Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sntii al Republicii

Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie N1 Nicolae
Anestiadi
eful catedrei
acad.A RM, dr.hab.n med.,
profesor universitar - Gh.Ghidirim
Conductorul grupei Dr.conf Ignatenco Serghei

Grupa 1410
Student Donica Mariana

I.

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Moieseiev Alexandru Mihail


Data i anul naterii, vrsta: 07.03.1974
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: sofer
Domiciliu: mun. Chiinu, Burebista 60/4-35
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 30.10.2014
Data internrii :30.10.2014
Tipul internarii: internat de urgenta

Trimis de serviciul AMU Botanica


Diagnosticul de trimitere Pancreatita acuta
Diagnosticul la internare: Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic: Pancreatita acuta
II.
DATELE SUBIECTIVE:
1. Acuzele bolnavului la internare
Dureri in epigastru,greturi ,vome repetate,astenie generala,inrautatirea
starii generale
- Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):
Se consider bolnav de pe data de 29.10.14,ora 21:00 cind dupa
un consum exceziv de aclcool au aparut dureri in epigastru.Ulterior
au aparut vome repetate si astenie generalizata.Starea generala s-a
inrautatit progresiv.La medic nu s-a adersat ,tratament nu a primit.Pe
data de 30.10.14 a fost apelat serviciul AMU si pacientul a fost
transportat la IMU.Se interneaza in mod urgent pentru diagnostic si
tratament
2. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):
.
Deprinderi nocive:
Fumeaza si consuma aclcool ocazional
Antecedente patologice:
A fost suspus unei apendectomii .Tuberculoz, boli venerice
neag.
6. Anamneza alergologic:
Bolnavul neag prezena reaciilor alergice fa de produse
alimentare,
nepturi de insecte, fa de anumite animale sau
plante, vaccinuri sau medicamente.
7. Anamneza de asigurare social:
Polia de asigurare medical.

8. Antecedente eredocolaterale:
n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli
venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism,
neoplasme,
boli hemato- poietice sau ereditare.
DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):
o Inspecia General
Starea general a bolnavului- de gravitate medie;
Contiina: clar:
Poziia bolnavului: activ;
Expresia feei: obinuit;
Tipul constituional: normostenic.
o Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:
Pielea: roz, cald, elasticitatea i turgorul pstrate, fr modificri
patologice
Mucoasele: roz-palide;
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, nu prezinta eliminari
din nas. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie asimetrica cu
hemitoracele sting usor bombat fata de dreptul din cauza unei anomalii
congenitale a sternului.
Ambele hemitorace participa in actul respirator.
Tipul respiraiei este mixt. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena
micrilor respiratorii este 16/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase nu se evidentiate.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm

Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Limitele
pulmonare Dreapta
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
Marginea superioar a
coastei 5
c) axilar anterioar
Marginea superioar a
coastei 6
d) axilar medie
Marginea superioar a
coastei 7
e) axilar posterioar
Marginea superioar a
coastei 8
f) scapular
Marginea superioar a
coastei 9
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th
10
Mobilitatea
bazei 6 cm
pulmonare
pe
linia
axilar medie

Stnga

Marginea
costei 6
Marginea
costei 7
Marginea
costei 8
Marginea
costei 9
La nivelul
10
6 cm

inferioar a
inferioar a
inferioar a
inferioar a
vertebrei Th

Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular (care ia nastere ca
urmare a vibratiei peretilor alveolari). La nivelul bifurcaiei traheii, glotei i
laringelui se auscult suflu bronsic
Zgomote respiratorii patologice
raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuze
Dureri in regiunea precordiala nu acuza.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului
aortei la nivelul fosei jugulare ,venelor jugulare, arterei carotide.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
ocul apexian se determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga
in spatiul 5 intercostal , pulsaie n epigastru nu se observa.
Palpaia cordului

La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm


medial de linia medioclavicular. ocul cardiac prezent in regiunea
epigastrica.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia
medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Configuraia cordului
Spaii intercostale
I
II
III
IV
V

Dreapta
Stnga
0,5 n dreapta sternului 0,5 cm n stnga sternului
1 cm n dreapta
0,5 cm lateral de linia
sternului
parasternal stng
2 cm n dreapta
La nivelul liniei
sternului
medioclaviculare stngi
2,5 cm n dreapta
La nivelul liniei
sternului
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de liniea
medioclavicular stng.

Auscultaia
Zgomotele
cardiace
in
toate
focarele:mitral,tricuspidian,aortal,pulmonar,punctul Erbah sunt sonore,
ritmice. Zg. 2 pe aorta sau artera pulmonara nu este accentuat sau dedublat.
Frecventa batailor cardiace 85 batai pe minut.
Suflurile : in focarul mitral se asculta suflu sistolic. In focarul tricuspidian
se asculta suflu diastolic.. Frotatia percardica,pleuro-pericardica nu se
ausculta.

4. Sistemul digestiv
Acuze
Acuza durere in regiunea epigastrica si hipocondrul sting ,vome repetate,
balonare,astenie generala.

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba umed,curata fr adipozitati sau ulceraii. Gingiile de culoare roz,
fr ulceraii ,fara hemoragii. . Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii,
tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate, fr depuneri.
Forma abdomenului obinuit, abdomenul este balonat, simetric,
particip n actul de respiraie.Ficatul si splina nepalpabile.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este balonat,moale, dureros la palpare in regiunea epigastrica.
Incordarea muschilor abdominali nu este prezenta. Nu se evidentiaza tumori,
infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se
determin. Simptomul Sciotkin-Blumberg negativ.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,
nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafa
neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa
neted,la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul transvers este palpabil ca un segment de o duritate moderata,sub
forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.
Per rectum-ampula rectala cu peretii elastici,nedurerosi.In lumen sunt mase
fecale oformate.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber. Proba de fluctuatienegativ.
Auscultaia
Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale.Peristaltismul
intestinal nu este diminuat. La auscultaie se determin garguimentul
intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Per rectum-ampula rectala cu peretii elastici,nedurerosi.In lumen sunt
mase fecale oformate.

Pancreasul
NU se palpeaza.

Ficatul i vezica biliar


Inspecia
Nu se determina proeminen
evidentiaza.

hipocondrul drept. Pulsatie nu se

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12cm; ntre
punctul 3 i 4 10 cm; ntre punctul 3 i 5 9cm.
Palpaia
Ficatul este situat sub rebordului costal drept:
Are suprafaa neted, consistena moale,margini rotungite, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Acuze
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Nicturie nu prezinta.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare
hiperemie i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor fara modificari.
Percuia
Semnul de tapotament,simptomul Giordano negativ.

STATUSUL LOCAL
Abdomenul este balonat,moale, dureros la palpare in regiunea epigastrica.
Incordarea muschilor abdominali nu este prezenta. Nu se evidentiaza
tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu
se determin. Simptomul Sciotkin-Blumberg negativ

Diagnosticul diferential
Pancreatita acuta este cel mai des confundata cu ulcerul gastric perforat.In
ulcerul gastric perforat se observa o respiratie exclusiv costala,defans
muscular generalizat,contractura este rigida tonica ,permanenta-realizind
tabloul clasic al abdomenului de lemn,durerele contractura si antecidentele
ulceroase formeaza triada Mondor.Semn Blumbergg pozitiv,semnul
clopotelului pozitiv.La percutie se constata disparitia matitatii hepatice din
cauza gazelor.Durerea seamana cu o lovitura de pumnal.De cele mai dese
ori vomismentele sunt unice sau pot lipsi pe cind in pancreatita acuta
greturile si varsaturile sunt multiple, chinuitoare ,nu aduc senzatia de
usurare bolnavului.La palparea bolnavului de pancreatita acuta se
depisteaza semnul Korte-rezistenta muscjulara in proiectia pancreasului,si
defans moderat in regiunea epigastrului,abdomenul este moale supul si
participa in respiratie

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza acuzelor pacientului
- dureri in reiunea epigastrica si a hipocondrului sting
-grata
-vomismente repetate
-astenie generala
In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav de pe
data de 29.10.14,ora 21:00 cind dupa un co nsum excesiv de aclcool au
aparut dureri in epigastru.Ulterior au aparut vome repetate si astenie
generalizata.Starea generala s-a inrautatit progresiv.
In baza examenului obiectiv abdomenul este suplu,moale, dureros la
palpare in regiunea epigastrica,putem presupune urmatorul diagnosticul
prezumtiv:Pancreatita acuta

PLANUL EXAMINARILOR PARACLINICE


1 hemoleucograma
2 Sedimentul urinei
3 ECG
4 USG organelor abdominale
5 Radiografia abdominala pe gol
6 Amilazuria
Biochimia singelui
1. Analiza generala a singelui:
30,10,14
30,10,14 19-50

31,11,14

30,10,14

Hb, g/l
157
12
Er, 10 /l
4.7
LEUC
5.4
Ind de cul
0.92
Hematocrit 0.45
Trombocite 65
segnentate 63
Limfocite
5
Monocite
7
Vsh
2
1. Biochimia singelui
DATA

30,10,14

Bilirub. gener.,
mmol/l

29

Bilirub. legata,
mmol/l

10

Bilirub. libera,
mmol/l

19

30,10,14
Proteina totala

73

Ureea

4.7

Glucoza

5.1
30,10,14

Proba cu timol

3.2

ALAT

206

ASAT

351

Amilaza plas
02.11.14
01.11.14
31.10.14 1951
31.10.14 0725
30.10.14 19-

508.3
393
1180
1345
130

117
3.8

19-50
117
3.8
6

19-37
157
4.7
9.4

38
30.10.07-06
Protrombina
dupa Quinck
INR
TTPA
TT
Fibrinogenul

831
100
1
27
34
2.6

Examenul la oua de helminti negativ


USG abdominala-ficatul structura

neomogena
ecogenitate
medie,contur regulat in colecist calcului nu se vad,pancreasul structura
neomogena ecogenitate moderat scazuta,conturul regulat.Splina si rinichii
ecografic cu aspect normal,lichid liber nu se visualizeaza.Concluziehepatita cronica.Hepatomegalie.Pancreatita acuta
Radiografia abdomenului-aer liber nivele lipsesc

Diagnosticul clinic
In baza acuzelor pacientului Dureri in epigastru,greturi ,vome

repetate,astenie generala,inrautatirea starii generale


in baza datelor anamnesticului actualei boli: Se consider bolnav de pe data

de 29.10.14,ora 21:00 cind dupa un co nsum exceziv de aclcool au aparut


dureri in epigastru.Ulterior
au aparut vome repetatesi astenie
generalizata.Starea generala s-a inrautatit progresiv.La medic nu s-a adersat
,tratament nu a primit.Pe data de 30.10.14 a fost apelat serviciul AMU si
pacientul a fost transportat la IMU.
in baza examenului obiectiv durere la palpare in regiunea epigastrrica si
hipocondrul sting
in baza explorarilor paraclinice-scaderea Hb si Er,cresterea amilzei
plasmatice peste norma,USG-structura neomogena ,ecogenitate moderat
scazuta a pancreasului putem stabili diagnosticul de pancreatita acuta

Tratamentul
Sol NaCl 0.9-500 ml i-v
Sol Glucoza 5-500ml+Sol KCl 4-30ml,i-v
Sol de famotidina20mg de 2 ori pe zi i-m
Sol de drotaverina2 ml de 2 ori pe zi i-m
Sol de ketonal 2ml de 2 ori pe zi i-m
Leucocitiza in dinamica
Amilazuria in dinamica
Plasarea sondei nazogastrice

III.

ZILNICUL
30.10.14.
Starea general de gravitate medie. Contiina clar. Palparea profund
nu depisteaz modificri patologice.TA: 120/80 mm/Hg. PS: 80 bti/min.
FR-18.Abdomenul moale, dureros la palpare in regiunea epigastrica si
hipocondrul sting ,semne de iritatie peritoniala absente,peristaltism
prezent.Se indica FEGDS cu scopul de a exclude mladia ulceroasa
31.1014.
Starea general de gravitate medie. Contiina clar. Palparea profund
nu depisteaz modificri patologice.TA: 120/80 mm/Hg. PS: 89 bti/min.
FR-16.Abdomenul moale dureros la palparein regiunea epigastrica si
hipocondrul sting ,semne de iritatie peritoniala absente,peristaltism prezent.
EPICRIZ
Numele i prenumele: Moieseiev Alexandru Mihail
Data i anul naterii, vrsta: 07.03.1974
Sex: masculin
Profesiunea i specialitatea: sofer
Domiciliu: mun. Chiinu ,Burebista 60/4-35
Starea civil: castorit, 2 copii.
Data adresarii: 30.10.14
Data internrii :30.10.14.
Tipul internarii: internat de urgenta

Trimis de serviciul AMU Botanica


Diagnosticul de trimitere: Pancreatita acuta
Diagnosticul la internare: Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic: Pancreatita acuta
Patologii concomitente: hepatita cronica
PRONOSTICUL
Pronosticul este favorabil. Starea pacientului s-a imbunatatit considerabil .