DATELE PERSONALE ALE BOLNAVULUI

 NUME: ...XY...
 SEX: MASCULIN
 VÂRSTA: 55 DE ANI
 DE PROFESIE CONTABIL
Acuze :
 Rectoragie
 Dureri perianale
 Tulburări de tranzit
 Astenie
 Fatigabilitate
 Dispnee ușoară
 ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
 Nesemnificative pentru patologia actuală
 ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE
 BOALA VARICOASĂ BILATERALĂ – crosectomie cu safenectomie bilateral
 Nu prezintă alergii medicamentoase sau alimentare
 Condiții de viață și de muncă corespunzătoare
 Neagă comportamente patologice
 Alcool
 Fumat
 Cafea
 ISTORICUL BOLII
 DEBUTUL BOLII: în urma cu 3 ani - unor formațiuni tumorale la nivelul anusului + discomfort la
statul în șezut
 control medical  diagnosticul de hemoroizi  tratament: supozitoare de Proctolog

 evoluția ulterioară a fost favorabilă, formațiunile tumorale respective disparând în aproximativ 10-15 zile
 Simptome s-au repetat - de-a lungul anilor de mai multe ori  tratat cu băi de șezut + Proctolog
 Aproximativ 3 luni – constipație  sângerări la nivel rectal – sânge roșu, viu  sângerări la fiecare scaun 
pacientul devină astenic
 în urma cu 3 zile după defecare  sângerare mai abundentă urgență
 La internare: starea generală relativ bună , subiectiv acuzând dureri perianale, astenie, fatigabilitate, tulburări de
tranzit, dispnee ușoară , micțiuni fiziologice , TA: 110/80 , puls – 108 bpm
AFECȚIUNI SISTEMULUI DIGESTIV , HEMOROIZI
EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME

 Constituție: normostenic
 poziție: activă
 mers: normal
 tegumente și mucoase: palide
 țesut musculoadipos: normal reprezentat
 sistem osteoarticular:mobil, fără modificări patologice
 sistem limfatic:nu se palpează noduli limfatici măriți patologic
APARAT RESPIRATOR

• torace: normal conformat

• participă la mișcările respiratorii: simetric și bilateral
• freamăt pectoral: normal
• percuție: sonoritate pulmonară normală
• mobilitate diafragmatică: normal
• Auscultație: murmur vezicular prezent

APARAT CARDIOVASCULAR

• Șoc apexian: spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară

• matitate cardiacă:în limite normale
• zgomote cardiace: ritmice, bine bătute
• sufluri cardiace:absente
• TA=110/80mmHg, Puls - 108 bpm
• Puls palpabil la arterele periferice
  APARAT URO-GENITAL  SISTEM NEURO-ENDOCRIN

 Loje renale nedureroase

 Rinichi în limite normale la palparea bimanuală
 Puncte ureterale nedureroase
 Organe genitale externe normale, conform vârstei
și sexului
 Micțiuni fiziologice
 Orientat temporo-spațial
 Glanda tiroidă relații normale
  
 EXAMENUL LOCAL – APARATUL DIGESTIV

 CAVITATE BUCALĂ: Mucoasă: normal colorată,limba curate, edentație parțială

 FARINGE: curat
 INSPECȚIE:
 abdomen în plan xifopubian, participă simetric la mișcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată
și poziționată, pilozitate conform vârstei și sexului
 PALPARE:
I. palpare superficială: abdomen suplu, elastic, nedureros
II. palpare profundă: nedureroasă, marginea inferioară a ficatului nu se palpează, de asemenea nici polul inferior al
splinei. Puncte herniare fără modificări patologice.
 PERCUȚIE:
 zone de matitate alternând cu zone de timpanism.
 Splina percutoric în limite normale.
 Diametru prehepatic de aproximativ - 10 cm.
 AUSCULTAȚIE:
 zgomote intestinale absente
  TUȘEUL RECTAL
 Formațiuni tumorale sângerânde, la ora 12 și 3 - în poziție genupectorală.
 Corespunzător orei 12 se palpează în canalul anal o formațiune tumorală
depresibilă de aproximativ 2 cm.
 Prostată de dimensiuni și consistența normale, cu șanțul median păstrat.
 La extragerea degetului examinator: mănușă cu urme de sânge proaspăt, roșu viu.
 La efectuarea tușeului rectal a fost necesară anestezie locală cu xilina 1% 10 ml,
pacientul nefiind cooperant din cauza durerii.

DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HEMOROIZI

MICSTI, PROLAPS HEMOROIDAL GRAD 3
 PARACLINICE ȘI DE LABORATOR
EXAMENE PENTRU DIAGNOSTIC POZITIV
 Anuscopia
 Rectosigmoidoscopia
 Radioscopia abdominală
 Ecografia abdominală
 Colonoscopia
EXAMENE PENTRU DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Examenul histopatologic – polip anal
 Antigen carcinoembrionar – cancer colorectal
 Colonoscopie – prolapsul rectal
 Colonoscopie totală - polipi anali
 Reactie cutanat la tuberculina
 Electromiografia anală – prolapsul rectal
 Videoanuscopiei- papila anală hipertrofică
 reacţia Bordet-Wassermann(RBW) - test pentru
depistarea sifilisului
 Pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA MOMENTULUI
OPERATOR.
 Htc=20 % (demonstreaza un anemie),
 Hgb=8 mg/dl
 Leucocite, trombocite, INR , Indice de protrombină, VSH , Glicemie ,Uree, Creatinina,
Na=136mmol/l (normal), K+=4,5mmol/l (normal), proteinemie – normale
 GOT- 350 U/L – crescut , GPT- 290 U/L – crescut
 sumar de urina –fara modificari patologice,
 EKG-fara modificari patologice,
 TA=110/80mmHg,
 Puls 108 bpm -

DIAGNOSTICUL POZITIV de: HEMOROIZI MICȘTI,

PROLAPS HEMOROIDAL, ANEMIE SECUNDARĂ
CRONICĂ
 DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE
 rectocolita ulcerohemoragică-fără antecedente de rectocolită ulcerohemoragică,mucoasa rectal de aspect
normal
 adenom vilos rectal sau alți polipi rectal-examenul rectoscopic nu pune în evidență.
 neoplasm ano-rectal este exclus prin rectoscopie.
 TBC colo-rectal: bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic negativ
 colonul iritabil-anamneza și endoscopia digestivă inferioară
 sifilis anorectal-aspectul sancrului, anamneza și RBW transează diagnosticul
 condilomatoza ano-perineală : are alt aspect, conopidiform
 hemoroizi simptomatici- bolnavul nu suferă de ciroză hepatică sau alte afecțiuni ce produc creșterea presiunii
venoase prin stază
 angioamele regiunii anoperineale : au alt aspect de proliferări vasculare
DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE HEMOROIZI
MICȘTI, PROLAPS HEMOROIDAL grad 3, ANEMIE
SECUNDARĂ CRONICĂ