SEMIOLOGIA FICATULUI

MANIFESTRI CLINICE

Durerea (hepatalgia)
sediul hipocondrul drept iradiere epigastric, hemitorace drept posterior, umr drept. intensitatea

redus,

(HC, ICC), puternic (abcesul i C.H.).

MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent somnolen;

agitaie; delir; com;

n stadii evolutive avansate

MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar semnificaie clinic

gingivoragii; epistaxis; hematemez i/sau melen; rectoragii; Echimoze, peteii, purpur;

Simptome cutanate:

prurit;

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !

inapeten intoleran la alimente grase; gust amar matinal; greuri, vrsturi; eructaii, pirozis; balonri postprandiale, flatulen; tulburri de tranzit

MANIFESTRI CLINICE

Simptome cardio-vasculare:
dureri precordiale; tulburri de ritm;

Simptome respiratorii:
dureri toracice; tuse cu expectoraie;

EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
Starea de nutriie - emaciere, caexie pianjen , om desenat de copii.

EXAMENUL OBIECTIV examenul local

EXAMENUL LOCAL
INSPECIA decubit dorsal, ortostatism. descriere topografic

EXAMENUL LOCAL
INSPECIA

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA Volum (, ) sensibilitate consisten suprafa margine anterioar

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin acroare Procedeul monomanual

Procedeul policelui

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

Procedeul prin lovire

Procedeul bimanual simplu

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI - tehnici

. Procedeul Gilbert

Procedeul Mathieu

Procedeul prin balotare

EXAMENUL LOCAL

PALPAREA FICATULUI tehnici uzuale

EXAMENUL LOCAL
PERCUIA

FICATULUI tehnic

-determinarea marginii superioare -spaiul V - linia parasternal i mamelonar -spaiul VII - linia axilar ant -spaiul X - linia scapular.

EXAMENUL LOCAL
PERCUIA FICATULUI mrirea matitii hepatice

hepatomegalie pleurezie dreapt

diminuarea sau dispariia matitii hepatice

atrofia ficatului, emfizem sindrom Chilaiditi;

deplasarea ariei matitii hepatice

ascit, tumori abdominale voluminoase, meteorism hepatoptoz, emfizem pulmonar.

EXAMENUL LOCAL

ASCULTAIA rarisim sufluri - Ca.H

EXAMENUL OBIECTIV examen local remember!

Examenul ficatului

limita superioar - percuie, limita inferioar,- palpare; marginea inferioar: regulat?, ascuit? faa anterioar: regulat?, consisten? durere ?

Limite

marii obezi, meteorism, tonicitatea crescut a peretelui abdominal ascit masiv.

EXPLORAREA PARACLINIC

Diagnostic funcional Diagnostic morfologic Diagnostic etiologic

EXPLORAREA PARACLINIC Diagnostic funcional

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR :

pigmeni biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen enzime de colestaz: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza

SINDROMUL DE CITOLIZ:

TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL

Electroforeza proteinelor, Testele de labilitate seric (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc) Imunoglobulinele serice

EXPLORAREA PARACLINIC Diagnostic funcional

SINDROMUL HEPATOPRIV

tulburrile metabolismului protidic:

serumalbuminele factorii de coagulare fibrinogenul. timpului de protrombin (TP); pseudocolinesteraza colesterolul, raportul de esterificare lipidele totale trigliceridele fosfolipidele Glicemia

tulburrile metabolismului lipidic

tulburrile metabolismului glucidic

SINDROMUL DE TRAVERSARE

testul cu bromsulftalein (BSP). Proba galactozuriei provocate, Probele cu rozbengal, azorubin i verde de indocianin

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate

Calcificri,

hepatomegalie, bule de gaz

Rx baritat de importan istoric

varice

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
Ecografia:
Structura

hepatic, leziuni circumscrise CBIH, CBP Semne de HTP:

VP, VS Ascita Splenomegalie

Accesibil, neinvaziv, sensibil

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode neinvazive

CT

RMN

scintigrafia (Tc99).

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode invazive
Laparoscopia

Puncia PBH

aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise)

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic morfologic - metode invazive
RADIOLOGICE

Arteriografia hepatic

Splenoportografia

CRE

EXPLORAREA PARACLINIC

Alte explorri
EDS

paracenteza

EXPLORAREA PARACLINIC
Diagnostic etiologic
Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD) Markeri ai consumului de etanol Teste imunologice

autoanticorpi,

crioglobuline, imunograma

Teste specifice
ceruloplasmina,

feritina, etc serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc FP

CIRCUMSTANE DE

SUSPECTARE A UNEI
PATOLOGII HEPATICE

1. SINDROMUL ICTERIC

Definiie
Icterul = coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor hiperbilirubinemie evident clinic - bilirub > 2,5 mg%, subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, icter scleral simptom nu boal se asociaz sau nu cu colestaz.

Metabolismul bilirubinei

Clasificare etiologic
TIPUL ICTERULUI Prehepatic CAUZE
hemoliz sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar infecii virale (hepatit A, B, C, E) boli autoimune toxice ciroz boala Wilson sindrom Dubin-Johnson sindrom Rotor ciroz biliar primitiv toxice litiaz biliar cancer de cap de pancreas i a cii biliare

Hepatic

Posthepatic

Icterul prehepatic

Icterul prehepatic
distrugere excesiv a eritrocitelor creterea bilirubinei neconjugate creterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie
icter uor sau moderat fr prurit, scaun hipercrom urini normale sau hipercrome paloare splenomegalie moderat.

Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie neconjugat stercobilinogen urobilinogenurie teste hepatice normale, reticulocitoz, anemie normocrom, Scderea duratei de via a hematiilor (marcate cu Cr51)

Icterul hepatocelular

Icterul hepatocelular
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert microsomal
hepatite acute i cronice, C.H. icterul fiziologic al nou-nscutului, sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson sindromul Rotor

Simptomatologie
icter de intensitate variabil
semnele afeciunii hepatice emonctorii culoare variabil

Laborator
Bilirubin conjugat i neconjugat Sindrom de citoliz Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia , hipergamaglobulinemia

Icterul posthepatic

Icterul posthepatic

obstacol pe cile biliare

Laborator

intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice

Benigne maligne

extrahepatice

hiperbilirubinemie conjugat, hipercolesterolemie, fosfataza alcalin , GGT probele hepatice iniial normale TP -poate fi corectat cu vit K1

!!!
Ecografie Colangio-MRI

Tablou clinic

CRE icter intens, prurit, scaune acolice (absena stercobilinogenului) urini hipercrome (bilirubinurie) diaree (steatoree); tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

ICTER HEMOLITIC

ICTER OBSTRUCTIV

ICTER PARENCHIMATOS

bilirubinemie Bilirubina urinar urobilinogen FA ALT / AST IP

abs normal normal

abs

Frecv. abs necorectabil cu vit K Scaune hipo sau hipercrome

corectabil cu vit K Scaune hipocrome

normal Stercobilinogen/ scaune Scaune hipercrome

Nuantele icterului
Nuana i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:

icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puin intens (palid ca lmia)

icter cu nuan rocat, roie-portocalie RUBIN = icter hepatitic icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv) icter cu nuan teroas, (verzui pmntie) MELAS = neo de cap de

pancreas

Abordare practic a unui icter

Prezenta Intensitatea Nuanta Culoarea urinii Culoarea scaunului Caracterul pruriginos Hepatomegalia Splenomegalia Colecistul palpabil

SINDROMUL ICTERIC reinei !

Importan practic deosebit:

vrsta semnele de anemie splenomegalia izolat emonctoriile tipul bilirubinei Ecografia

Este esenial de difereniat icterul obstructiv de celelalte entiti !

2. HEPATOMEGALIA

mrirea de volum a ficatului, marginea inferioar LD > 2 cm r.c., matitatea hepatic > 14 cm pe lmc, ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.

Examenul clinic

hepatomegalie regulat

steatoz, ficatul cardiac, staz biliar ciroz, cancer, metastaze chist hidatic, abces. ciroza. cancer abces. - ficat cardiac. hepatom. abces hepatic.

hepatomegalie neregulat

consisten dur, +ascitei+ semne de insuficien hepato-celular

durerea

refluxul hepato-jugular

suflul sistolic hepatic

sindrom infecios sever

Cauzele hepatomegaliei

Boli inflamatorii hepatice: virale, bacteriene, parazitare, autoimune Boli hepatice cronice Boli metabolice Afeciuni biliare Boli vasculare hepatice Tumori

tumori hepatice benigne tumori hepatice maligne primitive metastaze hepatice

Ficatul polichistic Boli congenitale

boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson, amiloidoza, glicogenoze) malformaii ale ficatului i cilor biliare9

Boli sistemice hematologice Boli sistemice imunologice

HEPATOMEGALIA volum

Hepatomegalia regulat

STEATOZA STAZA BILIAR

STAZA CARDIAC

Hepatomegalia ciroze

CIROZA MICRONODULAR FICAT POLICHISTIC

CIROZA MACRONODULAR

Hepatomegalia tumoral tumori benigne

CHIST HIDATIC ABCES

Hepatomegalia tumoral tumori maligne

HEPATOM

METASTAZE

Hepatomegalia depozitar

Explorri paraclinice

Examene umoral-biochimice Examen radiologic Ecografia Scintigrafia hepatic Tomografia computerizat Laparoscopia Rezonana magnetic Puncia biopsie hepatic Arteriografia selectiv

3. SINDROMUL ASCITIC
(grec. ascos=burduf) = totalitatea simptomelor i semnelor, consecin a acumulrii de lichid n cavitatea peritoneal;

evident clinic > 500 ml.

origini diferite: CH, cancere (MTS peritoneale), anasarca, TB

Tabloul clinic
variaz n funcie de: -modalitatea de debut (acut, insidios), -substratul etiopatogenetic - cantitatea de lichid (volumul ascitei) : -cantitile mici pot trece neobservate; -cantitile medii distensie abdominal, senzaie de plenitudine i disconfort; -cantitile importante (ascit voluminoas) anorexie, greuri, vrsturi, saietate precoce, pirozis, durere abdominal, dispnee (necesit evacuare !);

Examen clinic

INSPECIA
abdomen mrit de volum, difuz, simetric aspect de batracian (n clinostatism) de desag (n ortostatism); circulaie venoas colateral hernie ombilical

Examen clinic
PALPARE + PERCUIE Percuia n evantai semnul valului semnul ghetarului

Examen clinic - percuia

matitate decliva si deplasabila pe flancuri

Examen clinic - percuia

Percuie Semnele percutorice depind de cantitatea de lichid din cavitatea peritoneal. -Iniial ascita se va acumula n zonele declive ale abdomenului:

matitate n hipogastru (bolnav n ortostatism), deplasabil pe flancuri (bolnav n decubit lateral: unul din flancuri devine sonor, cellalt mat), matitate n zona ombilical dac bolnavul adopt poziia genu-cubital.

Tehnica efecturii paracentezei

Indicaii:

-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)

- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune). Contraindicaii

-bolnavi febrili
-stare general alterat -tulburri de craz important

-hemoragie digestiv superioar recent

-refuzul pacientului.

Examenul lichidului de ascit

Confirmare ecografic Paracentez diagnostic

aspect

serocitrin, purulent, hemoragic, lactescent, chilos

coninutul n proteine:

transsudat /exudat

lichid serocitrin; coninut n albumine < 2,5 g; Rivalta negativ; coninut celular redus (25-200 cel/mm3); bacteriologic lipsa germenilor i culturi negative;

4. SINDROMUL DE HTP

MANIFESTRI:
Varice esofagiene si gastrice Splenomegalie Ascita Hemoroizi Circulatie venoasa colaterala abdominala

Cauze pre-, intra- sau posthepatice

Varice esofagiene: endoscopie i pasaj baritat

Explorri convenionale pentru evidentierea HTP

Ecografia abdominal combinat cu Eco Doppler permite:

evidenierea venei porte i aprecierea dimensiunilor acesteia (N sub 12 mm),

recanalizarea venei ombilicale, cuantificarea splenomegaliei vena splenic n hil (N sub 8 mm) prezena ascitei. Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomic a patului vascular i vizualizarea direciei de curgere a sngelui n sistemul portal (untul hepatofug).

5. INSUFICIENA HEPATIC ACUT (FULMINANT)

Definiie: sindrom clinic dramatic, sever, cu mortalitate crescut consecin a afectrii brutale a funciei hepatice, la persoane cu ficat anterior indemn.

Consecina necrozei masive hepatocitare

Cauze frecvente
Infecioase: virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G. virus citomegalic mononucleoza infecioas virusul herpetic Intoxicaii anestezice: halotan, cloroform ciuperci otrvitoare produi industriali: tetraclorura de carbon, solveni organici, pesticide medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidrazida, rifampicina), antidepresiv etanol

Cauze
Tulburri circulatorii ischemia hepatic din ocul toxicoinfecios, chirurgical i traumatic sindromul Budd-Chiari acut. Tulburri metabolice steatoza acut (gravidic, intoxicaie cu etanol) sindromul Reye boala Wilson Boli neoplazice: infiltraia malign masiv

Tablou clinic

semne de encefalopatie hepatic

cu debut brusc, prodrom scurt i com rapid instalat, ce precede icterul (uneori fcndu-se confuzii cu bolile psihiatrice);
metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic i acido-bazic; insuficien cardio-respiratorie, insuficien renal, CIVD, sindrom infecios stare oc, frecvent ireversibil.

tulburri metabolice severe i complexe:

sindrom de insuficien plurivisceral (MOFS):

Mortalitate crescut (> 80 %);

6. INSUFICIENA HEPATIC CRONIC

Definiie: sindrom clinic funcional, ce se constituie n etapa final a bolilor cronice de ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice se datoreaz pe de-o parte insuficienei hepatocelulare i, pe de alt parte, sindromului HTP, unturi porto-sistemice (EPS).

Clinic
modificarea strii generale consecutiv sintezei proteice: astenia; randamentului intelectual i profesional; ponderal pn la casexie

Clinic
modificri cutanate specifice CH:
angioamele stelate -valoare prognostic (apariia "exploziv" sugereaz agravarea insuficienei hepatice) eritemul palmoplantar icterul sclerotegumentar cu valoare prognostic nefavorabil

Clinic
modificri endocrine: hipogonadismul : modificri mai pregnante la sexul masculin (diminuarea libidoului, potenei), atrofie testicular cu infertilitate, hipopilozitate, ginecomastie).

La femei: amenoree, insuficiena ovarian i infertilitate.

Clinic
modificri circulatorii sistemice i portale:
vasodilataie periferic cu hipo TA; hipertensiunea pulmonar: sindromul hepatopulmonar consecutiv anastomozelor pulmonare i hipertensiune arterial pulmonar. HTP unturi porto-sistemice;

Clinic

sindromul infecios:

febr sau subfebriliti datorit endotoxinemiei cronice cu punct de plecare tubul digestiv; frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare mortalitate crescut.

foetorul hepatic

apare n formele severe apariia lui precede instalarea comei hepatice.

Tablou biologic
tulburri metabolice:

-afectarea metabolismului protidic:

- produciei de uree, NH3; - sintezei AA ( AA aromai); - sintezei albumin, factori ai coagulrii;

-afectarea metabolismului glucidic: -hipoglicemii uneori severe,cu risc vital; -scderea toleranei la glucoz DZ hepatogen; -afectarea metabolismului lipidic: colesterolului total (prin fraciei esterificate endogene a colesterolului);