Prezentare caz clinic

PROIECT REALIZAT DE :
POPA ROXANA-ELENA
CERNAT RADU-IONEL
GRUPA 10 , SERIA A
Am examinat :

Pacient X in varsta de 45 de ani din mediul rural care se prezinta in

clinica noastra acuzand :

 Tuse cu expectoratie muco-purulenta

 Durere toracica la nivelul hemitoracelui stang cu caracter de junghi
 Febra la domiciliu (termometrizata =39 grade)
 Astenie fizica
 Antecedente heredo-colaterale : nesemnificative

 Antecedente personale patologice : nesemnificative

 Conditii de viata si de munca : locuieste in mediul rural , la

casa , 3 persoane in 4 camere , este agricultor , lucreaza
intr-o sera
Comportament fata de mediu :
15 PA

 Fumator , 20 tigari pe zi timp de 15 ani

 Consumator cronic de etanol

Tratament de fond :

 Paracetamol 500 mg X 4 / zi cu ameliorarea febrei , la recomandarea farmacistei

Istoricul bolii

 Pacient in varsta de 45 de ani din mediu rural fara AHC si APP semnificative ,
fumator 15 PA si consumator cronic de etanol , se prezinta in clinica noastra
acuzand tuse cu expectoratie muco-purulenta , durere toracica cu character de
junghi la nivelul hemitoracelui stang , febra (39 grade) si astenie fizica . La
domiciliu a luat ca tratament paracetamol 500 mg X 4 / zi cu ameliorrea febrei .
 Se interneaza pentru consult de specialitate si conduita terapeutica.
Criterii de internare:

 Pacientul indeplineste indicatiile de evaluare intraspitaliceasca, respectiv criteriile

de internare:

• Simptomatologie cu debut acut,

in urma cu doua zile,
in plina stare de sanatate.
Examen fizic

 Stare generala : usor influentata

 G = 100 KG , T= 1,85 m , IMC=29,22 (supraponderal )
 Tegumente : deshidratate
 Aparat respirator : torace normal conformat , excursii costale simetrice , sonoritate
normala ( transmiterea normala a vibratiilor vocale ) , raluri crepitante bazal
stang .
FR = 16 resp/min
SaO2= 92 % in aerul ambiental
 Aparat cardio-vascular : FC= 110 bpm (tahicardie )
 Fara alte modificari la examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme
Scor test Fagerstrom =5

Dependenta medie
Diagnostic de etapa
 Diagnosticul de etapa spre care ne-am orientat pe baza anamnezei și
a examenului clinic de la internare este de :

1. Pneumonie bacteriana
2. TBC pulmonara
3. Abces pulmonar
4. Neoplasm pulmonar
Pentru stabilirea dg.pozitiv am considerat necesare urmatoarele
INVESTIGATII

 Explorari biologice:

Sindrom
Sindrom inflamator:
inflamator:
leucocitoza
leucocitoza cu cu neutrofilie
neutrofilie
si
si cresterea
cresterea reactantilor
reactantilor de
de
faza
faza acuta
acuta

- Usoara hipoglicemie
 Ionograma normala

Analiza gazelor sanguine

normale
Examen bacteriologic al sputei pentru BAAR :

Examen BK negativ
Examen citobacteriologic al sputei pentru flora nespecifica:
EKG

Tahicardie:110bmp
Fara alte modificari
patologice
Spirometrie

Spirograma normala
Rx toracic

Rx toracic , incidenta PA :
La nivelul hemitoracelui stang in portiunea
milocie se observa o opacitate de forma
triunghiulara cu varful la hil si baza spre
periferie de intensitate mare si cu
bronhograma aerica pastrata
 Din datele de anamneza, care releva simptomatologia generala si respiratorie,
examenul obiectiv cu modificari de tip general si din datele paraclinice: sdr.
inflamator prezent, cu radiografie sugestiva diagnosticul pozitiv este de
pneumonie bacteriana.
Diagnostic diferential
 Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident este necesara trecerea in evidenta a
unor posibilitati de diagnostic diferential:
1. Afectarea lobara din tuberculoza pulmonara . Diagnosticul este infirmat de
radiografia toracica si examenul de sputa negativ pentru BAAR .
2. Abcesul pulmonar inainte de evacuare . Imaginea radiologica nu este specifica si
lipseste simptomatologia .
3. Neoplasm . Diagnostic infirmat clinic si paraclinic .
Complicatii
Generale :
1. Toxice : nefrita ,hepatita , miocardita
2. Septice : pericardita ,endocardita , otita , septicemie cu metastaza septice ( abcese
cerebrale ,renale ,hepatice )
3. Insuficienta respiratorie acuta

Locale :
1. Pleurezie parapneumonica
2. Pleurezie metapneumonica
3. Abcedarea – cu supuratie pulmonara
4. Cronicizarea – bronsiectazie , pioscleroza
Tratament
 Non-farmacologic:
 Repaus la pat in cursul perioadei febrile si inca trei zile dupa defervescenta, cu
trunchiul usor ridicat, in camera bine aerisita, la 18-20 grade Celsius;
 Se va asigura o buna umidifiere a aerului prin plasarea de vase cu apa pe calorifer;
 In cursul perioadei febrile alimentatia va fi lichida sau semilichida (ceaiuri,sucuri
de fructe, compoturi, lapte,iaurt,gris,orez etc.) dupa defervescenta se trece la
alimentatia normal
 Hidratare corecta, asigurand un aport de 3000-4000ml/zi si asociind NaCl(8-
10g/zi) pentru a compensa pierderile prin trasnspiratie si polipnee.
 Igiena bucala prin clatire de 3-4 ori pe zi cu solutii bicarbonatate, glicerina
boraxata
 Farmacologic:
Simptomatic:
 febra- antitermice : Noraminofenazona,1 f i.v. de cate ori este necesar;
 Junghiul toracic:antalgice
 Tusea productiva: expectorante si mucoregulatoare
 Agitatia, insomnia, delir: diazepam

Etiologic:
 Augumentic i.v., 1 fl. X 3-4 ori/zi sau cefalorsporina de generatia a III-a(vizand
bacilii gram negativi si pneumococul):Cefotaxim(1g i.v. x 3/zi) sau Ceftriaxona(1-
2g/zi, injectie unica)- 7-10 zile
 +/- o chinolona de generatia a III-a antipneumococica: Moxifloxacina p.o.
400mg/zi sau levofloxacina p.o. 500mg/zi
 +/- Claritromicina 500mg x2/zi
Criterii de eficacitate tratament:

 Scaderea febrei(trebuie sa dispara dupa 2-3 zile de tratament)

 Ameliorarea hemodinamica progresiva
 Ameliorarea radiologica nu apare decat tardiv, dupa 7 sau chiar 14 zile, cu
persistenta imaginilor radiologice pana la o luna

 Prognostic: bun
Recomandari la externare

 Evitarea conditiilor favorizante de mediu( frig, umezeala, pulberi, epuizare fizica)

 Evitarea aglomeratiilor
 Hidratare corespunzatoare:2-3/24h
 Ventilare adecvata a camerei;
 Renuntarea la fumat si consumul de alcool
Particularitatea cazului

 Pacientul prezinta simptomatologie clinica ,imagine radiologica tipica de

pneumonie bacteriana dar la examenul bacteriologic al sputei nu s-a decelat
agentul etiologic.
 Va multumim pentru atentie !