D E S FA S U R A R E A B Y- PA S S - U LU I

LA NOU -NASCUTI

As.Med Pr. Viorica Tompea

 C A R D I O PAT I I L E C O N G E N I TA L E -
DEFINITIE
Sunt anomalii ale structurii sau functiei cardio-
circulatorii,care sunt prezente de la nastere(chiar daca sunt
descoperite mai tarziu).
Cuprind malformatii sau malpozitii ale inimii sau ale
vaselor mari, datorate unor defecte de dezvoltare ale
aparatului cardiovascular in timpul embriogenezei si vietii
intrauterine, aparand de obicei in saptamana a 5-a si a 8-a de
dezvoltare.
Incidenta la nastere este in jur de 8-10% cu o mortalitate de
75% in prima luna de viata.
 CORECTIILE CHIRURGICALE CELE MAI
FRECVENTE LA NOU-NASCUTI CARE
N E C E S I TA C E C E F E C T UA T E I N C L I N I C A
N OA S T R A
Transpozitia Vaselor Mari-Switch-ul arterial-interventie corectiva .
Shunt sistemico –pulmonar,interventie paleativa in cazul nou-
nascutilor cu Tetralogie Fallot-asistare circulatorie in cazuri sever
simptomatice cu cianoza si crize hipoxice frecvente.
Atrezia de tricuspida-Shunt sistemico pulmonar-corectie
paleativa-cazuri severe
Atrezia pulmonara.-Shunt sistemico-pulmonar.
Ventricol drept cu dubla cale de iesire(DORV)
Arc aortic intrerupt.
Drenaj venos pulmona total aberant,etc.
 BCP LA NOU -NASCUTI
Datorita dimensiunilor foarte mici ale aparatului
cardiovascular si volumului mic de sange circulant(85mi/kg
/corp),toate materialeele necesare de la oxigenator ,circuite
,canule,se vor alege cu foarte mare grija,dupa un protocol
bine stabilit pentru a evita hemodilutia excesiva.
Aceasta atrage dupa sine scaderea dramatica a
hematocritului, dar si dilutia factorilor de coagulare si ulterior
la coagulopatii post CEC.
BCP LA NOU -NASCUTI
 PRE BY -PASS

Alegerea materialelor si a aparaturii necesare se

face respectand cu strictete protocoalele de perfuzie
pentru a evita posibilele erori umane.
ALEGEREA MODULULUI
ARTERIAL

Modul arterial setat la

1/4

Latex arterial de 1/4

 ALEGEREA
MODULELOR DE
ASPIRATII
Module de aspiratii
setate la ¼.

Latexuri setate la1/4

SUPORTURI OXIGENATOARE
OXIGENATOARE
 CIRCUITE
LINII ARTERIALE-3/16

LINII VENOASE-1/4

LINII ASPIRATII-3/16
FILTRU ARTERIAL
 HEMOFILTRU

Montarea
hemofiltrului este
oblgatorie atat pentru
filtrarea conventionala
cat si pentru MUF
CELL -SAVER
 APARATE UTILIZATE
OXIMETRU PT
DETERMINAREA
APARAT PT.
SATURATIEI CEREBRALE
DECONGELAT PLASMA
MONIT OARE
 HEAT-EXCHANGER

Se regleaza
temperatura priming-
ului si a pacientului
VAPORIZATOR -ISOFLURAN
A PA R AT P T. D E T E R M I N A R E A T C A - U LU I
 CANULE
ARTERIALE-6-10FR
V E N OA S E - 1 2 - 1 8 F R
 PRIMING-UL
La nou-nascuti priming-ul este stabilit in
protocolul de perfuzie si respectat cu strictete.
Este alcatuit din:
- ME procesata-pt. un Ht de 30%
-PPC
-Ringer
-Heparina
-Albumina Umana 20%
-Calciu gluconic ,Rocuronium ,etc.
-La declampare Manitol 20%- 2 ml/kg/corp
 MASA ERITROCITARA
 Obligatoriu trebuie sa fie deleucocitata si sa nu
fie mai veche de 5 zile.
 Sa fie procesata in Cell-Saver.
 Cantitatea ce ramane se transfera in pungi cu
citrat.
 Se poate administra in urmatoarele 12 ore.
PROCESAREA ME
IN SALA DE OPERATIE
IN SALA DE OPERATIE
 P R E G AT I R E A P E N T RU
I N I T I E R EA B C P
Se izoleaza pompa cu un camp steril
Se cupleaza pompa la sursa de energie.
Se face racordul la sursa de O2 si aer.
Se cupleaza pompa la schimbatorul termic.
Pe tabloul electronic se cupleaza senzorii de
monitorizare a presiunii, de nivel, de temperatura
,etc.
ADAPTAREA LINIILOR
CE VIN DE LA BOLNAV

• Se cupleaza linia
arteriala ,linia
venoasa, aspiratiile
si liniile pentru
Cell-Saver.
 FLUXUL DE GAZE

 Se lucreaza cu un flux de gaze de L/L si cu un

Fi O2 de 55-65%.
 In cazuri deosebite la indicatia medicului FiO2
se scade sub aceasta valoare(Malformatii
congenitale cianogene)
 Bazele exces si pH-ul sunt corectate la
temperatura la care se lucreaza—Ph stat., sau o
combinatie intre Ph-stat si Alfa –stat.
 DEBITUL ARTERIAL

 In normotermie:
125-175 ml/kg /corp/min., mergand pana la
200 ml / kg /corp/min.
 In hipotermie debitul se adapteaza in functie de
temperatura la care se efectueaza interventia
chirurgicala.
 Exista tabele pentru relatia temperatura-debit.
 HEPARINIZAREA
 In priming se administreaza 15 mg heparina.
 Anestezia administreaza 3mg /kg/corp
 TCA-ul pre by-pass trebuie sa fie in jur de
400sec.
 In timpul CEC valoarea TCA-ului nu trebuie sa
scada sub 450 sec.
 Daca scade sub aceasta valoare se
administreaza Heparina la indicatia medicului.
 RECIRCULAREA

 Priming-ul se recircula pentru a umple

oxigenatorul,circuitele si pentru a scoate aerul din
sistem.
 In acest mod evitam producerea emboliilor
gazoase cu consecinte dramatice pentru pacient.
 Dupa recirculare se intrerupe circuitul arterio-
venos si se efectueaza ocluzivitatea
intraoperatorie.
 PROTECTIA MIOCARDICA
 Inima nou-nascutului tolereaza mult mai bine
perioadele de ischemie.
 Protectia miocardica la nou –nascuti se realizeaza
prin cardioplegie , hipotermie, stop circulator, si
decompresia cavitatilor-ventare.
 Toate aceste metode urmaresc scaderea
consumului de O2.
C A R D I O P L EG IA
C O R D P R E G AT I T P E N T RU
I N C A N U LA R E
INCANULAREA AORTICA
INCANULARREA VENOASA
CORD PREGATIT PENTRU
INITIEREA CEC
 INITIERA BCP
 Initierea BCP se face sub atenta observare a
parametrilor vitali si a parametrilor CEC.
 Imediat dupa initiere, hipotensiunea arteriala,
uneori severa favorizata de hemodilutie, scaderea
vascozitatii si scaderea rezistentei vasculare este
foarte frecventa.
 In absenta unei cauze mecanice(pozitia canulei
aortice),hipotensiunea este tranzitorie si se
corecteaza prin cresterea debitului pompei.
 INITIEREA BCP
 Este important la nou-nascuti inceperea BCP
prin initierea fluxului arterial cu un debit mic,
verificand pozitia canulei aortice si apoi initiind
fluxul venos.
 Se evita astfel exsanguinarea copilului in
situatia unei deficiente a perfuziei arteriale.
 Daca totul este in regula se atinge rapid debitul
calculat pentru controlul hipotensiunii initiale
accentuata de scaderea contractibilitatii inimii ce
poate sa apara la contactul cu priming-ul rece.
 INITIEREA BCP
 Se recomanda initierea CEC cu o temperatura
a priming-ului apropiata de cea a copilului si
inceperea racirii dupa oprirea cordului si
administrarea cardioplegiei.
 Pe masura ce pacientul este racit, debitul
arterial scade conform tabelelor.
 Este esentiala monitorizarea nivelului gazelor
sanguine,a excesului de baze si a Ph-ului.
 M O N I T O R IZ AR E A
PA R A M E T R I L OR I N C E C
 Un parametru fidel si important este saturatia
sangelui venos care ofera date cu privire la
perfuzia totala dar nu si la malperfuuzia
diferitelor organe.
 Daca se lucreaza in hipotermie moderata sau
normotermie se monitorizeaza permanent
tensiunea arteriala, saturatia cerebrala,temperatura
centrala,debitul urinar, gazometria sanguina,Ph-
ul, Ht, drenajul venos si ACT-ul.
HIPOTERMIA
 BCP
 Decomprimarea cordului se face pe tot
parcursul perioadei ischemice.-VENTAREA
 Inainte de declampare se elimina aerul din
cavitati.
 Perioada de reperfuzie dureaza in functie de
durata ischemiei.
 Pe toata perioada CEC se efectueaza
hemofiltrare conventionala, cu un debit de 3-5ml
/ kg/ corp/ ora.
CORECTII ALE NOU -
NASCUTULUI IN CEC
PREGATIREA PENTRU
SEVRAREA CEC
 SEVRARE CEC
 Oprirea CEC se face progresiv, cu miscari
foarte fine, monitorizand TA, PVC-ul,
contractibilitatea cordului, presiunea in atriul
drept.
 Exista situatii cand sevrarea CEC este dificila
sau imposibila.
 CIRCUMSTANTE:
-rezolvarea chirurgicala incompleta
-hipertensiune pulmonara
-disfunctie de ventricol dr. sau stg.
 MUF
 La nou-nascuti CEC-ul favorizeaza acumularea
de lichid si edeme la nivelul tuturor structurilor ca
urmare a hemodilutiei si raspunsului inflamator
sistemic.
 Eliminarea excesului de apa, ameliorarea
bilantului hidric,optimizarea Ht-ului sa realizeaza
prin initierea MUF.
 MUF-UL
 Ultrafiltrarea modificata dureaza 20 min.
 Concomitent se transfuzeaza volumul de sange ramas in
rezervorul venos.
 Daca este necesar se poate substitui volum ex. PPC sau la
indicatie altceva.( ME, masa trombocitara, crioprecipitat etc.)
 Cand volumul din oxigenator s-a terminat se face doar MUF
, pana la epuizarea celor 20 min ,pacientul devenind
hipovolemic.
 Debitul MUF este de 20-25% din debitul calculat
Debitul de transfuzie nu trebuie sa depaseasca debitul MUF.
 Pacientul trebuie incalzit (cu salteluta), si
trebuie monitorizat TCA-ul.
MUF
EFECTUAREA MUF
TRANSFUZIE POST MUF
 TRANSFUZIA

 Dupa terminarea MUF-ului sangele ramas in

oxigenator dupa golirea liniei venoase se
transfuzeaza copilului pana la o presiune venoasa
corespunzatoare.
 Restul se transfera in Cell-Saver , se proceseaza
si se citrateaza.
 Se poate administra copilului in urmatoarele 12
ore.
C O R D T R A N S F U Z AT P O S T C E C
D U PA S U P R I M A R E A
C A N U L E I A O RT I C E
VA SALUT!
BIBLIOGRAFIE:
 GLENN P. GRAVLEE; RICHARD F. DAVIS; ALFRED
H. STAMMERS; ROSS M. UNGERLEIDER
“Cardiopulmonary Bypass”
Principles and practice
 Prof.Dr. RADU DEAC
“Tratat de Chirurgie”
vol. VII
Chirurgie Cardiovasculara