Explorarea imagistică a

colecistului și căilor biliare

 Explorari imagistice

• Ultrasonografia
• Ecoendoscopia
• Imagistica prin rezonanță magnetică
• Tomografia computerizată
• Colecistografia
• Colangiografia
Ultrasonografia

Hilul hepatic
Ultrasonografia
• Prima explorare imagistica indicată in
diagnosticul
▫ sindromului dureros al hipocondrului drept
▫ litiazei veziculare si al complicatiilor sale
▫ icterelor
• Explorarea ideală in condiții de urgență
Ultrasonografia
• Litiaza veziculară
▫ Are cea mai mare acuratețe diagnostică pentru litiaza
veziculară
▫ Calculii sunt decelați ca imagini hiperecogene, mobile,
cu umbră acustică posterioară
▫ Poate decela calculi de 2 mm (sensibilitate>95%)
▫ Noroiul (sludge) biliar aparea ca un material ecogen
fără umbre acustice
• Litiaza coledociană
▫ Calculii pot fi vizualizați la doar 50% din cazuri
▫ Sensibiliate mare in decela prezența obstrucției
• Colecistita acută
▫ Semnul Murphy ecografic
▫ Fluid pericolecistic , ingrosarea peretelui vezicular
Ultrasonografia
Ultrasonografia
• Tumorile colecistului
▫ Carcinomul vezicular
Tumori infiltrative localizate
 Ingrosarea parcelara, neregulata a peretelui
vezicular, de obicei cu aspect hipoecogen
 !!!! Orice astfel de ingrosare, mai ales pe litiaza-
suspect
 Semne de invazie hepatica, biliara/ meta ggl
regionale
Tumori de tip polipoid/ vegetante
-format parenchim, hipoeco, propruziva in lumen
Ultrasonografia
• Alte afecțiuni ale colecistului

Varice colecistice

Edem parietal colecist

Ultrasonografia
• Tumorile cailor biliare
▫ Colangiocarcinomul
 Semn direct:
 Evidentierea tumorii
▫ Masa parenchimatoasa stenozanta sau obstructiva
▫ Îngrosarea peretelui căilor biliare
▫ Vizualizare dificila pt ca tumorile nu ating dimensiuni mari, sunt frecvent
omogene, izoecogene fata de ficat
 Semn indirect:
 Dilatarea cailor biliare in amonte de tumora –in 100% din cazuri
 In fct de localizare- dilatare segmentara, asimetrica sau a intregului
arborele biliar
 Invazia VP, a ficatului, metastaze hepatice/ganglionare
Ecoendoscopia
(EUS)

• Acuratete foarte mare in decelarea

proceselor patologice de la nivelul cailor
biliare extrahepatice
• Acuratete de aprox 97% in decelarea
calculior coledocieni
• Extrem de utilă în dignosticul tumorilor
de cai biliare
• Se completează cu punctia fina aspirativă
ghidata EUS pentru un dg de certitudine
Colecistografia orală
• Are indicații limitate în prezent
• Poate fi utilă in evaluarea pacienților la care
disolutia medicală a calculilor poate fi luată în
coniderare
Scintigrafia biliară
• Utilizată in diagnosticul
▫ Colecistitei acute (Sn, Sp
aprox 95%)
▫ Obiectivarea scurgerilor
biliare după interventii
chirurgicale
• Imposibilitatea de
vizualizare a veziculei
biliare la 30-60 min
constituie un test pozitiv
care sugereaza obstrucția
canalului cistic
• Un aspect normal la
scanare exclude colecistita
acută
ERCP
• Reprezintă una dintre cele mai
eficiente modalități de detecție dar
și de tratament a litiazei
coledociene
• Este utilizată ca metodă terapuetica
in tumorile de cai biliare (montarea
de proteze biliare cu scop paliativ)
MRCP
• Furnizeaza informatii detaliate despre
anatomia cailor biliare, similar cu ERCP
• Foarte utilă pentru examinarea ductelor
biliare nedilatate
• Permite si vizualizarea structurilor
adiacente precum pancreasul și ficatul
Tomografia computerizată
• Este utilizată mai puțin în diagnosticul
litiazei biliare
• Extrem de utilă in decelarea complicațiilor:
colecistita emfizematoasă, perforația, abcese

Colecistită acută cu perforația

veziculei biliare și prezența de
fluid pericolecistic
Tomografia computerizată
• Acuratete bună în diagnosticul si
stadializarea tumorilor hepatico-biliare
Litiaza biliară
Definitie
• Litiza biliara = prezența calculilor la nivelul
veziculei biliare si/sau cailor biliare
Clasificarea calculilor
• 3 tipuri
▫ Calculi de colesterol -80%
 Puri- 70-80% cristale de colesterol pe o matrice
glicoproteica
▫ Micști
 Colesterol - min 50%
 Bilirubinat de calciu
 Carbonat/fosfat de calciu
▫ Pigmentari
 Conțin bilirubinat de calciu
 Negri (20%)
 Bruni (4,5%)
Factori de risc
• Vârsta avansată
▫ Mai ales calculi colesterolici
▫ 50% dintre femeile peste 70 ani au litiază biliară
• Sexul feminin – risc de 2 ori mai mare decât bărbații
 Estrogenii cresc secretia de colesterol la nivel hepatic
crește saturația în colesterol a bilei
• Factori genetici
• Dieta de tip vestic
▫ Hipercalorică, bogată în colesterol, acizi grași saturați,
dulciuri rafinate, proteine și sare
▫ Săracă în fibre vegetale
Factori de risc
• Sarcina
▫ Crește nivelul estrogenilor – crește conținutul în
colesterol și suprasaturația bilei
▫ Scade motilitatea  stază biliară  sludgecalculi
• Scăderea rapidă în greutate
▫ 50% dintre obezii operați (by-pass, gastric sleeve) vor
dezvolta în următoarele 6 luni sludge/litiază biliară
• Nutriția parenterală totală
• Sludge-ul biliar
▫ Reprezintă o fază intermediară în formarea calculilor
Factori de risc
• Medicamente
▫ Estrogeni
▫ Hipolipemiantele
 Clofibratul
▫ Octreotidul –derivat sintetic de somatostatina utilizat în
acromegalie
▫ Ceftriaxona
• Dislipidemia
• Afecțiuni sistemice
▫ Obezitatea
▫ Diabetul zaharat
• Afecțiuni ale ileonului distal
• Hemoliza cronică
• Infecții
Factori de protecție
• Acidul ascorbic
• Consumul moderat de cafea
• Dieta bogată în fibre vegetale
• Consumul de alcool
• Activitatea fizică susținută
Compoziția bilei

• Apă 82%
• Colesterolul (0,7%)
▫ Hidrofob
• Fosfolipidele (4%)
• Sărurile biliare (12%)
▫ Amfofile
• Bilirubină
• Proteine
• Electroliti
• Mucus
Patogeneza calculilor colesterolici și
micști

3 etape în Nucleerea Creșterea în

Formarea bilei
cristalelor de dimensiuni a
litogeneză litogene
colesterol microcalculilor
Patogeneza calculilor colesterolici și
micști
• Formarea bilei litogene
▫ Defect de solubilitate a colesterolului care provine
din cel exogen (70%) si este puternic hidrofob
▫ Solubilizarea colesterolului
 Prin cuplarea cu substanțe amfofile
 Lecitina Vezicule unilamelare (col+lec)
 Acizii biliari Micelii mixte
(col+lec+AB+apă)

Suprasaturarea în colesterol  precipitarea sub

formă de cristale de colesterol
Patogeneza calculilor colesterolici și
micști
• Formarea bilei litogene
▫ 2 mecanisme principale
 Creșterea cantității de colesterol în bilă
 Scăderea secreției biliare de acizi biliari și fosfolipide
Patogeneza calculilor colesterolici și
micști
• Nucleerea cristalelor de colesterol
▫ Factori de nucleere
 Carbonat de calciu
 Celule epiteliale descuamate
 Bacterii
 Fragmente de ouă de paraziți
• Creșterea în dimensiuni a calculilor
▫ Dependentă de
 Secreția de mucus
 Staza veziculară
 Tulburările de motilitate ale veziculei biliare
Patogeneza litiazei biliare pigmentare
• Calculii pigmentari negri
▫ Se formează în principal în colecist
▫ Formați din
 Polimerii bilirubinei
 Carbonat de calciu
 Fosfat de calciu
 Matricea organică: MPZ, glicoproteine, mucine, săruri de calciu
▫ Datorită
 Creșterii bilirubinei neconjugate în bilă
 Hemoliză
 Insuficiență hepatică
 Afecțiuni ileale
 Hiposecreția de acizi biliari
Patogeneza litiazei biliare pigmentare
• Calculii pigmentari bruni
 Se formează de obicei în căile biliare extraveziculare
 În condiții de stază/obstrucție biliară asociată cu
infecții
 Se formează prin precipitarea bilirubinei
neconjugate
 Matricea este formată din mucină
 Citoschelet realizat de produșii de degradare
bacteriană
 Culoare brun-verzui
Tabloul clinic
• Asimptomatică – 80%
• Colica biliară
▫ Debut brusc
▫ Declanșată de o masă bogată în grăsimi
▫ Sediul durerii: epigastru/HD cu iradiere posterioară pe sub
rebordul costal ascendent către umărul drept și
▫ Durează între 15 min si 4 ore
▫ Crizele dureroase peste 6 ore complicații
• Greață
• Vărsături bilioase
• Examenul obiectiv
▫ Durere la palparea în epigastru și HD
▫ Palparea profundă n HD declanșează durere urmată de blocarea
reflexă a inspirului (semnul Murphy)
Explorări biologice
• Normale în litiaza biliară necomplicată
• Complicații infecțioase: leucocitoză, sdr
inflamator
• Creșteri tranzitorii ale enz de citoliză sau
bilirubinei (25% din cazuri)
Explorări imagistice
• Ultrasonografia
▫ Explorarea de elecție în diagnosticul litiazei biliare
▫ Formațiuni hiperecogene, mobile, cu umbră acustică posterioară
• Radiografia abdominală simplă
▫ Rol limitat
• Colecistografia orală
▫ Adm per os a subst de contrast iodate
▫ Diagnosticul calculilor radiotransparenți
• Colangiografia
▫ Pentru dg calculilor coledocieni – f rar
▫ CPER/Colangiografia percutană transhepatică
• Scintigrafia biliară
• Tomografia computerizată
• colangiografia - RM
Diagnostic
• Dg pozitiv
▫ Dureri biliare colicative după prânz bogat în
grăsimi + ultrasonografie
• Dg diferențial
▫ Ulcer gastric/duodenal în puseu
▫ Colica renală dr
▫ Ocluzia intestinală înaltă
▫ Ischemia miocardică
▫ Pancreatita acută
▫ Tulburări funcționale intestinale
Complicatii
• Infecțioase
▫ Colecistita cută
▫ Colangita acută
▫ Peritonita acută –
generalizată sau localizată
• Neinfectioase
▫ Colecistita cronică
▫ Fistule biliare
 Biliobiliare
 Biliodigestive
• Mecanice
▫ Hidropsul vezicular
▫ Icterul obstructiv
▫ Ileusul biliar
▫ Sdr Mirizzi
• Cancerul veziculei biliare
• Complicații pancreatice
▫ Pancreatita acută biliară
• Ciroza biliară secundară
Tratament
• Litiaza biliară asimptomatică
▫ Colecistectomie în caz de calculi mici sub 5 mm
• Litiaza biliară simptomatică
▫ Tratamentul colicii biliare – antialgice,
antispastice
▫ Colecistectomie
Tratament
• Litiaza biliară complicată
▫ Tratament chirurgical
▫ Disoluția medicamentoasă orală a calculilor veziculari –
cu preparate ce contin acizi biliari
• Tratamentul chirurgical
▫ Colecistectomia prin laparoscopie sau laparatomie
• Colecistectomie profilactică
▫ litiaza simptomatică
▫ Complicații în antecedente
▫ Patologii asociate: colesteroloza, vezicula de portelan, etc)
▫ Calculi veziculari peste 2 cm sau cu malformații ale căilor
biliare
Colecistita acută
Patogeneza
• Inflamatia acută a peretelui veziculei biliare
• 90-95% sunt complicații ale litiazei veziculare
Obstrucția canalului cistic

Distensia veziculei biliare

Edemul și inflamația peretelui

Infecția colecistului cu
germeni enterali
Tablou clinic
• Debut acut prin colică biliară
• Durerea se accentuează, devine difuză, nu
cedează la trat antialgic și antispastic, se
prelungește peste 6 ore si iradiază în umărul dr
• Febră
• Frison
• Greață
• Vărsături
• Alterarea progresivă a stării generale
Tablou clinic
• Examenul obiectiv
▫ Stare gen alterată
▫ Febră
▫ Sudorat
▫ Agitat , nu găsește poziția antalgică
• Palparea abdomenului
▫ Zonă de împăstare dureroasă în HD
▫ Manevra Murphy poz
• Percuție
▫ Hipersonoritate abd – ileus dinamic
• Semne de iritație peritoneală în cazul complicațiilor
Explorări paraclinice
• Biologic
▫ Leucocitoză cu neutrofilie
▫ Hiperbilirubinemie ușoară/moderată
▫ Creșterea tranzitorie a transaminazelor (25%)
▫ Teste de inflamație acută ( VSH, CRP, alfa 2
globuline, fibrinogen)
Explorări paraclinice
• Imagistic
▫ Ecografia abdominală
 VB destinsă
 Cu pereți îngroșați peste 5 mm, edemațiați, cu dublu
contur
 Mici abcese intramurale sau pericolecistice
 Vizualizarea calculilor
▫ Tomografia computerizată
 Pentru evidențierea complicațiilor
Diagnostic pozitiv
• Triada
▫ Durere în HD
▫ Febră
▫ Leucocitoză
• Susținut de explorări imagistice
Complicații
• Empiemul vezicular
▫ Durere intensă in HD
▫ Febră neregulată
▫ Frisoane în repetitie
▫ Alterarea rapidă a stării generale
▫ Se impune intervenție chirurgicală de urgență
• Colecistita emfizematoasă
▫ Inflamație gangrenoasă a peretelui vezicular determinată
de obstrucția canalului cistic printr-un calcul inclavat
▫ Infecție cu anaerobi (Clostridium perfringens) sau bacterii
producătoare de gaz (E. Coli)
▫ Mai frecventă la vârstnici și diabetici
▫ Evoluție nefavorabilă către abcese și perforație
Complicații
• Gangrena veziculei biliare
▫ Se produce prin ischemia parietală  necroza tisulară
▫ Tablou clinic
 Alterarea marcată a stării generale cu semne generale de
șoc toxico-septic.
• Perforația veziculei biliare
▫ Localizată
▫ În peritoneul liber - mortalitate de 30%
▫ Într-un organ cavitar (fistule)
• Septicemia
• Pancreatita acută
Tratament
• Medical
▫ Suprimarea alimentației orale
▫ Montarea unei sonde de aspirație nazogastrică
▫ Corectarea tulburărilor hidro-electrolitice
▫ Combaterea durerii
▫ Administrarea de antibiotice
• Chirurgical
▫ Colecistectomia este trat de elecție
Litiaza coledociană
Litiaza coledociană – circumstanțe de
apariție
• Litiază coledociană de migrare
• Calculi formați in situ
▫ Anemii hemolitice cronice
▫ Infecții biliare
▫ Anomalii congenitale ale cailor biliare (Boala
Caroli)
▫ Malformații coledociene
• Calculi restanți după colecisectomie
Litiaza coledociană tablou clinic
• Asimptomatici
• Colici biliare
• Debut prin complicații
Explorări paraclinice
• Imagistic
▫ Ecografia abdominală
 Dilatarea CBP
 Stabilirea etiologiei (sensibilitate redusă, sub 50%)
▫ Ecoendoscopia
 Cea mai bună acuratețe în decelarea calculilor coledocieni
▫ Tomografia computerizată
▫ Colangiografia prin rezonanță maagnetică (MRCP)
▫ Colangiografia endoscopică retrogradă
▫ Scintigrafia biliară
Complicațiile litiazei coledociene
• Colangita acută
▫ Clinic
 Triada clasică Charcot: durere in HD, febră cu frison și icter
 Debut acut cu dureri colicative
 Febra se instalează brusc și este însoțită de frisoane
 Icterul apare la 1-2 zile, uneori poate lipsi
 Examen obiectiv: stare generală alterată, febril cu durere la
palpare in HD, ficatul este mare si dureros, uneori se poate
palpa vezicula biliară destinsă
▫ 10% din cazuri au evoluție fulminantă cu instabilitate
hemodinamică si manifestări neuropsihice
▫ Paraclinic: Leucocitoză, hemoculturi pozitive, creșterea
enzimelor de colestază și a bilirubinei conjugate
Colangita acută - forme clinice

• Colangita acută obstructivă nesupurativă

• Colangita acută obstructivă supurativă
▫ Evoluție severă, stare toxico-septică
▫ Hipotensiune
▫ Confuzie
• Colangita piogenică recurentă
▫ Determinată de infestarea cailor biliare cu
Clonorchis sinensis și Ascaris lumbricoides în
asociere cu infectare bacteriană
Tratamentul colangitei acute
• Medical
▫ Dieta hidro-lacto-zaharată sau repaus digestiv
▫ Echilibrare hidroelectrolotică
▫ Antibiotice cu spectru larg
 Cefalosporine gen III sau IV
 Aminoglicozide
 Ureidopeniciline (piperacilina)
• Endoscopic
▫ De elecție
• Chirurgical
▫ Mortalitate mare (40%)
▫ Coledocotomie + decompresie + introducere tub in T
Complicațiile litiazei coledociene
• Icterul mecanic
• Pancreatita acută
• Ciroza biliară secundară
Tratamentul litiazei coledociene
• Endoscopic
• Chirurgical
Litiaza intrahepatică
• Etiologie
▫ Asociata LB veziculare/coledociene
▫ Secundară unei stenoze
▫ Asociată malformațiilor
▫ Primitivă
• Tablou clinic
▫ Dureri cu caracter biliar
▫ Pusee de colangită
▫ Se poate complica cu abcese intrahepatice
• Diagnostic pozitiv
▫ Ecografie, CT, ERCP, MRCP
• Tratament
▫ Chirurgical
Colecistita cronică
Definiție
• Inflamație cronică a peretelui vezicular
determinată de puseele repetate de colecistita
acută sau de iritația mecanică prelungită a
peretelui vezicular prin calcul.
Anatomie patologică
• Colecistul este sclero-atrofic, retractat pe calculii
din interior
• Mucoasa veziculară este este inlocuită cu țesut
de granulație sau colagen
Tablou clinic
• Simptome polimorfe
• Dureri de intensitate mică epigastrice sau în HD
însoțite de senzație de greață, eructații,
flatulență
Diagnostic pozitiv si diferenețial
• Pozitiv
▫ Ultrasonografia abdominală
• Diferențial
▫ Ulcerul gastric și duodenal
▫ Pancreatita cronică
▫ Sdr de intestin iritabil
▫ Cancerul de colon
Evoluție și complicații
• Asimptomatică
• Colecistită cută
• Fistule biliare
• Ileus biliar
• Cancerul veziculei biliare
Tratament
• Evitarea alimentelor colecistokinetice
• Antispastice
• Antibiotice in perioadele de acutizare
• Colecistectomia
Anomalii congenitale ale căilor
biliare
Atrezia și hipoplazia de cai biliare
intra si extrahepatice
• Se exprima clinic din prima lună de viață
• Icter obstructiv si scaune decolorate
• Dg se stabileste prin colangiografie
• Tratament
▫ Anastomoze biliodigestive
▫ Transplant hepatic
Chistele coledociene
• Diferite aspecte
▫ Dilatarea globală a coledocului
▫ Dilatații sacciforme
▫ Diverticuli juxtapapilari
• Simptomele apar după vârsta de 10 ani
• Diagnosticul se stabileste prin ecografie, CT , colangio-RM,
colangiografie
• Complicații
▫ Colangita sclerozantă
▫ Colangiocarcinomul
▫ Ruptura chistelor
▫ Asocierea litiazei coledociene
• Tratament
▫ Chirurgical
 Excizia chistului si anastomoza bilio-intestinală
Cazul 1
• F, 46 ani,
• Dureri abdominale difuze , meteorism
• Examenul obiectiv
▫ IMC 26.2 kg/mp,
▫ Abdomen sensibil difuz, fără
apărare musculară
• Biologic
▫ Hemograma normală, colesterol
278 mg/dl, TG 170 mg/dl, funcție
hepatică normală
• US - vezi foto

• Diagnostic?
• Tratament?
Cazul 2
• F, 32 ani
• Durere în HD cu debut de peste
24 ore, cu iradiere in scapulă
▫ Debut după masă bogată în
grăsimi
▫ Asociată cu greață și
vărsături , febră
• Examn obiectiv
▫ Colecist papabil, sensibil
+semnul Murphy poz = pauză
respiratorie
• Biologic leucocitoză 13000/mmc,
ușoară citoliză hepatică
• Diagnostic?
• Atitudine?
Cazul 3
• Bărbat, 50 ani
• Debut cu durere in HD
• Ulterior febră cu frison
• La 2 zile remarca icter sclerotegumentar, urini hipercrome si scaune
decolorate
• Explorări suplimentare?
• Diagnostic?
• Etiologie?
• Atitudine terapeutică?
Patologia tumorală a
colecistului și a căilor biliare
Cancerul veziculei biliare
Cancerul veziculei biliare
• Este cea mai frecventă tumoră malignă biliară.
• Cancerul veziculei biliare reprezintă 2-3% din totalul
tumorilor maligne.
• Se întâlneşte mai des în decadele a 7-a şi a 8-a de viaţă.
• Predomină la sexul femeiesc, raportul femei/bărbaţi
fiind de 4/1.
• Majoritatea bolnavilor cu cancer al veziculei biliare au
antecedente de litiază veziculară, dar numai un număr
redus de pacienţi cu calculi veziculari dezvoltă o tumoră
malignă a colecistului (cca 0,2%).
• Este o formă agresivă de cancer cu prognostic
nefavorabil.
Tablou clinic
• Este nespecific
• Tumorile de dimensiuni mici sunt asimptomatice şi se
descoperă prin examinarea piesei după colecistectomie pentru
litiaza veziculară.
• În cancerul vezicular simptomatic pacienţii prezintă
▫ durere în hipocondrul drept
▫ icter
▫ inapetenţă
▫ greaţă
▫ vărsături
▫ scădere ponderală.
• Examenul obiectiv
• icter şi hepatomegalie dură (prin metastaze hepatice)
• Apariţia ascitei semnifică metastazarea peritoneală.
Explorări paraclinice
• Markerii tumorali serici CEA şi CA 19-9 sunt
utili pentru diagnostic dar sunt nespecifici.
• Ecografia poate evidenţia un perete vezicular
îngroşat (tumoră infiltrativă) sau o formaţiune
polipoidă care ocupă lumenul vezicular (tumoră
vegetantă).
• Tomografia computerizată şi colangiografia
prin rezonanţă magnetică stabilesc diagnosticul
prin identificarea tumorii.
Tratament

• Este chirurgical şi constă în colecistectomie cu

exereza ganglionilor loco-regionali.
• Radioterapia tumorilor nerezecabile poate
ameliora durerea şi icterul dar nu influenţează
durata de supravieţuire.
• Chimioterapia este ineficientă.
Leziuni benigne ale colecistului
Colecistozele hiperplazice
Adenomiomatoza
• Hiperplazia epiteliului de suprafaţă cu invaginări în
stratul muscular (sinusurile Rokitansky-Aschoff) şi
îngroşarea peretelui vezicular (peste 1 cm).
• Leziunile pot fi difuze sau localizate în regiunea fundică a
veziculei biliare.
• Clinic pacienţii sunt asimptomatici sau prezintă acuze
similare celor din colecistitele cronice.
• Diagnosticul se stabileşte ecografic şi prin colecistografie
orală (aspect de “şirag de mărgele” de-a lungul
conturului colecistului).
• Tratamentul este chirurgical (colecistectomie) în formele
simptomatice.
Colesteroloza
• Depunerea lipidelor în peretele vezicular sub forma unor noduli care
tapetează mucoasa. Â
• Sunt descrise
▫ Forme localizate (dispuse mai ales în regiunea infundibulocistică)
▫ Forme difuze.
• Examenul anatomopatologic evidenţiază în corionul mucoasei
histiocite gigante cu citoplasmă vacuolată (celule spumoase) care
conţin esteri ai colesterolului şi grăsimi neutre.
• În aproximativ 50% din cazuri se asociază litiaza veziculară cu
calculi colesterolici.
• Simptomatologia poate fi absentă sau pacienţii acuză dureri
moderate în hipocondrul drept, manifestări dispeptice şi uneori
crize migrenoase
• Tratamentul este chirurgical (colecistectomie) în formele dureroase
sau asociate cu litiază colesterolică.
Polipii veziculei biliare
• Se întâlnesc la circa 5% din populaţia adultă
• Predominanţă la sexul bărbătesc.
• Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta un
tablou clinic asemănător colecistitei cronice.
• Colecistectomia este indicată la
▫ pacienţii simptomatici,
▫ asimptomatici peste vârsta de 50 de ani
▫ polipi mai mari de 10 mm
▫ dacă se asociază litiaza biliară
▫ dacă pe ecografii repetate se observă creşterea în
dimensiuni a polipilor.
Colangiocarcinomul
Colangiocarcinomul

• Reprezintă o tumoră epitelială malignă cu

originea la nivelul căilor biliare intra- sau
extrahepatice
• Colangiocarcinomul cu localizare extrahepatică
este cea mai frecventă formă (80% - 90%)
• Colangiocarcinomul cu localizare hilară se mai
numește și tumora Klatskin
Etiopatogeneza
• Insuficient cunoscută
• Afecţiuni predispozante
▫ colangita sclerozantă primitivă (10-20% din
pacienţi dezvoltă colangiocarcinom)
▫ infestaţiile biliare parazitare, mai ales în Extremul
Orient (Opisthorchis viverrini şi Clonorchis
sinensis).
▫ Alte afecțiuni: boli inflamatorii ale căilor biliare,
boala hepatică alcoolică, litiaza coledociană, chiste
coledociene şi boala Caroli.s
Manifestări clinice
• Manifestările clinice cele mai frecvente sunt: icterul, durerile
epigastrice şi în hipocondrul drept, pruritul şi scăderea ponderală și
depind de localizarea tumorii
• Colangiocarcinomul cu localizare intrahepatică
▫ Se manifestă predominant cu durere abdominală și manifestări
genrale precum scăderea ponderală și fatigabilitatea
• Colangiocarcinomul cu localizare extrahepatică
▫ Imbracă tabloul clinic al icterului de tip obstructiv
▫ La 10% din pacienți debutul este prin manifestări de colangită
acută
Diagnostic
 Anatomie patologică
 Diagnosticul anatomopatologic este dificil deoarece colangiocarcinomul este o tumoră
paucicelulară
 Adesea pozitiv pentru citokeratinele 7, 8 şi 19 şi negativ pentru citokeratina 20.
 Markerii tumorali serici sunt nespecifici, dar CEA, CA 19-9 şi CA 125 sunt frecvent
crescuţi în colangiocarcinom şi sunt utili pentru aprecierea răspunsului la terapie.
 Explorări imagistice
 Ecografia abdominală
 MRCP permite vizualizarea dilataţiei căilor biliare deasupra zonei de stenoză
tumorală.
 Tomografia computerizată utilă pentru evidenţierea tumorii primare, determinărilor
metastatice şi adenopatiilor regionale.
 Ecoendoscopia evidenţiază tumora, raporturile vasculare ale acesteia şi extensia
ganglionarăs
Ecografia și ecoendoscopia

Colangiocarcinom - Aspect ecografic (stg) și ecoendoscopic (dr)

Evoluție și prognostic
• Evoluţia este progresivă cu metastazare prin
contiguitate, pe cale vasculară sau limfatică.
• Metastazarea pe cale hematogenă afectează cel mai
frecvent ficatul şi plămânul.
• Extensia locală se face de-a lungul căii biliare spre ficat.
• Diseminarea peritoneală se însoţeşte de apariţia ascitei
neoplazice.
• Fără tratament supravieţuirea este de 4 luni de la
instalarea icterului.
Tratament
• Tratamentul chirurgical
▫ In formele centrale intervenţia chirurgicală constă în exereza tumorii, a
căii biliare principale şi limfadenectomie.
▫ Supravieţuirea postoperatorie este de circa 24 de luni, cu recidive locale
sau, în 30% din cazuri, pulmonare sau hepatice.
▫ În formele distale se realizează rezecţia căilor biliare extrahepatice şi,
adesea, duodenopancreatectomie. Supravieţuirea este similară formei
centrale.
▫ Derivatii biliodigestive in cazurile cu cancer nerezecabil.
• Radioterapia
▫ Efect paleativ şi scade intensitatea icterului la 90% din pacienţii cu
tumori nerezecabile.
▫ Asocierea curiterapiei (sondă de iridium radioactiv introdusă printr-un
cateter biliar transhepatic) potenţează efectele radioterapiei şi poate
întârzia evoluţia bolii.
• Terapia fotodinamică
Tratament
• Chimioterapia
▫ Gemcitabină administrată sistemic şi local (în artera
hepatică) pare să amelioreze prognosticul.
▫ Asocierea gemcitabinei cu cisplatin creşte durata de
viaţă a bolnavilor cu tumori nerezecabile comparativ
cu administrarea în monoterapie a gemcitabinei.
• Tratament endoscopic
▫ În stadii avansate sau la pacienţi taraţi se aplică
metode paleative pentru diminuarea icterului
▫ montarea de proteze biliare pe cale endoscopică sau
realizarea derivaţiilor bilio-digestive).
Ampulomul vaterian
Definiție și epidemiologie
• Include tumorile maligne care interesează
ultimii 2 centimetri ai căii biliare principale şi
structurile papilo-ampulare.
• Reprezintă 20% din cancerele căilor biliare.
• Este mai frecvent la sexul bărbătesc,
• Incidenţă maximă între 50-70 de ani.
• În aproximativ 90% din cazuri este
adenocarcinom.
Tablou clinic
• Este dominat de icter de intensitate variabilă,
fluctuant (spre deosebire de icterul din cancerul
de cap de pancreas) la care se asociază:
▫ Prurit
▫ Scădere ponderală
▫ Dureri epigastrice
▫ Paloare.
• În evoluţie apar pusee de colangită acută şi
sângerări digestive mici (care produc anemie)
sau semnificative (exteriorizate prin melenă).
Explorări paraclinice
• Ecografia abdominală, tomografia
computerizată (CT), imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM) şi mai ales MRCP
▫ informaţii referitoare la dilatarea căilor biliare
extra- şi intrahepatice.
▫ permit evidenţierea eventualelor metastaze şi a
adenopatiilor abdominale.
• Ecoendoscopia vizualizează tumora şi precizează
gradul extensiei parietale.s
Tratament
• Tratamentul este chirurgical şi constă în
duodeno-pancreatectomie cu îndepărtarea
coledocului terminal, a colecistului şi a porţiunii
distale a stomacului.
▫ Rata de supravieţuire după intervenţia
chirurgicală este de 25% la 5 ani în cazul
pacienţilor cu afectare ganglionară locoregională
şi de 50% în absenţa adenopatiilor.
• Radioterapia şi chimioterapia nu sunt eficiente.