Infecțiile tractului urinar (ITU)

Medic-rezident
Medicina interna , anul II
Arseni Evghenii
 Cistita

ITU Pielonefrita ITU complicate

necomplicate

ITU recurrente
Risc scăzut Risc înalt

ITU asociate cu
cateterizare

ITU la barbați

Urosepsis

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Clasificare ITU
ITU necomplicate ITU acută, sporadă sau recurentă inferioară (cistita necomplicată) și/sau
superioară (pielonefrită necomplicată), limitată la femeile care nu sunt gravide,
fără anomalii anatomice și funcționale relevante cunoscute în tractul urinar sau
comorbidități.
ITU complicate Toate UTI care nu sunt definite ca necomplicate. Înțeles, într-un sens mai
restrâns, ITU la un pacient cu șansa crescută de apariție a unei evoluții
complicate: și anume toți bărbații, femeile însărcinate, pacienții cu anomalii
anatomice sau funcționale relevante ale tractului urinar, boli renale și/sau cu alte
anomalii concomitente.
ITU recurrente Recidive ale ITU necomplicate și/sau complicate, cu o frecvență de
cel puțin trei ITU/an sau două ITU în ultimele șase luni.
ITU asociate cu Infecția tractului urinar asociată cu cateterului (CA-UTI) se referă la infecțiile
cateterizare urinare care apar la o persoană al cărei tract urinar este cateterizat în prezent sau
a avut un cateter instalat în ultimele 48 de ore.
Urosepsis Urosepsis este definit ca disfuncția organului care pune viața în pericol, cauzată
de un răspuns dereglat al gazdei la infecția care provine din tractul urinar și/sau
organele genitale masculine.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF
Tipul Categoria factorului de risc (FR) Exemple de factori de risc
O FR necunoscut/neasociat Femei premenopauzale sănătoase
R Comportamentul sexual sau dispozitive contraceptive
FR pentru ITU Recurente, dar fără risc Dereglări hormonale la femeile postmenopauzale
de consecințe severe Tipul secretor a anumitor grupe sangvine
DZ controlat
E Graviditate
FR Extra-urogenital, cu risc sau cu Sexul masculin
consecințe mai severe DZ necontrolat
Imunosupresie relevantă
Boli ale țesutului conjunctiv
Prematuritateanou-născutului
N Nefropatii cu risc de consecințe mai Insuficientă renală relevantă
severe Nefropatie polichistică
U Obstrucții ureterale (calculi, stricturi)
FR Urologici, cu risc sau cu consecințe Cateter urinar pentru durată scurtă
mai severe, care pot fi tratate Bacteriurie asimptomatică
Disfuncție neurogenăa vezicii urinare controlată
Operații urologice
C Cateter permanent și FR urologici Tratament cu cateter de lungă durată
netratabili cu risc de consecințe mai Obstrucții ale tractului urinar netratabile
grave Disfuncție neurogenănecontrolată a vezicii urinare
 Cistita necomplicată
Cistita necomplicată este definită ca cistita acută, sporadică sau recurentă, limitată la femeile care nu sunt gravide, fără
anomalii anatomice și funcționale relevante cunoscute în tractul urinar sau comorbidități.

Epidemiologie, etiologie și fiziopatologie

Aproape jumătate dintre femei vor avea cel puțin un episod de cistită în timpul vieții. Aproape una din trei femei
va fi avut cel puțin un episod de cistită până la vârsta de 24 de ani . Factorii de risc includ actul sexual, utilizarea
spermicidelor, un nou partener sexual, o mamă cu antecedente de ITU și antecedente de ITU în timpul copilărie.
Majoritatea cazurilor de cistită necomplicată sunt cauzate de E. coli.
Diagnosticul clinic
Diagnosticul cistitei necomplicate poate fi pus cu o probabilitate mare pe baza unui istoric concentrat de simptome
ale tractului urinar inferior (disurie, frecvență și urgență) și absența secrețiilor vaginale patologice.
La femeile în vârstă, simptomele genito-urinale nu sunt neapărat legate de cistita .

Diagnostic de laborator
La pacienții care prezintă simptome tipice ale unei cistite necomplicate, analiza urinei (de exemplu, urocultură,
testarea cu dip stick etc.) conduce doar la o creștere minimă a acurateței diagnosticului . Cu toate acestea, dacă
diagnosticul este neclar, bandă de test de urină poate crește probabilitatea unui diagnostic de cistita necomplicată .
Se recomandă efectuarea unei uroculturi la pacienții cu simptome atipice, precum și la cei care nu răspund la
terapia antimicrobiană adecvată .

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Pielonefrită necomplicată
Pielonefrita necomplicată este definită ca pielonefrită limitată la femeile care nu sunt însărcinate, aflate în
premenopauză, fără anomalii sau comorbidități urologice relevante cunoscute.
Diagnostic clinic
Pielonefrita este sugerată de febră (> 38°C), frisoane, durere de flanc, greață, vărsături sau sensibilitate la unghiul
costovertebral, cu sau fără simptomele tipice de cistită. Diagnostic diferentiat
Este vital să se facă diferența cât mai curând posibil între pielonefrita obstructivă necomplicată și cea complicată,
deoarece aceasta din urmă poate duce rapid la urosepsis. Acest diagnostic diferenţial trebuie făcut prin tehnica
imagistică adecvată.
Diagnosticul de laborator
Analiza urinei, inclusiv evaluarea celulelor albe și roșii din sânge și a nitriților, este recomandată pentru
diagnosticul de rutină.
În plus, urocultură și testarea sensibilității antimicrobiene trebuie efectuate în toate cazurile de pielonefrită.
Diagnosticul imagistic
- USG
- Investigații suplimentare, cum ar fi tomografie computerizată (CT) cu contrast sau urografia excretorie trebuie
luate în considerare dacă pacientul rămâne febril după 72 de ore de tratament sau imediat dacă există o deteriorare
a stării clinice.
- -Pentru diagnosticarea factorilor de complicare la femeile însărcinate, ecografiile sau imagistica prin rezonanță
magnetică (RMN) ar trebui utilizate de preferință pentru a evita riscul de radiații la făt.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 ITU recurent
ITU recurente (rUTI) sunt recidive ale ITU necomplicate și/sau complicate, cu o frecvență de cel puțin trei
ITU/an sau două ITU în ultimele șase luni. Deși rUTI includ atât infecția tractului inferior (cistita) cât și
infecția tractului superior (pielonefrita), pielonefrita repetată ar trebui să determine luarea în considerare a
unei etiologii complicate.
Evaluarea diagnostica
Infecțiile urinare recurente sunt frecvente. Diagnosticul de rUTI trebuie confirmat prin urocultură. O analiză
de rutină extinsă, inclusiv cistoscopie, imagistică etc., nu este recomandată în mod obișnuit, deoarece
randamentul diagnosticului este scăzut . Cu toate acestea, trebuie efectuată fără întârziere în cazuri atipice,
de exemplu, dacă se suspectează calculi renali, obstrucție a fluxului, cistita interstițială sau cancer urotelial.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 ITU complicată
ITU complicată (UTIc) apare la o persoană la care au factori de risc (de exemplu, diabet zaharat sau
imunosupresie) sau anomalii anatomice sau funcționale specifice legate de tractul urinar (de exemplu,
obstrucție, micție incompletă din cauza disfuncției mușchilor detrusor).
Dupa ultimii studii managementului cUTIs sugerează, de asemenea, să se ia în considerare
infecțiile cauzate de uropatogeni multi-rezistenți la medicamente.
Evaluarea diagnostica
ITUc este asociată cu simptome clinice (de ex. disurie, urgență, frecvență, durere de flanc,
sensibilitate la unghiul costovertebral, durere suprapubiană și febră), deși în unele situații clinice
simptomele pot fi atipice, de exemplu, în tulburările neuropatice ale vezicii urinare sau pacienţii care
au suferit o cistectomie radicală cu derivaţie urinară. În plus, toți pacienții cu nefrostomie pot avea o
prezentare clinică atipică.
Prezentarea clinică poate varia de la pielonefrită acută obstructivă severă cu urosepsis iminent
până la o ITU postoperatorie, care poate dispărea spontan de îndată ce cateterul este îndepărtat. De
asemenea, clinicienii trebuie să recunoască faptul că simptomele, în special simptomele tractului
urinar inferior (LUTS), nu sunt cauzate doar de infecții urinare, dar și de alte tulburări urologice, cum
ar fi, de exemplu, hiperplazia benignă de prostată și disfuncția autonomă la pacienții cu leziuni ale
coloanei vertebrale și vezicii neurogene. Afecțiunile medicale concomitente, cum ar fi diabetul
zaharat și insuficiența renală, care pot fi legate de anomalii urologice, sunt adesea prezente într-un
ITUc.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Cultură de urină
- Urocultura de laborator este metoda recomandată pentru a determina prezența sau absența bacteriuriei semnificative
clinic la pacienții suspectați de a avea o ITUc.
- Microbiologie (spectru și rezistență antimicrobiană)
O gamă largă de microorganisme provoacă ITUc. Spectrul este mult mai mare decât în ​ITU necomplicate și bacteriile sunt
mai susceptibile de a fi rezistente (în special în ITUc legate de tratament) decât cele izolate în ITU necomplicate. E. coli,
Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. și Enterococcus spp. sunt cele mai frecvente specii întâlnite
în culturi. Predomină enterobacteriacee (60-75%), E. coli fiind cel mai frecvent agent patogen; mai ales dacă ITU este o
primă infecție. În caz contrar, spectrul bacterian poate varia în timp și de la un spital la altul.
Principii generale ale tratamentului cu ITU
Managementul adecvat al anomaliei urologice sau al factorului de complicare de bază este obligatoriu.
Terapia antimicrobiană optimă pentru ITUc depinde de severitatea bolii la prezentare, precum și de modelele locale de
rezistență și de factorii specifici ai gazdei (cum ar fi alergiile). În plus, trebuie efectuate urocultură și testarea sensibilității,
iar terapia empirică inițială trebuie adaptată și urmată de administrarea (orală) a unui agent antimicrobian adecvat pe baza
uropatogenului izolat.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 ITU asociate cateterului

UTI asociată cateterului se referă la infecțiile urinare care apar la o persoană al cărei tract urinar este în prezent cateterizat
sau a fost cateterizat în ultimele 48 de ore
Epidemiologie, etiologie și fiziopatologie
Infecțiile urinare asociate cateterului sunt cauza principală a bacteriemiei secundare asociate asistenței medicale. Aproximativ
20% din bacteriemiile dobândite în spital apar din tractul urinar, iar mortalitatea asociată cu această afecțiune este de aproximativ
10%. Incidența bacteriuriei asociată cu cateterismul permanent este de 3-8% pe zi. Durata cateterizării este cel mai important
factor de risc pentru dezvoltarea unei CA-UTI.
Infecțiile urinare asociate cateterului sunt adesea polimicrobiene și sunt cauzate de uropatogeni rezistenți la mai multe
medicamente.
Diagnostic clinic
Semnele și simptomele sistemice compatibile cu CA-UTI includ un debut acut sau agravare a febrei, rigiditate, stare
mentală alterată, stare generală de rău sau letargie fără altă cauză identificată, durere de flanc, sensibilitate la unghiul
costovertebral, hematurie acută, disconfort pelvin și la cei ale căror catetere. au fost îndepărtate disuria, urinarea urgentă sau
frecventă și durerea sau sensibilitatea suprapubiană .
Diagnosticul de laborator
Din punct de vedere microbiologic, CA-UTI este definită prin creșterea microbiană de ≥ 10 3 cfu/mL a uneia sau mai multor
specii bacteriene într-un singur eșantion de urină cateter sau într-un eșantion de urină evacuat în mijlocul fluxului de la un pacient
al cărui cateter uretral, suprapubian sau prezervativ a fost eliminat în ultimele 48 de ore . La pacienţii cateterizaţi, piuria nu este
diagnostică pentru CA-UTI. Absența piuriei la un pacient simptomatic sugerează un alt diagnostic decât CA-UTI.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Urosepsis
Pacienții cu urosepsis trebuie diagnosticați într-un stadiu incipient, mai ales în cazul unei ITUc. Sindromul de răspuns
inflamator sistemic (SIRS), caracterizat prin febră sau hipotermie, leucocitoză sau leucopenie, tahicardie și tahipnee, a fost
recunoscut ca un set de simptome de alertă; cu toate acestea, SIRS nu mai este inclus în terminologia recentă a sepsisului.
Mortalitatea crește considerabil cu cât sepsisul este mai grav.
Tratamentul urosepsisului presupune îngrijire adecvată de susținere a vieții, terapie antimicrobiană adecvată și promptă,
măsuri adjuvante și managementul optim al afecțiunilor tractului urinar. Controlul sursei prin decomprimarea oricărei obstrucții și
drenarea abceselor mai mari din tractul urinar este esențial. Urologilor li se recomandă să trateze pacienții în colaborare cu
specialiști în terapie intensivă și boli infecțioase.
Urosepsis este observat atât în ​infecțiile dobândite în comunitate, cât și în cele asociate asistenței medicale. Urosepsia
nosocomială poate fi redusă prin măsuri utilizate pentru prevenirea infecției nosocomiale, de ex. reducerea spitalizării,
îndepărtarea precoce a cateterelor urinare reziduale, evitarea cateterismului uretral inutil, utilizarea corectă a sistemelor de catetere
închise și atenția la tehnicile aseptice zilnice simple pentru a evita infecțiile încrucișate.
Sepsisul este diagnosticat atunci când dovezile clinice de infecție sunt însoțite de semne de inflamație sistemică, prezența
simptomelor de disfuncție de organ și hipotensiune arterială persistentă asociată cu anoxie tisulară.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 Uretrita
Uretrita poate fi de origine infecțioasă, fie neinfecțioasă. Inflamația uretrei se prezintă de obicei cu LUTS și trebuie distinsă
de alte infecții ale tractului urinar inferior. Infecția uretrale se răspândește de obicei prin contact sexual.
Epidemiologie, etiologie și patogeneză
Din punct de vedere terapeutic si clinic, uretrita gonoreica (UG) cauzata de Neisseria gonorrhoeae trebuie diferentiata de
uretrita non-gonococica (NGU). Uretrita non-gonococică este un diagnostic nespecific care poate avea multe etiologii infecțioase.
Patogenii cauzali includ Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum și Trichomonas vaginalis.
Rolul Ureaplasma spp. ca agenți patogeni cauzatori de uretrita este controversat.
Date recente sugerează că U. urealyticum, dar nu U. parvum, este un agent etiologic în NGU. Prevalența agenților patogeni
cauzali izolați sunt: ​C. trachomatis 11-50%; M. genitalium 6-50%; Ureaplasme 5-26%; T. vaginalis 1-20%; și adenovirusuri 2-
4% .
Agenții cauzali fie rămân extracelular pe stratul epitelial, fie pătrund în epiteliu (N. gonorrhoeae și C. trachomatis) și
provoacă infecție piogenă. Deși provin din uretrite, chlamydiae și gonococii se pot răspândi mai departe prin tractul urogenital
pentru a provoca epididimita la bărbați sau cervicita, endometrita și salpingita la femei.
Secrețiile mucopurulente sau purulente, disuria și pruritul uretral sunt simptome ale uretritei. Cu toate acestea, multe infecții
ale uretrei sunt asimptomatice.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

 La pacienții simptomatici, diagnosticul de uretrite poate fi pus pe baza oricăruia dintre
următoarele criterii:
• Secreții uretrale mucoide, mucopurulente sau purulente.
• Pata Gram sau albastru de metilen a secretiilor uretrale care demonstreaza inflamatie.
Cinci sau mai multe leucocite polimorfonucleare (PMNL) per câmp de mare putere (HPF)
reprezintă limita istorică pentru diagnosticul uretritei. Un prag de ≥ 2 PMNL/HPF a fost
propus recent pe baza unei mai bune acuratețe a diagnosticului, dar acest lucru nu a fost
susținut de alte studii. Prin urmare, în conformitate cu Ghidul european din 2016 privind
gestionarea NGU, se utilizează un nivel de limită ≥ 5 PMNL/HPF.
recomandat până la confirmarea beneficiului nivelurilor de limită alternative.
• Prezența a ≥ 10 PMNL/HPF în sedimentul dintr-o probă de urină filată din primul gol sau
dintr-o probă pozitivă
testul esterazelor leucocitelor în urina primului gol.

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021

Tratamentul ITU. Principii

• Regimul, dieta
• Tratamentul etiologic (antibacterial)
• Dezintoxicare
• Antiagreganţi
• Spasmolitice
• Fitoterapie
• Tratament balneo-sanatorial.

Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF

EAU Guidelines on Urological Infections , 2021
EAU Guidelines on Urological Infections , 2021
 Antibioticoterapie
Tratamentul empiric al cistitelor acute necomplicate la femeile practic sănătoase
în perioada premenopauzală (cure scurte per os):
1. Fosfomicina trometamol (Monural –3gr o dată)
2. Nitrofurantoine(furadonina 50mg 4 ori în zi, 7 zile)
• Tratament alternativ –fluorchinolone 3 zile:Norfloxacina (nolicin 400 mg 2
ori în zi)
• Ciprofloxacina (Ciprinol 250mg 2 ori în zi)
• Ofloxacina (Ofloxin 200 mg 2 ori în zi)
• Pefloxacina (Abactal 400 mg 2 ori în zi)

3. În caz de rezistenţă locala la E.coli –Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800

mg 2 ori în zi.

Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF

ITU evoluţie uşoară sau medie, necomplicată.
Durata tratamentului 7-14 zile
Fluorchinolone per osCiprofloxacina 500 mg 2 ori în zi
Levofloxacina 500 mg 1 dată în zi

Cefalosporine gen.IIICeftibuten 400 mg 1 dată în zi

Tratament alternativ i/m

Aminoglicozide: gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi

Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF

ITU necomplicată, evoluţie gravă.
Durata tratamentului 14 zile, i/m
FluorchinoloneCiprofloxacina 500 mg 2ori în zi
Levofloxacina 500-750 mg 1 dată în zi

Cefalosporine gen. III:Ceftriaxon 1-2gr 1 dată în zi

Ceftazidim 1-2gr 1 dată în zi (în caz de prezenţa Pseudomonas aeruginosa 1-2gr 3 ori în zi)

Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori în zi

Aminoglicozide: Gentamicina 5mg/kg/zi, Amikacina 15 mg/kg/zi
Carbapeneme: Ertapenem 1gr în zi, Imipenem 500 mg 3 ori în zi, Meropenem 1 gr 3 ori
în zi.

Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF

ITU: tratament de dezintoxicare

• Rehidratare orală
• Apă plată
• Suc de afine, căpşuni
• Rehidron –în caz de deshidratare
• Terapia infuzională 500ml –1 litru
• Soluţie fiziologică, soluţie Glucoză ş.a.
• Enterosorbenţi
• Polifepan 1 ling 3ori în zi
• Cărbune activat până la 15 past. pe zi
• Enteros -gel 1 ling de 3 ori în zi.

Curs : Nefropatii interstiţiale. Infecţiile tractului urinar, USMF

Vă
mulțumesc
pentru
atenție