Colangita biliară primară

Colangita sclerozantă primară

Dr Lucia Cobîltean
www.wondershare.com
• Colangita(ciroza) biliară primară este o afecțiune
cronică progresivă a ficatului care prevede afectarea
primară a căilor biliare intralobulare și septale
evaluând cu distrugerea lor până la stadiu final de
ciroză hepatică.
• Colangita (ciroza) biliară primară este o afecțiune
cronică inflamatorie granulomatoasă distructivă a
căilor biliare interlobulare și septale cu caracter
autoimun, care evoluiază cu colestază progresivă
spre stadiul final de ciroză hepatică.
• Coangita (ciroza) biliară primară esteo afecțiune
cronică lent progresivă cu manifestări colestatice de
etiologie neidentificată care se caracterizează prin
afectare primară a căilor biliare intralobulare si
septale, iar ulterior evoluiază spre ciroză hepatică și
insuficiență hepatocelulară.
www.wondershare.com
COLANGITA BILIARĂ
PRIMARĂ

• Este o afecțiune inflamatorie

autoimună a ficatului de etiologie
neidentificată care evoluiază cu
colestază indusă de distrucția
canaliculelor biliare intrahepatice.
www.wondershare.com
Date epidemiologice

• 40 - 400 cazuri la 1 mln.

populație
 Europa de nord - 1 caz la 700 de
oameni (2,7—3,2 cazuri la 100 mii
populație pe an).
 În structura letalității colangitei biliare
primare îi revin circa 2%.
 Sunt afectate mai frecvent femeile (în
raport de 9:1 — 90%) în vârstă de 40 -
60 ani, dar unele cazuri izolate pot fi
întâlnite și în alte categorii de vârstă.

www.wondershare.com
Date epidemiologice

84% cazuri de CBP sunt asociate

cu alte patologii autoimune
extrahepatice:
• Sindromul Sjogren,
• LES,
• Sclerodermia sistemică,
• Artita reumatoidă,
• Tireoidita Hashimoto,
• Colita ulcerativă.
www.wondershare.com
Etiologia până la moment rămâne neelucidată

Factori etiologici predispozanți:

• Bacteriile (Escheriсhia coli, Salmonella
minnesota, Chlamуdia pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Mycobacterium
tuberculosis и др.);
• Retrovirusurile endogene,
citomegalovirusul și virusul Epștein Barr –
dar această ipoteză nu are suficiente
dovezi;
• diferite afecțiuni ideopatice cu prezența
factorului infecțios;
• Factorii endogeni;
• Predispunere genetică.

www.wondershare.com
Verigile implicate în patogeneză:

• Mecanisme autoimune;

• colestaza intrahepatică;

• factorii genetici;

• Factorii extrinseci.

www.wondershare.com
 afectare imună a celulelor epiteliale a
Patogeneza canaliculelor biliare

Producerea anti AMA

Activarea macrofagelor

Producerea TNF și IL- 4,

Apoptoza și îmbătrânirea
de către T-limfocite
celulelor din cauza
dereglării secreției de
bicarbonați

Transformarea colesterolului în acizi biliari

de către fermenți (CYP7A1 & 2)

•Celulele apoptotice secretă mesiatori

ce stimulează celulele stelate
•Celulele epiteliale sinusoidale
•Macrofagele
www.wondershare.com
Stadiile bolii

1. Stadiul inițial – afectarea

epiteliului canaliculelor biliare
2. Stadiul de progresie a inflamației
și formarea fibrozei periportale
3. Stadiul de cicatrizare –
instalarea fibrozei septale
4. Stadiul terminal – instalarea
cirozei cu scșderea numărului de
canalicule biliare pâna la
ductopenie
www.wondershare.com
Manifestșrile clinice în colangita biliară
primară

Boala poate fi asimptomatică pe parcurs a

cca 16 ani

• Astenie fizică – 70%

• Prurit cutanat colestatic – 69%
• Hiperpigmentarea tegumentelor - 55%
• Apariția xantelasmelor – 20%
• Uscăciunea mucoaselor
• Discomfort abdomenal
• Eritem palmar în zona tenorului și
hipotenorului
• Apariția steluțelor vasculare
• La 25—35% dintre pacienți se atestă
osteoporoza și osteomalacie
www.wondershare.com
Manifestări clinice

• Hepatomegalie și creșterea densității

hepatice – 53%
• Splenomegalie – 28%
• Scăderea sau lipsa apetitului
• Discomfort in hipocondrul drept
• Greață și periodic vomă
• Uscăciune și senzație de gust amar
• Diaree
• Scădere ponderală
• Ictericitatea tegumentelor
• Dureri articulare și osoase
• Îngroșarea tegumentelor pe mâini
• Epistaxis periodic

www.wondershare.com
Manifestări cutanate în colangita biliară
primară

www.wondershare.com
Stadiile clinice:

 asimptomatic,
 stadiul de prurit cutanat,
 stadiul icteric
 stadiul terminal (ciroza hepatică)

www.wondershare.com
Metode de diagnostic

Metode serologice:
• Ac АМА: cei mai specifici АМА-М2 dar pot fi
determinați și АМА-М, АМА-М8 și АМА-М9.
• determinarea АМА-М9 sugerează un pronostic
bun,
• АМА-М4 și АМА-М8 — sugerează o evoluție
progresivă a bolii
• Testul ser consideră pozitiv dacă titrul АМА-М2
depășește 1: 40.
• Specificitatea testului este 96%, iar sensibilitatea
98%
• La 62—71% dintre pacienți se determină Ac ANA
• Hipergamaglobulonemia .

www.wondershare.com
Metode de diagnostic

Modificări biochimice caracteristice:

• Creșterea FA, GGTP, leucinaminopeptidazei.
Nivelul acestor fermenți determină gravitatea procesului
patologic
• Bilirubina crește de 1,5—3,5 în special din contul fracției
conjugate. Valorile înalte de bilirubină denotă un pronostic
nefavorabil.
• Creșterea colesterolului seric, β-lipoproteidelor și
fosfolipidelor. Dacă valoarea colesterolului este mai mare
de 80 мcмоl/l și bilirubina serică mai mult de 180
мcмоl/l se consideră o evoluție gravă a procesului
patologic.
• Creșterea fermenților de citoliză (de 2—3 ori) (АLT, АST),
ce vorbește despre necroza hepatocitară.
• Crește IgM (la 6,27±0,66 gr/l),
• IgA este în limitele normei.
• Crește nivelul de Cu în sânge.

www.wondershare.com
Metode instrumentale de diagnostic:

• Examenul ultrasonografic,
• Ultrasonografia endoscopică;
• Tomografia compiuterizată;
• Colangiopancreatografia endoscopcă
retrogradă
• Rezonanța magnetică în regim
colangiopancreatografic.

Aceste metode permit realizarea diagnosticului

diferențial a colangitei biliare primare:
• Colangita sclerozantă primară,
• Colestaza de altă geneză
• Formațiuni de volum în zona
hepatocolangiopancreatică

www.wondershare.com
Examenul ultrasonografic

1. Hipertrofia lobului caudat

2. Splenomegalia și prezența anastomozelor
Portocavale

www.wondershare.com
Tomografia compiuterizată

www.wondershare.com
Tomografia compiuterizată

Aspect dantelat a parenchimului hepatic

(faza nativă și după contrastare)

www.wondershare.com
RMN în regim colangiopancreatografic

www.wondershare.com
Biopsia hepatică

Pentru informativitate sunt necesare 5-9 fragmente de

țesut hepatic, din cauza caracterului mozaic al afecțiunii

www.wondershare.com
Modificările morfologice

А – colangită limfocitară
В – dilatarea tractului portal D – hepatită de interfață
С – asocierea modificărilor fibrotice E – zone periferice de fibroză

www.wondershare.com
Stadializarea bolii în funcție de modificările
morfologice
Se determină de la 0-3 în funcție de
componentele histologice,
• fibroza,
• ductopenia
• acumularea granulelor de orcetină

• 0 – Prima etapă (lipsa sau progresie

minimală),
• 1-3 – A doua etapă (progresie lentă),
• 4-6 – A treia etapă (progresie medie)
• 7-9 – A patra etapă (progresie rapidă)

www.wondershare.com
Algoritm de diagnostic

EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management

of patients with primary biliary cholangitisqб 2017

www.wondershare.com
 Criterii de diagnostic

1 Prurit cutanat intens

2 Creșterea fermenților de colestază
3 Căi biliare normale la USG
4 Depistarea Ac AMA
5 Creșterea nivelului IgM
6 Modificări morfologice caracteristice
7 Femeie de 40-60 ani, predispunere genetică

4+6, sau alte 3-4 criterii dintre cele enumerate

permit stabilirae diagnosticului
www.wondershare.com
Diagnostic diferențial

www.wondershare.com
Diagnostic diferențial

Colangita
biliară Colangita
primară sclerozantă
primară
•♂:♀ - 1:9 Sexul •♂:♀ - 7:3
•↑FA, •↑FA, GGTP,
Parametrii biochimici
GGTP,Bilirubina Bilirubina
•↑ АМА М2, М4, Modificări imunologice •↑ pANCA,
М8, М9 ASMA, ANA
•↑ANA, Ig M •↑IgM
•Fără modificări Metode instrumentale •CPGR sau RMN
specifice •Scleroză
•Ductopenie
Morfologic ductală

www.wondershare.com
Tratamentul

Scopul

•Diminuarea intensității manifestărilor

clinice
•Preântâmpinarea progresiei rapide a bolii
•Profilaxia și tratamentul complicațiilor.

www.wondershare.com
Tratamentul nemedicamentos

•Modul sănătos de viață: înlăturarea

factorilor toxici de orice geneză.
•Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu
se recomandă tratament balniosanatorial.
•Evitarea infecțiilor prin aplicarea profilaxiei
primare.
•Alimentația. Dieta hipoproteică în cazul
riscului dezvoltării encefalopatiei progresive.
În caz de ascită se limiteaza sarea de
bucătărie. Limitarea cantității de lipide.

www.wondershare.com
www.wondershare.com
Tratamentul (recomandări EASL)

•Acid ursodioxicolic 13-15 мg/кg/zi, ca terapie

de prima linie.
•Acid obeticolic – monoterapie sau combinat cu
AUDC – 5-10мg în funcție de toleranță.
•Corticoterapia - Budesonid
•Derivații acidului fibrinic – Bezafibrat
•Imunosupresanți
•Metotrexat, 15 мg pe săptămână per os.
•Ciclosporina 3 мg/кg/zi per os (în 2 prize).

www.wondershare.com
Tratamentul

• Tratamentul pruritului cutanat.

 Colesteramina. 4 gr. 3 ori/zi
 Antihistaminice.
 Rifampicina –terapie de linia a doua 150 mg-
300 mg pe zi (6-12 săptămâni).
 Alte recomendări terapeutice:
 Utilizarea preparatelor emoliente.
 Băi răcoritoare pentru ameliorarea pruritului.
 Consolare psihologică.
 Detectarea alergenilor suplimentari posibili (în
caz de eozinofilie sau Ig E crescută).

www.wondershare.com
Alte direcții de tratament:

•Corecția malabsorbției: Preparate

vitaminice A, D, E. K
•Tratamentul osteoporozei: Calcitonină,
vitamina D
•Corecția colesterolemiei
•Tratamentul hipertensiunii portale.
•Profilaxia hemoragiilor.

www.wondershare.com
Tratament chirurgical
•Șuntare transjugulară intrahepatică
portosistemică. Profilaxia recidivelor de
hemoragii din varice esofagiene.
•Transplantul hepatic. Criterii necesare: ciroză,
hemoragii repetate din varice esofagiene, ascita
refractară, encefalopatie hepatică, osteoporoză
severă cu fracturi repetate, cașexie, albumina
<3.5 gr/dl, bilirubina > 4mg/dl sau 50 mmol/l
•MELD > 15

www.wondershare.com
Complicații:

•Colangiocarcinomul și colestaza (40%)

•70—100% cazuri (în mediu 72,4%) se
asociază cu alte patologii autoimune;
•CBP se poate asocia cu parotita recidivantă,
traheobronșita, tiroidita autoimună,
insuficiență exocrină de pancreas. 3—18%
asociere cu sclerodermia, sindrom Reino, LES
(LE celule pozitive în sânge), artrita
reumatoidă (10%) ș.a.
•15% dezvoltă CREST-sindrom: С —
calcinoză cutanată; R — sindrom Reino; Е —
afectarea esofagului; S — sclerodermie; Т —
teleangiectazii

www.wondershare.com
Add Your Company Slogan
Hepatopatii

• COLANGITA
SCLEROZANTĂ PRIMARĂ
Colangita sclerozantă primară

Este o afecțiune cronică a ficatului

cu caracter colestatic care se
caracterizează prin inflamația și
fibroza ducturilor biliare intra- și
extrahepatice, ca rezultat
dezvoltânduse obliterarea
ducturilor biliare și deformarea lor
din cauza stricturilor apărute.

www.wondershare.com
Date epidemiologice

• Se afectează preponderent bărbații în vârstă de

40 ani, (♂:♀ - 7:3)
• Se presupune implicarea factorului genetic în
etiologia afecțiunii.
• 80% CSP se acociază cu patologii inflamatorii
intestinale (cel mai frecvent CU)

Modelul pacientului:
Bărbat de vârstă medie cu colită ulcerativă care
prezintă date paraclinice și/sau clinice de
colestază și afectare hepatică.

www.wondershare.com
Semne clinice:

50% dintre pacienți sunt simptomatici

deja la prima adresare.
• Pruritul cutanat
• Durere sau greutate in hipocondrul
drept
• Astenie fizica
• Febră cu frison ce apare periodic
• Scădere ponderală
• Hepatomegalie și splenomegalie
• Osteoporoza (mai rar întâlnitî
comparativ cu CBP)
www.wondershare.com
Investigații biochimice:

• Fosfataza alcalină crescută

• Creșterea aminotransferazelor
• Bilirubina – 70% poate fi în
limitele normei
• Ig G crește în 61% (Ig G4?)
• Ig M crește în 45% cazuri.

www.wondershare.com
Schimbări imunologice specifice:

• pANCA – anticorpi perinucleari

anti citoplazmă neutrofilică – 26-
94%
• ANA – anticorpi antinucleari – 9-
77%
• SMA –anticorpi anti musculatută
netedă 0-83%

www.wondershare.com
Stadiile morfologice:

• Stadiul portal (colangită fără semne de

distrucție ductală, edem și infiltrație
limfocitară a ducturilor biliare.
• Stadiu periportal (fibroză periportală,
hepatită de interfață, dilatare și
deformare ductală)
• Stadiul septal (fibroză în punte,
deformare și degenerare ductală)
• Stadiul de ciroză (fibroză concentrică
periductală)

www.wondershare.com
Metode instrumentale:

• ERCP – gold standart

• MRSP
• Ultrasonografia
• Colangiografia

www.wondershare.com
Recomandări EASL

1. CSP se suspectă la pacienții cu date

paraclinice de colestază, modificări
caracteristice la MRCP și colestază
secundară exclusă.
2. Biopsia hepatică poate fi utilă în cazul
CSP a ducturilor mici în caz de MRCP
de calitate înaltă cu aspect normal
3. ERCP trebuie efectuat:
• MRCP cu date incerte
• Pacienți cu BII, MRSP cu caracter normal și alte
date sugestive pentru CSP

www.wondershare.com
Tratamentul

• AUDC – 15-20 mg/kg/zi – timp

îndelungat (ameliorează semnele
clinice)
• Corticoterapia și preparatele
imunosupresive sunt bine venite în caz
de overlap sindrom
• Dilatarea sau stentarea ducturilor
biliare + antibioticoterapie cu scop
profilactic
• Transplant hepatic in cazuri avansate,
risc sporit de colangiocarcinom,
colangite bacteriene recurente.

www.wondershare.com
Boli metabolice
Add Your Company Slogan

• Boala Wilson
• Hemocromatoza
 Boala Wilson
Add Your Company Slogan

• Este o patologie ereditar dobândită

determinată de mutația genei ATP7B a
cromosomului 13, care se caracterizează
prin dereglarea excreției biliare de Cu și
acumularea acestuia preponderent în
ficat și creer.
Date epidemiologice

• 1:30 000 pacienti cu semne

neurologice
• Una dintre mutatii poate fi la 90-
150 persoane adulte
• Sunt cunoscute peste 500 mutații
posibile în boala Wilson dintre
care 380 au un rol important in
patogenia maladiei.

www.wondershare.com
Boala Wilson

• Primele semne clinice pot apărea în

perioada 5-35 ani (cel mai precoce
caz raportat de cirozî la 3 ani)
• 3% prezintă semne clinice de bola în
a patra decadă a vieții(cel mai
vârstnic pacienta a fost de 80 ani)
• Semnele neurologice pot preceda
diagnosticul cu cca 10 ani
• 6-12% poate evolua cu insuficiență
hepatică acută

www.wondershare.com
Boala Wilson (clinic)

• Inelele Kayser-Flaischer – 95% ( în

50% apar cu mult mai precoce decât
instalarea semnelor neurologice)

www.wondershare.com
Boala Wilson (clinic)

www.wondershare.com
Metode de diagnostic:

• Examenul primar al pacientului cu

determinarea modificărilor obiective și a
statutului psihoneurologic
• Examenul biochimic pentru determinarea
modificărilor posibile (ca în orice
hepatopatie)
• Examenul instrumental
• RMN sau tomografia compiuterizată
(SPECT)
• Testul Genetic (scrining familial)

www.wondershare.com
Metode de diagnostic:

• Ceruloplasmina serică scăzută <0,1g/l

( cu 50% de la valoarea normală)
• Cu în urină - >1,6mmol/24ore (adulți) și
>0,64mmol/24ore (copii)
• Cu liber în ser - >1,6mmol/l
• Cu hepatic - >4mmol/g de tesut
• Prezența inelelor Kayset- Fleischer

www.wondershare.com
Boala Wilson
Scor de pronostic

Un scor mai mare de 11 denotă o evoluție fatală a bolii, iar

pacientul necesită transplant hepatic.

www.wondershare.com
Tratamentul:

• D-penicilamina 125-250 mg/zi cu

creșterea dozei la fiecare 4-7zile
până la 1000-1500mg/zi în 2-4
prize
• Trientin 900-2700mg/zi în 2-3 prize
• Zinc 150mg/zi cu 30 min inainte de
masă
• Preparate cu efect antioxidant
• Curcumina
• Transplant hepatic
www.wondershare.com
80% dintre pacienți prezintă mutații:
C282Y, H63D,S65C

Hemocromatoza
Add Your Company Slogan

• Este o boală ereditară clasică cu

transmisie autosomal recisivă de
la părinți la copii
• Gena responsabilă HFE localizată
pe cromosomul 6
Hemocromatoza

www.wondershare.com
www.wondershare.com
Hemocromatoza (clinic)

www.wondershare.com
Hemocromatoza

www.wondershare.com
Metode de diagnostic

• Examenul primar al pacientului

• Examenul biochimic de bază
• Examenul biochimic specific
• Feritina setica
• Saturația transferinei
• Fe seric
• Testele genetice pentru identificarea
mutațiilor specifice
C282Y, H63D,S65C
• Examenul instrumental
• Biopsia hepatică
www.wondershare.com
Hemocromatoza (tratament)

• Flebotomii repetate 1dată/săptămâna

sau la 2 săptămâni (400-500ml)
• Deferoxamină (Disferal)
• Tratamentul complicațiilor asociate
(ciroza hepatică, diabetul zaharat,
artropatii)

www.wondershare.com
a_visnevschi@yahoo.com

www.wondershare.com