LITIAZA URINARA

Litiaza urinara reprezintă prezenţa în arborele urinar (calice, bazinet, ureter, vezica urinară, uretră)
a unor concreţiuni solide (calculi) ce au luat naştere din substanţele anorganice şi/sau organice excretate
în urină.
Vom împărţi litiaza urinară în: litiaza reno-ureterală și litiaza vezicală.
 clasificarea are scop didactic şi este necesară având în vedere diferenţele majore
(etiopatogenie, manifestări clinice, complicaţii şi tratament) dintre cele două entităţi

LITIAZA RENO-URETERALA

EPIDEMIOLOGIE

prevalenţa prevalenţa litiazei reno-ureterale variază în funcţie de aria geografică:

(nr. total de cazuri)
în ţările Europei de Vest FEMEI BARBATI
3-5% 5-8%
incidenţa 1,5% pe an
vârstă vârful incidenţei bolii se înregistrează între 20-50 de ani
sex -în general mai frecventă la bărbaţi
-în ultimele decade se constată o tendinţă la egalizarea termenilor raportului B/F

CLASIFICARE

în funcţie de localizare renali 1. caliceal superior

2. caliceai mijlociu
3. caliceai inferior
4. bazinetal (pielic)
ureterali 1. ureteral superior
2. ureteral mijlociu
3. ureteral inferior
în funcție de etiologie cauze non-infecţioase 1. acid uric A
2. fosfat de calciu F
3. oxalat de calciu O
cauze infecţioase 1. fosfat amoniaco-magnezian F
2. urat de amoniu U
3. carbonat apatit C
cauze genetice 1. cistină
2. xantină
3. 2,8-dihidroxiadenină
cauze medicamentoase
în funcție de aspectul radiologic radioopaci 1. oxalat de calciu mono- şi dihidrat O
(pe radiografia reno-vezicală) 2. fosfat de calciu F
slab radioopaci 1. fosfat amoniaco-magnezian F
2. apatit A
3. cistină C
radiotransparenţi 1. acid uric
2. urat de amoniu
3. xantina
4. 2,8-dihidroxiadenină
5. cei de cauze medicamentoase
în funcţie de număr 1. unici
2. multipli
 în funcţie de absenţa/prezenţa obstrucţiei 1. neobstructivi
2. obstructivi (parţial/complet)
în funcţie morfologie (pentru cei renali) 1. simpli
2. coraliformi (calculi care mulează bazinetul şi unul sau mai
multe calice)

ETIOPATOGENIE

A. TEORIILE LITOGENEZEI
B. FACTORI FAVORIZANTI
C. RECIDIVA LITIAZICA

A. TEORIILE LITOGENEZEI
1) în condiţii normale, urina este o soluţie apoasă suprasaturată metastabilă de cristaloizi şi alte
substanţe organice şi anorganice
2) urina este o soluţie ce nu se supune legilor fizice ale cristalizării şi conţine o cantitate de solvit
superioară celei ce poate fi dizolvată în condiţii standard
3) în condiţii patologice (în litiaza urinară) există un factor declanşator care rupe echilibrul existent şi
declanşează litogeneza
4) acest factor este astăzi necunoscut şi doar prezumat există mai multe ipoteze legate de acest
factor declanşator:
1. Teoria matricei organice 1) rinichiul elimină unele substanţe organice – matricea organică – pe care se
va produce precipitarea ulterioară a sărurilor
2) teoria este susţinută de constatarea că toţi calculii, indiferent de compoziţie,
au un element structural comun – matricea organică

2. Teoria suprasaturării urinare
echilibrul existent în condiţii normale între solvent şi solvit se poate rupe ducând
la suprasaturare dacă:
1. scade volumul solventului (prin scăderea diurezei)
2. creşte cantitatea de solvit
3. se produc concomitent ambele modificări

3. Teoria inhibitorilor cristalizării 1) in urină se elimină o serie de factori favorizanti sau inhibitori ai precipitarii:

factori ce favorizează cristalizarea factori ce inhibă cristalizarea

1. acid uric 1. K+
2. calciu 2. Mg2+
3. cistină 3. citraţi
4. pirofosfaţi
ACC
2) ruperea echilibrului factori favorizanţi/factori inhibitori ai precipitării duce la
litiază urinară.

4. Teoria nucleului de precipitare chiar la raporturi normale solvent/solvit şi factori favorizanţi/factori inhibitori
ai precipitării, prezenţa unui element de nucleaţie (cristal, coagul sanguin)
atrage precipitarea sărurilor (fenomen salting out).
 B. FACTORI FAVORIZANTI citaţi în legătură cu litiaza reno-ureterală sunt:

1. vârsta: 30-50 de ani

2. sexul masculin
3. profesia: lucrul în căldură excesivă conducând la deshidratare
4. mediul: căldura excesivă şi umiditatea scăzută
5. alimentaţia
6. factori genetici
7. factori metabolici
8. anomalii anatomice ale aparatului urinar
9. infecţii urinare cronice (litiaza fosfato-amoniaco-magneziană)

C. RECIDIVA LITIAZICA

Dintre pacienţii cu litiază urinară:

 50% vor avea o singură recidivă
 10% vor avea recidive multiple si frecvente
Următoarele grupuri de pacienţi sunt considerate a avea un risc înalt de recidivă a bolii litiazice:

factori generali 1. debutul debutul precoce al litiazei (mai ales debutul <20 ani)
2. antecedentele heredo-colaterale
3. calculii conținând:
1) fosfat acid de calciu
2) acid uric
3) urați
4. litiaza de infecție
litiaza urinara cu determinism genetic 1. cistinuria (tip A, B, AB)
2. xantinuria
3. hiperoxaluria primară
4. acidoza tubulară renală tip l
5. sindromul Lesch-Nyhan
6. fibroza chistică
boli asociate cu aparitia litiazei 1. hiperparatirodism
2. nefrocalcinoză
3. sarcoidoza
4. boli gastro-intestinale
1. boala Crohn
2. sindrom de malabsorbție
3. rezecția intestinului
4. bypass jejuno-ileal
5. hiperoxaluria enterică după derivație urinară
anomalii anatomice asociate cu aparitia litiazei 1. rinichiul în potcoavă
2. rinichiul spongios
3. diverticulul caliceal, chistul caliceal
4. sindromul de joncțiune pielo-ureterală
5. strictura ureterală
6. ureterocelul
7. refluxul vezico-uretero-renal
litiaza urinara determinate de medicamente
 FIZIOPATOLOGIE

Consecinţele prezenţei calculilor în arborele urinar sunt reprezentate de:

1. obstrucţie
2. ITU
3. metaplazia uroteliului
Magnitudinea acestor consecinţe depinde de o multitudine de factori dintre care cei mai importanţi sunt:
1. obstrucţie: grad, durata şi modul de instalare
2. asocierea ITU
3. starea aparatului urinar preexistentă apariţiei obstrucţiei

1. OBSTRUCTIA 1) în momentul instalării obstrucţiei căii sale excretorii, rinichiul nu îşi încetează
activitatea; ea continuă dar pe o cale alterată
2) urina care ajunge în bazinet (unde există hiperpresiune):
 se extravazează generând:
1. peripielită
2. perinefrită
3. periureterită
 ia calea refluxurilor:
1. pielotubular
2. pielovenos
3. pielolimfatic
3) obstructia determina:

simptomatologie dominată de durere

semne rinichi mare obstructiv
modificări morfologice dilataţie supradiacentă
modificări funcţionale până la rinichi afuncţional

2. ITU 1. ITU este cauză de litiază

prin caracterul puternic litogen al Proteus-ului, dar şi al altor germeni ureazo-pozitivi
2. Litiaza este cauză de ITU
 prin obstrucţie şi stază

1) tratamentul celor două condiţii patologice nu poate fi eficient decât dacă se adresează
amândurora (este iluzorie vindecarea stabilă a unei ITU fără ablaţia litiazei)
2) coexistenţa ITU – litiază :
-pune în discuţie în unele cazuri chiar prognosticul vital – pielonefrite acute litiazice
-iar în alte cazuri evoluţia se poate face spre distrucţie renală completă -pionefroza litiazică

3. METAPLAZIA 1) metaplazia mucoasei uroteliale care se afla în contact prelungit cu calculul este o
leziune ce poate evolua spre cancer
2) dacă această evoluţie chiar se produce, din punct de vedere anatomo-patologic vom găsi un
carcinom scuamos
 CIRCUMSTANTELE DE DESCOPERIRE A LITIAZEI URINARE
A. DESCOPERIREA INTAMPLATOARE
B. MODALITATI CLINICE REVELATOARE
1. durerea
3. hematuria
4. infecția urinară
5. nefromegalia
C. SITUATII MAI RARE, DAR GRAVE
1. instalarea unei anurii
2. semne si simptome de IRC
cu ocazia unui examen ecografic sau radiologic pentru o altă
patologie la un pacient fără acuze urinare
1) se manifestă ca nefralgie sau colică nefretică în funcţie de
1. sediul obstrucţiei
2. modul de instalare a obstrucţiei
3. gradul obstrucţiei
2) condiţia clinică cea mai frecvent întâlnită este COLICA RENALA
COLICA RENALA
(asociaza urmatoarele manifestari)
durere lombara durerea traduce creşterea bruscă a presiunii
din calea urinară în amonte de obstacolul
litiazic stimulând baroreceptorii
caracter 1. brusc instalata
2. paroxistica
localizare 3. lombara unilaterala
iradiere 4. iradiere descendenta antero-inferioara
pozitie antalgica 5. neinfluentata de pozitie
(fara pozitie antalgica)
manifestari digestive 1. greaţă
2. vărsătură
3. ileus dinamic
4. meteorism
fenomene neurologice 1. anxietate
(secundare durerii) 2. agitatie psiho-motorie
fenomene CV 1. tahicardie
2. cresterea TA
1) tipic este macroscopică totală, dar poate fi şi microscopică
2) cel mai adesea însoţeşte durerea
3) se poate accentua la efort
4) se poate remite (uneori doar parţial) la repaus
manifestată:
 fie ca o ITU joasă
 fie ca o ITU înaltă (pielonefrita acută litiazică)
rinichiul palpabil (rinichiul mare obstructiv) secundar uretero-hidronefrozei
(determinată de obstrucţie) coexistă cu:
1. durerea
2. adesea şi cu alte semne şi simptome
semnifică obstrucţie completă pe rinichi unic
 congenital
 funcţional
 chirurgical
1) pacientul se prezintă la medic pentru
1. inapetenţă
2. scădere ponderală
3. astenie fizică şi psihică
4. alterarea stării generale
2) investigaţiile stabilesc diagnosticul de IRC şi etiologia litiazică a
acesteia
DIAGNOSTICUL LITIAZEI RENO-URETERALA

Diagnosticul litiazei reno-ureterale urmareste:

1. aprecierea prognosticului pacientului, iar in acest scop sunt importante monitorizarea:

 diurezei
 temperaturii
 probelor de funcţie renală
 examenul bacteriologic al urinei

pacientii “cu risc” prezinta:

 oligurie/anurie
 febrili
 cu retenţie azotată
 cu semne de sepsis
 cu simptomatologie rebelă la tratament

la acesti pacienti :
1. etapele protocolului diagnostic se pot amâna şi
2. se vor aplica măsuri terapeutice de urgenţă având scopul de a drena urina din
amonte de obstacol
1) nefrostomie percutanată
2) montare de stent ureteral autostatic JJ
2. stabilirea caracteristicilor calculului:
 sediului
 dimensiunilor
 caracteristicilor radiologice

3. aprecierea statusului aparatului urinar

4. evaluarea statusului biologic al pacientului
5. identificarea factorilor etiopatogenici implicaţi în litogeneză.

Protocolul de diagnostic include:

1. anamneza
2. examenul clinic (urologic si general)
3. investigatii imagistice
4. investigatii de laborator
1. biochimie sanguina
2. examene ale urinii
3. analiza chimica a calculului (eliminat sau extras)
 1. ANAMNEZA
urmăreşte:
1. precizarea datelor legate de episodul actual:
1. momentul debutului
2. circumstanţe de debut
3. timp scurs de la debutul simptomatologiei
2. identificarea unor informaţii semnificative legate de factorii favorizanţi ai litiazei
3. starea generală de sănătate a pacientului
1. antecedente personale patologice – eventual istoric de litiază reno-ureterală
2. tratamente în curs
3. intervenţii chirurgicale
2. EXAMEN CLINIC (UROLOGIC SI GENERAL)
3. INVESTIGATII IMAGISTICE

1. Radiografia reno-vezicală 1. permite aprecierea grosierea a cadrului osos

sensibilitate 44-77%
specificitate 80-87%
4. Ecografia reno-vezicală
2. permite aprecierea grosiera a pozitiei, dimensiunilor, contururilor renale
3. evidentiaza calculi radioopaci
+trebuie trebuie completată cu un film în incidenţă laterala
(mai ales pentru acele imagini situate pe aria de proiecţie a rinichiului drept)
-rapidă, ieftină, neinvazivă, repetabilă
-furnizează excelente informaţii morfologice

1. deceleaza atât calculii radioopaci cât şi pe cei radiotransparenţi

imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
pentru calculii >5 mm
sensibilitatea examenului ecografic este de 96%

2. identifică calculi cu diferite localizari:

5. Urografia intravenoasă (UIV)
 caliceali
 bazinetali
 din ureterul lombar superior
 de la joncţiunea uretero-vezicală
3. apreciază (morfologic) răsunetul prezenţei calculului asupra aparatului
urinar
„regina explorărilor urologice”

1. furnizează informaţii morfologice, dar şi funcţionale

2. permite şi decelarea calculilor radiotransparenţi, care pe filmele efectuate
după injectare apar ca lacune (defecte de umplere cu substanţa de contrast)

1) nu se efectuează în colica renală

!! 2) colica este traducerea subiectivă a hiperpresiunii brusc instalate în calea
urinară din amonte de obstacol
3) hiperpresiunea conduce la anularea presiunii efective de filtrare conducând
la rinichi afuncţional (mut urografic) în pofida faptului că el poate avea
rezerve funcţionale (bagaj nefronal) excelente
4) este necesar un management conservator al colicii, iar după calmarea
simptomatologiei va fi indicată examinarea
6. Tomografia computerizată
(cu/fără substanţă de contrast)
indicatii este explorarea clinica de ales in colica renala daca:
1. există elemente de gravitate:
1. febră
2. reducerea diurezei
2. pacientul are rinichi unic
3. durerea nu se remite sub tratament şi nu se poate aştepta efectuarea UIV

examenul CT este util şi pentru:

4. calculi coraliformi pentru că permite reconstrucţia spaţială a acestora
5. pacienţi obezi la care explorarea radiologică clasică este – ca şi cea
ecografică – îngreunată de grosimea peretelui abdominal.

utilitate tomografia computerizată poate determina aspecte importante în alegerea

metodei de tratament:
1. densitatea calculului
2. structura internă a calculului
3. distanţa de la tegument la calcul
7. Ureteropielografia retrogradă (UPR)
sau
8. Pielografie anterograde
indicatie rinichiul mut urografic

tehnica 1) UPR se efectuează cu sondă Chevassu introdusă 2-3 cm în ureter;

2) pe sondă se injectează substanţa de contrast diluată 1:1 cu ser fiziologic
3) ideal, se efectuează pe masa de fluoroscopie
4) se injectează volume mici şi se controlează fluoroscopic opacifierea obţinută
5) intr-un astfel de caz, este parte din procedura de drenaj intern/extern al căii
urinare
6) in lipsa mesei de fluoroscopie, se introduc lent 15-25 ml substanţă de contrast
după care se realizează expunerea radiologică clasică

9. Explorarea izotopică nu furnizează imagini corticale cu rezoluţie suficient de bună pentru a permite
aprecierea morfologiei tractului urinar, dar poate fi foarte utilă în unele
circumstanţe particulare:

pacient cu: -apreciază care este rinichiul cu

1. cu litiază renală bilaterală cel mai bun bagaj nefronal
2. cu indicaţie chirurgicală bilateral -astfel, orientează intervenţia
3. cu indice parenchimatos redus bilateral chirurgicală
4. cu insuficienţă renală cronică
(urografia nu poate fi efectuată)
pacient cu: renoscintigrama permite
antecedente chirurgicale urologice pentru diferenţierea sistemului colector
litiază la care UIV arată dilataţii aflat în obstrucţie de cel cu
dilataţii restante
 4. INVESTIGATII DE LABORATOR
1. Biochimia sanguină 1. hemogramă (important numărul de leucocite)
2. teste de coagulare
3. uree, creatinină, acid uric serice
4. ionogramă serică
5. calcemie, fosfatemie
6. rezervă alcalină
2. Examene de laborator din urină 1. examen sumar de urină
2. urocultură cu antibiogramă
3. uree urinară
4. calciurie
5. fosfaturie
6. uricozurie
7. oxalurie
3. Analiza compoziţiei calculului analiza chimică a compoziţiei calculului este lipsită de fiabilitate
(spectrofotometrie sau difracţie cu raze X)

TRATAMENT

Supravegherea calculilor RENALI

Conform Ghidului de diagnostic şi tratament al Asociaţiei Europene de Urologie, este încă în

dezbatere dacă calculii caliceali asimptomatici care rămân stabili mai mult de 6 luni necesită tratament
sau trebuie doar urmăriţi prin examen echografic periodic (la fiecare 6 luni). Aceasta este singura
categorie de calculi renali care nu impun tratament decât dacă în cursul supravegherii se constată
creşterea în dimensiuni, apariţia obstrucţiei, infecţie de tract urinar sau durere (acută sau cronică)

Supravegherea pacienţilor cu calculi URETERALI

indicatii supraveghere în litiaza ureterală, supravegherea pacientului este o opţiune dacă:

1. calculul nou diagnosticat are <10 mm şi
2. nu există indicaţii de îndepărtare activă a calculului:

1. calculi cu probabilitate mică de eliminare spontană

2. durere persistentă în ciuda tratamentului corect
3. obstrucţie persistentă
4. insuficienţă renală
5. obstrucţie bilaterală
6. rinichi unic
durata 1) durata supravegherii nu trebuie să depăşească 30 de zile.
2) după acest interval se apreciază că probabilitatea de eliminare spontană este mică
şi, prin urmare, calculul are indicaţie de îndepărtare activa
Tratamentul COLICII RENALE

Obiectivele tratamentului medical în colica renală sunt dificil de prezentat de o manieră didactică.
Ele pot fi însă intuite dacă păstrăm în minte lanţul etiopatogenic care stă la originea colicii:
migrare calcul

obstrucţie ureterală

creşterea presiunii din arborele urinar în amonte de obstacol

obiective obiectivele tratamentului medical sunt:

1. combaterea durerii (inclusiv reducerea frecvenţei episoadelor colicative)
2. crearea condiţiilor locale optime pentru pasajul calculului
indicatii pacienţii la care se optează pentru tratament medical sunt:
1. cei la care se reuşeşte controlul eficient al durerii
2. cei care au rezervă funcţională renală normală
3. cei ca nu au nici un fel de date care să sugereze sepsisul

tratamentul tratamentul medical se face cu:

1. antiinflamator nesteroidian (AINS)
2. antispastic
3. antialgic
4. alfa-blocant
monitorizare pacienţii trebuie monitorizaţi:
1. pentru a urmări poziţia calculului şi
2. pentru a aprecia gradul de hidronefroză

Tratamentul CHEMOLITIC

tratamentul chemolitic poate fi folosit pentru:

1. calculi renali
2. fragmente de calculi restante după ESWL sau NLP

1. chemoliza este posibilă doar pentru anumite tipuri de calculi astfel încât cunoaşterea compoziţiei
calculului înaintea începerii tratamentului este obligatorie
2. tratamentul chemolitic poate fi administrat pe cale orală sau prin irigaţie percutanată

tratament chemolitic percutanat tratament chemolitic per os

singurii care beneficiaza de acesta, sunt singurii care beneficiaza de acesta, sunt constituiti din:
constituiti din: ACID URIC
1. ACID URIC (la aceşti pacienţi se urmăreşte alcalinizarea urinei)
2. BRUSHIT
3. CISTINA
4. STRUVIT
 ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

principiu 1) calculii sunt aşezaţi în focarul în care converg undele de şoc produse de un generator şi vor fi
fragmentaţi ca rezultat al acţiunii undelor de şoc.
2) sunt deci necesare:
1. generatorul de unde de şoc
2. sistemul de cuplare (transmite undele de şoc de la generator în interiorul corpului uman)
3. sistemul de localizare (ecografic/fluoroscopic/ambele) a calculului pentru a-l putea plasa în focar
conditii pentru a se putea practica ESWL trebuie îndeplinite două condiţii esenţiale:
esentiale 1. calea urinară în aval de calcul să fie liberă
2. rinichiul să fie funcţional – el trebuie să producă urină care va servi ca vehicul pentru
fragmentele rezultate şi care trebuie eliminate

indicatii
1. calcul caliceal
2. calcul pielic cu diametrul <3 cm
3. calcul ureteral lombar
4. calcul ureteral iliac va fi fragmentat după ce endoscopic va fi
mobilizat spre ureterul lombar sau chiar în
bazinet – push-back
5. calcul renal restant după chirurgie deschisă/NLP exemplu: pacientul a avut calcul coraliform
voluminos pentru care s-a practicat NLP, iar
unele fragmente caliceale nu au fost
accesibile la NLP
contraindicatii se corelează cu încărcătura litiazică şi sunt reprezentate de:
1. hematom intraparenchimatos/perirenal
2. hematurie (este regula după ESWL)
3. colica (însoţeşte eliminarea fragmentelor)
4. împietruirea ureterului (stein-strasse)
5. pancreatita (complicaţie foarte rară)