DEPARTAMENTUL MEDICINĂ INTERNĂ: DISCIPLINA DE REUMATOLOGIE SI

NEFROLOGIE

TEMA: AFECȚIUNI LOCOMOTORII ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI

Șef disciplină dr. hab. șt. med., prof. univ.

Conducător științific Liliana Groppa

Executor:QASSEM ABD Elhadi

Anul VI, grupa M1613
 Introducere
• Boala cronică de rinichi este o afecţiune cronică , definită
prin prezența de anomalii structurale sau funcţionale ale
rinichilor, cu o durată de minimum 3 luni şi cu implicaţii
asupra stă rii de să nă tate a individului (RFG < 60
ml/min/1,73 m2) sau, în cazul în care există o leziune
renală susținută de un sediment urinar anormal
(proteinurie, hematurie) sau anomalii de arhitectonică
renală (de exemplu rinichi polichistic) chiar dacă rata
filtră rii glomerulare este în limitele normei.
2
 Actualitatea temei
• Boala cronică de rinichi este o problemă de să nă tate publică prin prevalența mare, prin
costul ridicat al tratamentului substitutiv al funcțiilor renale și al comorbidită ților.
• Boala minerală și osoasă BCR (BCR-TMO) este o complicație frecventă a BCR care apare precoce
în cursul bolii și este asociată cu morbiditate și mortalitate ridicate. Termenul BCR-TMO este
utilizat pe scară largă pentru a descrie anomalii în metabolismul mineral, să nă tatea scheletului și
calcifică rile țesuturilor moi. Tulbură rile scheletice asociate cu BCR-TMO sunt asociate cu
pierderea osoasă și fracturi. Comparativ cu populația generală , ratele de incidență a fracturilor
sunt de peste patru ori mai mari și sunt asociate cu o morbiditate și mortalitate mai mare.
• Anomaliile metabolismului fosfo-calcic și osos apar precoce în cursul bolii cronice de rinichi,
continuã pe parcursul pierderii progresive a funcțiilor renale . Debutul și severitatea bolii osoase
renale și a anomaliilor metabolismului mineral osos pot fi corelate cu stadiul bolii cronice de
rinichi. Prevalența anomaliilor metabolismului mineral osos este ridicatã la RFG < 60
ml/min/1,73 m2 .

3
Metodologia selectă rii surselor bibliografice
• S-au studiat mai multe articole in limba engleză, publicate pîna
în anul 2021, majoritatea în bazele de date PubMed, UpToDate
utilizînd ca cuvinte cheie: Boala cronică de rinichi, tulburările
minerale osoase, osteoporoza în boala cronică de rinichi,
tratamentul tulburarilor minerale ososase în cadrul bolii cronice
de rinichi. Articole care au fost efectuate în baza studiilor
prospective, retrospective, dar și meta-analize, incluzînd
pacienți cu boala cronică de rinichi.

4
 Obiectivele temei:
• Analiza mecanismelor patogenetice ale tulbură rilor
1 minerale osoase in cadrul bolii cronice de rinichi.

• Evidențierea manifestă rilor clinice afecă rii aparatului

2 locomotor în cadrul bolii cronice de rinichi.

• Diagnosticul și tratamentul complex al tulbură rilor

3 minerale osoase în cadrul bolii cronice de rinichi.

5
Clasificarea bolii osoase renale in cadrul bolii cronice
de rinichi

Turnover osos • osteita fibro-chistică este leziunea caracteristică

hiperparatiroidismului (HPTH) secundar

crescut și PTH
crescut

Turnover osos • osteomalacia - determinată de deficitul de vitaminã D,

intoxicația cu aluminiu, acidoza metabolică;

redus și PTH • determinată de intoxicația cu aluminiu sau, probabil, de

supresia excesivă a PTH prin tratament cu vitamina D și
calciu.
normal/scă zut
6
 Factori care afectează rezistența oaselor în BCR
Factor Efectul principal
↓ Kloth ↑ nivelul FGF-23
↑ FGF-23 ↑ excreția de fosfat
↓ sinteza calcitriolului
↑ Sclerostin ↓ formarea osoasa
↑ osteoclastogeneză
↑ dickkopf1 ↓ formarea osoasa
↑ fosfat ↑ SPTH
↓ sinteza calcitriolului
↑ toxinele uremice ↓ PTH receptor
↑ rezistenta osoasa la PTH
↓ 1,25(OH)2 D ↑ secreția de PTH
↓ calciu
↓ calciu ↑ SPTH
↑ remodelarea anormală osoasă
↑ rezistenta osoasa la PTH ↑ SPTH
7
 Patogenia tulbură rii minerale osoase în cadrul
BCR
• O dată cu scaderea RFG , nivelul de calciu seric
liber scade și fosforul seric crește. Din cauza
pierderii RFR, producția compensatorie a
factorului de creștere a fibroblastelor 23 (FGF-
23) scade nivelul proteinei de transport fosfat
dependent de sodiu (Npt) 2a și Npt2c în rinichi,
ducând la creșterea excreției urinare de fosfat.
Ca răspuns, glandele paratiroide cresc producția
de PTH, care scade abundența de Npt2a și Npt2c
în tubul proximal, ducâ nd la creșterea excreției
urinare de Pi care, la râ ndul să u, scad nivelurile
de Pi în ser. Scă derea 1,25 (OH) induce
hipocalcemie și apoi stimulează producția de
PTH persistă , ceea ce duce la hiperparatiroidism
secundar (SHPT). SHPT și acumularea de toxină
uremică accelerează turnover-ul osos prin
activarea osteoclastogenezei și creșterea
eliberă rii de calciu și fosfat din os.

8
 Tabloul clinic
•Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca „osteodistrofie renală” care devin
evidente clinic tâ rziu. Rezistenţa mecanică scă zută a osului se caracterizeaza prin
dureri osoase, deformă ri osoase şi creşterea de 4 ori a incidenţei fracturilor.
•Calcifică rile vasculare au fost gă site la peste 50% dintre bolnavii dializaţi sau nu,
iar calcifică ri valvulare la 20-25% dintre bolnavi înainte de iniţierea dializei şi
peste 30% dintre cei dializaţi. Calcifică rile vasculare indică un risc cardio-vascular
crescut.
•Calcifilaxia este o formă rară (4% dintre bolnaviidializaţi) dar gravă (45,8% şanse
de supravieţuire 1 an) de calcificare vasculară care afectează arteriolele cutanate
(arteriolopatie calcifică uremică ), rezultâ nd ulceraţii ischemice ale pielii.

9
 Tabloul clinic
• Osteoporoza uremică - Pacienții cu boală renală în stadiu terminal
prezintă , de asemenea, un risc extrem de ridicat de fracturi
osoase datorită incidenței mari a osteoporozei uremice și a MBD.
În comparație cu populația normală , pacienții cu boală uremică
sunt mai susceptibili de a avea un metabolism osos anormal.
Toxine uremice au efecte daună toare asupra metabolismului și
funcției osoase și atenuiaza calitatea și cantitatea osului.
• Osteodistrofia renală - transformare vizibilă a morfologiei osului
la pacienții cu BRC.

10
 Dereglările metabolismului fosfocalcic
Cauzate de activarea insuficientă a vitaminei
D3 la nivel renal și hiperparatiroidia secundară.
▶ Formele osteodistrofiei renale cuprind:
• osteomalacia (hipovitaminoza D cu
diminuarea metabolismului osos și
mineralizare defectivă),
• osteita fibrozantă (hiperparatiroidism cu
creșterea activității osteoblastelor și
osteoclastelor)
• osteodistrofia renală mixtă (suprapunerea
hiperparatiroidismului și hipovitaminozei
D)

11
 Investigații de laborator
• Examenul biochimic
Parametrii biochimici ai metabolismului fosfo-calcic și osos trebuie mă surați, periodic, în dinamică , la toti bolnavii cu
disfuncție renala dovedită cu RFG < 60 ml/min/1,73 m2.
Pentru evaluarea metabolismului mineral osos este necesară determinarea urmă torilor parametri biochimici :

• Calcemie: - calciu ionic

- calciu seric total
• Fosfatemie;
• Fosfatază alcalină serică ;
• PTH intact (iPTH)
• 25(OH)D3 plasmatică ;
• Aluminiul plasmatic;
• Feritinemie;
• Markerul de resorbție- telopeptidul C
• Markerul de formare osoasă -colagenul propeptid de tip I (PINP).

12
 Investigații instrumentale
• Radiografia osoasă.
Resorbția osoasă poate fi evidențiată pe radiografiile unor segmente osoase
(mai ales mâ ini, craniu, clavicule). Principalele semne radiologice de boală
osoasă renală datorată hiperparatiroidismului includ:
 resorbția subperiostală ,
 subțierea corticalei,
 striații corticale longitudinale,
 acro-osteoliza,
 neoostoza periostală ,
 creșterea masei osului spongios asociată cu osteoscleroză care realizează
aspectul dungat de „tricou de rugby” al corpurilor vertebrale,
 osteoscleroza diploei cu aspect de „sticlă mată” al craniului. Anomaliile
radiologice de osteită fibroasă sunt identificate cel mai precoce și cel mai ușor
pe radiografia de mâ ini.
Alte manifestãri ale osteodistrofiei renale sunt asociate cu anomalii radiologice
osoase sugestive:
• - zonele Looser pe ramurile ischio-pubiene ale bazinului și colul femural sau
pseudofracturile coastelor sugereazã osteomalacie și boală osoasă indusã de
aluminiu;
• - chisturile osoase (zone radiotransparente mari) în oasele carpului, humerus,
oasele șoldului și clavicule sugereazã amiloidoza β2-microglobulinicã

13
 Investigații instrumentale
• Scintigrama osoasă cu Tc99m-difosfonat evidențiază aspecte caracteristice pentru osteita
fibroasă .
• Osteodensitometria osoasă la nivelul coloanei vertebrale, colului femural și al antebrațului
permite evaluarea densită ții minerale osoase .
• Tomografia computerizată poate fi utilă la bolnavii cu probleme vertebrale complexe în scopul
diferențierii spondilartropatiei amiloidice de spondilitele bacteriene și de condrocalcinoza
discurilor intervertebrale .
• Rezonanța magnetică nucleară oferă informații colaterale utile prin evidențierea tumefacției
țesuturilor moi în spondilite și a leziunilor active din spondilartropatia amiloidică .

14
Evaluarea morfologică a scheletului osos

15
 Tratament
Obiective:

•modificarea stilului alimentar,

•activitate fizică crescută ,
•renunțarea la fumat,
•exerciții cu greutate,
•prevenirea că derilor ,
•evitarea consumului excesiv de alcool

16
 Tratament
Reducerea fosfatemiei:
⚫restricţia dietetică de fosfaţi
⚫chelatori intestinali de fosfaţi (Sărurile de calciu ,Sărurile de
aluminiu, Chelatori de fosfati fără calciu sau aluminiu (sevelamer)
⚫dializă adecvată (în stadiul 5 al BCR) creşterea calcemiei şi
supresia sintezei şi
Secreţiei de PTH:
⚫săruri de calciu, acţionează şi ca chelatori de fosfaţi
⚫analogi de vitamina D (ex. calcitriol, alfacalcidol)
Supresia directă a sintezei şi secreţiei de PTH:
⚫calcimimetice

17
 Tratamentul cu bifosfonați
• La pacienții cu CKD G1–G2 cu osteoporoză și/sau risc mare de
fractură , se recomandă managementul ca pentru populația generală .
• La pacienții cu CKD G3a–G3b cu PTH în intervalul normal și
osteoporoză și/sau risc ridicat de fractură , se efectuiază tratament ca
pentru populația generală .
• La pacienții cu CKD G3a–G5D cu anomalii biochimice ale CKD-MBD și
DMO scă zută și/sau fracturi de fragilitate, se sugerează ca alegerile de
tratament să ia în considerare amploarea și reversibilitatea
anomalielor biochimice și progresia BRC, cu luarea în considerare a
unei biopsii osoase.
18
 Concluzii
Cunoașterea patofiziologiei leziunilor osoase în cazul bolii
cornice de rinichi poate ajuta la distingerea pacienților care
ar putea beneficia de terapiile anabolice față de terapiile
antiresorbtive.

Diagnosticul corect al problemelor osoase subiacente ajută la

prevenirea viitoarelor pierderi osoase și fracturi.

Evoluțiile terapeutice îndreptate spre îmbună tă țirea calită ții

oaselor la pacienții cu BCR vor schimba tiparele de practică
nefrologică și vor duce la îmbună tă țirea calită ții vieții și la
scăderea mortalită ții la pacienții noștri cu IRC.

19
VĂ MULȚ UMESC!

20