Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Catedra Medicină internă : Sinteze Clinice

Fișa de observație
CĂLĂRAȘ ELENA TROFIM
SECȚIA : PNEUMOLOGIE I

A elaborat : Novac Sabina

Grupa : M1510

Controlat de : Corlăteanu Olga

Asistent universitar
 Fișa de observație clinică
Date pașaportale :

Nume/Prenume pacient : Călăraș Elena Trofim

Data,luna, anul nașterii : 03.05.1977 (43 ani)
Domiciliu : mun.Chișinău, s.Grătiești
Secția : Pneumologie I
Data internării : 01.02.2021 (AMU)
Diagnostic clinic : Colită pseudomembranoasă, formă grav-medie, cu sindrom diareic sever,
asociată antibioticoterapiei. Stare post infecție virală cu SARS CoV-2 (05.01.2021).
Hipertensiune arterială gr.II, risc adițional înalt. ICC II (NYHA).

Argumentarea diagnosticului:
1.Colită :
 Sdr.diareic : scaune lichide,apoase,miros urît,fără striuri de sînge, aproximativ de 10-12
ori pe zi, timp de 10 zile.
 Sdr.de malabsorbție : astenie,paloare,dureri abdominale,flatulență.
 Sdr,de deshidratare : senzație pronunțată de sete, uscăciune în gură, tegumente uscate.
 Sdr.dolor : dureri abdominale difuze (predominant în hipogastru și regiunile iliace) la
palpare și percuția abdomenului ,crampe ce diminuă după defecație, persistă de 7 zile și se
intensifică înaintea defecației.
 Sdr.infecțios : febră 37,8-39,3 *C, frisoane, artralgii,mialgii, astenie, VSH crescut-66
mm/h.
 Sdr.dispeptic : manifestat prin disconfort abdominal, balonări și flatulență, micșorarea
poftei de mâncare..
 Sdr.astenic : fatigabilitate pronunțată de 10 zile, somnolență,apatie.

Pseudomembranoasă : pacienta se află în etapa de recuperare post infecție SARS CoV2,

formă gravă, cu terapie antibacteriană, fiind internată în staționar timp de 20 zile. Simptomele
au apărut îndatp după externare, după 3 zile de gtratament administrat acasă. S-a adresat la
medicul de familie pentru tratametn anti diareic, care însă nu a avut efect. După 10 zile de
persistență a simptomelor, pacienta a solicitat serviciul AMU și internată în staționar pentru
diagnostic și investigare.
În cazul pacientei cutare, criteriile favorizante pentru diagnosticul de colită
pseudomembranoasă prin perturbarea echilibrului intestinal sunt : tratament cu un antibiotic
de spectru larg care perturbă flora intestinală; spitalizarea sau asistenţa medicală în secție de
terapie; administrarea tratamentului pentru SARS CoV2 recent.
 Forma grav-medie : diaree apoasă,fără striuri de sînge de 10-12 ori/24 h timp de 10 zile, cu
febră 37,2 *C în UPU,( în continuare nu fost febră), cu deshidratare pronunțată.
Astenie,fatigabilitatea,somnolență,dureri abdominale.

2. Stare post infecție SARS CoV2 : pacienta a fost diagnosticată la data de 05.01.2021 cu
Infecția respiratorie virală de tip nou-SARS Cov2-Covid-19, prin efectuarea testului PCR. A
urmat tratament în staționar, secția terapie, timp de 20 zile,cu ameliorarea stării, ulterior
continuînd tratamentul la domiciliu,fiind la evidența medicului de familie.

3. HTA esențială gr.II

 Valori maxime : 160-100 mmHg
 Depistată de 7 ani
 Se află la evidența medicului de familie cu HTA urmînd tratament antihipertensiv:
spironolactonă 50 mg, lizinopril 5 mg, cardiomagnil 75 mg
 La momentul curației TA: 120/80 mmHg
Sdr.hipertensiv : cefalee, vertij, acufene, hiperemia feței. Percutor: limita matității relative a
cordului deplasată spre stînga cu 1,5 cm față de linia medioclaviculară. Auscultativ: zgII
accentuat în focarul Ao comparativ cu cel pulmonar.

Risc adițional înalt : IMC: 28-supraponderală. Istoric familial de afecțiuni CV. Valori înalte
de TA: 160/100mmHg. EKG: hipertrofia VS.

ICC II (NYHA) : activitatea zilnică este limitată ușor, simptomele apar la activitate fizică mai
mare decât cea uzuală-apare fatigabilitate,dispnee sau palpitații;

Anamneză:
Debutul bolii a fost la data de 23.01.2021 seara, cu discomfort abdominal, meteorism,
flatulențe, diaree apoasă, culoare gălbuie, fără sînge. Pacienta descrie fatigabilitate
pronunțată, slăbiciune generală, astenie, mialgie.A patra zi a apărut febra 37,2-37,5*C care
ceda la administrarea antipireticelor.Diareea a durat 9-10 zile cîte 10-12 scaune apoase/ 24 h.
Pacienta a fost diagnosticată la data de 05.01.2021 cu Infecția respiratorie virală de tip nou-
SARS Cov2 (Covid-19), prin efectuarea testului PCR. A urmat tratament în staționar, secția
terapie, timp de 20 zile,cu ameliorarea stării, ulterior continuînd tratamentul la domiciliu,
fiind la evidența medicului de familie. Se află în etapa de recuperare post infecție SARS
CoV2, formă gravă, cu terapie antibacteriană cu cefalosporine,fluorchinolonă și fluconazol,
fiind internată în staționar timp de 20 zile. Simptomele au apărut îndată după externare, după
3 zile de tratament administrat acasă. S-a adresat la medicul de familie pentru tratament
antidiareic cu Enterofuril,Espumizan, Mezim forte care însă nu a avut efect. După 10 zile de
persistență a simptomelor, pacienta a solicitat serviciul AMU și internată în staționar pentru
diagnostic și investigare.
Conștiință clară, pacienta activă, însă acuză slăbiciune generală. Tegumente uscate,senzație
permanentă de sete. Abdomen dolor difuz la palpăare superficială și durere pronunțată la
palparea profundă.Crampele dispar în urma defecării.
 Investigații paraclinice:

1.AGS : Hb-scăzută (110 g/l) , leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stînga,
neutrofilie, limfocitopenie, VSH foarte crescut – 66 mm/h -proces inflamator.
2.A.biochimică : ureea,creatinina,glucoza( în normă în dinamică), acidul uric, bilirubina
totală, trigligeridele (LDL,HDL), ALAT, ASAT, indicile protrombinic, fibrinogenul,
albumina, INR,proteina C reactivă.
3.AGU : proteine,glucoza,corpi cetonici,aciditatea.
4.Coprocultura + izolarea toxinelor A și B (C.D) din materiile fecale, pentru dg. Infecției
clostridium difficile.
5.Colonoscopia pentru depistarea/sau absența pseudomembranelor
Endoscopie : pseudomembrane, la detașarea cărora se relevă mucoasa eritematos inflamată.
4.Rx cutiei toracice în 2 incidențe : desen pulmonar accentuat,pulmoni
enfizematoși,sinusurile pleurale libere. Cord ușor dilatat.
6.Pulsoximetria : 95-98% zilnic monitprizată.
7.EKG : semne de hipertrofie a vent. stîng; puls: 100-120 b/min ; tahicardie ventriculară;
AEC- orizontală;
8.USG abdomen : evaluarea dimensiunilor și modificărilor parenchimatoase ale organelor
interne: ficat,pancreas, splină.
9.USG renal
10.Determinarea glutamat dehidrogenazei (GDH) din scaun.

Tratament :

Nemedicamentos :
 se recomandă oprirea tratamentelor antibiotice
 eliminarea factorilor agravanți : medicație antiperistaltică
 regim la pat
 dietă echilibrată după necesitatea pacientului
 rehidratarea organismului cu lichide și reechilibrare electrolitică : sol. de Glucoză 10%,
Ringer (NaCl + KCl+CaCl) i/v.

Medicamentos :
Pacienta afirmă că în antecedente nu avut asemenea simptome, în acest context va fi
considerat primul episod, cu următorul tratament inițiat instanteneu :
 Metronidazol- 500 mg la fiecare 8 ore, per os pînă la confirmarea diagnosticului, ulterior
se continue pînă la 10 zile.În decurs de 10 zile inflamația colonică ar trebuie să se remită.
În caz că aceasta nu răspunde la preparat, utilizăm : - Vancomicină 250 mg la fiecare 6 ore,
per os 10 zile.
Ulterior continuă tratamentul cu Vancomicină 250 mg la ficare 12 ore, 7 zile ; după
Vancomicină 250 mg 1 tab/zi, 7 zile ; apoi 250 mg 1tab/la 3 zile timp de 50 zile.
 Probiotice : Lactobacillus rhamnosus GG- 1 caps. X 2 ori/zi, 14 zile.
 Antitrombotice : Xarelto 10 mg, 1 tab.x zi, după masă,seara timp de 1 lună.
  Spasmolitic : Drotaverină 40 mg, 1 tab x 2 ori pe zi, 5 zile, ulterior la necessitate.
 Terapia antipiretică (febră > 38,0C): paracetamol/ibuprofen (la necesitate)
 Vitamine: acid ascorbic, vit.E, complexul B per os 10-14 zile.

HTA:
 Spironolactonă 50 mg,1 tab/ zi, dimineața pe nemîncate.
 Lizinopril 5 mg, 1tab/zi, seara.
 Cardiomagnil 75 mg, 1 comprimat/zi, la amiază după masă.
 Monitprizarea TA zilnic x 2 ori/zi.

Diagnostic diferențial :

Patologie
Colita Colita ulceroasă
Boala Crohn
Criterii pseudomembranoasă nespecifică

Crampe ce diminuă
Crampe periodice
Durerea după defecare, dureri de Crampe colicative periodice
postprandiale
distensie

Hipogastru
Hipogastru, regiunile
Localizare preponderent pe stînga Difuz abdominal
iliace
în regiunea sigmei

Diaree
Tenesme
Dereglări de ușoară/moderată/severă Diaree mai putin intense,
hematochezie,diaree -5-
tranzit intestinal , adesea apoasă, rar cu defecații imperioase
7 ori/zi
striuri de sînge

La palpare superficială
Hipogastru sensibil la abdomen moale,sensibil Defans muscular,formațiune
palpare,meteorism, paraombilical,fosa de volum
Obiectiv
garguisment, febră, iliaca stîngă.La palpare palpabilă.meteorism,febră,scă
deshidratare profundă sigmoidul dere ponderală.
spasmat,dureros
Pseudomembrane, la Piatră de pavaj cu ulcerații
detașarea cărora se sau fisuri,fistule,stricturi,
Endoscopic _____________
relevă mucoasa stenozare,mucus purulent în
eritematos inflamată. lumen.