Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎN ÎNGRIJIRILE PALIATIVE.
OBIECTIVE
Precizări :
La punctul (1): Afectarea renală se poate exprimă sub formă de
modificări urinare persistente (în special proteinurie, dar şi
hematurie de origine renală etc.), de alterări renale imagistice (de
ex. reducerea semnificativă a dimensiunilor renale, apreciată
ultrasonografic etc.), de modificări ale compoziţiei sângelui.
La punctul (2): clearance-ul creatininic poate fi calculat din nivelul
creatininei serice, cu ajutorul unor ecuaţii (de ex. Schwartz pentru
copii, Cockroft sau altele pentru adulţi).
Stadiile BCR Caracteristici Filtrarea Clasificările anterioare
(clasificarea glomerulară
K/DOQI) (ml/min/1.73 m2)
HTA 28%
nefropatii interstiţiale şi 4%
pielonefrite cronice
boli chistice şi af. congenitale 4%
Neoplazii/tumori 2%
necunoscute 4%
altele 3%
neraportate 3%
Prognostic şi cauze de deces.
Gastropatia diabetică.
Neuropatia diabetică.
Boli vasculare periferice.
Angină pectorală.
Ulcere de decubit.
Calcifilaxie.
Pierderi de echilibru și căderi.
• Cand?
• De la dg BCR
D
““Tratament
Tratament Ingrijire
Ingrijire E
Activ”
Activ” paliativa
paliativa C
E
S
Vindecare/ D
prelungire a vietii E
C
Paliatie/ E
comfort S
Pacientul cu IRCT care necesita ingrijiri
paliative
• Transplantat
Dializa – sau nu?
• IRCT la varstnici
Cand intervin ingrijirile paliative in
nefrologie?
• Planificari sistematizate
• EDUCATIE
• Decesele uremice sunt descrise in general ca fiind
nedureroase si caracterizate printr-o crestere
progresiva a somnolentei.
Cel puţin 50% din pacienţii dializaţi prezintă durere, uneori severă
la jumătate din ei.
• Constipatia
• docusate sodium 100 mg x2/zi po si senna 2-8 tb/zi po
• lactuloza 15-30 ml 1-2 doze/zi si bisacodil 30 mg po sau 10
mg rectal
• Clisme saline/ glicerina sup
• Delirul, agitatia
• Haloperidol 2.5 mg; midazolam20 mg/zi
• Dispneea
• Multifactoriala: hiperhidratare (EPA); pneumonie → distress
intens
• Tratament:
• Calmare, perne, deschidere fereastra
• Balanta fluide
• oxigen, opioide, sedative, agenti antisecretori
(scopolamina)
Tratamentul durerii la pacienții cu IP (după WHO modificat):
• Decizii terapeutice
• Limita intre eutanasie si ingrijirea oferita:
• Medicatia nu grabeste procesul, dar asigura comfort
• Sedarea
• A nu initia sau a renunta la dializa
• A efectua dializa cu riscurile inerente
• Reactii:
• “N-ai lasa nici un animal sa moara asa”
• “Tuturor le-ar fi mai bine daca as muri”
• “Cat timp mai am de trait?”
• “Cum voi muri?”
Comunicare
• Discutie directa, cinstita cu compasiune
• Prognosticul limitat (pacientul va muri in
curand)
• Tintele ingrijirii: - de a asigura confortul
• Locul preferat pentru a muri
• Resuscitare
• Reasigura ca ingrijirea suportiva va continua
• Stop investigatii, monitorizarea si medicatia
care nu sunt necesare
Aspecte spirituale
Morfina.
În cazul morfinei, o dializă cu o rată redusă a schimbului
elimină o cantitate mică de morfină, spre deosebire de metodele
de dializă cu o rată mare de schimb care elimină o cantitate mai
mare de morfină. Dar metabolitul activ M6G nu este eliminat
prin dializă. Din această cauză şi la cei dializaţi există riscul de
acumulare în SNC de M6G.
Hidromorfona.
Este solubilă în apă, ca şi morfina. Are un volum mic de distribuţie
şi o masă moleculară mică. aceste caracteristici sugerează că
hidromorfona este dializabilă. Nu se acumulează la pacienţi cu
hemodializă pentru că este rapid convertită la M3G.
Deşi între dialize M3G se poate acumula, dializa îl înlătură din
circulaţie. Din acest motiv hidromorfona este sigură şi se foloseşte la
dializaţi, dar monitorizarea tr. să continue la aceşti
pacienţi.
Oxicodon.
Spre deosebire de hdromorfonă, oxicodonul are un volum mare de
distribuţie, aproape 50% se leagă de proteine şi este şi solubilă în apă.
Nu există date cu privire la folosireaa oxicodonului la dializaţi dar
farmacodinamica sa sugerează că este probabil dializabilă.
Codeina.
Codeina nu este sigură la pacienţi dializaţi. Doi până la şase pacienţi
au fost înrolaţi într-un studiu privind codeina la dializaţi şi ei au
prezentat reacţii severe adverse, sugerând faptul că acumularea în
doză toxică la doze repetate de codeină.
Codeina trebuie evitată în cazul pacienţilor dializaţi.
Metadona.
spre deosebire de hidromorfonă, metadona se leagă în cantitate mare de
proteine şi are un volum mare de distribuţie iar toate acstea sugerează
că nu ar fi bine dializată. Oricum metadona are o solubilitate medie
în apă şi GM mică îl fac potenţial dializabil.
Metaboliţii metadonei sunt mai solubili în apă decât metadona în sine
dar asta nu are o semnificaţie clinică pt. că metaboliţii săi sunt inactivi.
Fentanil.
Se leagă într-o proporţie mare de proteine , are o solubilitate mică în
apă, un volum mare de distribuţie şi o GM medie iar toate acestea
sugerează că nu ar fi dializabilă. Dar există incă puţine date clinice.
Opioizi în IRC.
De preferat: metadona, fentanil.
de considerat:hidromorfon, oxicodon.
de evitat: morfină, codeină.
Scara de analgezie analgetic recomandări comentarii
OMS
treapta 1 acetaminofen recomandat nu este necesară
ajustarea dozelor
AINS folosiţi cu precauţie risc se sângerare
treapta 2 tramadol folosiţi cu precauţie maxim 200mg/zi
(risc scăzut de
convulsii).
codeina de evitat s-au raportat cazuri
detoxicitate
dextropropoxifen de evitat prezintă fen. de
acumulare. Toxicitate
cardiacă.
treapta 3 fentanil recomandat
metadona recomandat bazat pe experienţa
clinicianului
hidromorfona recomandat bine tolerat de
pacienţii dializaţi,
metaboliţii toxici se
pot acumula în
stadiul 5 de BCR.
oxicodon dovezi insuficiente
morfina de evitat M6G se acumulează
cu efecte analgetice şi
sedative.
Concluzii
• Pacient cu IRCT poate trai ani si decenii (cu ajutorul dializei) → la
sfarsitul vietii → medicul trebuie sa ii poata ajuta
• Pacient cu cancer → Dializa poate oferi timp pretios …. pentru
reconciliere, crestere spirituala
• Pacientii cu IRCT prezinta simptome specifice; tratamentul simptomatic
- particularitati
• Comunicare: “Experienta nu inseamna comunicarea eficienta, poti
comunica prost timp de 30 de ani.”(Dr. A.Gawande) → EDUCATIE
• Necesitatea suportului psihosocial si spiritual acordat de experti
• Necesitatea personalului specializat in ingrijiri paliative/ institutii
(hospice)
• Constipatia
• Iaurt, tarate (!!! P); fructe, legume (!!! K)
• Senna; bisacodil; lactuloza
• Prurit
• Trat .Chelatori intestinali de P si dieta scazuta in P)
• Clorfeniramin, alcool mentolat
• Intensificare regim HD
• Evolutie:
• Management dificil al simptomelor ameliorari si
agravari
• Pierderea locului de munca
• Divort
Prezentare de caz2
• B.S., 85 ani, este adus de familie uremic: anuric,
confuz, agitat, hiperhidratat, dispneic +
Uree=296 mg/dl; Cr=12 mg/dl; K=6.7mEq/l→
urgenta → acceptul familiei→ CVC → HD