PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Un pacient care prezint clinic sindromul esofagian il suspectm de o afeciune chirurgical a esofagului. Sindromul esofagian: 1. DISFAGIA: tulburare a deglutiiei care const n jena sau imposibilitatea de a inghiti. Poate fi: - DISFAGIE INCOMPLET: manifestat pentru SOLIDE - DISFAGIE COMPLET: manifestata pentru solide si pentru lichide, este urmat de regurgitaie - DISFAGIE PARADOXAL: se manifesta pentru lichide absent pentru solide (exist in ACALAZIE); 2. SIALOREE: revrsarea secreiei salivare abundente din cavitatea bucal, secreie ce nu poate fi inghiit; 3. REGURGITAII: revenirea involuntar, fr efort, n cavitatea bucal a alimentelor inghiite i nedigerate. 4. DUREREA: prezent n regiunea cevical, retrosternal, dorsal, epigastric inalt; 5. PIROZIS: senzaie de arsur epigastriccu iradiere retrosternal Prezena clinic a sindromului esofagian impune urmatorul protocol de investigaii imagistice: 1.Examinarea imagistica: - Radiologic: ex.baritat repetat (inclusiv dublu contrast): forma, contur, motilitate, prez. fistule esofagiene, etc. - Ex C.T., RMN: relev prez. lez. (tumori), relatia ac.cu org din jur; - Ecografia endoesofagian poate obiectiva lez esofagiene - Limfografia:preciz. relatia lez. esofag cu sist. limfatic. 2. Esofagoscopia: vizualiz. lez. si prelev Biopsie (preciz dg);

3. Manometria: ( utiliz. cnd suspect alcalazia in faz incipient) 4. Ph.metria: (obiectiv.prez. reflux gastro-esofagian)

1. DIVERTICULII ESOFAGIENI Diverticulii esofagieni sunt dilataii circumscrise la nivelul diferitelor segmente ale esofagului (cervical, peribronsic, supradiafragmatic) si care comunic cu lumenul acestuia. a) Diverticulii cervicali (ZENKER):

Frecventa: - 75% din totalul diverticulilor - frecvent: brbati trecuti de 60 ani Patogenie: Este un diverticul de pulsiune datorit deficientei (disinergiei) muschiului cricofaringian (constrictorului inferior al faringelui) care se contract prematur permitnd hernierea mucoasei de la nivelul jonctiunii faringo-esofagiene printr-un orificiu neocreat prin patura muscular a peretelui posterior (care este mai subtire). Diverticul creste in volum devenind din posterior lateral stg; peretele lui este alctuit doar din mucoasa si submucoasa esofagului. Clinica: -Disfagie, -Halen fetid -Prezenta unui zgomot caracteristic (glu-glu) la deglutia lichidelor -Regurgitatii de alimente in putrefactie (retinute in diverticul) care determ.Foetor ex ore, regurgitatii favorizate de pozitia n decubit lateral drept.

Diagnostic: - Anamneza - Ex. obiectiv: formatiune latero-cervical stg., al crui volum oscileaz functie de alimentatie - Examinarea radiologic cu substant de contrast = evidentiaz plus de substant cu contur rotunjit paravertebral stng - Esofagoscopia permite biopsia care poate preciza diagnosticul (trebuie atent executat ptr-c risc perforatia) Complicatii: - Diverticulita, hemoragia, perforatia, malignizarea - Complic prin aspir. alim. in cile respir.: pneumonii, abcese pulmonare - Complic prin compresiunea org mediastin: n.recurent (voce bitonal),etc. - Complic prin perfor. divertic: mediastinita

TRATAMENT: este chirurgical: - Rezectia diverticolului - Refacerea peretelui esofagului in 2 planuri b) Diverticulii parabronsici Frecventa: - femei si brbati peste 40 ani Patogenie: Sunt diverticuli de tractiune prin retractia cicatriciala a unui nodul limfatic mediastinal, aderent la peretele esofagului, dup o infectie cu bacil Koch. M.F.P. : Au o form triunghiular si un perete alctuit din toate straturile peretelui esofagian. Clinica: Frecvent asimtomatic. Rar: - tuse, disfagie (datorita diverticulitei asociate)

Complicatii (rare):

- diverticulita - hemoragia - perforatia - pericardita - pleurezia - fistula eso-bronsic

Diagnostic: preciz prin ex. clinic si paraclinic (Rx., Esofagoscopia) TRATAMENT = chirurgical: - Rezectia diverticulilor + Sutura in 2 planuri a peret. esofag. Obs. Fistula esobronsic dup rezectie si sutur, necesit interpozitia de tesut sanatos intre esofag si bronsie pentru prevenirea recidivei. b) Diverticulii epifrenici

Patogenie Sunt diverticuli de pulsiune localizati imediat deasupra stramtorii diafragmatice a esofagului. Pot avea dimensiuni mari. Se asociaz frecvent cu achalazia si hernia hiatal.

Clinic: - Disfagie - Durere: Senzatie de apasare postprandial la nivelul esofagului inferior - Durere epigastric inalt la nivelul esofagului inferior - Regurgitatii intermitente care induc remiterea disfagiei si a durerii Complicatii: diverticulita, hemoragia, perforatia, malgnizarea Diagnostic: examen clinic, examen paraclinic: -radiologic: (contur rotunjit asezat pe diafragm) -endoscopic biopsic (poate exclude cancerul)

TRATAMENT = chirurgical: - Toracotomie Rezectia diverticului + sutura mecanic/clasic in 2 straturi cura chirurgical a afect. asociate ( hernia hiatala, achalazia) ACHALAZIA (MEGAESOFAGUL)

Patogenie: Apare datorit lipsei de relaxare a cardiei si lipsei de coordonare a undelor peristaltice ale esofagului prin absenta plexului nervos AUERBACH ( ? Tripanosomiaza = Boala Chagas = o afectiune parazitar) ( ? Afectiune primar a nucleilor vagali ?) Frecventa: brbati si femei ntre 30 - 50 ani Clinic: - Disfagie = intermitent, paroxistic pentru alimente reci initial, apoi si pentru alimente calde; este o disfagie paradoxal (caracteristic). - Dureri = epigastrice inalte, retrosternale dispar la aparitia dilatatiei esofagiene. - Regurgitatii (predominant nocturne) aspiratii pulmonare; - Sialoree

Complicatii: - esofagita de staz - ulceratii, hemoragii - cancer esofagian - pneumonie de aspiratie, abcese pulmonare Diagnostic: - clinic: (disfagia paradoxal, paroxistic, intermitent) - paraclinic: -Rx.baritat: -cardiospasm (cedeaz la administr. de glucagon i.v.) -dilatatie esofag suprajacent (portiunea terminal este asemanat cu o ridichesau un obuz. In timp esofagul devine curbat dnd o imagine radiologic n soset - Endoscopia biopsie diferentiaza achalazia de stenoza esofag.benign sau de cancerul esofagian ( Manometrie)

Diagnostic diferential: - Cancerul esofagian: afecteaza precoce starea general - Stenoza benign a esofagului: esofagoscopia+biopsia - Diverticulii epifrenici si esofagita: Rx. baritat - Hernia hiatal: Rx. baritat in Trendelenburg TRATAMENT: - Medical: - Nitriglicerin, Nitrit de amil, Nifedipin - Alimente cu temperaturi normale; nu rece, nu fierbinte - Evitare stress Dilatarea esofagului la pacientii cu risc chirurgical crescut: mecanic: pneumatic, hidrostatic =( vindec maxim = 65%). - Chirurgical: Esocardiomiotomia extramucoas [OP. HELLER: (1913)] = incizie longitudinal esogastric: (10 cm) cu sectionarea str. musculare; (incizia este extramucoas = mucoasa rmne intact). OP. Nissen = (op. antireflux in cazurile care prezint reflux esogastric), [op. clasic sau laparoscopic]

CANCERUL ESOFAGIAN

Frecventa: 4-15% din cancerele digestive Barbati: 45-65 ani; Consum de alimente fierbinti, alcool distilat; Stri precanceroase: -Esofagite (staz, reflux): - caustice, peptice -Displazii: -Sindrom Plummer-Vinson (carent cronic ptr. Fe) = (disfagie inalt, intermitent, nedureroas datorit distrofiei mucoasei) -Sindrom Barret (Endo-Brahi-Esofag)

M.F.P.: -tumora vegetant cu ulceratie central - rar: forme infiltrative circumferentiale stenoz

M.O.: - = Esofag cervical, toracic: carcinom pavimentos (frecvent: spinocelular; rar: bazocelular) = Esofag abdominal: adenocarcinom

Evolutie: -1. invazie hematogen (metastaze)- ficat - pulmon - os

- 2. invazie limfatic: - ganglionii jugulari anteriori - ganglionii supraclaviculari - ganglionii mediastinali - subdiagfragmici - celiaci - gastrici - 3. invazie local: - ci aeriene - pleura

- col. vertebral toracic - N.recurent, vase sg. si limfatice

Tablou Clinic: Debut: - DISFAGIA progresiv (nu exist paralelism cu evol bolii) PIROZIS - senzatie de arsur la ingestia alimentelor calde P.de Stare: - DISFAGIE pentru: - I: solide - II: lichide - SIALOREE, REGURGITATII - HALEN FETID - SUGHIT, DISFONIE - DURERE ESOFAGIAN

Insotite de: Anemie, Astenie, Anorexie, Scdere ponderal; Alterarea strii generale, deshidratare, Exam. Clinic obiectiv: poate evidentia adenopatii supraclaviculare, metastaze peritoneale, hepatice, etc. PARACLINIC: - 1.Ex. Radiologic baritat repetat al esofagului (multe incidente),inainte si dup administrare de NITRIT DE GLUCAGON (pentru studiul motilitatii esofagiene) I lacun marginal ni (caracteristici: - excentric - rigid - neregulat -constant prezent dupa administrarea de substante farmacocinetice II - stenoza - cu contur neregulat (cocean de mar) - excentric + dilatatie suprajacent - rigid, constant prezent - 2.Esofagoscopia si biopsia - permit diagnosticul precoce, (este util ptr dg. utilizarea de coloranti vitali n esofagoscopie) - 3. Ecografia endoesofagian:

- 4.C.T, RMN, Limfografia = ofer date despre tumor (dimensiuni, extensia local, invazia org. vecine), necesare aprecierii REZECABILITATII tumorii. DIAGNOSTIC Clinic: Brbati peste 40 ani, cu disfagie, dureri progresive, consumatori de alcool distilat care prezint semne de impregnatie neoplazic: InapetentaAnorexie, Scadere ponderal, Anemie, Astenie fizic si intelectual. Rx: stenoza esofagian excentric, neregulat, rigid, constant prezent; lacun marginalni excentric, neregulat, rigid, constant prezent Endoscopia si Biopsia: tumor anfractuas, excentric, usor sngerand; ex microscopic (sau biopsic) confirm diagnosticul. Diagnostic diferential: 1. Achalazia: disfagie paradoxal, nu exist afectarea starii generale 2. Diverticulii esofagieni: durere local = Rx. = imagine tipic 3. Stenoze benigne: anamneza sugestiv (ingestia de substante caustice, reflux gastro-esofag, iradieri ptr afect. toracopulm., etc Rx.: stenoz regulat, axiala (concentric). Diagnostic = precizat prin ex. endoscopic si biopsic. 3. Compresiuni extrinseci: adenopatii, tumori mediastin, gus retrosternal, osteofite vertebrale, chist hidatic pulmonar, anevrism aorta, etc.

Complicatii: Pneumonia de aspiratie, Abcese, Infectii respiratorii; Fistule eso-traheale, eso-bronsice, eso-mediastinale; Hemoragie digestiv superioar (H.D.S.); Invazia organelor mediastin: Pleur, Periost (care induc accent. durerii), nervi (n. recurent, lan simpatic cervical) i vase (sg i limfaticeggl) ale mediastinului. Prognostic: sever: - operabilitate = 60%

- rezecabilitate = 30-60% - supravietuire post operatorie: 10% - supravietuire la 5 ani = 5% TRATAMENT: A.- Chirurgical: - 1. radical - 2. paliativ B.- Radiochimioterapia A.1. TRATAMENT CHIRURGICAL RADICAL: Esofagectomie cu Esofagoplastie: CALE: - Transtoracic (IVOR LEWIS = abord toracic: sp.intercost V drept) - Transhiatal (dublu abord: cervical si abdominal) Obs: 1. Neoplasmul localiz. in 1/3 inferioar a esofagului impune si Rezectie gastric polar superioar (Delorme). 2. Esofagoplastie: - Dan Gavriliu: cu tub gastric (efectuat la niv marii curburi gastrice, dup splenectomie) - cu tot stomacul: vascularizat de: - artera gastoduodenal dreapt - artera gastroepiploic dreapt - cu colon transvers: vascularizat: artera colica medie - cu colon drept si ileon terminal (dup apendicectomie) - cu jejunul ( pe ansa exclusa in Y la Roux) - autotransplant cu ans subtire revascularizat din arterele regiunii cervicale = presupune suturi vasculare Pozitia noului esofag Mediastin posterior Retrosternal (+esofagectomie total = radic (cu esofag pe loc = op. Paleativ dac esofaoplastia se efectueaz ptr cancer):

A.2. TRATAMENT CHIRURGICAL PALEATIV -Esofagectomia paliativ = exereza partial a tumorii

-Foraj endoscopic cu LASER = sedinte repetate ( risc perforatie) -Endoproteza transtumoral: TUB CELESTIN (risc fistula esotraheal), posibil n N. Esofag. inferior) -Gastrostomiile B. RADIOCHIMIOTERAPIA 1. Radioterapia: (eficient) in formele bazocelulare - Completeaz o esofagectomie paliativ; - Indicat in t. nerezecabile; - Indicat in recidive locoregionale; Contraindicat: in fistula esobronsic Complicatiile Radioterapiei: - Plamnul actinic - Pericardita - Necroza tumoral - Fistula esobronsic, esoaortic 2. Chimioterapia: (eficienta 20% din formele de carcinom spinocelular pavimentos pre si post operator) CISPLATINUM ADRIAMICINA TRATAMENTUL CANCERULUI DE ESOFAG ESTE COMPLEX: CHIRURGICAL ASOCIAT CU RADIOCHIMIOTERAPIE