Ciroza hepatică

Prof. I. Popescu
 Generalități

• Definiție: afecțiune caracterizată prin dezorganizarea difuză a arhitecturii

lobulare și vasculare hepatice prin fibroza si noduli de regenerare.
• stadiul final al bolilor hepatice cronice (end-stage liver disease)
• morfologic:
• ciroza micronodulară
• ciroza macronodulară (>3mm)
• ciroza mixtă

ciroza micronodulară

ciroza macronodulară
 Etiologie
• Hepatita cronica virala B, C, D • Afecţiuni care determină obstrucţia
• Hepatita cronica alcoolică fluxului venos hepatic
• Afectiuni metabolic-ereditare • Sindromul Budd-Chiari
• Hemocromatoza • Boala veno-ocluzivă
• Boala Wilson • Insuficienţa cardiacă dreaptă severă
• Deficitul de alfa1 antitripsină • Afectiuni medicamentoase si substanţe
• Fibroza chistică toxice
• Galactozemia • Afecţiuni autoimune
• Glicogenoza tip IV • Hepatita autoimună
• Tirozinemia ereditară • Varia
• Intoleranţa ereditară la fructoză • Boli infecţioase: sifilis congenital,
• Teleangiectazia ereditară hemoragică schistosomiaza
• Abetalipoproteinemia • Sarcoidoza
• Porfiria • Steatohepatita non-alcoolică
• Afectiuni biliare (NASH)
• Primitive • By-pass-ul jejuno-ileal pentru
Ciroza biliară primitivă obezitate morbidă
Colangita sclerozantă primitivă • Ciroza criptogenică
Afecţiuni biliare ereditare pediatrice
• Secundare
Obstrucţia biliară extrahepatică
 Tablou clinic
CIROZA COMPENSATA
• asimptomatica

CIROZA DECOMPENSATA
• Manifestări generale: • Manifestări gastrointestinale
• astenie, stare generală alterată, • litiază biliară
• anorexie, scădere ponderală, • hemoragie digestivă (varice esofagiene/
• hipotrofie musculară gastrice/ rectale; gastropatia/colopatia portal
hipertensivă)
• Manifestările cutaneo-mucoase:
• Manifestări hematologice:
• diminuarea pilozității toracice, axilare și
pubiene; • splenomegalie cu hipersplenism hematologic
sever
• angioame stelate (stelute vasculare)
• Manifestări renale
• eritroză palmară;
• edeme (hiperaldosteronismul secundar →
• retracția aponevrotică Dupuytren (asociată cu retenție H2O și Na)
etiologia etanolică);
• xantoame/xantelasme (asociate cu ciroza
biliară primitivă);
• hipocratism digital
• icter scleral și cutaneo-mucos (decompensare
hepatică);
• Manifestări respiratorii – dispnee
• Manifestări cardiovasculare
• debit cardiac ↑
• tensiune arterială ↓
• Modificări endocrine:
• hipogonadismul cu feminizare (ginecomastie, distribuția specifică a pilozității,
eritroză palmară, angioame stelate)
• intoleranța la glucoză
• Manifestări musculo-scheletale
• diminuarea masei musculare
• crampe musculare
• dehiscența mușchilor drepți abdominali, hernie ombilicală
• osteodistrofie hepatică
• osteo-artropatia hipertrofică
• Tulburări de somn
• insomnie;
• inversarea bioritmului circadian veghe-somn
 Explorări paraclinice
• Laborator:
• teste de injurie hepatocelulară - AST, ALT, LDH
• teste de injurie biliară și colestaza: BT, BD, FA, GGT
• teste de capacitate de sinteză hepatică: albumina, factorii coagulării și timpul de protrombină
• teste etiologice:
• teste serologice și moleculare pentru virusurile hepatitice
• sideremia, feritina, ceruloplasmina
• autoanticorpi - ANA, AMA, ASMA, LKM
• Fibrotest/Fibromax
• teste biochimice pentru aprecierea gradului de fibroza si steatoza hepatica, NASH, ASH.
• Markerii inclusi sunt : TGP, TGO, GGT, Billirubina totala, alfa2 macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina a1, colesterolul, trigliceridele, glucoza, varsta, sexul, greutatea, inaltimea.
• teste de screening și diagnostic pentru carcinomul hepatocelular:
• AFP
• des-γ-carboxiprotrombina
• Investigații imagistice:
• Ecografia abdominală
• evaluează dimensiunile, forma și ecostructura parenchimului hepatic
• detectează: steatoza, semnele de HTP (splenomegalie, ascita), HCC
• FibroScan (elastografie hepatică)
• permite cuantificarea fibrozei hepatice prezentă în hepatitele cronice si, mai
accentuat, în ciroză,
• pe baza analizei deplasarii unei unde ultrasonice propagată prin tesutul hepatic.
• se coreleaza cu gradul fibrozei, mai ales pentru gradele avansate de fibroza: F3,
F4 are corelatie cu PBH de 95%.
• CT – în suspiciunea de HCC, in evaluarea HTP, in vederea transplantului
• Endoscopia – detectează varice esogastrice, gastropatie / colopatie hipertensiva
• RMN
• acuratețe mare în diagnosticarea leziunilor focale intrahepatice
• Punctia hepatică – inlocuită de FibroScan
• Laparoscopia – diagnostic macroscopic, biopsie hepatică
 Monitorizarea cirozei

• Pacientul cirotic trebuie monitorizat periodic (3-6 luni), in special pentru:

• Identificarea precoce a carcinomului hepatocelular (favorizat de ciroza) –
prin ecografie abdominala si AFP
• Monitorizarea gradului de HTP
• Identificarea precoce a varicelor esofagiene si tratamentul preventiv al
sangerarilor de la acest nivel
 Severitatea cirozei

Clasificarea Child-Turcotte-Pugh

(s)

Supravietuire la 2 ani
85%
57%
35%
• scorul MELD (Mayo Model for End-stage Liver Disease)
• utilizat alocarea ficatului pentru transplant după criterii uniforme.
• variabile: bilirubina serică, INR, creatinină serică, dializa
MELD = 3.78×ln[bilirubinemie totala (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] +
9.57×ln[creatininemie (mg/dL)] + 6.43
• Valori intre 6 si 40
• scorului MELD este superior faţă de scorul Child la:
• pacienti cirotici cu insuficienţa renală.
• pacienţii cirotici aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant

• scorul PELD - echivalentul pediatric al scorului MELD

• ține cont de deficitul de creştere (tabelat, bazat pe sex, înălţime şi greutate)
Inscrierea pe lista de asteptare in vederea transplantului hepatic

• Pacientii cu ciroza decompensata necontrolata prin tratamente medicale sunt

inscrisi pe lista de asteptare in vederea transplantului hepatic
• Prioritizarea general acceptata este data de scorul MELD
• Timpul de asteptare pe lista este dat de numarul de pacienti inscrisi raportat la
numarul de donatori in moarte cerebrala disponibili.
• In transplantul de la donator in viata nu exista lista de asteptare
 Diagnosticul diferențial

• Diagnosticul diferențial:
• Hepatitele cronice - indiferent de etiologie
• Hipertensiune portala de alta cauza decat ciroza
• Fibroza hepatică congenitală,
• Hiperplazia regenerativă nodulară,
• Schistosomiaza hepatică
 Complicații

• Icter (vezi curs despre icter)

• Peritonită bacteriană spontana (vezi curs despre peritonite)
• Hemoragie variceală (vezi curs de hemoragii digestive)
• Decompensare acuta a cirozei (acute-on-chronic liver failure)
• Encefalopatie hepatică
• Sindromul hepato-renal
• Sindrom hepato-pulmonar
 Decompensare acuta a cirozei
- acute-on-chronic liver failure (ACLF)
Definitie
• sindrom caracterizat prin decompensarea acută a bolii cronice de ficat asociată cu
insuficienţe de organe (cerebral, renal, pulmonar, hematologic, etc) și o mortalitate
imediată crescută.
Fiziopatologie
• hepatitele cronice virale sau alcoolice sunt cele mai frecvente etiologii predispuse la
ACLF
• Factorii de precipitare ai ACLF: septicemia, alcoolismul activ și recaderea hepatitei
cronice viraleş
• Până la 40-50% din cazurile de ACLF nu au declanșator identificabil;
• Un răspuns inflamator sistemic excesiv pare să joace un rol crucial în dezvoltarea
ACLF.
Clinic
• Cursul ACLF este dinamic, majoritatea pacienților având un prognostic clar între
ziua 3 și 7 de la internare cand pot fi luate decizii legate de indicatia de transplant
hepatic.
Encefalopatia portală

Definitie
• spectru de anomalii neuro-psihice, instalate progresiv sau brusc, pe fondul
disfunctiei hepatice
• se exclud alte afectiuni cerebrale
Fiziopatologie
• Toxinele majore - amoniacul şi substanţele endogene - acţionează pe complexul
receptor GABA-benzodiazepine din SNC
Clinic
• Tulburari neurologice: modificari ale personalitatii, afectarea intelectului si
scaderea nivelului de constienta (somnolenta, obnubilare → coma)
Paraclinic
• Laborator: amoniemie >60 microgr/dl, glutamina din LCR >15 mg/dl
• EEG: unde cu amplitudine mare cu frecventa mica sau unde trifazice
• CT si/sau RMN
Sindromul hepatorenal
• Apare la pacienţii cu CH cu ascita severă
• Consta in decompensare hepatica + insuficient renala:
• Debut rapid (tip I)
• Debut insidios (tip II)
• Fiziopatologie: stimularea sistemului simpatic si a sistemelor vasoactive endogene
→ vasoconstrictie arteriala renala → rata de filtrare glomerulară ↓
• Clinic - oligurie → anurie
• Paraclinic
• ↑ uree, creatinina serica (>1,5mg/dl), clearence creatinina (<40mL/min)
• ↓ rata de filtrare glomerulara
• ecoDoppler renal – diagnostic precoce
• Profilaxie
• prevenirea factorilor precipitanţi (peritonita bacteriana spontana)
• transplantul hepatic la pacieţii cu ascita severă
Sindromul hepatopulmonar
• Apare la pacienţii cu CH cu/fara HTP
• Fiziopatologie
• incompetenta ficatului afectat de a metaboliza agentii vasodilatatori pulmonari
• productie hepatica de substante vasodilatatoare
• inhibarea hepatica a substantelor vasoconstrictoare

• dilatatii vasculare intrapulmonare.

• schimb anormal de gaze cu gradient alveolo-arterial ↑
• hipoxemie
• Clinic:
• dispnee de efort – simptomul cel mai frecvent
• platipneea (dispnee la trecerea din clinostatism in ortostatism)
• ortodeoxia (desaturare in O2 la trecerea din clinostatism in ortostatism)
• hipocratismul digital,
• pat unghial şi buze cianotice
• Paraclinic
• masurarea pO2 si a gradientului de oxigen alveolo-arterial
• probe funcţionale pulmonare
• ecografie cu contrast
• scintigrafie pulmonară
• angiografie pulmonară
 Tratament

• Conservarea functiei hepatice:

• menținerea/ameliorarea stării de nutriție, dietă adecvată
• evitarea consumului de alcool
• tratamentul afectiunii etiologice (hepatita VHB, VHC, etc)
• tratament trofic hepatic (silimarina, sargenor)
Tratamentul ascitei
1. Tratament medical
• restricția de sare
• diuretice
• spironolactona este tratamentul principal - inhibă
hiperaldosteronismul secundar
• când nu se obţine o diureză suficientă se asociază furosemid.
• paracenteza
2. Tratament chirurgical
• Șuntul peritoneo-venos
• consta in montarea unui sistem continuu cu valvă unidirecţională ce
permite trecerea lichidului din cavitatea peritoneală în circulaţia
sistemica venoasă (vena jugulara interna, vena safena)
• indicație majoră: ascita refractară la tratament
• contraindicații: peritonita bacteriană, sepsisul sistemic, insuficienţa
cardiacă congestivă, episod de sângerare variceală recentă, encefalopatie
severă, ascita închistata
Tratamentul complicatiilor

1. Tratamentul decompensarii acute a cirozei - acute-on-chronic liver

failure (ACLF)
• Tratament suportiv al organelor si/sau sistemelor vitale aflate in insuficienta
• Sisteme de suport hepatic ca pregatire pentru transplant hepatic (bridge-to-
transplantation): plasma exchange, dializa cu albumina
• Transplant hepatic
2. Tratamentul encefalopatiei portale
• Medical
• Obiective
• diminuarea producţiei de amoniac: lactuloza, antibiotice neresorbabil
din tubul digestiv (de electie Rifaximin 3 x 400 mg/zi), L-ornitine L-
aspartat, Zn
• Controlul factorilor precipitanti:
• Tratamentul hemoragiilor gastro-intestinale
• Tratamentul insuficientei renale
• Tratamentul infectiilor (peritonita bacteriana spontana, etc)
• Tratamentul constipatie
• terapia diuretica cu hipopotasemie
• Eliminarea medicamentelor cu efect inhibitor pe SNC (BZD,
barbiturice, opiacee, antidepresive, antipsihotice)
• Sistarea aportului crescut de proteine
• reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica
• Transplantul hepatic – tratamentul definitiv
3. Tratamentul sindromului hepatorenal
• Optimizarea tensiunii arteriale:
• Repletie volemica, albumina
• Vasocontrictoare sistemice: analogi de vasopresina (terlipresina,
ornipresina), octreotid si agonisti alfa-adrenergici (noradrenalina)
• Vasodilatatoare renale directe: misoprostol, antagonisti de endoteline
• Suport artificial hepato-renal: ultrafiltrare continua, dializa hepatica
(MARS, Prometheus) – numai cand este posibila regenerarea hepatica /
transplantul hepatic
• Transplant hepatic / transplant combinat ficat si rinichi
4. Tratamentul sindromului hepato-pulmonar
• Interventional: embolizarea percutanata a sunturilor pulmonare arterio-
venoase
• Transplantul hepatic - de elecţie.