Epidemiologia bolilor cardio-vasculare

 Bolile cardio-vasculare reprezinta cea mai frecventa cauza de

deces
 Bolile C-V includ :
- HTA
- Afectiunile coronariene (angina pectorala / infarctul
miocardic)
- Insuficienta cardiaca
- Boli cardiace congenitale
 Sistemul cardio-vascular

 Functie:
- transporta oxigenul,
hormoni, substante nutritive
la tesuturi

- transporta CO2, alte

produse toxice catre plamani
si rinichi
 Sistemul cardio-vascular

 Inima:
- situata in centrul toracelui
(mediastin)

- se misca libera, nefiind atasata de

nici un organ

- pozitie oblica

- varful inimii asezat pe diafragm

- separata de organele din jur de un

sac fibros (pericard)
 Arterele coronare

 Asigura necesarul de O2 si substante

nutritive ptr. miocard si sistemul de
conducere

 VS este mai gros - necesita o

cantitate suplimentara de singe

 Artera coronara dreapta-VD+VS

 Artera coronara stanga –VS

- A.coronara descendenta stanga
- A.circumflexa
 Arterele coronare

 Ramificatiile a. coronare patrund

in miocard

 Arteriolele—capilare—distribuie
O2 si substante nutritive in celula
miocardica

 Fluxul sanguin dependent de

presiunea arteriala si de rezistenta
vasculara

 In sistola arteriolele
intramiocardice sunt comprimate
 Arterele coronare

 Exista anastomoze intre ramurile terminale ale arteriolelor si capilarelor

 In conditii de efort sau obstructie (ischemie) anastomozele se dilata si

asigura un flux sanguin colateral ptr. zona musculara afectata

 Miocardul extrage cca. 70% din O2 din fiecare ml. de singe

 Energia consumata de miocard :

- 60% din metabolizarea acizilor grasi
- 35% din metabolizarea carbohidratilor
- 5% din metabolizarea aminiacizilor
 Sindroame coronariene

 Angina coronariana stabila (cronica)

 Angina instabila (preinfarct)

 Infarctul miocardic

 Insuficienta cardiaca

 Deces
 Infarctul miocardic

 Deces in primele 24 ore – urgenta

majora

 Terapie trombolitica daca segmentul ST

pe EKG este denivelat

 Daca segmentul ST nu prezinta

modificari :
- determinare enzime serice
- stratificarea riscurilor
 Stratificarea riscurilor in IMA

 Se face numai in ziua 2-3 post IMA

 Obiective:

- identificarea extinderii si severitatea necrozei si ischemiei

- salvarea miocardului indemn

- restabilirea si cresterea fluxului coronarian

- prevenirea recidivelor si a decesului

 Revascularizarea

 Angioplastia coronariana
transluminala percutanata

 Aterectomia

 Stenturile intracoronariene

 By- pass
 Metode imagistice

 Radiografia toracica
 Echocardiografia
 CT cardiac - angioCT
 IRM cardiac
 Ventriculografia radioizotopica
 SPECT cardiac, SPECT/CT
 PET cardiac
 Metode imagistice neinvazive

Examenul radiologic. La pacientii cu cardiopatie

ischemica documentata angiografic se pot evidentia
calcificari coronariene.

Ecocardiografia. Ofera informatii pretioase

referitoare la cinetica parietala, detectand anomaliile
regionale caracteristice ischemiei miocardice.
Metode imagistice de investigare a patologiilor
cardiace
 Metode imagistice invazive

Coronarografia

Metoda permite stabilirea stenozelor,

localizarea, numarul, gradul, tipul
acestora (excentrice sau concentrice),
lungimea lor, eventualele calcificari,
starea circulatiei colaterale si a vaselor
distal de stenoza, precum si alte
modificari: anevrisme coronare, punti
miocardice.
 Explorarea scintigrafica a cordului

1. Ventriculografia radioizotopica

Principiul explorarii: Prin marcarea in “vivo” a hematiilor cu

Tc99m pertechnetat si evidentierea volumica a cavitatii VS se
poate urmari, in timpul unui ciclu cardiac sumat reprezentativ
cinetica parietala, iar din curba timp - radioactivitate a VS se pot
calcula parametrii performantei sistolice si a celei diastolice
Parametrii studiati:
FEVS normal > 50%
PFR normal > 2,5 VTS/secunda
PRE normal > -2,5 VTD/secunda
tPER normal < 180 ms
 Protocol de achizitie

1. Injectarea i.v. a 15 mg pirofosfat stanos

2. 30 minute pauza (cuplarea pirofosfatului pe hematii)
3. Injectarea i.v. a 10 – 20 mCi (370-740 MBq) Tc99m
(trasor radioactiv)
4. 1 minut - “echilibrare” circulatie
5. Fixarea electrozilor EKG la pacientul aflat in decubit
dorsal
Protocol de achizitie

6. Pozitionarea camerei de scintilatie in OAS 30º cu inclinatie

caudala 10 - 12º astfel incat SIV sa fie bine vizibil
7. Declansarea trigger-ului EKG si alegerea unei derivatii
pentru semnalul undei R.
8. Afisarea histogramei R-R si eliminarea intervalelor inegale
9. Inregistrarea a 3 - 5 milioane K pentru a obtine 400.000 K
pentru fiecare dintre cele 16 cadre ale ciclului cardiac
Protocol de prelucrare

1. Urmarirea cineticii parietale prin modul “beating heart”

2. Evaluarea sincronismului si a amplitudinii cineticii
parietale prin modul de analiza faza - amplitudine
3. Delimitarea contururilor TD si TS si extragerea
radioactivitatii de fond
4. Afisarea curbei timp - radioactivitate pentru VS din
care se calculeaza automat FEVS, PFR, PER si TPER
 Indicatii

Cardiopatie ischemica
Infarctul miocardic acut
Cardiomiopatia congestiva
Miocardite
Eficienta terapiei medicale si/sau chirurgicale
 Ventriculografie
radioizotopica
normala

- separare buna dintre ventriculul drept

si ventriculul stang
- contractie buna a ventriculului stang la
sfarsitul sistolei
- amplitudine - distributia uniforma a
amplitudinii
- faza - activare ventriculara normala in
faza cu ventriculul drept
FEVS normala >50%
 Cardiopatie
ischemica

Dilatatia ventriculului stang

Contractie slaba a ventriculului stang
Modificari de amplitudine si faza pe peretele infero-lateral si
septal
 Infarct miocardic
cu anevrism
ventricular

Dilatatie severa ventriculara stanga

Contractie redusa a VS
FEVS in repaus = 23%
Imagine de amplitudine si faza
evidentiaza anevrism ventricular
2. Scintigrafia miocardica de perfuzie

Principiul metodei
-proprietatea unor radiotrasori injectati i.v. de a fi extrasi din sange
si retinuti in celulele miocardice proportional cu:
-fluxul sanguin coronarian care iriga regiunea miocardica respectiva
-integritatea membranei celulare (viabilitate)
-detectia externa a radiatiei gamma emisa de radiotrasori reproduce
pe imaginea scintigrafica starea perfuziei miocardice
 Radiofarmaceutice

In scintigrafia miocardica de perfuzie sunt utilizate

urmatoarele radiofarmaceutice:

 201Taliu;
 radiofarmaceutice marcate cu 99mTc;
- 99mTc-sestamibi (cardiolite)
- 99mTc-teboroxime (CardioTec)
- 99mTc-tetrafosmin (Myoview)
 radiofarmaceutice marcate cu 123I;
 radiofarmaceutice cu emisie de pozitroni.
Radiofarmaceutice

RF
– cu retenţie intracelulară (diferenţe de cinetică comparativ cu
trasorii extracelulari utilizaţi în RMN sau echo)
– difuzie pasivă la nivelul membranei capilare, dependentă de
fluxul sangvin
– fixare intracelulară dependentă de:

– viabilitate celulară

– metabolism celular (potenţial de membrană/de membrană

mitocondrială sau Na/K ATP-aza)
 Radiofarmaceutice

Thaliu-201
- T1/2 = 73 ore
- energie 83 KeV
- doza 1- 2 +1 mCi i.v.
- migreaza in celula miocardica la schimb cu potasiul (pompa
Na-K)
- fenomen de redistributie
99mTc-MIBI derivat de izonitril

- T1/2 = 6 ore
- energie 140 KeV
- doza 10-20 mCi i.v.
- nu are redistributie (repaus / stres)
 Aplicaţii clinice

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort şi repaus:

1.Diagnosticul bolii coronariene la pacienţii simptomatici cu risc

intermediar/crescut de boala coronariană şi la pacienţii asimptomatici cu
risc crescut de boală coronariană

2.Evaluarea cardiopatiei ischemice:

diagnostic, prognostic, evaluarea tratamentului
evaluarea răsunetului funcţional al unei stenoze coronariene

3.Evaluare post-infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST:

diagnostic, viabilitate, evaluarea tratamentului

Guidelines SFMN – Societatea franceză de Medicină Nucleară

 Aplicaţii clinice

Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort şi repaus:

4.Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST:
 Diagnosticul ischemiei miocardice
 Evaluatea severităţii şi extinderii ischemiei
5.Evaluarea viabilităţii miocardice înainte de revascularizare percutană/chirurgicală
6.Evaluarea răsunetului funcţional al unei stenoze coronariene
7.Insuficienţa cardiacă: diagnostic etiologic, evaluarea viabilităţii, evaluarea funcţiei
ventriculare post-revascularizare
8.Bilanţ pre-intervenţie chirurgicală noncardiacă la pacienţi cu factori de risc
cardiovascular multipli şi probabilitate intermediară/crescută de boală
coronariană
9.Bilanţ etiologic al cardiomiopatiilor dilatative
10.Alte: miocardite, sarcoidoza, afectare coronariană posttransplant

Guidelines SFMN – Societatea franceză de Medicină Nucleară

 Aplicaţii clinice

Tomoscintigrafia miocardica de perfuzie (gated) la repaus:

1.Tehnica cu/fără administrare de Nitroglicerină: diagnosticul necrozei miocardice,

evaluarea dimensiunilor ariei de necroză şi a miocardului la risc, evaluarea
viabilităţii miocardice
2.Angina instabilă: evaluarea tulburărilor de perfuzie în repaus

Contraindicaţii:
Contraindicatie absolută a tehnicilor scintigrafice: sarcina
Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort – limitată de contraindicaţiile testului
de efort/farmacologic

Guidelines SFMN – Societatea franceză de Medicină Nucleară

 Tehnica
examinarii

- camera de scintilatie SPECT

- tehnica “step and shoot” de la 45 RAO la 45 LPO
- achizitia a 32 de imagini la 25-30-40 de secunde
- sectiuni la 6 mm in axul scurt, ax lung orizontal si ax lung
vertical
Gamma-camera
 Aparatura şi tehnica de achiziţie

Examinare gated SPECT miocardică de perfuzie =

tomoscintigrafie miocardică cuplată cu ECG : unda R reprezintă
trigger de achiziţie
Interval R-R divizat în 8 sau 16 segmente – informaţii precise
temporo-spaţiale, analiza cineticii şi volumelor VS
Scintigrafia miocardica de perfuzie in repaus

Exploreaza perfuzia miocardica in repaus, datorita fixarii

radiofarmaceuticului in celula miocardica normala.

· Pregatirea pacientului: oprirea medicatiei, pacient a jeun min 3-4 h,

pranz colecistokinetic dupa injectare;
· Doza: 370-740 MBq 99mTc-MIBI;
· Pozitia pacientului: decubit dorsal cu mana stanga deasupra capului;
· Camera: SPECT cu camp mare, cu colimator paralel de rezolutie
inalta;
· Pozitia camerei: deasupra pacientului in OAD 45°;
· Achizitie: SPECT, step and shoot, rotatie 180° din OAD 45° in OPS
45°, 64 se secvente, 30s/secventa, matrice 64 x 64;
· Prelucrare: pe calculator, filtru Butterworth, cutoff=0.5, reconstructie
tridimensionala, sectiuni oblice SA, HLA si VLA, analiza calitativa
(modul ‘cine’ si pe sectiuni), analiza semicantitativa (segmente) si
cantitativa (bullseye).
 Scintigrafia miocardica de perfuzie la efort fizic
Efortul modifica fluxul sanguin coronarian si fixarea radiofarmaceuticului in
celula miocardica afectata de ischemie;

· Pregatirea pacientului: oprirea medicatiei, lichid dulce in dimineata

examinarii, pranz colecistokinetic dupa injectare;
· Doza: 370-740 MBq 99mTc-MIBI;
· Test de efort: la bicicleta ergometrica sau covor rulant (protocol Bruce), cu
injectarea radiofarmaceuticului la momentul efortului maxim atins de
pacient;
· Pozitia pacientului: decubit dorsal cu mana stanga deasupra capului;
· Camera: SPECT cu camp mare, cu colimator paralel de rezolutie inalta;
· Pozitia camerei: deasupra pacientului in OAD 45°;
· Achizitie: SPECT, step and shoot, rotatie 180° din OAD 45° in OPS 45°, 64 de
secvente, 20s/secventa, matrice 64 x 64;
· Prelucrare: pe calculator, filtru Butterworth, cutoff=0.5, reconstructie
tridimensionala, sectiuni oblice SA, HLA si VLA, analiza calitativa (modul
‘cine si pe sectiuni), analiza semicantitativa (segmente) si cantitativa
(bullseye).
 Scintigrafia miocardica de perfuzie la stres farmacologic

Substantele coronarodilatatoare modifica fluxul sanguin coronarian si fixarea

radiofarmaceuticului in celula miocardica ischemica.

· Pregatirea pacientului: oprirea medicatiei, lichid dulce in dimineata

examinarii, pranz colecistokinetic dupa injectare;
· Doza: 370-740 MBq 99mTc-MIBI;
· Se injecteaza intravenos Dipiridamol 0.56 mg/kg sau pana la aparitia
simptomelor de ischemie miocardica, dupa care se administreaza
radiofarmaceuticul;
· Pozitia pacientului: decubit dorsal cu mana stanga deasupra capului;
· Camera: SPECT cu camp mare, cu colimator paralel de rezolutie inalta;
· Pozitia camerei: deasupra pacientului in OAD 45°;
· Achizitie: SPECT, step and shoot, rotatie 180° din OAD 45° in OPS 45°,
64 de secvente, 20s/secventa, matrice 64 x 64;
· Prelucrare: pe calculator, filtru Butterworth, cutoff=0.5, reconstructie
tridimensionala, sectiuni oblice SA, HLA si VLA, analiza calitativa
(modul ‘cine si pe sectiuni), analiza semicantitativa (segmente) si
cantitativa (bullseye).
Guidelines – Societatea Europeană de Medicină Nucleară
Poziţionarea pacientului
Normal
Diagrama distributiei normale la barbat si femeie
Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică

Eur J Nucl Med Mol Imaging (2011) 38:201–212

 Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică

– acurateţe crescută în depistarea bolii coronariene

– detecţia CI oculte la pacienţii asimptomatici (diabetici)
– definirea extinderii şi severităţii ischemiei
– stratificarea riscurilor
– evaluarea răsunetului funcţional al unei stenoze coronariene
cunoscute
– identifică pacienţii care pot beneficia de revascularizare
– evaluarea tratamentului
– valoare prognostică crescută prin utilizarea tehnicii gated:
– Funcţia globală a VS – FE, volume
– Motilitate
– Activitate telesistolică
 Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică

SPECT miocardică de perfuzie de efort/stress medicamentos, urmată de

SPECT de repaus
Defectele de perfuzie apărute la efort = flux coronarian scăzut regional
 Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică

Pacientă, 52 ani, BRS major de novo, angor de efort . TE maximal, menţinerea aspectului BRS
Repaus – aspect scintigrafic al SIV anterior generat de prezenţa BRS
Efort – suplimentar ischemie 12% apex, perete anterior segm apical şi mediu, SIV anterior segm
apical, mediu şi bazal, de severitate medie/mare SDS (scor sumat de diferenţă) 9
Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică
Aplicaţii clinice – Cardiopatia ischemică
 Aplicaţii clinice - IMA

Indicaţii SPECT miocardică de perfuzie la repaus:

- necroză diagnosticată clinic, paraclinic, ECG
Evaluarea taliei necrozei şi a miocardului viabil rezidual
Detecţia miocardului la risc
Evaluarea terapiei trombolitice
Evaluarea prognosticului şi riscului apariţiei complicaţiilor
- ECG nondiagnostic, sd WPW, BRS, pacemaker

Diagnostic precoce – obiective:

- salvarea miocardului indemn
- restabilirea şi creşterea fluxului coronarian
- prevenirea recidivelor şi a decesului
 Aplicaţii clinice - IMA

Necroză de întindere si severitate crescute în teritoriul IVA

 Viabilitate miocardică

Viabilitate = funcţie mitocondrială păstrată

Metode imagistice:
Echocardiografia la Dobutamină (evaluarea rezervei contractile)
Echocardiografia cu agenţi de contrast (evaluarea perfuziei)
RMN la Dobutamina (rezerva contractilă) şi RMN/CT cu agenţi
de contrast (evaluarea ţesutului cicatriceal)
SPECT, PET : perfuzie, funcţie, metabolism, ţesut cicatriceal,
integritatea membranei celulare şi mitocondriale
 Viabilitate

Gated SPECT la repaus, după administrare de Nitroglicerină

evaluarea extinderii viabiltăţii miocardice
informaţii asupra funcţiei VS – valoare prognostică
orientarea terapiei chirurgicale
Gated SPECT la efort/stress farmacologic şi repaus
- repaus – identificare prag de viabilitate, perfuzie reziduală,
rezerva contractilă
- efort - detectarea ariei la risc

Sensibilitate şi specificitate 90%

Aplicaţii clinice – necroza: aprecierea viabilităţii
miocardice
Aplicaţii clinice – necroza: aprecierea viabilităţii
miocardice
Defect de perfuzie de întindere mare şi severitate crescută la nivelul apexului, segmentelor
apicale şi medii ale septului IV, pereţilor anterior şi inferior şi segm apical al peretelui
lateral
După adm de NTG nu se evidenţiază viabilitate
Gated SPECT la repaus: akinezie apex, diskinezie anteroseptală apical şi mediu,
hipokinezie infero-lateral
VS cu dilatare ischemică tranzitorie la efort
Repaus necroză de întindere mare şi severitate crescută la niv peretelui infero-lateral
Efort: (TE oprit la 4’32’’ treapta II Bruce pt dispnee, epuizare, fără angor, ECG cu subdenivelare
ST suplimentară 1,5 – 2 mm în D2 D3 aVF, V4V6) suplimentar ischemie : apex, perete
infero-lateral, de severitate mare
Hipokinezie perete lateral în repaus şi efort
 Artefacte – tomoscintigrafia miocardică de
perfuzie
 Artefacte generate de aparatura - !!!!controlul calităţii

 Artefacte generate de radiofarmaceutic

 Marcare
 Doza
 Administrare

 Artefacte legate de pacient

 Mişcare
 mişcarea pacientului
 mişcări respiratorii
 Atenuare – san, proteze mamare, obiecte metalice
 Digestiv
 Formaţiuni ce capteaza radiofarmaceuticul

 Artefacte generate de personal

 Marcare
 Administrare
 Contaminare
 Reconstructie
Artefact de miscare
Artefact de miscare
Artefact de atenuare-san
 Artefact de atenuare-san

decubitus dorsal zonă aparent hipoperfuzată , localizată antero-septal şi antero-

lateral, imagini achiziţionate în pronaţie cu aspect normal in teritoriu
Poziţionarea pacientului
Poziţionarea pacientului
 Concluzii

1. Examinările radioizotopice sunt noninvazive, pot fi efectuate în

urgenţă, pot fi repetate la nevoie

2. Scintigrafia miocardică de perfuzie : modalitate de diagnosticare

obiectivă, rapidă, acurată, atraumatică, reproductibilă

3. SPECT (gated) explorează concomitent atât perfuzia miocardică,

cât şi performanţa ventriculară, kinetica peretilor VS;

4. SPECT (repaus) metodă imagistică performantă de evaluare a

necrozei miocardice şi de explorare a viabilităţii
 Concluzii

5. SPECT (efort) cea mai obiectivă metodă imagistică,

neinvazivă, de apreciere a răsunetului coronaropatiei asupra
miocardului;

6. SPECT (stress/farmacologic) apreciere cu acurateţe a posibilei

prezenţe a ischemiei miocardice la pacieţii diabetici, cu BRS
sau aflati sub medicaţie

7. SPECT miocardică de perfuzie – valoare:

Diagnostică: specificitate şi sensibilitate crescute
Prognostică
Follow-up
 Aplicaţii clinice – Medicina Nucleară

Metabolism oxidativ
Utilizarea glucozei
Markeri ai ischemiei
Imagistica inervaţiei simpatice cardiace
Caracterizarea remodelării
Identificarea apoptozei
Monitorizarea terapiei (angiogeneza, celule STEM)