Scoala Postliceala “Carol Davila”

Plan de ingrijire a unui pacient care

are
Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Profesor coordonator: Sot Sabina

Elev: Buta Voichita
An :II A
 Foaie de observatie

Numele : U

Prenumele : N

Sexul: masculin

Data nasterii: 20.07.1946

Domiciliul legal: Loc Zagra, jud. BN

Cetatenie: Roman

Ocupatia: agricultor

Loc de munca: pensionar

Stare civila: casatorit

Tipul internarii: Trimitere de la medicul de familie

Criteriul internare: - Tratamanet de specialitate

Diagnosticul de trimitere: Vene varicoase

Diagnostic internare: Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Diagnostice secundare la externare: escoriatii varicoase

1. Date privind starea de sanatate anterioara:

• Grup sanguin A2

• Rh pozitiv

Limite senzoriale: - alergii nu prezinta

- Proteze – mandibulare

- Acuitate auditiva si vizuala buna- limite normale

- Somn neodihnitor

- Mobilitate alterata, Durere

 - Alimentatie echilibrata

- Eliminari – in limite fiziologice (scaun, urina si diureze

prezente)

2. Motivul internarii:
Dureri intense la nivelul gleznei stangi, rani deschise dureroase, miros de
putrefactive, culoare purpurie a tegumentelor, imobilitate

3. Anamneza:

A. Antecedente heredo-colaterale: mama sa prezinta varice si

tromboflebita

B. Antecedente personale, fiziologice si patologice: HTA, colesterol

C. Conditii de viata si munca: satisfacatoare,dar care solicita fizicul

D. Comportament (fumat, alcool) - fumator

E. Medicatie de fond administrata: inaintea internarii: unguente

camforate, preparate farmaceutice

4. Istoricul bolii actuale:

In urma cu 5 ani, pacientul a fost diagnosticat cu tromboflebita. In urma

cu 1 an, pacientul dezvolta varice varicoase, dureroase, acestea fiind
complicatii ale tromboflebitei existente. Pacientul descrie ca in urma cu 2
luni a fost la capalit pe camp intre orele 12 – 15. I-a fost foarte cald, iar
seara a dezvoltat o insolatie si a observat ca glezna stanga, afectata de
varice si purpura, sangera. Pacientul a pus cuburi de gheata si s-a
pansat. A folosit unguente amforata si ceva preparate farmaceutice, dar
fara nici un rezultat. Este trimis de medicul de familie la secta
dermatologie unde este internat pentru tratament de specialitate.
Stare generala: alterata

Talie: 1,80 cm

Greutate: 96 kg

Facies: relatii normale

Tegumente si mucoase: examen local: tumefierea gleznei stangi cu

ulceratie profunda, purpura, secretie galbuie, durere acuta

Sistem osteo-articular integru

Sistemul muscular – din palparea gleznei stangi rezulta godeu.

Aparat respirator:

- Torace normal

- freamat pectoral prezent

- sonoritate pulmonara nemodificat

Aparatul cardio-vascular:

- frecventa cardiaca: 64 batai/min

- TA- 160/90 mmHd

- Soc apexian in spatial V IC stg

- Aria matitatii : in limite normale

- Zgomote cardiace: normale

- Puls periferic prezent

- Sistem venos normal

Aparatul digestiv:
 - Abdomen elastic nedureros la palpare

- Tranzit intestinal normal

- Ficat la marginea inferioara la rebordul costal

- Splina nu se palpeaza

Aparatul uro-genital:

- Loji renale libere

- Semn Giordano negativ

- Mictiuni spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de simt clinic si normal.

5. Investigatii Paraclinice:
Examen cardiologic: Ischemia inferioara –in rest fara modificari sub
denivelar ST, traseu EKG

Examene ecografice: Ficat- structura omogen crescuta

DP: 11mm

Pancreas: 28/20 mm

Splina: 110 mm

Rinichi cu cca corticala pastrata

6. Interventii, consultatii interdisciplinare:

5.07.2013 - EKG 4i

TA = 150/80 mmHg

09.07.2013 - examen cardiologie

TA=140/80 mmHg

12.07.2013 - examen cardiologie

 Buletin de analize medicale

Coagulare (plasma)

Test Rezultat Val normale /unitati

de masura
PT* (sec) 14,6 14-19
INR* 1,16 0.9-1,5
IP*(%) 85.9 80-100

Hemograma (sange)

Test Rezultat Val norm/unit.masura

HGB* 11.1 140-180

HCT* 35.3 40.0-52.0
MCV* 86 80.5-100.0
MCH* 23.2 26.4-34.0
PDW* 10.4 12.0-16.5

Biochimie(ser)

Test Rezultat Val norm/unit.masura

Urea* 47.6 10-50

Creatinina serica* 0.67 0.7-1.2
Gluc* 93 70-105
 Foaie de evolutie si tratament

DATA Evolutie Tratament

5.07.2013 Consult Ampicilina f III

specialitate Clindamicina
dermatologie si Unguent Camfor
cardiologie
5.07.2013 Internare Algocalmin f III
F1=12=16
Tumefiere, ulceratie, Amplicilina 4,0 gr
purpura, supuratie 4X1,0 gr
Pansamente
Bandaje
Badionari cu albastu de
metilen si solutie
Castelani
6.07.2013 Durere, purpura, Ampicilina f III
9.20-09.40 ulcerate Clindamicina
Unguent Camfor
Badionari cu albastu de
metilen si solutie
Castelani , pansamente
schimbate
09.07.2013 Durere in ulceratie Algocalmin
Plaga nu mai e insotita F VIII
de supuratie Ampicilina 8fiole
Bandaj cu rivanol Clindamicina

12.07.2012 Ulceratie 4 I Ampicilina

Algocalmin IV
Clindamicina

Concluzie:
In urma tratamentului prescris de medic, respectarea regulilor de asepsie
si antisepsie au dus la o evolutie favorabila a starii pacientului astfel incat rolul
 asistentei si pregatirea acesteia a dat rezultate bune , rezultand externarea
pacientului.

Plan de ingrijire a unui pacient care are vene varicoase cu

ulceratie si inflamatie

N Nevoia Manifestari de Manifestari de Sursa de Problema

r fundamentala independenta dependenta dependent
cr a
t
1 Nevoia de a se - miscari pasive - imobilitate - durerea vie - durere
misca si a avea o
buna postura - pozitie spcifica in timpul si
- dureri orice dupa o ora de - anxietate
miscare la bandajare

- repaus la pat
-alterarea
integritatii
miscarilor

2 Nevoia de a - somn - disconfort - durere vie - dificultate de a

dormi si a se neconfortabil,
odihni neodihnitor, - somn prturbat la nivelul dormi
insomnii gleznei si a se odihni
- anxietate stangi
- imobilitate
- durere
- spitalizare

3 Nevoia de a se - aspect ingrijit - necesita ajutor in - durerea - anxietate

imbraca si imbracarea si - durere
dezbraca dezbracarea - imobilitatea
pantalonilor
pijamalei

4 Nevoia de a fi - igiena - nu-si poate - impotenta - dificultatea de

curat si de a-si orespunzatoare, cu
pastra mucoasa bucala acorda ingrijiri functionala a a-si acorda
tegumentele umeda si roz igienice piciorului membrului ingrijiri igienice
curate si umede - gingii aderente bolnav inferior stang
dintilor - anxietate
- durere vie a
 - urechi, nas curate gleznei
- unghii îngrijite,
taiate, curate

-piele curata,
elastica, neteda

- par curat

- deprinderi igienice

5 Nevoia de a evita - mediul ambient - predispozitie la -alterarea - dificultatea de

pericolele salubru
accidente prin integritatii a evita pericolele
- mediul de caderi, loviri miscarilor - vulnerabilitate
siguranta, securitate fata de pericole
fizica, psihologica,
sociologica -anxietate

6 Nevoia de a - respiratie de tip - daca sta prea - lipssa unei - boala

respira si a avea mult timp in circulatii
o buna circulatie costal inferior pozitie sezanda, sangvine
- miscari respiratorii durerile de la propice
simetrice nivelul gleznei se vinderii
amplifica
- boala
- mucoasa - culoarea
umeda respiratorie ulceratiei si
tegumentului din
R= 19r/min jur e purpura

A.V.= 70b/min

T.A.=140/80

mmHg

7 Nevoia de a - alimentatie
manca si a bea echilibrata, mixta
- - -
- nu prezinta
dificultate in
alimentatie si
hidratare
8 Nevoia de a - mictiuni fiziologice
elimina
4-6/zi
- scaun prezent
- diureza prezenta

- urina de culoare
deschisa, clara,
transparenta - - -

- densitate normala

- transpiratia
normala

- perspiratia normala

9 Nevoia de a-si - temperatura

mentine
temperature corpului este normala
corpului in limite T=36,5°C
normale (umane)
- - -
- culoarea
tegumentelor e roz

- senzatie placuta de
frig sau caldura

- transpiratie
minima

1 Nevoia de a - stabilileste relatii

0 comunica
sociale cu cei din jur - - -

1 Nevoia de a - apartenenta
1 acţiona religioasa
conform
propiilor - actioneaza conform
convingeri şi propriilor credinte - - -
valori, de a
practica religia - are libertate
deplina de alegere
1 Nevoia de a se - destindere - incordare - durere - boala
2 recreea
- anxietate

1 Nevoia de a - pacientul invata - anxietate - - boala

3 invata repede despre necunostinta
caracteristicile bolii - stari depresive in ceea ce
sale priveste
evolutia
starii sale de
sanatate

1 Nevoia de a se - familia e motivatia - dificultate in - anxietate - boala

4 realiza sa de a se recupera motilitate

- ambitie
Nevoi Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
a autonome-
afecta delegate
ta

1. Dificultatea de a se deplasa - pacientul sa - administrez la - stare generala

datorita durerii vii prezente fie echilibrat indicatia medicului
la nivelul gleznei stangi in psihic pe tratamentul imbunatatita
timpul bandahjarii si dupa perioada medicamentos
o ora de la bandajare, spitalizarii (7 antialgic si - exercitii fizice
manifestata prin impotenta zile) antiinflamator:
functionala.
pasive si active
- pacientul sa Algocalmin 1 fiola
isi exprime 2ml i.m, Flamexin - se poate deplasa
diminuarea 20mg 1 tb/ 2x zi per folosind mijloace de
durerii in os (dupa masa) sustinere (carje)
termen de 24
ore - invat pacientul
care este pozitia - discomfort
- pacientul sa adecvata care sa
se deplaseza favorizeze circulatia
singur, folosind sangelui (procliva)
mijloacele
auxiliare - supraveghez
(cadru) in pacientul si il ajut sa
termen de 3 zile mearga singur
folosind mijloacele
de sustinere

- efectuez
pacientului exercitii
pasive si active
pentru buna
circulatie sangvina

- suplinesc pacientul
in satisfacerea
nevoilor sale

- identific cauza
care duce la
alterarea somnului
si le inlatur pe cat se
poate

- orientez pacientul
 in timp si spatiu,
anturaj

- identific limitele
pacientului

- educ pacientul sa
evite ortostatismul
prelungit

- ii explic
pacientului
importanta
respectarii regimului
si repaosului

2. Dificultatea de a dormi si a - pacientul sa - administrez - somn mai putin

beneficieze de antialgice pentru
se odihni din cauza durerii un somn diminuarea durerii alterat
vii la nivelul zonei afecatate odihnitor la indicatia
manifestata prin disconfort, medicului - pacientul doarme 7
- calmarea ore/noapte
somn perturbat, anxietate. durerii - educ pacientul sa
practice tehnici de
relaxare

- recomand
pacientului sa
serveasca o cana cu
lapte cald sau ceai
de tei inainte de
culcare

- determin factorii
de risc
3. Dificultatea de a se imbraca
si dezbraca datorita durerii
din zona afectata, a impotentei
functionale, manifestata prin
incapacitatea fizica de a se
imbraca si dezbraca.
- pacientul sa - ajut pacientul isi - pacientul e curat
fie curat
schimbe la nevoie
- pacientul sa pantalonii de pijama - pacientul e imbracat
fie imbracat corespunzator tinutei
corespunzator - schimb pansamentul de spital
tinutei de spital
la indicatia medicului
sau daca pacientul
acuza durere de
stenoza, sau daca
bandajul e murdar

4. Dificultatea de a-si acorda - pacientul sa - este asigurat ca va - pacientul prezinta

ingrijiri igienice datorita prezinte primi ingrijiri de
anxietatii, durerii vii, tegumente si calitate tegumente si mucoase
manifestata prin neputinta mucoase curate curate
efectuarii toaletei, a baii pe perioada - administrez la
zilnice fara ajutor. spitalizarii indicatia medicului - tegumentele sunt
medicatie
antialgica: curate de jur-
imprejurul ulceratiei
- il ajut conctret in
efectuarea igienizarii
tegumentelor si
mucoaselor si explic
anturajului cum il
pot ajuta pe pacient

5. Dificultate in evitarea - pacientul sa - suplinesc pacientul - pacientul nu mai

pericolelor manifestata prin fie echilibrat in satisfacerea
risc de accidentare din psihic pe nevoilor sale prezinta durere
cauzadurerii si a lipsei perioada intensa
echilibrului produs prin spitalizarii (5 - i se asigura un
schiopatare. zile) climat de incredere - tegumentele in zona
in ceea ce priveste
- calmarea echipa medicala ulceratiei sunt curate
durerii
- pacientul e
- pacientul sa - asigur conditiile
echilibrat fizic si
dispuna de ceea de mediu adecvate
ce are nevoie psihic
pentru a evita
pericolele prin
accidentare
- favorizez
adaptarea
pacientului la noul
 mediu

- administrez la
indicatia medicului
tratamentul
medicamentos
antialgic si
antiinflamator:

Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin
20mg 1 tb/ 2x zi per
os (dupa masa)

6. Dificultate in a avea o buna - pacientul sa - invat pacientul - pacientul se simte

circulatie manifestata prin prezinte o buna care este pozitia
purpura in jurul ulceratiei, circulatie si adecvata care sa mai bine
imflamatia venelor din zona fluiditate a favorizeze circulatia
distala ulceratiei sangelui sangelui (procliva) - purpura se retrage

- suplinesc pacientul
in satisfacerea
nevoilor sale

- bandajez gamba
stanga afectata cu
fasie compresiva si
recomand
pacientului sa tina
piciorul n unghi de
30 de grade de pat,
pe o perna sau un
sul de patura

- pansez ulceratia cu
pansamente
hidroactive

12. Dificultatea de a se recreea - pacientul sa se - administrez - stare generala

datorita durerii, lipsei recreeze in antialgice pentru
echilibrului, manifestata masura diminuarea durerii imbunatatita
prin incapacitatea de a posibilitatilor la indicatia
indeplini unele activitati pe perioada medicului - exercitii fizice
recreative, spitalizarii pasive si active
pe fondul anxietatii -educ pacientul sa
practice tehnici de
relaxare, sa - pacientul este mai
comunice cu vecinii destins
de salon
 - recomand
pacientului sa
serveasca o cana cu
lapte cald sau ceai
de tei inainte de
culcare

13. Dificultate in capacitatea de - pacientul sa - discut cu pacientul - pacientul nu mai

invatare/memorare, fie informat cu si apartinatorii
manifestata prin stari de privire la boala despre boala si este anxios
confuzie, anxietate; sa si la despre potentialele
Deficit de cunostinte din potentialele riscuri - pacientul vrea sa se
cauza lipsei de informatii riscuri recupereze sub
despre evolutia bolii, - explic importanta
manifestat prin cunostinte - pacientul sa tratamentului indrumarea echipei
insuficiente despre boala, fie informat in medicale si sa
prognostic,tratament, privinta - ofer pliante respecte regimul si
complicatii, recuperare, recuperarii si a informative
despre modul de utilizare a necesitatii repaosul recomandat.
mecanismelor auxiliare. tratamentului

14. Nevoia de a se realiza e - pacientul sa - identific limitele - se externeaza cu

afectata manifestandu-se fie echilibrat pacientului
prin dificulatate in luarea psihic pe stare ameliorata
deciziilor perioada - administrez la semnificativ.
spitalizarii (5 indicatia medicului
zile) tratamentul
medicamentos
- pacientul sa antialgic si
fie orientat antiinflamator:
anturajul
spitalicesc Algocalmin 1 fiola
Si sa fie pregatit 2ml i.m, Flamexin
pentru 20mg 1 tb/ 2x zi per
externare os (dupa masa)

- asigur conditiile de
mediu adecvate
pentru a evita
pericolele prin
accidentare

- supraveghez
pacientul si il ajut sa
mearga singur
folosind mijloacele
de sustinere