PREZENTARE DE

CAZ
Dr. Armin Jalba
CLINICA VI MEDICALA
04.06.2013

P.E., 78 ani
MI: dispnee de repaus, edeme importante
la membrele inferioare

AHC - nesemnificative

APP:
- 2010: IM ant si inf, complicat cu BAV III
pentru care s-a efectuat CEP tip VVI; ICC
clasa II NYHA, calcificare de inel mitral
posterior cu IM moderata, SAo valvulara
degenerativa larga
- 2012: AOMI stadiul IV pentru care s-a
efectuat by pass femuro-popliteu stang
cu grefon sintetic
- 2013: reinterventie chirurgicala cu
schimbarea grefonului sintetic infectat
cu vena safena
- DZ tip 2, HTA grad 3 risc foarte inalt,

CVM:
- pensionara
- nefumatoare
- neaga consumul de alcool
Tratament la domiciliu:
Amlodipina 5mg/zi
Ramipril 5mgx2/zi
Trombex 75mg/zi
Pentoxi retard 400mgx2/zi
Vessel Due 1cpx2/zi
Spironolactona 50mg, Furosemid 40 mg
-ultimul control peacemaker in urma cu
2sapt

Istoric:
Pacienta cu antecedente de infarct
miocardic
anterior
si
inferior,
cardiostimulata electric permanent tip
VVI pentru BAV III, recent operata in
clinica de chirurgie vasculara unde s-a
extras grefonul sintetic femuro-popliteu
stang infectat si s-a inlocuit cu grefon
venos, se interneaza pentru dispnee de
repaus si edeme membre inferioare
importante
cu
asimetria
coapsei
stanga>dreapta.

Examen clinic:
-Soc apexian sp V i.c. lmc stg, zg II intarit in
focarul pulmonarei, suflu holosistolic in
focarul aortic si pulmonar, jugulare turgide
grad III, puls jugular, TA=150/70mmHg, FC=
60/min
-Hepatomegalie dura la aprox 15 cm de
rebordul costal (pana la linia ombilicala)
-Crepitante bazal bilateral
-edeme membre inferioare importante,
asimetrice (stg>dr), amputatie deget 2
membru inferior stang, lipom gigant
interscapulo-vertebral
stang,
stimulator

Diagnostic clinic de etapa:

1.Insuficienta cardiaca cronica congestiva
globala
Pro: edeme membre inferioare, jugulare
turgide grad III, hepatomegalie, istoric de
HTA, IM, RM
Diagnostic diferential:
-Ciroza hepatica decompensata vascular
-Sindrom nefrotic/nefritic
-TVP stanga

Diagnostic clinic de etapa continuare:

1.Cardiostimulare electrica permanenta VVI
2.Infarct miocardic anterior si inferior
stadiul cronic
3.Insuficienta mitrala si stenoza aortica
4.DZ 2 mutiplu complicat
5. AOMI stadiul IV
6.By-pass femuro-popliteu recent cu grefon
venos

Biologic:
La internare:
GA=12270/mm Hb=11,2g/dl Ht=34,4% VEM=94,5/fl
HEM=31/pg CHEM=32,8g/dl TR=158000/mm
VSH=13mm/h CRP=1,35mg/dl Fibrinogen=389mg/dl
uree=48mg/dl creat=0,83mg/dl TGO=6u/l TGP=13u/l
GGT=62u/l FAlc=100 ui colesterol=128mg/dl
HDLc=42mg/dl LDLc=74mg/dl TG=61mg/dl Fier
seric=44g/dl Glicemie=109mg/dl Na=140mmol/l
K=4,5mmol/l
AgHBs negativ, Ac anti HVC negativi cl creat=
64ml/min/m
Examen urina: proteine, glucoza absent, sediment:
frecvent oxalat de calciu

ECG:

Rad torace:
ICT=0,67 Cord marit, cateter stimulator radioopac
plasat in VD. Calcificari grosiere de inel mitral.
Bulb aortic proeminent, desen accentuat vascular

Ecocardiografie:
1. VS nedilatat cu functie sistolica
moderat diminuata
2. VM, VAo cu modificari de tip
degenerativ, fara gradient semnificativ
3. Calcificare de IMP cu RM grad 2.5/4
4. VD dilatat
5. HTAP moderata (subevaluata-severa)
6. Sonda de peacemaker ce determina
restrictia cuspei septale a VT asociata cu
RT severa excentrica, catre SIA

Ecografie abdominala:
Ficat marit, structura fin granulara,
aspect arterializat, lob caudat marit.
Colecist fara calculi, VP,CBP nedilatate,
RD=108mm, IP=11mm, structura
normala, Pancreas structura omogena,
RS=106mm, IP=10mm, structura
normala, Splina-normala, VCI=28mm,
VSH dilatate, reflux hepato-jugular.

Diagnostic pozitiv:
Insuficienta cardiaca cronica congestiva globala
Cardiostimulare electrica permanenta tip VVI
Cardiomiopatie ischemica, valvulara si
hipertensiva
Infarct miocardic inferior si anterior stadiul cronic
Fibrilatie atriala permanenta
Regurgitare mitrala moderata si tricuspidiana
severa
Calcificare importanta de inel mitral posterior
Hipertensiune arteriala pulmonara moderata
secundara
Aritmie extrasistolica ventriculara sistematizata
(Bigeminism)
AOMI stadiul IV
By-pass femuro-popliteu stang cu grefon venos
Diabet zaharat tip 2 multiplu complicat

Tratament:
-regim alimentar desodat, hidratare orala
proportionala cu diureza
Furosemid 1fx2/zi
Spironolactona 100mg/zi
Ramipril 5mgx2/zi
Rilmenidina 1mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi
Enoxaparina 20mgx2/zi
Vessel Due 1cpx2/zi
Pentoxi Retard 400mgx2/zi
Venofer 1f/zi

- Profilaxia endocarditei infectioase

Alte optiuni terapeutice:
- repozitionarea sondei PM?
- terapie de resincronizare cardiaca si
defibrilator cardiac implantabil ?
- digitala?
- alfa beta blocant?

Evolutie:
Favorabila pe parcursul internarii cu
diminuarea neta a edemelor bilaterale si
disparitia completa a bigeminismului
ventricular

Prognostic:
-Pe termen scurt: relativ bun
-Pe termen lung: rezervat

Particularitatea cazului:
-

Cauza ICCG:
- terapia cu bloc. calcici
- stimularea asincrona
- sonda de PM impiedica inchiderea VT

-Prezenta bigeminismului ventricular la o

pacienta cu CEP tip VVI:
-Mecanism iritativ al sondei de PM?
-Consecinta sechelei de IM?
-Consecinta altor leziuni coronariene semnificative?
-Consecinta disfunctiei sistolice de VS?

-Ameliorarea semnificativa a edemelor dupa:

-

intreruperea terapiei cu blocant calcic

terapie diuretica

MULTUMESC PENTRU
ATENTIE !