Litiaza renală

Elaborat:Stupeliman Cristina

Grup
42

Calificarea
asistent medical
 Definiţie

Litiază renală = prezenţa de calculi în

căile urinare
 Epidemiologie
 Prevalenţă
 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează calculi urinari în decursul vieţii
 a III-a cauză de morbiditate reno-urinară
(după ITU şi adenomul prostatei)
 Risc (toată viața)
 Bărbați – 20%
 Femei – 5-10%
 Incidenţă
 Dublare din 1992 în 2006 (174 față de 340/100.000) (SUA)
 100-300/100.000 pe an (M)
 50-100/100.000/an (F)
 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali/an (SUA)
 Structura calculilor urinari Componenta minerală (cristalină)
1) Calculi calcici 70-85%
Apă •Oxalat de calciu (Whewellit)60-70%
•Fosfat de calciu (Brushit)
10-15%%
2) Fosfat amoniaco-magnezian 10-
20%
(Struvit)
2) Acid uric 5-10%
4) Cistină <1%
6) Altele (nedeterminabilă, 5-
Identificarea
10% tipului de cristal prin
metode cristalografice
medicamente,este precisă și
deșeuri
indică modul de formare a calculului
metabolice)
Matrice proteică (componenta organică)
Substanța A a matricei
Alți glicozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall polimerizată) • Implicată în formarea calculilor
- Fragment urinar al protrombinei • Permite apropierea particulelor ionilor
Proteine serice pentru a agrega în cristale
- Albumină • Favorizează agregarea mănunchiurilor
- alfa1-globuline • Împiedică dizolvarea cristalelor
- gamma-globuline • Ancorează cristalele la epiteliu 4
 Litogeneza 1. Cristaluria

Aglomerări

2. Formare nucleu
3. Factori precipitanți 4. Factori anti-
precipitanți
Creștere particule

Calcul semnificativ clinic

5
OLIGURIE 1. Cristalurie  CONCENTRAȚIILOR
1. Aport scăzut de lichide URINARE A
2. Aport lichide inadecvat CRISTALOIZILOR
pierderilor: 1. Hipercalciurie
– Urinare 2. Hiperoxalurie
– Cutanate Aglomerări 3. Hiperuricozurie
– Respiratorii 4. Producție de fosfat
– Digestive amoniaco-magnezian
5. Hipercistinurie
Formare nucleu

Creștere particulă

Calcul seminificativ clinic

6
 1. Cristalurie

Aglomerări

2. Formare nucleu
- Omogen
- Heterogen (brushit, ac. uric)

Creșterea particulelor

Calcul seminificativ clinic

7
Acumulare subepitelială (interstițială)
(oxalat de calciu)
1. Cristalurie

Aglomerări

2. Nucleație

Spargerea
Placa Randall Creștere
epiteliului

Calcul clinic
semnificativ

8
Acumulare intra-tubulară Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of
(fosfat de calciu) Idiopathic
 Acumulare subepitelială (pete)
Disrupția epiteliului

Apoziția de cristale la placa Randall

Calculi clinic semnificativi atașați plăcii

Randall

Numărul petelor prezice formarea de noi calculi 9

 1. Cristalurie
4. ANTI-PRECIPITARE
• Ioni anorganici: Mg, oligo
2. Aglomerări metale (Vn, Pb, Zn, Sn)
• Polianioni micromoleculari
3. PRECIPITARE (citrat, fosfocitrat, pirofosfat)
• Glicoproteine ale matricei • Polipeptide chelatoare de Ca
• Aminoglicani sulfatați 3. Formare ⁻ Peptid inhibitor (Howard)
• pH urinar anormal nucleu ⁻ Nefrocalcina
• Stază ⁻ Uropontina, litostatine
• Infecție • Polianioni macromoleculari
⁻ Glicoproteine acide
Creștere particulă ⁻ Glicozaminoglicani
⁻ Protein Tamm-Horsfall
⁻ Fragmente ARN

Calcul clinic
semnificativ

10
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
 Tip cristal
 monohidrat (Whewelit)
 dihidrat (Wedelit)
 Frecvenţă: 65-68%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: indiferent
 Mecanism de formare
 hipercalciurie
 hiperoxalurie
 hipocitraturie
 hiperuricozurie
Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
 Tip cristal: Brushit
 Frecvenţă : 2-8%
 Dimensiuni: mm-cm
 Rx: radioopaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare
 hiperparatiroidism
 tubulopatii (acidoze tubulare)
Calculi de fosfat amoniaco-
magnezian
 Tip cristal: Struvit
 Frecvenţă : 10-20%
 Dimensiuni: cm-coraliformi
 Rx: slab radio-opaci
 pH: alcalin
 Mecanism de formare:
Infecţie urinară cu germeni
ureazoformatori
Anomalii ale căii urinare
(hidronefroză, hidrocalicoză,
derivații urinare, vezică neurologică)
 Mecanismele litiazei de infecţie

1. Infecţia urinară cu germeni ureazo-formatori:

(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp; Staphylococcus sp;
Streptococcus sp; Ureaplasma urealiticum)
2. Scindarea ureei sub acţiunea ureazelor cu formare de fosfat
amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinii
4. Reducerea conţinutului urinii în citrat
5. Reducerea peristalticii căii urinare (toxine bacteriene)
6. Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea matricei
Calculi din acid uric
 Tip cristal acid uric
 Frecvenţă 15%
 Dimensiuni mm-cm (coraliformi)
 Rx: radiotransparenţi
 pH: acid
 Mecanism de formare
 oligurie
 urină acidă
 hiperuricozurie
Calculi din cistină
 Tip cristal: cistină
 Frecvenţă : 1%
 Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
 Rx: slab radioopaci
 pH: acid
 Mecanism de formare:
 cistinurie ereditară
 Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic și evaluarea metabolică
 Manifestări clinice ale litiazei
 Litiază latentă
 Prevalență - 30%*
 Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani - 45%**
 Litiază manifestă clinic
1. Calculi ficşi
 durere „cronică”
 tulburări micţionale
 hematurie izolată
 complicaţii (infecţie, obstrucţie, IR etc)
2. Calculi migratori
 colica nefretică

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 319–21.
 Diagnosticul pozitiv al colicii
nefretice litiazice

1. Durere, cu caracteristicile sale

2. Tulburări micţionale
3. Tulburări digestive
4. Hematurie izolată
5. Evidenţierea calculului şi/sau a consecinţelor sale prin examene imagistice
 Evaluarea inițială a bolnavului
litiazic
Examen sumar de urină/Bandeletă indicatoare

 pH
 Proteine
Urină  Hematii
 Leucocite
 Germeni
Urocultură
 Hemogramă (număr leucocite)
 PCR
 Creatinină
Sânge  Acid uric
 Calciu
 Sodiu
 Potasiu
Explorări imagistice  CT fără substanță de contrast (ecografie, radiografie renală
simplă)*
* Evaluarea cu substanțe de contrast este indicată dacă se planifică intervenție urologică
Diagnosticul diferenţial al colicii
nefretice
Afecțiuni renale Afecțiuni extra-renale
a) Cu distensia căii urinare  Ocluzia intestinală
 Stenoze, tumori ureterale  Infarctul intestinal
 Cheaguri de sânge  Pancreatită acută
 Endometrioză  Colică biliară
b) Fără distensia căii urinare  Apendicită acută
 Pielonefrita acută  Sarcină ectopică
 Ruptura, infecția chisturilor din  Disecția aortei
polichistoza renală
 Hematom perinefretic spontan
 Sindrom nut-cracker
 Sindrom loin pain – hematuria
Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic și evaluarea
metabolică
 Diagnosticul tipului chimic de
litiază
Certitudine - analiza calculului
• Cristalografică
• (Biochimică)

Indicii
Fosfat de calciu Cristalurie (brushit), urini alcaline, calculi radio-opaci,
nefrocalcinoză
Oxalat de calciu Boli intestinale, derivații intestinale cu
maldigestie/malabsorbție, calculi radio-opaci
Acid uric Calculi radio-transparenți, eventual coraliformi, urini acide,
gută
Fosfat amonico-magnezian Calculi radio-opaci coraliformi, urini alcaline, cristale de
struvit, germeni ureazo-formatori
Cistină Calculi slab radio-opaci, eventual coraliformi, cistale de
cistină
Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiază
2. Diagnosticul tipului chimic de litiază
3. Diagnosticul riscului litiazic și evaluarea metabolică
 Istoria naturală a litiazei renale

Litiaza renală are o evoluţie

a) recidivantă
 şanse recidivă: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani
 2-3 ani interval între recidive, relativ constant pentru un anumit bolnav,
dependent de:
 tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
 factori familiali
 activitatea metabolică

b) benignă
 60-70% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c) potenţial severă
 5-10% necesită intervenţie urologică
 5% necesită nefrectomie
 3-4% dintre hemodializaţi au litiaza drept cauză a IRC
 Factori de risc al recidivei litiazei
renale
Factori generali Factori locali
• Debut în copilărie, adolescență • Rinichi unic
• Istoric familial • Rinichi spongios medular
• Calculi din fosfat de calciu • Obstrucții pielo-ureterale
• Calculi din acid uric • Diverticuli caliceali
• Calculi din fosfat amoniaco-magnezian • Stenoze ureterale
• Hiperparatiroidism primar • Reflux vezico-ureteral
• Nefrocalcinoză • Rinichi în potocoavă
• Sarcoidoză • Ureterocel
• Boli inflamatorii/rezecții/derivații intestinale • Derivații ale căii urinare
• Cistinurie • Vezica neurologică
• Oxalurie primară
• Acidoză tubulară renală
Evaluarea metabolică în litiaza
renală

Parametru Valori de referință Semnificație

Sânge 
Calciu >10,3 mg/dL Hiperparatiroidism,
sarcoidoză, intoxicație cu
vitamina D
Fosfat <2,5 mg/dl Hiperparatiroidism
eRFG (creatinină) <60 mL/min (>1,2 mg/dL) Boală cronică de rinichi
Bicarbonat seric <20 mEq/L Acidoză tubulară renală
Clor >105 mEq/L Acidoză tubulară renală
Potasiu <3,5 mEq/L Acidoză tubulară renală
    Boli intestinale
Parametru Valori de referință Semnificație
Urina din 24h 
Volum <1 L/zi Cristalurie prin oligurie
pH Constant >7,0 Infecție cu germeni ureazo-formatori
Constant >5.8 Acidoză tubulară renală
Constant <6 Litiază urică
Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Calciu >140 mg/g Cr pe zi Hipercalciurie
Fosfat >500 mg/zi Hiperparatiroidism
Acid uric <800mg/zi (B); Hiperuricozurie
<750mg/zi (F) Util în monitorizarea tratamentului
Oxalat >40 mg/zi Hiperoxalurie
Cistină >300 mg/zi Cistinurie
Citrat >450 mg/zi (B); Hipocitraturie
>550 mg/zi (F) Util în monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Magneziu <75 mg/zi Malabsorbție
Creatinină 20-24 mg/kg pe zi (B) Utilă pentru evaluarea colectării complete a urinii
15-60 mg/kg pe zi (F)
Uree 20 – 40 g/zi Indicator al aportului de proteine
Utilă pentru evaluarea aderenței la dietă
Tratamentul litiazei
renale
1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:
 Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
 Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
 Tratmentul colicii nefretice -
Mijloace

 Proceduri fizice
 Medicamentos
Mijloace
1. Analgezice-antiinflamatorii
 Ketorol – 30mg IV/IM la 6-8 ore
 Ketoprofen 100-200mg în 100-250mL sol NaCl 9%
 Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
 Meperidină (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
 Morfină 10mg/70kg la 4 ore SC/IM
Tratmentul colicii nefretice -
Mijloace
3. Antiemetice
 Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
4. Favorizarea eliminării calculului
 Alfa-blocante
 Doxazosin (Cardura) 4mg/zi
 Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
 Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
 Calciumblocante
 Nifedipină 30mg/zi
 Glucocorticoizi
 Metilprednisolon 16mg/zi

5. Antibiotice
 CoTx 480/80 x 2/odată pe zi
Tratmentul colicii nefretice -
Strategie

1. Calmarea durerii – analgetice

2. Tratament medical de eliminare a calculu
 Ketorol 10gm X 4 PO/zi
 Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipină 30mg
 CoTx 480/80 x 2 PO odată/zi

3. Evaluarea situației calculului (7-21 zile s

eliminare)
Tratmentul colicii nefretice

Contraindicaţii în colica nefretică

1. Administrarea de lichide în exces
2. Administrarea de diuretice
Tratmentul colicii nefretice

Indicaţii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colică asociată cu semne de infecţie (febră, leucocitoză, piurie,
bacteriurie)
3. Colică nefretică asociată cu tulburări digestive intense,
împiedicând hidratarea orală
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficienţă renală cronică
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretică în ambulator
 Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice

2. Tratamentul de fond
 Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
 Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Măsuri (nespecifice) comune tuturor litiazelor
1. Aportul crescut de lichide (diureză>2-2.5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunzător consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:
 Sare de bucătărie (4-5g/zi – litiaze calcice)
 Proteine (2 mese cu carne/zi)
 Hidraţi de carbon rafinaţi

c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)

d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare
 Măsuri specifice

1. Hipercalciuria
 Tiazidice
 Indapamidă
2. Hipocitraturia
 Citrat de potasiu
 Citrat de potasiu și magneziu (Uralyt U)
3. Aciduria (calculi din acid uric)
 Citrat de potasiu (Uralyt U)
4. Hiperuricozuria
 Allopurinol, Febuxostat
5. Cistinuria
 D-penicillamina
 α-mercaptopropionilglicină
6. Fosfat amoniaco-magneziana
 Acid acetohidroxamic
 Tratamentul litiazei
renale
1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond
 Măsuri comune tuturor tipurilor de litiază
 Măsuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Tratamentul urologic - Indicaţii
1. Intervenţie de urgenţă
Durerea nu poate fi controlată
Calculi obstructivi infectaţi
Calculi obstructivi pe rinichi unic
Calculi obstructivi + IR
2. Intervenţie rapidă
Calculi din struvită şi/sau coraliformi
Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenţie după eşecul terapiei medicale
Calculi caliceali complicaţi (durere, infecţie etc)
Calculi care nu avansează după 4 săptămâni de tratament
Bibliogrfie

 ghid litiaza renala

 ://www.scr.md/upload/files/Urolitiaza_scr.pdf