EXAMENUL SEGMENTULUI POSTERIOR

©Dr. Daniel Brănișteanu, 2020

1
 Segmentul posterior al ochiului
• Include:

– Vitrosul;
– Retina;
– Coroida;
– Sclera;
– Nervul optic;

2
Examenul segmentului posterior

Indicatii:

• Trebuie efectuat sistematic in cadrul examenul

oftalmologic;

• In mod particular, la pacientii cu patologie retiniana,

vitreana si/sau a nervului optic;

3
 Examenul segmentului posterior
Inaintea evaluarii:

• Obtinerea consimtamantului informat;

• Pacientul este intrebat despre existenta:
– unui glaucom;
» Se verifica profunzimea CA ;
– unor alergii la substantele folosite ptr. dilatarea pupilei:
» Tropicamida; fenilefrina;
– unei sarcini in evolutie (in special in primul trimestru) / perioada de alaptare:
» Se va evita fenilefrina;

• Pacientul este informat asupra vederii incetosate si a fotofobiei temporare (max.

4 ore) legata de dilatarea pupilei;

4
 Examenul segmentului posterior
Pregatirea pacientului:

• Administrarea topica de tropicamida 1% si fenilefrina

2.5%;
± ocluzia temporara (aprox. 2 minute) a punctelor lacrimale la
pacientii cu risc;

• Asteptare 15-30 minute pentru dilatare pupilara

maximala; 5
 Examenul segmentului posterior

Metode de examinare:

• Oftalmoscopia:
– Directa;
– Indirecta;

• Biomicroscopia fundului de ochi:

– Cu lentila de contact;
– Cu lentila noncontact;

6
 Oftalmoscopia directa

• Instrumentar:

– Oftalmoscopul direct;

• Tehnica oftalmoscopiei directe:

– Pacientul și examinatorul stau față în față;

– Examinatorul privește prin oftalmoscop cu același ochi

cu cel examinat;

– Pacientul privește drept înainte, pe lângă urechea

examinatorului (facilitează reperarea discului optic și a
ariei maculare) Tehnica oftalmoscopiei directe

7
 Oftalmoscopia directa

– Avantaje:

• Instrument portabil si ieftin;

• Utilizare facila;
• Invatare rapida datorita imaginii virtuale;

– Dezavantaje:

• Imagine magnificata, monoculara (absenta reliefului), câmp de observație redus;

• Periferia retinei greu accesibila;
• Calitatea imaginii influențată semnificativ de tulburările de transparență ale
mediilor și de iluminare;
8
 Oftalmoscopia indirecta
• Instrumentar:

– Oftalmoscop indirect;
– Identor scleral ptr vizualizarea periferiei retinei;

• Tehnica oftalmoscopiei indirecte:

– Examinatorul si pacientul (cu pupila dilatata) stau la

distanta;

– Imaginea fundului de ochi se formeaza într-o lentilă

condensatoare (+20 de dioptrii) pe care examinatorul
o plasează în fata ochiului examinat;

Tehnica oftalmoscopiei indirecte

9
 Oftalmoscopia indirecta

– Avantaje:

• Echipament cu iluminare si performanta optica inalta, portabil;

• Imagine stereoscopică a unui câmp mare de examinare;
• Periferia retinei usor accesibila prin identatie sclerala;
• Calitatea imaginii mai putin influentata de tulburările de transparență ale mediilor și de
diametrul pupilei;
• Permite atasarea unei sonde laser pentru a trata diverse leziuni retiniene;

– Dezavantaje:

• Echipamentul are un pret ridicat;

• Curba de invatare lunga datorita necesitatii
translării imaginii inverse în concordanță cu
topografia reala; 10
 Examenul luminii pupilare
• Instrumentar:

– Oftalmoscopul direct (frecvent) / indirect;

• Tehnica examinarii luminii pupilare:

– Examinatorul evalueaza ambii ochi proiectand lumina de la 30-

50 cm spre pupila dilatata;

• Rezultate: Tehnica examinarii luminii pupilare

– Rosu pupilar prezent - semnifica transparenta mediilor

intraoculare;
– Rosu pupilar absent - semnifica opacitati ale mediilor;
– Opacitatile care se proiecteaza pe fondul rosu al campului
pupilar tin de segmentul posterior sau anterior in functie de
cum isi modifica sau nu pozitia in campul pupilar la miscarile de
lateralitate ale ochiului pacientului (axul de torsiune a ochiului
este in spatele planului cristalinian);
– Modificări de intensitate / tonalitate a culorii – in tumori
intraoculare / dezlipire de retina; Diverse rezultate ale examenului luminii pupilare
11
 Biomicroscopia fundului de ochi
• Instrumentar:

– Biomicroscop;
– Lentile contact / necontact;

• Tehnica biomicroscopiei FO:

– Examinatorul si pacientul (cu pupila dilatata) stau

asezati la biomicroscop;

– Imaginea fundului de ochi se obtine:

• prin plasarea pe suprafata corneei, dupa anestezie
topica, a unei lentile care neutralizeaza dioptrul ocular;
• într-o lentilă condensatoare pe care examinatorul o
plasează în fata ochiului examinat;
Tehnica biomicroscopiei FO cu lentila de contact
12
 Biomicrosopia fundului de ochi

– Avantaje:

• Rapiditate și confort in examinare atât pentru pacient cât și pentru

examinator;
• Permite evaluarea de finete a intregului segment posterior;
• Permite tratarea cu ajutorul laserului a diferitelor leziuni ale retinei;
• Reprezinta astazi standardul de evaluare a fundului de ochi si face parte
din examenul oftalmologic de rutina;

– Dezavantaje:

• In ochii cu endotamponada cu aer / gaz, oftalmoscopia indirecta ofera o

vizibilitate superioara; 13
Anatomia topografica a retinei centrale

Aria maculară

Foveolă

Aria
foveală

Disc optic

Fund de ochi normal

 Repere de baza evaluate
• Papila nervului optic (discul optic):

– Aspect rotund/ovalar (1.5mm);

– Culoare galbui-rozie;

– Contur net;

– Emergenta centrala a vaselor;

Disc optic normal

– Excavatie fiziologica:
• C/D < 0.5;
15
Aspecte patologice ale discului optic

NOIA Edem papilar

Excavatie glaucomatoasa Atrofie optica

16
 Repere de baza evaluate

• Aria maculara:

– Localizare temporala fata de discul optic,

aprox. 5.5 mm diametru;

– Zona centrala avasculara de 1.5 mm este

denumita fovee si este centrata de
reflexul foveolar;

– Aspect galbui-rosietic caracteristic

datorat pigmentilor xantofili; Fund de ochi normal

17
 Aspecte patologice ale ariei maculare

Drusen macular DMLV neovasculara Edem macular diabetic

Ocluzie de artera centrala Ocluzie de vena centrala Dezlipire de retina cu

interesare maculara
18
 Repere de baza evaluate

• Vasele retiniene:

– Calibrul arterial / venos = 2/3;

– Incrucisare arterio-venoasa fara

identatie;

– Prezenta perfuziei in ambele sisteme;

– Absenta reflexului arterial patologic;

19
Aspecte patologice ale vaselor retiniene

DMLV neovasculara

Clasificarea arteriosclerozei retiniene (Scheie)

20
 Investigatii paraclinice

• Angiografia retiniana;

• Ultrasonografia;

• Tomografia in coerenta
optica;

• Teste electrofiziologice;
21
 Angiografia retiniana
• Investigație imagistica invazivă bazata pe injectarea
unei susbtante de contrast in circulatia sanguina;
• Noile echipamente ofera un camp extins de
vizualizare;

• Clasificare:
– Angiografia fluoresceinica:
• Utilizeaza fluoresceina sodică 10% sau 25%;
• Impregneaza rapid arborele vascular retinian; Angiografie duala fluoresceinica si cu verde indocianin
• Evidentiaza deficite de umplere, defecte de transmisie la wide-angle intr-un ochi normal
nivelul epiteliului pigmentar, zone de leakage si neovase
subretiniene;

– Angiografia cu verde indocianin:

• Este complementara angiografiei fluoresceinice;
• Permite evidentierea modificarilor la nivelul circulatiei
coroidiene;
Angiografie fluoresceinica
22
wide-angle in retinopatia diabetica
 Ultrasonografia mod B
Utilizeaza o sonda de 10Mh;
a
• Indicata in:
– tulburări de transparență ale mediilor
intraoculare care blochează vizualizarea b
fundului de ochi;

• In mod particular este utila in

identificarea: c
– unei dezlipiri de retină (a)
– sângelui în cavitatea vitreană (b)
– unei formațiuni tumorale intraoculare (c)
– unui corp strain intraocular (d) d
23
 Tomografia in coerenta optica retiniana

• Se bazeaza pe principiul interferometriei;

• Reprezinta cea mai importantă achiziție în
imagistica retiniană non-invazivă a ultimilor
decenii;
• Identifica cele mai fine detalii ale OCT macular la un ochi normal
citoarhitecturii retinei centrale;
• Este utilizata pe scară largă pentru facilitarea
diagnosticului, orientarea terapeutica si
urmarirea evolutiei in diverse patologii
maculare;

• OCT-angiografia permite evaluarea non-invazivă

a retelei capilare retiniene și a circulației
coriocapilare în absența utilizării unui colorant;
OCT-angiografie la un ochi normal
24
 Testele electrofiziologice
• Au o utilizare limitată în practica clinică;

• Electroretinograma:
– reprezintă un răspuns nespecific al retinei la prezența stimulului luminos;
– Variante:
• ERG focală - permite verificarea exclusivă a integrității funcționale a ariei foveale;
• ERG multifocală - masoară răspunsul retinei în 250 de puncte dintr-o arie predefinită cu un diametru de 23 de grade;
• Pattern ERG - surprinde activitatea celulelor ganglionare retiniene și este utilă în neuropatiile optice ischemice și cele
demielinizante;

• Electrooculograma:
– investighează starea epiteliului pigmentar retinian si nu oferă informații asupra fotoreceptorilor;
– Raportul Arden sub 1.80 este patologic (diferenţa dintre potenţialele maxime obtinute in conditii de
adaptare la intuneric si lumina);
– Indicata in afectiuni maculare ereditare;

• Potențialele evocate vizuale:

– Măsoară la nivelul cortexului semnalul electric generat de un stimul luminos;
– evalueaza integritatea căilor vizuale in absenta unor modificări aparente ale fundului de ochi; 25