Sindrom 

nefritic cronic 
la o pacientă din Africa 

1
 ♀, 43 ani, rasă africană
•Motivele internării:
o Durere articulații ‐ mici: MCP‐F, IFP
‐ mari: coate, umeri, RCC
o Proteinurie, hematurie microscopică

•AHC: 
otatăl HTA, BCI, neoplasm osos

•APF:
o1 sarcină cu evoluție normală în urmă cu 5 ani

‐ Pacienta este originara din Vestul Africii. A venit in Romania la sfarsitul anului 2019.
‐ Evolutia normala a sarcinii in urma cu 5 ani sugerează că la momentul respectiv nu exista 
o patologie a rinichiului.

MCP‐F = metacarpo‐falangiene
IFP= interfalangiene proximale
RCC=radio‐cubito‐carpiene

2
 ISTORIC

MALARIE – P. Falciparum? ‐ Cefalee

Tratament: artemisinină ‐ Febră
‐ Mialgii

ep. rare 4 ep.
Copilărie
18

19
20

20

‐ Din copilarie pana la sfarsitul anului 2019 relatează episoade sporadice de malarie, cu 
cresterea frecventei acestora in anul 2019.
‐Plasmodium falciparium este cel mai frecvent tip de parazit intalnit in vestul Africii (80% ‐
conform CDC) si probabil cel care a determinat episoadele de malarie ale pacientei noastre 
(nu exista documente cu confirmare parazitologică) .
‐Episoadele de malarie se manifestau prin cefalee intensă, febră și mialgii. Cel mai frecvent 
pacienta se autotrata cu derivati de artemisinina.

3
 ISTORIC
ARTRALGII

FATIGABILITATE

MALARIE – P. Falciparum?
Tratament: artemisinină

ep. rare 4 ep.
Copilărie
18

19
20

20

La inceputul anului 2020 pacienta relateaza debutul artralgiilor asimetrice si al fatigabilitatii 

accentuate.

4
 ISTORIC
ARTRALGII
Anemie (Hb 10.9 g/dL) Sumar urină: N
FATIGABILITATE Leucopenie (3400/mm3)
Limfocitopenie (870/mm3)
CRP 10xVN
25(OH)D 19ng/mL

MALARIE – P. Falciparum?
Tratament: artemisinină

ep. rare 4 ep.
Copilărie
18

19

e
ai
r

ni
Ap
20

20

Iu
Rezultatele analizelor efectuate în ambulator în luna aprilie. 
!!La momentul respectiv nu existau anomalii ale examenului sumar de urina.

5
 ISTORIC
ARTRALGII
Anemie (Hb 10.9 g/dL) Sumar urină: N
FATIGABILITATE Leucopenie (3400/mm3)
Limfocitopenie (870/mm3)
CRP 10xVN
25(OH)D 19ng/mL
ANA(+) Anti ADN‐dc(–)
Anti SM(+) Anti RO(+)
MALARIE – P. Falciparum? FR(+) Ac anti CCP(‐)
Tratament: artemisinină C3, C4↓

ep. rare 4 ep.
Copilărie
18

19

ai
r
Ap
20

20

M
• Avand in vedere persistenta artralgiilor, a fost efectuat in ambulator, la recomandarea 
medicului reumatolog, un set de analize imunologice care a relevat pozitivitate pentru 
anticorpii antinucleari, anti SM (Smith), anti RO si factorul reumatoid; scaderea 
componentelor C3 si C4 a complementului. 
• Anticorpii anti ADN dublu catenar si anti proteine‐citrullinate au fost negativi.

6
 ISTORIC
ARTRALGII
Anemie (Hb 10.9 g/dL) Sumar urină: N
FATIGABILITATE Leucopenie (3400/mm3)
Limfocitopenie (870/mm3)
CRP 10xVN
25(OH)D 19ng/mL
ANA(+) Anti ADN‐dc(–)
Anti SM(+) Anti RO(+)
MALARIE – P. Falciparum? FR(+) Ac anti CCP(‐)
Tratament: artemisinină C3, C4↓

PU 0,35 g/24 ore
ep. rare 4 ep. HU 20/µL
Copilărie
18

19

e
ai
r

ni
Ap
20

20

Iu
O luna mai tarziu în urina/24 de ore a fost decelata proteinurie 0,35 g/zi, iar la examenul 
sumar de urina ‐ hematurie microscopica.

7
 ISTORIC Eco. cord: N
Eco. abdominală: N
Frotiu picătură groasă (malarie): negativ
ARTRALGII
Anemie (Hb 10.9 g/dL) Sumar urină: N
FATIGABILITATE Leucopenie (3400/mm3)
Limfocitopenie (870/mm3)
CRP 10xVN
25(OH)D 19ng/mL
ANA(+) Anti ADN‐dc(–)
Anti SM(+) Anti RO(+)
MALARIE – P. Falciparum? FR(+) Ac anti CCP(‐)
Tratament: artemisinină C3, C4↓

PU 0,35 g/24 ore
ep. rare 4 ep. HU 20/µL
Copilărie
18

19

e
ai
r

ni
Ap
20

20

Iu
Din investigatiile efectuate in ambulator nu existau indicii de activitate ale malariei: 
examenul frotiu picatura groasa pentru detectia plasmodium a fost negativ; ecografic nu 
avea hepato‐splenomegalie.

8
 Tratament la domiciliu (de 3 luni): 
Colecalciferol 1000 UI/zi

ISTORIC Eco. cord: N
Eco. abdominală: N
Frotiu picătură groasă (malarie): negativ
ARTRALGII
Anemie (Hb 10.9 g/dL) Sumar urină: N
FATIGABILITATE Leucopenie (3400/mm3)
Limfocitopenie (870/mm3)
CRP 10xVN
25(OH)D 19ng/mL
ANA(+) Anti ADN‐dc(–)
Anti SM(+) Anti RO(+)
MALARIE – P. Falciparum? FR(+) Ac anti CCP(‐)
Tratament: artemisinină C3, C4↓

PU 0,35 g/24 ore
ep. rare 4 ep. HU 20/µL
Copilărie
18

19

e
ai
r

ni
Ap
20

20

Iu
Pentru ca în luna aprilie a fost decelat deficit de 25(OH) – vitamina D (normal: >30 ng/ml), 
pacienta urma la momentul internării tratament cu colecalciferol (vitamina D nativa).

9
 CLINIC LA INTERNARE – OCT. 2019
• IMC: 18 kg/m2, fără edeme
• Fără erupții cutanate
• AV 77/min ritmic
• PA 90‐100/60 mmHg, fără hipoPA ortostatică
• Pulmonar fără raluri
• Fără hepatosplenomegalie și adenopatii
• Micțiuni fiziologice
• Sensibilitate la palparea articulațiilor IFP și cotului drept

IFP=interfalangiene proximale

10
 PARACLINIC LA INTERNARE
HLG Val. N BIOCHIMIE Val. N
Hb 10,3 (↓) 12‐18 g/dL Crs 0,65 0,72‐1,2 mg/dL
Uree 29 10‐50 mg/dL
Leu. 3,9 (↓) 4‐10 x 103/µl
Col. 116 120‐220 mg/dL
Lym. 0,8 (↓) 1,5‐4 4‐10 x 103/µl TG 113 50‐150 mg/dL
Plt. 199 150‐400 x 103/µl AST 51 4‐40 mg/dL
ALT 31 4‐40 mg/dL
INFLAMAȚIE Val. N
Fosf. alc. 76 30‐120 U/L
Fibr. 364 200‐400 mg/dL
Bil. directă  0,08 0‐0,35 mg/dL
VSH 62 (↑) 2‐20 mm/oră
Bil. totală 0,37 0‐1,2 mg/dL
CRP 22 (↑) 0‐8 mg/L
LDH 242 110‐248 U/L
EX. MORFOLOGIC AL FROTIULUI: Feritină 171 15‐300 ng/mL
• Anizopoikilocitoză ușoară, normocromie, rare schizocite Transf. 174(↓) 200‐360 mg/dL
• Rare neutrofile hipersegmentate
Sat. Transf 13,4(↓) 15‐45%
• Trombocite cu aspect N

• A fost constatata prezenta anemiei normocrome, normocitare (Volumul eritrocitar 
mediu – MCV și hemoglobina eritrocitara medie ‐ MCH erau normale).
‐ LDH‐ul si bilirubina normale exclud o anemie hemolitica (posibila în malarie când 
parazitul invadează și distruge eritrocitele)
‐ Nu exista deficit al depozitelor de fier (feritina era normala), insa transferina redusa și
saturatia transferinei mică sugereaza un deficit de utilizare a fierului probabil în 
contextul sindromului biologic inflamator (VSH si proteina C reactiva crescute).
‐ Examenul morfologic al frotiului a fost neremarcabil.

• Se observa mentinerea leucopeniei si a limfopeniei decelate anterior în ambulator.
• Functia renala era normala.

11
 IMUNOLOGIE Val. N N.B: Imunofixare:
PARACLINIC C3  1 0.9‐1.8 g/L •fără peak monoclonal
ELECTROFOREZA  •aspect policlonal al 
C4 0,08 (↓) 0.1‐0.4 g/L
PROT. SERICE Val. N gamma
ANA intens poz. Neg.
Prot. Tot. 9 (↑) 6,3‐8,3 g/dL
Anti ADN‐dc 129 0‐300 UI/mL EKG: N
Alb 3,5 3,5‐5,2 g/dL
Ac anti‐SM 490 (↑) 0‐12 UI/mL Rgr. pulmonară: N
Alb 39,25 54,7‐69,6% Eco. abd: N
Ac anti‐Ro 32 (↑) 0‐20 UI/mL
Alpha 1 3,47 2,63‐5,03%
Ac anti‐La  1,8 0‐20 UI/mL
Alpha 2 6,2 4,87‐10,48%
Ac anti CLP (IgM) 5,9
Beta 8,11 7,73‐16,3%
ANCA p  23,7 (↑) 0‐20 UI/mL
Gamma 43 (↑) 9,69‐18,9%
ANCA c  1,82 0‐20 UI/mL
IMUNOLOGIE Val. N FR 30 (↑) <14 UI/mL
IgA 2,36 0.6‐4 g/L Crioglob. neg. Neg.
IgG 37,6 (↑) 7‐16 g/L Ac. anti VHB neg neg
IgM 1,18 0,4‐2,3 g/L Ac. anti VHC neg neg
Raport κ/λ 2,6 (↑) 0,26‐1,65 Ac. Anti HIV neg neg

• A fost remarcata hiperproteinemie (9 g/dL), cu crestere importanta a componentei 
gamma la electroforeza proteinelor serice si hipergammglobulinemie IgG.
• Raportul κ/λ era crescut pentru o pacienta cu functie renala normala (N.B: la pacientii cu 
insuficienta renala, limita superioara admisa a raportului κ/λ in sange este 3 ). Κ si λ
(kappa si lambda) sunt lanturi usoare ale imunoglobulinelor – cresterea izolata a uneia 
dintre componente poate sugera o gamapatie monoclonala. 
• Pacienta efectuase anterior internarii o electroforeza a proteinelor serice cu imunofixare 
care nu a evidentiat peak monoclonal, iar componenta gamma (evalueaza 
imunoglobulinele serice), desi crescuta, a relevat expansiune policlonala a 
imunoglobulinelor serice, nu monoclonala.
• D.p.d.v al analizelor imunologice: 
• Suplimentar anomaliilor care fusesera anterior decelate a fost constatata și 
cresterea ușoară a anticorpilor ANCAp (anti mieloperoxidaza) [NB: din cursul de 
glomerulopatii – anticorpii ANCAc si ANCAp se asociază cu glomerulonefritele cu 
proliferare extracapilară (pauciimune)]

12
 PARACLINIC
SUMAR URINA URINA/24 ore
pH acid Diureza 1200 mL (1,2 L)
Densitate 1020
Densitate 1013
Proteine NOR GROS
Proteine 0,31 g/L
Glucoza absent
Albumina 0,15 g/L
Corpi cetonici absent
Creatinina 0,61 g/L
Urobilinogen normal
Proteinurie Bence‐Jones absentă
Pigmenti biliari absent
Nitriti absent
SEDIMENT URINAR SEMICANTITATIV SEDIMENT URINAR CANTITATIV (Stansfeld Webb)
Hematii Frecvente (dismorfe) Hematii 25 <5/mm3
Leucocite Rare Leucocite 10 <10/mm3
Cilindri hialini Foarte rari Cilindri 1 0/mm3

Examenele de urină au evidenţiat proteinurie şi hematurie microscopică dismorfă.

13
ÎNTREBĂRI
1. Ce modificare a examenului de urină sugerează prezența unei 
patologii glomerulare?
2. Ce semnificație are prezența cilindrului hialin?
3. Care este valoarea proteinuriei/24 ore? Dar a raportului 
proteine/creatinină urinară?
4. În ce sindrom clinic nefrologic încadrați cazul de față?
 URINA/24 ore
PARACLINIC Diureza 1200 mL (1,2 L)
Densitate 1013
SUMAR URINA Proteine 0,31 g/L
pH acid Albumina 0,15 g/L
Densitate 1020 Creatinina 0,61 g/L
Proteine NOR GROS Proteinurie Bence‐Jones absenta
Glucoza absent
Raport Prot. U/Cr. U: 0,31 (g/L)/0,61 (g/L)
Corpi cetonici absent
Urobilinogen normal = 0,5 g/g
Pigmenti biliari absent Proteinurie/24 ore: Diureza (1,2 L/zi)*Prot. U(g/L)
Nitriti absent =0,38 g/zi
SEDIMENT URINAR SEMICANTITATIV SEDIMENT URINAR CANTITATIV (Stansfeld Webb)
Hematii Frecvente (dismorfe) Hematii 15 <5/mm3
Leucocite Rare Leucocite 10 <10/mm3
Cilindri hialini Foarte rari Cilindri 1 0/mm3

RĂSPUNSURI ÎNTREBĂRI:
1.Prezența hematuriei microscopice cu hematii DISMORFE sugereaza originea glomerulară 
a acestora.
2.Prezența cilindrului hialin atesta originea proteinuriei la nivelul nefronului (nu neaparat 
glomerular). NB: nefron=glomerul+capsula Bowman+tubi.
3.Vezi slide
4.Avand in vedere hematuria microscopica cu hematii dismorfe asociata cu proteinurie 
usoara persistenta (iunie‐oct.) si functie renala care nu s‐a modificat de la evaluarea din 
iun., este interpretat drept SINDROM NEFRITIC CRONIC.

!! Proteinuria Bence‐Jones a fost evaluata in vederea depistarii unei paraproteinemii
(proteinuria BJ este formata din lanturi usoare ale proteinelor produse in exces care 
precipită la 45‐60 grade si se resolubilizeaza la fierbere).

15
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
FR(+)
ANCAp(+)
C4↓
ANA(+)
Ac. Anti SM(+)
Ac. Anti Ro(+)
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie

Hipergamma
Artralgii globulinemie
Istoric vechi 
malarie

În fața acestui tablou clinico‐biologic, trebuie să avem în vedere diagnosticul diferențial al 
unui sindrom nefritic cronic cu particularitățile asociate, aşa cum este figurat în diapozitiv.
 Gamapatie monoclonală 
ANCAp(+)
FR(+) cu afectare renală
ANA(+)
C4↓ PRO:
Ac. Anti SM(+) •Anemia
Ac. Anti Ro(+)
•Raportul κ/λ ↑
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
•IgG ↑
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie
CONTRA:
Hipergamma
globulinemie
•Aspect policlonal al gamma la 
Artralgii
Istoric vechi  electroforeza cu imunofixare
malarie •Absența proteinuriei Bence Jones

Sindromul nefritic cronic asociat cu inflamație, anemie şi hipergamaglobulinemie poate 
sugera o gamapatie monoclonală, dar aspectul la electroforeză este de policlonalitate a 
componentei migrate în zona gamma, iar celelalte anomalii imunologice 
(hipocomplementemie şi auto‐anticorpii) nu ar avea explicație.

17
 Amiloidoză
FR(+)
ANCAp(+) CONTRA:
ANA(+)
C4↓ •Funcția renală normală
Ac. Anti SM(+) •Proteinuria mică
Ac. Anti Ro(+)
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie

Hipergamma
Artralgii globulinemie
Istoric vechi 
malarie

• Episoadele recurente de malarie înca din copilărie au favorizat un status inflamator 
cronic posibil responsabil de amiloidoză secundară cu afectare renală. 
• Artralgiile pot fi manifestare a depunerii de amiloid la nivel sinovial.
• Totuși, amiloidoza cu afectare renală determină afectarea moderat‐severă a funcției 
renale și proteinurie importantă (uneori sdr. nefrotic sever) prin depunerea fibrilelor de 
amiloid in structurile glomerulare. In cazul de fata funcția renală nu era alterata, iar 
proteinuria era redusă ceea ce este atipic acestei patologii.

18
 GN MEMBRANO‐
FR(+)
PROLIFERATIVĂ prin CIC
ANCAp(+)
CONTRA:
ANA(+)
C4↓ •Debutul recent al patologiei renale 
Ac. Anti SM(+) fără a exista indicii de malarie activă 
Ac. Anti Ro(+) de >6 luni
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie

Hipergamma
Artralgii globulinemie
Istoric vechi 
malarie

•Hipergammaglobulinemia este frecvent întâlnită în malarie. Infecția determină 
imunosupresie secundară producției de citokine cauzând depleția macrofagelor și a 
limfocitelor T, însă prin activarea imunității înnăscute de către parazit se activează 
limfocitele B care produc imunoglobuline. Producția de imunoglobuline determină 
formarea de complexe imune.
•Complexele imune circulante (CIC) se pot localiza la nivel subendotelial și mezangial și pot 
determina o glomerulonefrita membrano‐proliferativă.

19
 Crioglobulinemie 
FR(+)
mixtă
ANCAp(+)
CONTRA:
ANA(+)
C4↓ •absența purpurei
Ac. Anti SM(+) •funcția renală normală 
Ac. Anti Ro(+)
•crioglobuline negative
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie

Hipergamma
Artralgii globulinemie
Istoric vechi 
malarie

• În contextul asocierii factorului reumatoid pozitiv, cu reducere componentei C4 a 
complementului și cu hipergammglobulinemie poate fi luată în discuție o 
crioglobulinemie mixtă cauzată de episoadele repetate de malarie.
• Triada Meltzer sugestivă pentru crioglobulinemie este purpură, artralgii, fatigabilitate, 
iar pacienta nu avea purpură.
• Mai mult, de obicei funcția renală este redusă în afectarea renală secundară
crioglobulinemiei. 

20
 Nefrită lupică
FR(+)
ANCAp(+)

C4↓

?
ANA(+)
Ac. Anti SM(+)
Ac. Anti Ro(+)
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic 
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie

Hipergamma
Artralgii globulinemie
Istoric vechi 
malarie

Cu excepția istoricului de malarie, restul elementelor cazului pot sugera o nefrită lupică.
Aşa că să analizăm dacă pacienta întruneşte criteriile pentru diagnostic.

21
 Criteriu de intrare: ANA >1/80
Criterii aditive
Criteriile EULAR/ACR 2019 CLINICE
Constituționale: Febră 2p
IMUNOLOGICE
Ac. anti‐fosfolipidici:
Hematologice:   Ac. anti‐cardiolipină sau
Leucopenie 3p Ac. anti‐β2GP1  sau
Trombopenie 4p
Anticoagulant lupic 2p
  Hemoliză autoimună 4p
Anomalii complement:
Neuro‐psihice:
Delir 2p C3  sau C4  3p
  Psihoză 3p C3  şi C4  4p
Convulsii 5p Ac. specifici LES:
Cutaneo‐mucoase Ac. anti‐ADN dc sau
  Alopecie ne‐cicatricială 2p
Ac. anti‐Sm 6p
Ulcere orale 2p
Lupus discoid 4p
Lupus cutanat acut 6p
Seroase: Renale:
  Revărsat pleural/pericardic   5p Proteinurie >0,5 g/zi 4p
  Pericardită acută 6p PBR – NL cls. II sau V 8p
Musculo‐scheletale: Artrite 6p PBR – NL cls. III sau IV 10p
Dg. pozitiv: criteriul de intrare (ANA > 1/80) + scor ≥ 10 22

Conform criteriilor recente ale asociațiilor de reumatologie, diagnosticul pozitiv de lupus 
eritematos sistemic este stabilit pe baza unui scor de minim 10 la pacient cu factor 
antinuclear pozitiv, cu titru peste 1/80.

22
 Criteriu de intrare: ANA >1/80
Criterii aditive
Criteriile EULAR/ACR 2019 CLINICE
Constituționale: Febră 2p
IMUNOLOGICE
Ac. anti‐fosfolipidici:
Hematologice:   Ac. anti‐cardiolipină sau
Leucopenie 3p Ac. anti‐β2GP1  sau
Trombopenie 4p
Anticoagulant lupic 2p
  Hemoliză autoimună 4p
Anomalii complement:
Neuro‐psihice:
Delir 2p C3  sau C4  3p
  Psihoză 3p C3  şi C4  4p
Convulsii 5p Ac. specifici LES:
Cutaneo‐mucoase Ac. anti‐ADN dc sau
  Alopecie ne‐cicatricială 2p
Ac. anti‐Sm 6p
Ulcere orale 2p
Lupus discoid 4p
Lupus cutanat acut 6p
Seroase: Renale:
  Revărsat pleural/pericardic   5p Proteinurie >0,5 g/zi 4p
  Pericardită acută 6p PBR – NL cls. II sau V 8p
Musculo‐scheletale: Artrite 6p PBR – NL cls. III sau IV 10p
SCOR TOTAL: 18 Dg. pozitiv: criteriul de intrare (ANA > 1/80) + scor ≥ 2310

Dacă aplicăm aceste criterii pacientei prezentate, observăm că are criteriul de intrare şi 
întruneşte un scor de 18, adică diagnosticul pozitiv de LES cu nefrită lupică este susținut.
Trebuie subliniat că pozitivitatea ptr. Ac anti‐SM are o specificitate foarte mare pentru 
lupus.
Leucopenia şi limfopenia (sunt explicate prin mecanism autoimun limfotoxic şi anti‐
neutrofile)

23
 Nefrită lupică
FR(+)
ANCAp(+)
PRO:
ANA(+)
C4↓ •Criterii ACR de LES
Ac. Anti SM(+) •prevalență mare a LES la rasa afro‐
Ac. Anti Ro(+) americană
SDR. NEFRITIC  Sdr. biologic  •afectează de obicei femeile tinere
Leucopenie/L CRONIC inflamator
imfopenie
ATIPIC:
Hipergamma
globulinemie
•Absența Ac. Anti ADN‐dc (2‐30% 
Artralgii
Istoric vechi  pacienții cu LES)
malarie •Raportul κ/λ ↑

În plus față de aceste criterii, argumente în favoarea diagnosticului sunt şi vârsta precum şi 
originea africană a pacientei.
Elementele atipice sunt:
• Ac ANCAp pot fi pozitivi în până la 20% dintre pacientii cu LES, iar un procent între 2‐
30% dintre bolnavii cu LES nu au Ac anti‐ADN dublu catenar
• Hipergammaglobulinemia cu aspect  policlonal al componentei gamma poate fi 
explicată prin mecanismul imunologic descris în LES. 
• Raportul kappa/lambda ridicat nu poate fi clar explicat, este posibil datorat tot unor 
anomalii imunologice consecutive LES

24
 MALARIA și LES
PROTECTOR PT. LES: FAVORIZANT PT. LES:
• Producție cresută de TNFα → inhibă  • Prezența antigenelor self alterate
producția de auto‐Ac
• Activare policlonală a limfocitelor B
• Hemozoina alterează funcția 
macrofagelor • Mimetism molecular
• Tratamentul cu  • Disfuncție/deficit a FcγRIIb
clorochină/hidroxiclorochină

Gilkeson GS, Lupus, 20(10):1095‐1103, 2011

• Intrebarea pe care ne‐am pus‐o a fost care ar putea exista o legatura intre lupus si 
malarie.
• In 1968, medicii din vestul africii au remarcat ca printre pacientii de rasa africana, este o 
prevalenta relativ redusa a patologiilor autoimmune (LES si Poliartrita reumatoida) si 
aparut ipoteza ca acest fapt s‐ar datora efectului infectiei malarice frecvente.  De atunci 
au fost cautate diferite argumente pentru care malaria ar putea avea efect protector 
pentru dezvoltarea lupusului: productia crescuta de TNF alfa din malaria pare a inhiba 
productia de auto‐anticorpi, hemozoina (produsul obtinut in urma metabolizarii 
hemoglobinei de catre parazit) pare sa altereze functia si activitatea macrofagelor si, nu 
in ultimul rand, e posibil un efect de intarziere al aparitiei LES datorat tratamentului 
antimalaric cu clorochina, hidroxiclorochina.
• Pe de altă parte au aparut si o serie de argumente importante pentru care malaria ar 
favoriza aparitia LES: prezența antigenelor self alterate apărute în urma distrucției 
eritrocitare, activarea policlonala a limfocitelor B în context infecțios ți mimetismul 
molecular.

25
 PUNCȚIE BIOPSIE DE
RINICHI

Pentru a elucida diagnosticul a fost efectuata puncție‐biopsie de rinichi

26
ÎNTREBARE
• Care sunt cele 3 metode de examinare histopatologică a țesutului 
renal prelevat bioptic?
• Microscopie optică
• Imunofluorescență
• Microscopie electronică
 MO

MICROSCOPIA OPTICĂ: Au fost examinați în total 8 glomeruli.
În imaginea de față (colorație albastru de toluidină) se constată un glomerul cu anse 
capilare libere, cu discretă proliferare mezangială segmentară (>3 celule/arie mezangială)

28
 IMUNOFLUORESCENȚĂ
• Alb – slab pozitiv
• IgA ‐ negativ
• IgG – intens pozitiv în mezangiu și granular în MBT
• IgM  ‐ slab pozitiv în axele mezangiale
• C1q – negativ
• C3 – slab pozitiv în axele mezangiale
• K – intens pozitiv în mezangiu, MBG și granular MBT
• L – moderat pozitiv granular în mezangiu, MBG și rare MBT

!!! Caracteristic nefropatiei lupice este aspectul la imunofluorescență de “full house” ‐

adică imunofixare pentru toate subclasele de imunoglobuline (IgG, IgA, IgM) și fracțiunile 
complementului (C1q și C3). Cu toate acestea, există cazuri de nefrită lupică fără aspect 
tipic de full house, cum a fost şi cazul de față, însă fixarea IgG la IF este obligatorie pentru 
diagnosticul histopatologic de nefrită lupică.

29
 ME

Depozite dense paramezangiale

Aplatizarea pedicelelor

MICROSCOPIA ELECTRONICĂ: au fost examinați în total 2 glomeruli unde au fost 
observate:
Discretă proliferare celulară mezangială
Depozite dense: frecvente mezangiale și paramezangiale
rare, izolate, de mici dimensiuni subepiteliale și intramembranar
Edem podocitar şi pedicele şterse/aplatizate segmentar

30
 ME

Depozite dense subepiteliale

Pedicele aplatizate

Depozite dense frecvente mezangiale și paramezangiale
rare, izolate, de mici dimensiuni subepiteliale și intramembranar
Edem podocitar si pedicele sterse/aplatizate segmentar

31
 ME Incluzii tubuloreticulare

Incluzii tubuloreticulare

!!! Prezența incluziunilor tubulo‐reticulare în citoplasmele endoteliale la microscopia 
electronică are o specificitate mare pentru nefrita lupică, deşi pot fi întâlnite şi în afectare 
glomerulară asociată infecțiilor virale deoarece semnifică stimulare sistemică prin 
interferoni (care apare în boli autoimune şi infecții virale). 

32
 DIAGNOSTIC: NEFRITA LUPICA CLASA a II-
a – PROLIFERATIVĂ MEZANGIALĂ
(ISN/RPS)

Ca urmare, examenul histologic susține diagnosticul de nefrită lupică, iar leziunile 
identificate corespund clasei a II‐a de GN lupică.

33
 DIAGNOSTIC FINAL
1. Lupus eritematos sistemic cu glomerulonefrită secundară (nefrită 
lupica clasa a II‐a ISN/RPS)
2. Boală cronică de rinichi stadiul G1 – grup de risc mare (KDIGO)
3. Anemie ușoară de cauză inflamatorie
4. Malarie cu episoade recurente în antecedente
5. Deficit nutrițional de vitamina D

Diagnosticul de Boală cronică de rinichi a fost pus întrucât pacienta avea indicatori de 
leziune ai rinichiului decelați la 2 determinări efectuate la un interval mai mare de 3 luni 
(iunie‐octombire):
•hematurie microscopică cu hematii dismorfe
•proteinuria>150 mg/zi 
•leziune histologică a rinichiului diagnosticată prin puncție biopsie de rinichi

34
 TRATAMENTUL NEFROPATIEI LUPICE
• HIDROXICLOROCHINA (6‐6,5 mg/kg) – toți pacieții cu LES (imunomodulator) – 2(C)

Clasa ISN/RPS KDIGO NIVEL EVIDENȚĂ

Clasa I  ‐ mezangială minimă Fără tratament IS* 2(D)
Clasa II – proliferativă  PU < 1g/zi Fără tratament IS* 2(D)
mezangială PU > 3g/zi Corticoterapie/CNI 2(D)
Clasa III – proliferativă focală INDUCȚIE: MMF/CFM + Corticoterapie 1(B)
Clasa IV – profilerativă difuză MENȚINERE: AZT/MMF

Fără tratament IS*
Clasa V ‐  Crs – N și PU<3,5g/zi 2(D)
Antiproteinuric nespecific
membranoasă
PU>3,5 g/zi CFM/CNI/MMF/AZT 2(C) & 2(D)
Clasa VI – scleroză avansată Fără tratament IS* 2(D)
*Cu excepția situației în care manifestările extrarenale o impun
KDIGO GN Guideline, 2012

Conform ghidurilor de tratament al nefritei lupice, trebuie ținut cont de clasele ISN/RPS.

IS=imunosupresor
MMF = micofenolat mofetil
CFM=ciclofosfamidă
AZT=azatioprină
CNI=inhibitori de calcineurină

35
 TRATAMENT DE INDUCȚIE A REMISIUNII
MP puls terapie: 0,5‐1g iv 3zile, apoi Prednison po
+
CFM puls‐terapie iv: 0,5‐1g/m2, 6 luni
SAU sau
500 mg la 2 săpt, 3 luni
CFM po 1‐1,5 mg/kg/zi 2‐4 luni
SAU
Micofenolat mofetil 2‐3 g/zi po, 6 luni
TRATAMENT DE MENȚINERE A REMISIUNII
Prednison po doza minimă necesară menținerii remisiunii (7,5‐15mg/zi)
+
Azatioprină po 1‐2 mg/kg/zi
SAU
Micofenolat mofetil po 1 g x 2/zi 
SAU
Ciclosporină po 2,5‐4 mg/kg/zi

• Tratamentul de menținere este administrat cel puțin 1 an de la obținerea remisiunii.
• Recții adverse ale ciclofosfamidei:
• Gastro‐intestinale: greață, vărsături
• Depresie medulară: anemie, leucopenie, neutropenie febrilă, trombocitopenie ‐> 
este recomandat[ repetarea HLG la 14 zile dup[ administrarea pulsului de CFM
• Infecții
• Toxicitate hepatică ‐> repetă transaminaze la 14 zile după pulsul de CFM
• Cistită hemoragică
• Toxicitate gonadică și infertilitate
• Neoplazii, la doze cumulative >36 g, la distanță de >10 ani de la administrare

36
 ABORDARE TERAPEUTICĂ

• MP 1,5 g → PDN 5 mg: 6 cp/zi (0,5 mg/kgc)

• Hidroxiclorochină 200 mg: 1 cp x 2/zi 
• Colecalciferol 2000 UI: 1 cp/zi, seara
• Controloc 40 mg: 1cp/zi, seara
• Dicarbocalm 2 cp/zi
   + măsuri generale

Prima internare a IIa internare
Oct. 2019 Nov. 2019

• La pacienta prezentată, având în vedere gradul înalt de suspiciune de nefrită lupică, 
înainte de obținerea rezultatului biopsiei, a fost inițiat tratament cu Metilprednisolon 
(câte 500 mg în 3 zile consecutive), urmat apoi de prednison per os 0,5 mg/kg asociat cu 
protecție gastrică şi a fost începută administrarea de hidroxiclorochină.
• Tratamentul cu hidroxiclorochină (plaquenil) este administrat tuturor cazurior de LES 
pentru rolul imunomodulator.
• A fost continuat tratamentul cu colecalciferol având în vedere deficitul nutrițional de 
vitamina D depistat anterior internarii și recomandat suplimentar pentru prevenția 
osteoporozei secundare corticoterapiei.

Măsurile generale se referă la:
• Regim alimentar hiposodat, normoproteic; lichide după sete
• Evitarea expunerii la soare
• Evitarea medicamentelor nefrotoxice
• Interzicerea vaccinării cu virus viu atenuat

37
 ABORDARE TERAPEUTICĂ

• MP 1,5 g → PDN 5 mg: 6 cp/zi (0,5 mg/kgc) PU absentă

• Hidroxiclorochină 200 mg: 1 cp x 2/zi  HU absentă
C3, C4 – N
• Colecalciferol 1000 UI: 1 cp/zi, seara
CRP, VSH ‐ N
• Controloc 40 mg: 1cp/zi, seara Anti SM ~
• Dicarbocalm 2 cp/zi ANCAp neg
Hb, Ly, Leuc – N
   + măsuri generale
Aflare rezultat PBR

Prima internare a IIa internare
Oct. 2019 Nov. 2019

• La a doua internare, nu au mai fost decelate anomalii ale examenului sumar de urină și 
ale sedimentului urinar (fără hematurie), iar proteinuria/24 ore era absentă. 
• A fost observată normalizarea componentelor complementului, a marker‐ilor 
inflamatori şi a parametrilor hematologici. 
• În Ianuarie 2020 a fost constatată normalizarea proteinelor serice și a raportului 
kappa/lambda seric.

38
 ABORDARE TERAPEUTICĂ

• MP 1,5 g → PDN 5 mg: 6 cp/zi (0,5 mg/kgc) MP 1,5 g

• Hidroxiclorochină 200 mg: 1 cp x 2/zi  CFM 0,6 g 
• Colecalciferol 1000 UI: 1 cp/zi, seara
• Controloc 40 mg: 1cp/zi, seara
• Dicarbocalm 2 cp/zi
   + măsuri generale
Aflare rezultat PBR

Prima internare a IIa internare
Oct. 2019 Nov. 2019

• La a doua internare a fost finalizat rezultatul histopatologic care a confirmat prezența 
nefropatiei lupice, motiv pentru care a fost decisă administrarea celui de al doilea puls 
de metilprednisolon (500 mg in 3 zile consecutive) – urmat de Prednison p.o și a fost 
inițiat tratament citotoxic cu Ciclofosfamidă (primul puls în doza de 0,6 g).
• Tratamentul nefropatiei lupice se face în doua etape:
• Tratament de atac (de inducție a remisiunii) – corticosteroizi + 
ciclofosfamidă/micofenolat mofetil – până la 6 luni
• Tratament de menținere a remisiunii: steroizi în doza mică + alt imunosupresor 
(azatioprină, micofenolat mofetil, ciclosporină etc.) – cel puțin 1 an de la inducția 
remisiunii

• Evoluția pacientei este bună, cu remisiunea persistentă a bolii glomerulare la ultimele 
evaluări (fara hematuire, fără proteinurie, funcție renală normală) și fără alte 
manifestări clinice ale LES.

39
 RISC DE RECIDIVĂ A MALARIEI SUB TRATAMENT 
IMUNOSUPRESOR?
• CDC ‐ Guinea Bissau: NU dezvoltă HYPNOZOIȚI = 
85% Plasmodium falciparum forma dormantă a parazitului 
prezentă în ficat
5‐10% Plasmodium ovale
rar Plasmodium vivax

NU RECAD 
dacă nu au un nou 
contact cu parazitul

A fost luat în considerație şi riscul de recidivă a bolii parazitare.

40
PARTICULARITATEA CAZULUI
Nefrită lupică clasa a II a (rară 13% din cazuri) diagnosticată la o pacientă de rasă 
africană, cu istoric îndelungat de malarie, cu:
• hipergammaglobulinemie
• ac. antiADNdc negativi 
• ac. Anti‐SM pozitivi – înalt sugestiv de LES
• fixare C1q negativă la IF – atipic pt. nepropatia lupică.

41