Sunteți pe pagina 1din 77

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

ÎN ÎNGRIJIRILE PALIATIVE.
OBIECTIVE

Definitia si stadializarea insuficientei renale cronice

Sa identifice markerii bolii avansate in cazul IRC


Cand trebuie acordate ingrijiri paliative in practica nefrologului?

Managementul pacientului cu IRC terminal, dializa cronica.


Componenta unui sistem de ingrijiri paliative renale
Care sunt provocarile medicale legate de controlul simptomelor la
pacientii cu IRCT?
Probleme specifice spirituale, de comunicare si planificare
Nomenclatura actuală NKF

Fundaţia Naţională a Rinichiului (NKF) din Statele


Unite a însărcinat un grup de experţi să definească
suferinţa renală cronică şi să îi clasifice stadiile de
progresiune

Concluziile acestui grup de lucru formează un


capitol al ghidurilor practice K/DOQI (Kidney
Disease Outcome Quality Initiative)
Definiţie.
Insuficienţa renală cronică este un sindrom definit prin diminuarea
progresivă şi ireversibilă a raitei filtrării glomerulare (RFG) şi
creşterea creatinemiei. (sub 10ml/min.).
De obicei este urmarea unei boli cronice renale bilaterale.
Definiţie a bolii cronice de
rinichi
1. Semne de afectare renală structurală
şi/sau functionala timp de cel puţin 3 luni

2. Scăderea filtrării glomerulare (a clearance-


ului creatininic) (< 60 ml/min/1.73 m2)

Precizări :
La punctul (1): Afectarea renală se poate exprimă sub formă de
modificări urinare persistente (în special proteinurie, dar şi
hematurie de origine renală etc.), de alterări renale imagistice (de
ex. reducerea semnificativă a dimensiunilor renale, apreciată
ultrasonografic etc.), de modificări ale compoziţiei sângelui.
La punctul (2): clearance-ul creatininic poate fi calculat din nivelul
creatininei serice, cu ajutorul unor ecuaţii (de ex. Schwartz pentru
copii, Cockroft sau altele pentru adulţi).
Stadiile BCR Caracteristici Filtrarea Clasificările anterioare
(clasificarea glomerulară
K/DOQI) (ml/min/1.73 m2)

1 Leziuni renale cu ≥90 BCR fără insuficienţă renală


filtrare glomerulară (creatinina serică normală)
normală

2 BCR cu filtrare 89-60 BCR cu insuficienţă renală incipientă,


glomerulară uşor stadiu 1, « cu retenţie azotată fixă »
redusă (creatinina serică ~1.3-2 mg/dl)

3 BCR cu filtrare 59-30 BCR cu insuficienţă renală medie,


glomerulară stadiu 2
moderat redusă (creatinina serică ~2-3.5 mg/dl)

4 BCR cu filtare 29-15 BCR cu insuficienţă renală severă,


glomerulară sever stadiu 3, « preuremie »
redusă (creatinina serică ~
3.5-7.5 mg/dl)

5 Insuficienţă renală <15 BCR cu insuficienţă renală gravă,


stadiu 4, « uremie »
(creatinina serică >7.5 mg/dl)
Avantajele clasificării K/DOQI

• Alegerea unui criteriu mai obiectiv de apreciere


a R-FG
• Uniformizarea criteriilor de clasificare
• Posibilitatea efectuării de studii comparative
• Nu supune pacientul (uneori în mod inutil) la o
etichetă diagnostică cu impact psihologic
negativ
Ce aduce nou clasificarea
K/DOQI ?

• Foloseşte ca şi criteriu de stadializare rata filtrării


glomerulare calculată cu ajutorul formulelor
• Utilizează un termen generic, înţeles şi de pacienţi
• Inlătură ambiguităţi sau contradicţii în termeni (de ex.
insuficienţă renală “compensată”)
Cand intervin ingrijirile paliative in
nefrologie?

• Pacient cu IRCT/ dializa cronica

• Pacient cu cancer care se complica cu insuficienta


renala/ alta complicatie renala
• IRCT
• Rinichiul este singurul organ care beneficiaza de terapii
de substitutie → supravietuire de ani - decenii
Epidemiologie. Etiologie.

În România: 125-160 de cazuri/un milion locuitori.

Aproximativ 66-75/un milion loc. necesită dializă.

În SUA: 530/1mil loc.


• Mortalitatea anuala a pacientilor dializati cronic ~ 20%
(Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. J Am Soc Nephrol 2004)

• Supravietuirea medie a pacientilor dializati cronic este mai scazuta decat a


multor pacienti cu cancer

• Pacientii cu IRCT cu varste intre 45 si 54 de ani au o speranta de viata de


6.9 ani, care este mai crescuta decat a pacientilor cu cancer
bronhopulmonar (2.7 ani), dar mai scazuta decat a celor cu cancer de colon
(9.6 ani)
(USRDS, Am J Kidney Dis 2008)

`→ necesitatea ingrijirilor paliative in IRCT


Cauze IRC
diabet zaharat 39%

HTA 28%

gl-nefrite primare şi sec. 13%

nefropatii interstiţiale şi 4%
pielonefrite cronice
boli chistice şi af. congenitale 4%

Neoplazii/tumori 2%
necunoscute 4%
altele 3%
neraportate 3%
Prognostic şi cauze de deces.

Vârsta şi diabetul sunt factori care determină prognosticul.

Supravieţuirea la un an la cei dializaţi este de 84% dar la 5 ani


la cei tineri şi fără diabet este de 74%.

La cei peste 65 ani cu diabet este de 21%.


Prognostic şi cauze de deces.

Cea mai comună cauză de deces al acestor pacienţi este datorită


afecţiunilor cardiace.
Un număr destul de mare de pacienţi aleg să oprească dializa,
optând pentru un tratament conservativ. aceştia au nevoie urgentă chiar
de îngrijiri paliative , timpul mediu de supravieţuire
al acestor pacienţi fiind de 10 zile.
Comorbidități întâlnite frecvent în IR:

Gastropatia diabetică.
Neuropatia diabetică.
Boli vasculare periferice.
Angină pectorală.
Ulcere de decubit.
Calcifilaxie.
Pierderi de echilibru și căderi.
• Cand?
• De la dg BCR

• Principiile ingrijirilor paliative trebuie aplicate practic in


abordarea fiecarui caz cu IRCT
Evolutia Modelului De Ingrijiri Paliative

D
““Tratament
Tratament Ingrijire
Ingrijire E
Activ”
Activ” paliativa
paliativa C
E
S

Vindecare/ D
prelungire a vietii E
C
Paliatie/ E
comfort S
Pacientul cu IRCT care necesita ingrijiri
paliative

• Predializa care decide sa nu initieze dializa

• Dializat care decide sa opreasca dializa

• Dializa care ajunge la sfarsitul vietii

• Transplantat
Dializa – sau nu?

• Categorii de pacienti cu IRCT la care beneficiul


substitutiei renale este discutabil
• IRCT+ comorbiditati:
• DZ cu complicatii
• insuficienta cardiaca sau a altui organ vital
• BPOC
• AVC, dementa, psihoze majore
• grad crescut de dependenta
• calitatea vietii indoielnica

• IRCT la varstnici
Cand intervin ingrijirile paliative in
nefrologie?

• Pacient cu cancer care se complica cu o boala


renala
Un sistem de ingrijiri paliative renale

• Focus pe ingrijiri paliative

• Protocoale de evaluare si management al durerii si altor


simptome

• Planificari sistematizate

• Suport psihosocial si spiritual specializat

• Protocol de ingrijiri terminale

• Program de ingrijire a familiei dupa deces/ doliu


(2008 annual meeting of the Renal Physicians Association: ESRD Workgroup)
Focus pe ingrijiri paliative

• Supravietuirea medie la pacientul cu IRCT


care refuza dializa:

• 7 zile daca se intrerupe dializa (2-100 zile fct si de


diureza restanta)
• 90 zile daca nu se initiaza dializa

• EDUCATIE
• Decesele uremice sunt descrise in general ca fiind
nedureroase si caracterizate printr-o crestere
progresiva a somnolentei.

• Care sunt cele mai frecvente simptome la sfarsitul


vietii unui pacient cu IRCT? Cum le tratam?
• Durerea
• Greata, constipatia
• Delirul, agitatia
• Dispneea
• Pruritul
• Miocloniile
MANAGEMENTUL DURERII ŞI AL ALTOR SIMPTOME.

Cel puţin 50% din pacienţii dializaţi prezintă durere, uneori severă
la jumătate din ei.

Durerea este frecvent intermitentă , poate apare după ani şi diferitele


cauze determină caracterul neuropat.
O abordare similară durerii în cancer trebuie realizată
conform recomandărilor OMS.
Atenţie la monitorizarea toxicităţii datorită scăderii
eliminărilor renale precum şi a metaboliţilor.
Ex. metabolitul activ al morfiniei, morfine-6-glucuronide , se
acumulează la pacienţii cu IRC la ei cu trat. cronic cu morfină ţi
poate determina fenomene toxice cum ar fi probleme cognitive şi
mioclonii.

Alţi opioizi puternici, cum r fi hidromorfona sau fentanilul


subcutanat sau alfentanil sau buprenorfină transdermal reprezintă
alternative viabile.
Cauze de durere în IR:
Comorbidități: boli vasculare periferice.
Neuropatia diabetică.
Afecțiuni secundare IR: amiloidoza secundară dializei.
Osteodistrofia renală.
Calcifilaxia.
Dureri apărute datorită dializei: fistula arterio-venoasă.
Dureri abdominale în caz de dializa peritoneală.
Crampe musculare și cefalee.
Boală renală primară: rinichi polichistici.
• Durerea in IRCT!
• Surse, localizari, mecanisme
• Extremitati (neuropatie uremica, diabetica; )
• Crampe musculare (dezechilibre ionice, volemice)
• Stomac (gastropatia uremica, diabetica, ulcere)
• Precordiale (CICD)
• Osoase (ODR)
• Tratament
• AINS – toxicitate renala (pierd diureza restanta)
• Paracetamol; tramadol
• Relativ sigure: metadona, fentanil, alfentanilul,
sulfentanilul
• Evitate: morfina (da – zile; nu cronic), hidromorfon
(neurotoxicitate, cu agitatie, confuzie, delir, mioclonii,
convulsii, depresie respiratorie si chiar coma si deces),
meperidina, codeina; oxicodon
• Atentie ca medicamentele cu toxicitatea cea mai scazuta
(fentanil, metadona) sunt cel mai putin dializabile.
• Coanalgezice:
• Nu: Amitriptilina (nu dializeaza)
• Da: Carbamazepina (100mg x3/zi), Gabapentin
(100-max 300mg/zi), Pregabalin (25 – max 75
mg/zi)

• In insuficienta renala, nu exista medicamente „sigure”.


• Reevaluare frecventa
• Greata
• haloperidol; levomepromazina

• Constipatia
• docusate sodium 100 mg x2/zi po si senna 2-8 tb/zi po
• lactuloza 15-30 ml 1-2 doze/zi si bisacodil 30 mg po sau 10
mg rectal
• Clisme saline/ glicerina sup
• Delirul, agitatia
• Haloperidol 2.5 mg; midazolam20 mg/zi
• Dispneea
• Multifactoriala: hiperhidratare (EPA); pneumonie → distress
intens
• Tratament:
• Calmare, perne, deschidere fereastra
• Balanta fluide
• oxigen, opioide, sedative, agenti antisecretori
(scopolamina)
Tratamentul durerii la pacienții cu IP (după WHO modificat):

În toate treptele durerii: adjuvanţii (1) pentru durere sunt indicaţi


ex.AINS (2).
Treapta 1: paracetamol 1g de 4x/zi.

Treapta 2(3): Tramadol 50mg sau mai mult de 4x/zi.

Treapta 3(4): Oral- Hydromorfone 1,3mg la 4 sau 6 ore


dacă este nevoie.
Morfină 5-10mg la 4 sau 6 ore dacă este
necesar. Dacă este necesar şi cu precauţie!!
Dacă consideraţi că pacientul este pe doze optime de
opioid puternic dar mari se poate considera patch-uri
de fentanil sau buprenorfine, în doze echivalente şi
atenţie la eventuala schimbare a caracterului durerii
sau a condiţiilor clinice.
(1). Clonazepamul este folositor în durerea neuropată din IRC dar
ateniţie la dozele toxice.
(2). AINS nu trebuie folosiţi la pacienţii care nu sunt dializaţi.
(3). Tramadolul este de preferat în locul codeinei (uneori poate apare
o depresie a respiraţiei la codeină). Doza maximă să nu depăşească
200mg/24h la aceşti pacienţi.
(4). Toţi opioizii puternici trebuie monitorizaţi atent. Caracterul durerii
şi condiţiile clinice ale pacienţilor se pot schimba rapid.
MANAGEMENTUL ALTOR SIMPTOME ÎN IRC
Optimizarea tratamentului în timpul dializei și mai ales corectarea
anemiei pot îmbunătății unele dn simptomele supărătoare pentru această
categorie de pacienți.
Pruritul: creme emoliente, antihistaminice, fototerapie, mirtazapine,
naltrexone (trat. alcoolismului), 5HT5 antagoniști (osetron etc.).
Sindromul picioarelor neliniștite: clonazepam, levodopa,
pergolide (antiparkinsonian), gabapentin.
Crampe: chinina (scade excitabilitatea musculară),
vit.B complex,naftidrofuryl (dusodril),
Letargie: revizuiți medicația, tratați insomnia, excludeți depresia,
optimizați nutriția, adm. eritropoietină.
Hipotensiunea: investigați cauzele.
Miocloniile si spasmele musculare
pot aparea datorita uremiei sau ca efecte adverse ale opioidelor.
tratate cu benzodiazepine (clonazepam 0.5-2 mg/zi) sau haloperidol.
Recunoașterea fazelor terminale ale pacienților cu IR și asistarea.

Creșterea numărului de internări în spital, accentuarea severității durerii


precum și a altor simptome sunt motive pentru a ne gândi la starea
terminală a pacientului.
De exemplu, durerea asciată cu calcifilaxia sau prezența afecțiunilor
vasculare periferice asociată cu amputație de membru sunt indicatori
de prognostic prost.
Îngrijiea paliativă în acest stadiul al IR nu este numai pentru un control
mai bun al simptomatologiei datr ajută și acceptarea mai ușor a
renunțării la dializă în acest stadiu.

Este important de discutat acest aspect din vreme.

Cei mai mulți pacienţi cu IR terminale mor din cauza comorbidităților


Stoparea dializei nu produce durere, ea este prezentă deja din stadiile
premergătoare ale IR, iar durerile care pot apare la
nivel muscular, articulații și piele se datorează
reducerii mobilității.
Faza terminală.
1.Considerații generale.
Recunoașterea acestei faze și stabilirea scopului îngrijiri paliative.
Renunțați la investigații care nu sunt ncesare precum și la medicația
complemetară IP.
2.Continuați medicația pentru simptomatologia pacientului.
3.Când medicația parenterală este necesară:
Analgezia. Utilizați administrarea s.c.
(WHO recomandă utilizare fentanilului sau alfentanilului).
Antiemetice. Se poate continua cu ciclizină, haloperidol, metoclopramide
sau levomepromazină dacă au avut succes.
(ciclizina dacă se poate este de evitat/det. uscăciunea
gurii, metoclopramidul nu mai mult de 40mg/24h,
iar levomepromazina poate crește sensibilitatea,
se utilizează doze mici).
4. Prescrierea anticipată a medicației subcutanate care se poate pune
pe 24h:
Durerea. fentanil 12,5-25µg sau alfentanil 0,1-0,2mg la cel puțin o oră
Pentru secrețiile bronșice: hyoscine butylbromide 20mg cu
adm. imediată la cel puțin 4 ore.
Agitația terminală, stress-ul. Midazolam 2,5-5mg la fiecare oră.
Greața și vărsăturile: levomepromazine 5mg la fiecare 8 ore.
De reţinut!.
Îngrijirea paliativă la pacienții cu IR:
Aspectul fizic
-probleme: durere, managementul oricărui simptom,
-pierderea funcției sexuale, restricția de dietă, schimbarea
-imaginii corporale (hemodializa cu fistulele arterio-venoase,
-linie vasculară sau dializa peritoneală- prezența de catetere,
-distensia abdominală).
Aspectul social:
-pierderea locului de muncă.
-schimbarea rolului ăn societate.
-dependența de ajutor și de mașină.
-timpul petrecut la dializă.
-pierderea capacității de a călătorii.
Aspectul psihic:
-depresie.
-sentiment de vină.
-anxietate.
-nesiguranță.
Aspectul spiritual:
-confruntarea cu spectrul morții sale și a altora.
-problemele determinate de IR sunt mai frecvente în
populația afro/caraibiană.
-găsirea sensului vieții avînd această experiență.
Probleme de comunicare specifice
pacientilor cu IRCT
• Continua, reluarea discutiilor despre decizii – pacientul
se poate razgandi
• Depinde de abilitatile cognitive si statusul psihologic
(depresia) – pot fluctua la sfarsitul vietii
• Incurajeaza comunicarea continua cu familia, inclusiv
timp alocat intalnirilor private
• Atentia indreaptata asupra starii de sanatate, nu asupra
tratamentelor

• “In ce conditii nu ai mai vrea sa traiesti?”


• “Este mai important pentru tine sa traiesti cat de mult posibil in
ciuda suferintei sau sa traiesti un timp mai scurt dar fara
suferinta?”
Probleme de comunicare specifice
pacientilor cu IRCT

• Decizii terapeutice
• Limita intre eutanasie si ingrijirea oferita:
• Medicatia nu grabeste procesul, dar asigura comfort
• Sedarea
• A nu initia sau a renunta la dializa
• A efectua dializa cu riscurile inerente

• Reactii:
• “N-ai lasa nici un animal sa moara asa”
• “Tuturor le-ar fi mai bine daca as muri”
• “Cat timp mai am de trait?”
• “Cum voi muri?”
Comunicare
• Discutie directa, cinstita cu compasiune
• Prognosticul limitat (pacientul va muri in
curand)
• Tintele ingrijirii: - de a asigura confortul
• Locul preferat pentru a muri
• Resuscitare
• Reasigura ca ingrijirea suportiva va continua
• Stop investigatii, monitorizarea si medicatia
care nu sunt necesare
Aspecte spirituale

• Intrebari care exploreaza problemele spirituale:

• “Ce ai mai vrea sa realizezi in viata (restul vietii)?”


• “Ce ar ramane neterminat daca ai muri astazi?”
• “Ce crezi ca se intampla dupa ce mori?”
• “Avand in vedere ca timpul care ti-a ramas este limitat,
ce mostenire vrei sa lasi familiei tale?”
• “Ce ai vrea ca copii si nepotii tai sa-si aminteasca
despre tine?”
Intrebari utile pentru a discuta
probleme spirituale si existentiale

• “Este credinta (religia, spiritualitatea) importanta


pentru tine acum, in acest moment de boala?”
• “A fost vreodata credinta (religia, spiritualitatea)
importanta pentru tine, in alte momente din viata?”
• “Ai pe cineva cu care discuti probleme legate de
religie?”
• “Ai vrea sa explorezi/discuti probleme religioase
cu cineva?”
Opioizi în insuficienţa renală.
Managementul durerii la pacienţi cu IR este unul complex şi complicat.
Cauze: alterarea farmacocineticii şi farmacodinamicii subst. opioide la
aceşti pacienţi.
cei cu IRC au comorbidităţi complexe şi multiple.
frecvent sunt pacienţi în vârstă care prezintă un risc mai mare
de efecte toxice şi adverse la opioizi.
clinicianul uneori are dificultăţi în a deosebi efectele adverse
ale opioidelor de simptomatologia uremiei.
IRC influenţează variat metabolismul cea ce are efect pe
metabolizarea şi farmacologia metaboliţilor activi.
Cum?
1.Prin alterarea (reducerea) absorbţiei digestive.
2.Prin distribuţia în organism. În plasmă scade con. proteică, în special
prin hipoalbuminemie şi prin competitivitate cu substanţe endogene sau,
din contră, prin creşterea volumetrică a plasmei
3.Activitatea enzimatică a ficatului se modifică vizavi de
metabolizarea metaboliţilor activi.
4. Scăderea eliminărilor renale.prin scăderea
filtrării glomerulare, alterarea secreţiei şi
absorbţiei tubulare.
Ţine-ţi minte! rata eliminărilor urinare a oricărei
subst. medicamentoase este direct proporţională cu
cu rata filtrării glomerulare.
OPIOIZII ÎN INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ.

Managementul durerii la pacienţi cu IR este unul complex şi complicat.


Cauze: -alterarea farmacocineticii şi farmacodinamicii subst. opioide la
aceşti pacienţi.
-cei cu IRC au comorbidităţi complexe şi multiple.
-frecvent sunt pacienţi în vârstă care prezintă un risc mai mare de
efecte toxice şi adverse la opioizi.
-clinicianul uneori are dificultăţi în a deosebi efectele
adverse ale opioidelor de simptomatologia uremiei.
PACIENŢI CU IRC NEDIALIZAŢI.

Morfina. Este cel mai bine studiat pioid.


La cei cu funcţie renală normală este metabolizată în ficat în
morfine-3-glucuronide (55%), morfine-6-glucuronide (10%) şi
normorfine (4%) care sunt toţi excretaţi de rinichi.
Studii au arătat că aceşti metaboliţi au un clearance mai
mare decât cel al creatininei, sugerând faptul că sunt şi
secretaţi la nivel tubular.
Clearance-ul morfinei nu diferă în IRC semnificativ
de cel prezentat de un rinichi normal, dar din cauză
că glucuronidele, (metaboliţii sunt secretaţi de
tubii uriniferi), se acumulează în IRC.
Acumularea de M6G la cei cu funcţie renală alterată are consecinţe clinice.
Studii clinice au demonstrat că M6G are efecte analgetice şi depresive
pe SNC, iar în practică asta se traduce prin faptul că în IRC acumularea
sa în organism poate da mioclonii, convulsii, sedare lungă şi profundă
precum şi depresie respiratorie.
M6G traversează bariera hemato-encefalică încet dar odată ajunsă în
SNC efectul său este de lungă durată datorită faptului că traversarea
înapoi a acestei bariere (pt. reechilibrare cu sângele)
se face foarte lent. Consecinţe: efectul său pe SNC
persistă chiar dacă se întrerupe trat. cu morfină sau
pacientul este dializat tocmai datorită acestui
fenoimen de acumulare în SNC.
Hidromorfona.
Ca şi morfina, hidromorfona care este o ketonă hidrogenată a morfinei,
este metabolizată de ficat în hidromorfone-5-glucuronide şi conjugate.
Toţi metaboliţii hidromorfonei sunt eliminaţi de rinichi. H5G şi un
mic procent de hidromorfonă liberă se acumulează în IRC.
Este raportat că H5G nu are activitate analgetică dar poate avea efecte
neuroexcitatorii prin acumulare.
Studiile nu au arătat diferenţe semnificative la
aceleaşi doze în ce priveşte efectul analgetic atunci
când s-a trecut de la morfină la hidromorfonă.
Oxicodon.
Nu există multe date privind administrarea oxicodonului la pacienţi
cu IRC.
Este convertit în ficat în oximorfon şi noroxicodon. Încă nu este clar
cât din metaboliţii respectivi rămân. Singurul metabolit activ este
oximorfona. La cei cu IRC eliminarea oximorfonei este scăzută.
Deşi se cunoaşte că oximorfona nu are efecte farmacodinamice
semnificative la pacienţii cu funcţie renală normală,
este încă neclar cum afectează pacientul cu IRC.
Deşi există asemenea necunoscute practica medicală
uzuală recomandă reducerea dozelor şi creşterea
intervalului de administrare a oxicontinului.
Codeina.
Codeina este metabolizată la codein-6-glucuronide (81%),
norcodeina (2,16%), morfină (0,56%), morfine-3-glucuronide (2,10%),
morfine-6-glucuronide ( 0,8%) şi normorfina (2,44%).
Şi codeina şi C6G sunt eliminaţi renal. datorită faptului că şi codeina
şi morfina au metaboliţi comuni, afectarea SNC-ului poate fi
importantă. Studii au arătat narcolepsie semnificativă la pacienţi cu
IRC ce au primit codeină.
Metadona.
Spre deosebire de celelalte opioide, metadona este un produs opioid
sintetic. are activitate pe mu-delta receptori opioizi şi antagonist de
NMDA (N-metil-D-aspartat) receptori.
Este metabolizat în ficat in metaboliţi inactivi farmacologic cu o
eliminare fecală între 10% şi 45% şi aproximativ între 20% şi 59%
în urină ca metadonă şi metaboliţi.
Studii de caz au arătat că pacienţii oligurici elimină 15%
prin fecale din care 3% metadonă nemetabolizată iar
pacienţii anurici elimină ceam mai mare parte fecal şi
tot 3% metadonă nemetabolizată. de aceea se
consideră metadona ca fiind sigură de utilizat la
pacienţii cu IRC.
Fentanil.
Fentanilul este un potent şi un opioid sintetic de scurtă durată cu timp
de înjumătăţire de 1,5 până la 6 ore. Este metabolizat predominant în
ficat la norfentanil (peste 99%) şi în mici cantităţi de
despropionfentanil şi hidroxifentanil. Nu există dovezi că aceşti
metaboliţi ar fi toxici sau activi.
Mai multe studii au arătat că fentanilul la pacienţi cu IRC este sigur,
cu un bun control al durerii şi fără efecte adverse.
Alte studii au demonstrat că nu este necesar ajustarea
dozelor de fentanil la pacienţi cu IRC, iar altele au
arătat că acel clearance de fentanil se reduce la cei cu
uremie moderată sau severă, fapt care ar sugera că ar
exista posibilitatea fenomenului de acumulare şi de
depresie respiratorie în aceste condiţii.
Dializa.
Rolul dializei în clearance-ul subst. medicamentoase şi al metaboliţilor
este unul complex.
Îndepărtarea lor din sânge prin dializă depinde de mai mulţi factori:
1. Masa moleculară.
2.Solubilitate.
3.Volumul de distribuţie
4.Gradul de legare de proteine
5.Eliminare non-renală.
Subst. medicamentoase şi metaboliţii cu MM mică pot, cu mare
probabilitate, să treacă prin filtrul de dializă ca molecule ca atare.
Cele care se leagă de proteine au o probabilitate mică de a fi dializate.
Moleculele solubile în apă pot fi îndepărtate prin dializă iar cele cu
volum mare de distribuţie puţin vor fi indepărtate de dializă.
Alţi factori pot influenţa clearance-ul drogurilor prin dializă:
debitul soluţiei de dializare din dializor in legătură cu sângele
pacientului,suprafaţa de contact, dimensiunile porilor
şi chiar caracteristicile filtrului însuşi.
Cele mai eficiente tehnici de dializă pot îndepărta mai
rapid drogurile din plasmă decât transferul drogurilor
din plasmă în ţesuturi şi din această cauză poate apare
fenomenul de "rebound" adică o creştere a
concentraţiei în plasmă a drogurilor active
după dializă.
Dializa şi opioidele.

Morfina.
În cazul morfinei, o dializă cu o rată redusă a schimbului
elimină o cantitate mică de morfină, spre deosebire de metodele
de dializă cu o rată mare de schimb care elimină o cantitate mai
mare de morfină. Dar metabolitul activ M6G nu este eliminat
prin dializă. Din această cauză şi la cei dializaţi există riscul de
acumulare în SNC de M6G.
Hidromorfona.
Este solubilă în apă, ca şi morfina. Are un volum mic de distribuţie
şi o masă moleculară mică. aceste caracteristici sugerează că
hidromorfona este dializabilă. Nu se acumulează la pacienţi cu
hemodializă pentru că este rapid convertită la M3G.
Deşi între dialize M3G se poate acumula, dializa îl înlătură din
circulaţie. Din acest motiv hidromorfona este sigură şi se foloseşte la
dializaţi, dar monitorizarea tr. să continue la aceşti
pacienţi.
Oxicodon.
Spre deosebire de hdromorfonă, oxicodonul are un volum mare de
distribuţie, aproape 50% se leagă de proteine şi este şi solubilă în apă.
Nu există date cu privire la folosireaa oxicodonului la dializaţi dar
farmacodinamica sa sugerează că este probabil dializabilă.
Codeina.
Codeina nu este sigură la pacienţi dializaţi. Doi până la şase pacienţi
au fost înrolaţi într-un studiu privind codeina la dializaţi şi ei au
prezentat reacţii severe adverse, sugerând faptul că acumularea în
doză toxică la doze repetate de codeină.
Codeina trebuie evitată în cazul pacienţilor dializaţi.
Metadona.
spre deosebire de hidromorfonă, metadona se leagă în cantitate mare de
proteine şi are un volum mare de distribuţie iar toate acstea sugerează
că nu ar fi bine dializată. Oricum metadona are o solubilitate medie
în apă şi GM mică îl fac potenţial dializabil.
Metaboliţii metadonei sunt mai solubili în apă decât metadona în sine
dar asta nu are o semnificaţie clinică pt. că metaboliţii săi sunt inactivi.
Fentanil.
Se leagă într-o proporţie mare de proteine , are o solubilitate mică în
apă, un volum mare de distribuţie şi o GM medie iar toate acestea
sugerează că nu ar fi dializabilă. Dar există incă puţine date clinice.
Opioizi în IRC.
De preferat: metadona, fentanil.
de considerat:hidromorfon, oxicodon.
de evitat: morfină, codeină.
Scara de analgezie analgetic recomandări comentarii
OMS
treapta 1 acetaminofen recomandat nu este necesară
ajustarea dozelor
AINS folosiţi cu precauţie risc se sângerare
treapta 2 tramadol folosiţi cu precauţie maxim 200mg/zi
(risc scăzut de
convulsii).
codeina de evitat s-au raportat cazuri
detoxicitate
dextropropoxifen de evitat prezintă fen. de
acumulare. Toxicitate
cardiacă.
treapta 3 fentanil recomandat
metadona recomandat bazat pe experienţa
clinicianului
hidromorfona recomandat bine tolerat de
pacienţii dializaţi,
metaboliţii toxici se
pot acumula în
stadiul 5 de BCR.
oxicodon dovezi insuficiente
morfina de evitat M6G se acumulează
cu efecte analgetice şi
sedative.
Concluzii
• Pacient cu IRCT poate trai ani si decenii (cu ajutorul dializei) → la
sfarsitul vietii → medicul trebuie sa ii poata ajuta
• Pacient cu cancer → Dializa poate oferi timp pretios …. pentru
reconciliere, crestere spirituala
• Pacientii cu IRCT prezinta simptome specifice; tratamentul simptomatic
- particularitati
• Comunicare: “Experienta nu inseamna comunicarea eficienta, poti
comunica prost timp de 30 de ani.”(Dr. A.Gawande) → EDUCATIE
• Necesitatea suportului psihosocial si spiritual acordat de experti
• Necesitatea personalului specializat in ingrijiri paliative/ institutii
(hospice)

• Medicul ce acorda ingrijiri paliative nu trebuie sa uite de rinichi →


complicatiile renale reversibile sunt fatale
Prezentare de caz1
• B.O., 58 ani, fost inginer, divortat
• la 28 ani: GNC; IRCT
• HD cronica 30 ani

• Multumeste pentru viata oferita prin


intermediul dializei
• Probleme medicale: ODR→ fracturi → carje,
carucior → dureri intense la mobilizare
minima de luni si chiar ani
• Hepatita cronica virala C
• Durerea
• Consulturi repetate neurolog, ortoped, neurochirurg
• Tratamente antialgice multiple: AINS; Paracetamol;
Tramadol; Fentanyl; Carbamazepina; Mirapexin;
Gabapentin; Pregabalin

• Constipatia
• Iaurt, tarate (!!! P); fructe, legume (!!! K)
• Senna; bisacodil; lactuloza
• Prurit
• Trat .Chelatori intestinali de P si dieta scazuta in P)
• Clorfeniramin, alcool mentolat
• Intensificare regim HD

• Evolutie:
• Management dificil al simptomelor  ameliorari si
agravari
• Pierderea locului de munca
• Divort
Prezentare de caz2
• B.S., 85 ani, este adus de familie uremic: anuric,
confuz, agitat, hiperhidratat, dispneic +
Uree=296 mg/dl; Cr=12 mg/dl; K=6.7mEq/l→
urgenta → acceptul familiei→ CVC → HD

• Dupa 3 sedinte de HD → statusul clinic si mental


s-au ameliorat

• Dureri osoase; fatigabilitate; Hb=5.8; IgG↑; Ca↑;


EF prot serice cu IF: IgGλ;
• medulograma: plasmocite 50%
• Dg final: IRCT, MM
• Consult hematologic: chimioterapie doze mici
po; prognostic rezervat

• Li s-a oferit posibilitatea hemodializei cronice

• “Nu sunt pregatit sa mor”


• Pacientul si familia au dorit sa faca HD cronica
• Evolutie:
• Sedintele de HD – bine tolerate; control bun al simptomelor;
asistenta medicala si psihologica de calitate; personal medical
devotat

• pancitopenie severa→ hemoragii (FAV, epistaxis, melena),


infectii (febra), anemie severa→ internari repetate, transfuzii
repetate de masa eritrocitara, masa trombocitara (familia si
prietenii obligati sa doneze sange), factori de stimulare
leucocitara

• Familia (fiica) – implicata in ingrijire; l-au mutat cu sotie in


Cluj → familie epuizata

• Dupa 10 luni de HD – stop cardiorespirator la domiciliu →


deces
• dupa 10 luni de dializa nu era mai pregatit sa moara
decat inainte de a incepe dializa.
• Ce lipseste din ingrijirea acestui
pacient?