PREZENTARE CAZ

DR. MĂDĂLINA STRATONE

MEDIC REZIDENT NEFROLOGIE
 Anamneză

• NG, Sex masculin, vârsta 80 ani, mediul rural, se

internează pe secția de Pneumologie a Institutului
Pacient Național de Pneumologie ” Marius Nasta” în scop
diagnostic și terapeutic.
• Perioada internării: 04.01.2014 – 13.01.2014

•Dispnee la eforturi mici

•Tuse cu expectorație mucoasă
Motivele •Disfonie cronică
•Durere toracică
internării •Inapetență
•Scădere ponderală (12-15 kg, în 3 luni)
 Anamneză

AHC • Neagă existența unor boli cronice în familie

și a unui contact TBC

• Astm bronsic în tratament cronic cu CSI și

APP CSO ( 1995)
• HTA grad II

• Ex-fumător (10 PA), sevrat de 40 ani

CMV • Consumator cronic de etanol
• Expunere cronică profesională la praf
 Tratament de fond
• 1 puff/zi
Seretide 50/250 µg

• 1 cp/zi
Theotard

Ventolin • 1 puff la nevoie

Atacand 8 mg • 1 cp/zi

Prednison 5 mg • 1 cp/zi
Berodual • ----
 Istoricul bolii

• Simptomatologia datează de aproximativ 3 luni (octombrie 2013).

• Debutul a fost insidios cu agravare progresivă a dispneei până la
dispnee de eforturi mici, tuse cu expectora ție mucoasă și disfonie
cronică.
• Pacientul cunoscut cu astm in tratament cronic cu CSI și CSO cu
simptome tipice și exacerbări frecvente ale bolii în cursul acestui
an în context de ceață.
• Acuză palpitații din luna octombrie.
 Examen obiectiv la internare
• Pacient normoponderal cu stare generală influențată
• Circulație colaterală torace anterior
Stare generală • Adenopatie supraclaviculară dreptă, aprox 3 cm,
fermă, aderentă la spațiile superficiale și profunde

• torace normal conformat, de sonoritate normală, MV

transmis diminuat global, simetric, rare raluri sibilante,
Pulmonar • SaO2=98%aa.

• zgomote cardiace aritmice, tahicardie,

AV=130b/min, fără sufluri cardiace sau vasculare, puls
Cardiovasclar palpabil în periferie,TA=130/80 mmHg
• varice la nivelul membrelor inferioare

• abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros spontan

și la palpare
Digestiv • ficat la 3 cm sub rebordul costal, ferm, sensibil, cu
suprafață netedă
 Diagnostic de etapă

Examen clinic
Anamneză Circulație colaterală torace anterior
Disfonie cronică, scădere în (sindr om de VCS) și adenopatie
greutate, inapetență, dureri toracice supraclaviculară dreaptă, fermă,
(sindrom consumptiv) nedureroasă și aderentă la planurile
profunde și sperficiale

Diagnostic
prezumtiv:
Neoplasm
bronhopulmonar
 Examene paraclinice de laborator
HLG
spută banală
Anemie ușoară,
normocromă, normocitară
(Hg = 10.2 g/dl, MCV=83
fl, MCHC= 34g/dL)
Deviere la stânga a
for mul ei l eucocitar e
(PMNs = 81.3%, Ly =
13.3%)
Sindrom biologic
inflamator ( VSH = 80
mm/1h)
Examen
Spirometrie Pletismografie
D isfuncție
Microscopie- relativ ventilatorie mixtă DVO severă cu VEMS
frecvente PMN, relativ severă cu VEMS 22 % din valoarea
frecvenți cocobacil i gram aprox 31% din prezisă
negativi extracelulari . valoarea prezisă
Hiperinflație pulmonară
Cultivare bacterii aerobe (RV 189,5 =L,
(Haemophilus TLC= 110,3 L)
Parainfluenzae)
Rezistență centrală la flux.
Di fu ziu ne alveolo- capilară
scăzută moderat cu scăderea
constantei de
transfer (KCOc=67.2%,
DLCOc=46.1%)
Examinări paraclinice imagistice
• Opacitate de aprox 3/5 cm situată
parahilar de partea dreaptă,
intensitate subcostală, contur
neregulat, neomogen prin
prezența bronhogramei aerice, cu
dispariția spațiului
intercardiohilar.
• Lărgirea mediastinului superior
• Diafragm drept accesionat
• Calcificări de inel aortic
Examinări paraclinice imagistice
 Investigații suplimentare
Puncție ganglionară

Examen histopatologic: frecvente hematii,

frecvente placarde neoplazice (carcinom
epidermoid - NSCLC)

Bronhoscopie cu biopsie, aspirat citologic +/-

BK (refuză)

Mediastinoscopie (refuză)
 Investigații suplimentare
În cursul primelor or e de la internar e face un episod de flutter atrial cu
tr ansmitere de 2:1. Se realizează convertirea medicamentoasă (Cordarone).
ECG:
-Tahicardie sinusală, axa la 60 ͦ
-AV = 120 b/min, fără modificări de repolarizare
-(2 ECG-uri repetate la 2 zile de la internare)
Ecocardiografie:
-Modificări valvulare degenerative,
-Scleroză aortică,
-Funcția sistolică VS global conservată,
-HTP ușoară,
-Disfuncție sistolică tip relaxare întârziată.

Test de mers 6 mi nute:

Fără desaturare, distanță parcursă normal.
 Diagnostic diferențial
1. Sex masculin
2.Vârstă peste 55 ani
3.Imunodepresie
4. Semne de sindrom consumptiv, inflamator, de VCS
Argumente pro
5. Afectare ganglionară hilară, paratraheală uni sau bilateral, supraclavicular
( ggl mari, simetrici, nedurerosi, fără tendință la abcedare, tendinţă la
confluere în bloc adenopatic, )
6. anemie, limfopenie,deviere la stânga a formulei lecocitare
1. Limfom Hodgkin

1. Componentă genetică absentă : HLA-A1, -B5, -B8

2. Fără antecedente de infecție cu EBV
3.Fără dureri osoase, dureri la nivel ggl post ingestie de alcool
4. Fără prurit
Argmente contra
5. Neconfirmat la examenul histopatologic
6. Recomandare: mediastinoscopie cu biopsie ggl și biopsie osoasă, analiză
imuno-histochimică,ionogramă,fibrinogen, FA, LDH, serologie EBV

1. forma scelro- nodulară – noduli limfoizi cu benzi fibroasecare modifică arhitectura ggl,
afectare preponderentă a ggl mediastinali și supraclaviculari, mai fcv la persoane tinere, în special femei.
2. forma cu celularitate mixtă – de la infiltrat limfocitar până la cel de tip sarcomatos, fcv
la pacienții vârstnici. Zone neregulate de necroză și fibroză. Prognostic nefavorabil.
 Diagnostic diferențial
1. Sex masculin
2. Vârstă peste 60 ani
3. Imunodepresie
4. Afectare ganglionară
Argumente 5. Hepatomegalie clinică
pro 6. Anemie, limfopenie, deviere la stânga a formulei
leucocitare
7. Sindrom inflamator și consumptiv
8. Sindrom de VCS
2. Limfom Non-
Hodgkin
1. Fără componentă genetică
2. Fără istoric de infecție cu EBV sau Helicobacter
Pylori
Argumente 3. Fără splenomegalie decelabilă la examenul clinic
4. Neconfirmare examen histopatologic
contra
5. Se recomandă : mediastinioscopie cu biopsie ggl,
bipsie osoasă, analiză imuno-histochimică, serologie
EBV, ionogramă, fibrinogen, FA, LDH, echografie
abdominală
 Diagnostic diferențial
1. Dureri toracice
2. Disfonie
Argumete pro
3. Febră
4.Tulburări de ritm
3. Sarcoidoză
stadiul I 1. Aspectul Rx nespecific (adenopatii
hilare bilaterale simetrice, aspect
policiclic)
Argumente 2. CT cu aspect nespecific
contra 3. Prezența metastazei cerebeloase drepte
și a sindromului de impregnare
neoplazică
4. Recomadare de bronhsocopie
 Diagnostic diferențial

1. Se localizează frecvent la nivel

Argumente supraclavicular și laterocervical
pro 2. Adenopatie nedureroasă, fermă

4. Tuberculoză
extrapulmonară 1. Frecvent la copii și femei tinere
2. Neagă contact TBC sau antecedente de
(diseminare tuberculoză
limfohematogenă)
3. Adenopatie cu tegmente supraadiacente
nemodificate, aderentă la planurile profunde și
Argumente superficiale
contra 4. Aspect Rx și CT neconcludente (opacitate
neomogenă cu zone de necroza de cazeificare)
5. Prezența metastazei cerebeloase drepte și a
sindromului de impregnare neoplazică
6. Recomandare: bronhoscopie cu biopsie, cultura
BK din prelevatul ggl
 Diagnostic diferențial

1. Stare generală alterată

2. Tuse
Argumente 3. Dispnee progresivă
pro 4. Opacitatea cu contur neregulat la nivelul
mediastinului anterior la examenul CT
5. Rx : largirea mediastinului

5. Teratom
1. Rx : Opacitate neomogenă, neregulataă,
intensitate supracostală (oase, dinți) la nivelul
mediastinului anterior
Argumente 2. Aspect neconcludent la examenul CT
contra 3. Prezența metastazei cerebeloase și a
semnelor de impregnare neoplazică
4. Recomandări : Rx profil drept,
mediastinscopie
 Diagnostic diferențial

1. Tuse
2. Dispnee progresivă
Argmente pro 3. Turere toracică
4. Sindrom de VCS
5. CTS prelungită
6. Lipomatoză
mediastinală
1. Aspectul CT : opacitate heterodensă,
tendință de confluare, posibil bloc
Argmente adenopatic
contra 2. Metastază cerebeloasă dreaptă
3. Semne de impregnare neoplazică
 Diagnostic diferențial

1. Inapetență
2. Scădere în greutate
3. Dispnee
Argumente pro 4. Anemie normocromă, normocitară
5. Deviere la stânga a formulei leucocitare
7. Determinări
secundare

1. Nu s-au evidențiat modificări neoplazice

Argumente primare pe Rx și CT
contra ATENȚIE: NEOPLASM TESTICULAR
 Diagnostic pozitiv

 Bronșectazii bilaterale
Anamneză și  Boală pulmonară obstructivă cronică
examen clinic
Investigații stadiul IV risc D (exacerbări frecvente
paraclinice,
imagistice cu Haemophilus Influenzae)
 HTP moderată
 Sindrom de venă cavă superioară
Examen
histopatologic  Flutter atrial convertit chimic la ritm
sinusal
 Scelroză aortică
 HTA stadiul II
 Anemie usoară normocromă,
normocitară în context neoplazic
Tumoră mediastinală dreaptă,
stadiul I V (T4N3M 1) - carcinom
epidermoid (scuamos)
 TRATAMENT
MĂSURI GENERALE
• Evitarea frigului, a umezelii și a efortului fizic intens și prelungit
• Monitorizare prin medicul de familie
• Luarea în evidență oncologică și începerea tratamentului oncologic
• Oxigenoterapie 2.5 L/ min, la nevoie ( în scop paleativ)
• Vaccinare antigripală sezonieră

ETIOPATOGENIC
• Amoxiplus 1.2 gx2/zi
• Ciprofloxacină 500mgx2/zi conform ATB
• Symbicort 320/9 µgx2/zi
• Spiriva 1 cps/zi
• Diltiazem 30 mgx3/zi
• Medrol 32 mg/zi inițial, cu doze descescânde
• Ventolin 1-2 puff la nevoie
• Clexane 0.6 mlx2/zi
• Atacand 8 mg/zi
• Simvacard 20 mg/zi
• Enap 10 mg/zi
• Omez 20 mg/zi
 Particularitatea cazului

• Pacientul a urmat tratament CTS cu administrare inhalatorie

și orală de lungă durată care a determinat scăderea imunității
organismului cu favorizarea episoaelor infecțioase și a
proceselor plastice.
• În ciuda examenului histopatologic realizat pe piesa obținută
în urma puncției ganglionare nu putem exclude diagnosticul de
limfom (posibil limfomul coexistă cu tumora
pulmonară)
• Limfomul metastazează cerebelos mai frecvent decât
carcinomul epidermoid.
 Discuții
• CBP are o incidență mai mare la sexul masculin
• În cadrul mortalităţii specifice prin cancer, CBP ocupă locul I la bărbaţi şi locul
III la femei.
• Frecvența maximă a bolii este întâlnită la vârste cuprinse între 40-70 ani .
• Cancerul epidermoid (scuamos) reprezintă aprox 30-50% din totalitatea
cazurilor de carcinom bronșic.
• Se dezvoltă fcv pe zone de metaplazie scuamoasă a epitelului bronșic sau zone
de displazie.
• Localizare centrală cu ritm lent de creștere
• Evoluția este spre excavare (necroză intratumorală), cu formarea de cavități cu
pereți groși, anfractuoși.
 Discuții

F actori i de risc corelaţi cu un F actori i de prognostic nefavorabil în

prognostic nefavorabil în general stadiile avansate (III nerezecabile şi IV)

• prezenţa simptomelor pulmonare • sexul masculin

• statusul de performanţă depreciat
• dimensiunile tumorii > 3 cm
• pierderea ponderală > 10% în 6 luni
• metastazele multiple ganglionare
înaintea diagnosticului
• invazia vasculară
• prezenţa simptomelor sistemice
• numărul mare de vase tumorale pe
• valorile crescute ale LDH seric şi
blocul tumoral
scăzute ale hemoglobinei
 Principii de tratament
(tratament local)
• Radioterapia (RT) toracică, considerată ca tratament standard pentru CBP
local avansate inoperabile, determină un impact limitat asupra supravieţuirii,
şi obţine remisiuni pe termen lung în numai 10% din cazuri
• Rezultatele obţinute de RT singură în formele local avansate sunt
nesatisfăcătoare: supravieţuire medie 9-13 lun i , supravieţuire la 2 ani 15-
20% şi supravieţuire la 5 ani 3-5%
• Asocierea concomitentă a chimi oterapiei (CH T) la RT creşte supravieţuirea
în formele local avansate de CBP
- tratamentul chirurgical nu ameliorează supravieţuirea în comparaţie cu CHT-
RT secvenţială sau concomitentă definitivă la pacienţii în stadii avansate
- administrarea concomitentă a CHT-RT ameliorează supravieţuirea, dar cu
preţul unei toxicităţi importante (esofagita acută)
 Principii de tratament
(tratament sistemic)
• Chimioterapia a devenit în ultima decadă un tratament-cheie al CBPNM
avansate.
• Chimi oterapia (CH T) bazată pe cisplatin poate conduce la prelungirea
supravieţuirii, controlul simptomelor şi o calitate a vieţii superioară
comparativ cu tratamentul
• Deşi ameliorarea supravieţuirii este semnificativă statistic, acest avantaj
este mic şi este limitat numai la pacienţii cu stare generală bună
• Sunt necesare 3-6 ciclur i pentru a obține supraviețire optimală și toxicitate
minimă
 Principii de tratament
(tratament simptomatic)
• Pacienţii cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate la momentul
diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil, cu o speranţă de viaţă de 5
până la 7 lun i , ce nu poate fi prelungită prin chimioterapie sau radioterapie;
• În aceste situaţii se recomandă tratamentul simptomatic şi/sau antalgic
-simptomele secundare terapiilor oncologice (greaţa, vărsăturile, astenia)
-în relaţie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului,
pleurezie), ataxia (afectare cerebrală, neuropatia periferică) şi confuzia
mentală (efecte metabolice).
• Tratamentul anti emetic este esenţial la pacienţii care primesc CHT
• Anxietatea este o problemă frecventă la pacienţii cu cancer, fiind amplificată
în cazul CBP de senzaţia de lipsă de aer; se vor administra anxiolitice şi/sau
sedative.