Cazul clinic Nr.

6
Pacienta V. 58 ani,
Acuzele: dureri şi astenie marcată în picioare, senzaţie de amorţire în gambe, febră 38°, artralgii,
cefalee, erupţii unice la nivelul gambelor; inapetenţă, fatigabilitate marcată, pierdere ponderală pe
parcursul ultimelor 2 luni cu circa 14 kg.
Anamnesis morbi: Din noiembrie 2015 a observat o toleranţă scăzută la efort, mialgii,
subfebrilitate, fără careva cauze. S-a adresat la medic, a primit un curs de tratament cu
antibiotice, AINS, dar fără efect pozitiv. Starea bolnavei treptat se agravează, apărând
consecutiv şi acuzele prezentate la internare.
Examenul obiectiv a relevat următoarele modificări: Starea pacientei de gravitate medie –
gravă, se deplasează greu din cauza durerilor şi asteniei la nivelul picioarelor. Tegumente palide,
la nivelul membrelor inferioare-livedo reticularis, pe gambe-erupţii maculo-papuloase unice cu
ulceraţii, în diametru 2–3,5cm. T°-37,2°C. Muşchii dureroşi la palpare, îndeosebi muşchii
gambelor, cu semne de atrofie. Pe suprafaţa medială a antebraţuli drept se palpează câţiva noduli
mici de consistenţă relativ moale, nedureroşi. Dureri la palparea articulaţiilor talocrurale.
Reducerea substanţială a sensibilităţii cutanate la nivelul membrelor inferioare până la genunchi.
FCC-92b/ min.,TA–150/100 mm/Hg.
Modificări paraclinice: Hemoleucograma Hb 112 g/l, trombocite 237 mii/μl, Leucocite 9,9
mii/μl, VSH - 52 mm/h. Urinograma: proteine - urme, Leucocite 3-6 c/v, Eritrocite 8-15 c/v.
Cercetarea biochimică: Ureea–9,2 mmol/l, Creatinina serica-216 μmol/l, Proteina C reactiva-48
mg/l, Bilirubina tot. 16 μmol/l, ALT - 28 mmol/l, AST - 25 mmol/l, GGTP -39 mmol/l, KFK –
78 mmolU/l, Glucoza serica - 5.19 mmol/l, Proteina C reactiva (CRP) - 48 mg/l.
Cercetarea imunologică: Factorul reumatoid-8 UI/Ml, Anticorpi ADN dublu catenar - 2.2 UI/ml,
ANA – 2,8 UI/ml, Anti CCP - 0,5 U/ml, Ac anti MPO-ANCA - 0,2 U/ml, anti PR3 ANCA 0,4
U/ml, CIC 70 UI, IgA 2.54 g/l, IgG 1 2.06 g/l, Ig M 2.09 g/l, crioglobulinele - absente.
Markerii infecţiei HBV: Hbs Ag - pozitiv, Anti-HB cor sumar - pozitiv, Anti-HBSAg - negativ.
ECG - ritm sinusal, extrasistole supraventriculare unice, FCC- 88 b/min. Semne de hipertrofie a
ventricolului stâng, tulburări ale proceselor de repolarizare.

Ecografia abdominală: Schimbări difuze moderate în parenchimul ficatului.

Colecist deformat. Deformare moderată a sistemului colector bilateral.
Electromiografia membrelor inferioare - tulburări sensitive – motorii
la nivelul nervilor periferici membrelor inferioare.
Angiogrfia rinichilor (Fig.) se vizualizează bilateral, Dr˃St. semne de
stenozare segmentară a vaselor de calibru mediu cu prezenţa unor aneurisme
de dimensiuni mici.

______________________________________________________________________________
• Formulați diagnosticul prezumtiv.
• Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise
în enunțul cazului.
• Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
• Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
• Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
• Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
• Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.
• Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea
lor.
• Prescrieți rețeta medicamentului de bază.
• Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.
1. Formulați diagnosticul prezumtiv

Poliarterita nodoasă ( PAN )

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în

enunțul cazului.

febră 38°, artralgii, mialgii, cefalee; pierdere ponderală pe parcursul ultimelor 2 luni cu circa 14
kg, astenia la nivelul picioarelor livedo reticularis, pe gambe-erupţii maculo-papuloase unice cu
ulceraţii, în diametru 2–3,5cm, pe suprafaţa medială a antebraţuli drept se palpează câţiva noduli
mici de consistenţă relativ moale, nedureroşi, muşchii dureroşi la palpare, îndeosebi muşchii
gambelor; TA–150/100 mm/Hg; reducerea substanţială a sensibilităţii cutanate la nivelul
membrelor inferioare până la genunchi (polineuropatia); Manifestari digestive (inapetenţă)

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticului

cu argumentarea necesității lor

Examenul anatomo-patologic are o importanță deosibită pentru diagnostic.Se efectuează de

obicei biopsierea unui organ cu semne de suferinta (mușchi, piele)

4.Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesității efectuării fiecărei din ele.

Schimbarile in PAN sunt nespecifice. Pentru a confirma diagnosticul PAN avem nevoie de
urmatoarele analize: Hemoleucograma, Urinograma, Cercetarea biochimică, Cercetarea
imunologică, Markerii infecţiei
- VSH este marit, leucocitoza, trombocitoza în PAN,ce ajută la depistarea unei activități
inflamatorii. Creste proteina C reactiva, analiza de care avem nevoie pentru a confirma ca există
o inflamație acută. Pote fi anemie normocroma moderata si foarte rar eozinofilie. Depistarea
Proteinuriei si hematuriei moderate se manifesta in caz de afectare renala. Creste fosfataza
alcalina si fermentii hepatici concomitent cu nivelul normal de bilirubina. Acidul uric și
creatinina pentru evaluarea integrității rinichiului
Micsorarea fractiilor C3 si C4 a complementului coreleaza cu afectarea renala, cutanata si
activitatea generala a bolii.
In ser se depisteaza HBs Ag la 7%-63% din bolnavi, analiza de care avem nevoie pentru a
prescrie tratament corect.

5.Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele

Angiografia - pentru o confirma anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale, care este un criteriu
de diagnostic. Electromiografia membrelor inferioare pentru a confirma si a gasi nivelul
tulburărilor sensitive. ECG - afectarea cordului se inregistreaza in 40% cazuri. Aceasta se
manifesta prin hipertrofia miocardului ventricolului sting ,
tahicardii, dereglari de ritm. Ecografia abdominală
6.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Diagnosticul diferențial se face cu: alte tipuri de artrită (osteoartrita, artrită reactivă, spondilită
anchilozantă, artrita boala Lyme), vasculite, lupus eritematos sistemic, tendinită, tenosinovită,
sindrom Sjögren, RAA, sarcomatozoză (hemocromatoza),
Diagnosticul diferential trebuie efectuat in special cu poliangeita microscopica :in PAN sunt
prezenti rareori ANCA, spre deosebire de PAM unde se intalnesc frecvent atgHBs este prezent in
PAN si nu este intalnit in PAM microanevrismele, HTA renovasculara, neuropatia periferica se
intalnesc in PAN si nu in PAM hemoragiile pulmonare, GNRP se intalnesc frecvent in PAM

7.Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui

Diagnosticul pozitiv necesită prezenţa a cel puţin 3 criterii (sensibilitate 82,2% şi specificitate
86,6%). La pacienta data sunt urmatore criterii pozitive:
1 - scăderea in greutate cu mai mult 4 kg de la debutul bolii
2 - livedo reticularis la nivelul trunchiului sau extremităţilor
3 - durere sau sensibilitate testiculară, independentă de
traumatisme, infecţii sau alte cauze decelabile
4 - mialgii, astenie sau sensibilitatea maselor musculare la
nivelul membrelor inferioare
5 - mononeuropatie sau polineuropatie
6 - dezvoltarea HTA
7 - creşterea ureei sau creatininei serice, nelegată de
deshidratare sau uropatie obstructivă
8 - prezenţa AgHBs sau a anticorpilor anti-HBs in ser
9 - anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale la
arteriografie, neimputabile aterosclerozei, displaziei
fibromusculare sau altor boli neinflamatoare

deci, sunt mai mult de 3 criterii pozitivi. Suplimentar s-au efectuat investigațiile de laborator
unde s-au depistat VSH crescut, leucocitoza, trombocitoza, proteina
C reactiva crescuta, anemie normocroma moderata. Micsorarea fractiilor C3 si C4 a
complementului
In ser se depisteaza HBs Ag ,Anti-HB cor sumar si investigațiile instrumentale, care au
confirmatpatlogiile asociate cu boala PAM.

8.Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea lor

Pentru pacientii care nu au hepatita B, tratamentul este bazat pe corticosterapie (Prednison,

Metilprednison) și tratament imunosupresor (Metrotrexat, Ciclofosfamida). Pentru pacienții care
prezintă hipertensiune arterială se vor prescrie inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(Perindopril, Captopril, Lisinopril) sau blocante ale canalelor de calciu (Amlodipina, Nifedipina).
Eșecul la corticoterapie și ciclofosfamidă reprezinta o indicaţie pentru plasmafereză.

Pentru pacientii care au hepatită B, tratamentul este pe plasmafereză asociat cu Interferon alpha

Terapia in etape:
Boala activa severa cu marirea creatininei>500mmol/l sau cu hemoragii pulmonare.
Se recomanda 7-10 proceduri de plasmafereza timp de 14 zile. Sau pulsterapia cu
metilprednisolon (15 mg/kg/24h) timp de 3 zile.Daca virsta pacientului <60 ani e posibila
indicarea ciclofosfanului 2,5mg/kg/24h

Terapia de inducere 4-6 luni:

I. Agentul citotoxic:Ciclofosfan2mg/kg/24h timp de 1 luna; micsoram doza cu 25 mg daca virsta
pacientului >60 ani si nr. leucocitelor >4,0 × 10 /l
II. Glucocorticoizii: prednisolon 1mg/kg/24h, micsoram lent cite 5mg fiecare saptamina pina la
10mg/24h

Terapia de intretinere:
I. Azatioprin 2mg/kg/24h
II. Prednisolon 5-10mg/24h

9.Prescrieți rețeta medicamentului de bază

Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml

D. t. d. № 3 in ampull.
S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d: №30 in tab.
S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

Starea pacientului și calitatea vieții sale sunt direct impactate de eficiența tratamentului.
Persoanele cu poliarterită nodoasă care nu primesc un diagnostic și tratament corespunzător pot
muri în urma complicațiilor, deci este foarte important să mergi la medic dacă suspectezi că ai
poliarterită nodoasă. Din păcate, nu există nicio modalitate de a preveni poliarterita nodoasă,
așadar diagnosticul timpuriu poate crește speranța de viață în mod semnificativ.