Modest, Daca hrana fără măsură

Meticulos, Sau vinul cel vechi al patriei mele

Prieten, Au încercat
Muncitor al adâncului. Sănătatea sa-mi zdruncine
Odă ... Ori echilibrul poemelor mele-
O singură, mică De la tine,
ficatului Celulă greşită Tainic monarh,
Pablo
O singură fibră, Împărţitor de miere şi de veninuri,
Neruda
În alcătuirea ta, vătămată, Măsurător de săruri,
Şi aviatorul se rătătceşte-n tărie, De la tine aştept eu dreptate!
Tenorul se poticneşte-ntr-un şuier, Scumpă mi-e viaţa! Împlineşte-mi
Astronomul poate pierde-o ruga!
planetă.... Lucrează!
1. Definiţie, prevalenţă, istorie naturală

2. Metode nonivazive de diagnostic

• Serologice: directe şi indirecte, scoruri
• Imagistice

3. Algoritm de diagnostic

4. Concluzii
 Prevalenţa mondială a NAFLD

Orientul Mijlociu America de Sud Africa Europa Asia America de Nord

 • afectează 25% din populaţia globului
• prevalenţa este mult mai mare la cei cu
De ce este sindrom metabolic
necesară • poate progresa de la steatoză
asimptomatică la steatohepatită (25%),
diagnosticarea ciroză și hepatocarcinom
NAFLD? • steatohepatita reprezintă a doua
indicaţie ca frecvenţă pentru
transplantul hepatic în SUA
Factori de risc pentru NAFLD

Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Dislipidemie mixta
Dislipidemie mixta
+ALT crescut
 Factori de risc Factori de risc
stabiliţi suspicionaţi

• Hipotiroidism
• Obezitate • Apnee de somn
• Diabet zaharat tip 2 • Ovare polichistice
• Hipetrigliceridemie • Consum de fructoză
• Sindrom metabolic • Gena PNPLA3 şi
TM6SF2
 Biopsia hepatică-standardul de aur
este invazivă

poate fi urmată de complicaţii

nu este agreată de pacienţi

erori date de eşantionaj (steatoza poate afecta ficatul în mod neuniform)

necesită expertiză pentru interpretare

costuri ridicate
 1. Să fie specific hepatic
2. Să identifice steatoza simplă şi să o
diferenţieze de steatohepatită
3. Să poată distinge între gradele de
fibroză sau măcar între fibroza
Cerinţele unui incipientă şi avansată
test diagnostic 4. Să fie uşor de executat şi de acceptat
de medic şi pacient
ideal 5. Să fie reproductibil, cu raport bun
cost eficienţă
6. Să se coreleze cu stadiului bolii şi cu
rezultatele clinice (morbiditatea şi
mortalitatea hepatică)
 Direcţi
I ndirecţi
Reflectă turnoverul matricei
Reflectă alterări ale funcţiei
Markerii extracelulare: acidul hialuronic,
hepatice: trombocite, teste de
serologici metaloproteinazele (MMP) şi
coagulare, transaminaze, GGT,
inhibitorii lor (TIMP), procolagenul
bilirubina, alfa 2 macroglobulina,
de tip I şi III, propeptidul aminic
haptoglobina.
terminal al colagenului de tip III
În bolile hepatice apoptoice
(PIIINP), citokinele
enzimele pot fi crescute sau
TGF (transforming growth factor)-
normale, valorile nu se corelează
alfa, beta şi PDGF (factor de
cu gradul de afectare hepatică.
creştere derivat din trombocite).
 PROCESUL PATOGENIC

APOPTOZĂ INFLAMAŢIE STRES OXIDATIV FIBROZĂ

• Fragmentul M30 de • proteina C reactivă • Măsurarea • acidul hialuronic
citokeratină (CK-18- (high sensitivity) compuşilor organici • produşii de sinteză
M30) • adipokine volatili (COV) în şi degradare ai
• TNF alfa aerul expirat colagenului
• interleukine 6, 8 (denotă prezenţa • metaloproteinazele
speciilor reactive (MMP) şi inhibitorii
de oxigen). lor (TIMP)
• Fibronectina
• Laminina
• YKL-40
 Dezavantaje
• Reflectă turnoverul matricei şi nu depunerea
ei (supraestimare când există activitate
inflamatorie)
• Nespecific hepatici
• Nivelul seric este afectat de rata de
clearance
• Nu sunt încă disponibile sau validate pentru
diagnosticul steatohepatitei.
 • Aspartat-aminotransferaza si
alanin-aminotransferaza
• Bilirubina
• Albumina
Teste • Timpul de protrombină (PT) si
serologice INR
obişnuite • Trombocite
• Fosfataza alcalina serică
• Gama-glutamiltransferaza
• Trombocite
 • raportul AST/ALT (AAR)
• APRI
• Scorul de fibroza NAFLD
(NFS)
• FIB-4:
Scoruri • Indexul Forns
• BARD
• ELF (European Liver Fibrosis
panel)
• Fibrotest
s
 Ultrasonografia

Metode Elastografia
imagistice
Imagistica prin rezonanţă
magnetică
Clasificarea
tehnicilor
elastografice
Elastografia tranzitorie 1D (Fibroscan)
Elastografia tranzitorie 1D (Fibroscan)
 Elastografia
tranzitorie 1D
(Fibroscan)
Avantajele metodei
• durează aproximativ cinci
minute
• nu creează disconfort
pacientului
• are sondă XL pentru
pacienţii obezi.
• AUROC de 0,75-0,95.
• Precizia creşte odată cu
severitatea fibrozei.
Dezavantajele metodei
• ficatul nu este vizualizat
ecografic
• nu se poate folosi în ascită
• dificil de realizat la pacienţii
cu spaţii intercostale înguste
• nu diferenţiază bine gradele
incipiente de cele
intermediare de fibroză
• aparatul este costisitor
Tehnica 2D SWE

Utilizează ultrasunetele pentru a crea o hartă 2D a

elasticităţii ţesuturilor. Cea mai nouă metodă
elastografică.
 Avantaje
• poate evalua rigiditatea hepatică la nivelul ambilor
lobi
• se corelează bine cu stadiul fibrozei
• nu este influenţată de steatoză
• nu depinde de presiunea exercitată de examinator
• oferă rezultate imediate
• Ghidurile recomandă folosirea elastografiei pentru
selectarea cazurilor cu fibroză avansată (rule in), şi
pentru excluderea fibrozei semnificative (rule out)
 Avantaj:
cea mai sensibilă
metodă de
măsurare a
steatozei

Dezavantaj:
costul ridicat

Elastografia IRM
Algoritm de diagnostic-evaluare iniţială
Consum de etanol
Antecedente personale şi heredocolaterale de hipertensiune arterială,
boala cardiovasculară, diabet zaharat)

Date antropometrice (IMC, circumferinţă abdominală)

Medicaţie
Analize de sânge (glicemie, AST, ALT, GGT, albumină, Ag HBs, AC anti
HCV, hemoleucogramă)
Algoritm de diagnostic-evaluare extinsă
hepatită autoimună

hemocromatoză

hipotiroidism

boală celiacă

boală Wilson
deficit de alfa 1 antitripsină
 ECOGRAFIE
Factori de risc
Excluderea:
• Consumului de alcool
• Altor cauze de hepatopatie
(hepatite virale, autoimune,
boală celiacă, boala Wilson)
Cu probe serologice hepatice
normale sau alterate

NAFLD
 Evaluare risc de fibroză
Calculare scoruri NFS, FIB4
NFS <-1,455 NFS>0,675
FIB4<1,3 FIB4>2,67

MIC MEDIU MARE

55-58% 30% 12-15%
Optimizare factori metabolici Elastografie
Urmărire la 2 ani
Optimizare factori metabolici
Urmărire la 6 luni
Concluzii
• Steatoza simplă are prognostic bun însă steatohepatita are
prognostic rezervat, cu creşterea mortalităţii de cauza hepatică
sau cardiovasculară.

• Riscul de NAFLD şi steatohepatită este direct legat de prezenţa şi

severitatea sindromului metabolic.

• Probele hepatice serologice obişnuite nu sunt un predictor bun

pentru prezenţa NAFLD iar markerii direcţi nu sunt disponibili sau
validaţi pe scară largă.
Concluzii
• Ecografia este investigaţia de primă linie pentru cei cu factori de
risc (sindrom metabolic) sau probe hepatice modificate

• Scorurile NFS, FIB 4, APRI, care folosesc teste serologice uzuale,

oferă o alternativă simplă pentru stratificarea riscului de fibroză
hepatică avansată.

• Majoritatea ghidurilor recomandă folosirea elastografiei pentru

cuantificarea fibrozei hepatice şi încadrarea pacienţilor cu NAFLD
în grupe de risc pentru alegerea managementului adecvat.