Nefropatia indusă de substanțe

de contrast
 Introducere
• Deteriorare rapidă și bruscă a funcției renale
• Apare în 48 de ore după administrarea iv a SCI

• Nefropatie acută postcontrast  nefropatie indusă de SCI

• Incidență necunoscută
• Diagnostic - modificări ale creatininei serice
• Variațiile fiziologice – modifică incidența mai ales la
pacienții cu boli renale cronice
 Patogeneză
• Necunoscută
• Mecanisme
– Modificări hemodinamice (vasoconstricție)
– Toxicitate tubulară directă
• Toxicitate specifică de compus???
• Frecvența de apariție – legată de doza utilizată în
angiografie, mai rar după doze uzuale de SCI administrate iv
• Rară la copii
• F. rară după administrare de compuși cu Gd
 Diagnostic
• Pe baza criteriilor stabilite de Acute Kidney Injury Network
(AKIN)
• Apariția unuia dintre următoarele criterii în interval de 48
de ore după expunere la SCI
– Creșterea absolută a creatininei cu ≥0.3 mg/dL (>26.4
μmol/L).
– Creșterea procentuală a creatininei serice cu ≥50%
(≥1.5x valoarea bazală).
– Reducerea volumului urinar cu ≤0.5 mL/kg/oră pentru
cel puțin 6 ore
 Teste de laborator
• Creatinina serică – cel mai utilizat test pentru a evalua
funcția renală
• Limitare – nu evaluează complet rata de filtrare glomerulară
(RFG)
• Factori care influențează nivelul creatininei
– Sexul pacientului
– Masa musculară
– Statusul nutrițional
– Vârsta pacientului
• Afectarea funcției renale cu valori ale creatininei normale
• Valoare normală – până la o reducere a RFG cu 50%
 Teste de laborator
Calcularea RFG estimat
• Indicator mai precis decât creatinina serică
• Indicator mai bun riscului de nefropatie indusă de SCI
• Limitări
– Date de valoarea creatininei care intră în calcul
– Aplicabilitate în evaluarea disfuncției renale stabile
(nu este cazul nefropatiei indusă de SCI)
 Factori de risc
• Insuficiență renală preexistentă – cel mai important factor de risc
• Alți factori – necesită confirmare certă
1. Diabet zaharat
2. Deshidratare
3. Boală cardiovasculară
4. Utilizare de diuretice
5. Vârsta înaintată
6. Mielom multiplu
7. Hipertensiune
8. Hiperuricemie
9. Doze multiple de SCI administrate în interval scurt de timp (<24
ore)
 Calea de administrare
• Frecvență mai mare a nefropatiei – calea de administrare
• Frecvență mai mare – după angiografie
• Angiografie cardiacă – diferențe față de adm iv a SCI
– Injectare intraarterială și suprarenală
– Injectarea presupune cateter ce poate disloca emboli
– Doza de SCI din rinichi – concentrații mari obținute
abrupt
 Nivelul de risc
• Nu s-a stabilit nivelul prag al RFG estimată – risc atât de
mare să contraindice SCI
• Administrarea SCI – implică de fiecare dată analiza risc –
beneficiu la fiecare pacient
• Decizia de administrare - analiza situației clinice,
considerând toate riscurile, beneficiile și alternativele
existente
• Studii diverse privind nivelul prag al creatininei și RFG
estimat
– RFG estimat - 30 mL / min/1.73m2 – pragul considerat de
majoritatea studiilor
 Nivelul de risc
• Controverse privind incidența nefropatiei induse de SCI
– Pacienții cu RFG estimat bazal stabil ≥45 mL / min/1.73m2
– SCI nu reprezintă un factor de risc independent
– Pacienții cu RFG estimat bazal stabil 30-44/ min/1.73m2 –
SCI nu reprezintă un factor de risc independent – rar
determină nefropatie

– SCI adm iv - factor de risc independent la pacienții cu

boală renală cronică stadiul IV și V
 Nivelul de risc
• CT cu substanță de contrast – perfomanță diagnostică
superioară față de CT nativ în diferite situații clinice
• Absența diagnosticului – risc separat
• Pacienți cu afectare renală acută
– Nu există valori de startificare a riscului (creatinină, RFG
estimat)
– Administrarea SCI la pacienții cu insuficiență renală acută –
doar dacă este obligatorie, sub strictă supraveghere
– Nu există date dacă administrarea SCI agravează afectarea
renală sau prelungește durata ei
 Nivelul de risc
• Pacienți cu boală renală severă și anurie
• Fără funcție renală post transplant
• Fără risc - rinichi nefuncțional
• Pot primi SCI iv
 Screening preadministrare
• Creatinita serică bazală ± RFG estimat – anterior administrării SCI la pacienții
cu risc
– Vârsta :60 ani
– Istoric de boală renală
• Dializă renală
• Transplant renal
• Rinichi unic
• Cancer renal
• Chirurgie renală
– HTA cu necesar de tratament farmacologic
– Diabet zaharat
– Metformin
 Screening preadministrare
• Nu există consens în ceea ce privește intervalul între
evaluarea funcției renale și administrarea SCI
• Acceptat până la 30 zile
• Intervale mai scurte
– Pacient spitalizat
– Pacient cu factori de risc noi
– Pacient cu agravare recentă a afectării renale
 Evoluție
• Depinde de
– Funcția renală bazală
– Coexistența factorilor de risc
– Gradul de hidratare
– Alți factori
• Evoluția obișnuită
– Creșterea creatininei în primele 24 de ore după SCI
– Vârf – 4 zile
– Revenire – 7-10 zile
– Foarte rar – disfuncție renală permanentă
 Consecințe
• Pot să apară chiar și la cei cu afectare tranzitorie
– Spitalizare prelungită
– Mortalitate mai mare
– Incidență crescută a evenimentelor cardiace și
cerebrale
 Prevenție
• Evaluarea pacientului anterior administrării SCI
• Comunicare adecvată clinician – tehnician
radiolog/medic radiolog
• Individualizarea raportului risc/beneficiu
• Alternative diagnostice
 Evaluarea riscului
• Pacienții cu afectare renală acută, boală renală cronică severă
– pacienți cu risc pentru nefropatie indusă de SCI
• Alternative diagnostice – CT fără substanță de contrast,
ecografie, RMN fără substanță de contrast
• Doză minimă pentru diagnostic – în cazul angiografiei
– Nu există dovezi pentru o relație directă doză-risc de
nefropatie în cazul altor explorări
• Evitarea administrării repetate a SCI în interval de 24 de ore
– Nu este utilă determinarea repetată a creatininei serice în
acest interval
 Alegerea SCI
• SCI cu osmolalitate mică – mai puțin nefrotoxice decât
SCI cu osmolalitate mare la pacienții cu insuficiență
renală
• SCI cu osmolalitate mică – nu influențează apariția
nefrotoxicității la cei cu funcție renală normală
• Iodixanol – compus isoosmolar - fără avantaje certe vs
SCI cu osmolalitate mică
 Hidratare
• Asigurarea unui volum plasmatic optim – cea mai bună
măsură de prevenire a nefropatiei
• Deshidratare – fluxul plasmatic renal și RFG – scăzute
• SCI – risc mai mare de degradare a acestor parametrii
• Crește riscul de nefropatie
• Se preferă fluide izotonice – SF 0,9% sau Ringer lactat
• Protocol de administrare - pacienți spitalizați
– SF 0.9% 100 ml/oră cu 6-12 ore anterior SCI și continuare
4-12 ore după administrare
• Hidratare orală – dovezi eficacitate mai redusă
 Alte opțiuni
• Date inconsistente din diferite studii
– Bicarbonat de sodiu - eficiență superioară vs SF 0.9%
– N acetilcisteină – reduce creatinina serică fără să
prevină injuria renală
– Manitol – fără beneficii
– Furosemid - + SF 0.9% - exacerbare a disfuncției renale
– Teofilina
– Endotelina 1
– Fenoldopam
Metformin
 Metformin
• Antidiabetic oral, clasa biguanide
• Prima linie – tratamentul DZ tip II
• Administrare unică sau în combinații (combinații în doză
fixă)
• Mecanism de acțiune și efecte farmacologice
– Scade sinteza hepatică de glucoză
– Crește captarea periferică a glucozei
– Crește sensibilitatea țesuturilor periferice la acțiunea
insulinei
– Cauzează f. rar hipoglicemie
 Reacții adverse
• Acidoza lactică – cea mai severă reacție adversă
– Apare la pacienți cu risc
– 0-0.084 cazuri/1000 pacienți/an
– Rata mortalității – 50%
– Apare datorită contraindicațiilor existente la pacient
• Farmacocinetică
– Eliminare renală – filtrare glomerulară și secreție tubulară
– Eliminare 90% din doză în 24 de ore
• Metformin – favorizează producția de acid lactic în intestin
 Acidoza lactică
• Factori de risc pentru apariția acidozei lactice – creșterea
producției intestinale sau scăderea eliminării renale
– Creșterea sintezei de acid lactic – creșterea metabolismului
anaerobic – insuficiență cardiacă, ischemie cardiacă sau
periferică, infecții severe
– Situații în care nu se metabolizează lactatul format –
disfuncție hepatică, alcoolism
– SCI
• Nu reprezintă un factor de risc pentru pacienții sub
tratament cu metformin
• Risc de dezvoltare a nefropatiei indusă de SCI
 Management
• Managementul pacienților sub tratament cu metformin - principii:
– Nu au un risc suplimentar de nefropatie indusă de SCI
– SCI – pot induce leziuni renale la pacienții cu leziuni renale acute
sau la cei cu afectare cronică severă std. IV și V
– Nu s-au raportat cazuri la pacienții la care s-au respectat
contraindicațiile
• Pacienții cu tratament cu metformin – stratificare în două clase de
risc
• Necesitatea întreruperii tratamentului cu metformin înaintea
administrării SCI
• Nu este necesară întreruperea administrării înainte de administare
de substanțe pe bază de Gd
 Management
Clasa I Clasa II
• Fără leziuni renale acute • Pacienți cu leziuni acute renale sau boală
• RFG estimat ≥30 mL / renală cronică severă
min/1.73m2 • RFG estimat <30 mL / min/1.73m2

• Nu este necesară întreruperea• Administrare intraarterială a SCI

tratamentului cu metformin • Oprirea tratamentului cu metformin
anterior SCI cu adm iv anterior SCI
• Nu este necesară evaluarea • Fără tratament cu metformin 48 de ore
funcției renale după după SCI
administrarea SCI • Reevaluare funcție renală
• Tratamentul se reia dacă funcția renală este
normală
Cazuri clinice
 Caz 1
• Pacient de 70 de ani, G=81 kg se prezintă pentru efectuarea
unei CT cu substanță de contrast. În urmă cu 2 zile s-au
efectuat analize de laborator.
• Glicemie= 120 mg%, CST=202 mg/dl, creatinină=1.1 mg/dl

• Ce informații mai aveți nevoie?

• Cum evaluați riscul de a dezvolta nefropatie indusă de SCI?
• Se poate administra substanță de contrast?
• Este necesară hidratare anterior CT?
• Se urmărește funcția renală după efectuarea CT?
 Caz 2
• Pacient de 78 de ani, G=60 kg se prezintă pentru efectuarea unei CT cu
substanță de contrast. În urmă cu 2 săptămâni s-au efectuat analize de
laborator.
• Glicemie= 155 mg%, CST=202 mg/dl, creatinină=1.9 mg/dl
• Pacientul este cunoscut cu diabet zaharat tip II controlat până în prezent
de regim hipoglucidic, fără tratament

• Ce informații mai aveți nevoie?

• Cum evaluați riscul de a dezvolta nefropatie indusă de SCI?
• Se poate administra substanță de contrast? Ce compus puteți alege?
• Este necesară hidratare anterior CT?
• Se urmărește funcția renală după efectuarea CT?
 Caz 3
• Pacientă de 54 de ani, G=55 kg se prezintă pentru efectuarea
unei angiografii. Pacienta menționează alte explorări cu
substanță de contrast în antecedente. Este cunoscută cu
nefropatie cronică stabilă.

• Ce informații mai aveți nevoie?

• Ce explorare mai solicitați
• Cum evaluați riscul de a dezvolta nefropatie indusă de SCI?
 Caz 3
• Creatinina = 1.4 mg/dl
• Glicemie=98 mg/dl

• Se poate administra substanță de contrast?

• Ce compus alegeți?
• Ce alte măsuri sunt necesare?
• Se urmărește funcția renală după efectuarea CT?
 Caz 3
• La 6 ore după explorare pacienta acuză astenie, senzație
de sete. Nu a mai urinat în ultimele 3 ore deși a
consumat lichide.
• Ce parametrii clinici și paraclinici urmăriți?
• Se determină creatinina serică?
– Creatinină=2.1 mg/dl
• Ce diagnostic suspicionați?
 Caz 4
• Pacientă de 66 de ani cu G=65 kg se prezintă pentru efectuarea
programări în vederea unei CT cu substanță de contrast.
Pacienta menționează că este diabetică sub tratament cu
Metformin 1500 mg/zi.

• Ce informații mai aveți nevoie?

• Cum evaluați riscul de a dezvolta nefropatie indusă de SCI?
• Se poate administra substanță de contrast?
• Este necesară hidratare anterior CT?
• Se urmărește funcția renală după efectuarea CT?
• Analizele efectuate în urmă cu 2 săptămâni relevă creatinină
1.3 mg/dl
 Caz 5
• Pacient de 76 de ani cu G=75 kg se prezintă pentru efectuarea
programări în vederea unei CT cu substanță de contrast.
Pacientul menționează că este diabetic sub tratament cu
Metformin 850 mg/zi.

• Ce informații mai aveți nevoie?

• Cum evaluați riscul de a dezvolta nefropatie indusă de SCI?
• Se poate administra substanță de contrast?
• Este necesară hidratare anterior CT?
• Se urmărește funcția renală după efectuarea CT?
• Analizele efectuate în urmă cu 3 zile relevă creatinină 2.3 mg/dl