Prezentare de caz

Date personale : prescolar , sex feminin , 5 ani

Motivele prezentarii : Tuse seaca ; Febra ( 38 gr C ) cu evolutie nefavorabila sub
tratament simtomatic ( cu Nurofen supozitoare ) ; Diaree ; Varsaturi ; asociind
inapetenta cu alterarea starii generale

Anamneza :
Antecedente heredo-colaterale : mama 48 ani , S13 , N13 , afirmativ
sanatoasa ; tata – afirmativ sanatos
Antecedente personale :
Fiziologice : Copil provenit din sarcina afirmativ fiziologica ; nascut la
termen pe cale vaginala , cu GN 2700g , lungime 49cm , Scor Apgar 10/1 min ;
alimentata natural timp de 5 saptamani ; vaccinat si vitaminizat corespunzator
varstei
Patologice : Scarlatina ( streptococ B-hemolotic gr A ) in urma cu 3
saptamani ; 1-2 episoade de infectii acute a cailor aeriene superioare in ultimul an
Conditii de viata : familie constituita din 15 persoane ( 13 copii + mama+tata ) la
3 camere la casa
Tratament la domisiliu : Nurofen ( supozitor 60mg )

Istoricul bolii : Pacienta , in varsta de 5 ani , prezinta debutul bolii actuale in urma
cu aproxiamtiv 5 zile cu tuse seaca , febra netermometrizata la domiciuliu care nu
a cedat la tratament simtomatic , asociind diaree si varsaturi ; motive pentru care
i-a fost prescris Nurofen supozitor de catre medical de familie. Dupa 3 zile de la
debut starea pacientei s-a degradat , asociind inapetenta si astenie , cu
persistenta febrei in ciuda tratamentului simtomatic . Din aceste motive s-a decis
internarea in clinica pentru investigatii speciale si tratament de specialitate.
Examen obiectiv ( cu mentiunea ca ma voi lega doar de elementele patologice ) :
Stare generala alterata , febril ( 38.2 gr C )
Tegumente palide , uscate
MV abolit medi-bazal stang ; usor junghi toracic stang
Diagnostic prezumtiv : patologie a sistemului respirator
Investigatii paraclinice :
Hemograma : Leucocite – 14000/mmc -> Leucocitoza
Hgb – 9.8 / VEM = 72 -> scazut
Trombocite – 110.000/mmc
Frotiu periferic :

Biochimie :

VSH : 73 mm/h
 Sumar urina : ph 8 , eritrocite 300 /ul , leucocite 75/ul , in rest in limite normale
ASLO pozitiv
Radiografie thoracic :

Opacitate sistematizata bazal stang ce

cuprinde aproximativ 2/3 din plaman
stang , cu crutarea apexului pulmonar ;
trahee usor deviata la dreapta

CT thoracic nativ : Consolidare pulmonara cu si fara bronhograma aerica ;

ce ocupa aproape in intregime plamanul stang , crutand apexul pulmonar ;
Mediastin deplasat la dreapta : Pleurezie stanga in cantitate moderata
Diagnostic pozitiv : Pneumonie medio-bazal stang
Pleurezie moderata stanga
Sindrom de deshidratare a
Anemie microcitara
Diagnostic diferential :
- Pneumonie virala – pe baza investig de laborator+anamenza
- Bronhopneumonie – pe baza rx pulmonare
- Astm bronsic in criza – simtomatologie si radiatie toracica
- TBC primar – simtomatologie si radiologic
- Atelectazie pulmonara – rx pulm ( retractie mediatin )

Complicatii :
 Locale : Pleurezie parapneumonica ; Pneumotorax/Piopenumotorax ?
Generale : Diaree/Varsaturi -> Sy deshidratare ( uree crescuta ) /
Septicemie ?
Tratament :
- Igieno-dietetic : izolare , repaus la pat , temperature 21 grade
- Oxigenoterapie : daca scade saturatia sub 92%
- Expectorante mucolitice : Erdomed / Bromhexin
- Antibiotice : Amoxicilina+Clavulanat 7-10z ; Cefuroxim ( Zinanat ) /Cefort
; Azitrpomicina 3-5 zile ; Meronem ; Vancomicina
- Simtomatice : Paracetamol 3*500mg/zi / Ibuprofen ; prisnitz ; aport
crescut lichide – combaterea febrei
- Reechilibrare hidro-electrolitic / acido-bazic

Evolutie/ Prognostic : Pneumonia are o evolutie favorabila cu vindecare in

aproximativ 10-14 zile sub tratament antibiotic si simtomatic. Pleurezia poate
necesita punctie evacuatorie. La finalul tratamentului se va face o radiografie de
control.