Ficatul gras non-alcoolic

• Steatoza hepatica: acumularea TG in

hepatocite (>5% din hepatocite);

• Steatohepatita nonalcoolica: steatoza +

inflamatie si balonizarea hepatocitelor;

Sindromul metabolic > 3: ↑circumferintei taliei,

↑TG, ↑ glicemiei, HTA, ↓ HDL;

Defectul metabolic primar: rezistenta la

insulina
 Sindromul metabolic
Definitia Adult Treatment Panel III

Factori de risc Definitie

Obezitate abdominala Circumferinta taliei
Barbati ≥ 102 cm (≥ 40 in)
Femei ≥ 88 cm (≥ 35 in)
Trigliceride ≥ 150 mg/dl
HDL-colesterol
Barbati < 40mg/dl
Femei < 50mg/dl
Tensiunea arteriala ≥ 130/85 mmHg
Glucoza serica ≥ 110 mg/dl
Epidemiologie
NAFLD : 10-24% din populatia generala;
NASH : 2-3%;
Prevalenta in crestere;

Factori de risc:

■ Obezitatea (BMI>30Kg/m2), 60% obezi

-steatoza, NASH : 20% obezi, 50% in
obezitatea morbida;
■ DZ tip II: steatoza: 50%; NASH :20% fibroza
semnificativa si ciroza;
■ Hiperlipemia: steatoza 50%.
Patogeneza
Rezistenta la insulina

Lipaza (tes.adipos) neinhibata Insulina serica ↑

Ac.grasi ↑ in ficat Sinteza ↑TG in ficat

Steatoza hepatica
Etapa a I-a
 Steatoza hepatica

↓Rezistenta hepatocitelor

Perox. lipidica C.kine proinflamatorii LPZah

intestinale
Radicali liberi
TNF α Leptina↑
Adiponectina↓
Disfunctia mitocondriala
(↓β oxidarea, ↓ATP)
Necroza hepatocitelor + Inflamatie cronica

NASH Etapa a II-a

Activare cel stelate
Manifestari clinice
 Asimptomatici;
 Durere in hipocondrul drept;
 Hepatomegalie;
 Excluderea altor cauze : consum de alcool
♂ : 2 baut.standard/zi (140g etanol/sapt), ♀: 1
baut.standard/zi (70g etanol/sapt)
 Prezenta factorilor de risc: DZ, Obezitate,etc
Probe de laborator
 AST, ALT >2-3 x N, rar 10 x N;
 AST/ALT <1; ↑ cand apare fibroza hepatica;
 Excluderea altor etiologii: virale, autoimuna, Wilson,
hemocromatoza, def. de α1 antitripsina.

Probe imagistice
 Ecografia abd: hiperecogenitate (Sn 60-90%.Sp 90 %)
 CT: atenuarea captarii F comparativ cu S (S. focala)
 RMN: Spectroscopia cu protoni, Sn mxima, scumpa
Teste speciale
• Probele uzuale nu diferentiaza steatoza de NASH;
• Biopsia hepatica:
▫ steatoza hepatocelulara;
▫ degenerescenta balonizanta;
▫ infiltrat inflamator mixt;
▫ necroza hepatocite;
▫ nuclei glicogenici;
▫ corpi hialini Mallory-Denk
▫ estimeaza gradul fibrozei (prognostic).
 Biopsia hepatica

Steatoza simpla
● Predomina in zona 3 (peri-
centrala)
● Macro sau mediovacuolara

Steatohepatita
● Balonizare hepatocitara
● Inflamatie lobulara
● Altele: inflamatie portala,
corpi apoptotici, corpi
hialini Mallory Denk.
NAFLD: Scorul de activitate (NAS)
NAS: Suma scorurilor pentru Steatoza, Inflamatie lobulara si Balonizare celulara
Steatoza (0-3) Balonizarea hepatocitelor Inflamatia lobulara
(0-2) (0-3)
0 - 5% din hepatocite 0 - absenta 0 - absenta
1 - 5-33% din hepatocite 1 - cateva celule balonizate 1 - <2 foc. × 200 camp
2 -33-66% din hepatocite 2 - multe celule/ predomina 2 - 2-4 foc. × 200 camp
3 - > 66% din hepatocite 3 - >4 foc. × 200 camp
Corelatia dintre NAS si Diagnosticul histologic al NASH
NAFLD- Scor de activitate Diagnostic histologic de NASH
≥5 NASH
3- 4 NASH incert
≤2 Fara NASH

Brunt, Kleiner et al, 2005

Tratament
 Nu sunt aprobate farmacoterapii pt NAFLD/NASH;
 Reducerea factorilor de risc;
 Scaderea ponderala: ↓aportului caloric, efort fizic
(↓rezist. la insulina), tratament farmacologic:
▪ Orlistat :↓ absorbtia TG alim. inh. lipaza gastrica si
pancreatica. RA: diaree cu steatoree (vit. liposolubile) ;
▪ Sibutramina : inh. recaptarea serotoninei si
noradrenalinei. RA: insomnie, cefalee, constipatie
▪ Chirurgie bariatrica: obezitate morbida
 Sensibilizatoare la insulina:
▪ Tiazolidindionele: rosiglitazon, pioglitazon -↑pro-
ductia de adiponectina in tes.subcutan si grasimea
viscerala; activeaza rec.PPAR γ
▪ Metformin: eficienta la animale, nu la om.
 Medicamente antioxidante
▪ Vit E – efecte promitatoare
▪ Betaina (precursor metioninei), silimarina - incerte
 Medicamente hipolipemiante
▪ Statine : nu cresc riscul hepatotoxic.
Prognosticul
 Steatoza – evolutie benigna;
 NASH, evolutie spre ciroza cu complicatiiile ei
 20% din adulti NAFLD; NASH (2-3% din adulti); 20%
din NASH evolueaza spre ciroza.
 Factori de risc pt NASH: varsta↑,sex masc,S.metab.
Obezitate morbida: 90% steatoza, 40% NASH, 14% ciroza;
DZ: 50% NAFLD, NASH disproportional ↑, 20% ciroza;
Obezitate+DZ: 100% steatoza, 50% NASH, 19% ciroza;
 40% din ciroza sec NASH, transplant sau deces
 Complicatii: ciroza criptogenica, HCC (mai ales
cand se asoc. cu DZ);
 NASH poate sa apara pe F transplantat;
 Supravietuirea in NAFLD↓ fata de populatia genera-
la; ╬ hepatica (a 3-a cauza de deces)
 Istoria naturala NAFLD
>80% Steatoza
hepatica
1. Fara sau progresie minima spre
ciroza
NAFLD 2. Fara risc crescut al mortalitatii
fata de populatia generale
~7% in 6.5 ani

NASH HCC

~11% in 15 ani, dar

1. Risc crescut al mortalitatii fata de cu variabilitate mare
populatia generala: NASH
a. Cardiovasculare Ciroza
b. Neoplazice ~31% in 8 ani
c. Hepatice
2. NASH cu fibroza asociaza prognostic prost Decompensare
a. Progresia fibrozei asociata cu: DZ, RI ,
BMI, AST si ALT crescute, fumat
Torres DM, Clin Gastro Hepatol 2012; 32
 TUMORILE HEPATICE
Carcinom hepatocelular (Hepatom)
Incidenta: 20-30% din neoplasme in Asia si Africa, 1-2% in
Europa de Vest si SUA;
decada a 5-a sau a 6-a;
Factori de risc:
• Ciroza - 60-90% apar pe ficat cirotic, conditie premaligna;
- regenerarea hepatica ADN - ul modific. genetice
proliferare necontrolata si absenta diferentierii
celulare.
- deficit de α1 antitripsina, tirozinoza, boala de glicogen
I, hemocromatoza.
• Virusurile hepatitice: B si C
 Virusul hepatitic B : AND viral genom hepatocit;
prot. X proto onc. c-myc, c-ras;
Virusul C : inflamatia cronica radicali liberi
lez. cromozomiale
• Mycotoxine : Aflatoxina B1 (Aspergillus flavus)
p53;
• Terapia hormonala: steroizi anabolizanti,
contraceptive (>8ani);
• Factori diversi: porfiria cutanata tardiva, trat.
imunosupresor
 MANIFESTARI CLINICE

• Decompensarea cirozei: ascita, encefalopatie,

• Durerea abdominala: epigastru sau hipocondrul dr.

severa: perihepatita
• Manifestari digestive: anorexie, constipatie/diaree,
scadere ponderala
• Icter : interesarea hilului hepatic;
• Febra;
 EXAMEN FIZIC

-Formatiune palpabila hepatica;

-Frecatura hepatica in inspir (perihepatita);
-Suflu arterial;
-Ascita: hemoragica (20%), hemoperitoneu, celule maligne;
-Tromboza venei porte
-Invazia venelor hepatice: S. Budd Chiari;
- Paraneoplazice: ginecomastie dureroasa (estrogeni),
hipercalcemie (PTH), hipoglicemie, hiperlipemie
(hipercolesterolemie), hipertiroidism (TSH), eritrocitoza,
pseudoporfirie.
 PROBE BIOLOGICE

• Fosfataza alcalina, transaminaze, 5-nucleotidaza;

• α 1fetoproteina: valori sugestive > 20ng/ml;
tumori ovariene (testiculare), hepatite
cronice;
recidiva tumorala;
• Hematologie: anemie (macrocitara), fibrinogen crescut
(activitatea fibrinolitica scade).
 METODE IMAGISTICE

Ecografia hepatica : T<2 cm, test screening, Doppler

Tomografia computerizata -lipiodol in artera hepatica

tumori mici (0,2- 0,3 cm).
-CT spirala:faza atreriala ↑;
RMN: invazia tumorii, metastaze peri-tumorale;
Angiografia selectiva: TC, AMS -localizeaza tumora;
Biopsie hepatica (ghidata ecografic)
 PROGNOSTIC
Metastaze intrahepatice : invazie vasculara, infiltrare limfatica;
Metastaze extrahepatice: locale: (peritoneu) si sistemice;
Prgnostic prost: netratat 3-6 luni dupa diagnostic

TRATAMENT
Chirurgical: T<5cm, fara invazie vasculara (hil), fara adenopatie
satelita, ciroza Child A segmentectomia,
lobectomie. Beneficiaza 5-20% .
Transplant hepatic: tumori difuze, centrale, ciroza
avansata.
Tratament paleativ :
- Chimioterapia in artera hepatica: doxorubicina, cysplatin,
mitomicina;
- Embolizarea trans arteriala (Chemoembolizare); se poate
folosi si preoperator, controlul hemoragiei intraperitoneale
prin ruptura tumorii.
- Injectare intratumorala cu alcool: T<3,  <3 cm, percutanat,
2× saptamana, 4-5 sedinte;
- Ablatie prin radiofrecventa: curent electric alternativ (200-
1200kHz) T> 5cm, la distanta de hil;
- Terapia moleculara: Inhibitori ai Tyrozin kinazei (Sorafenib,
Cetuximab), Antiangiogenici (Bevacizumab, Thalidomide).
 CHH
Leziune < 5 cm
≤ 3 leziuni ≤ 3 cm

Nu este candidat pentru Este candidat pentru

chirurgie chirurgie

Ciroza Child A Hipertensiune portala

Fara HT portala Bilirubina > 1,1 mg/dl
Bilirubina normala

ARF
Hepatectomie partiala Transplant hepatic
IPA
 CARCINOM FIBROLAMELAR

Apare la tineri, fara afectiuni hepatice cronice;

Este bine delimitat, cu ritm lent de crestere;
AFP este normala;
75% beneficiaza de trat. chirurgical, >50% supravietuiesc
>5ani.
COLANGIOCARCINOM
Apare in colangita sclerozanta, fibroza chistica, dupa steroizi
anabolizanti;
Clinic: varstnici, icter colestatic, AFP normala; Tumora Klatskin
(bifurcatia canal hepatic comun);
Transplant hepatic, derivatii paleative.