ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ LA PACIENTUL CU

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ÎN STADIUL

TERMINAL
 Insuficienţa cardiacă
• Dupa definiţia Societăţii Europene de Cardiologie

 Este un sindrom clinic apărut ca urmare a unei disfuncţii

structurale sau funcţionale cardiace ce afectează capacitatea
ventriculului de a se umple si ejecta sângele în circulaţia
sangvină.
 Documentată obiectiv prin ecografie cardiacă,
radiografie toracică sau ventriculografie izotopică.
Stadiul terminal al insuficienţei cardiace

Starea în care pacientul prezintă disfuncţie

cardiacă semnificativă în repaus sau la efort
minim în ciuda maximizării tratamentului
medical.
 De ce ingrijire paliativa?
• insuficienţa cardiacă evoluează ca o boală progresiv debilitantă
cu o importantă afectare a calităţii vieţii
• 20% din pacienţi decedează în primul an de la diagnostic şi
50% în următorii 5 ani.
• Lipsa îngrijirii paliative se reflectă într-un prost management
al simptomelor la pacientul cu insuficienţă cardiacă în stadiul
terminal, ceea ce conduce la spitalizări frecvente.

• Mult mai mulţi pacienţi decât cei cu cancer şi metastaze ajung

să fie supuşi unui tratament agresiv în ultimele zile de viaţă
(intubaţie, manevre de resuscitare, ventilaţie mecanică, sondă
nazo-gastrică pentru alimentaţie ) , datorita deficitului de
comunicare şi inţelegere a prognosticului bolii
Elementele esentiale de ingrijire a pacientului în
stadiul terminal al insuficienţei cardiace
• Controlul efectiv al simptomelor
• Prezenta echipei de ingrijire la patul bolnavului ( cardiolog,
ingrijire paliativa, psihiatru, psiholog…
• Ingrijirea holistică
• Asigura o comunicare clara asupra bolii si evolutiei acesteia
• Pastreaza autonomia pacientului în decizii informate
• Evita prelungirea suferintei/ mortii
• Minimalizeaza suferinta familiei
• Strange relatiile de familie sau cu alte persoane importante
pentru pacient
• Dacă doreste asigura ajutor spiritual
• Discuta despre locul în care prefera sa moara (acasa, spital)
• Sedare terminala , dacă este necesara
Model de îngrijire paliativa

Gibbs, Addington-Hall , Heart 2002

 Dificultăţi de predicţie a timpului de
supravieţuire
• episoade de decompensare acută pe care le trec
cu bine
• moartea poate surveni brusc prin AVC, IMA,
aritmii, sau infecţii
• studiul SUPPORT : Dintre pacienţii care au
decedat cu ICC aproape 50% aveau o predicţie
de supravietuire de 6 luni cu numai 3 zile
înainte să moară (criterii bazate pe ghidurile
hospice )
 Predicţia timpului de supravieţuire
Factori de prognostic prost
• Consum scazut de oxigen în timpul efortului
• Hiponatremia
• Creşterea presiunii în artera pulmonara în diastolă
• Creşterea indexului diastolic al ventriculului stâng
• Insuficienţa renala, insuficienţa hepatica
• Intoleranţa la inhibitori de enzimă de conversie datorită
hipotensiunii
• Delirul ca urmare a hipoperfuziei cerebrale

 prognostic prost în condiţiile în care tratamentul este

maximizat si nu exista cauze reversibile de decompensare
cardiacă
 Care sunt criteriile de admisie pentru
îngrijirea paliativă, a pacientilor cu IC?

Pacienţii cu cardiomiopatie ischemica sunt incluşi în îngrijirea

paliativa, daca au 3 din 4 criterii:

 Nivel seric al sodiului <138mmol/L

• Frecvența cardiacă în repaus >100 BPM
• Creatinina serică >2 mg/dL
• Istoric de decompensare anterioară

Studiul EPICAL
 Care sunt criteriile de admisie pentru
îngrijirea paliativă, a pacientilor cu IC?

Pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă sunt incluşi în

îngrijirea paliativă, dacă au patru din urmatorii şapte
factori:
• Comorbidități serioase (cancer, ciroză, arterită, AVC, BPOC)
• Cardiopatie cunoscută
• Pacienţii instituţionalizaţi sau dependenţi de îngrijire
• Nivelul sodiului seric <138 mmol/L
• Frecvenţa cardiacă în repaus> 100 BPM
• Nivelul creatininei serice> 2 mg/dL
• Vârsta peste 70 de ani

Studiul EPICAL
 Criteri Hospice de admisie pentru
îngrijirea paliativă, a pacientilor cu IC

• la momentul certificării pentru hospice pacientul e tratat

optim cu diuretice si vasodilatatoare
• pacientul prezintă simptome recurente de IC în repaus si e
clasificat NYHA IV
• documentarea unuia din urmatorii factori susţine internarea
în hospice:
- aritmii ventriculare/supraventriculare simptomatice si
rezistente la tratament
- istoric de stop cardiac sau resuscitare
- istoric de sincopă neexplicată
- embolie cerebrală de cauză cardiacă
- infecţie concomitentă cu HIV

Organizatia Nationala Hospice1998

 Dacă au mai mult de 19 puncte se clasifica pentru ingrijirea palitiva
(cardiomiopatia dilatativa)

• Sodiul seric < 134 mmol/L __________________________ 4 p

• Sodiul seric > 134 dar < 138 mmol/L __________________2 p
• Frecventa cardiaca > 100 batai pe minut ________________ 8 p
• Nivelul creatininei serice > 2.0 mg/dL __________________6 p
• Comorbiditati asociate _______________________________ 4 p
• Varsta > 70 ani______________________________________5 p
• Institutionalizarea sau dependenta de ingrijire______________ 7 p
• Are cardiomiopatie confirmata__________________________7 p
• TOTAL ____
Dacă au mai mult de 21 de puncte se clasifica pentru ingrijire paliativa
(cardiomiopatia ischemica)

• Sodiul seric < 134 mmol/L _______________________ 16 p

• Sodiul seric > 134 dar < 138 mmol/L _________________ 7 p
• Frecventa cardiaca > 100 batai pe minut _________________ 9 p
• Nivelul creatininei serice > 2.0 mg/dL __________________10 p
• varsta > 70 ani _____________________________________ 5 p
• decompensare anterioara _____________________________6 p
• TOTAL ____
 Care sunt cele mai comune simptome în
stadiul terminal al IC?

• Dispneea (34%), tuse persistenta

• Durerea (35-45%)
• Depresia ( 36%)
• Disconfort abdominal, greata, satietate precoce
• Palpitatii
• Fatigabilitate, oboseala picioarelor, inabilitate în
desfasurarea activitatilor zilnice
• Probleme cu memoria, somnul, obnubilare
• Edeme, pleurezie, ascita malignă, anasarca
• Anorexia, casexia
 Controlul simptomelor
Durerea
Scara de analgezie în trepte OMS este un ghid foarte bun în
managementul durerii.
• acetaminofen 500 mg la 4 h sau 1000 mg la 6 h
• acetaminofen (500 mg) cu codeina (30 mg) la 4 h -- durere
moderată
• morfina cu eliberare rapida sau controlata ( plus un laxativ)
durere severa
Dispneea
• Iniţial 2.5 mg morfină la fiecare patru ore şi la cerere dacă
este necesar.
• Recalculeaza doza la patru ore pe baza dozei totale pe 24 de
ore anterioare
Actiunea fiziologica a morfinelor si beneficiile în
tratamentul insuficientei ventriculare stangi

• depresia reflexului vascular simpatic şi eliberarea de histamina

produce arterio- şi venodilataţie cu reducerea pre- şi
postsarcinii
• reduce responsivitatea centrului respirator (reflex medular
dioxid de carbon sensitiv); are ca rezultat scăderea ratei
respiratorii
• actiunea narcotică centrală reduce distress-ul mental
 Controlul simptomelor
Dispneea cu edem şi congestie respiratorie
Dacă TA sistolica > 80 mm Hg:
• doza suplimentară de furosemid egală cu 1/2 din doza totala
pe 24 ore.
• dublează doza zilnica de supliment de potasiu
• determina ionograma dupa 7 zile
Dacă TA sistolica < 80 mm Hg:
• Scade diureticul la ½ din doza zilnică
• menţine scăzută doza de diuretic până TA sistolică > 80 mm
Hg
• dacă se dezvolta supraincărcare lichidiană se manţine doza
anterioara de diuretic.
 Când se opreşte cardiostimulatorul
defibrilatorului intern?

• Descărcările frecvente ale defibrilatorului implantat

pot fi foarte suparatoare pentru pacient si sunt un
criteriu de iniţiere a ingrijirii paliative.
• Discutiile cu pacientul si familia trebuie să includă
problema opririi defibrilatorului intern ca opţiune
atunci cînd acesta descarcă în mod repetat .
 Planificarea în avans
• Pacientul poate decide dacă sau în ce circumstante
vor fi resuscitati cardiopulmonar în caz de stop
cardiac.
• Aceasta decizie va fi periodic revăzută şi notificată
pentru ca dorintele lor se pot schimba odata cu
agravarea insuficienţei cardiace.
 Serviciile de îngrijire la domiciliu

• Îngrijirea la domiciliu realizată de infirmiere antrenate în

insuficienţa cardiacă şi îngrijirea paliativă pot fi un element
important al îngrijirii pacienţilor cu insuficienţă cardiacă .

• Educaţia pentru autoîngrijire poate uşura simptomele

• Mobilizarea serviciilor de colaborare la domiciliu poate

reduce stressul şi anxietatea ceea ce reduce nevoia de a solicita
o ambulanţă sau de a realiza resuscitarea de urgenţă.
 Concluzii

• insuficienţa cardiacă evoluează ca o boală progresiv debilitantă

cu prognostic prost
• mulţi dintre pacientţi decedeaza cu simptome necontrolate :
dispnee, durere, anxietate
• mulţi pacienti suportă un tratament agresiv în ultimele zile de
viaţă, datorita deficitului de comunicare şi inţelegere a
prognosticului bolii şi mor în servicii de urgenţa

• abordarea holistica a pacientului amelioreaza calitate vietii,

reduce nevoia de a solicita o ambulanţă sau de a realiza
resuscitarea .