Traumatismele cranio-cerebrale

Leziuni externe

Particularitatea tegumentelor de la nivelul extremitatii cefalice este ca sunt situate pe un plan dur, adica
oasele neuro si viscero-craniului, fiind de asemenea foarte bine vascularizate – motiv pentru care
sangereaza abundant cand sunt lezate.

• Fara solutii de continuitate:

-echimoza (popular denumita vanataie, este un revarsat sangvin prin rupturi ale vaselor capilare
cu extravazarea in tesuturi)
- hematomul (colectie de sange localizata, ce se produce datorita ruperii unui vas sangvin
sufficient de mare pentru a alimenta colectia ce se formeaza pana la hemostaza fiziologica)
- ambele au la niveul scalpului mare tendinta la difuziune si se formeaza repede depasind de
regula prin dimesiuni forma agentului vulnerant

• Cu solutii de continuitate:
- escoriatia (zgarietura, leziune superficiala a pielii cu decolarea straturilor externe ale
epidermului, prezenta in placard sau liniara)
- plagile, in particular in aceasta regiune
i) plaga contuza (se produce prin lovire cun un corp dur contundent sau prin lovire de un
astfel de corp intr-un mechanism de cadere) care prezinta urmatoarele caracteristici:
seamana la acest nivel cu plaga taiata, dar cu deosebiri :
▪ plaga taiata este liniara, cea contuza poate avea forme diferite (Y)
▪ marginea plagii taiate este neteda, cea contuza prezinta fine neregularitati, este zimtata,
anfractoasa
▪ in cazul plagii contuze tesuturile apar in profunzime sub forma de bride, la plaga taiata
lipsesc
▪ plaga contuza prezinta de jur-imprejur escoriatii si este situate pe fond mai intens tumefiat
decat cea taiata
ii) plaga scalpata (se produce prin tractiune energica asupra parului sau actiune cu un corp
taios pe calota, rezultand smulgerea unei suprafete de piele cu aspect de lambou)

Leziuni interne

• Hematomul extradural (sau epidural) situat intre dura mater si calota; este intotdeauna insotit
de o fractura a oaselor craniului cu leziunea unui vas derivate din artera meningee medie; are un
volum de circa 25ml dar poate ajunge si la 300-350ml, provocand hipertensiune intracaraniana
ce netratata chirurgical poate fi cauza de deces
 • Hematomul subdural situate intre dura mater si meningee (arahnoida), nu e atat de bine
circumscris ca sic el epidural, poate ajunge la 400ml; nu este obligatoriu posttraumatic, nu are
obligatoriu legatura topografica cu locul traumatismului; are o evolutie insidioasa cu o
simptomatologie ce poate aparea de la 72h la 21zile dupa traumatism
• Hematomul intraparenchimatos alcatuit din cheaguri de sange sau sange lichid care inlocuieste
tesutul cerebral, de dimensiuni pana la un ou sau o mandarina, cu o etiologie atat traumatica cat
si netraumatica

Alte leziuni traumatice: fracturile (directe,indirecte,mediate), leziuni meningo cerebrale (comotia

cerebrala cu leziuni azonale difuze, edemul cerebral obligatoriu insotit de cresterea presiunii
intracraniene, contuzia cerebrala fara solutie de continuitate, conditionata de un traumatism cranio-
cerebral – foarte extinsa in leziunile de contralovitura si dilacerarea cerebrala, o leziune graa cu solutie
de continuitate la nivelul creierului)
Semnele mortii reale
Semne negative de viata – evidentiaza lipsa functiilor vitale ale organismului (respiratie, circulatie,
activitate cerebrala), se pun in evidenta prin examen clinic sau obs empirice, apar imediat dupa moarte
si sunt:

• Imobilitate absoluta cu atonie si areflexie

• Stop cardiac si respirator
• Poikilotermie

Metode pentru punerea lor in evidenta:

- Absenta pulsului la arterele mari

- Lipsa hemoragiei la punctii
- Lipsa cianozei la aplicarea unui garou
- Lipsa miscarilor respiratorii (testul cu oglinda)
- Lipsa reflexelor (cornean, fotomotor, cutanat) datorita sistarii activitatii SNC

Semnele mortii reale – sau semnele positive ale mortii, ce se impart in precoce (racirea corpului,
deshidratarea, autoliza, lividitatile cadaverice si rigiditatea cadaverica) si tardive la mai mult de 24h de la
deces (putrefactia si actiunea unor animale sau insecte vs modificarile conservatoire – mumifierea,
adipoceala, lignificarea, mineralizarea, congelarea)

• Racirea cadavrului datorata faptului ca termogeneza este abolita ca urmare a suspendarii

reactilor metabolice ale organismului; cadavrul pierde caldura pana temperatura sa ajunge egala
cu mediul exterior. De regula racirea este in stransa legatura cu conditiile de mediu in care se
afla cadavrul, dar in general se accepta ca temperatura scade in medie cu un grad pe ora in
primele 4 ore de la deces, apoi este mai lenta. Moartea este sigura la o temp intrarectala sub
20* C.
• Deshidratarea cadavrului prin evaporarea apei din organism
• Lividitatile cadaverice denumite si pete cadaverice. Sangele stagneaza in vase si sub actiunea
gravitatiei coboara in regiunile cele mai declive ale cadavrului datorita opririi circulatiei
sangvine. Ele apar ca nista pete mari, albastrui, neomogene alternate cu zone, desi declive,
albicioase in corespondenta unor proeminente osoase. In primele 15-16 ore dispar la
digitopresiune si isi pot schimba localizarea daca se schimba pozitia cadavrului. Trebuie facut
diagnosticul diferential cu echimozele, tinand cont de:
- Nu au character vital
- Echimozele nu dispar la digitopresiune si au o cloratie vasta
- La sectiuni fine cu lama de bisturiu lividitatile se spala sub jet de apa
- Lividitatile nu se insotesc de tumefiere
 • Rigiditatea cadaverica datorata modificarilor de structura a fibrei musculare (scaderea
elasticitatii si cresterea consistentei masei musculare) ce afecteaza mobilitatea articular ace
scade progresiv pana la rigiditate complete. Acest fenomen persista pana incepe procesul de
autoliza si putrefactie 24-48 h postmortem. Se instaleaza si dispare dupa legea lui Nysten:
treptat in sens cranio-caudal, mai repede muschii mai mici, mai lent cei mari.

Caracterul vital al unei leziuni

- Dovedirea faptului ca s-a produs in timpul vietii
- La orice trauma organismal viu reactioneaza!
- Exista in acest sens reactii vitale locale si reactii vitale generale
- Elementul esential este : prezenta infiltratului hematic al leziuni ce nu se poate spala sub jet de
apa (echimoza) – si hemoragia
- Alte reactii vitale locale sunt: coagularea sangelui, retractia tesuturilor – a buzelor plagii ca
urmare a actiunii fibrelor elastic musculare, si in special inflamatia (hiperemie, edem, marginatie
di diapedeza leucocitara extravasculara)
Asfixii – diagnostic diferential
• Spanzurarea, o forma tipica de asfixie mecanica cu consecinta asupra cailor respiratorii prin
intermediul unui lat, cu o compresiune ce se reallizeaza prin greutatea corpului ce atarna in lat,
acesta din urma fiind un element essential al spanzurarii.
- Pe gatul victimei latul formeaza o leziune traumatica caracteristica, si anume santul de
spanzurare, ce trebuie sa aiba caracter vital (se pun in evidenta mici hemoragii in
tesuturile moi subiacente, muschii suprahioidieni, sternocleidomastoidieni si glanda
tiroida)

• Strangularea cu latul, in care forta active care comprima gatul este alta decat greutatea
corpului, de regula fiind actionat manual de un aggressor (poate fi aplicat pe partea anterioara a
gatului sau infasurat o data in jurul gataului si mai apoi tractionat.

• Strangularea cu mana, adica sugrumare. Leziunile spacifice la nivelul gatului nu au aspect de

sant, deoarece comprimarea gatului se face cu mana sau antebratul agresorului.

- Sunt de obicei echimoze ovalare neomogene, confluente intre ele dar posibil marginite
de escoriatii fine (date de unghii).
- In tesuturile moi din profunzime apar infiltrate hemoragice massive, fracture ale
cartilagiiloe laringelui, al osului hyoid cu infiltrate hematice pana la baza limbii.

Diagnostic diferential dupa caracterele santului

Sant de spanzurare Sant de strangulare

Directia oblic ascendenta spre nod Orizontal, uneori chiar descendent

Supralaringian Sublaringian
Discontiuu Adesea continuu
Profunzimea neuniforma, mai mare de partea Profunzime uniforma
opusa nodului
Obisnuit fara leziuni in jurul santului Cu excoriatii si echimoze multiple in jurul santului
determinate in principal de miscarile de aparare
ale victimei
Laringele practice nu are leziuni Frecvente fracture ale cartilajului laringelui si ale
osului hioid
In zona intrerupta a santului nu sunt leziuni Apar leziuni in partea opusa a santului precum
echimoze sau excoriatii
Cand este obligatorie autopsia
1. In toate mortile violente sau suspecte de a fi violente (omucideri, sinucideri, accidente) chiar si
atunci cand exista un interval liber intre evenimentele cauzale si deces
- Moarte violenta = moarte datorata unor factori externi fizici, chimici si biologici care
depasesc capacitatea sa de adaptare
2. Cand cauza mortii este suspecta, si anume in urmatoarele situatii:
- Moarte subita (in absenta unor semen de voala caracteristice)
- Decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic
din punct de vedere medical
- Deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unor institutii sau
intreprinderi
- Deces care survine in custodie (detentie, spitale psihiatrice, spitale penitenciare,
inchisori sau arestul politiei), moarte asociata cu activitatile polititi sau militare (in cursul
manifestatiilor publice) sau orice deces care ridica suspiciunea incalcarii drepturilor
omului (suspiciunea de tortura sau orice alta forma de tratament violent sau inuman)
- Multiple decese repetate in serie
- Cadavre neidentificate sau scheletizate
- Decese in locuri publice sau isolate
- Cand cauza mortii este necunoscuta
- Cand moartea este pusa in legatura cu o deficient in acordarea asistentei medicale sau
in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protective a muncii
- In cazul decesului pacientului in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostic
sau terapeutica medico-chirurgicala
Prelevarea de organe
Prelevarea de organe se face de la persoane aflate in moarte cerebrala. Moartea cerebrala este definita
de catre OMS ca fiind situatia in care:

- Viata de relatie este complet pierduta

- Areflexie si atonie musculara totala
- Tensiunea arterial doar sustinuta medicamentos
- Lipsa respiratiei spontanee
- Traseu EEG plat
- Diminuarea diferentelor dintre sangele arterial si cel venos in circulatia cerebrala

Criteriile de diagnostic pentru confirmarea mortii cerebrale sunt:

1) Absenta reflexelor de trunchi cerebral

2) Absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul de apnee
3) Traseu EEG care sa ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare
carotidiene sau angio-CT cranian care sa ateste lipsa circulatie sangvine intracerebrale

Setul de examinari se repeta la un interval de cel putin 6 ore pentru adulti (24 h pt copilul pana la 2 ani si
12 h pt copilul pana la 7 ani). Rezulta dupa ce s-a efectuat a doua diagnosticare a mortii cerebrale (a
doua EEG plata) un donator decedat cu activitate cardiaca = persoana la care s-a constatat incetarea
ireversibilia a tuturor functiilor creierului conform protocolului de declarare a mortii cerebrale,
declarative ce se face de catre medici care nu fac parte din echipele de coordonare, prelevare,
transplant.

Aspecte juridice:

• Prelevarea de organe se face de la un cadavru denumit conform legii “cadavru cu activitate

cardiaca”
• Ora decesului persoanei aflata in moarte cerebrala este anterioara orei prelevarii de organe,
deci inca o data prelevarea se face de la un cadavru.
• Prelevarea de organe de la un cadavru nu poate schimba incadrarea juridical la caz.
Expertiza medico-legala psihiatrica
- Expertiza interdisciplinara, in principiu efectuata de o comisie alcatuita dintr-un medic legist si
doi medici psihiatri.
- Daca comisia apreciaza ca sunt necesare si alte investigatii medicalem acestea sunt solicitate
dupa caz.
- Institutiile care sa solicite efectuarea unei EMLP unei persoane sunt: parchetul, politia sau
instantele de judecata
- EMLP si obiectivele lor se prezinta astfel:

1) EMPL in cauze penale in caz de: omor in care victima are mai putin de un an/faptuitorul peste
65 mai ales la prima abatere /infractiuni sexuale severe/ cand se pune in discutie consumul de
droguri anterior sau concomitant cu comiterea faptei/ tentative de sucid sau automutilari
anterior comiterii faptei sau in detentie.

Obiective :

- diagnosticul reconsituit pentru momentul comiterii faptei

- discernamantul din momentul comiterii faptei
- diagnosticul psihiatric actual
- necesitatea aplicarii masurilor de siguranta cu character medical
- alte obiective si constatri necesare si utile cauzei

Discernamantul reprezinta capaciatea persoanei de a aprecia critic continutul si consecintele

social-negative ale faptei comise.

2) EMPL in cauze civile in urmatoarele situatii: anualrea casatoriei, incredintarea de minori,

punerea sub interdictie, instituirea tutelei asupra persoanelor cu handicap/ schimbare de sex/
pentru acte de dispozitie indeosebi la persoane peste 65 ani/ recomandabil persoanelor care
doresc sa infieze

Obiective:
- Prezenta capacitatii psihice de exercitiu la momentul exercitarii unui drept civil
- Capacitatea /competenta psihica de a-si reprezenta interesele si a decide asupra
drepturilor si obligatiillor propriei persoane
- Capacitatea psihica de a educa si ingrijii minorul in cauzele de incredintare de
minori
- Capacitatea / competenta psihica de a intelege si asu,a consecintele biologice
juridice si sociale in cazul schimbarii anatomice a sexului

3) EMPL la cererea persoanei interesate

 4) EMPL in cauze civile cu defunct (pe acte), situatie care reprezinta o activitate de cercetare si
investigarem dar si de reconstituire a unui tablou psihopatologic a unei persoane ce nu mai
poate fi examinata, de o mare complexitate si raspundere.
5) EMPL la minori

Obiectivele generale ale unei EMPL:

• Diagnosticarea tulburarilor psihice si incadrarea simptomatologiei clinice pe care o prezinta

subiectul intr-o afectiune codificabila. Diagnosticul trebuie sa fie clar formulat in concordanta cu
clasificarea international a bolilor intr-un system unanim cunoscut
• Aprecierea discernamatului raportat in special la momentul comiterii faptei
• Precizarea masurilor de siguranta medicala prevazute de lege atunci cand este cazul, adica
obligativitatea la tratament medical sau internarea obligatorie intr-un spital de psihiatrie cu
profil special
Expertiza medico-legala a leziunilor
posttraumatice – zile ingrijiri medicale
• Se refera la persoanele care au fost victim unor agresiuni sau a unor accidente
• Obiective:
- Stabilirea realitatii leziunilor traumatice
- Stabilirea datei producerii leziunilor
- Precizarea mecanismului de producere a leziunilor
- Precizarea agentului vulnerant care a produs leziunea
- Stabilirea timpului de ingrijiri medicale necesar vindecarii leziunilor
- Precizarea altor aspecte legate de traumatismul incriminat, cum ar fi: infirmitatea,
slutirea, pierderea unui simt sau organ, punerea in primejdie a vietii

• Precizarea zilelor de ingrijiri medicale este un obiectiv esential si obligatoriu al expertizelor

posttraumatice. Notiunea de zile de ingrijiri medicale este una mai degraba juridical decat pur
medicala. Numarul de zile de ingijiri medicale nu este egal nici cu numarul de zile de spitalizare,
nici cu perioada de convalescenta, nici cu perioada in care victima mai are simptome legate de
traumatism.
• Numarul de zile de ingrijiri medicale este precizat intr-un barem orientativ, fiind o cuantificare a
gravitatii leziunilor suferite. Astfel se face incadrarea faptei ca atare in conformitate cu
prevederile Codului penal:
a) Lovirea sau alte violente.
i. Lovirea sau orice acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se pedepsesc cu
inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda
ii. Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectata sanatatea unei
persoane a carei gravitate este evaluata prin zile de ingrijiri medicale de cel mult
90 zile se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani sau cu amenda
iii. Actiunea penala se pune in miscare la plangerea prealabila a persoanei
vatamate
b) Vatamarea corporala.
i. Fapta prevazuta in art. 193 care a cauzat vreuna din urmatoarele consecinte: o
infirmitate / leziuni traumatice sau afectarea sanatatii unei persoane, care au
necesitat pentru vindecare mai mult de 90 de zile de ingrijiri medicale / un
prejudiciu esthetic grav si permanent / avortul / punerea in primejdie a vietii
persoanei
ii. Se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani
Incidente si accidente in stomatology
➢ Incidente şi accidente legate de anestezia în stomatologie;

➢ Incidente şi accidente legate de stabilirea diagnosticului;

➢ Incidente şi accidente legate de atitudinea terapeutică;

➢ Incidente şi accidente postterapeutice:

- Incidente care interesează întregul organism;

- Incidente de natură locală, legate de specificul stomatologic;

➢ INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE

Aproape orice intervenţie stomatologică necesită o anestezie. În practică este folosită

anestezia locală şi mai rar cea generală. Substanţele anestezice pot provoca accidente, motiv pentru
care se cere rezolvarea următoarelor aspecte ce ţin de gestionarea acestor incidente:

Bolnavul sau familia acestuia trebuie informată asupra necesităţii efectuării anesteziei cât şi
asupra riscurilor acesteia pentru ca să se solicite acceptul în scris pentru această etapă de
tratament (parte din planul terapeutic).

Cu prilejul anamnezei efectuată pacientului se vor afla date referitoare la eventuale reacţii
alergice, tratamente medicamentoase pe care le face, afecţiuni cronice pe care acesta le
prezintă. Toată gândirea medicală trebuie axată pe ideea de a anticipa şi evita accidente sau
incidente legate de folosirea anestezicului.

Alegerea anestezicului şi a metodei tehnice de anestezie trebuie particularizată funcţie de

intervenţie şi mai ales în legătură cu afecţiunile pe care le prezintă pacientul
(comorbiditate).

Anestezia generală trebuie folosită doar în cazurile în care este strict necesară şi atunci, este
recomandat să fie efectuată de un medic de specialitate, cu monitorizarea funcţiilor vitale
ale pacientului până la trezire.

Dotarea cabinetului trebuie să cuprindă materiale care se folosesc, de regulă, în situaţii de

urgenţă, cum ar fi: truse de perfuzie, ace şi seringi pentru puncţie venoasă, droguri necesare
resuscitării funcţiilor vitale, mască de oxigen şi protocoale standard de resuscitare.

Dozele medicamentoase folosite să fie adecvate calităţii biologice a pacientului.

 ➢ INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul stomatologic nu trebuie rupt de restul afecţiunilor pe care le prezintă pacientul

deoarece, leziunile în stomatologie survin adesea pe teren patologic, bolnavul fiind vulnerabilizat de
afecţiuni cronice. Diagnosticul clinic trebuie susţinut şi obiectivat prin examinări paraclinice, în primul
rând prin radiografii.

- Atunci când pacientul prezintă maladii cronice sau congenitale, acestea trebuie notate în fişa sa pentru
a preîntâmpina eventuale reclamaţii legate de complicaţiile ce pot să apară. Tulburările de coagulare ale
sângelui (hemofiliile), bolile metabolice (diabetul, în primul rând), intoxicaţiile cronice (saturnismul),
bolile degenerative osoase, bolile infecto-contagioase, toate, defavorizează un tratament de calitate
stomatologic indiferent de complexitatea acestuia.

Evaluarea prin examinare a funcţiei masticatorii şi a stării pacientului la începerea

tratamentului este obligatorie pentru a putea urmări beneficiul după tratament sau, în situaţia de eşec,
pentru a aprecia daunele.

➢ INCIDENTE ŞI ACCIDENTE LEGATE DE ATITUDINEA TERAPEUTICĂ

Atitudinea terapeutică trebuie să fie strict adecvată dotării tehnice pe care o are
cabinetul. Acest aspect este la fel de important ca şi cunoştinţele de specialitate pe care trebuie să le
dețină stomatologul referitor la intervenţia pe care urmează să o facă, precum şi experienţa sa în
domeniu şi nu în cele din urmă abilitatea (îndemânarea) sa.

- Cele mai frecvente cazuri de reclamaţii ale pacienţilor împotriva medicului stomatolog curant sunt
legate de faptul că, tehnica folosită a fost în vădită neconcordanţă cu dotarea materială a cabinetului
sau cu lipsa de pregătire profesională a stomatologului pentru diverse tehnici. Un exemplu, din realitate,
ar fi efectuarea de implanturi în cabinete foarte modeste din punct de vedere tehnic cu rezultate
estetice şi funcţionale precare ce au dus la înlocuirea în totalitate a materialelor folosite cu altele, dar în
clinici reputate de specialitate.

Atitudinea operatorie trebuie adecvată afecţiunii şi particularităţilor fiecărui pacient.

Când apare o complicaţie, aceasta trebuie rezolvată nu neglijată. Fractura unui dinte în timpul unui
tratament poate să fie un accident nefericit dar dacă stomatologul o neglijează, în sensul că, nu extrage
şi rădăcina din alveolă gestul poate fi interpretat ca o culpă. De asemenea, deschiderea sinusurilor
maxilare, incident nedorit dar posibil în cursul tratamentelor stomatologice, trebuie rezolvată, eventual
prin apelarea la un medic specialist în chirurgie buco-maxilo-facială. Atunci când, în cursul tratamentului,
stomatologul constată prezenţa unor leziuni suspecte de a fi maligne, obligaţia sa este de a încunoştiinţa
de îndată pacientul pentru a fi examinat oncologic chiar cu riscul ca leziunea să fie una banală şi
aparţinând altei specialităţi medicale (exemplu dermatologie).

➢ INCIDENTE ŞI ACCIDENTE POSTTERAPEUTICE

- trebuie anticipate cunoscând, pe baza unei anamneze, eventualele afecţiuni cronice ale pacientului.

Accidentele hemoragice după extracţii sau alte tratamente stomatologice pot fi anticipate atunci
când medicul curant află că bolnavul suferă de hemofilie, leucemie, diabet, avitaminoze.

Aspirarea sângelui în căile respiratorii superioare poate da un accident major urmat de deces.

Trebuie prevăzute incidentele uzuale ca urmare a unei intervenţii sângerânde cum ar fi:

Infecţiile

transmiterea unor boli infecto-contagioase

apariţia unor procese purulente în focar sau a unor necroze

Pentru aceasta trebuie, în primul rând, rezolvată problema sterilizării instrumentarului precum şi a
folosirii unor substanţe adecvate pentru menţinerea asepsiei şi antisepsiei.

Categorii de accidente ce survin în stomatologie şi în chirurgia buco-maxilo-facială:

1. Incidente care interesează întregul organism:

a. lipotimia;

b. şocul;

c. sincopa vaso-vagală;

d. tulburările cardio-vasculare.

2. Incidente de natură locală, legate de specificul stomatologic:

a. durerea exagerată la injecţie;

b. leziunile vasculare cu apariţia hemoragiilor:

 - hemoragii ale vaselor mari (artere şi vene – exemplu: art. facială, art.
mentonieră, art. intraorbitară, art. palatină, art. incisivă, art. labială superioară sau inferioară, art.
alveolară inferioară – se face tamponament uşor compresiv, compresie digitală şi pensarea vasului lezat)

- hemoragii intraalveolare, postextracţionale – imediate sau tardive, sursa este

mucoasa gingivală sau osul din jurul dintelui, favorizată de inflamaţii, afecţiuni metabolice, anumite
medicamente, leucemie, ciclu menstrual.

- diatezele hemoragice

c. hematomul obrazului;

d. pareza facială tranzitorie;

e. tulburările oculare;

f. ruperea acului;

g. incidente cu caracter infecţios (diseminarea florei microbiene specifice cavităţii

bucale în intervenţii sângerânde)

h. înghiţirea sau aspirarea unui dinte extras sau a unui rest radicular – poate deveni o
problemă gravă atunci când aspirarea se face în căile respiratorii superioare, cu consecinţe imediate
(insuficienţă respiratorie acută), sau mai tardive (tuse cronică şi bronhopneumonie). Atunci când există
certitudinea aspirării unui dinte sau rest radicular pacientul trebuie de urgenţă trimis la un serviciu
specializat (ORL, chirurgie toracică) pentru extracţia corpului străin;

i. plăgile părţilor moi endobucale – pot interesa gingiile, mucoasa palatină, planşeul
bucal, buzele şi peretele obrazului sau limba. În caz de sângerare abundentă sutura acestor plăgi este
obligatorie;

j. emfizemul părţilor moi ale obrazului – este datorat pătrunderii aerului, mai ales ca
urmare a deschiderii sinusurilor;

k. accidente legate de extracţie: fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui, luxaţiile

dinţilor vecini, fractura dinţilor vecini, smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi.

Exemple din practica SJML Bihor – Oradea

1. Pacienta B.A.R de 26 ani suferă o extracţie dentară în data de 24 martie 2005 la un cabinet
stomatologic privat. Se internează în aceeaşi zi la Spitalul Clinic Judeţean Oradea, Clinica Chirurgie
Buco-maxilo-facială cu dgs: Fractură maxilar superior drt. cu deschiderea sinusului maxilar. În
epicriză se notează “s-a internat cu dgs. de mai sus ca urmare a unei iatrogenii medicale în urma
 unei extracţii dentare pentru 1.7 efectuate incorect, rezultând o fractură totală de tuberozitate
maxilară drt., fractură totală proces alveolar 1.4 - 1.8, fractură lamă palatină drt. cu deschiderea
largă a sinusului maxilar drt. urmată de la 1.4 pe linia mediană, plagă mucoasă gingivală până în
fundul de şanţ vestibular de unde ia traiect posterior pe creasta zigomatico-alveolară, plagă tăiată
palatinală, velo-palatină medio-sagitală din dreptul 1.4 asociată cu o plagă palatină transversală prin
fundul de şanţ vestibular peri şi retrotuberozitar... Se desprinde în totalitate fragmentul osos prin
fractura de maxilar, cu tuberozitate, creastă alveolară palatină, cu dinţii 1.6, 1.7, 1.8. S-a practicat
toaleta chirurgicală în focarul de fractură, repunerea fragmentului osos în focarul fracturat şi detaşat
în poziţie fiziologică cu imobilizarea acestuia monomaxilar apoi toaleta şi sutura plăgilor părţilor moi
atât vestibular cât şi velopalatinal; imobilizare bimaxilară rigidă; postoperator antibiotice, antalgice,
antiinflamatorii. Datorită terenului polialergic intervine un puseu acut de hipersensibilitate
medicamentoasă majoră ce a necesitat un tratament susţinut de reanimare, evoluţia fiind
satisfăcătoare.”

Evoluţia ulterioară a cazului: internare cu dgs.: Abces de fosă pterigomaxilară, cu 5 zile de spitalizare;
apoi altă internare cu dgs.: Osteită de maxilar drt., cu 3 zile de internare; apoi două internări cu dgs:
Fractură de maxilar superior imobilizată, reimobilizată şi în final îndepărtarea imobilizării.

În prezent, supusă unui examen la Clinica BMF Oradea prezintă dgs.: Stare după fractură maxilar
drt. vindecată. Fără sechele funcţionale.

Procesul penal este pe rol pentru comiterea infracţiunii de vătămare corporală din culpă art. 184
C.P. şi obiectivele la care trebuie să răspundă, prin expertiză, medicul legist sunt următoarele:

- mecanismul de producere a leziunilor constatate;

- dacă leziunile suferite au modificat conformaţia structurii osoase la nivelul feţei, în caz afirmativ în ce
măsură au dus la sluţirea părţii vătămate;

- dacă există o limitare a funcţionalităţii structurii osoase afectate sau al aparatului maxilo-facial;

- dacă leziunile suferite necesită intervenţii chirurgicale ulterioare ori tratamente medicale viitoare iar în
caz afirmativ în ce ar consta acestea;

- dacă medicul stomatolog a acţionat în mod greşit în timpul extracţiei dentare şi care era procedura
corectă;

- dacă există un standard de bună practică în cazul efectuării unei extracţii dentare;

- dacă acest standard impune în mod obligatoriu efectuarea unui examen paraclinic
înainte de efectuarea extracţiei dentare;

- examenul paraclinic (radiografia retroalveolară sau panoramică) are valoare absolută,

în sensul că o interpretare corectă a acesteia poate preciza cu certitudine toate aspectele legate de
structura osoasă şi de dinţi: dimensiunea osului maxilar, a sinusurilor, a tuturor afecţiunilor dinţilor;
 - dacă în cazul de faţă exista un risc previzibil sau imprevizibil al extracţiei dentare;

- dacă există vreun rezultat anatomopatologic sau alte boli asociate care au interferat cu
patologia oro-maxilo-facială a reclamantei şi care au influenţat extracţia dentară; în caz afirmativ dacă
această boală a afectat structura osoasă şi dinţii;

Am ţinut să enumerăm toate obiectivele expertizei deoarece se vede clar că întrebările

sunt ţintite, formulate evident într-un limbaj medical, inaccesibil unui judecător dar sigur sugerate de un
profesionist, cel mai posibil un medic stomatolog.

Reamintim că medicul legist este obligat să răspundă tuturor întrebărilor formulate într-
o adresă de la judecătorie şi pentru a o putea face cere opinia avizată, în scris, sub forma unor referate,
unor profesionişti (cadre universitare, Comisia profesională de la colegiul medicilor, etc)

În faza actuală de analiză a cazului avem un referat al Colegiului medicilor dentişti

semnat de un Prof. Univ. precum şi o decizie a Comisiei de disciplină a Colegiului Medicilor Dentişti. De
asemenea, avem o decizie a Comisiei de jurisdicţie şi deontologie a Colegilor Medicilor Dentişti Bihor.

2. Aparţinătorii femeii A.H., de 25 ani, reclamă faptul că moartea acesteia poate fi în

legătură cu un tratament stomatologic constând în extracţii dentare, apoi efectuarea unor lucrări
protetice înainte cu două – trei luni de deces.

Decesul femeii s-a datorat unei hepatite fulminante tip B cu transaminaze de peste
4000, cu un interval între apariţia simptomatologiei şi deces de 3 zile. Ancheta epidemiologică nu a
putut evidenţia nici o sursă de contaminare decât tratamentul stomatologic efectuat. Ancheta este în
curs.

Apariţia unor hepatite de tip B poate fi pusă în legătură cu o mutitudine de practici

medicale atunci când nu se respectă condiţiile minime legale de aspesie şi antisepsie. În acest context
amintim practica din cabinetele de acupunctură unde în cele mai mute cazuri sterilizarea acelor este
îndoielnică, folosirea mănuşilor de către medic este inexistentă iar dezinfectarea tegumentelor
pacientului lipseşte cu desăvârşire.

3. L.G. de 65 ani, avocat, se prezintă la un cabinet stomatologic privat din Oradea unde i
se propune o lucrare stomatologică complexă constând în implanturi (în anul 2001).

Se propune un preţ al lucrării pe care pacientul îl achită.

La câteva săptămâni după finalizarea lucrării pacientul constată o mobilitate patologică

a dinţilor motiv pentru care se prezintă la o clinică universitară din Timişoara. Aici se efectuează un
tratament constând în îndepărtarea tuturor dinţilor protezaţi împreună cu stâlpii de rezistenţă. Apoi, în
mai multe şedinţe, se reintervine şi întreaga lucrare protetică este înlocuită. Costul total al lucrării a fost
sensibil egal cu costul lucrării iniţiale.

Pacientul reclamă la Colegiul Medicilor Bihor (la acea vreme medicii stomatologi făcând
parte din Colegiul medicilor), că a fost victima unei culpe medicale şi solicită recuperarea banilor plătiţi
pentru lucrarea iniţială. Aduce în sprijinul cererii sale o documentaţie medicală bogată de la Clinica din
Timişoara unde a fost tratat.

Analiza profesională este efectuată de 5 medici stomatologi care concluzionează:

- abordarea clinică şi tehnica specifică nu a fost adecvată cazului;

- Cabinetul stomatologic nu era dotat cu instrumente şi aparate care să permită o

lucrare de asemenea complexitate;

- medicul stomatolog nu avea nici pregătirea, nici experienţa necesară efectuării unei
astfel de intervenţii.

Faţă de asemenea concluzii era evident că o acţiune penală ar fi fost în avantajul

pacientului reclamant. Cazul s-a soluţionat prin retragerea plângerii atunci când medicul a înapoiat suma
de bani pacientului.

4. F.N., de sex masculin, 41 ani, se prezintă în cabinetul stomatologic acuzând o durere vie la
unghiul mandibulei, în stg., prezenta de asemenea o stare de rău general cu anxietate, dureri în
epigastru, două episoade de vărsătură, reacţii vagale de tip transpiraţii, paloare. Este examinat şi se
constată o modificare patologică (carii şi rest radicular) la nivelul maxilarului inferior în stg. Se
efectuează o anestezie clasică la spina lui Spyx şi imediat, în timp ce se aştepta efectul anestezic, starea
bolnavului se agravează dramatic cu apariţia dispneei, apoi a edemului pulmonar. Este transportat de
urgenţă la spital unde decedează peste 3 ore. Diagnosticul necroptic a fost: infarct de miocard cu mare
extindere murală la nivelul septului şi a ventriculului stg. faţă posterioară.

Este un caz tipic de eroare de diagnostic medicul stomatolog nerecunoscând

simptomatologia atipică a unui infarct de miocard;

5. Femeia LH de 51 ani din comuna G se prezintă la medicul stomatolog după - amiaza

acuzând durere vie la un molar de pe arcada superioară. Medicul constată o mobilitate patologică a
acelui dinte pe fondul unei paradontoze foarte avansate şi decide să facă extracţia folosind o anestezie
locală cu un spray. Fusese avertizat de către femeie că este cardiacă şi a constatat de asemenea că este
obeză. Extracţia decurge în condiţii relativ bune dar femeia acuză durere intensă, se agită. După
extracţie femeia se linişteşte şi merge singură acasă. Povesteşte aparţinătorilor cele întâmplate. Spre
seară acuză stare de rău general. Familia solicită salvarea dar când medicul o consultă constată doar
decesul pacientei. Familia depune a doua zi o plângere la parchet pentru culpă medicală motivând că
moartea ar fi în legătură cu tratamentul stomatologic neadecvat. Se face autopsia şi se constată la locul
extracţiei o alveolă cu cheag de sânge negricios, eficient, nu avea sânge în gură, în CRS sau în stomac,
prezenta edem pulmonar acut şi o coronaro-miocardoscleroză avansată cu sechele de infarct de
miocard vechi şi o zonă de ischemie acută miocardică. Se concluzionează că moartea femeii a fost
neviolentă şi că ea s-a datorat insuficienţei cardio-circulatorii acute la o persoană cu multiple tare
organice ce a prezentat un infarct miocardic recent. Rămâne totuşi la acest caz întrebarea referitoare la
declanşarea ultimei ischemii miocardice care ar putea fi pusă în legătură cu stresul negativ pricinuit de
extracţia dentară şi mai ales de lipsa unei anestezii eficiente. Răspunsul la această întrebare este de fapt
cauzalitatea – o problemă specifică medicinei legale, greu de demonstrat şi adesea grevată de elemente
subiective.

1. Tânărul D.B. de 24 ani se prezintă în Clinica de Chirurgie BMF în stare de ebrietate acuzând
traumatism cranio-facial prin agresiune. Prezenta multiple plăgi mucoase la nivelul buzelor, avulsia
unui incisiv lateral drt. de pe arcada inferioară, limitarea mişcărilor în articulaţia temporo-
mandibulară bilateral. Se recomandă reefectuarea unor investigaţii paraclinice (radiografii) şi
internarea. Bolnavul le refuză şi părăseşte spitalul. Revine la spital peste patru zile. Radiografia
efectuată pune în evidenţă o fractură dublă de mandibulă – mediană şi parasagitală stg. - . Este
internat, se face la 7 zile după traumatism imobilizarea bimaxilară rigidă. Evoluţia este favorabilă cu
suprimarea imobilizării peste 6 săptămâni. În cursul procesului penal ce a urmat agresorul, prin
avocat, invocă lipsa diagnosticului de fractură de mandibulă la prima internare şi sugerează că în
intervalul de 4 zile victima ar fi fost din nou agresată de altcineva care i-ar fi fracturat mandibula.
Expertiza medico-legală nu a putut să infirme această ipoteză deoarece examenul clinic era extrem
de precar cu notaţii superficiale ale leziunilor şi mai ales cu lipsa manevrelor specifice de
diagnosticare a fracturii de mandibulă.

I. RESPONSABILITATEA MEDICALĂ ŞI SPECIFICUL RESPONSABILITĂŢII MEDICULUI STOMATOLOG

Hipocrat a spus că “medicul poate greşi, şi acela este un medic bun care greşeşte rar”

Definirea unor noţiuni şi termeni:

◼ Răspunderea = fapt social şi se rezumă la reacţia trezită de o acţiune pe care societatea, la un

anumit moment, o socoteşte condamnabilă. Răspunderea devine juridică atunci când există
posibilitatea recurgerii la constrângere de către stat în temeiul unor norme de drept.
Răspunderea juridică poate fi sancţionată în Codul Civil sau Codul Penal.

◼ Eroarea = posibilitatea admisă şi recunoscută care generează interpretarea greşită a unui caz.
Eroarea nu face obiectul răspunderii juridice, în schimb poate fi adusă în discuţia Colegiului
 Medicilor cu intenţia de a preveni alte erori similare. Pornind de la cazuri practice erorile
medicale s-au împărţit în obiective şi subiective.

Eroarea obiectivă se datoreşte, mai ales, unei imperfecţiuni (necunoaştere exhaustivă) a

unui domeniu medical. Înţelegem prin domeniu medical: agent etiologic, particularitate a bolii, reacţie
particulară a bolnavului, tratament. Într-o asemenea situaţie orice medic, indiferent de pregătirea sa, s-
ar afla în eroare şi în aceste condiţii ar proceda toţi la fel. Juridic situaţia este etichetată ca « eroare de
fapt » iar situaţia indusă de aceasta înlătură răspunderea penală.

Erorile subiective constau în reprezentarea greşită a realităţii medicale determinată de

slaba pregătire profesională. Acelaşi motiv (slaba pregătire profesională) determină punerea
defectuoasă în practică a tehnicilor şi manevrelor de specialitate. Acestea se referă la: intervenţii
chirurgicale, tratamente medicamentoase, manevre necesare investigaţiilor, tehnica îngrijirii bolnavului,
etc. În situaţia erorilor subiective, în aceleaşi condiţii date, un alt medic care, se înţelege, are o pregătire
profesională mai bună ar fi în măsură să evite prejudiciul datorat nepriceperii, aprecierii superficiale a
cazului, inaptitudinii sau îndoielii omisive. Ne aflăm aici în domeniul erorilor de diagnostic care au la
bază examinări greşite, interpretări eronate a simptomelor, necunoaşterea antecedentelor pacientului,
netrimiterea pacientului pentru consulturi interdisciplinare. Erorile subiective angajează
responsabilitatea medicală.

◼ Greşeala - urmarea unei incompetenţe sau neglijenţe şi face obiectul încadrării ca fapt penal.

◼ Culpa medicală = încălcarea unei obligaţii profesionale minime de atenţie şi prudenţă. Se

consideră că nu a fost îndeplinită o obligaţie sau un act care trebuia îndeplinit, că a existat o
conduită anormală pe care un alt medic în condiţii similare şi cu aceeaşi pregătire nu ar fi făcut-
o.

Sursa greşelilor medicale:

◼ ignoranţa sau neştiinţa;

◼ imprudenţa;

◼ neglijenţa;

◼ exagerarea sau atitudinea temerară;

◼ încredinţarea obligaţiilor proprii unei alte persoane;

◼ lipsa de organizare;

◼ comportamentul necorespunzător al medicului.

Urmare a greşelilor poate rezulta un prejudiciu cauzat de acţiunea, inacţiunea,

omisiunea sau comportamentul neadecvat ceea ce duce relativ frecvent la reclamaţii cu consecinţele
posibile de ordin disciplinar, administrativ şi mai rar penal.
CULPE MEDICALE – GREŞELI DE DIAGNOSTIC

◼ Lipsa efectuării unui examen clinic complet şi atent al bolnavului;

◼ Nerecurgerea la metode complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului;

◼ Lipsa solicitării altor specialişti.

CULPE MEDICALE – GREŞELI DE TRATAMENT

◼ Intervenţii chirurgicale fără diagnostic sau cu diagnostic eronat;

◼ Erori de tehnică operatorie;

◼ Necunoaşterea proprietăţilor unui medicament;

◼ Lipsa de supraveghere a tratamentului.

ALTE TIPURI DE CULPE MEDICALE

◼ Abandonul bolnavului;

◼ Refuzul acordării îngrijirilor medicale;

◼ Lipsa informării şi a consimţământului informat;

◼ Greşeli în redactarea actelor medicale;

◼ Transmiterea de maladii

RESPONSABILITATEA JURIDICĂ A MEDICULUI

◼ PENALĂ

- vătămare corporală sau deces;

- sechele;

- transmiterea unor maladii.

Mai detaliat, este vorba de:

- nerespectarea normelor medicale de tratament, prescrierea de medicamente

contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunzătoare care cauzează vătămarea integrităţii
corporale sau a sănătăţii, provoacă o infirmitate permanentă ori pun în primejdie viaţa unor persoane
 - recomandarea folosirii de medicamente, produse biologice, tehnico-medicale sau
aparate medicale în alte condiţii decât cele stabilite de lege sau condiţionarea îngrijirilor medicale de
primirea unor sume de bani sau de obţinerea altor avantaje materiale.

Aceste fapte se pot încadra în diverse articole ale codului penal care stipulează abuzul în
serviciu, luarea de mită, primirea de foloase necuvenite, purtarea abuzivă, falsul intelectual sau
divulgarea secretului profesional

◼ CIVILĂ

- contractuală;

- delictuală.

◼ ADMINISTRATIVĂ – concretizată prin sancţiuni disciplinare sau contravenţionale

RĂSPUNDEREA PENALĂ

◼ Numărul de zile de îngrijiri medicale necesare vindecării;

◼ Sechele sau alte consecinţe grave (art. 182 C.P.);

◼ Transmiterea de boli (art. 308 C.P.);

◼ Uciderea din culpă (art. 178 C.P.);

◼ Ascunderea unei infracţiuni;

◼ Infracţiuni cu intenţie

RESPONSABILITATEA CIVILĂ

◼ Art. 998 Cod Civil – orice faptă a persoanei care cauzează alteia un prejudiciu, obligă pe acela din
a cărei greşeală s-a produs, a-l repara.
II. DESPRE MALPRAXIS

Definiţie malpraxis

1. Producerea unor vătămări corporale şi psihice, îmbolnăviri, deces al unui pacient cauzate de
acte de neglijenţă, eroare sau omisiune, comise de medic în legătură cu sau în timpul desfăşurării
profesiei, în cadrul unui contract de muncă ori cu ocazia acordării unui act de prim-ajutor.

2. Eroare profesională generatoare de prejudicii.

ASIGURAREA DE MALPRAXIS

◼ “acoperă pierderile băneşti pe care asiguratul (medicul) este obligat să le suporte în cazul în care
în legătură cu exercitarea profesiei a cauzat un pejudiciu al unui pacient al său şi pe care, în
temeiul răspunderii sale contractuale, profesionale, este obligat să îl repare”

I. sumele plătite cu titlu de daune pentru prejudiciile produse prin:

- vătămări corporale;

- pagube materiale.

II. cheltuieli de judecată făcute de către reclamant în vederea obligării asiguratului (medicului) la
plata despăgubirilor stabilite printr-o hotărâre judecătorească.

III. cheltuielile de judecată făcute de asigurat (medic) în procesul civil, dacă a fost obligat la
desdăunare.

EXCLUDERI - Când prejudiciul este:

◼ Produs de pacient prin autorănire, sinucidere;

◼ Cauzat de aparatura medicală prin contaminare cu radiaţii ionizante;

◼ Ca urmare a exercitării profesiei de medic sub influenţa narcoticelor sau a alcoolului;

◼ Ca urmare a efectuării operaţiilor de chirurgie plastică în scop exclusiv estetic;

◼ Produs de contaminarea cu virusul HIV sau cu alţi viruşi nedetectabili;

◼ Produs de intervenţii de implant sau replant.

Situaţia actuală a rezolvării cazurilor de malpraxis în ţara noastră:

◼ De ani de zile medicii sunt obligaţi să se asigure la diferite firme pentru cazurile de malpraxis şi
plătesc pentru asta sume diferite in funcţie de specialitatea medicală pe care o practică.

◼ Sumele colectate de aceste firme de asigurări de la medici sunt de ordinul sutelor de milioane
de euro.

◼ Se pare că până acum nici un bolnav nu a fost desdăunat de către aceste firme de asigurări nici
chiar pacientul din celebrul caz “Ciomu”.

◼ Această situaţie paradoxală rezidă din clauzele contractului pe care le face medicul cu firma de
asigurări clauze care sunt în primul rând ambigue şi apoi total nefavorabile medicului.

◼ Cea mai restrictivă clauză este aceea că o firmă de asigurări nu desdăunează pacientul pentru
caz de malpraxis decât dacă în prealabil există o sentinţă judecătorească care să precizeze culpa
medicală. Aceste sentinţe sunt, aşa după cum ştim, extrem de rare dar, de fapt, nu acesta este
fondul problemei ci faptul că malpraxisul nu trebuie asociat în totalitate şi necondiţionat de
culpa medicală (vezi definiţia malpraxisului).

◼ Pe lângă DSP-urile din fiecare judeţ s-au format acum aprox. 2 ani Comisiile de malpraxis care
trebuie să fie cele care certifică pe criterii ştiinţifice medicale situaţiile de malpraxis. Aceste
comisii însă funcţionează extrem de greoi şi se întrunesc foarte rar. În jud. Bihor, de exemplu,
comisia nu s-a întrunit niciodată deoarece, paradoxal, nu a fost reclamat nici un caz de
malpraxis.