Caz clinic, Patologie mamară

An III Română
 DATELE PERSONALE ALE BOLNAVEI

Am avut de examinat bolnava XY în varstă de

42 ani, de profesie infirmieră, din mediu
urban, care s-a internat în clinica noastră în
data de 21.01.2013, în condiţii de
programare, pentru următoarele acuze: 
• apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul
sânului drept
• durere locală 
• scurgeri mamelonare de culoare brună.
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

• Din antecedentele heredo-colaterale nu reţinem date

semnificative pentru boala actuală.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE ȘI

PATOLOGICE

• Din antecedentele patologice reţinem oreion şi varicelă,

în perioada copilăriei, defect septal nazal, operat de 10
ani şi fractură tibială stângă, în urma unui accident
rutier, de 7 ani.
• Din antecedentele fiziologice reţinem menarha
la vârsta de 14 ani, ultima menstruaţie în data
de ❑6.01.2013, cicluri menstruale neregulate şi
crescute cantitativ, 3 sarcini, 2 naşteri şi 1 avort
spontan, mastită de lactaţie tratată conservator.
Nu consumă anticoncepţionale orale.
• Condiţiile de viaţă şi muncă sunt
corespunzătoare, desfaşurând o activitate care
necesită efort fizic intens. 
• Pacienta fumează circa 10 ţigări pe zi , consumă
alcool ocazional şi câte o cafea zilnic.
 ISTORICUL BOLII
• Din relatările bolnavei reiese că boala actuală a
debutat insidios, de aproximativ 3 luni, pacienta
observând cu ocazia toaletei corporale apariția unei
formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, cu
dureri locale provocate de palparea
superficială, fără modificări tegumentare
supraiacente, neputând fi legată de un traumatism
în antecedente, influențată de perioadele ciclului
menstrual, cu exacerbare premenstruală şi asociată
cu o secreție brună, care pătează lenjeria şi care a
alarmat bolnava motivând o vizită la cabinetul
medicului de familie.
 ISTORICUL BOLII
• Pacienta efectuează ambulator o ecografie mamară
şi o mamografie care evidenţiază o formaţiune
tumorală în cadranui supero-intern drept, motiv
pentru care solicită un consult chirurgical.
• Pacienta precizează că în timpul alăptării celui de
al doilea copil a urmat tratament antibiotic pentru
o mastită de lactaţie, după care a întrerupt
alăptarea la sân.
• La internare se prezintă în stare generală bună,
afebrilă, stabilă hemodinamic şi respirator, cu
tranzit intestinal prezent, micţiuni fizioiogice,
curbă ponderală nemodificată în ultimele 3 luni,
ritm nictemeral normal, mastodinie.
DIN DATELE
ANAMNESTICE
• (mamelă secretantă,
formaţiune tumorală
certificată ecografic şi
mamografic la nivelui
cadranului supero-extern
al sânului drept)
M-AM ORIENTAT ASUPRA UNEI
AFECŢIUNI MAMARE
motiv pentru care examenul clinic l-am
axat pe examenul glandei mamare.
 APARAT RESPIRATOR
torace normostenic, cu
frecvenţa respiratorie de 21
respiraţii pe minut participă
simetric la mişcările respiratorii
•freamăt pectoral normal
bilateral
•sonoritate pulmonară normală
bilateral
•murmur vezicular normal
bilateral
•mobilitate diafragmatică de 4
cm bilateral
 APARAT CARDIOVASCULAR

 şoc apexian în spaţiul V

intercostal stâng pe linia medio-
claviculară
 matitate cardiacă în limite
normale
 zgomote cardiace ritmice, bine
bătute
 fără sufluri patologice
 TA = 120/80 mmHg, puls central
şi periferic, sincron, de 72
bătai/minut
 sistem venos fără modificări
vizibile
 APARAT DIGESTIV
• Cavitate bucată cu
mucoasa normal
colorată, limba curată,
edentatie parţială
• faringe curat
Inspecţie:
• abdomen în plan xifo-
pubian, participă
simetric la mişcările
respiratorii, cicatrice
ombilicală normal
pozitionată şi
conformată, pilozitate
pubiană de tip ginoid
 APARAT DIGESTIV
Palpare:
• abdomen suplu-elastic, nedureros spontan şi la
palparea superficială şi profundă, puncte herniare
fără modificări, marginea inferioară a ficatului la 2
cm sub rebordul costal drept, cu consistentă de
organ, splină nepalpabilă
Percuţie:
• diametru prehepatic de 11 cm, matitate splenică în
limite normale, fără matitate deplasabilă
Auscultatie:
• zgomote intestinale prezente
• TR
 APARAT URO-GENITAL
• micţiuni spontane, fiziologice
• loje renale nedureroase
• rinichi nepalpabili
• puncte ureterale nedureroase
• tuşeu vaginat: relaţii normale

SISTEM NEURO-ENDOCRIN
Conştientă orientată, temporo-spaţial, acuitate vizuală normală
bilateral, acuitate auditivă normală bilateral, ROT prezente bilateral,
glanda tiroidă în relaţii normale
EXAMENUL LOCAL
L-am axat pe examenul glandelor mamare examinând
bolnava în ortostatism cu braţele pe şolduri, apoi la
ceafă, precum şi în clinostatism, având în vedere sânul
presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav şi am constat
următoarele:
INSPECŢIE iN ORTOSTATISM:
glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de
volum, fără deformări de contur, tegumente normal
colorate, fără prezenţa semnului cojii de portocală,
semnut Forgue absent ia manevra Jackson, cu
circulaţie venoasă superficială vizibilă, tuberculii
Morgagni de aspect normal
 PALPARE ÎN ORTOSTATISM:
 palparea de orientare Velpeau nu arată modificări la
nivelul glandei mamare stângi; la nivelul sânului drept se
evidenţiază o zonă de rezistenţă în palma examinatoare,
în cadranul supero­intern
 palparea bimanuală decelează la nivelul sânului drept, în
cadranul supero-intern, o formaţiune tumorală
periareolară de aproximativ 1 cm diametru, dureroasă,
bine delimitată, de consistenţă fermă, mobilă faţă de
planurile superficiale şi profunde (semnele Janisevski şi
Dupuytren negative, manevra Tillaux negativă');
Tracţiunea pe mamelon se transmite tumorii ceea ce indică
dependenţa de un canal galactofor, iar la presiunea
digitată a tumorii apare o scurgere brună prin mamelon;
palparea sistematică axilară omo-laterală şi contro-laterală
cât şi cea supraclaviculară bilaterală nu relevă adenopatii