Ministerul Sănătății, Muncii și Protecţiei Sociale

al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie
“Nicolae Testemițanu”
Disciplina Reumatologie si Nefrologie

Şef disciplină: dr.hab.şt.med., prof. univ. GROPPA Liliana

Fișa de observație clinică

Pacienta: Ceban Maria

Conducător: dr. șt. med., conf. univ. PASCAL Rodica

Curator: TELEAGA Ana,
grupa M1625, anul IV, facultatea Medicină I

Chişinău 2019
I.Anamneza
1. Date generale:
Numele/ Prenumele: Ceban Maria
Data nașterii: 01.09.1952
Vȋrsta: 67 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: r. Strășeni, s. Lozova
Starea civilă: căsătorita
Locul de muncă: pensioner
Data internării: 01.10.19 ora: 09:10
Diagnosticul de trimitere: Nefropatie tubulo-interstitila cronica
Diagnosticul de internare: Nefropatie tubulo-interstitiala cronica

2. Acuze la internare:
Pacienta acuză :
 Dureri lombare mai intense pe stânga cu iradiere în abdomen care se
intensifică la miscări bruște.
 Polachiurie, disurie, nicturie; astenie marcată, cefalee, vertij moderat
ortostatic, salturi hipertensive
 Dureri în articulațiile genunchilor bilateral
 Parestezii ale membrelor inferioare
 Alterarea calității somnului.

3. Istoricul actualei boli:

Se consideră bolnava de 10 ani, când au apărut pentru prima dată durerile în
regiunea lombară, disurie. În urma examinărilor sa depistat micronefrolitiaza
bilaterală. Dezvoltă des infectii urinare joase care le trata cu uroseptice.
A fost supravegheata în tot acest timp de către medicul de familie care, periodic îi
indica tratament ambulator uroseptice si procedure fizioterapeutice.
Starea s-a agravat cu 8 luni în urmă, când au apărut simptomele descries mai sus.
Atunci s-a adresat la nefrolog pentru consultatie si a fost internata in SCR ”Timofei
2
Mosneaga” pentru investigatii si tratament. Ulterior a urmat tratament cu
tab.Canefron 2p x 2ori/zi, dar cu efect minimal. A revenit la nefrolog si s-ainternat
din nou in sectia Nefrologie pentru investigatii si tratament.
Patologii concomitente: HTAgr.I; insuficienta cardiac gr. II NYHA.
4. Anamneza (istoricul) vieţii:
S-a nascut si locuieste pina in prezent in r-nul. Strășeni, s.Lozova.
1. Condiţiile de trai satisfăcătoare, al treilea copil ȋn familie, din 3; alimentaţia
normal și raţională.
2. Condiţiile de muncă favorabile, a lucrat contabil.
3. Antecedentele personale fiziologice: menopauza inceputa la 50ani;
4. Deprinderi nocive(fumatul,abuz de băuturi alcoolice): neagă;
5. Antecedente personale patologice: inerventie chirurgical ale urechi medie.
6. Anamneza alergologică: alergie la medicamente si alimente neaga.
7. Anamneza de asigurare socială: fără particularităţi;
8. Antecedente eredocolaterale: neagă careva patologii ereditare, nu cunoaşte
patologiile suferite de rudele apropiate;

Examenul clinic general

 Starea generală: gravitate medie.
 Poziţia bolnavei: activa.
 Facies:roz-pal.
 Tulburări de conștiință: (somnolență, delir, spoor, comă) – absente.
 Tipul constituţonal: normostenic.
 Tegumentele și mucoasele: culoare roz, pielea umedă; (erupţii, leziuni,
ulceraţii, fistule, cicatrice) – absente;
 Fanere: fără particularităţi şi dereglări trofice;
 Ţesutul adipos:grosimea pliului periombelical -3cm;
 Ţesutul celular subcutanat:edemele periferice absente;
 Sistemul ganglionar limfatic: palpator nu se determină, nedureroşi,
dimensiunile – fară particularităţi;
 Aparatul locomotor: deformarea articulatiilor genunchiului, dureri moderate
la mobilizarea articulatiilor genunchiului si talocrurale;

3
 Aparatul respirator
1.Acuzele:
 Dispneea: absentă la momentul examinării.
 Acces de sufocare: absent;
 Tusea: absentă la momentul examinării.
 Hemoptizie: absentă;
 Dureri ȋn cutiatoracică: la momentul examinării absente;

2. Inspecţia:
 Secreţiile nazale absente, respiraţia nazală nu este dereglată, durerea ȋn
regiunile specifice ale feţei lipsesc;
 Nasul: ambele aripi nazale participă uniform la respiraţie;
 Vocea: neschimbată;
 Cutia toracică: simetrică – ambele hemitorace participă uniform ȋn actul de
respiraţie; fosele supraclaviculare şi infraclaviculare fără particularităţi;
 Tipul respiraţiei:- costală;
-frecvenţa mişcărilor respiratorii – 17/min;
-amplitudinea mişcărilor redusă moderat;

3. Palparea:
 Determinarea elasticităţii cutiei toracice: la compresia antero-posterioară
cutia toracică elastică, la compresia laterală – elastică; fără particularităţi
specifice;
 Punctele dolore: la palpare fără dureri;
 Transmiterea vibraţiilor vocale: se transmit nemodificate pe ȋntreaga arie
pulmonară;

4. Percuţia:
 Percuţia comparativă: s-a determinat sunet clar pulmonar la examenul
regiunilor feţelor anterioare, laterale şi posterioare;
 Sonoritatea pulmonară: este nemodificată pe intraga arie pulmonară.

5. Auscultaţia:
 Auscultativ pe ȋntreaga arie pulmonară – murmur vezicular normal;
 Raluri – absente;
 Zgomote respiratorii supraadaăugate (crepitaţie, frotaţie pleurală, frotaţie
pleura-pericardiacă) – absente;
4
  Frotația pleurală: absentă.

Aparatul cardiovascular
1.Acuzele:
 Dispnee: prezenta la efort moderat
 Palpitaţii: la momentul examinării absente.
 Durerea: prezenta sub forma de angina pectoral de efort moderat
 Edeme: absente.

2.Inspecţia:
La examenulvaselor: -modificări patologice nu s-au determinat;
- modificări de formăa regiunii precordiale nu sunt;
- pulsaţii ȋn alte regiuni (regiunea epigastrică) – nu sunt;
3. Palparea:
 Şocul apexian se determină ȋn spaţul intercostal V, lateral de linia
medioclaviculară cu 1 cm.
 Şocul cardiac nu se determină;
 Alte schimbări patologice nu se determină;

5. Auscultaţia:
 Zgomotele cardiace: ritmice, atenuate; suflu sistolic la toate punctele.
 Frecvenţa contracţiilor inimii: 87 b/min
 Tensiunea arterială: 140/100 mmHg

AparatulDigestiv
1. Acuzele:
 Durerea: la momentul examinării pacientul nu acuza dureri;
 Simptome dispeptice: greaţă, vomă, inapetență și scădere ponderală
pacientul nu acuză;
 Apetitul: normal ;
 Deglutiţia liberă, indoloră;
 Hemoragie: absentă;
 Scaunul: normal, fara dereglari;

2. Inspecţia:
 Cavitatea bucală: fără ulceraţii, mucoasa intactă, fără particularităţi ale
mirosului;
5
  Limba:umedă, fără depuneri;
 Abdomenul: de formă obişnuită;
 Mucoasa vălului palatin: roză, amigdalele – norma, fără particularităţi;

3. Palparea:
 Abdomenul este nedureros;
 La palparea superficial nu prezinta careva dureri sau formatiuni de volum
subcutanate, defans muscular absent;
 Palparea profundă nu prezinta dureri, formatiuni de volum absente;

Ficatul:
Palpator nu proieminează; fără prezenţa pulsaţiilor ȋn hipocondrul drept;

SistemulUrinar
1. Acuzele:
Pacienta acuza: polachiurie, nicturie, disurie si dureri lombare bilaterale cu iradiere
in abdomen.
2.Palparea:
La palpația bimanuală rinichii nu se palpează.
3.Percuția:
Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe stinga.

Sistemul Nervos
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător,dispoziţia, atenţia, memoria,
emoţiile sunt adecvate.
Conştiinţa: clară.
Somnul:afectat.
Cefaleea:prezentă.
Pacienta : prezintă slăbirea memorie.
Pacienta: acuză parestezii a membrelor inferioare, senzație de răcire a membrelor.
Convulsii: nu se depistează.
Dureri: dureri pe traiectul triunchiurilor nervoase nu se depistează.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fară devieri de la
normă.

Diagnostic prezumtiv

6
 În baza acuzelo rpacientei –dureri lombare, mai intense pe stinga cu iradiere in
abdomen care se intensifica la miscari bruste, polachiurie ,disurie , nicturie ;
In baza anamnesticului vietii in care pacienta relateaza ca dezvolta des infectii
urinare inferioare, micronefrolitiaza diagnosticata cu 10 ani in urma.
In baza datelor examenului clinic: Giordano pozitiv bilateral(mai intens pe stinga),
astenie marcata, vertije– putem suspecta nefropatietubulo-interstitiala cronica in
acutizare .HTAgr.I; Insuficienta cardiac gr.II NYHA.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

1. analiza generală a sîngelui
2. analiza urinei:-generala
3. analiza biochimică
4. Probele functionale renale
5.Pielografia intravenoasa
6.Radiografia genunchiului.
7.Radiografia coloanei toracice functionale.
8.EKG
9.Ultrasonografia organelor abdominale

Rezultatele explorarilor de laborator, instrumentale şi suplimentare:

1. analiza generală a sîngelui

WBC: 8,38
RBC: 4,16
HGB:12,67
HCT: 41,21
MCV:99,01
MCH:30,43
MCHC:30,74
RDW:12,33
PLT:256,10
MPV:7,89
NEU:5,48
LYM:1,99
MONO: 0,67
EOS:0,19
7
 BASO:0,05
NEU%:65,39
LYM%:23,75
MONO%: 7,98
EOS%:2,27
BASO%:0,61

2. Analiza generala a urinei, microscopia sedimentului urinar

Epiteliu plat --------------------putin
Epiteliu urotelial----------------0-1
Leucocite--------------------------5-10
Eritrocite nemodificate---------0-1
Mucozitati------------------------- ++
Bacterii---------------------------- +

3. Analiza biochimică
Acid uric------------------------242,00
Colesterol----------------------5,60
ALT-----------------------------12,80
Glucoza------------------------7,10
Potasiu-------------------------4,50
Sodiu---------------------------135.00
Bilirubina direct---------------5,50
Bilirubina total-----------------14,70

4. Probele functionale renale

Creatinina in singe: 58.10
Creatinina in urina: 0.69
Filtratia glomerulara: 73.16
Reabsorbtia tubulara: 98.13
Uree in singe: 7.50
Diureza: 1700

5.Pielografia intravenoasa
Rinichii de forma si dimensiuni obisnuite . Functia fara dereglari. Sistemul pielo-
caliceal pe dreapta fara modificari vizibile.Pe stinga calicele deplasate, bazinetul
pensat-suspect la chist parapelvian.
Ureterele permeabile. Vezica urinara hipotona . Nefroptoza de gr. II pe stinga.

6.Radiografia genunchiului.
8
 Structura osoasa fara modificari.Semne de meniscopatie a genunchiului sting.
Tenosinoveita reactiva.
Radiografia coloanei toracice functionale:osteoporoza difuza, nodule spongiosi.

7.Radiografia coloanei toracice functionale.

Densitatea osoasa examinarta in regiunea L1-L4, Contine: 0,779g/cm2, nota T-
score 2,5, ceea ce este sub nivelul minim normal. Riscul de fracturi- ridicat.Se
recomanda masuri profilactice , sau tratament pentru a preveni aparitia fracturilor.

8.EKG
Ritm sinusal 55b/min, bradicardie.AE- orizontala.

9.Ultrasonografia organelor abdominale

Ficatul:
1)Dimensiuni: lobul sting –85mm
lobul drept – 144 mm
2)Conturul:regulat;
3)Ecogenitate difuz sporita;

4)Structura parenchimului:neomogena;
5)Caile biliare intrahepatice – nedilatate
6)Formatiuni:absente;
7)V.Potae -80mm
Colecistul:
1)Forma:deformat
2)Dimensiuni: 65*30mm
3)Pereții: îngroșați neuniform
4)Calculi: absenti
5)Coledoc:4 mm
6)Polipi :absenti
7)Inflexiune :in col

Pancreasul:
1)Contur : neregulat
2)Dimensiuni: cap – 27mm ; corp – 18mm ; coadă –14mm ;
3)Parenchim neomogen
4)Structură: neomogenă
9
 5)Formatiuni: absente;

Splina:
1)Dimensiuni:113*52 mm
2)Ecogenitate: medie
3)Structura parenchimului:omogena;

Rinichii:
-Drept
Dimensiuni:102*65mm
Parenchimul:18mm;
SCB:deformat, calculi 40mm,stratul corticomedular: delimitat;
Chisturi :absente

-Sting
Dimensiuni:104*64mm; Parenchimul:18mm
SCB: deformat; calculi 40mm, chist 35mm;
VezicaUrinara:
Goala

Diagnosticul diferential:

Patologia Pielonefrita acuta Glomerulonefrita conica

Sindrom specific Nefritic Nefrotic
Simptoame Absenta edemelor, proteinuria si Protein urie izolata,
hematuriei la debutul maladiei hematurie
Debutul HTA Debut dupa citiva ani de la inceputul Debut la scurt timp dupa
bolii aparitia bolii
Cauze ITU repetate Antecedente autoimmune,
infectii extrarenale

Pielonefrita cronica Infectie urinara inferioara

Predominarea semnelor de infectie a tractului urinar Predominarea semnelor de infectie a
superior tractului urinar inferior
La proba cu 3 pahare, piuria se depisteaza in toate 3 La proba cu 3 pahare, piuria se
pahare depisteaza numai in primele 2 pahare
In sumarul urinei in perioada de acutizare pot fi In sumarul urinei sunt absenti cilindri
10
prezenti cilindri leucocitari si epiteliu renal leucocitari si epiteliu renal
Este prezenta inflamatia locala, generala Este absenta inflamatia locala,
generala

Diagnostic definitive:
În baza acuzelor pacientei –dureri lombare, mai intense pe stinga cu iradiere in
abdomen care se intensifica la miscari bruste, polachiurie ,disurie , nicturie ;
In baza datelor examenului clinic- Giordano pozitiv pe stinga, astenie marcata,
vertije;
In baza anamnesticulu ivietii in care pacienta relateaza ca dezvolta des infectii
urinare inferioare;
In baza examinarilor paraclinice care releva:scaderea ratei filtratiei glomerulare,
pe stinga calicele deplasate, bazinetul pensat,vezica urinara hipotona, nefroptoza
de gr. II- stabilim diagnosticul nefropatietubulo-interstitiala cronica, bilaterala,
acutizare medie. BCR, st II (K/D0QI, 2002). Micronefrolitiaza bilaterala.
Nefroptoza de gr. II pe stinga. HTA gr.I. Insuficienta cardiac gr.II NYHA.

Tratament
Sol Na Cl 0,9%-200 ml
Sol Drotaverina 2%-2 ml i/v perfuzie
Sol MgSO4 25%-5 ml i/v
Sol Furosemid 2 ml i/v
Sol Amoxacilina+ Ac clavulanic 1,2 x 2 ori/zi
Caps Salucan 150 mg

Recomandari
Tab.Amoxiclav 825/175mg 1px2 ori/zi -5 zile
Tab.Canefron 3p x2ori/zi- 15 zile
Tab.Indapamid 1.5mg dimineata pe foame
Tab.Nifedipin 5 mg 1p sera
11
Dieta nr.7
Consumul adecvat de lichide -1.5-2 l/zi
Evitarea efortului fizic si suprarecelilor
Evidenta la medical de familie pe sector
Consultatia endocrinologului(in legatura cu valorile inalte ale glicemiei)
Consultatia cardiologului(in vederea corijari ischemei de tratament antihipertensiv)
Consultatia reumatologului

Evolutie si Prognostic
Luind in consideratie acutizarile frecvente ale MTI ale pacientei date, precum si
asocierea HTA, a IC,gr.II NYHA, a hiperglicemiei, si diminuarea RFG, observam
o evolutie complicata a patologiei cu un prognostic nefavorabil in cazul neglijarii
recomandarilor sus-numite.

12