TRAUMATOLOGIE

MEDICO-LEGALĂ

Asist. Univ. Dr. Ureche Daniel - Ioan

 Introducere
• Traumatismul este modalitatea de acţiune prin
intermediul căreia un agent traumatic
acţionează brutal asupra organismului,
provocând în consecinţă îmbolnăvirea sau
moartea.

• Agentul traumatic este reprezentat de o formă

de energie din afara organismului ce produce
o modificare structurală sau funcţională la
nivelul unor organe sau a întregului organism.
 Elementele traumatismului
depind de:
• caracteristicile şi particularităţile factorilor
traumatici;
• intensitatea cu care factorii traumatici
acţionează asupra organismului;
• particularităţile morfofuncţionale ale
segmentului lezat;
• particularităţile individuale de reacţie la
acţiunea agenţilor mecanici.
 Clasificarea agentilor traumatici

• agenti traumatici mecanici: corpuri contondente

(piatra, pumn) etc.;
• agenti traumatici fizici: temperatura, electricitatea etc.;
• agenti traumatici chimici: substante toxice,
medicamente etc.
• agenti traumatici biologici: animale etc.;
• agenti traumatici psihici - actiunea lor asupra
organismului uman nu poate fi probata numai de catre
medicul legist prin expertiza psihiatrica.
 Traumatologia mecanică
• Factor traumatic mecanic este considerat orice
acţiune brutală a unei energii cinetice imprimată
organismului, capabilă să producă modificări locale şi
generale.
• Efectele energiei traumatice sunt directe primare şi
indirecte secundare
• Modul de acţiune şi efectele agentului traumatic sunt
condiţionate de caracteristicile lui structurale (formă,
consistenţă, greutate), de intensitatea cu care
acţionează şi de reacţia organului lezat.
 Clasificarea agenţilor
traumatici mecanici
• corpuri contondente dure:
cu suprafaţă mică (<16cm2):
- neregulată: piatră, pumn;
- regulată, cu forme geometrice: muchii colturi
– caramida, ciocan
cilindric – bâtă, ranga
sferică - piatră, bile
cu suprafaţă mare (>16cm2):
- neregulată: sol, autovehicule
- regulată, plană: sol, scândură
• instrumente cu vârf şi margini ascuţite:
înţepătoare:- formă alungită cu vârf ascuţit (ac, andrea,
şurubelniţa )
tăietoare: lama de ras, brici, cuţit fără vârf, bisturiu fără
vârf.
înţepătoare-tăietoare : vârf ascuţit şi 1-2, posibil mai
multe, muchii liniare tăietoare; cuţit obişnuit, briceag,
bisturiu cu vârf, pumnal, baionetă, şiş (două muchii şi un
vârf), acţionează iniţial cu vârful şi apoi cu muchiile tăietoare.
despicătoare (tăietoare-despicătoare): grele, au muchie
mai mult sau mai puţin tăioasă-topor, bardă, satâr, sapă;
• proiectile
 Principalele mecanisme de
producere a leziunilor traumatice
• Lovire activă -agentul traumatic în mişcare
loveşte corpul
• Lovire pasivă- corpul aflat în mişcare se
loveşte de un agent traumatic
• Compresiune -două corpuri dure ce comprimă
corpul
• Asocierea celor de mai sus.
 Leziuni traumatice primare
Clasificare
• Leziunile traumatice primare sunt leziunile vizibile la examinare externă
• Leziuni ale părţilor moi:
- fără soluţie de continuitate:
a) eritemul post-traumatic -zonă tegumentară hiperemică
b) echimoza – frecventa revărsat sanguin la nivelul tegumentelor şi mucoaselor
c) hematomul - revărsat sanguin bine delimitat în ţes. moi sau în organele
parenchimatoase.
d) hemoragiile difuze - visceral
- cu soluţie de continuitate
a) excoriaţia
b) plăgile
• Leziuni osteo-articulare:
-fracturi
-luxaţii
- entorse
Leziuni viscerale:
· rupturi şi striviri de organe
· leziuni traumatice musculare
· leziuni traumatice ale nervilor
· leziuni traumatice ale vaselor sanguine
 Echimoza
• Mecanismele de producere sunt lovirea (cu sau de un corp
dur) şi compresia (mai frecvent cu mâna, degetele).
• Echimozele reproduc forma agentului traumatic cu
posibilitatea identificării acestora:
• liniare: bâtă, vergea;
• ovalare: compresiune cu pulpa degetului;
• semilunare: compresiune cu unghia;
• amprenta cauciucului roţii în accidente
rutiere;
• reproducerea formelor de catarame, curele,
tocuri de pantofi, dinţi,
• împrejurărilor de producere a leziunilor (tipul de agresiune):
asfixie cu mâna
viol/tentativă de viol.
Evoluţia în timp:
• culoare roşie-închisă în primele 1-3 zile;
• culoare albastră (zilele 2-3 zile) prin pierderea oxigenului de către
hemoglobină;
o culoare cafenie (zilele 3-7)hemoglobina se scindează în globină şi hematină
care în prezenţa fierului produce hemosiderină (culoare cafenie);
• culoare verde (zilele 7-12) urmare a oxidării bilirubinei în biliverdină;
• culoare galbenă (de la 12 la 20 de zile) .
• Diagnosticul diferenţial al echimozelor se face cu lividităţile cadaverice
Hematomul
Excoriatia
 Plăgile
• Interesează toate straturile pielii şi chiar şi ţesuturile
profunde.
• Plăgile pot fi: superficiale sau profunde, penetrante (în
cavităţi) sau nepenetrante, perforante (în viscere) sau
neperforante; transfixiante (străbat un segment anatomic
în întregime) existând un orificiu de intrare şi unul de ieşire.
• După tipul de agent vulnerant se descriu: plăgi contuze,
tăiate, înţepate, înţepate-tăiate, despicate, împuşcate,
muşcate; tot soluţii de continuitate sunt marca electrică şi
leziunile chimice şi termice.
• Din punct de vedere al evoluţiei plăgile pot fi: simple
(neinfectate, cu vindecarea per primam şi complicate
(infectate, vindecare per secundam)
 Plaga contuză
• Apare prin acţiunea traumatică a unui corp
contondent ce înfrânge rezistenţa şi elasticitatea
tegumentului.
• Mecanismul de producere este activ (lovire cu un
corp contondent) sau pasiv (lovire de un corp
contondent)
• Caracterele plăgii contuze sunt: profunzime mică,
margini neregulate cu existenţa unor punţi tisulare
între ele, dehiscenţa, fundul anfractuos acoperit cu
cheag de sânge şi fibrină, unghiurile mai obtuze.
Uneori în jurul plăgii există escoriaţii, echimoze.
 Plaga tăiată
• Plăgii tăiate i se descriu: capul plăgii (punctul
de atac), coada (punctul terminal), marginile,
lungimea şi profunzimea ei.
• La nivelul punctului de atac unghiul este mai
deschis, plaga este mai profundă, punctul
terminal are unghi mai închis, mai superficial
şi uneori se prelungeşte cu o escoriaţie fină
(coada de şoricel).
• Caracteristic plăgii tăiate sunt: margini netede,
drepte, regulate, lipsa punţilor tisulare, fund
neted concav, dehiscenţa mare, unghiuri
ascuţite. Lungimea plăgii tăiate depinde de
lungimea muchiei instrumentului tăietor şi de
mişcarea acestuia;
 Plaga ințepat-tăiată
• Dacă instrumentul are un singur tăiş, plaga va avea
aspect de săgeată cu un unghi ascuţit (partea cu tăiş) şi
un unghi rotunjit sau patrulater (partea fără tăiş);
obiectul tăietor-înţepător cu două tăişuri produce o
plagă cu aspect de fantă sau butonieră cu două unghiuri
ascuţite, iar cel cu mai multe muchii tăietoare o plagă cu
aspect stelat.
• Se descriu o plagă cutanată şi un canal (prin acţiunea de
penetrare) care reproduce direcţia agentului vulnerant
şi, de obicei este unic, orb (fără orificiu de ieşire).
• Timpul scurs de la producerea plăgii (vechimea plăgii)
se poate determina la cadavru prin examen
microscopic al ţesuturile de pe marginea plăgii.
Astfel, în primele zile creşte numărul leucocitelor
locale, apare extravazarea de celule inflamatorii în
jurul vaselor, exudaţie. După 3-4 zile fibroblaştii se
transformă în fibrocite şi apoi în fibre conjunctive.
Cicatrizare apare în 7-10 zile.
 Plaga despicată
• Morfologic se poate asemăna cu o plagă tăiată
sau cu o plagă contuză, în funcţie de gradul de
ascuţire al muchiei tăioase.
• Lungimea plăgii este de obicei egală cu
lungimea muchiei despicătoare.
• Instrumentele despicătoare produc în general
leziuni grave, plaga cutanată însoţindu-se de
obicei cu leziuni osoase şi leziuni viscerale
subjacente.
 Leziuni osteo-articulare
• Entorsa este o leziune traumatică caracterizată
prin distensia capsulo-ligamentară a unei
articulaţii
• Luxaţia reprezintă îndepărtarea extremităţilor
osoase dintr-o articulaţie cu menţinerea lor
într-un raport anatomic anormal.
• Fractura reprezintă întreruperea continuităţii
unui os sub acţiunea unui agent traumatic.
 Fracturile
după mecanismul de producere:·
• directe - apar în zona de impact,;
• indirecte - apar la distanţă de zona de impact şi se pot realiza prin:
° flexie - comprimarea axială a ambelor extremităţiale osului sau îndoirea unei epifize
° răsucire – cu producerea unei fracturi spiroide;
° smulgere (prin tracţiune) – rezultă o fractură parţială(parcelară).
după localizarea la nivelul osului interesat:epifizare,diafizare, epifizo–diafizare
intraarticulare
după aspectul morfologic:
fracturi incomplete: fisuri, fracturi parţiale,smulgeri periostale, rupturi trabeculare,
înfundare
fracturi complete: simple, multiple, cominutive,orificiale, cu sau fără deplasare.
după integritatea tegumentelor supraiacent: inchise, deschise
 Mecanismele posibile de
producere ale fracturilor oaselor
tubulare
• Dislocatia- lovire cu muchia,marginea unui corp
contondent
• Flexiunea:lovirea pietonului cu bara maşinii, locul lovirii
fiind la o extremitate a osului, cealaltă fiind fixată; nivelul
fracturii nu va corespunde locului lovirii;
• Compresiunea:precipitarea cu impact pe picioare
• Extensiunea:smulgerile epifizare în cadrul contractiei
bruşte a muşchilor
• Torsiunea bruscă a trunchiului, picior fixat, fractura
oaselor coapsei sau gambei va avea traectul în spirală,
 Complicatii fracturi
• imediate:
· locale:
¨ hemartroză
¨ infecţie locală;
· generale:
• ¨ şoc traumatic (fracturi multiple);
• ¨ embolie grasă (pulmonară ş/sau
cerebrală,posibilă în fractură de femur şi bazin).
• tardive :
· locale :
¨ întârzierea formării calusului;
¨ calus vicios/exuberant (poate induce tulburări neurologice tardive)
¨ pseudartroza posttraumatică (în special pe oase sau zone de os cu
vascularizaţie deficitară);
¨ artrite, anchiloze posttraumatice;
¨ osteoporoză;
¨ tulburări trofice;
¨ osteomielită cronică supurată;
· generale :
¨ bronhopneumonii, escare (imobilizări prelungite);
¨ stări septicopiemice / septicemia.
 TCC :
-med. clinician-> orice lovire a extremităţii cefalice chiar dacă se
limitează la părţile moi
-med. legist-> adaugă şi leziunile osoase sau modificările
neurologice obiective, nu se iau în considerare acuzele
subiective; prezenţa unor leziuni primare la nivelul scalpului nu
face parte din TCC
Def: traumatism deschis:
-medic clinician-> orice plagă a scalpului
-medic legist->discontinuitate anatomică cu prezenţă de leziuni
externe cu soluţie de continuitate, leziuni craniene şi uneori
chiar leziuni meningo-cerebrale
- ->orice leziune de bază de craniu exteriorizată
prin: otoragie, epistaxis, scurgere de LCR.
Mecanisme de producere:
- -activ->acceleraţie
- -pasiv->deceleraţie (se văd leziunile de contralovitură)
- -compresiune bilaterală
- -suflu de explozie->acţiune indirectă:
- -imprimă o mişcare bruscă de
extensie/flexie a capului
 1.2. Leziuni ale scalpului:
- o sunt particulare datorită vascularizaţiei, sprijin pe plan
osos relativ sferic
- o sunt :
- fără soluţie de continuitate :
- • echimoză (greu de studiat datorită
părului pe persoanele în viaţă); la cadavru
se studiază uşor infiltratul sanguin după
scalpare; infiltratul poate interesa toate
structurile scalpului sau doar o parte,
suprafaţa lor e mai mare decât zona de
impact datorită difuziunii; ele pot conflua în
traumatisme repetate pe o zonă limitată a
scalpului; în cazul compresiunii bilaterale sau
lovirii capului sprijinit=> infiltrate cu caracter
bipolar
- • hematom->se instalează foarte repede; iniţial ajunge la
dimensiuni mari iar ulterior volumul se reduce datorită
difuziei rapide a sângelui
- cu soluţie de continuitate:
- • escoriaţii->rare datorită protecţiei realizate de păr
- • plăgi contuze-> seamănă cu cele tăiate; ex. cu lupa -> fine
neregularităţi între marginile plăgii
- • plăgi tăiate, prin împuşcare,plăgi despicate
- • scalpare parţială-> tracţiune puternică a părului
(accidente de muncă, rutiere->târâre)

Grataj→
3. Fracturi craniene
- -directe :
- - se produc în zona de impact
- - frecvent bolta craniană
- - aspectul şi întinderea fracturii depind de suprafaţa
agentului traumatic, intensitatea traumatismului şi localizarea
traumatismului
- - dacă agentul acţionează :
- - într-o zonă cu curbură mai mică->fracturi liniare ce iradiază
din zona de aplicare a forţei->fractură asemănătoare cu spiţele
de roată = fracturi meridionale/prin îndoire
- - într-o zonă cu curbură mai accentuată --> fracturi circulare
în jurul zonei de aplicare a forţei => fractură prin curbare =
ecuatoriale
- - daca suprafaţa de acţiune :
- - < 4cm2 -> fractură care poate reproduce suprafaţa de impact
a agentului traumatic
- - 4-16 cm2 -> fracturi multieschiloase (cominutive),frecvent cu
înfundare,nu reproduc particularităţile agentului trauamtic
- - >16 cm2 ->fracturi liniare

- - fractură de bază de craniu <= agentul loveşte direct baza (ex.

împuşcare prin gură, prin masivul facial)
Clasificare:
- liniare :
- cele mai frecvente
- caracterul vital rezultă din
prezenţa infiltratului sanguin între
marginile osoase fracturate
- rectilinii, curbe, linii frânte,
circulare, ramificate
- unice/multiple
1. un singur impact=> din aria de
impact pleacă mai multe linii de fractură
2. lovituri repetate=> se poate
stabili cronologia-> o fractură care se
opreşte într-o altă linie de fractură este a
II-a
- - cominutive:
- - întretăierea unor multiple linii de fractură cu aspect
ecuatorial / meridional=> delimitarea mai multor bucăţi de os
= eschile=> fractură în pânză de păianjen
- - pot fi denivelate=înfundare/nedenivelate
- -denivelarea > 1-1.5 cm determină leziuni traumatice
meningo-cerebrale
- - dehiscente:
- - când există un spaţiu liber între două fragmente
- - aspecte:
- - asemănător cu terasa-> unul din fragmentele osoase
denivelat
- - ambele fragmente sunt înfundate-> realizează un
povârniş asemănător cu un jgheab
- - produse prin traumatisme cu instrumente cu suprafaţă
mică (< 4cm2): topor, sapă;aspectul morfologic permite
identificarea agentului traumatic
- - orificiale :
- - se produc prin pătrunderea intracraniană a unor agenţi
traumatici propulsaţi cu energie mare (schije, proiectile)
- - formă rotundă (pătrundere perpendiculară), ovalară
(pătrundere oblică), margini neregulate
- - pot apărea iradieri
- - aspectul văzut pe secţiune e caracteristic (se poate stabili
direcţia de tragere)-> aspect de trunchi de con cu baza mică
orientată în direcţia din care vine proiectilul
- - aşchiere:
- - cu obiecte ascuţite-> se detaşează o parte din tăblia
externă +/- diploe
- - agentul traumatic acţionează tangenţial
- - apar în zonele de curbură accentuată a cutiei craniene
- - fractura progresivă a copilului:
- - la copil mic cu TCC soldat cu fractură liniară de boltă
craniană apoi prin HIC-> fractură progresivă dehiscentă->
hernierea durei uneori chiar a creierului acoperit de meninge
- - explozia craniană:
- - în traumatisme compresive : strivire sub roţi, precipitare
de la înălţime mare, împuşcare de la distanţă mică, lovire
puternică a capului sprijinit de un plan dur
- - craniul: neregulat deformat, se percep la palpare eschile
(semnul “sacului cu nuci”), creierul poate hernia sau poate
lipsi, scalpul se poate îndepărta
- -gravitate foarte mare->moarte fulgerătoare
- Fracturi mediate
- - frecvent de bază de craniu
- - apar la distanţă de aria de impact prin
transmiterea forţei traumatice, prin rahis :
- - precipitări în ax vertical cu impact pe
segmentele inferioare (picioare,
genunchi,ischioane), pe segmentele
superioare (vertex)
- - fractură de bază de craniu în jurul găurii
occipitale + telescoparea intracraniană a
coloanei vertebrale cervicale -> moare prin
leziunea trunchiului cerebral (secţionarea
bulbului)
- - Fracturi mediate prin mandibulă :
- - traumatismele regiunii mentoniere=> fractură de bază de
craniu situată în etajul mijlociu = cavitate glenoidă a
articulaţiei temporo-mandibulare-> nu se produc dacă se
fracturează oasele care transmit forţa traumatică
- 1.4. Leziuni meningo-cerebrale
- imediate -specifice : contuzia, dilacerarea cerebrală
- -nespecifice : edem cerebral posttraumatic, revărsate
sanguine intracraniene (subdurale / subarahnoidiene /
intracerebral / intraventricular
- tardive -leziuni finale (sechelare) : cicatrice meningo-
cerebrală, scleroza atrofică a substanţei albe
- a) contuzia cerebrală-> leziune specific posttraumatică :
- - localizată = cortico-subcorticală
- - la suprafaţa creierului interesând una sau mai multe
circumvoluţiuni cerebrale
- - macroscopic-> pe secţiune formă relativ triunghiulară
interesând substanţa cenuşie corticală +substanţa albă
subiacentă ( baza la suprafaţă, vârful în profunzime); focare
hemoragice cu tendinţă la confluare (frecvent focar hemoragic
central înconjurat de focare satelite)
- leziunile mici se resorb
- - leziunile extinse au gravitate mare->mortalitate ↑;în caz
de supravieţuire->cicatrice glială
- - leziuni vechi : brune macroscopic, microscopic apar
celule cu lipoizi şi pigment hematic în timp=> cicatrice glială
- - apare atât în aria de lovitură cât şi în aria de
contralovitură,adeseori în dezacceleraţie
- - difuză= hemoragii punctiforme răspândite în substanţa
cenuşie şi albă în jurul nucleilor bazali şi ariile periventriculare
Clinic:
- A)- contuzie minoră:
- - pierderea stării de conştienţă de scurtă durată (minute)
- - semnele neurologice pot lipsi
- - LCR uşor hemoragic;revenirea este completă
- -B) contuzie medie :
- - pierderea stării de conştienţă de durată mai mare
(usu.câteva ore)
- - revenire lentă
- - apar modificări neurologice obiective
- - LCR hemoragic
- - apar sechele neurologice uneori
- C) contuzie gravă :
- - comă profundă-> moarte
- - sechele neurologice->cazurile rare de supravieţuire
- b) dilacerarea cerebrală = distrugerea ţesuturilor nervoase
în focarul de lovire;foarte rar expresia a contraloviturii
- - foarte gravă,mortalitate ↑
- - mecanism :
- - direct : acţiune directă a agentului traumatic
(instrumente despicătoare, proiectile), eschile osoase
înfundate
- - secundar : confluarea zonelor de contuzie cerebrală-
>apariţia zonelor de dilacerare în focarul de contralovitură
- - macroscopic : zone de distrugere a substanţei cerebrale-
> amestec de creier devitalizat + cheaguri sanguine, în jur apar
mici focare hemoragice=> contuzie satelită
- - microscopic :
- - structura ţesuturilor nervoase bulversată,dispărută
- - detritusuri celulare, fibre nervoase + vase sanguine rupte
- - la margine focare hemoragice->substratul contuziei
satelite
- - în caz de supravieţuire-> cicatrici meningo-cerebrale
- c) hematomul extradural=
acumulare de sânge între planul osos
şi dura mater
- - în majoritatea cazurilor este
însoţit de fracturi craniene liniare
- - apare la intersecţia unui vas cu
zona de fractură, prin ruptura arterei
meningee :
- - mijlocie-> localizare temporo-
parietală
- - anterioară-> localizare frontală
- - posterioară-> localizare occipitală
- - rareori sursa este reprezentată
de: sinus dural, vene diploice, vene
emisare
- - au tendinţa de a se limita la un singur os
cranian datorită aderenţei durei mater de planurile
osoase
- - apar numai în zona de impact-> sugerează o
leziune meningo-cerebrală;nu apare niciodată în
focarul de contralovitură
- - moarte rapidă-> devine compresiv (->24h)
- - clinic:
- - traumatism-> pierderea cunoştinţei de durată variabilă;
fenomene neurologice trecătoare / persistente
- - interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul îşi revine
- - agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea stării
de conştienţă-> comă
- - semne neurologice de focar
- - tulburări vegetative
- - midriază paralitică homolateral cu anizocorie
- - evoluţie gravă-> moarte dacă nu se intervine chirurgical
- - urgenţă neurochirurgicală
- Hematomul subdural
- = revărsat sanguin între dură şi arahnoidă
- -etiologie:
- -majoritatea de origine traumatică
- -foarte rar netraumatic / patologic:
- -primar->ruptură de anevrism
- -secundar->deschidere subdurală a unui hemoragii
cerebrale superficiale netraumatică
- -se asociază cu fractură craniană dar poate apare şi în absenţa
ei
- -hematoamele traumatice apar pe convexitatea craniului,când
sunt de dimensiuni mari se pot extinde şi la bază
- -tablou clinic asemănător cu hematomul extradural (dar
intervalul liber este mai scurt)
- -terapie : o mare urgenţă neurochirurgicală -->evacuare
rapidă altfel prin ↑ în dimensiuni şi volum determină
compresiune cerebrală cu evoluţie letală
- Hemoragia subarahnoidiană (meningee)
- = revărsat sanguin în spaţiul subarahnoidian
- -etiologie:
- 1. traumatică
- -cel mai frecvent prin lovire cu /de corpuri dure cu suprafaţă mare
- -apare pe convexitatea craniului
- -extindere variabilă->poate fi limitată la sinusurile mici sub aria de
impact sau deasupra unor zone de contuzie sau dilacerare cerebrală
sau extinse pe toată convexitatea,difuzând şi la baza creierului în
caz de traumatisme puternice
- -apare în procesele de lovire şi contralovitură,având caracter bipolar
în dezaccelerare
- 2. patologică / netraumatică
- -apare la baza creierului prin ruptura spontană a unui anevrism
- -prin sângerarea unei tumori cerebrale cu componentă vasculară
bogată
- -clinic:
- -comă instalată progresiv
- -semne de iritaţie meningeală
- -LCR hemoragic
- -evoluţie gravă cu prognostic rezervat în hemoragiile
extinse->mortalitate ↑,usu.într-un interval relativ scurt
- Hemoragia intracerebrală
- = revărsat sanguin relativ bine
delimitat în masa cerebrală
- -etiologie:
- 1. traumatică
- -se produce frecvent secundar,prin
confluarea unor zone de contuzie
cerebrală;mai rar primar prin
ruptura unui vas intracerebral
(localizare profundă)
- -se produce frecvent prin
dezaccelerare
- -hematom localizat profund în
vecinătatea ventriculilor
- -se poate deschide cu drenare
intraventriculară->inundare
ventriculară->deces
- 2. cauză patologică
- -profund
- -interesează capsula internă şi nucleii cenuşii bazali şi se
însoţeşte frecvent de hemoragie intra-ventriculară
- -cauze frecvente->HTA,ATS vaselor sanguine
cerebrale,anevrisme cerebrale
- Hematomul intraventricular
- -nu este niciodată primar
- -apare ca şi o complicaţie a unui hematom posttraumatic
profund care se deschide în sistemul ventricular
- Leziuni sechelare
- = leziuni de tip reparator,cu caracter definitiv,care provoacă
sechele neuro-psihice,constituind substrat morfologic al unei
entităţi clinice largi : encefalopatii posttraumatice
- -medicina legală judiciară constată astfel de modificări-
>infirmitate / invaliditate posttraumatică
- Leziuni în focarul de contralovitură
- = totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar în zona
opusă aplicării forţei traumatice (apar numai în mecanism de
dezaccelerare
- -în apariţia lor intervine efectul cumulat al 3 factori:
- 1. transmiterea undei de forţă prin masa cerebrală
- 2. variaţia peretelui cranian datorită şocului de lovire
- 3. ↑ presiunii intracraniene
- -sub aspect lezional:
- -toate leziunile meningo-cerebrale cu excepţia
hematomului extradural
- -cea mai frecventă->contuzia cerebrală-
>corticosubcorticală, singura leziune cu caracter primitiv
- -celelalte au caracter secundar:
- -hemoragia subarahnoidiană->se produce prin
difuzare în spaţiul subarahnoidian a contuziei cortico-
subcorticale
- -dilacerări->prin confluarea zonelor de contuzie
- -hematom intracerebral->prin confluarea zonelor
de contuzie
- -hematom subdural->rar,prin drenare subdurală a
hemoragiilor cerebrale traumatice
- -cel mai frecvent leziunile sunt mai extinse şi mai grave decât
leziunile din focarul de lovitură directă
- -există situaţii TCC fără fractură în care pot lipsi leziunile din
aria de impact, există numai leziunile de contralovitură.
2. Traumatismele buco-maxilo-faciale
-sistematizate:
-leziuni faciale de părţi moi
-fracturi ale masivului facial
-leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare
-leziuni traumatice endobucale
A. Leziuni traumatice de părţi moi
-cel mai frecvent sunt:
-echimoze
-hematoame
-escoriaţii
-plăgi contuze
-rar alte tipuri:
-plăgi înţepate / tăiate
-foarte rar plăgi despicate / împuşcate
-în general la nivelul feţei;mecanismul de producere poate fi:
-hematom cu echimoze orbitopalpebrale->lovire activă
-leziuni pe părţile proeminente->mecanism activ şi pasiv
(nas,sprâncene)
-manifestări ale unor leziuni de gravitate ↑:
-echimoze orbito-palpebrale + epistaxis + otoragie în
fracturi de bază de craniu
-leziunile grave de părţi moi pot determina modificări faciale cu
prejudiciu estetic temporar / sluţire
B. Fracturile masivului facial
1. fracturile oaselor proprii nazale
-pot fi active sau pasive (cădere)
-diagnostic->examen clinic şi radiologic
-clinic:
-tumefacţia piramidei nazale, leziuni primare-
>echimoze,escoriaţii,plăgi
-epistaxis
-palpare->cracmente osoase
-destul de des echimoze palpebrale inferioare bilaterale,
simetrice
-morfologic:
-fisuri
-fracturi liniare,fracturi cu deplasare
-fracturi cominutive cu deplasare şi înfundare
-zdrobirea piramidei nazale
-timp de îngrijire medicală foarte variat: -în general,în formele
simple 14-16 zile sau în formele cu deplasare > 20 zile
-în evoluţie:
-sechele morfologice cu prejudicii estetice (deformări ale
piramidei nazale)
-tulburarea funcţiei respiratorii,a mirosului
- 2. fracturile osului malar->rare
- -prin lovire activă,mai rar cădere
- -morfologic: fracturi liniare,fracturi cominutive uneori cu
înfundarea unor fragmente osoase->tratament chirurgical
dificil
- -în evoluţie se pot complica cu sinuzite,uneori deformări
faciale cu prejudicii estetice,chiar sluţire
3. fracturile arcadei temporo-zigomatice
-se produc prin lovire activă,cădere sau compresiune
-fracturile pot fi bilaterale în caz de compresiune
-morfologic->fracturi unice,multiple
4. fracturile maxilarului superior
- -mai rare din cauza poziţiei ascunse a oaselor->necesare
traumatisme faciale complexe
- -pot fi fracturi complete sau incomplete
- -fracturile incomplete pot interesa:
- -marginea alveolară->asociere cu leziuni traumatice
dentare
- -tuberozitatea
- -peretele anterior al sinusului maxilar
- -foarte rar palatul dur
Clasificarea fracturilor complete după direcţie:
- -verticale->mediane / paramediane
- -oblice --tip inferior Guerin (L. I)
- -orizontale: --tip mijlociu Lefort II
--tip superior Lefort III
5. fracturile mandibulei
- -des întâlnite datorită:
- -poziţiei anatomice a osului
- -formei de potcoavă->vulnerabilitate la agenţii traumatici
- -pot fi:
- -directe->în zona de impact
- -indirecte->prin modificarea curburii osului în
compresiune
- -morfofuncţional:
- -fracturi incomplete ->pot interesa marginea alveolară,
mai rar gonionul
- -fracturi totale ->ramura orizontală a gonionului,
regiunea submandibulară, mai rar ramura ascendentă,
condilul şi apofiza coronoidă
- -fracturile pot fi : unice / multiple,unilaterale /
bilaterale,cominutive (evoluţie cu complicaţii)
- -consolidarea fracturilor este în general mai lentă,adesea cu
sechele datorită vascularizaţiei mai ↓
- -toate fracturile ce interesează rebordul alveolar asociază
constant şi leziuni traumatice dentare
- -timpul de îngrijire medicală este variabil
-în evoluţie:
-complicaţii septice : osteite,osteomielite
-pseudartroza posttraumatică
-consolidări vicioase->deformări faciale cu prejudiciere
estetică, şi uneori tulburări funcţionale de masticaţie şi fonaţie
-uneori fracturile condilului mandibulei determină anchiloze
temporo-mandibulare posttraumatice
C. Leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare
- -usu.luxaţii indirecte prin traumatismele mandibulei:
- -lovire/cadere pe menton cu gura deschisă-> luxaţie
anterioara
- -lovire/cădere pe menton cu gura inchisa ->luxaţie de tip
posterior
-
D. Leziuni traumatice endobucale
1. leziuni de părţi moi
-leziuni ale mucoasei buzelor,obrajilor:
-prin lovire directă
-echimoze,hematoame,plăgi contuze usu.superficiale
-leziunile mucoasei gingivale->echimoze,plăgi superficiale
-indicat Rx pt.a depista eventualele leziuni dentare
asociate
-leziunile limbii:
-indirect prin lovirea mandibulei cu comprimarea între
arcadele dentare ->plăgi muşcate de profunzime variabilă,până
la secţionare completă
-au formă curbă cu concavitatea posterioară->diagnostic
diferenţial cu plăgile hetero-muşcate care au concavitate
anterioară
-leziunile palatului moale:
-rar instrumente înţepătoare tăietoare sau proiectile
-însoţite de leziuni osoase (palatul dur),având caracter penetrant
cu comunicare între cavităţile nazală şi bucală
2. leziuni traumatice dentare
-frecvente în practica medicinii legale
-mecanismul cel mai frecvent = lovire directă cu corpuri dure-
însoţite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze, plăgi
superficiale)
- -foarte rar mecanism indirect prin lovire pe menton sau pe
ramura orizontală a mandibulei
- -cele mai frecvente leziuni->dinţii frontali : incisivi,canini
- -leziunile molarilor,premolarilor->în asociere usu.cu o leziune
osoasă fiind consecutive acestor leziuni
-aspectul leziunii:
-fracturi:
-coronare->parţiale / totale
-de colet
-radiculare
-corono-radiculare
-luxaţii->în funcţie de gravitate există 4 grade
-avulsii:
-per primam
-de necesitate->după traumatism apar leziuni
traumatice grave cu singurul tratament extracţia
- -diagnostic:
- -examen clinic cu examinarea mucoasei gingivale,a
buzelor,a obrajilor,a motilităţii dentare
- -Rx obligatorie
- -în interpretare, medicul legist trebuie să ţină cont de
patologia dentară preexistentă care poate avea un rol
favorizant:
- -fracturi coronare, de colet apar cu uşurinţă pe dinţii
cariaţi
- -luxaţii,avulsii apar cu uşurinţă în parodontoză
- -îngrijirile medicale se acordă în funcţie de:
- -numărul dinţilor lezaţi;
- -felul tratamentului : protetic / conservator
- -starea acută a dentiţiei
- -sluţirea şi infirmitatea posttraumatică
2. Traumatisme vertebro-medulare
-în accidente de circulaţie->pietoni, persoane din autovehicule
-frecvente în precipitare
-leziuni:
-luxaţii
-fracturi
-leziuni disco-ligamentare
-în funcţie de interesarea lezională a măduvei:
-traumatisme vertebrale mielice->cu leziuni medulare
-traumatisme vertebrale amielice->fără leziuni ale
măduvei
- Traumatismele gâtului
- 1. închise
- -loviri directe cu corpuri contondente
- -compresiuni (asfixii mecanice)
- -aspectul leziunilor:
- -echimoze
- -hematoame
- -rupturi musculare
- -infiltrate sanguine difuze în părţile moi (musculatură)
- -sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ↓->deces
prin inhibiţie
- -compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura
cartilajelor laringiene
- -lovire cu forţă mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale
2. deschise
-produse prin instrumente
tăietoare,înţepătoare-tăietoare,mai
rar despicătoare,arme de foc
-arme albe->plăgi profunde:
musculatura, uneori cartilajele
laringiene sau prima porţiune a
traheei, în caz de lovire puternică
chiar coloana vertebrală
-lezarea vaselor->hemoragii externe
masive esp.în secţionarea carotidelor
+ embolie aeriană când sunt
secţionate jugularele esp. incomplet
-decapitarea : leziune profundă ce interesează părţile moi
(laringe,trahee) + coloana vertebrală
-poate fi parţială / totală
- -mecanisme:
- -călcare de tren (asociază fracturi de corpi
vertebrali)
- -rar instrumente despicătoare,tăietoare
- -aspect judiciar->leziunile gâtului produse prin arme albe
- -omucidere / sinucidere->diferenţiere între
autoproducere şi heteroagresiune
- -sunt necesare un examen minuţios la locul faptei
şi un examen al aspectului lezional
- -autoproducere:
- -arma la locul faptei
- -plagă unică sau plăgi multiple:
- -1 plagă profundă
- -celelalte plăgi superficiale (plăgi de
tatonare,încercare)
- -de la stânga la dreapta
- -uneori mai multe puncte de atac,plaga
mai profundă
- -heteroproducere:
- -plagă unică / multiplă
- -de profunzime mare pe tot traiectul
Traumatisme toracice
A. Traumatisme închise
-pot afecta pereţii cutiei toracice (părţile moi,scheletul) şi
viscerele intratoracice
1. leziuni de părţi moi
-echimoze
-hematoame
-infiltrate sanguine difuze în musculatură
-pot fi unica expresie lezională în traumatismele de intensitate ↓
- 2. leziuni scheletice
- -apar în traumatisme de intensitate ↑
- -fracturile sternului->în general transversale
- -directe->în aria de impact
- -indirecte-> hiperflexie puternică în leziuni de proiectare
pe vertex sau căderi pe cap
fracturile pot fi:
- -fără deplasare
- -cu deplasare->fragmentul osos se deplasează->se pot leza
viscerele:
- -leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace
consecutiv
- -leziuni la nivelul cordului->hemopericard / hemotorace
- -fracturi costale multiple->esp.volet costal->tulburări
grave în dinamica respiratorie->deces prin insuficienţă
respiratorie acută severă
3. leziuni viscerale
-traumatisme contuzive puternice->precipitare, compresiune,
proiectare
- -secundar după fracturi osoase cu deplasare->lezarea
viscerelor
- -consecutiv se produce ruptura viscerelor:
- -pleură + plămân->hemo, pneumotorax
- -inimă->la nivelul atriilor şi VD:
- -hemopericard->sac pericardic integru->deces
prin fenomene de tamponament cardiac
- -hemotorace->sac pericardic rupt
- -vase mari->hemoragie internă masivă->deces
B. Traumatisme deschise
- -plăgi penetrante intratoracic:
- -obiecte înţepătoare / tăietoare
- -rar arme de foc
- -leziunile pot interesa : părţi moi, coaste, pleură,viscere
- -secţionarea de vase intercostale->hemoragie externă masivă
- -leziuni pleură + plămân->hemopneumotorace
- -leziunile inimii->hemopericard / hemotorace
- -apariţia unor leziuni viscerale în traumatismele toracice
deschise sau închise->încadrare în leziuni primejdioase
pt.viaţă,tentativă de omor
- Traumatisme abdominale
- A. Traumatisme închise
- 1. simple->leziunile peretelui abdominal
- 2. grave->leziuni viscerale
-cele mai frecvente mecanisme de producere sunt :
compresiunea puternică, precipitarea, proiectarea->
traumatisme contuzive puternice
-foarte des se produce ruptura organelor intraabdominale care
interesează esp.organele parenchimatoase, mai rar organele
cavitare şi tubulo-cavitare
- -rupturi superficiale->fisuri capsulo-subcapsulare (patching)
- -rupturi profunde->pot ajunge până la explozie de organ
- -mai frecvent afectate sunt ficatul şi splina,rar rinichiul şi
foarte rar pancreasul
- -consecinţa leziunilor depinde de organ:
- -splină,ficat->hemoperitoneu
- -rinichi, pancreas ->hematom retroperitoneal (perirenal,
peripancreatic)
- -ruptură particulară = ruptura în 2 timpi
- -după traumatism se produce un hematom subcapsular-
>↑ în dimensiuni->după un interval liber se rupe capsula-
>hemoperitoneu->cel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei
-
 -ruptura organelor cavitare este dată de compresiunea pe
coloana vertebrală->este influenţată de gradul de plenitudine
-cel mai frecvent este afectat intestinul subţire, rar
stomacul şi intestinul gros
-prin ruptura organelor cavitare->peritonită
B. Traumatisme deschise
- -plăgi abdominale nepenetrante / penetrante în cavitatea
abdominală (depăşesc peritoneul parietal)
- -plăgi simple / grave (când asociază leziuni viscerale)
- -plăgi penetrante +/- interesare viscerală->etichetate ca
leziuni care pun în pericol viaţa victimei
- -cavitatea abdominală este greu de explorat imagistic
- -uneori este necesară chiar o laparotomie largă pt.examinare
directă:
- -rezolvarea leziunilor
- -lavaj al cavităţii
Cauzalitatea şi tanatologia traumatismelor mecanice
- -este necesară stabilirea pe baze ştiinţifice a raportului între
un traumatism şi producerea decesului
- -există 2 tipuri de cauzalitate:
- 1. directă (primară)
- • necondiţionată
- -traumatismul = complex morfofuncţional cauzator al morţii
(generează nemijlocit leziuni de gravitate ↑ ce duc rapid la
deces)
- -ex. decapitarea, zdrobirea craniului, împuşcarea cordului, a
plămânului
- • condiţionată
- -traumatism + factori condiţionali->complex morfo-funcţional
ce duce la deces
- -ex. TCC cu leziune de scalp, fractură
de calotă, bază, hematom subdural,
leziune de contuzie cerebrală
- -cauza morţii = leziuni
meningocerebrale
- -sub influenţa alcoolului -> ↑
permeabilitatea vasculară = factor
adjuvant exogen
- -modificările aterosclerotice-
>vase mai fragile->factor adjuvant
endogen
- -acţiune traumatică redusă
(pumn în cap)->TCC dar infiltrat ↓ la
nivelul scalpului
- -hemoragie subarahnoidiană difuză-
>anevrism cerebral rupt (factori
determinanţi)
- 2. secundară->întotdeauna condiţionată
- -traumatism complex morfofuncţional ce nu produce decesul-
>complicaţii ce pot duce la deces