PATOLOGIA APARATULUI

LACRIMAL
a)Componenta secretorie
= glanda lacrimală principală + glandele lacrimale accesorii

Glanda lacrimală principală

A. Porţiunea orbitară-situată în unghiul supero-extern al
orbitei, adăpostită în foseta lacrimală a osului frontal,
sub septul orbital
B. B. Porţiunea palpebrală - separată de porţiunea
orbitară prin muşchiul ridicător al pleoapei superioare
b)Componenta excretorie
(căile lacrimale)
 drenează lacrimile adunate în unghiul
intern al fantei palpebrale (lacul lacrimal)
spre cavitatea nazală.
 Punctele lacrimale = două mici orificii
situate în vârful tuberculului lacrimal al
fiecărei pleoape, la unirea 1/5 internă cu
4/5 externă
 Canaliculii lacrimali sunt canale
membranoase care, după un traiect
vertical de 1-2 mm, se îndreaptă
orizontal, paralel cu marginea pleoapei
pe o lungime de aproximativ 6 mm, spre
comisura internă şi se deschid în sacul
lacrimal.
 Sacul lacrimal reprezintă o porţiune
dilatată a căilor lacrimale situată în loja
osteofibroperiostală a şanţului lacrimal.
 Canalul lacrimo-nazal coboara vertical,
închis în conductul osos si se deschide
în meatul inferior al foselor nazale.
 Filmul lacrimal
 are rol protector pentru epiteliile subjacente (cornean şi
conjunctival). :
1.stratul lipidic situat la exterior este secretat de glandele
sebacee Meibomius din tars şi glandele Zeis din jurul foliculilor
piloşi;
 are rol în întârzierea evaporării lacrimilor, lubrifierea interfeţei
pleoapă - glob ocular;
2.stratul apos (secretat de glandele lacrimale principală şi
accesorii) este stratul cel mai gros al filmului lacrimal;
 conţine electroliţi (Na, Cl, K, Ca) şi molecule mici dizolvate
(glucoză, citrat, ascorbat, lactat etc.) cu rol în schimburile
metabolice cu epiteliul cornean;
 IgA, lizozim, lactoferină (rol antibacterian);
3.stratul mucos este secretat de celulele mucoase din epiteliul
conjunctival;
 favorizează stabilitatea filmului lacrimal şi aderenţa sa la
epiteliul cornean şi conjunctival.
 Filmul lacrimal
 este întins periodic prin clipit pe toată
suprafaţa anterioară a globului ocular.

Reînoirea filmului lacrimal:

 realizează spălarea ochiului de
impurităţi, detritusuri tisulare fiziologice,
 favorizează hrănirea şi oxigenarea
straturilor superficiale ale corneei,
 formează o peliculă perfect lucioasă
"lenticula lacrimală precorneană", cu rol
în refracţie.
 Secreţia lacrimală reflexă
 este mai abundentã decât secretia bazală (de
cateva sute de ori).

Există trei surse principale ale stimulilor reflecşi:

 stimul senzorial periferic pe calea
trigemenului: traumatisme oculofaciale (corpi
străini, arsuri, vânt, frig), inflamaţii oculare;
stimuli retinieni, care pe calea nervului optic
reacţionează la stimulările luminoase maximale.
 stimuli psihici: emoţionali, dureroşi.

Secreţia reflexă poate fi inhibată prin anestezie de

contact aplicată conjunctival
 Excreţia lacrimală
 La nivelul punctelor lacrimale inferioare se absoarbe
aproximativ 60-70% din cantitatea de lacrimi,
 restul trece prin punctul şi canaliculul lacrimal superior.

 Fiecare clipit împinge lacrimile spre sacul lacrimal.

 La închiderea pleoapelor, punctele lacrimale sunt

obstruate de apoziţia lor pe pleoapa controlaterală

 contracţia muşchiului orbicular şi a muşchiului Horner

face compresiune pe canaliculul şi sacul lacrimal si
directioneaza lacrimile spre canalul lacrimonazal.
 Obstrucţia canalului lacrimo-
nazal
 Este cea mai frecventă anomalie a sistemului
de drenaj lacrimal la copil (în proporţie de
6%),

 defect de perforare a părţii inferioare a

canalului lacrimo-nazal = persistenţa
valvulei Hasner, ce blochează extremitatea
inferioară a canalului impedicând drenajului
lacrimal)
(această valvulă se resoarbe în mod normal în
luna a 7-a sau a 8-a de viaţă intrauterină).
 Diagnostic
 se manifestă prin apariţia la copilul nou-născut a unei lăcrimări
persistente, mai frecvent unilaterală (87%) însoţită de fenomene
infecţioase repetate.
◦ caracterul recidivant al lăcrimării şi al infecţiei
◦ prezenţa secreţiei în unghiul intern al ochiului
◦ refluxul acesteia prin punctele lacrimale la presiunea în regiunea sacului
lacrimal.
 prezenţa scurgerii lacrimilor pe obraz = epiforei, → mai evidentă
iarna, când bate vântul sau atunci când copilul este scos la
plimbare.

 confirmat de absenţa în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate

în sacul conjunctival. Atunci când caile lacrimale sunt permiabile
fluoresceina coloreaza (în galben) un tampon de vata menţinut în
fosele nazale.

 se poate complica cu: dacriocistită acută sau cronică,

dacriopericistită, celulită preseptală sau mucocel închistat.
Tratamentul
 iniţial administrarea de antibiotice prin instilaţii
oculare, pentru a stăpâni componenta
infecţioasă şi realizarea masajului sacului
lacrimal de câteva ori pe zi .

 Daca tratamentul conservator este ineficient se

recomandă permeabilizarea căilor lacrimale prin
cateterismul instrumental al acestora.

 Aproximativ 90% din copii sunt vindecaţi după

prima cateterizare, iar mai mult de 6% după cea
de-a doua intervenţie.

 În cazul eşecului se va recurge la intubaţia cu

sondă de silicon sub anestezie generală.

 Ineficienţa tratamentelor descrise obligă în final

la rezolvarea pe cale chirurgicală a cazului prin
dacriocistorinostomie
 Sindromul de ochi uscat
= ansamblu de simptome cauzat de hiposecreţia lacrimală sau de o
secreţie normală din punct de vedere cantitativ dar anormală calitativ

 iritaţie şi usturime conjunctivală, senzaţie de nisip sau corp străin în

ochi;
◦ aceste simptome se agravează în condiţii de căldură excesivă, vânt (ce creşte
evaporarea), citit prelungit sau privit în ecranul monitorului unui calculator (prin
lipsa clipitului).

Examenul obiectiv
 secreţie groasă, filamentoasã, uneori aderentă la cornee
 reducerea sau absenţa meniscurilor lacrimale palpebrale
 conjunctiva este congestionată, marginea palpebrală poate prezenta
o blefarită seboreică cu aglutinarea cililor.
 corneea este mai mult sau mai puţin afectată
◦ filamente
◦ eroziuni epiteliale punctiforme
◦ dellen (subţiere periferică a corneei pe seama desicării stromei corneene),
care poate evolua spre ulceraţie şi perforaţie.keratoconjunctivita sicca
 Etiopatogenia
1. Scăderea secreţieii seroase a filmului lacrimal prin afecţiuni ale
glandelor lacrimale principale şi accesorii;
 jumătate din cazuri apar în sindromul Sjogren (care asociază
hiposecreţie seroasă lacrimală, salivară, nazală, vaginală şi în peste
50% din cazuri poliartrită reumatoidă)
 alte afectiuni: colagenoze, sarcoidoză, inflamaţii sau tumori ale
glandei lacrimale, medicaţie anticolinergică.
2. Insuficienţa secreţiei de mucus: apare în arsuri chimice,
avitaminoza A, maladia Stevens-Johnson (ectodermoză pluriorificialã),
sindrom Lyell (reacţie la sulfamide), pemfigoidul ocular.
3. Tulburări în etalarea filmului lacrimal generate de:
a. neregularităţi ale suprafeţei corneoconjunctivale:
traumatisme oculare, degenerescenţe conjunctivocorneene
(pinguecula, pterigion, dellen, etc)
b. anomalii ale marginii libere a pleoapelor: ectropion,
entropion, trichiazis, tumori;
c. keratită lagoftalmică, keratită neurotrofică.
 Teste pentru verificarea
cantităţii şi calităţii lacrimilor
1.Examenul "râurilor lacrimale" (cu aspect de menisc pe
marginea pleoapelor)
◦ colorând lacrimile cu o picătură de fluoresceină instilată în fundul
de sac conjunctival. Normal meniscul inferior are 2 mm, iar cel
superior 1 mm.

2.Testul Schirmer I măsoară secreţia totală (bazala plus

reflexă);
 se aplică o hârtie de filtru specială pe marginea externă a
pleoapei inferioare astfel ca aproximativ 5 mm sa fie indoită
spre interiorul pleoapei timp de 5 minute
 sub 10 mm se consideră hiposecreţie lacrimală iar peste 25
mm se consideră hiperlacrimie.

Pentru măsurarea secreţiei bazale se face aceeaşi probă, dar

după anestezia conjunctivei (cu xilină, tetracaină etc) care
blocheaza secreţia reflexă. Valoarea normală este 8 - 15 mm.
 Teste pentru verificarea
cantităţii şi calităţii lacrimilor
3.Timpul de rupturã a filmului lacrimal:
 Se instilează o picătură de fluoresceină 2% în fundul de sac
conjunctival.
 Pacientul clipeşte o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschişi.
 Se examinează continuitatea filmului lacrimal la biomicroscop cu
filtru de cobalt, cronometrând din momentul deschiderii ochiului
până la apariţia primelor pete negre pe cornee (ce indică
dicontinuitate a filmului);
 normal ruptura filmului lacrimal apare în aproximativ 15 secunde.
4.Testul cu roz Bengal pune în evidenţă ariile cu celule degenerate ce
apar impregnate cu colorant.
5.Teste de laborator
- dozajul imunoglobulinelor E;
- dozajul proteinelor, lizozimului şi lactotransferinei;
- amprenta conjunctivală;
- biopsia mucoasei conjunctivale, cu numărarea celulelor
caliciforme.
 Tratamentul
Tratamentul etiologic se referă la rezolvarea medicală sau
chirurgicală a cauzelor ce au determinat apariţia sindromului.
Tratamentul medicamentos se face prin:
 1. Substituienţi ai secreţiei lacrimale sub formă de picături cu
lacrimi artificiale, unguente, inserturi conjunctivale, ser autolog;
 2. Modificarea calităţii filmului lacrimal: mucolitice
(acetilcisteină), hyaluronat de sodiu ;
 3. Antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene aplicate în
perioadele de criză;
◦ ciclosporina administrata topic este eficientă în numeroase afecţiuni
inflamatorii asociate cu o forma severă de sindrom de ochui uscat;
4. Reducerea evaporării lacrimilor prin: micşorarea temperaturii
în cameră, umdifierea aerului, ochelari ce închid o cavitate etanşă în
jurul ochilor.
Tratamentul chirurgical constă în:
 ocluzia temporară sau permanentă a punctelor lacrimale;
 în cazuri grave se recomandă blefarorafie temporară.
Sindromul ochiului lăcrimos
a. Hiperlăcrimarea este un fenomen consecutiv unor stimuli:
1. fiziologici: emoţionali, dureroşi, iluminare excesivă;
2. paroxistici: "lacrimile de crocodil", apar la subiecţii ce au
avut o paralizie facială, la care regenerarea filetelor s-a făcut
aberant.
3. reflecşi :
- în traumatismele oculo-faciale, conjunctivite, keratite,
uveite;
- afecţiuni dentare, nazale, sinusale;
- isterie, leziuni cerebromeningeene, migrena oftalmică.
4. medicaţia colinergică sau anticolinesterazică.
5. inflamaţii sau tumori ale glandei lacrimale

Tratamentul constă în rezolvarea cauzei; insuccesul

tratamentelor impune ca terapie de ultimă intenţie secţionarea
filetelor parasimpatice secretorii ale glandei lacrimale.
 Sindromul ochiului lăcrimos
b. Ineficienţa drenajului pe căile lacrimale se poate datora unor:
1. tulburări de statică şi dinamică palpebrală: slăbirea orbicularului
pleoapei, ectropion al pleoapei inferioare, lagoftalmie sau eversarea punctului
lacrimal;
2. obstrucţiei congenitale sau dobindite a căilor de drenaj.

Clinic, semnul major este epifora (scurgerea lacrimilor peste pleoapa inferioară, pe
obraz)

Teste clinice sau paraclinice pun în evidenţă prezenţa, importanţa şi sediul

obstrucţiei;
- un drenaj normal elimină complet în timp de 2-5 minute o picătură de
fluoresceină 2% instilată în fundul de sac conjunctival;
- spălarea căilor cu canula evidenţiază permeabilitatea căilor lacrimale
(pacientul simte lichidul în gât şi-l înghite);
- evidenţierea căilor lacrimale cu substanţe de contrast sub control
radiologic.

Tratamentul obstrucţiei drenajului lacrimal constă în refacerea sau constituirea

unui nou traiect de drenaj oculonazal (dacriocistorinostomie).
INFLAMAŢIILE
APARATULUI LACRIMAL
 Dacrioadenita acută
 Reprezintă inflamaţia glandei lacrimale.

 Tabloul clinic debutează cu durere şi senzaţie de

tensiune în unghiul superoextern al orbitei, exacerbată
la palpare.

Pleoapa superioară este edemaţiată şi tegumentele

congestionate în 1/2 externă, chemozis în dreptul
glandei, secreţie mucoasă sau mucopurulentă.
 Ganglionul pretragian este mărit de volum şi dureros.

Afecţiunea apare în contextul unor

◦ boli generale (oreion, rujeolă, gripă, scarlatină,
mononucleoză infecţioasă, pneumonie, blenoragie) sau
◦ locoregionale (sinuzită frontală, celulită orbitară, infecţii ale
pleoapelor, erizipel, traumatisme cu interesarea glandei).
 Dacrioadenita acută
Evoluţia se face spre
 vindecare rapidă în 1-2 săptămâni (dacrioadenita acută
simplă)
 vindecare lenta în 2-4 săptămâni a simptomelor
(dacrioadenita subacută)
 supuraţie (dacrioadenita supurată).

Tratamentul :
înlăturarea cauzei
 antibiotice, chimioterapice şi antiinflamatorii pe cale
generală,
 local toaletă cu antiseptice şi comprese calde.

În caz de supuraţie se recurge la incizia şi drenajul

colecţiei.
 Dacriocistita acută
= inflamaţia sacului lacrimal şi conductului lacrimo-nazal.
Apare mai frecvent la nou născuţi sau în decada a 5-a de viaţă.
 Agentii infectiosi - streptococul,stafilococul, pseudomonas

 asociata cu factori ce accentueaza staza lacrimala: stricturi, canal

nazolacrimal prea lung, diverticuli ai sacului lacrimal, traumatisme,
dacrioliti
 cauze adjuvante: suprainfecţie nazală, infecţii generale, gripa sau
traumatism, conjunctivite acute, sondaj intempestiv etc.
Clinic
 tumefiere eritematoasă şi dureroasă (mai ales la palpare) dezvoltată
sub tendonul cantal intern, iar pielea este roşie, caldă şi întinsă
 palparea sacului lacrimal poate determina refluxul puroiului prin
punctul lacrimal
 conjunctiva este hiperemică
 copilul prezentând dureri vii traduse prin agitaţie şi plîns

 Nou-născutul poate prezenta febră şi alterarea stării generale

 Dacriocistita acută
Complicaţii:
 extensia infecţiei spre orbită (celulita orbitară), spre ochi (ulcer
corneean, irido-ciclită), spre craniu (tromboza sinusului cavernos) ;
 cronicizare sau fibrozarea sacului lacrimal.
 fistula sacului lacrimal la piele, care antrenează rezoluţia
fenomenelor inflamatorii.
În caz de perforaţie a sacului în ţesuturile subcutanate pot să apara
granuloame (dacriopericistită) care pot fi produse şi de prezenţa de
corpi străini în căile lacrimale.

Tratamentul medical
 antibiotice şi antiinflamatorii administrate sistemic
 local antiseptice şi antibiotice în coliruri şi unguente, spălături cu
antibiotice ale căilor lacrimale (dacă este posibil), comprese calde.

 În cazurile grave, se incizează şi drenează abcesul.

 Complicaţia obstructivă tardivă se rezolvă chirurgical prin

dacriocistorinostomie sau conjunctivorinostomie
 Dacriocistita cronică
= infecţie subclinică, secundară obstrucţiei
canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamaţia
mucoasei conjunctivale şi nazale favorizează
infecţia.

Clinic, ochiul este congestionat şi lăcrimos.

 Cilii sunt adesea aglutinaţi dimineaţa datorită
apariţiei unei conjunctivite bacteriene, care face
dificilă deschiderea matinală a pleoapelor.
 Filmul lacrimal este încărcat cu filamente de
mucus, iar marginea punctelor lacrimale este
edematoasă.
 Presiunea asupra regiunii presaculare face să
reflueze mucusul prin punctele lacrimale în
fundul de sac conjunctival inferior.
Dacriocistita cronică
Se descriu două forme:
a. Dacriocistita cronică simplă, care se
caracterizează prin epiforă intermitentă
(cateterismul căilor lacrimale se face cu
mare greutate, evidenţiind o stenoză a
canaliculului lacrimonazal).
b. Dacriocistita cronică cu mucocel, în care
epifora devine permanentă.
 În şantul nazogenian apare o bombare a
tegumentelor mai mult sau mai puţin
importantă.
 Exprimarea acestei tumefacţii determina
eliminarea prin punctul lacrimal a unei secreţii
gelatinoase, filante, cu aspect translucid şi
albicios, uneori în cantitate foarte mare.
 Astfel tumefacţia dispare pentru câteva zile
până se reface încetul cu încetul secreţia
saculară. Tentativa de cateterism a căilor
lacrimale eşuează în mod constant.
Dacriocistita cronică
Tratamentul:

 în cazul dacriocistitei simple -

masajul local, cateterism şi lavaj
repetat al căilor lacrimale,
◦ cateterismul temporar al căilor
lacrimale cu tutore dur (menţinut 4-
6 săptămâni) sau cu tub de plastic
(menţinut 6 luni).

 Dezvoltarea mucocelului impune

evacuarea acestuia însoţită de
dacriocistorinostomie.