Sunteți pe pagina 1din 93

LITIAZA URINARĂ

Editie revizuita si adaugita


Popa Cornel

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Ureterul
• conduct intermediar între bazinet şi vezica urinară având o lungime de
aproximativ 25 - 35 cm
• are 3 “stricturi” anatomice unde calibrul este 2-4 mm ( 6-12F):
•superioară, la joncţiunea cu bazinetul
•mijlocie, la încrucişarea cu vasele iliace
•distală, la nivelul joncţiunii cu vezica urinară

• se încrucişeză cu vasele ilace conform legii lui Luschka: la 1,5 cm sub


originea iliacei externe în dreapta şi la 1,5 cm deasupra bifurcaţiei iliacei în
stânga
• are o porţiune abdominală ( lombară - de la bazinet la vasele iliace, iliacă - la
încrucişarea cu vasele) şi una pelvină
• inervaţia se realizeză prin plexuri provenind din ggl. lomboaortici superiori
(1/3 superioară) şi ggl. hipogastrici (1/3 inferioară)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Epidemiologie
• în ţările dezvoltate economic poate ajunge la aprox. 20%
•Germania 1,1 - 5%
•Olanda 1%
•Italia 5,9 - 9%
•Turcia 14,8%
• raportul incidenţei bărbaţi / femei = 3 / 1
• incidenţa maximă între 40 - 50 de ani
• riscul mediu de formare a unui calcul în decursul vieţii : 5-10%

• testosteronul seric crescut duce la creşterea oxalatului endogen produs în ficat


• testosteronul seric scăzut se constituie ca factor de protecţie pentru femei şi copii la
care incidenţa formării calculilor este mai mică
• estrogenii scad eliminarea urinară de oxalat

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Etiopatogenie
În urina din 24 de ore se pot elimina:
•200 mg (7 - 8 mmoli) calciu
•între 500 - 1100 mg ( 50 mmol) fosfaţi
•600 mg acid uric/ uraţi (6 mmol)
•45 mg (5 mmol) de oxalaţi

Mecanismul complex prin care iau naştere calculii renali este, în ciuda tuturor
eforturilor, necunoscut!!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


1. Factori genetici
 incidenţa litiazei este semnificativ mai mare la cei HLA B27
 cistinuria - maladie autozomal recesivă caracterizată printr-un defect de
transport al cistinei, ornitinei, lizinei şi argininei (memo - “C.O.L.A”!) în tubii
renali şi tractul gastro - intestinal
 ATR tip I - autosomal dominantă
 Hiperoxaluria congenitală
 litiaza urică familială
 sindromul Lesch-Nyhan (deficit enzimatic)

2. Factori fizici
 aportul lichidian redus şi /sau deshidratarea favorizează creşterea
concentraţiei sărurilor urinare şi formarea calculilor

3. Factori alimentari
 consumul de lichide - acţiune benefică
 hipovitaminoză A întâlnită la 70% din pacienţii litiazici - descuamarea
epiteliului ce poate fi nucleu de precipitare
 abuzul de proteine de origine animală, brânzeturi, grăsimi animale
 consumul exagerat de sare
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
4. Factorii biochimici şi metabolici
 variaţiile semnificative ale pH-ului urinar - secundare alimentelor, lichidelor
şi medicamentelor consumate sau infecţiei urinare:
• pH acid – litiaza urica, cistinica, xantinica;
• pH bazic – litiaza fosfat-amoniaco-magneziana carbonatică (apărută
preponderent în contextul infecțiilor urinare);
• Indiferent de pH – litiaza oxalică.

 deficitul inhibitorilor cristalizării - citraţii, ureea, magneziul, pirofosfaţii,


nefrocalcina, glicoproteina Tamm-Horsfall;

 eliminarea în exces de săruri - elementul decisiv în apariţia calculilor

 efectul de “salting-out” - prezenţa unui cristal sau alt element de nucleaţie


în urină atrage precipitarea altei sări aflate la concentraţie inferioară celei de
cristalizare

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Etiopatogenie

5. Factori bacteriologici
− germeni ce secretă urează (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) ureea se
scindează în amoniac şi dioxid de carbon -> creşte ph-ul urinar ->
disocierea şi ulterior precipitarea fosfatului amoniaco-magnezian
− litiaza, la rândul ei, poate favoriza apariţia infecţiei urinare prin staza urinară
indusă

6. Staza urinară:- favorizată de diverse afecţiuni:


• stenoza de j.p.u,
• stenoze ureterale post tuberculoase,
• tumori ureterale,
• obstrucţii ale colului vezical (benigne sau maligne),
• stricturi uretrale,
• fimoza congenitală,
• stenoze uretrale,
• megaureterul,
• corpi străini,
• afecț ale organelor de vecinătate ce produc compresie pe calea urinară superioară

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Factorii etiologici
PROMOTORI
INHIBITORI • Staza (obstrucţie/reflux)
• Citraţi • Nucleaţia (celule bacteriene/
• Complexe epiteliu descuamat)
mucopolizaharidice • pH-ul urinar

Urină metastabilă
(urină suprasaturată fără formarea de cristale)

APARIŢIA CRISTALELOR

EXCES ALIMENTAR:
• Sodiu
CLIMAT CALD Aport lichidian scăzut
• Oxalat
• Calciu Aport scăzut de citrice
• Carne
• Carbohidraţi
rafinaţi
Tolley & Segura 2002
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
• litiaza calcică de cauză idiopatică reprezintă 70-80% din totalitatea
litiazelor în ţările dezvoltate:
•Cauze: Hiperparatiroidism primar, sarcoidoză, imobilizare
prelungită, Hipervitaminoza D, sindromul lapte alcaline,
Hipertiroidism, sindrom Cushing, neoplazii.

• tubulo- şi enzimo-patiile reprezintă factori premergători litiazei în doar


1% din cazuri

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Clasificarea calculilor
1. Localizare
a. renali: bazinetali, caliceali, coraliformi
b. ureterali : lombar, iliac, pelvin
c. vezicali
d. uretrali (la bărbat)
2. Compoziţia chimică
• studiul naturii chimice a calculului este obligatoriu în diagnostic,
tratament şi profilaxia recidivelor
• calciul este prezent în aproximativ 90% din structuri (radioopacitate)
a. calculi calcici (70%) - oxalat de Ca (33%), fosfat de Ca (5%), mixt (32%)
b. calculi necalcici (29%) - fosfat amoniacomagnezian (20%), ac. uric (6%), cistină
(3%)
c. calculi rari (1%) - uraţi, xantină, proteine
- medicamente (salicilaţi, acetazolamidă, indinavir)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Clasificarea calculilor
3. Numărul calculilor
a. litiază unică
b. litiază multiplă (uni sau bilateral)
4. După prezenţa sau absenţa recidivelor
5. Radioopacitate

Tipul calculului Densitate Grad de


radioopacitate
fosfat de calciu 22 foarte radioopac
oxalat de calciu 10,8 radioopac
fosfat amoniacomagnezian 4,1 moderat radioopac
cistină 3,7 slab radioopac
acid uric 1,4 radiotransparent
xantină 1,4 radiotransparent
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Clasificarea calculilor coraliformi

Tip A - calculul ocupă întreg sistemul pielo - caliceal


Tip B - calculul ocupă bazinetul şi două grupe caliceale
Tip C - calculul ocupă bazinetul şi un grup caliceal
Tip D - calcul coraliform într-un grup caliceal (ramnificaţii în toate
calicele secundare ale grupului caliceal)
Tip E - calculul ocupă întreg bazinetul şi originea grupelor caliceale
Tip F - calculul ocupă pielonul inferior al unei duplicităţi pielo-caliceale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Diagnosticul clinic
Durerea şi hematuria sunt princ 2 motive ce det pacientul să se adreseze medicului
1. DUREREA - de obicei cu caracter provocat (de efort, ingestia crescută de lichide,
administrarea de diuretice)
• colica renală
−durere paroxistică la nivel lombar, unilaterală, instalată brusc
−pacientul este anxios, agitat psiho-motor, caută o poziţie antalgică pe care nu o
găseşte - “ colică frenetică”
−iradiere abdominală antero-inferioară descendentă caracteristică, spre organele
genitale externe şi faţa internă a coapsei (nervii ilio-inghinal şi genito-femural)
−determinata de distensia acută a căii urinare dată obstructia litiazică completă la
nivelul j.p.u sau ureterului
−este însoţită de greaţă, vărsături, ileus dinamic, HTA, tahicardie
• nefralgia(forma subclinica)
−durere surdă, de intensitate medie, fără legătură cu schimbarea poziţiei
−dată de obstrucţia cronică incompletă a căii urinare (litiază bazinetală, caliceală /
ureterală)
−însoţită de aceeaşi simptomatoogie digestivă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


• Colica ureterală
−debut abdominal cu iradiere ascendentă spre lombă
−polachiurie, tenesme vezicale în cazul localizării juxtavezicale a calculului
−însoţită de aceeaşi simptomatoogie digestivă
−forme clinice de colică ureterală
•Forma asimptomatică
•Forma dureroasă
•Forma hematurică
•Forma febrilă
•Forma anurică – asociată de obicei cu un rinichi unic fie chirurgical fie
congenital și foarte rar cu obstrucție renală bilaterală

• Durerea hipogastrică surdă, iradiind în gland şi perineu, accentuată la finalul


micţiunii, însoţită de polachiurie şi de întreruperea bruscă a jetului cu reluarea lui la
schimbarea poziţiei, este caracteristică litiazei vezicale.

• Durerea pelvi-perineală intensă, violentă, iradiind în uretră, însoţită de retenţie


completă de urină sau jet “în picătură” şi disurie intensă este caracteristică calculului
inclavat în uretră.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


2. Hematuria (85%)
− de obicei apare după episodul colicativ
− are caracter provocat
− traduce mobilizarea calculului
− poate fi micro sau macroscopică

3. Manifestările digestive
− greaţă, vărsături, meteorism abdominal
− interconexiuni ale fb. nervoase aferente şi eferente ale rinichiului cu ggl.
celiac şi mezenteric inferior

4. Manifestările cardiovasculare:- tahicardie şi HTA

5. Febra
− retenţie de urină infectată deasupra obstacolului litiazic
− necesită urgent măsuri de drenaj (intern - stent “double j” sau extern -
nefrostomie percutanată)
− fără drenaj poate evolua către agravarea stării generale, tahicardie,
hipotensiune semne ce premerg instalarea şocului septic

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


6. Insuficienţa renală
− în funcţie de modul brusc / lent sau complet / incomplet de instalare al
obstacolului poate fi:
 acută - manifestată în cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive
( rinichi unic congenital, chirurgical sau unic funcţional)
 cronică - în unul din stadiile poliuric, RAF, uremic decompensat sau
uremic terminal

7. Alte tulburări micţionale


− polachiurie, usturimi micţionale
− sunt determinate de prezenţa calculului pe ureterul pelvin juxtavezical (cu
origine comună şi inervaţie embriologică comună cu a trigonului vezical)
− eliminarea unor mici fragmente litiazice ce irită mucoasa

8. Alte forme:
− Nefromegalie;
− Litiaza renală pe rinichi malformat
− Polachiurie, usturimi micţionale
− Sunt determinate de prezenţa calculului pe ureterul pelvin juxtavezical (cu
origine comună şi inervaţie embriologică comună cu a trigonului vezical)
− Eliminarea unor mici fragmente litiazice ce irită mucoasa

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Diagnosticul paraclinic
Trebuie să aducă informaţii despre:
• localizare
• număr, mărime şi formă
• compozitia pietrei/pietrelor
• obstrucţie
• funcţia renală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Protocolul standard de diagnostic
1. anamneză
2. examen clinic general şi urologic
3. radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
4. UIV cu clişeu micţional şi postmicţional sau CT spiral
5. ecografia aparatului urinar
6. biochimie sanguină:- uree sanguină
- creatinina serică
- acid uric sanguin
7. examene ale urinii: - examen sumar de urină
- urocultură cu antibiogramă
- cristalurie
8. analiza chimică a calculului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


La pacienţii cu litiază complicată sau recidive
multiple

Sânge: Urină:
• creatinina • sumar
• calcemia • pH
• uremia • leucocite/bacterii
• fosfaturia • testul la cistină
• albuminele Urina din 24h
• potasemia • volum, calciu, oxalat, citrat
• fosfataza alcalină • ureea, fosfatul, sodiu (reflectă obiceiurile
alimentare)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Ecografia
Avantaje:
1. poate fi efectuată în colică, fără pregătire prealabilă
2. este neinvazivă, neiradiantă, poate fi repetată
3. poate fi efectuată şi la pacienţi alergici sau cu IRC
4. este foarte utilă în cazul rinichiului mut urografic
5. poate vizualiza direct calculul şi răsunetul provocat de acesta
6. utilă în urmărirea p.op. sau a tratamentului conservator
7. diagnosticarea complicaţiilor post ESWL (hematom)

Dezavantaje:
1. vizualizare dificilă a calculilor ureterali în special cei situaţi lombar inferior, iliac
şi pelvin (poate vizualiza însă ureterul dilatat!!)
2. nu poate oferi date cu privire la funcţia renală
3. sensibilitate în decelarea calculilor 50-60%
4. diagnosticul de “nisip” sau “microlitiază” este foarte frecvent întâlnit la
pacienţii ce efectuează ecografii în afara secţiilor urologice !!!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Ecografia
• sensibilitatea în diagnosticarea litiazei 50-60%
• sensibilitatea în diagnosticarea obstrucţiei 75-85%
• imaginea ecografică nu este influenţată de natura chimică sau radioopacitatea
calculilor
• decelează calculi radioopaci și radiotransparenți de la nivel renal și vezical
• gradul de dilatație cavitară
• indicele parenchimatos renal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Dilataţia ureterului ilio-pelvin stg.
dată de un calcul obstructiv

Calcul pielic drept neobstructiv


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
HIDRONEFROZA:
ASPECTE ECOGRAFICE

Hidronefroza gradul I

Hidronefroza gradul II
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Hidronefroză grad III

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RRVS (reno vezicală simplă)
• conturul rinichiului
• marginea psoasului
• opacităţi ce se proiectează pe aria rinichiului, ureterului sau vezicii urinare
• modificări osoase în special la nivelul coloanei vertebrale (dg. dif cu durerea de orig.
lombară)
• dg. dif cu fleboliţi, stercoliţi, ggl. calcificaţi, nefrocalcinoza, plăci de aterom, calculi
biliari, tumori renale cu zone de calcificare, tuberculoză
• sensibilitate aprox. 50%
• ajută la urmărirea tratamentului conservator
• planificarea şi monitorizarea ESWL
• evidențiază 90% dintre calculi
• decelează calculi ureterali

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RRVS normală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


CALCULI RADIO-OPACI

Calcul colecistic

Calcul
in
pielon

Caliciali
secundari

Diagn.diferential:calcul
in colecist / calcul renal Litiază coraliformă bilaterală
Radiografie renală standard
RRVS
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Urografia i.v
• este o investigaţie de bază a ap urinar ce pp inj i.v a unei substanţe de contrast pe
bază de iod ce ulterior se elimină prin urină opacifiind întregul tract urinar
Urografia NU TREBUIE efectuată sau se efectuează cu maximă precauţie la:
1. pacienţii alergici la substanţa de contrast
2. pac cu creatinina serică > 200 μmol/L (200 x 0,113 mg/L = 22,6 mg/L = 2,26 mg%)
3. pacienţii care iau metformin (Siofor, Meguan, ş.a)
4. pacienţii cu mielomatoză
toate aceste categorii au risc de IRA prin div mec favorizate de substanţa de contrast

• efect în plină colică sau imediat după ameliorarea ei se va obţ imag clasică de
“rinichi alb” (nefrogramă prezentă) nefiind utilă în precizarea sediului obstrucţiei
• Imagine caracteristică de rinichi “mut urografic”
• este utilă în planificarea intervenţiilor percutanate
• Utilă in diagnosticul calculilor radiotransparenți
• sensibilitate 75 - 85%
• specificitate 90%
• reacţii alergice 2-4%
• reacţii alergice mortale 0,9 / 100.000
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
UIV-ANATOMIE NORMALA
Diametrul longitudinal renal L= 13 cm
Diametrul transversal renal B = 6 cm.

1 - Inclinarea axelor renale - 10°, fata de


axul longitudinal

2 - Distanta polilor renali fata de axul


corpului:
- 4-5 cm - polul superior
- 6-9 cm - polul inferior

3 - Diametrul ureteral - 3-7 mm.


(VALORI MEDII = ADULT)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Calcul pielic drept radio-opac: RRVS şi clişeu urografic tardiv
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CALCULI RADIO-TRANSPARENTI

UIV:
imagini lacunare rotunde, bine
delimitate situate la nivelul
Duplicitate pielo-caliceala pielonului rinichiului drept
si calcul radiotransparent
in pielonul inferior
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
HIDRONEFROZA:
ASPECTE UROGRAFICE

Dilatatii de diferite grade


ale calicelor si bazinetului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


CALCULI URETERALI
Ecografie

Calculi radiotransparenti Hidronefroza si


calcul -ureter superior

RRVS: opacitate de intensitate


calcară situata in micul bazin in
aria de proiecţie ureterală
Calcul ureteral inferior
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Ureteropielografia retrogradă
• constă în injectarea unei soluţii diluate de substanţă de contrast retrograd, sub
control fluoroscopic, prin intermediul unei sonde ureterale pentru a opacifia şi
vizualiza morfologia sistemului uretero-pielo-caliceal
• Indicaţii:
•rinichiul mut urografic, hidronefrotic la ecografie
•suspiciunea de calcul radiotransparent pentru localizare şi diagnostic diferenţial
cu tumori uroteliale
•calculi greu vizualizabili pe RRVS datorită suprapunerii cu repere osoase
•având în vedere potenţialul septic al manevrei este recomandată efectuarea
strict preoperator (în acceaşi zi) sau doar în caz de strictă necesitate

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Pielografie retrogradă
bilaterală
!! in practica se executa
doar unilateral, sau
secvential -bilateral !!

sonda

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Pielografie executată pentru
controlul poziţionării nefrostomie
percutanate

cateter “pigtail”

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tomografia computerizată spirală
• este superioară radiografiei, urografiei şi ecografiei
• în SUA şi Europa de vest este metoda de primă intenţie în evaluarea pacienţilor cu
colică renală
• timp de examinare foarte scurt (10 min.)
• nu este necesară injectarea substanţei de contrast ( deci nu informează asupra
funcţiei renale)
• calculii sunt reperaţi indiferent de localizare, dimensiuni şi compoziţie (singurii care
nu se văd sunt calculii de indinavir)
• date importante legate de densitatea şi duritatea calculilor
• costuri reale < urografia
• sensibilitate 85-94%; specificitate 94-98%

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


hidronefroză

calculi caliceal inf. şi ureteral stâng


hidroureter dr.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Hidronefroză gr.V
Rinichi stg. distrus

calcul voluminos

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Scintigrafia renală cu nefrogramă

• investigaţia morfofuncţională a rinichiului “mut urografic”


• la pacientul uremic
• intoleranţă la produse iodate de contrast.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Dozele de radiaţii

• RRVS 0,5 mSv (sievert)


• UIV 3 mSv
• CT 6 mSv
• scintigrafia 0,5 mSv

• doza anuală de fond 2 - 2,4 mSv


• riscul de cancer dat de CT 1/4000

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RMN (urografia RMN)

• nu iradiază
• nu vizualizează calculii
• poate decela semne de obstrucţie
• este rar folosită
• posibile indicaţii:
•sarcina
•pacienţii alergici

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Secvenţă uro -RMN
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Explorările endoscopice

1. retrograde
• uretrocistoscopia
• ureteroscopia
2. anterograde
• nefroscopia
• ureteroscopia

• pot fi flexibile sau rigide


• pe lângă diagnosticul vizual permit şi aplicarea unui procedeu de
tratament

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Diagnosticul diferenţial al litiazei

1. Dg. diferenţial al colicii nefretice

2. Dg. diferenţial al hematuriei macroscopice

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Dg. diferenţial al colicii nefretice
1. Obstrucţii endoluminale date de:
− cheaguri (tumori renale / uroteliale, glomerulonefrite, hemofilie)
− emboli tumorali
− necroză papilară renală (diabet zaharat)
− stenoză j.p.u
2. Compresiune extrinsecă:
− compresiune tumorală / ganglionară
− iatrogenă mai ales după operaţii ginecologice (ligaturare)
− fibroza retroperitoneală
− stricturi ureterale (postinflamatorii / iatrogene)
− sindromul venei ovariene
3. Alte dureri de cauză renală
− infarctul renal
− tromboza venei renale
− pielonefrită acută
− abcesul renal / perinefretic
1. tumori renale, rinichiul polichistic
− nefropatia prin abuz de analgezice

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


4. Dureri neuromusculare sau osoase
− lombosciatica, traumatisme
− nevralgia intercostală
− Zoster
5. Afecţiuni cardio - toracice
− IMA
− pleurezii (pneumonii, TBC, lupus)
6. Suferinţe abdominale sau retroperitoneale
− apendicita acută
− colecistită acută
− litiaza veziculară
− ocluzia intestinală
− infarct entero-mezenteric
− neoplasmul de colon
7. Suferinţe ginecologice:
− salpingita acută
− sarcina ectopică
− torsiunea ovariană sau a unui chist ovarian

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Dg. diferenţial al hematuriei macroscopice

1. tumori renale benigne/maligne (hematuria precede


durerile colicative)
2. tumori uroteliale bazinetale/ureterale
3. tumori vezicale
4. pielonefrita acută - forma hematurică
5. cistita acută - forma hematurică
6. TBC urinară
7. rinichiul polichistic
8. traumatisme renale / vezicale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Complicaţiile litiazei
OBSTRUCTIVE
1. URETEROHIDRONEFROZA
− fără interv se acc treptat ducând la subţierea parenchimului renal şi pierderea funcţiei renale
2. ANURIA OBSTRUCTIVĂ
− obstacol pe rinichi unic congenital, chirurgical sau funcţional
− foarte rar obstrucţie simultană, bilaterală
− este o urgenţă urologică
3. UROPIONEFROZA
− urina este limpede (cea purulentă nu poate depăşi obstacolul litiazic)
• urgenţă urologică putând evol către şoc septic (drenaj intern sau percutanat)
INFECŢIOASE
1. PIELONEFRITA ACUTĂ
• dureri lombare, febră (39 - 40˚C), piurie
• netratată duce, în timp, la pierderea funcţiei renale şi IRC
2. PIONEFROZA LITIAZICĂ
• distrugerea completă a parenchimului şi căilor intraren de către proc supurativ cu evol
îndelungată
• este indicaţie de nefrectomie (dificilă!!)
DEGENERATIVE:- degenerarea malignă a epiteliului tranziţional aflat mult timp în contact cu calculul,
potenţată şi de factorii infecţioşi -> apariţia carcinomului scuamos

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Litiaza reno - ureterală şi sarcina
• 1 / 3000 de internări obstetricale
• explorările radiologice sunt interzise
• medicamentele uzual utilizate sunt interzise
• în general atitudine terapeutică conservatoare 50% din calculi eliminându-se
spontan
• dacă apar complicaţii, în special infecţioase, (ureterohidronefroză însoţită de
febră) este recomandat drenajul cavităţilor renale DOAR SUB CONTROL
ECOGRAFIC
• pot fi folosite:
-No- SPA 40 mg x 3/zi cu efect antispastic
-antibiotice din grupa aminopenicilinelor (Augmentin,Unasyn) sau
cefalosporine generaţia 2/3 (Cefuroxim, Ceftazidim, Cefotaxim)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratament
A. Tratament conservator (în litiaza căii urinare superioare)

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):


1. Indicaţii generale de tratament urologic
2. Modalităţi de tratament urologic
a. neinvaziv – litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (ESWL)
b. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică
c. chirurgie clasică, deschisă
3. Tratament urologic adaptat topografiei calculului în aparatul urinar

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul colicii renale
Obstrucţia duce la dilataţia căilor urinare în amonte de obstacol ceea ce stimulează
secreţia de PGE2:
1. provoacă vasodilataţie arterioloară, creşterea fluxului sanguin renal -> creşte diureza şi
se accentuează distensia pielocaliceală
2. sensibilizează nervii periferici la substanţe ca bradichinina şi histamina, accentuând
senzaţia de durere
3. creşte contractilitatea musculaturii netede a tractului urinar
Prin inhibarea sintezei de PGE2, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ocupă rolul
central în tratamentul colicii renale

1. AINS
− se pot administra : Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Nurofen sau inhibitori
specifici de COX2 (Celebrex 1-2 tb./zi)
− în cazul în care eliminarea spontană este posibilă se începe cu administrarea de
Diclofenac sau Ketonal supozitoare 50 mg x 2 / zi pt. 3 - 10 zile
− contraindicate la cei cu ulcer gastro-duodenal, insuficienţă hepatică şi renală
severă, sarcină
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
2. ANTISPASTICELE
−No-Spa (clorhidrat de drotaverină) uzual 40 mg x 3/zi dar nu mai mult de 240 mg /zi,
Papaverină
−RA: cefalee, ameţeli, greaţă, palpitaţii, hTA, accentuarea ileusului intestinal

3. ANALGEZICE
−se pot administra: Algocalmin, Piafen sub formă de comprimate sau fiole
−analgezicele de tip narcotic Morfina, Mialgin, Tramadol, Fortral nu se administrează
decât în cazuri speciale datorită numeroaselor reacţii adverse (depresie respiratorie,
bronhospasm, hTA, greaţă, vărsături)

4. ANTIEMETICE: - Metoclopramid cp 10 mg 1 - 3 cp./zi la nevoie

5.ALTE RECOMANDĂRI
−pacientul este sfătuit să bea cât mai puţine lichide în timpul perioadelor dureroase
( “CURA DE SETE”)!!
−aplicarea de căldură în zona lombară pare să fie benefică

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul conservator

• aproximativ 85% din calculi sunt eliminaţi spontan


• 80% din calculii sub 4 mm sunt eliminaţi spontan
• pentru calculii mai mari de 7 mm şansele de eliminare scad, ajungând la sub 10%
(dependente de condiţiile anatomice locale)
• în funcţie de localizarea ureterală procentele de eliminare sunt:
−25% pentru calculii situaţi pe ureterul proximal
−45% pentru ureterul mijlociu
−70% pentru ureterul distal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Procentul neeliminat

Procentul de calculi neeliminaţi, după 1 an,


în funcţie de mărimea calculului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Cât de mult putem aştepta?
• în 33% din cazuri se produc leziuni renale ireversibile dacă obstrucţia e mai
lungă de 4 săptămâni

• obstrucţia completă > 6 săptămâni duce la pierderea rinichiului

• tehnicile moderne de investigaţie şi tratament de la 2% la 0,1% rinichi


pierduţi

• profesii ce dictează tratamentul activ

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Când intervenim ?
• Calculi voluminoși
• Risc de recidivă
• Grad de obstrucție al sistemului pielocaliceal
• Prezența factorului infecțios
• Simptomatologie
• Comorbidități
• Preferința și statusul social al pacientului
• Persistența calculului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul activ multimodal
Indicaţii:
1. durere persistentă în ciuda tratamentului medicamentos
2. obstrucţie persistentă cu alterarea funcţiei renale
3. infecţia tractului urinar
4. risc de pionefroză sau urosepsis
5. obstrucţie bilaterală
6. calcul obstructiv pe rinichi unic

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


ESWL(Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy)
• este cea mai puţin agresivă dintre metode
• nu este nevoie de anestezie (frecvent se administrază un AINS)
• Condiții:
•Rinichi funcțional;
•Dilatație moderată a sistemului pielocaliceal;
•Cale urinară liberă în aval.
• Procentul de pacienţi “stone free”:
−91% pt. calculi < 2 cm
−50 - 70% pt. calculi 2 -3 cm
−scade mult pt. calculii coraliformi
• Poate rezolva 80 -85% din cazurile de litiază

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Indicaţii( ca primă opţiune de tratament):
1. calculi renali cu diametrul maxim 1,5 - 2 cm
2. calculi ureterali lombari şi pelvini
Contraindicaţii:
a. absolute - sarcina, tulburări ale echilibrului fluidocoagulant, IRA, IRC
b. relative - 1) HTA, 2) infecţii urinare (pielonefrită acută), 3) calculi ureterali pelvini la
femeia fertilă, 4) tratament cu anticoagulante, 5)calcul ureteral fixat, 6) calcul în
poziţie iliacă, 7) dilataţie importantă a sistemului pielocaliceal, 8) calcul în diverticul
caliceal sau asociat cu strictură ureterală, 9) stenoză de j.p.u
Complicaţii:
1. hematuria macroscopică uneori importantă (de obicei 24-48h )
2. hematoame subcapsulare / intraparenchimatoase
3. echimoze sau peteşii la “poarta de intrare”
4. “steinstrasse”
5. pierderi de ţesut renal “nobil” ce pot evolua spre IRC sau HTA
6. deformări la nivelul scheletului
7. complicații infecțioase

Sunt importante fragmentele reziduale?? Fragmentele < 4 mm:


• 21 - 26% vor creşte mai departe
1. 43% cauzează
Spitalul un episod
Clinic simptomatic
de Urgenţă sau necesită
Militar Central - Clinicaintervenţie
de Urologie activă
LITIAZĂ URETERALĂ
STANGĂ post ESWL:
”Steinstrasse”
(împietruire ureterală)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Chirurgia endoscopică
Terapia calculului:
•litolopaxie – extragerea “in toto” (nefragmentat)
•litotriţie – fragmentare şi extragere
În funcţie de localizare abordul poate fi:
• retrograd – prin calea anatomică preformată a uretrei, V.U şi ureterului)
uretroscopie
uretrocistoscopie
uretero-renoscopie retrogradă (URSR)
• anterograd – prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea
canalului, prelucrarea calculului
uretero-renoscopie anterograda (URSA)
nefrolitotomie percutanată (NLP)
• endoscop: rigid / flexibil ( uretro-cistoscop, nefroscop, ureteroscop)
• unitatea de litotriţie: ultrasonică, balistică, electrocinetică, electrohidraulică, laser
• instrumentar auxiliar: sonde extractoare, pense, stenturi ureterale
• masa operatorie uro- radiologică ce permite controlul fluoroscopic al acestor
intervenţii
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Nefrolitotomia percutanată (NLP)

• constă in introducerea percutanată în rinichi a unui nefroscop prin intermediul


căruia calculii vor fi dezintegraţi şi fragmentele extrase
• Avantaje:
agresiunea redusă asupra parenchimului renal
este repetabilă (în caz de fragmente restante)
timp de recuperare scurt
cu ajutorul nefroscopului flexibil poate inspecta toate cavităţile rinichiului astfel dezideratul
“stone free” putând fi mai uşor atins
Indicaţii:
1.calculi mari, cu diametru > 2 cm
2.calculii coraliformi
3.calculii cistinici (duri)
4.calculii asociind stenoza de j.p.u (se poate practica şi rezolv endoscopică)
5.eşecul ESWL
6.profesii ce impun rezolvarea rapidă a calculului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Contraindicaţii:
• absolute
1. tuburări de crază sanguină
2. sarcina
3. pacienţi necooperanţi
• relative
1. anomalii de formă şi poziţie ale rin (rinichi în potcoavă, ectopie pelvină, încrucişată)
2. cifoscolioză marcată (dificil de efectuat)
3. DZ decompensat, obezitate excesivă
4. afecţiuni cardiorespiratorii decompensate
5. tratament cu anticoagulante
6. pacient comatos

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Complicaţii :
• intraoperatorii
1. perforaţia bazinetului
2. pierderea traiectului de nefrostomie
3. hemoragie importantă (<1% necesită nefrectomie)
4. sepsis
5. pneumo / hidrotorax
6. leziuni ale organelor adiacente (colon, ficat, splină, pedicul renal)
7. sindrom “post TUR-P” / colecţii lichidiene perirenale
• postoperatorii
1. dureri lombare (iritaţia nervilor intercostali sau a diafragmului)
2. stenoza j.p.u
3. fistule arterio-venoase

Rezultate :
• rata de “stone free” - 75–99% în funcţie de dimensiuni, aspect şi localizare
• util în cazurile ce necesită o rezolvare rapidă a calculului (piloţi de avion, sportivi de
performanţă) chiar dacă prima opţiune ar fi fost ESWL

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Abord caliceal inferior; NLP
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Ureteroscopia
• presupune vizualizarea lumenului ureteral cu ajutorul unui aparat numit ureteroscop
• Ureteroscopul (rigid sau flexibil) poate fi introdus:
•retrograd (în sens invers curgerii urinii) – prin uretră, vezica urinară şi ureter (URSR)
•anterograd (în acelaşi sens cursului urinar) – calice, joncţiune pieloureterală, ureter (URSA)
• Ureteroscopul: - rigid : 11-13 Ch, sistem de lentile
- semi-rigid/flexibil: 5-9 Ch, fibre optice
- flexibil: 7-9 Ch, fibre optice, flexie activă/pasivă
• Ureteroscopia retrogradă->Indicaţii:
•calculi ureterali pelvini şi iliaci
•îndepărtarea fragmentelor de calculi rezultate în urma ESWL (steinstrasse)
• Ureteroscopia anterogradă->Indicaţii:
•litiaza ureterală lombară complicată cu fenomene obstructive (după plasarea într-un prim
timp a unei nefrostomii de drenaj)
•calculi duri, obstructivi, la care ESWL a eşuat
•extragerea sondelor care s-au rupt în zona ureterului lombar în timpul procesării calculului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Contradicaţii:
1. tuburări de crază sanguină
2. sarcina
3. reimplantare ureterală în antecedente
4. lob median prostatic voluminos (ce face imposibil accesul la orificiul ureteral)
Rezultate:
• pentru calculul ureteral pelvin rată de succes de până la 95%
• pentru calculul ureteral lombar rata succesului scade la 60%, ESWL fiind prima
opţiune
Complicaţii:
• acces imposibil pe ureter
• leziuni ale mucoasei ureterale / perforaţie
• ruperea / dezinserţia ureterului (“stripping ureteral”)
• ruperea / blocarea sondelor extractoare
• migrarea calculului pe ureter
• complicaţii septice
• hemoragie
• tardiv: stenoze ureterale, reflux

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Ureteroscopie anterogradă (URSA) Ureteroscopie retrogradă (URSR)
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Stenturile ureterale
• pot fi mono “J” sau “double J”
• au lungimi şi forme diferite

De ce punem stenturi?
• înlăturarea durerii
• drenajul rinichiului obstruat
• ajutăm la pasajul mai rapid al pietrei??
• prevenim stricturile
• pentru un somn mai liniştit noaptea

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Pentru că…

• stenturile dau şi ele complicaţii:


•simptome vezicale iritative
•hematurie
•ITU / sepsis
•durere lombară
•migrare
•calcificare
•fragmentare
•complicaţii legate de extragere
• au preţuri variabile

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


…e necesară o atentă evaluare a utilităţii acestuia

când e necesar stentul?


• după ureteroscopiile necomplicate:
 rinichi unic
 sarcină
 ITU recentă
 calcul impactat timp îndelungat
• după ureteroscopii complicate:
 perforaţie
 proceduri lungi
 manevrări multiple ale ureteroscopului
 manevre de dilataţie

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Anestezia

În afară de ESWL ce se poate practica doar cu administrarea


preprocedurală a unui antiinflamator restul procedurilor endoscopice
se substituie afirmaţiei lui Segura(1997):

“Anything you can do under local anesthesia works better under


general”

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Profilaxia antibiotică
• ghidul european recomandă profilaxia preoperatorie doar în cazul
 ureteroscopiei pentru litiază impactată
 ureteroscopie pentru litiază ureterală proximală (juxtapielică)
 NLP
• ureteroscopiile pentru calculi necomplicaţi şi ESWL-ul nu necesită profilaxie
• trimetoprim/sulfamethoxazolul (480mgx2) şi ciprofloxacina (500 mg) au
rezultate comparabile cu ale cefalosporinelor dar sunt mult mai ieftine
• în România profilaxia preoperatorie este încă, frecvent şi uneori chiar abuziv,
utilizată

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
EAU Guidelines 2006
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Chirurgia deschisă
Indicată la aproximativ 1-2% din cazurile de litiază:
•litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice
•litiaza pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată
•litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional
•complicaţiile procedeelor endoscopice ce nu pot fi rezolvate conservator
Tehnici chirurgicale:
• ureterolitotomia
• pielolitotomia
• nefrolitotomia
• nefrectomia parţială
• nefrectomia
Complicaţiile sunt mai frecvente decât ale celorlalte metode

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Litiaza vezicală
• chirurgie deschisă (cistolitotomie):
– calculi mari, duri, multipli, imposibil de fragmentat endoscopic
– în cazul asocierii cu adenom voluminos de prostată

• endoscopic: atunci când posibilităţile tehnice permit

În ambele cazuri este necesară rezolvarea obstacolului subvezical aflat, de cele mai
multe ori, la originea litiazei !!
• Hipertrofie benignă prostatică
• Strictură uretrală
• Diverticul uretral
• Valvă uretrală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Calculul uretral

• extragere chirurgicală dacă se află în apropiere de meatul uretral extern (cel mai
frecvent în fosa naviculară)

• împingere în vezica urinară şi fragmentare (cistolitotriţie endoscopică Punch)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
Metafilaxia nespecifică:
• cura de diureză
– cea mai importantă şi eficientă măsură profilactică generală
– diureză zilnică 2,5 – 3 litri
– consum uniform de lichide pe parcursul a 24 ore (şi noaptea!!)

• evitarea transpiraţiilor abundente sau a imobilizărilor prelungite

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Metafilaxia specifică:
LITIAZA CALCICĂ
1. Hipercalciuria absortivă (50 – 60%)
– dietă
– diureză zilnică 2,5 – 3 litri (evită ceai, cola, suc fructe)
– răşini schimbătoare de ioni
– administrarea de ortofosfaţi
2. Hipercalciuria renală (10%)
– diureză zilnică 2,5 – 3 litri (evită ceai, cola, suc fructe)
– diuretice tiazidice: HIDROCLOROTIAZIDĂ (50 mg x 2/ zi)
– administrarea de ortofosfaţi
3. Hipercalciuria resorbtivă (4-6%)
– indusă de Hiperparatiroidism, b.Cushing, Hipertiroidism, mielom multiplu, metastaze osoase,
imobilizare prelungită
– tratamentul bolii de bază

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


LITIAZA OXALICĂ (Hiperoxaluria)
1. Hiperoxaluria primară şi cea de ingestie
– cura de diureză 2,5 – 3 litri/ zi
– administrarea de vit.B6 100 – 400 mg/zi
– inhibitori urinari ai formării calculilor (Mg şi pirofosfaţi)
– dietă cu scăderea aportului de oxalaţi
2. Hiperoxaluria enterică
– dietă săracă în grăsimi
– administrarea de Calciu
– antiacide ce conţin aluminiu

LITIAZA STRUVITICĂ (de infecţie)


– atibioterapie conform antibiogramei
– corecţia chirurgicală a anomaliilor ce întreţin infecţia (dacă e cazul)
– acidifierea urinei
– inhibitori de urează (acid acetohidroxaminic, hidroxiuree)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


LITIAZA URICĂ (5-10%)
– cura de diureză 2,5 – 3 litri/24h
– corectarea pH-ului urinar la valori între 6,3-6,8 (alcalinizarea urinei) cu citrat alcalin de Na şi K
(Uralyt-U, Kalinor, Policitra-K)
– regim sărac în nucleoproteine (până la 90g proteine / zi)
– inhibitori de xantinoxidază: Allopurinol 300 mg/zi, Milurit 100-300 mg/zi
*Litiaza de acid uric pur este singura litiază ce se poate eradica doar cu tratament
medicamentos !!!!

LITIAZA CISTINICĂ (1-4%)


– cura de diureză minim 2ml/min (diureză 3-4 litri)
– corectarea pH-ului urinar la valori de 7,5 (alcalinizarea urinei) cu citrat alcalin (Blemaren) sau
bicarbonat de sodiu
– creşterea citraturiei prin administrarea de acid ascorbic (3-5g/zi tablete efervescente
deoarece tabletele normale acidifică urina) sub controlul oxaluriei
– pentru pacienţii cu excreţie urinară > 3mmol citrat/24 ore administrarea de TIOPRONIN 250–
2000 mg/zi sau CAPTOPRIL 75-150 mg/ zi (EAU 2006)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


EVITAŢI IMOBILIZAREA
forţată
PRELUNGITĂĂĂ!!!!

1. “ Noi gândim în generalităţi dar trăim în detalii.”

Whithead
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie