Hipertensiunea secundara

Definitie

Forma de HTA in care etiologia este de obicei unica, dovedita, potential curabila (10-17%) Debut inainte de 20 ani sau dupa 50 ani Nivelul: 180/110 mmHg

Situatii cand suspicionam o HTAs 1. 2.

3.
4. 5.

Afectare de organe tinta

Indicative de HTAs: hipo K, sufluri abdominale, TA variabila cu transpiratii, tahicardie, tremor Raspuns slab la terapie

Clasificare (1)
A. B.
1.

Primara esentiala Secundara

Renala a. HTA renoparenchimatoasa
GNDA Nefrite cronice Rinichi polichistic Nefropatie diabetica Nefrita de iradiere Nefropatie AINS Rinichi mic unilateral Vasculite Tumori renale Dializati, transplantati renal St de a renala Embolii renale Vasculita intrarenala, compresie extrinseca

2.

Endocrina a. Acromegalie b. Hipotiroidism c. Hipertiroidism d. Hipercalcemie (hiperPTH) e. Suprarenaliana

Corticala: o Sd.Cushing o HiperALD primar o Hiperplazia adrenala cong o Exces aparent de mineralocorticoizi Medulara: feocromocitom

b.

Renovasculara

f. g.

c. d.

Tumori cu renina HTA renopriva

Tumori cromogene extradrenale Hormoni exogeni (estrogeni, corticosteroizi, mineralocorticoizi, IMAO, simpatomimetice)

Clasificare (2)
3. 4. 5. 6. 7. 8. HTA indusa de sarcina Coarctatia de aorta Insuficienta aortica severa BAV grad III Fistulele arteriovenoase, PCA, Sd. Hiperkinetice Sd. neurologice a. Presiune intracraniana crescuta b. Apnee in somn c. Porfiria acuta d. Tetraplegia e. Sd. G-Barre 9. Stress-ul acut: o Chirurgical o Hipoglicemie, arsuri, postresuscitare, hiperventilatie psihogena, sevraj alcoolic 10. Cresterea Volumului intravascular 11. Abuz de medicamente + alcool (CO, ciclosporina, Epo, cocaina)

Hipertensiunea secundara de cauza renala

a. Renoparenchimatoasa

Mecanism patogenic / Nefropatie

1.
a) b) c)

Cea mai frecventa (5-6%) Ischemia renala

Leziuni ale aa interlobulare si arteriolelor Leziuni capilare Compresiuni extrinseci ale vaselor Colagenoze (PAN; SCD), PNC, PNA, ND GNC, GNA Rinichi polichistic

2.
a) b) c)

Hipervolemie
Dezechilibru GT Dezechilibru aport / diureza Reducerea vasodilatatoarelor sintetizate renal (PG, renine) / medular GNDA IRC-uremici, HD / IRA oligurica HTA renopriva

Diagnostic pozitiv
Sumar de urina Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb Proba de concentratie, dilutie Glicozuria, proteinuria, microalbuminuria Ionograma urinara si serica Echografia renala Urografia i.v. FO HLG, VSH Uree, creatinina, ac.uric, cl.creatinina C seric, celule lupice, FR, electroforeza, imunelectroforeza Scintigrama renala, PBR, CT renal Cea mai frecventa (5-6%)

b. Renovasculara

Etiologie
a. b. c. Ateroscleroza a renale: 65-75% 1/3 proximala, excentric, B > F, > 60 ani Displazia fibromusculara: F, 25-40 ani, 10-25% 2/3 distale Altele: Embolii Tromboze Compresii extrinseci Anevrisme Takayashu Disectie Ao

Patogenie

> 70% dintre St unilaterala SRAA, apoi volum dependenta si SRAA St bilaterala volum dependenta, apoi SRAA

Elemente clinice sugestive pentru dg

HTA severa cu debut acut la orice varsta

HTA severa la copil sau dupa 50 ani

Suflu sistolic/diastolic pe flancuri, subcostal, epigastru (DFM 75%) Evolutie accelerata a HTA HTA maligna HTA rezistenta HTA cu afectare inexplicabila a f. renale, mai ales sub IEC Asimetrie renala (70% sansa de stenoza pe rinichiul ipsilateral)

EPA recurent fara cauza aparenta la un HTA

ATS extensiva

Teste diagnostice
Echo duplex: Doppler aa renale dg + urmarire postinterventie Dimensiuni rinichi (1,5 cm ): dg; apare la 60-70% dintre cazuri S, Sp > 95%

Urografie i.v.: intarzaiere, imagine preafrumosa Dozare ARP (crescuta): val redusa - si in HTAE

Dozare raport ARP (>1,5) in v renale dupa Captopril 25-50 mg

Scintigrama renala: 60% / 40% (dupa Captopril) AngioRMN cu Gadolinium de electie mai ales pt ATS AngioCT spiral cu subst de contrast Angiografia renala standard de aur S>90%; Sp:75-95%

Tratament
a) Revascularizare: St > 70% + HTA refractara, accelerata/maligna//IRC cu St bilat/EPA recurent/dializa cu I.R.C./Angina instabila/un rinichi mic/HTA cu intoleranta la medicatie PTA de electie pt DFM (fara stent) 87-100% succes, 70% in ATS (cu stent)

Chirurgicala:
o In restenoza o Interv. Simultane pe Ao/stenoze ostiale/BAP severa

b)

Medicamentos: la cei cu functie renala buna + urmarire f renala IEC/BRA: CI in St bilaterala Tiazidice, Ca B, B Pt ATS: Statine, antiagregante

Feocromocitomul

Definitie

b / f = 1, 25-55 ani, 0,3-1%

Tumora cromofina in MSR sau extraSR

10% familial (AD) izolat sau in MEN (5 gene) 10% bilaterala, 20% multipla 10% maligna 10% extraSR

Fiziopatologie

MSR: E si NE ExtraMSR: NE NE HTA sistolodiast

E HTA sistolica, tahicardie, tremor

Diagnostic pozitiv
Clinica sugestiva Dozare catecolamine Imagistica Clinica: HTA in paroxisme/persistenta/manif. met./hTA alternand cu HTA Triada: HTA + transpiratii, cefalee, tahicardie Biologie: Metanefrine plasmatice (x 2 N) S (100%), Sp (85%) superior celor urinare Imagistica: CT, RMN (>1 cm) Scintigrama cu MIBG si pt extraSR, metastaze

Tratament
Chirurgical Pregatire medicala: 7 zile cu B, apoi B, hidratare Criza:
asociat Labetalol 400-600 mg/zi, 20 mg repetat i.v. sau Prazosin + B

Hiperaldosteronismul
primar

f > b, 40-60 ani Etiologie: adenom CSR, hiperplazie bilaterala, carcinom Manifestari: HTA usoara/medie/uneori severa hK + alcaloza, poliurie, parestezii, paralizii Rar edeme periferice Diagnostic: Teste la cei cu hK neprovocata + HTA rezistenta Ionograma serica si urinara (K>30 mEq/24h, K<2,8 dar Na N) ALD seric > 20 pg/ml bazal si in ortostatism ALD/ARP > 30 Imagistica: CT, RMN, scintigrama cu colesterol marcat (>0,7 cm) Tratament:
Adenom: rezectie + preg cu Spironolactona 2-6 s Hiperplazie: Spironolactona 200-600 mg/zi 150 mg/zi + CaB, diuretice, IEC

Sindromul Cushing

80% HTA, severa in 40%

Etiologie: adenom CSR, hiperplazie bilaterala, carcinom CSR hiperACTH (hipotalamus, hipofiza ectopic) Clinica: Obezitate tronculara, vergeturi, osteoporoza, diabet Diagnostic: Cortizol liber urinar: 100 g/24h Supresie DXM 1 mg over night (ora 23) cortizol plasmatic: > 5 g/dl (>140 mmol/l)

Supresie cu DXM 8mg x 2 zile supresibil in b. Cushing(adenom hipofizar), nesupresibil in celelalte cauze
Tratament:

Chirurgical + antiHTA + antisteroizi

Urgente hipertensive

Definitie

crestere persistenta a TAD > 120 mmHg si ev TAs > 220 mmHg cu/fara deteriorarea acuta functionala a unui organ tinta urgencies: fara TOD emergencies: cu TOD

Afectiune
Encefalopatie HTA

Clasificare Drog de ales

Nitroprusiat de Na Diazoxid Nitroprusiat Labetalol

Drog de evitat
Inhibitori centrali, hidralazina Vasodilatatoare directe Clonidina Rezerpina Metildopa B Verapamil Diltiazem Vasodilatatoare directe Vasodilatator direct Diuretice B singure Vasodilatatoare directe Metildopa IEC / BRA B Atenolol Diuretice -

AVC:

- HSA - Infarct cerebral - Hem. intracerebrala

IVS-EPA SCA

Disectie de Ao
Feocromocitom Preeclampsie

HTA perioperatorie
HTA maligna
(TAD : 140 mmHg) + afectare vasc (hemoragii, exudate, edem papilar)

Furosemid NTG Nitroprusiat Morfina NTG Nitroprusiat Labetalol Nitroprusiat B Labetalol Fentolamina Labetalol Fenoxibenzamina + Propranolol Metildopa oral Labetalol i.v. Nitroprusiat i.v. Nifedipina oral Nitroglicerina Diazoxid Nitroprusiat Nitroprusiat Diazoxid