INFARCT MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST IN TERITORIUL ANTERIOR IN

EVOLUTIE DE 72H.

STOP CARDIAC PRIN ASISTOLA RESUSCITAT CU SUCCES

INSUFICIENTA CARDIACA CLASA FUNCTIONALA NYHA III CU DISFUNCTIE SISTOLICA SEVERA DE

VENTRICUL STANG (FEVS ~ 18%).

BOALA CORONARIANA CRONICA CU AFECTARE TRICORONARIANA (TC - STENOZA DIFUZA 50%, IVA -
OCLUZIE CRONICA PARAOSTIALA, ACD POSIBIL EMBOLIE LA ORIGINE, ACX - STENOZA 60-70%) - DEPASIT
DIN PUNCTUL DE VEDERE AL REVASCULARIZARII CHIRURGICALE SAU INTERVENTIONALE.

TROMBOZA APICALA DE VS. TROMBOZA VCI

REVARSAT LICHIDIAN PERICARDIC IN CANTITATE MICA, FARA SEMNIFICATIE HEMODINAMICA- PROBABIL

PERICARDITA EPISTENOCARDICA

REGURGITARE MITRALA MODERAT-USOARA

FIBRILATIE ATRIALA CU AV RAPIDA NOU DIAGNOSTICATA CONVERTITA SPONTAN LA RITM SINUSAL.

HTAP PROBABILA

SINDROM INFLAMATOR REMIS

ATEROMATOZA CAROTIDIANA BILATERALA FARA LEZIUNI SEMNIFICATIVE HEMODINAMIC.

ATEROMATOZA PERIFERICA LA NIVELUL AMBELOR MEMBRE PELVINE.

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC TALAMIC DREPT RECENT CONSTITUIT.

BPOC NESISTEMATIZAT

SECHELE FIBROCALCARE PULMONARE

REVARSAT PLEURAL BILATERAL REMIS

PANCREATITA CRONICA.

DIABET ZAHARAT TIP 2 INSULINONECESITANT.

TABAGISM SEVRAT.

Pacient in varsta de 66 de ani cu multipli FRCV (sex masculin, varsta, tabagism cronic - sevrat, DZ tip 2)
cu APP de ateroscleroza coronariana diagnosticata coronarografic in mai 2023 (TC stenoza 50%, ACX
stenoza 60-70%, ACD sever infiltrata aterosclerotic difuz), ateromatoza carotidiana bilaterala,
ateromatoza periferica la nivelul membrelor pelvine bilateral, AVC ischemic in urma cu o luna,
pahipleurita, pancreatita cronica, sechele fibrocalcare pulmonare, ritm atrial inferior tranzitor, se
interneaza in clinica noastra cu tablou clinic si paraclinic de infarct miocardic anterior cu supradenivelare
de segment ST in evolutie de 72 h.

Subiectiv: durere retrosternala tipic anginoasa insotita de dispnee - debutate in urma cu 72 h,

cvasiconstanta pana la momentul prezentarii.

Obiectiv: pacient cu stare generala medie, constient, OTS, normoponderal, cu facies necaracteristic, cu
tegumente si mucoase normal colorate, cu fanere trofice, tesut conjunctiv adipos slab reprezentat,
sistem ganglionar superficial nepalpabil, sistem muscular normoton normokinetic, sistem osteoarticular
aparent integru morfofunctional, MV+ bilateral, fara raluri, FR 16/min, SpO2 95% in a.a., TA 101/64
mmHg, AV 160 bpm, zgomote cardiace disritmice, fara sufluri, fara edeme, jugulare neturgide, pulsuri
periferice palpabile superficial bilateral, abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la
palpare, fara semne de iritatie peritoneala, TI+ afirmativ, fara HSM, loje renale nedureroase, mictiuni
spontane fiziologice, diureza+, ROT+ bilateral.

Radiografie toracica: accentuarea interstitiului pulmonar, bilateral, hiluri cu arie de proiectie

crescuta, contur difuz, opacitati alveolare neomogene, difuz delimitate, proiectate perihilar si
bazal bilateral, tulburari de ventilatie, bazal bilateral, cord orizontalizatalcificari aortice, scizurita
orizontala dr

Electrocardiografic: traseu in FiA, AV 150 bpm, ax QRS 45 grade, modificari secundare de faza terminala.

Biologic la internare: nivel crescut al TnI, CKMB, transaminazelor, usoara leucocitoza,

hiperfibrinogenemie, hipoglicemie, hipoalbuminemie. (se temporizeaza medicatia antidiabetica pana la
reevaluare ulterioara si se initiaza pev cu glucoza 10%)

Se suspicioneaza initial ecografic (screening UPU) fisura la nivelul apexului VS - pentru care se efectueaza
CT torace cu s.c., care infirma suspiciunea; se deceleaza, in schimb, revarsat pericardic cu grosime
maxima de 11 mm, revarsat pleural bilateral in cantitate medie mare, multiple leziuni pulmonare si
calcificari coronariene, mic tromb AS, modificari degenerative segmente osoase, trombi VCI, calcificari
pancreatice (vezi rezultat complet atasat).

Observatie: la ora 21 pacientul se converteste spontan la RS cu AV 65 bpm.

Pacientul este internat pe sectia de cardiologie, compartimentul de terapie intensiva.

Ecocardiografie in terapie intensiva: VS dilatat 60 mm DTD, pereti subtiri 8 mm, hipokinetic difuz, mai
accentuat in teritoriul IVA, sever disfunctional FEVS 15-20%. Regurgitare mitrala moderat-severa
functionala. VD nedilatat, normofunctional TAPSE 20 mm. Functia diastolica VS sever alterata (pattern
restrictiv). Regurgitare tricuspidiana moderat-usoara. AS 44 mm PSAL. Valva aortica tricuspa,
normofunctionala. Fara lichid pericardic. Contrast spontan ++ in VS. VCI 23 mm. Revarsat pleural drept si
stang.
06.06.2023, ora 11:00 STOP CARDIORESPIRATOR prin Bradi-asistola, se administreaza atropiona
1mg+1mg, se practica masaj cardiac extern, IOT+VM pe balon, ulterior VM cu FiO2 100%. Ora 11:10 se
continua manevrele de resuscitare cu VM si masaj cardiac extern, se adm. Adrenalina 1fi i.v. administrari
repetate, la 2-3 minute, conform protocolului, (in total 8 fi de Adrenalina). Ora 11:25 isi reia activitatea
cardiaca, continua ventilatia mecanica, (AV 130 bpm, TA 90/60 mmHg, SpO2 88% cu FiO2 100%) se
solicita consult STI. >>> Ora 13:40 SpO 95% cu FiO2 90%.

Consult STI (06.06): se solicita evaluare STI la pacient in varsta de 66 ani, internat in SCUB prin sectia
cardiologie in data de 05.06.2023 cu diagnosticele: IMA cu supradenivelare ST in teritoriul anterior in
evolutie de 72 de ore, ICC clasa II NYHA, cardiopatie ischemica cu disfunctie sistolica severa de VS (FEVS
15%), fina lama de lichid pericardic (in observatie pericardita epistenocardica), coronaropatie
aterosclerotica cu leziuni multivasculare cu indicatie de revascularizare chirurgicala, FiA cu AV rapida
nou diagnosticata convertita spontan la RS, DZ tip II insulino necesitant, ateromatoza carotidiana
bilaterala fara leziuni semnificative hemodinamic, ateromatoza periferica la nivelul ambelor membre
pelvine, AVC ischemic talamic drept recent constituit, pancreatita cronica, tabagism sevrat. Pacientul se
afla in status post SCR-R prin bradiasistola (low flow 20 minute). Eco cord: FEVS 15-20%, RM moderat-
severa, RT usoara-moderata. Clinic: stare generala extrem de grava, fara analgosedare, deschide ochii
spontan, mobilizeaza membrele, insa nu urmareste cu privirea, nu executa comenzi, pupile
intermediare, izocore, reactive, tegumente si mucoase normal colorate, extremitati reci, fara edeme
periferice, tegumente marmorate la nv mb inferioare. Este intubat orotraheal si ventilat mecanic in mod
controlat in presiune PA/C. Se trece in mod P-SIMV, FiO2 100% --> 90%, FR 15/min, I:E = 1:2, PEEP 6 cm
H2O, Pinsp 12 cm H2O, Psup 8 cm H2O sub care VT aprox 600 mL, MV 11-12 L/min, SpO2 creste de la 92
la 95%. Se recolteaza EAB anterior modificarilor: pCO2 - 37,5 mmmHg, pO2 78 mmHg, IH 78 mmHg, MV
+ bilateral, cu rare raluri polimorfe in ambele campuri pulmonare. Este instabil hemodinamic sub suport
vasopresor cu Noradrenalina 5 ml/h, Dobutrex 5 ml/h, TA = 98/72 mmHg, AV 109 bpm, lactat 7,97
mmol/L. Abdomen mobil cu respiratia, fara semne de iritatie peritoneala. Paraclinic: anemie usoara
normocroma normocitara, acidoza metabolica, hiperglicemie. Recomandari: monitorizare functii vitale,
nursing general + respirator, toaleta generala, bucala, oculara, profilaxie mecanica TVP, TEP, escare,
recoltare secretie traheala, EAB 12-18-24-06 (cu atentie la glicemie), glicemie pe glucotest la 6 h,
Propofol 300 mg, 1 fi/50 mL pev cu ritm 5-7 mL/h, Fentanyl 0,5 mg, 5 fi/50 mL pevc cu ritm 2 mL/h,
Ringer 1000 mL cu KCl 1 M, 15 mEq/500 mL, Ca gluconic 1 fl/500 mL, bicarbonat de Na 30 mL/500 mL,
insulina 50 UI/500 mL cu ritm ajustat pentru glicemie 140-180 mg/dL; continua medicatia conform FO,
se va sista analgosedarea zilnic in vederea evaluarii statusului neurologic; va fi reevaluat la nevoie.

Consult DZ (06.06): pacient cu DZ insulinonecesitant cu trat cu Siofor 2000 mg, Forxiga 10 mg, insulina
rapida 8 UI x3/zi si insulina lenta Lantus 22 UI cu hipoglicemie severa la internare si pe timpul internari.
Dg: DZ insulinonecesitant, hipoglicemii repetate. Recomandari: dieta cu 200 g HC pe zi, 6 mese,
monitorizare glicemii inainte de mesele principale, opreste medicatia antidiabetica, daca valorile
glicemice >160 mg/dL, va introduce insulina lenta cu 10 UI ora 21.

In 06.06 se monteaza CVC dublu lumen vena femurala dreapta, tehnica Seldinger aseptica, fara incidente.

Coronarografie (07.06): Abord femural drept, teaca 5F, catetere dg JR 4.0 5F, JL 4.0 5F; TC - scurt, sever
calcificat, cu stenoza difuza 50%; IVA - ocluzie cronica paraostiala; se incarca retrograd ramul diagonal
si segmentul apical prin colaterale homolaterale, iar segmentul mediu-distal prin colaterale contralaterale
din artera conului si din ramuri septale; ACX - dominanta, calcificata, 60-70% stenoza; ACD -
nedominanta; se evidentiaza imagine lacunara la origine, cu stenoza de 30%; NB fata de examinarea
precedenta din urma cu o luna modificarea suplimentara este cea sugestiva de embolie la nivelul originii
ACD (care incarca IVA). Se recomanda consult CCV. Pacientul revine de la sala de angiografie,
monitorizat, cu suport ventilator si vasopresor, fara necesar de angioplastie, cu numeroase embolii la
nivelul ambelor artere coronare.

Opinie CCV: Euroscore 42,8%. In urma prezentarii cazului la sedinta comuna cardio-chirurgicala s-a
stabilit ca dl. Tanase este deasupra resurselor pentru revascularizare miocardica chirurgicala. Nu se
califica nici pentru transplant sau dispozitive de asistare mecanica.

Consult STI 08.06.2023 (concluzii): se solicita evaluare STI pentru evaluarea posibilitatii extubarii
pacientului. Pacientul este constient, cooperant, executa comenzi simple in planul patului, simetric
bilateral, pupile net izocore reactive. Leucocitoza cu neutrofilie, transaminaze si LDH crescute. La
momentul evaluarii nu indeplineste criteriile de sevraj ventilator. Se reajusteaza parametrii ventilatori
BiPAP cu FiO2 50%, Pinsp 15, FR 16/min, I:E=1:2, PEEP 7 cm H2O - SpO2 creste la 96-97%; secretie
traheala in lucru. Recomandari: monitorizare parametri vitali, torace elevat la 40 grade, profilaxie
mecanica TVP/TEP si escare, EAB 18-06, continua tratament, evaluare chirurgie toracica pentru lichid
pleural in cantitate mare, recoltare procalcitonina/CRP, antibioterapie cu spectru larg cu ajustarea in
functie de rezultatul antibiogramei, sedare cu propofol 10 mg/mL pevc cu v 7-10 ml/h si fentanyl 0,5
mg/mL pevc cu 1 ml/h la indicatie, reevaluare STI la nevoie.

Consult chirurgie toracica 08.06: pacient IOT+VM, prezinta pleurezie; se opreste tratamentul
antiagregant; va fi reevaluat peste 4 zile.

Niveluri ridicate PCR/procalcitonina si identificarea de coci G+ si rari bacili G- in secretia traheal => se
decide initierea antibioterapiei cu piperacilina/tazobactam si levofloxacin.

Radiografie toracica (09.06): Opacitate omogena nesistematizata in baza dr pulm . scd libere . Cord aortic
.

Consult ATI 09.06: se solicita evaluare ATI in vederea evaluarii oportunitatii de weaning ventilator. La
momentul consultului: fara analgosedare, constient, cooperant, mobilizeaza simetric membrele, este VM-
IOT in ASB cu FiO2 30%, variatia P ASB 5 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, sub care VT 400-450 mL, RR
18/min, SpO2 92-93%, pO2 67,5 cmH2O, pCO2=36,9 mmHg, p/F 225 mmHg. Hemodinamic TA 103/60
mmHg, AV 94 bpm, fara suport vasopresor/inotrop; DZ. Se practica nursing respirator, aspirare secretii
traheale, se extubeaza si se initiaza O2 terapie pe masca faciala cu 8 L/min sub care SpO2 96%. Post
extubare este constient, preinta reflex de tuse partial eficient. Recomandari: O2 terapie cu flux ajustat fct
de gazometria in dinamica; VNI la nevoie; nursing respirator sustinut, tapotaj toracic, la nevoie aspiratie
secretii traheale, mentine toracele elevat la 45 grade, aerosoli cu ventolin 0,5 mL la 8 h, SF 4 ml, ventolin
pufuri la nevoie, reevaluare STI la nevoie.

In data de 10.06 pacientul prezinta episoade de FiA paroxistica - se initiaza tratament antiaritmic cu
amiodarona pev, cu tranzitie ulterioara la amiodarona p.o.

Se efectueaza toracocenteza pentru evacuarea lichidului pleural, fara succes. Se repeta radiografia toracica
care exclude pneumotoraxul. Mentionam ca pacientul prezinta saturatii cu valori persistent scazute (86-
88% cu O2 4 L/min); fara raluri pulmonare.

Observatie: pe parcursul internarii in USC, se monitorizeaza functiile vitale si diureza, pacientul

beneficiaza de toaleta generala cu clorhexidina si nursing si de pansament pentru CVC femural drept.
Profilul markerilor de necroza miocardica arata valori in scadere progresiva, la fel ca profilul inflamator.
Se mentine antibioterapia.

Pacientul este transferat pe sectie, unde se continua tratamentul medicamentos (inclusiv antibiotic) si
roborant, cu monitorizarea clinica si paraclinica (avand sub observatie indeaproape evolutia sindromului
inflamator).

Se suprima CVC (cu rezultat negativ la proba bacteriologica din varful de cateter) si sonda vezicala (cu
rezultat pozitiv pentru Candida tropicalis din proba din varful sondei). Sindrom inflamator in remisie.
Pacientul este reevaluat ecocardiografic.

La reevaluarea ecocardiografica transtoracica, se descrie VS dilatat cu tulburari de cinetica in toate

teritorile coronariene, cu functie sistolica sever scazuta FEVS 18%; Disfunctie diastolica grd I cu presiuni
de umplere normale; Atriu stag dilatat

Regurgitare mitrala moderat-usoara cu jet central; Cavitati drepte de dimensiuni normale; VD cu functie
sistolica longitudinala normala - evaluata prin parametrii surogat; HTAP probabila (PAPS 53 mmHg);
Revarsat pericardic: circumferential in cantitate minima, predominant evidentiat in sistola de circa 3
mm, fara a se mai evidentia in diastola lateral de VS, posterior de VS in diastola de max 4 mm; la nivelul
tavanului AD se evidentiaza lichid pericardic de 1.4 - 1.6 cm, fara colaps de AD; fara variatia >25%
a fluxului transmitral si transtricuspidian in expir si inspir.

Se solicita consult diabet pentru optimizarea tratamentului si a regimului igieno-dietetic (16.06, ora
10:00): diagnostic: DZ tip 2 insulinonecesitant dezechilibrat si complicat. Recomandari: dieta 180 g
hidrocarburi, 5 mese pe zi, insulinoterapie bazal bolus cu NR 8-8-8 s.c. inainte de mese, TOUJEO 16 UI
s.c. ora 21 (insulina bazala 94 mg/dL); la glicemie bazala <140 mg/dL se reduce TOUJEO cu 2 UI,
automonitorizarea glicemiilor la orele 7, 12 si 18 cu ajustarea dozelor.

In evolutie, pacientul prezinta ameliorare neta a statusului clinic, cu remisa cvasi-completa a sindromului
inflamator.
Obiectiv la externare: pacient constient, cooperant, OTS, fara angina sau palpitatii, fara dispnee de
decubit sau la efort usor. Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri audibile stetacustic. Fara jugulare
turgide, fara edeme periferice. Fara semne de hipoperfuzie periferica. MV+ bilateral, fara raluri, cu SpO2
96% in a.a. TA 125/65 mmHg, AV 95 bpm. Abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la
palpare, fara HSM, TI+ afirmativ, mictiuni spontane fiziologice.

Concluzie: Pacientul in varsta de 67 de ani, cu multiplii factori de risc cardiovasculari, recent externat de
la spitalul Elias, unde a fost evaluat coronarografic (IVA cu o ocluzie cronica ostiala, cu reincarcare
retrograda, ram intermediar cu subocluzie ostiala, ACX cu stenoza 60-70%, AVC ischimic talamic drept,
A. Carotide interne, si artere vertebrale calcificata parietal) se prezinta la CG SCUB pentru durere
retrosternala tipic anginoasa, insotita de dispnee, debutate in urma cu 2 zile anterior progresiv agravata
pana in momentul prezentarii. In USC, a doua zi dupa internare, pacientul intra in SCR prin bradiasistola,
resuscitat cu succes. Dupa 3 zile sub analgosedare, IOT+VM, pacientul se mentine stabil hemodinamic,
acesta fiind sevrat cu succes de ventilator. Prezinta revarsat pleural bilateral in cantitate mare, motiv
pentru care s-a luat in discutie efectuarea toracocentezei, dar sub tratament diuretic coresunzator, s-a
remis pleurezia S-a repetat coronarografia, care, fata de examinarea precedenta din urma cu o luna, so
constata emboliela nivelul originii ACD (responsabila pt incarcare IVA, care este ocluzata cronic).
Pacientul nu prezinta resurse chirurgicale, sau solutii de revascularizare, motiv pentru care se
recomanda tratament anticoagulant oral pe termen lung. Bacteriologic, se constata la examenul
secretiei traheale coci G+ si rari bacili G- , asociind de asemenea si sindrom inflamator marcat, motiv
pentru care se administreaza asociere de 2 antibiotice. Ulterior se constata remisia sindromului inflamatos
sub antibioterapie. La reevaluarea ecocardiografica se constata FEVS cu FE sever depreciata (FEVS=
18%), cu tulburari de cinetica extinse in toate teritoriile coronariene, regurgitare mitrala moderat-usoata,
HTP probabila, revarsat pericardic in cantitate mica mesemnificativa hemodinamic. Electrocardiografic
se mentine in RS, sub tratament antiaritmic cu Amiodarona. A urmat trataent medicamentos cu ……. sub
care evolutia acestuia este una favorabila. Se externeaza stabil hemodinamic si respirator cu urmatoarele
recomandari:

Recomandari:

1. Regim igienodietetic bogat in proteine, hipo/normosodat, sarac in grasimi de origine animala, cu

evitarea alimentelor prajite in ulei si cu respectarea recomandarilor medicului diabetolog: dieta cu
maximum 180 g hidrocarburi/zi si 5 mese/zi. Se recomanda hidratare optima cu 1,5 - 2 L lichide/zi.

2. Mentinerea tensiunii la valorite tinta - 120/80 mmHg.

3. Tratament medicamentos:

- Eliquis 5 mg 1 cp x2/zi dimineata si seara

- Aspenter 75 mg 1 cp/zi la pranz

- Atoris 80 mg 1 cp/zi seara

- Cordarone 200 mg, 4 cp/zi la pranz pana in 20.06 inclusiv, ulterior 1 cp/zi la pranz a la long

- Betaloc Zok 50 mg, 1/2 cp x 2/zi dimineata si seara

- Spironolactona 25 mg, 1 cp/zi la pranz

- Enalapril 5 mg, 1/2 cp/zi seara

- Forxiga 10 mg, 1 cp/zi la pranz

- continua tratamentul antidiabetic cu insulina conform indicatiilor de specialitate: insulina rapida 8 UI

x3/zi s.c. (dimineata, pranz si seara, inainte de mese) si TOUJEO 16 UI s.c. seara (ora 21) (ATENTIE! La
glicemii bazale < 140 mg/dL se reduce TOUJEO cu 2 UI).
ATENTIE!!! Pacient anticoagulat oral cu Eliquis. Se interzic injectiile intramusculare, extractiile dentare,
orice manevre sangerande. In caz de necesitate se va opri tratamentul cu Eliquis anterior interventiei
dupa consult in prealabil cu medicul cardiolog curant. Monitorizeaza aparitia fenomenelor
hemoragipare (aparitia spontana de echimoze si/sau hematoame) sau de sangerare activa (aparitia
spotana de sangerare nazala – epistaxis, gingivala (in afara periajului dentar), varsatura cu aspect de
zat de cafea (hematemeza) sau aparitia de scaune moi de culoare neagra urat mirositoare cu aspect
de pacura (melena). In cazul aparitiei oricaruia dintre aceste semne va opri administrarea de Eliquis si
se va prezenta la medicul curant.

4. Dispensarizare cardiologica teritoriala cu monitorizare periodica, primul control la 1 luna,

ulterior la 3 luni, 6 luni sau in functie de indicatiile medicului cardiolog curant, cu rezultatele
urmatoarelor analize: hemograma, glicemie, HbA1c, ionograma, functie hepatica, functie
renala, profil lipidic complet, TSH, fT4.

5. Dispensarizare diabetologica teritoriala cu monitorizarea riguroasa si adaptarea

tratamentului farmacologic si a regimului igienodietetic.