CURS DE

HEPATOLOGIE

Sef de Lucrări Dr. Larisa Săndulescu

Clinica Gastroenterologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova
 Planul cursului
• Ciroza hepatică
• Hipertensiunea portală
• Ascita
• Encefalopatia hepatică
CIROZELE HEPATICE
Legendă…

În mitologia greacă, Zeus l-a pedepsit cu cruzime pe Prometeu pentru ca a furat focul
si l-a daruit oamenilor. L-a înlănțuit gol de un vârf din Caucaz și un vultur lacom îi
devora în fiecare zi ficatul, care se refăcea peste noapte. Supliciul său era astfel fără
sfârșit.
 Definiţie
• diminuarea numărului
de hepatocite
Ciroza funcționale
hepatică este
stadiul final de • fibroză extensivă
evoluție al
bolilor hepatice
cronice, • transformarea
definită nodulară a
morfopatologic
ca un proces
parenchimului
hepatic difuz hepatic, care
caracterizat dezorganizează mai
prin: mult sau mai puțin
profund arhitectura
organului
 Etiologie
• Alcoolul
• Virusurile hepatitice C, B ± D
• Afecţiuni metabolice/ genetice
• Steatohepatita nonalcoolică
• Hemocromatoză
• Boală Wilson
• Deficit de 1 antitripsină
• Colestază prelungită
• Hepatită autoimună
• Medicamente
Patogenie
Fibroză

Agent Necroza
Inflamație
etiologic hepatocitelor
Regenerare
nodulară

MEC exces- panza care

impiedica schimburile
intre hepatocit si capilarele
sinusoide
Patogenie leziune cicatricială a
parenchimului hepatic, cu
evoluție continuă dar
potențial reversibilă la
încetarea acțiunii factorilor
Fibroză
etiopatogenici.

Agent Necroza
Inflamație
etiologic hepatocitelor
Regenerare -insule de hepatocite care şi-au
nodulară
pierdut conexiunile vasculare şi
biliare normale și
dezorganizează arhitectura
lobulară normală a ficatului
-nu au venă centrolobulară
-vascularizaţie predominant
arterială (nutritivă)
 Anatomie patologică

• Macroscopic

• Ciroză micronodulară (<

3 mm)
• Alcoolică

• Ciroză macronodulară
(> 3 mm)
• Posthepatitică virala
Fiziopatologie
• Insuficienţa hepatocelulară
• Reducerea hepatocitelor funcționale
• Alterarea schimburilor sânge-hepatocit
• Hipertensiunea portală
• Capilarizarea şi stenoza sinusoidelor
• Fibroza pericentrovenulară
• Contracţia miofibroblaştilor în spaţiul Disse
• Hepatocarcinogeneza
Tabloul clinic al cirozei hepatice
 Tablou clinic
• Ciroza hepatică compensată
• Simptomatologie minimă / absentă
• Astenie fizică, steluţe vasculare, eritem palmar
• Sindrom dispeptic nesistematizat
Decompensare
parenchimatoasa (IH)
•Icter sclerotegumentar
•Sindrom hemoragipar
(epistaxis, gingivoragii)
•Encefalopatia hepatica
Decompensare portala
•Ascită (HTP+
hipoalbuminemie)
•HDS (HTP severa cu
ruptura de VE/ VG)
Insuficienţa hepatocelulară
• Alterarea stării generale şi
statusului nutriţional
• Astenie fizică
• Scădere ponderală
• Reducerea maselor musculare
• Icterul
• Incapacitate de metabolizare a
bilirubinei
• Componentă hemolitică
• Icter colestatic în CBP
 Insuficienţa hepatocelulară
• Modificări cutaneomucoase
• Steluţe vasculare în teritoriul VCS
• Arteriolă centrală de la care pleacă vase
de dimensiuni mici (“spider angiomas”)
• Evoluează paralel cu gradul insficienţei
hepatocelulare
• Patogenie neclară
•  raport estradiol / testosteron liber

• Apar si in absenta cirozei

 Insuficienţa hepatocelulară

• Modificări cutaneomucoase
• Eritem palmar
• Coloraţie roşie a eminenţei tenare şi hipotenare
• Pete albe
• Unghii albe, cu dispariţia lunulei
Insuficienţa hepatocelulară

• Modificări endocrine
• B: Scade libidoul, potenţă, sterilitate, atrofie
testiculară, pierderea pilozităţii axilare şi toracice
• Ginecomastie, determinată si de spironolactonă
• F: Infertilitate, tulburări menstruale, atrofie
uterină şi mamară, tulburări de dinamică
sexuală
• Mecanism neclar, ca şi diferenţa dintre efectele
bolii hepatice, respectiv consumul de alcool
•  raport estradiol / testosteron liber
• Modificarea sensibilităţii organelor ţintă
• Defecte ale axului hipotalamo-hipofizar sau la nivel
testicular
 Insuficienţa hepatocelulară

• Sindrom hemoragipar
• Scăderea sintezei de factori ai
coagulării din complexul protrombinic
• Reducerea sintezei proteice cu
diminuarea rezistenţei peretelui
vascular
• Trombocitopenie prin hipersplenism
hematologic
 Insuficienţa hepatocelulară

• Encefalopatia hepatică
• Foetor hepatic
• Miros dulceag al respiraţiei
• Origine intestinală sau prin modificări ale florei bacteriene orale
• Corelat cu creşterea concentraţiei urinare de metil-mercaptan produs din
metionina intestinală
 Hipertensiunea portală

• Splenomegalie congestivă
• Circulaţie colaterală internă şi externă
 Hipertensiunea portală

• Ascită
• Semnifică “decompensarea” portală
• Are şi componentă legată de insuficienţă hepatocelulară prin
hipoalbuminemie
• Abdomen destins cu deplisarea cicatricii ombilicale şi circulaţie colaterală
porto-cavă şi cavo-cavă
• Hernii abdominale
• Nu trebuie corectate decât dacă pun în pericol viaţa sau dacă ciroza este
compensată
Modificări osoase şi musculare
• Hipocratism digital
• Osteoartropatie hipertrofică
• Apar în special în CBP
• Agregate trombocitare care trec periferic prin şunturile AV pulmonare şi
eliberează PDGF
• Crampe musculare
• Corelate cu ascita, scăderea presiunii arteriale medii şi activitatea
reninei plasmatice
Modificări gastrointestinale
• Hemoragii digestive superioare
• Variceale sau non-variceale
• Ulcer duodenal sau gastric (10%)
• Majoritatea asimptomatice
• Litiază veziculară (20% bărbaţi şi 30% femei)
• Incidenţă de 4-5 ori mai mare
• Scade raportul săruri biliare / BR neconjugată
• Intervenţiile chirurgicale trebuie evitate

• Pancreatita cronică
• Frecventă la alcoolici
 Modificări cardiovasculare
• Scade incidenţa aterosclerozei coronariene sau aortice
• Tulburări hemodinamice
• Creşte DC şi frecvenţa cardiacă
• Scade TA şi rezistenţa vasculară periferică
• Consecinţa creşterii sintezei vasculare a NO

• Manifestările particulare renale şi pulmonare

caracterizează
• Sindromul hepatorenal
• Sindromul hepatopulmonar
 Explorări paraclinice
• Biochimice
• Citoliză moderată, GOT/ GPT>1
• Insuficienţă hepatică: albumina serică scăzută, TP alungit
• Colestază
• Imunologice
• Hiper--globulinemie policlonală
• Hematologice
• Anemie mixtă
• Hipersplenism hematologic
Explorări paraclinice
Fibro Test
 Explorări imagistice
• Ecografia abdominală

Modificări la nivel hepatic

– Hepatomegalie sau atrofie hepatică
– Contur neregulat, boselat
– Ecostructură intens neomogenă
– Colecist cu pereţi îngroşaţi, cu dublu contur +/- litiază
VB
Semne ecografice de HTP
– Creşterea calibrului VP, scăderea vitezei fluxului
sanguin în VP
– Splenomegalie congestivă
– Ascită
– Vizualizarea colateralelor porto-sistemice
Explorări imagistice

Evaluarea noninvazivă a fibrozei hepatice

Explorări imagistice
• Endoscopia digestivă superioară
• Varice esogastrice
• Risc de HDS
• Mărime (grad)
• Semne roşii
• Gastropatia portal-hipertensivă
• Ulcer gastric / duodenal
• Gastrită etanolică
• Endoscopia digestivă inferioară
• Varice anorectale
• Colopatie portal-hipertensivă
Diagnostic pozitiv
• Simptome şi semne de:
• Hipertensiune portală
• Insuficienţă hepatocelulară Ciroza
• Susţinut prin explorări paraclinice = boală
hepatică avansată
• Formulări diagnostice
• Ciroză hepatică de etiologie virală B
decompensată parenchimatos, clasa
Child A
• Ciroză hepatică etanolică compensată
• Ciroză hepatică etanolică decompensată
parenchimatos şi vascular, clasa Child C
 Prognostic
• Clasificarea Child-Pugh
⚫ Clasa A = 5-6 puncte
⚫ Clasa B = 7-9 puncte
⚫ Clasa C > 10 puncte

Parametrii 1 punct 2 puncte 3 puncte

BR serică < 2 mg% 2-3 mg% > 3 mg%
Albuminemie > 3.5 mg% 2.8-3.5 mg% <2.8 mg%
Ascită absentă moderată importantă
Encefalopatie absentă moderată comă
TP (alungire) <4 sec 4-6 sec >6 sec

Supravietuire la 1 an Supravietuire la 2 ani

Clasa A (5-6 p) 100% 85%
Clasa B (7-9 p) 81% 57%
Clasa C (10-15 p) 45% 35%
 Tratament
• Măsuri generale
• Efort fizic in limita toleranței, respectarea perioadei de somn
• Aport caloric 2500 cal./zi (3 mese principale, 2 gustări, 1 masa
seara la culcare)
• Dietă hiposodată în cazul prezenței ascitei
• Vitamine de grup B
• Acid folic
• Hepatoprotectoarele
• Silimarină 150 1cp. X 2 -4 /zi
• Acid ursodezoxicolic 10- 15 mg/kc/zi
• Util în ciroza biliară primitivă, formele colestatice de CH
• Tratamentul ascitei, encefalopatiei, HTP, Sd hepatorenal…..
 Transplantul hepatic

Ficat artificial creat in laborator

Experiment: ficatul afectat al unui soarece, pe care l-au "curatat" mai intai, printru-un procedeu numit
"decelularizare", pastrand doar vasele sanguine si colagenul.
Cercetatorii au introdus celule umane prin vasele naturale ale ficatului animal. Conectate la un aparat care
imita conditiile dintr-un organism, celulele umane au inceput sa creeze tesut de ficat uman.
 Dializa hepatică

Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)

• tehnică de hemodializă extinsă
• epurarea selectivă a toxinelor legate de albumină care se acumulează în
insuficienţa hepatica
• îndepărtarea toxinelor solubile în apă.
• utilizează o soluţie de albumină umană 20%
• Indicație
• insuficienta hepatica acuta survenita pe un ficat anterior indemn
• punte în așteptarea transplantului
Tratament etiologic
• Interzicerea consumului de alcool
• Tratament antiviral
Tratamentul cirozei hepatice virale B
• Entecavir
• Doza recomandată: 0,5 mg/zi
• Până la eliminarea Ag HBs/ apariția altui tratament
• sau
• Tenofovir
• Doza recomandată: 245 mg/zi
• Până la eliminarea Ag HBs/ apariția altui tratament

• Interferon pegylat α-2a

• Doza recomandată: 180 mcg / săpt
• Durata terapiei: 48 de săptămâni
• În cirozele compensate de etiiologie virală B sau B+D
Tratamentul cirozei hepatice virale C
• Ciroza hepatica compensată
clasa Child Pugh A
• Viekirax
(ombitasvir/paritaprevir/ritonavir)-
2cp/zi
• Exviera (dasabuvir)- 2 cp/zi
sau
• Zepatier (Grazoprevir+Elbasvir)- 1cp/
zi

• Harvoni

12 săptămâni
RVS: 99%
2016 …………………………………………………………….
 Tratamentul cirozei hepatice virale C

Ciroză hepatică decompensată

• Harvoni 1 cp/ zi

2017…………………………………………………………….