FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

Am examinat pacientul M.R. , în vârstă de 79 ani , de profesie pensionar , din jude-

tul Neamt care s-a internat în serviciul de Chirurgie Cardiaca in cadrul Institutului
de Boli Cardiovasculare “Prof Dr. George I.M. Georgescu” la data de 29-11-2019
în condiţii de programare pentru urmatoarele acuze :

- dureri falange picior drept

- parestezii membru inferior drept
- cianoza extremitate distala dreapta
- gangrena deget V picior drept
- claudicatie intermitenta la un interval liber > 150 sec
- durere antepicior drept

Din relatarile bolnavului reiese că boala actuala a debutat de aproximativ 3

ani, insidios, prin aparitia paresteziilor membrului inferior drept. În perioada urmă-
toare semnele iniţiale au evoluat prin aparitia cianozei extremitatii distale drepte .

Medicatia de fond administrata inaintea internarii este compusa din:

- Spironolactona 25g
- Furosemid 40g,1/2 pe zi, la 2 zile
- Ivabradina 5g 2/zi
- Sortis 20mg/zi
- Aspenter 75mg/zi
- Pentoxi Retard 400 mg de 2 ori pe zi
- Vessel Due 250 ULS/zi
- Eligard 1 injectie la 3 luni
Istoricul bolii :
Pacient in varsta de 75 de ani cunoscut cu: infarct miocardic lateral vechi,
boala aortica degenerativa; in 2009 anevrism de aorta abdominala rezecat; bypass
aorto-bifemural cu proteza VSCI de Batey 19/95; in 2016 adenom de prostata; in-
suficienta venoasa cronica stadiu C6 (CEAP); comportamente: fost fumator 18 de
ani, sevrat de 20 de ani, neconsumator de etanol; se prezinta pentru parestezii
coapsa interna dreapta si dureri falangiene drepte insotite de ulceratii picior drept
fata dorsala.
Examenul clinic general pe aparate şi sisteme evidenţiază urmatoarele :

1. Tegumente : normal colorate , cicatrice post-operatorie vertical .

2. Mucoase : normal colorate .
3. Tesut musculoadipos : tesut adipos slab reprezentat , sistem articular , normo-
ton , normotrop , normokinetic .
4. Sistem osteoarticular : aparent integru
5. Sistem limfatic : ganglioni nepalpabili superficial
6. Aparat respirator : torace normal conformat , excursii costale simetrice
7. Percutie : fara raluri patologice
8. Aparat cardiovascular : Tensiune arteriala 112/76 mm Hg ; frecventa cardiaca
87/min ; suflu sistolic grad 3/4
9. Aparat digestiv : Abdomen cicatriceal (cicatrice periombilicala) , suplu , mobil
cu miscarile respiratorii , nedureros spontan sau la palpare profunda , tranzit in-
testinal prezent , ficat , cai biliare , splina nepalpabile
10. Aparat uro-genital: Loje renale nedureroase la palpare , mictiuni frecvente ,
nedureroase

Din datele anamnestice şi din examenul obiectiv local şi general, m-am ori-
entat către un diagnostic de probabilitate de arteriopatie obliteranta membre infe-
rioare.
 Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize para-
clinice si de laborator :

Hemoleucograma completa, VSH, APTT, TQ, IP, INR, fibrinogen. iono-

grama completa; glicemie, proteine totale, globuline, uree, creatinina, bilirubina,
TGO, TGP, TG, colesterol, examen urina si explorari paraclinice functionale:
ECG, echocardiografie, RX card-pulmonara (analize de laborator, radiografii,
ecografii, ECG, alte explorări – CT, RMN)

Hemoglobina 9,8, HT 28,10 scazute, TQ 15,20 crescut, modificari

hemoleucograma respectiv coagulare sange care ar putea favoriza aparitia trom-
bilor sangvini la nivelul arterelor membrului inferior drept; Lipide totale,
trigliceride, colesterol , LDL cu valori crescute peste limita normala care ar justi-
fica depunerea placilor de aterom pe vasele arteriale ale membrelor inferioare cu
aparitia ulterioara a arteriopatiei obliterante membru inferior drept.

Ecocardiografie: VD intens calcificat realizeaza o stenoza larga cu minima

regurgitare; calcificare importanta de inel mitral, regurgitatie mitrala (degenerativa
severa) ; fara lichid pericardic ; modificari ce pot induce o insuficienta irigare a
tesuturilor din zona membrului inferior drept , asociate cu tulburarile circulatorii
determinate de operatia anevrismului aortic abdominal rezecat si protezat in an-
tecedente ar justifica diagnosticul de arteriopatie obliteranta membre inferioare ;
gangrena deget V membru inferior drept .

Cu toate că diagnosticul pozitiv pare a fi bine sustinut de examinarile

clinice si paraclinice se impune luarea in discute a unui diagnostic diferential cu
necroze date de degeraturi respectiv arsuri de grad III-IV membre inferioare; Mor-
fopatologic, există multe asemănări între bolnavii diabetici şi nediabetici, sub-
stratul comun al afectării vaselor mari fiind ateroscleroza . O asociere morbidă de-
osebit de aterogenă este reprezentată de: diabetul zaharat de tip 2, obezitate, dis-
lipidemie, hipertensiune arterială, hiperuricemie, toate fiind elemente ale sindro-
mului metabolic

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv : arteriopatie obliteranta

membre inferioare , gangrena deget V membru inferior drept .
Afectiuni insotitoare : tulburari functionale a membrelor inferioare

Evoluţia cazului buna

Prognosticul bun

Tratamentul profilactic

- Necrectomie fata dorsala picior drept si plastie cu lambou cutanat de la

nivelul coapsei drepte imobilizare cu atela
- Antibioterapie
- Miorelaxante si anticonvulsivante
- Antalgice si vasodilatatoare coronariene
- Medicatie anticoagulanta

Recomandările la externare

- Repaus
- Evitarea eforturilor fizice
- Evitarea temperaturilor scazute
- Regim hipolipidic
- Echilibrare hidroelectrolitica
- Evitarea consumului de alcool / tutun
- Evitarea starilor conflictuale
- Respectarea tratamentului atat pentru cord cat si pentru vase

Nechifor Cezar-Ioan
Seria D , grupa 43