UNIVERSITATEA NICOLAE TITULESCU DIN BUCURETI NVMNT LA DISTAN Facultatea de Drept

Medicin legal

Conf. univ. dr. Natalia DRUGESCU

2011-2012

CUPRINS Introducere.............................................................................................................6 Unitatea de nvare 1 Medicina legal: definiie, domenii de activitate, istoric 1.1. Introducere.....................................................................................................7 1.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare...............................................7 1.3. Definiia medicinei legale...............................................................................7 1.3.1. Expertiza medico-legal..........................................................................8 1.3.2. Preocupri sau domenii de activitate ale medicinii legale......................8 1.4. Organizarea reelei de medicin legal..........................................................10 1.5. Istoric.............................................................................................................10 1.6. Test de autoevaluare......................................................................................13 1.7. Bibliografie....................................................................................................13 Unitatea de nvare 2 Tanatologia medico-legal 2.1. Introducere....................................................................................................14 2.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare..............................................15 2.3. Definiia i etapele morii..............................................................................15 2.4. Modificrile cadaverice precoce...................................................................17 2.4.1. Rcirea cadavrului.................................................................................17 2.4.2. Lividitile cadaverice...........................................................................18 2.5. Rigiditatea cadaveric...................................................................................19 2.5.1. Autoliza.................................................................................................20 2.6. Modificrile cadaverice tardive distructive...................................................20 2.7. Modificri cadaverice conservatoare............................................................21 2.7.1. Deshidratarea rapid..............................................................................21 2.7.2. Saponificarea (adipoceara)....................................................................22 2.7.3. Lignificarea...........................................................................................22 2.7.4. nghearea..............................................................................................22 2.8. Moartea subit...............................................................................................23 2.8.1.Definiie.................................................................................................23 2.8.2. Principalele cauze de moarte subit la adult........................................23 2.9. Test de autoevaluare......................................................................................24 2.10. Bibliografie..................................................................................................24 Unitatea de nvare 3 Traumatologia medico-legal 3.1. Introducere..........................................................................................................................................26 3.2. Obiectivele/competenele unitii de nvare.................................................26 3.3. Traumatologia mecanic.......................................................................................26 3.4. Clasificarea agenilor traumatic......................................................................26 3.5. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face n funcie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice............................27 3.5.1 Echimoza...............................................................................................27 3.5.2. Hematomul...........................................................................................28 3.5.3. Excoriaia sau zgrietura........................................................................28 3.5.4. Plaga (rana)...........................................................................................29

3.5.5. Fracturile...............................................................................................30 3.5.6. Rupturile i strivirile de organe.............................................................31 3.5.7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de aprare-atac.............32 3.6. Armele de foc..................................................................................................32 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reaciile vitale, r.v.)..........................................35 3.8. Traumatismul cranio-cereblar (T.C.C)......................................................................................36 3.8.1. Leziunile prilor moi pericraniene (scalp)...............................................36 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile)...................................................37 3.8.3. Leziuni traumatice meningo-cerebrale....................................................37 3.8.4. Complicaiile traumatismului cranio-cerebral..........................................38 3.9. Leziunile traumatice ale gtului.................................................................................................38 3.10. Traumatismele toracelui...........................................................................................................39 3.11. Traumatismele abdomenului...................................................................................................39 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor i articulaiilor..............................................39 3.13. Rupturile i strivirile de organe................................................................................................39 3.14.Test de autoevaluare...................................................................................................................40 3.15. Bibliografie.................................................................................................................................40 Unitatea de nvare 4 Mecanisme de producere a leziunilor traumatice n accidentele de trafic rutier 4.1. Introducere......................................................................................................41 4.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare................................................41 4.3. Obiectivele expertizei.....................................................................................42 4.4. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole......................................................45 4.5. Rezumat..........................................................................................................46 4.6. Test de autoevaluare.......................................................................................46 4.7. Bibliografie......................................................................................................46 Unitatea de nvare 5 Leziunile traumatice i moartea produse prin agenii fizici 5.1. Introducere......................................................................................................47 5.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare...............................................47 5.3. Cldura ...........................................................................................................48 5.4. Frigul (hipotermia degerturile) ....................................................................50 5.4.1. Diagnosticul medico-legal al morii prin frig.........................................50 5.4.2. Aciunea local a frigului .......................................................................50 5.5. Curentului electric (electrocuia, trasnetul).....................................................51 5.6. Curentul electric atmosferic (trsnetul)...........................................................53 5.7. Test de autoevaluare........................................................................................54 5.8. Bibliografie......................................................................................................54 Unitatea de nvare 6 Toxicologie medicolegal 6.1. Introducere.....................................................................................................55 6.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare............................................56 6.3. Factorii de care depinde o intoxicaie............................................................56 6.4. Expertiza medico-legal.................................................................................56 6.5. Intoxicaia cu CO (monoxidul de carbon).....................................................57 6.6. Intoxicaia cu acid cianhidric (HCN) i derivaii lui.....................................57 6.7. Intoxicaia cu alcool etilic..............................................................................58 3

6.8.Toxice de natur medicamentoas (drogurile)................................................60 6.8.1.Morfina..................................................................................................61 6.8.2. Heroina.................................................................................................61 6.8.3. Cocaina.................................................................................................62 6.8.4. Canabis (marijuana)..............................................................................62 6.8.5. L.S.D. 25 (dietilamida acidului lisergic).............................................62 6.9. Intoxicaia cu pesticide..................................................................................62 6.9.1. Intoxicaia cu compui organofosforici................................................62 6.10. Agenii traumatici biologici.........................................................................63 6.11. Teste de autoevaluare...................................................................................65 6.12. Bibliografie...................................................................................................65 Unitatea de nvare 7 Asfixii mecanice 7.1.Introducere..................................................................................................66 7.1. Obiectivele/Competenele unitii de nvare..........................................67 7.3. Definiia asfixiei/anoxiei............................................................................67 7.4. Clasificarea anoxiilor.................................................................................67 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice.............................................................68 7.5.1. Spnzurarea........................................................................................68 7.5.2. Strangularea........................................................................................69 7.5.3. Sugrumarea (strangularea cu mna)...................................................70 7.5.4. Comprimarea toraco-abdominal.......................................................70 7.5.5. Sufocarea............................................................................................70 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar.....................................................................70 7.5.7. Obsturarea cilor respiratorii..............................................................70 7.5.8. necul..................................................................................................71 7.6. Teste de autoevaluare.................................................................................72 7.7. Bibliografie.................................................................................................72 Unitatea de nvare 8 Violul 8.1. Introducere................................................................................................73 8.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare..........................................73 8.3. Definiia violului........................................................................................74 8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale..................................................74 8.4. Pruncuciderea ...........................................................................................75 8.4.1. Starea de nou-nscut..........................................................................76 8.4.2. Durata vieii intrauterine....................................................................76 8.4.3. Viabilitatea nou-noscutului................................................................77 8.4.4. Dovezi de instalare a vieii extrauterine............................................77 8.4.5. Durata vieii extrauterine...................................................................78 8.4.6. Condiii de ngrijire dup natere......................................................78 8.4.7. Cauza i felul morii...........................................................................78 8.5. Sexualitatea aberant..................................................................................80 8.6. Teste de autoevaluare.................................................................................84 8.7. Bibliografie................................................................................................84 .

Unitatea de nvare 9 Expertiza medico-legal I. Expertiza medico-legal a filiaiei i identificrii prin testul de tipizare AND 9.1. Introducere......................................................................................................85 9.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare................................................86 9.3. Definiie..........................................................................................................86 9.4. Implicatiile juridice ale filiaiei.......................................................................86 9.5. Legile transmiterii ereditrii............................................................................87 9.6. Structura ADN................................................................................................87 9.7. Evidena i interpretarea unei secvene de ADN...........................................88 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul.............................................88 9.9. Limitele investigaiei.......................................................................................89 9.10 Teste de autoevaluare.....................................................................................89 9.11. Bibliografie....................................................................................................90 II. Implicaii medico-legale n sarcin, natere i avort.....................................90 III. Expertiza capacitii sexual la brbat............................................................94 Unitatea de nvare 10 Expertiza medicolegal psihiatric

I.

10.1. Introducere....................................................................................................97 10.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare.............................................97 10.3. Instanele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice.....................98 10.4. Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice.....................................................................................................98 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capacitii psihice.............................100 10.6. Msuri de siguran cu caracter medical.....................................................101 10.7. Expertiza medico-legal la minori..............................................................102 10.8. Expertiza medico-legal n alcoolism.........................................................102 10.9. Teste de autoevaluare..................................................................................103 10.10. Bibliografie................................................................................................103 II. Elemente de drept medical ELEMENTE DE DREPT MEDICAL (facultativ) ......................................... 104 ACTELE DE EXAMINARE MEDICO-LEGAL .....110 I. II. III. Certificatul medico-legal ..110 Constatarea medico-legal pe cadaver.116 Expertiza medico-legal..120

Bibliografie selectiv................................................................................123

Introducere Obiectivele/competenele cursului (modulului) Dup parcurgerea acestui curs studentul va fi n msur s neleag de ce este necesar s parcurg noiunile de baz din medicina legal; fr cunoaterea acestor noiuni nu v-a putea ti cnd i de ce s apeleze, n procesul de justiie la o expertiz medicolegal sau cnd este oportun recoltarea de organe i esuturi n vederea unui transplant sau pn la ce limite merg mijloacele de reanimare, care sunt cauzele unei mori violente, cum se produc leziunile traumatice de orice natur, care este gravitatea lor i ncadrarea juridic a faptei raportat la gravitate.

Resurse i mijloace de lucru Studiul disciplinei de medicin legal presupune parcurgerea obligatorie a: - unui curs universitar de Medicin legal; - legislaiei privind organizarea i funcionarea activitii de medicin legal (Legea 459/2001) i Regulamentul de aplicare ale acesteia (HG nr. 774/2000).

Structura cursului Cursul este organizat pe 10 uniti de nvare i dou teme de control sub form de referate (obligatorii). Temele de control vor fi comunicate studenilor prin pota electronic.

Cerine preliminare Medicina legal rspunde nevoilor disciplinei de Drept penal, Drept civil, Dreptul familiei, etc., prin urmare trebuie cunoscute situaiile n care Medicina legal poate oferi probe tiinifice sub form de expertize medico-legale.

Durata medie de studiu individual Timpul de parcurgere a fiecrei uniti de nvare este n medie de 2-4 ore studiu individual.

Evaluarea n stabilirea notei finale se recurge la dou aprecieri: - rspunsul la lucrarea scris final (70%); - testarea pe parcursul semestrului (elaborarea a dou referate (30%). Lucrarea scris const n 3-4 ntrebri din cele ce se regsesc la sfritul fiecrei uniti de nvare.

UNITATEA DE NVARE NR. 1 Medicina legal: definiie, domenii de activitate, istoric

CUPRINS 1.1. Introducere 1.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 1.3. Definiia medicinei legale 1.3.1. Expertiza medico-legal 1.3.2. Preocupri sau domenii de activitate ale medicinii legale 1.4. Organizarea reelei de medicin legal 1.5. Istoric 1.6. Test de autoevaluare 1.7. Bibliografie

1.1. Introducere Medicina legal particip cu mijloace proprii, alaturi de justiie, n investigarea infraciunilor aducnd probe tiinifice care pot sau nu proba fapta comis, ajut la identificarea persoanei care a comis-o i la cunoaterea mprejurrilor n vederea realei soluionri a cauzei. Durata medie de parcurgere a primei uniti de nvare este de 2 ore.

1.2. Obiectivele unitii de nvare: Aceste noiuni introductive au menirea de a acomoda studentul cu specificul disciplinei plecnd de la istoric, organizare i obiectivele de studiu ale disciplinei.

1.3. Definiia medicinei legale

Definiia medicinei legale

Medicina legal ca disciplin (specialitate medical se situeaza la grania dintre tiinele medicale i justiie oferind acesteia din urm probe medicale obiectivate iinifi, numite expertize.

1.3.1. Expertiza medico-legal Expertiza medico-legal capt n justiie valoarea de prob tiinific obligatorie n infraciunile contra sntii, a bunelor moravuri sau a stabilirii strii psihice a infractorului. Medicina legal, prin implicarea ei n rezolvarea unor probleme sociojuridice, are un rol social important, reprezint un barometru n evoluia societii, sesizeaz fenomenul infracional n dezvoltarea lui, ceea ce i permite s propun unele msuri de prevenire de ordin medical. Prin urmare, medicina legal ca disciplin medical prin furnizarea de probe obiectivate tiinific (expertize), ajut la aplicarea normelor de drept penal, civil, administrativ, al familiei, al muncii, atunci cnd se impun aprarea vieii, integritii corporale i a sntii persoanei. Aceast disciplin medical se constituie ca tiin n paralel cu cerinele i complexitatea problemelor sociale aduse n faa justiiei i cu nevoia de a contribui la rezolvarea lor n mod tiinific. Medicina legal se impune ca o disciplin prin excelen de sintez i interpretare a datelor medicale care devin probe obiective n rezolvarea unor cerine de ordin medical necesare justiiei. Medicina legal are nu numai un caracter interdisciplinar, de sintez i interpretare, ci i un caracter normativ, prin trasarea normelor de conduit ce constituie deontologia medical, preciznd criteriile de apreciere a responsabilitii profesionale a medicului (penal, civil, administrativ sau moral). n ceea ce privete bazele juridice ale expertizei medico-legale acestea se gsesc n Codul de procedur penal (art. 64) i n Legea nr. 459/2001, legea de organizare a activitii medico-legale, precum i n Regulamentul de aplicare a activitii medicolegale (H.G. nr. 774/2000). 1.3.2. Preocupri sau domenii de activitate ale medicinii legale Activitatea de expertiz se desfoar pe patru domenii: 1. Expertiza pe cadavru sau tanatologia medico-legal care se ocup de studiul morii preciznd diagnosticul de moarte, mecanismul morii (tanatogenez) i cauzele medicale ale morii. Aceste precizri permit furnizarea criteriilor de difereniere a formei juridice a morii (omor, accident, sinucidere). n studiul morii, medicina legal se ocup n principal de morile violente, mori produse de ageni traumatici (mecanici, fizici, chimici, biologici) i morile suspecte care se situeaz la limita dintre morile violente i neviolente, cum ar fi moartea subit, morile survenite n arest sau detenie, decesele la natere etc. 2. Expertiza pe persoan constituie clinica medicolegal. n acest tip de expertiz se ncadreaz traumatologia medicolegal i sechelele fizice i psihice posttraumatice, psihiatria medicolegal (are ca preocupare principal studiul comportamentului aberant sau al strii de sntate mental n cazurile cu implicaii sociale, juridice), expertiza capacitii de munc i a strii de sntate, dup un traumatism de asemenea cu implicaii sociojuridice, expertiza de stabilire a filiaiei (paterne sau materne), expertiza de sexologie medicolegal (perversiuni sexuale, starea de sntate genital, infraciuni sexuale, viol, deflorare), expertiza de identificare a persoanelor necunoscute (copii abandonai, persoane care i ascund identitatea). 3. Expertiza de laborator se efectueaz pe produse biologice (snge, urin, secreii) recoltate de la persoan i fragmente de organe, esuturi i produse biologice, de la cadavru pentru examinare histopatologic, toxicologic, serologic (identificarea pe baze de urme biologice), bacteriologic.

4. Expertiza pe documente (acte) medicale i medicolegale se face n scopul verificrii coninutului i concluziilor actelor medicolegale sau a stabilirii rspunderii profesionale a medicului. Foaia de observaie este un act medico-legal. Orice omisiune sau consemnare incorect antreneaz responsabilitatea celui care a ntocmit-o. Reetele medicale, certificatele de concedii medicale sau actele medicale i medico-legale folosite dintr-un dosar judiciar, sunt verificate privind coninutul i concluziile. De calitatea lor depinde corectitudinea rapoartelor medicolegale. Expertiza pe documente medicale i medicolegale se efectueaz n comisii formate din medici legiti sau comisii extinse n care se coopteaz specialiti din diverse specialiti medicale n funcie de specialitatea impus de spea n discuie. Aceste comisii sunt: Comisia de control i avizare a actelor medicolegale, Comisia de nou expertiz medicolegal, Comisia de interpretare i calculul retroactiv al alcoolemiei i Comisia superioar medico-legal. Proba medico-legal (expertiza) contribuie - n dreptul procesual penal la: stabilirea posibilitilor invinuitului/inculpatului de a suporta regimul de detenie; la stabilirea strii de sntate dac aceasta permite persoanei s participe la actele procedurale i de judecat; la stabilirea suspendrii, amnrii sau ntreruperii executrii pedepsei pe motive medicale. - n dreptul civil la: stabilirea condiiilor privind capacitatea civil, instituirea tutelei i curatelei, existena unui prejudiciu cauzat de fapte ilicite (infirmiti, incapacitate de munc, etc.). - n dreptul familiei la: stabilirea existenei condiiilormedicale privind ncheierea, anularea sau desfacerea cstoriei; stabilirea condiiilor privind adopia; stabilirea filiaiei biologice. - n criminologie la: studiul cauzelor biologice ale delicvenei; stabilirea particularitilor individuale de personalitate a infractorului i a victimei i a interrelaiei dintre acetia (victimologie); evaluarea contribuiei diferiilor factori ce intervin n geneza conduitelor antisociale. Valoarea i limitele probei medico-legale Proba medico-legal este o prob tiinific. Proba medico-legal este o prob pertinent i concludent dac este efectuat n timp util. sunt demonstrate prin mai multe mijloace i nu afirmate; concluziile corespund circumstanelor faptelor medicale i/sau probabilitii statistice. Faptele medicale sunt interpretabile, nu se pot face afirmaii certe sau tiina nu dispune de o explicaie a fenomenului, se d dovad de pruden n afirmatii. Proba medico-legal nu este o prob absolut. Uneori se pot face erori. Cauzele erorilor pot fi obiective: evoluia nespecific a bolii, limitele posibilitilor tehnice de investigare sau limitele cunoaterii tiinifice. Pot fi i cauze subiective examinare incomplet, superficial, depirea competenei, opinii preconcepute, orgolii profesional nejustificat cand se emit concluzii ferme n situaii n care faptele medicale nu permit acest lucru, reaua credin; etc.
Concluziile

1.4. Organizarea reelei de medicin legal n ara noastr, ncepnd din 1953, exist o reea de medicin legal organizat la nivel naional, n cadrul Ministerului Sntii, care are la baz un Regulament de funcionare a unitilor medico-legale. Centrul oganizator, tiinific i metodologic l constituie Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici din Bucureti (INML), nfiinat n 1892, fiind primul din Europa. Institutul este condus de un director general care este eful de disciplin din U.M.F. Bucureti. I.N.M.L. colaboreaz cu Ministerul de Justiie, Ministerul de Interne i Ministerul Public. Institutul are dubl subordonare pe linie de asisten i expertiz ine de Ministerul Sntii, pe linie de cercetare se subordoneaz Academiei de tiine Medicale. Activitatea Institutului se desfoar pe dou sectoare: de expertiz - prima expertiz i noua expertiz ce se efectueaz: - fie pe persoane, n cabinete medico-legale - fie pe cadavre, n prosectur (sala de autopsie); de analiz, cercetare i nvtmnt la nivelul laboratoarelor: - laborator de histopatologie - laborator de toxicologie - laborator de serologie i criminalistic - laborator de genetic medical - laborator de psihiatrie, psihologie i sociologie. Conducerea institutului coordoneaz i activitatea celor dou comisii de expertiz: - Comisia de control i avizare a activitii medicolegale, din care fac parte medici primari legiti din institut i cadre didactice. - Comisia Superioar Medicolegal alctuit din profesorii de medicin legal din ar i profesori din diverse specialiti nominalizai de Ministerul Sntii pentru a participa la aceast activitate, cadre didactice din medicin legal i medici primari de nalt inut profesional. La nivelul centrelor universitare tradiionale cu facultate de medicin, Timioara, Craiova, Tg.Mure, Cluj, Iai, exist foste filiale, actual Institute de Medicin Legal, , conduse de efii de catedr ai disciplinei de medicin legal. Acestea acoper i rspund de activitatea medicolegal pe teritoriul judeelor arondate. Structura lor este pe aceeai schem cu a I.N.M.L. Mina Minovici ns la scar mai mic respectiv cu dou sectoare de activitate i comisie de avizare. La nivelul judeelor exist servicii judeene de medicin legal n cadrul Directieie de Sanatate Publica ce functioneaza in Sp. Judetean, conduse de medici legiti primari care colaboreaz cu 23 medici legiti. Serviciile judeene efectueaz activitate de prim expertiz pe teritoriul judeului i au n structura lor pe lng cabinete de expertiz i prosectur, un laborator de toxicologie i anatomie patologic, acolo unde este posibil. n judeele cu suprafa ntins i densitate mare a populaiei exist n policlinicile unor centre urbane cabinete medicolegale n care funcioneaz un medic legist care efectueaz necropsiile i examinarea persoanelor (ex. n judeul Prahova exist cabinet la Cmpina; n judeul Arge, la Curtea de Arge i Cmpulung Muscel, etc.). 1.5. Istoric Dezvoltarea acestei specialiti sa fcut n paralel cu dezvoltarea tiinelor biologice i medicale, precum i cu cea a tiinelor juridice. Datele de istoric vin s confirme aceast legtur care a impus dezvoltarea Medicinei Legale ca specialitate medical bine definit, cu preocupri i metodologie specifice. Problematica medico-legal este complex i are rezonan social, medicobiologic i

10

juridic. Aceast complexitate a preocuprilor Medicinei Legale a determinat apariia unor spaii mai largi de investigaie, n scopul cunoaterii valorii actului medical pentru justiie, astfel au aprut psihiatria medicolegal, stomatologia medicolegal, toxicologia medicolegal, sexologia medicolegal, hematoserologia medicolegal, genetica medical (cu caracter aplicativ). Pe lng caracterul aplicativ al specialitii apare tot mai pregnant caracterul normativ ce vizeaz nclcarea sau nesocotirea normelor de etic profesional: activitatea medicului i implicaiile sociale ale acesteia, a fcut din cele mai vechi timpuri ca deontologia i rspunderea medical s constituie obiectul unor preocupri majore care s determine reglementrile societii fa de profesionea de medic. Una din cele mai vechi dovezi care atest legtura medicului cu justiia o gsim n Codul lui Hamurabi (rege al Babilonului ntre 1792 1750 .e.n.) cod format dintro culegere de legi prin care se reglementeaz activitatea medicului (vindectorului), prevznd sanciuni n caz de greeli n interveniile nereuite de vindecare. La vechii evrei, n crile biblice se gsesc referiri la fapte medicolegale cum ar fi rnirile, omuciderile, sinuciderile, constatarea morii, sarcinii, violului, semnele virginitii, perversiunile sexuale. n Talmud (carte de legi religioas, dogmatic, pentru evrei, sec. 15 e.n.) ca i n Codul Hamurabi se fac referiri la prejudiciul fizic. Astfel, n Talmud se meniona ochi pentru ochi, dinte pentru dinte, iar n Codul Hamurabi: dac cineva prin lovituri scoate dinii altcuiva de acelai rang, sI fie scoi i dinii lui prin lovituri. La vechii egipteni se interziceau cu msuri aspre avortul i unele perversiuni sexuale. O gravid condamnat la moarte trebuia examinat de o moa pentru confirmarea sarcinii, pedeapsa era amnat pn dup naterea copilului. n general, n antichitate, preocuprile medicolegale nu aveau caracterul unei activiti organizate. Chiar n Grecia antic, unde medicina a cunoscut o remarcabil nflorire, nu se gsesc indicii privitoare la o activitate medicolegal, n schimb au existat norme cu caracter deontologic privind drepturile i obligaiile medicilor. Sistemul de norme cu caracter deontologic cunoscut ca Jurmntul lui Hipocrat este nglobat n Corpus hipocraticum (format din 72 de cri ce cuprind 53 de scrieri). Corpus hipocraticum trateaz unele probleme medicolegale cum ar fi: descrierea rnilor, semnele patognomonice ale agoniei, descrierea fracturilor, unele cauze ale sterilitii etc. Dup coala medical din Kos care la avut ca reprezentant de frunte pe Hipocrate, coala empiric a lui Heracleidos din Tarent consider c numai practica poate contribui la dezvoltarea gndirii medicale care trebuie s se sprijine pe observaii proprii (ex. autopsia). Lucrrile lui Aristotel (384322 .e.n.) privind unele observaii de embriologie i teratologie au un interes general medical i special medico-legal. Se spune c Herophil este primul care a practicat n public autopsia iar Erasistrate cel care a cutat cauzele anatomice ale pleureziei i pericarditei, a fost primul care a fcut o astfel de cercetare anatomopatologic. n secolul XVI Carol Quintul n Constitutia Criminalis Carolinae (1532) d o mare important medicinei legale care se contureaz prin atribuiile sale. Astfel sunt tratate probleme referitoare la infanticid, rni, otrviri, avort, menionnduse mijloacele de constatare a acestora, precum i reguli privind redactarea rapoartelor medico-legale. Printele medicinei legale n Europa este considerat Ambroise Pare (15171590), care a scos primul tratat asupra medicinei legale vorbind despre rni mortale, asfixii, mori subite, intoxicaii. n secolul urmtor (XVII) medicina legal capt o dezvoltare deosebit, graie contribuiei lui Paulo Zacchia care rezum cunotinele de pn atunci ale medicinei legale feudale n 10 volume. Este primul care folosete denumirea de medicin legal n calitatea sa de consultant al tribunalului ecleziastic (Rota Romana). O alt oper remarcabil este cea a lui Roderico de Castro care se ocup pe larg de

11

atribuiile medicului expert. n Germania, Bohn a descris prima oar felul cum trebuie examinate leziunile mortale i tehnica autopsiilor medicolegale. n Rusia, primele legiferri privitoare la efectuarea expertizelor medicolegale i responsabilitatea medicilor apar prin 1700. n urma revoluiilor burghezodemocratice din sec. XVIII i XIX, iau avnt deosebit tiinele naturii i medicina. Primele cursuri de Medicin Legal sau inut la Universitatea din Copenhaga. n Frana, n timpul revoluiei se in primele cursuri la Academia din Dijon iar la Praga, ncepnd din 1784. n prima jumtate a sec. XIX se constituie n diferite universiti catedre de Medicin Legal. La Viena sub influena lui Josef Bernt i a lui Peter Frank se nfiineaz n 1818 un Institut de Medicin Legal. Germania este prima ar care n 1799 a creat oficial funcia de medic legist. ncepnd din secolul XIXlea sunt publicate tratate ample de medicin legal n diferite ri europene, astfel cunoscute sunt cele ale lui Tardieu, Orfila, Hofmann i n special al lui Brouardel (cel mai remarcabil). n Rusia primul tratat de medicin legal apare la Moscova n 1808 al lui Vensovici, iar n 1838 la Petersburg tratatul lui Gromov. Tot n secolul XIX apar o serie de periodice de specialitate. Ulterior apar preocupri pentru noi domenii de cercetare, n special privind ereditatea uman. Medicina legal n Romnia apare ca activitate n legiuirile lui Matei Basarab i Vasile Lupu Cartea romneasc de nvtur de la pravilele mprteti, tiprit la Iai n 1646, i ndreptarea legii, tiprit la Trgovite n 1652. n aceste legiuiri se fac referiri cu privire la expertiza n cazurile de otrvire, rnire, nebunie, deflorare, sodomie, surdomutitate. Se fac nominalizri de medici care pot s fac expertize i modul lor de ntocmire, n infraciuni ca pruncuciderea, atentatele la moravuri, violul, incestul, sodomia, sugrumarea, rnirile i otrvirile. Primul certificat medical eliberat pentru a fi folosit n faa autoritilor dateaz din 1812 alturi de alte documente cu caracter medicolegal. Prima autopsie cu specific medicolegal dateaz din 1832, cu aceast ocazie se ntocmete un raport care cuprinde tehnica de autopsie, descrierea organelor i concluzii cu privire la cauza morii. ncep s se fac unele analize clinice n diferite otrviri. n 1856 Carol Davilla nfiineaz coala de chirurgie care ulterior ia denumirea de coala naional de medicin i farmacie. n acest cadru organizat al colii medicale romneti este nfiinat i catedra de medicin legal. Codica criminal a lui Barbu tirbei i cea a lui Sturdza n special prevd sanciuni n caz de lovire, rnire, n funcie de gravitatea vtmrilor. n 1865 odat cu apariia Codului penal i de instrucie criminal se stabilete rolul medicului ntro serie de cauze judiciare i situaiile n care este necesar expertiza medicolegal. ncepnd din 1861, primul profesor de medicin legal este cunoscut n persoana lui Gh. Atanasovici, care devine i medicul legist al capitalei. n 1879 este numit profesor de psihiatrie i medicin legal Alexandru Sutzu, care ngduie studenilor intrarea n sala de autopsie.Din lucrrile prof. Sutzu citm: Studii medicolegale, Relaiuni clinice i medicolegale din ospiciul Mrcua, Alienatul n faa justiiei i a tiinei etc. Aport deosebit a adus n medicina legal prof. V.Babe prin lucrri ca: Raport asupra autopsiilor i cercetrilor mai interesante fcute n spitalele civile (1883), Practica autopsiilor n scopul cercetrilor bacteriologice (1887). Din 1897 devine profesor Mina Minovici, de numele su se leag organizarea pe baze tiinifice a medicinei legale n Romnia, nfiinarea unuia din primele institute de medicin legal din lume, la Bucureti n 1892, nfiinarea unei coli de specialitate n medicin legal, apariia unui tratat de medicin legal premiat de Academia Romn i a numeroase lucrri tiinifice de specialitate. ntre 1919-1932 a funcionat la Cluj ca profesor fratele lui Mina Minovici care a urmat la succesiunea catedrei din Bucureti din 1933, prof.Nicolae Minovici. De numele celui din urm se leag studii experimentale asupra spnzurrii, supunnduse voluntar ca victim

12

pentru studiul tabloului clinic; concomitent cu activitatea medicolegal a influenat sistemul de organizare al ambulanei prin nfiinarea serviciului Salvrii n Bucureti. Dup prof. N.Minovici, din 1938 a urmat Th. Vasiliu pn n 1956, din 19571970 prof. I.Moraru; 1970 1989 prof. Moise Terbancea, 19892000 prof. V.Beli. Contribuii de seam la dezvoltarea medicinei legale n Romnia au avut N. Stoenescu, Poenaru Cplescu, la Iai prof. Bogdan i Kernbach. n ncheiere merit subliniate principiile i particularitile specialitii noastre: Medicina Legal -ia ctigat prestigiul i ia statuat identitatea ca disciplin aparte n cadrul tiinelor medicale avnd la baz cunotine din toate specialitile medicale, n primul rnd din anatomie patologic, toxicologie, psihiatrie i traumatologie. Aceasta specialitate medicala are n acelai timp o deosebit importan n educaia moral i profesional a medicilor.

Concluzii: - Medicina legal i aduce aportul n actul de justiie prin elaborarea unor probe tiinifice (expertize medico-legale) pertinente i concludente. - Proba medico-legal reprezint una din mijloacele probatorii n justiie a crui valoare nu trebuie nici exagerat i nici neglijat.

1.6. Test de autoevaluare 1. Cum definim medicina legal? 2. Ce este expertiza medico-legal i care sunt bazele juridice de efectuare ale acesteia? 3. Cte tipuri de expertiz medico-legal cunoatei? 4. Descriei fiecare tip de expertiz n raportul de domeniul de activitate medico-legal. 5. Valoarea i limitele expertizei medico-legale. 6. Cum este organizat reeaua de medicin-legal.

1.7. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995; 3. Beli Vl., Dragomirescu V., Nane C., Gacea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicina legal, Ed. Teora, Bucureti, 1992; 4. Ionel Lulu Groza, V. Astnstoiaie, Introducere n medicina legal pentru juriti, Ed. C.H. Beck, 2007.

13

UNITATEA DE NVARE NR. 2 Tanatologia medico-legal

Cuprins 2.1. Introducere 2.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 2.3. Definiia i etapele morii 2.4. Modificrile cadaverice precoce 2.4.1. Rcirea cadavrului 2.4.2. Lividitile cadaverice 2.5. Rigiditatea cadaveric 2.5.1. Autoliza 2.6. Modificrile cadaverice tardive 2.7. Modificri cadaverice conservatoare 2.7.1. Deshidratarea rapid 2.7.2. Saponificarea (adipoceara) 2.7.3. Lignificarea 2.7.4. nghearea 2.8. Moartea subit 2.8.1.Definiie 2.8.2. Principalele cauze de moarte subit la adult 2.9. Test de autoevaluare 2.10. Bibliografie

2.1. Introducere Tanatologia este o component important a medicinei legale, se ocup de studiul morii:mecanismele biologice prin care se instaleaz moartea, modificrile chimice i fizice consecutive cunoscute ca modificri cadaverice , care ncep imediat dup moarte i continu pn la scheletizarea cadavrului; n cazuri mai rare cadavrele se pot conserva i aceasta n funcie de condiiile de mediu.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 2 ore.

14

2.2. Obiectivele unitii de nvare: Aceste noiuni introductive au menirea de a acomoda studentul cu specificul disciplinei plecnd de la istoric, organizare i obiectivele de studiu ale disciplinei 2.3. Definiia i etapele morii Definiie Moartea este un fenomen natural, necesar i universal, caracterizat prin trecerea materiei de la o stare potenial la o realitate. Acest fenomen se realizeaz lent, progresiv i treptat. Moartea este nscris n programul genetic al fiecrei fiine. Ea reprezint o deprogramare datorit acumulrii de erori de traducere, cu mutaii i apariia de dereglri ireversibile n sinteza enzimelor. Fiziologic moartea este un proces i nu un moment ea reprezint ntreruperea ireversibil a vieii. Moartea reprezint ncetarea funciilor eseniale ale vieii i anume metabolismul, autoreproducerea, autorenoirea, autoreglarea, reactivitatea i evoluia. Dispariia unor indivizi dintr-o specie favorizeaz evoluia speciei. Prin apariia altor exemplare adaptate noilor condiii de mediu, acestea sufer modificri genetice i asigur variabilitatea, progresul, evoluia speciei respective. Hegel: moartea reprezint triumful speciei asupra individului. Moartea apare ca o necesitate ca o negaie a vieii. Heiddeger moartea este un mod de a fi al existenei umane. n organismul viu moartea se ntrece cu viaa, fapt exemplificat de durata de via variabil a diferitelor tipuri de celule i esuturi, ceea ce face ca ntr-un ntreg n acelai timp unele celule s moar, altele s se nasc, astfel nct la un interval de opt ani organismul s se regenereze n totalitate. Celulele scoarei creierului au o sensibilitate mare la scderea fluxului sanguin, ele sunt cele ce dispar primele la 5-6 minute dup oprirea circulaiei sngelui. Neuronii subcorticali sunt distrui dup 10 minute de la oprirea circulaiei sngelui, cei ai trunchiului cerebral dup 15-30 minute, fibrele musculare dup 4-6 ore de ischemie (lipsa circulaiei sngelui). n general, moartea cerebral apare prima, urmeaz moartea vegetativ (sistemul nervos autonom), i apoi moartea tisular. Dup moartea creierului, cordului i pulmonului, unele esuturi i celule supravieuiesc. Tesuturile prezint reactivitate funcional chiar dac s-a produs moartea numite reacii postvitale: -apar secuse musculare la stimuli mecanici sau stimulare electric timp de 20 8 ore postmortem; - activitatea cililor muchilor respiratori persist 30-5 h n soluii saline: - micri peristaltice intestinale = 15-20 - reactivitate pupilar la atropin i eserin = 1-2 ore - spermatozoizii i ovulele viabili nc 12-70 h, cu capacitate de fecundare - leucocitele continu mitoza 5-8 ore. Diagnosticul de moarte cerebral se stabilete pe mai multe criterii dup OMS: pierderea vieii de relaie, relaxare muscular total cu areflexie, lipsa pulsului i a T.A., oprirea respiraiei, linie izoelectric pe EEG. Toate aceste modificri se menin pe o durat de 4-72 ore. Moartea biologic sau moartea real se caracterizeaz prin oprirea cordului i a respiraiei, moarte cerebral, i apariia semnelor de moarte (lividitati, rigiditate etc.). Stabilirea cu certitudine a diagnosticului de moarte permite prelevarea de esuturi i organe pentru transplant n special n cazurile de moarte cerebral.

15

Legea privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe umane din 1998 stipuleaz dou situaii: prelevare de la decedai i de la donatori n via. Prelevarea de la decedai se face numai dup confirmarea morii cerebrale. Cauza morii cerebrale s fie evident, foarte clar. Diagnosticul de moarte cerebral va fi stabilit de doi medici anesteziti-reanimatori sau un anestezist i un neurolog sau un neurolog i un neuro-chirurg prin dou examinri repetate la un interval de ase ore. Medicii care constat moartea i cei care efectueaz prelevarea/transplantul trebuie s fac parte din uniti spitaliceti diferite. Prelevarea se face dup o prealabil exprimare n scris a defunctului sau dup consimmntul scris al rudelor (so, printe, copil major, frate/sor). n lipsa consimmntului este necesar aprobarea unui membru de familie. Transplantul se efectueaz numai n centre speciale desemnate de Comisia naional de transplant a Ministerului Sntii i a filialelor teritoriale ale acestora. Nu se fac prelevri de la sinucigai, victimele unei crime sau n orice circumstane cnd se impune autopsia medico-legal. Transplantul se efectueaz numai n scop terapeutic. Se pedepsesc cu privare de libertate urmtoarele situaii: prelevarea fr consimmnt 2-5 ani, donarea pentru foloase materiale 1-3 ani, determinare cu rea credin sau constrngerea unei persoane s doneze organe 1-3 ani; organizarea i efectuarea prelevrii n scopul obinerii unui profit 3-7 ani. Pn n prezent semne sigure de moarte biologic sunt numai lividitile i rigiditatea cadaveric. Diagnosticul de moarte -n situaii de grani ca n moartea aparent (letargie) este dificil. Caracteristicile acestei stri de grani sunt reducerea la minim a funciilor respiratorii, circulatorii, reflectivitate, rezoluie muscular total, anestezie. Momentul morii reale este greu de precizat. Se consider c moartea creierului nseamn moartea individului. De aceea exist numeroase cercetri pentru a stabili criterii ct mai precise de recunoatere precoce a morii creierului. Moartea se desfoar n mai multe etape, printre care putem ntlni preagonia i agonia. Preagonia este o stare de euforie, senzaie de cldur i de plutire probabil datorat descrcrii de endorfin. Se ntlnete n ngheare. Agonia este o etap ireversibil ntre via i moarte, are loc o intricare ntre fenomene vitale i fenomene letale (este o lupt, de la grecescul agon). Apare o scdere a controlului cortical asupra funciilor organice, se instaleaz treptat o insuficien a funciilor vitale, de unde i numele de vita reducta Astfel, debitul cardiac scade sub 40% i presiunea sistolic sub 4 mm Hg, dispar progresiv simurile (primul vzul, ultimul auzul), se rcesc extremitile. Agonia poate lipsi n leziuni distructive ale encefalului ca n leziuni de trunchi cerebral. Durata agoniei variaz n funcie de strile patologice ce declaneaz moartea. Organismul agonic nceteaz a mai fi un tot unitar, guvernat de scoara cerebral. n aceast perioad se remarc o activitate slab, dezordonat a centrilor bulbari scpati de sub controlul cortexului i a centrilor subcorticali. Clinic, agonia se caracterizeaz prin respiraie superficial, neregulat, lund uneori forme de dispnee Cheyne-Stokes (periodic) sau Kussmaul (suspinoas), sau cu perioade mari de apnee de 30-90, presiunea sanguin scade la 0. Agonia poate dura minute, ore sau chiar zile i este un proces ireversibil. Poate evolua n mai multe faze (etape): a) euforic; b) de reducere a funciilor de relaie (privirea este fix, faa hipocratic, rrirea btilor cordului, cianoz, respiraie superficial, neregulat); c) imobilizare total cu dispariia progresiv a simurilor (ultimul auzul).

16

Ca forme clinice, agonia poate fi: - cu delir, cnd exist leziuni nervoase ca n encefalite, intoxicaii, alcoolism; - lucid n boli cardio-pulmonare, hemoragii - alternant, perioade de delir urmate de luciditate. Agonicii sunt considerai iresponsabili pentru delictele ce le-ar putea comite iar n ceea ce privete ntocmirea unor acte civile (donaii, testament), pot fi considerate valabile numai dac se poate proba tiinific c n momentul ntocmirii lor persoana avea discernmntul pstrat. Moartea clinic este alt etap a morii, dureaz 5-6 minute dup care datorit ischemiei, leziunile corticale sunt ireversibile. Se caracterizeaz prin oprirea respiraiei i a btilor inimii. Uneori dup moartea clinic poate urma moartea cerebral (a fost epus anterior). S ne reamintim: Componentele celulare ale oricrei fiine mor la intervale diferite de timp dup ntreruperea circulaiei sngelui i a respiraiei. Neuronii sunt cele mai sensibile celule la lipsa de oxigen (O) i mor primii (dup 3-5 de la oprirea circulaiei sngelui durata morii clinice). Agonia este o etap important, premergtoare morii, evolueaz n etape i are trei forme clinice. Agonicii sunt iresponsabili pentru delictele pe care le comit. Actele civile pe care le intocmesc sunt valabile dac se poate proba tiinific, pe acte medicale, c aveau discernmntul pstrat n momentul ntocmirii lor.

2.4. Modificrile cadaverice precoce Moartea biologic sau definitiv poate fi probat numai prin prezena modificrilor cadaverice. 2.4.1. Rcirea cadavrului Temperatura corpului uman poate s scad ncepnd chiar din perioada agonic. S-a stabilit c aceast scdere se face cu 1 grad pe or pentru primele 4 ore la temperatura mediului ambiant de 15-20 grade, apoi cu 2C/h. Temperatura cadavrului se poate egala cu a mediului ambiant n 24 de ore sau mai repede n funcie de rapiditatea deshidratrii esuturilor. Rareori temperatura poate crete post-mortem i aceasta s-a observat n bolile febrile, tetanos, septicemii etc. La cadavrele cu volum mic (copii, caectici) i n condiii de temperatur cobort a mediului, rcirea cadavrului este mai rapid. Cnd temperatura intrarectal atinge 200C se consider c moartea real s-a instalat aceast temperatur nu apare nainte de 10-12 ore de la deces. Deshidratarea Este urmarea ncetrii circulaiei i a fenomenelor consecutive ncetrii circulaiei sngelui, care srcesc esuturile superficiale n lichide.

17

Este observabil la nceput n zonele n care stratul cornos al epidermei este subire (buze, scrot) sau acolo unde stratul cornos a fost nlturat sau subiat. n aceste locuri pielea se usuc, se ntrete devenind galben-brun ca un pergament de aici i denumirea de zone pergamentate. Pergamentarea poate s apar att pe leziuni produse n timpul vieii ct i post-mortem, de exemplu, prin transportul cadavrului dar culoarea pergamentrii va fi galben. Procesul de deshidratare este grbit de temperatura ridicat a mediului ambiant, de circulaia de aer uscat i ncetinit de mediu umed i rece. Prin deshidratare greutatea corpului scade fenomen observabil n special la cadavrele de copil (300-400 g). Ca urmare a deshidratrii se mai observ opacifierea corneei i apariia petei triunghiulare cenuii la unghiurile oculare numit pata lui Liarch (cnd ochii rmn deschii) nmuierea globilor oculari cu scderea tensiunii intraoculare (ochii par c sunt czui n adncimea orbitei. 2.4.2. Lividitile cadaverice Mai sunt numite i pete cadaverice i se datoreaz acumulrii sngelui n vasele din zonele declive (prile cele mai jos situate ale corpului), acumulare dictat de fora gravitaiei, urmat de hemoliz (degradarea sngelui), difuziune i imbibiia esuturilor. Aceste pete au culoare violacee(vineie - culoarea Hb reduse) i evolueaz n 3 faze: - faza de hipostaz se instaleaz la circa 2 ore de la moarte n regiunea cefei i se extind cuprinznd zonele declive n circa 12-16 ore. Se caracterizeaz prin dispariie la presiune digital i reapariie dup ncetarea presiunii. Modificarea poziiei cadavrului face ca lividitile cadaverice s dispar din zonele iniiale i s reapar pe noile regiuni declive. n aceast faz a lividitilor se face diagnosticul diferenial cu echimozele, care sunt leziuni vitale( produse n timpul vieii). La secionarea tegumentelor, dac sunt numai lividiti sngele se spal, esuturile rmnnd curate, dac este vorba de echimoz sngele revrsat intravitam a coagulat n esuturi, deci nu se spal. - faza de difuziune apare dup 12-16 ore i dureaz pn la 24 ore. La presiune digital plesc fr s dispar complet datorit colorrii esuturilor de plasma sanguin colorat roietic ca urmare a lizei (distrugerii) hematiilor. Schimbarea poziiei cadavrului duce la apariia lividitilor pe noile pri declive fr ns s dispar din zonele iniiale. - faza de imbibiie poate fi vizibil cel mai vremelnic la 18 ore postmortem dac hemoliza este complet cnd ncep i procesele de putrefacie. Lividitile nu sunt modificate de schimbarea poziiei cadavrului sau la presiune digital. Semnificaia lividitilor Lividitile cadaverice sunt absente n regiunile comprimate ntre suportul pe care se afl cadavrul i planurile osoase (din prile declive) sau de mbrcminte. Ex: n regiunea omoplailor, a bazinului, etc. n anumite cazuri lividitile cadaverice pot fi dispuse caracteristic astfel n spnzurrile complete, datorit poziiei verticale a cadavrului suspendat n la, lividitile sunt prezente pe membrele inferioare, n regiunea inferioar a abdomenului i antebrae. Lividitile sunt reduse ca suprafa sau intensitate n cazuri de deces cu hemoragii masive i la caectici (foarte slabi, cu aspect scheletizat). n morile subite i n asfixii, lividitile pot s apar foarte curnd dup deces, sunt foarte intense iar pe suprafaa lor se pot observa mici hemoragii, punctiforme, de culoare albstruie-negricioas. Lividitile de culoare roie - carminat se ntlnesc n intoxicaia cu cianuri cnd citocromoxidaza este inhibat, procesele oxidative tisulare anulate ca atare sngele rmas oxigenat d culoarea caracteristic a lividitilor.

18

Aceeai culoare roie-carmin a lividitilor o putem observa n intoxicaia cu CO(monoxid de carbon) cnd carboxihemoglobina(combinaia chimic dintre CO i Hb) st la baza coloraiei. Lividitile pot fi de culoare brun (cafenie) n intoxicaiile cu nitrii, nitrai cnd metHb d culoarea caracteristic sngelui.

Concluzii: Lividitile cadaverice, fiind cel mai precoce din semnele sigure ale morii reale, dau relaii, dup faza i dispoziia lor cu privire la timpul scurs de la deces, poziia corpului n momentul morii i eventuale schimbri de poziie iar culoarea lor orienteaz spre unele cauze de moarte. 2.5. Rigiditatea cadaveric Fenomenul cadaveric exprimat printro stare de contractur ferm a musculaturii scheletice i tensiune maxim n articulaii (nepenire). Substratul chimic al acestei modificri cadaverice l constituie modificarea rezervei de A.T.P.(acidul adenozoatrifosforic) n muchi : anoxie(lipsa de oxigen) inhibiie enzimatic blocarea resintezei ATP . Lipsa ATP menine miozina n stare coloidal. ATP crete vscozitatea miozinei ceea ce duce la creterea consistenei musculare post-mortem (se tie c ATP este responsabil de meninerea strii coloidale a miozinei; dup moarte, rezerva de ATP sczut atrage dup sine creterea vscozitii miozinei i ca atare starea de contractur maxim ncepe s se instaleze). Rigiditatea cadaveric are evoluie progresiv. Se observ la circa 2 ore de la moarte la nivelul articulaiilor mici, muchilor masticatori, n continuare sunt cuprinse grupurile musculare cervicale, ale membrelor superioare, trunchiului, membrelor inferioare, generalizndu-se la 24 ore. Evoluia rigiditii se face de asemenea n trei stadii: - instalarea rigiditii are loc n primele 24 ore i se face fie la toi muchii n acelai timp, fie dup legea Nysten, se instaleaz treptat pn la 24 de ore. Rigiditatea n aceast faz se caracterizeaz prin refacerea rigiditii dac aceasta a fost forat n unele articulaii; - stadiu de generalizare se realizeaz ntre 14-24 ore, cnd rigiditatea este total i complet. n aceast faz se las greu nvins, dar odat rupt nu mai reapare; - stadiu de rezoluie (dispariie) ncepe dup 24-36 ore, dispariia rigiditii se face treptat, n aceeai ordine n care s-a instalat (legea lui Nysten). Rezoluia muscular se datorete probabil autolizei (autodistrugerii enzimatice) a fibrelor musculare la care contribuie creterea progresiv a amoniacului. Durata acestor stadii poate varia n funcie de factorii mediului ambiant. Importana/semnificaia medico-legal a rigiditii Prin intensitatea i rapiditatea instalrii, rigiditatea poate orienta spre cauza morii. Astfel n boli convulsivante este rapid, intens i de durat (ex. tetanos) sau n unele intoxicaii cu veratrin, stricnin, paration sau n electrocuie. Pe de alt parte se instaleaz trziu, este de scurt durat i intensitate redus n morile prin hemoragii, infecii, in

Definiie

19

septicemii, n intoxicaiile cu fosfor i ciuperci, sau la caectici, copii mici. Alteori poate lipsi n partea hemiplegic sau este slab la membrele cu edeme. Rigiditatea poate prezenta o form aparte numit rigiditate cataleptic (sau spasm cadaveric) care apare brusc i este generalizat fixnd individul n poziia n care a fost surprins. Se ntlnete n leziuni la nivelul trunchiului cerebral n apropierea nucleului rou sau ntre tuberculii cvadrigemeni superiori i nucleii vestibulari (ex. "clreul fr cap"). Rigiditatea cadaveric este prezent i la organele interne care au n structura lor muchi neted sau striat. Cordul este primul care intr n rigiditate (la numai o or dup moarte). Cnd exist leziuni ntinse de miomalacie (necroz esut mort n timpul vieii) sau miocardioscleroz, rigiditatea nu se instaleaz. Diafragmul n rigiditate cadaveric coboar i modific att presiunea toracic ct i pe cea abdominal. Din vasele sanguine intr n rigiditate numai arterele care au perete musculos. 2.5.1. Autoliza Distrugerea celulelor prin autoliz, fenomen fiziologic, dup moarte se amplific. nainte de a muri prin autoliz, celulele i esuturile mbtrnesc. mbtrnirea implic micorarea vitezei de sintez a aminoacizilor, scderea concentraiei de ARN (acid ribonucleic) n organite, scderea controlului ADN (acid dezoxiribonucleic) cu erori n sintez, alterarea ARN, perturbarea sintezei de proteine cu limite genetice de reproducere celular care determin moartea celular. Autoliza este o necroz aseptic. Printre primele esuturi care sufer procesul de autoliz se numr sngele (hemoliz), apoi suprarenalele. Pancreasul n autoliz se caracterizeaz macroscopic prin nmuierea structurii i apariia culorii roietic-tulbure n spaiile intralobulare. Splina de asemenea se nmoaie, ia aspect de magm, falsa impresie de splin septic. Organele parenchimatoase ficat, rinichi iau aspect tulbure prin tergerea desenului caracteristic. Mucoasa gastric se coloreaz rou-cenuiu neomogen mai ales n zonele bogate n glande putnd s mearg pn la malacie post-mortem cu falsa impresie de perforaie gastric (fr caracter vital). 2.6. Modificri cadaverice tardive distructive n mod obinuit acestea duc la distrugerea complet a cadavrului (putrefacia) i numai n anumite condiii de mediu se ajunge la conservarea cadavrului (ex. mumifierea). Putrefacia ncepe la nivelului intestinului n al crui mediu alcalin se gsesc numeroase bacterii saprofite. Exteriorizarea putrefaciei se observ sub forma petei verzi-cenuii n fosa iliac dreapt (n zona apendicului). Flora intestinal de putrefacie duce la degajarea de SH2(hidrogen sulfurat) care difuzeaz prin peretele intestinal i mpreun cu Hb, rezultat din liza hematiilor, va forma sulfHb, compus de culoare verde. Apoi prin scindarea Hb, Fe eliberat se combin tot cu SH2 i rezult sulfura de Fe(fier) de culoare cenuie. Ca urmare a difuzrii acestor substane chimice prin peretele abdominal apare pata de putrefacie care n decurs de 48-72 ore cuprinde tot abdomenul i chiar se ntinde spre torace. Prin putrefactie se produce sistematic degradarea principalilor constituieni celulari: glucide, lipide, proteine. Putrefacia ncepe cu degradarea glucidelor prin procesul de fermentaie care realizeaz acidifierea esuturilor n primele dou zile (post-mortem) prin acest proces se elibereaz o

20

cantitate apreciabil de acid lactic. Glucidele se descompun pn la CO 2 i H2O (dixod de carbon i ap) prin fermentaie lactic, alcoolica sau gliceric. Dezintegrarea proteinelor se realizeaz sub aciunea fermenilor proteolitici care degradeaz albuminele pn la aminoacizi mono i diaminai (leucin, tirozin, ornitin, triptofan, lizin, histamin) care la rndul lor prin dezaminare sau decarboxilare succesiv sau simultan ajung la ptomaine (amine cadaverice). Grsimile i lipoizii se dezintegreaz n glicerin, acizi grai, aldehide, corpi cetonici iar prin decarboxilare ajung la aceton. Prin putrefacie se dezvolt gaze n toate esuturile i organele realiznd o umflare a corpului prin emfizem de putrefacie. Se observ att pe tegumente prezena de flictene cu coninut hidro-gazos ct i distensia sub presiunea gazelor cu mrirea de volum a scrotului, abdomenului i a feei cu modificarea trsturilor acesteia. Putrefacia la nivel tegumentar i visceral ncepe printr-o faz gazoas sub influena germenilor din flora intestinal care se nmulesc rapid post-mortem i descompun substanele organice din intestin n SH2, H, CO2, NH3, indol i alte amine cadaverice. Cu progresiunea putrefaciei pH din acid devine alcalin. Faza gazoas a putrefaciei permite apariia aa zisei circulaii postume cnd sngele hemolizat este mpins n vasele periferice aprnd vizibil circulaia venoas superficial. Faza gazoas este urmat de faza de nmuiere cu decolarea epidermei i apariia unor bule lichidiene ntinse sub tegument, realizate sub presiunea gazelor (vezicule de putrefacie), apoi faza de lichefiere progresiv pn la descompunerea total a esuturilor moi. Distrugerea cadavrelor prin putrefacie se face ntre 1 i 10 ani n funcie de factorii de mediu extern i intern. CASPER stabilete o relaie conform creia putrefacia dup o sptmn n aer este echivalent cu cea dup 2 sptmni n ap sau 8 sptmni n pmnt. La scheletizarea cadavrului pe lng microorganisme particip diferite insecte i larvele acestora. Insectele necrofore se succed ntr-o anumit ordine, corespunztor stadiului de putrefacie, fapt ce permite determinarea timpului scurs de la moarte (Ex: mute, larve), mucegaiuri, acarienii. 2.7. Modificri cadaverice conservatoare Apar n condiii de mediu nefavorabile putrefaciei (lipsa de oxigen). Aceste modificri sunt: - mumificarea - saponificarea (adipoceara) - lignificarea (tbcirea) i nghearea natural. Mumifierea 2.7.1 Deshidratarea rapid i masiv a cadavrului cu pierdere important de ap ce mpiedic putrefacia, creu predominena proceselor de autoliz urmate de descompunere fr putrefacie care duce la uscarea i scderea n greutate a cadavrului, la deshidratare masiv (aspect de tegumente tbcite). Se ntlnete n soluri nisipoase i aer uscat (Sahara). Mumifierea se realizeaz n mediu cu temperatura ridicat i ventilaie bun ca sol uscat, nisipos, afnat sau n podul caselor vara (rural). Prin ventilare bun i cldur se produce deshidratarea masiv care oprete putrefacia. Tegumentele se pergamenteaz, cadavrul scade n volum i greutate, are culoare brun pe suprafa, esuturile de consistent ferm. Procesul se poate realiza n 2-3 luni la un cadavru de adult. Leziunile de violen ale prilor moi se recunosc cu greutate n schimb trsturile feei se pstreaz.

21

2.7.2. Saponificarea (adipoceara) Adipoceara realizeaz o conservare a cadavrului prin reacia dintre grsimile cadaverice descompuse n acizi grai saturai i glicerin i srurile de Ca, Mg, K din ap care dau spunuri insolubile n ap. Adipoceara recent este vscoas, galben cenuie, cea veche este dur, casant. Se pstreaz 20-30 ani un cadavru. Saponificarea apare n terenuri umede sau bli, lacuri, fntni. Procesul de conservare const din saponificarea grsimilor cadavrului n mediu umed i lipsit de O2. Se realizeaz n cteva luni pn la 1 an. Un alt proces ar fi de solidificare a grsimilor ca urmare a hidrogenrii acizilor grai nesaturai. Acesta este un proces anaerob bacterian cu participarea n special a bacteriei Clostridium perfringens. Cadavrul are culoare alb-glbuie, consisten moale, miros de brnz rnced. Prin uscare devine sfrmicios, n alcool eter se dizolv, la flacr se topete. Adipoceara conserv forma esuturilor i organelor i pstreaz urmele leziunilor traumatice ani de zile. 2.7.3. Lignificarea este o conservare particular n condiiile terenurilor de turb, cnd acidul humic are proprietatea de a conserva. Lignificarea este ntlnit ceva mai rar numai n tubrii, terenuri mltinoase cu reacie acid puternic care mpiedic putrefacia. Tegumentele se tbcesc, proteinele musculare, grsimea i Ca se dizolv, fanerele i cartilajele se conserv. Oasele sunt de culoare brun (pierd Ca), moi, se secioneaz uor. Viscerele pot chiar s dispar. 2.7.4. nghearea apare numai n regiuni cu temperatur sub 00 care mpiedic putrefacia. Cadavrul se conserv cu pstrarea tuturor caracterelor leziunilor traumatice sau patologice. Prin dezgheare putrefacia apare rapid. Metode artificiale de conservare a cadavrelor: -refrigerarea (camere frigorifice) -congelarea -mblsmarea.

Rezumat: Moartea este un fenomen natural necesar n evoluia speciei. Celulele i esuturile organismelor mor la intervale diferite de timp. Moartea poate fi precedat de agonie. Agonia are semnificaie juridic dac agonicul a svrit acte antisociale sau a semnat acte civile. Moartea are dou etape importante: moartea clinic i moartea biologic. Moartea biologic este instalat cnd apar primele modificri cadaverice (lividitile i rigiditatea). Apariia putrefaciei denot c de la deces a trecut o durat minim de timp de 24-48 de ore, dac temperatura mediului ambiant este peste 15-20C. Putrefacia este un proces chimic declanat de bacteriile intestinale cu evoluie de durat, condiionat de factorii de mediu. Dac putrefacia este impiedicat de mediul n care se afl cadavrul (spaiul bine ventilat, mlatini, soluri nisipoase) apar procese de conservare ale cadavrului precum mumificarea, saponificarea, tbcirea, etc.

22

Definiie

2.8. Moartea subit 2.8.1 Definiie O form rapid de moarte aprut brusc, neateptat la persoane n stare de sntate aparent, cu boli preexistente sau nu. n definiiile mai recente ale OMS se pune accent pe timpul n care poate surveni decesul, acesta fiind estimat la maximum 24 ore. Prin caracteristicile ei moartea subit devine o problem important de sntate public. Ea poate fi prevenit sau amnat dac prin explorri sistematice la oameni aparent sntoi s-ar descoperi afeciuni cu risc crescut de moarte subit (ex. cardiopatia ischemic nedureroas). Dup 40 de ani omul sntos este un coronarian care se ignor. Aceast form a morii patologice, moartea subit, poate fi ntlnit att la copii ct i la aduli i nu ntotdeauna se poate decela substratul morfopatologic ce a stat la baza morii, mecanismul ei avnd adesea un substrat funcional. Exist mai multe aspecte morfopatologice: 1. Leziuni organice grave ca: hemoragia cerebral, ramolismentul ischemic cerebral, infarctul miocardic, ruptura de anevrism cerebral, aortic, pulmonar, etc., trombembolia pulmonar, tromboze cardiace, encefalite, meningite forme grave, tumori maligne, mute clinic pneumopatii, pancreatita hemoragic. 2. Leziuni cronice la nivelul viscerelor cu importan vital n biologia organismului ca: ateroscleroza coronarian sau sistemic, miocardoscleroza difuz sau cicatricial post infarct, scleroze pulmonare etc., leziuni care limiteaz capacitatea de adaptare a organismului n solicitri prea intense (emoii, frig, oboseal, efort fizic) favoriznd decompensarea brusc a unor funcii de baz cu apariia stopului cardiac, stop respirator etc. n cazul acestor leziuni cronice se impune un diagnostic diferenial riguros pentru a nu se ascunde o moarte violent n special prin intoxicaii, ceea ce implic solicitarea examenului toxicologic n unele cazuri. 3. Leziuni nespecifice ce constau din staz generalizat, sufuziuni sanguine i edem pe mucoase i subseroase i care pot fi ntlnite n oc anafilactic, viroze dar i n unele mori violente ca majoritatea intoxicaiilor, electrocuii, asfixii. Datele de morfopatologie fiind insuficiente pentru explicarea cauzei de deces se impune efectuarea unor examene complementare de laborator (histopatologic, toxicologic, bacteriologic etc.). 4. Moartea subit funcional care anatomo-patologic se caracterizeaz prin autopsie alb (nu exist nici un fel de leziuni macro-microscopice), substratul este biochimic sau imunologic. 5. Moartea subit prin inhibiie apare la indivizii sntoi dar la care cu puin timp naintea morii se reine un traumatism minor la nivelul zonelor reflexogene ce nu este nsoit de leziuni macro sau microscopice (sinus carotidian, plex solar, puncie pleural, dilataie brusc de col uterin).

2.8.2. Principalele cauze de moarte subit la adult Printre cauzele morii subite, unele se ntlnesc cu o frecven caracteristic pentru anumite grupe de vrst. Astfel n primii ani de via predomin bolile aparatului respirator, la vrst medie, ale aparatului cardio-vascular iar la cealalt extrem a vieii morile subite sunt mai rare i sunt rezultatul intricrii bolilor respiratorii cu cele metabolice i cardio-vasculare.

23

La adult, majoritatea morilor subite sunt datorate bolilor cardio-vasculare care deine 40-60% din totalitatea cauzelor de moarte subit. Din totalul morilor subite prin cord 60-70% sunt urmarea cardiopatiei ischemice. Boala coronarian are la baz procesul de ateroscleroz i este cauza infarctului. Frecvena ei de miocard se ntlnete din ce n ce mai mult la vrste sub 40 de ani. La tineri apare mai frecvent infarctul miocardic drept cauz de moarte chiar de la primul accident (n circa 1 din cazuri).

2.9. Test de autoevaluare

1. Ce este moartea, elemente de diagnositc, forme clinice? 2. Ce este agonia, importana medico legal? 3.Importana i semnificaia lividitilor cadaverice. 4. Importana i semnificaia rigiditii cadaverice. 5. Descrierea modificrilor clinice ce apar prin procesul de putrefacie. 6. Care sunt modificrile cadaverice conservatoare? 7. Ce este moartea subit, cauzele acesteia?

2.10. Bibliografie 1. Vl. Beli, V. Dragomirescu, C. Nane, E. Gacea, V. Panaitescu, N. Drugescu Medicina legal, Editura Teora, Bucureti 1992; 2. I.L. Groza, V. Atanstoaie Introducere n medicina legal pentru juriti, Editura C.H. Beck, Bucureti 2009.

24

UNITATEA DE NVARE 3 Traumatologia medico-legal

CUPRINS 3.1. Introducere 3.2. Obiectivele/competenele unitii de nvare 3.3. Traumatologia mecanic 3.4. Clasificarea agenilor traumatic 3.5. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face n funcie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice 3.5.1 Echimoza 3.5.2. Hematomul 3.5.3. Excoriaia sau zgrietura 3.5.4. Plaga (rana) 3.5.5. Fracturile 3.5.6. Rupturile i strivirile de organe 3.5.7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de aprare-atac 3.6. Armele de foc 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reaciile vitale, r.v.) 3.6. Traumatismul cranio-cereblar (T.C.C) 3.7. Leziunile traumatice buco-maxilo-faciale (BMF) 3.8. Leziuni traumatice vertebro-medulare 3.8.1. Leziunile prilor moi pericraniene (scalp) 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile) 3.8.3. Leziuni traumatice meningo-cerebrale 3.8.4. Complicaiile traumatismului cranio-cerebral 3.9. Leziunile traumatice ale gtului 3.10. Traumatismele toracelui 3.11. Traumatismele abdomenului 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor i articulaiilor 3.13. Rupturile i strivirile de organe 3.14.Test de autoevaluare 3.15. Bibliografie

25

3.1. Introducere Diveri factori de mediu (mecanici, fenomene naturale, chimice, etc) pot aciona asupra corpului uman sub diferite forme de energie producnd dezechilibre grave anatomice i funcionale ce se pot ncadra n suferina numit boala traumatic. Consecinele traumatismului pot fi de gravitate uoar sau medie care dup un interval de timp se pot vindeca, sau pot fi grave, urmate de apariia unor deficiene fizice sau psihice permanente.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 3 ore.

3.2. Obiectivele/competenele unitii de nvare Parcurgerea coninututui acestei uniti de nvare permite studentului s nregistreze i ca urmare s neleag termenii ntalnii n actele medico-legale ce se refer la diferite tipuri de traumatisme, acte care sunt folosite drept probe tiinifice n practica judiciar. Traumatologia ocup un loc important n examinarea cadavrelor ct i a persoanelor. Marca (amprenta) traumatismului se exprim prin prezena leziunilor traumatice elementare (echimoza, excariaia, plaga sau leziuni asociate, complexe. Cunoaterea caracteristicilor acestor leziuni permite apreciere privind agentul traumatic care le-a produs, mecanismul producerii leziunilor succesiunea leziunilor, caracterul vital sau nu i alte aprecieri.
3.3. Traumatologia mecanic 3.3.1. Definiie Traumatismul este o tulburare a integritii anatomice i funcionale a esuturilor sau organelor sub aciunea unor ageni vulnerani externi numii ageni traumatici.

Definiie

Agenii traumatici pot fi: mecanici, fizici, chimici, biologici sau psihici. Traumatologia este implicat aproape n toate expertizele pe cadavru sau persoan. Traumatismul mecanic este condiionat de esutul interesat, durata i intensitatea aciunii dar mai ales de proprietile agentului vulnerant. 3.3.2 Clasificarea agenilor traumatici Dup proprietile lor agenii traumatici se clasific n: a) ageni mecanici acetia determin leziuni sau moarte prin aciunea energiei cinetice eliberate n momentul impactului. Cnd izbesc corpul uman staionar produc leziuni active. Cnd corpul uman n micare se lovete de corpuri dure se realizeaz leziuni pasive. Majoritatea leziunilor traumatice mecanice se produc n agresiuni accidentale sau voluntare. b) ageni fizici variaii mari de temperatur, fenomene naturale sau artificiale care produc leziuni sau moarte, ca variaii extreme de presiune atmosferic, de electricitate (industrial, atmosferic), radiaii ionizante; c) ageni chimici (toxici) substane naturale sau de sintez care introduse n organism ntr-o anumit cantitate (doz) produc leziuni sau moarte (otrviri sau intoxicaii);

26

d) ageni biologici sunt reprezentai de produsele biologice ale unor organisme vii (insecte, reptile), transfuzii cu snge heterolog, ciuperci necomestibile sau leziuni produse de animale domestice sau slbatice; e) ageni psihici cuprind traumele produse prin emoii foarte puternice care pot influena o stare patologic preexistent (cardiaci, nevropai etc.). Sunt greu de probat, de demonstrat, de obiectivat i de aceea valoarea lor este pus la ndoial. Agenii traumatici mecanici cuprind urmtoarele categorii de obiecte: 1. Corpuri (obiecte) contondente (boante) piatr, crmid, buzdugan, ciomag, scndur, baston, par de lemn. Pot fi cu suprafa mic, cu suprafa mare, cu suprafa neregulat, cu muchii, coluri. Aici pot fi incluse i mijloacele naturale de aprare i atac ale omului (mn, pumn, palme, degete, picior, cap, dini). Leziunile i gravitatea lor sunt influenate de consistena i duritatea agentului vulnerant, viteza cu care este animat, energia cinetic pe care o degaj asupra organismului, poriunea de corp lezat, particularitile de reacie ale organismului. 2. Corpuri (obiecte) ascuite care la rndul lor pot fi: - corpuri (obiecte) tietoare: brici, lam de ras, sticl, sabie (cel puin o lam tioas); - corpuri (obiecte) neptoare: cui, andrea, trocar, furc. Au numai vrf, produc plgi mici nepate sau n fant mic. Obiectul vulnerant ptrunde prin clivaj i are traiect profund, uneori mai lung dect lungimea agentului traumatic. Hemoragiile sunt minime, ns pot interesa prin penetrare caviti naturale sau organe parenchimatoase, cavitare; - corpuri (obiecte) tietoare-neptoare: cuit, briceag, baionet, foarfec. Au lam i vrf, produc plgi profunde uneori transfixiante (traverseaz un segment de corp sau organe); - corpuri (obiecte) tietoare-contondente (despictoare sau spintectoare): toporul, satrul, baltagul, securea, sapa, care spintec (taie i desfac) esuturile ca o pan de lemn, leziunile sunt grave, cu deschidere mare i hemoragie; - proiectilele se deplaseaz cu viteze mai mari de 50 m/s i pot fi incluse n categoria obiectelor contondente. 3.3.3. Clasificarea leziunilor traumatice produse de obiectele enumerate se face n funcie de aspectul morfologic al leziunilor traumatice Astfel se cunosc: - leziuni fr soluie de continuitate (pielea integr): echimoz, hematom; - leziuni cu soluie de continuitate excoriaie, plag (contuz, nepat, tiat, tiat-nepat, despicat, mpucat). 1. Echimoza este o leziune traumatic minor ce const n ruperea capilarelor i a vaselor mici rezultnd cu hemoragie n straturile superficiale ale pielii. De culoare roie la nceput, pentru ca ntr-un interval de timp variabil culoarea s vireze spre albstrui (1-3 zile), dup care devine verde-cafnie n 4-6 zile. Modificarea de culoare a tegumentului apare la locul de lovire n cteva minute sau dup 1-2 ore chiar zile cnd hemoragia este mai profund. Echimoza poate s apar i la distan de locul lovirii prin difuziunea sngelui n zone cu esut lax. Ex.: traumatism al piramidei nazale apar echimoze palpebrale cu predominen n 12 interne ale orbitelor, fractur de baz de craniu echimoz n binoclu (periorbital); fractur de col humeral(n articulaia umrului) cu echimoz pectoral. ntinderea echimozelor depinde de intensitatea loviturii, de vascularizaia esutului traumatizat, existena unui plan osos subiacent sau de esutul lax din apropiere.

27

Echimoza pstreaz forma obiectului atunci cnd acesta are suprafaa mic i zona de lovire este omogen, plat. n funcie de localizarea echimozei se poate face o apreciere medico-legal a infraciunii. Astfel, localizarea la nivelul gtului este tipic pentru sugrumare, la nivelul feelor interne ale coapselor n viol sau tentativ de viol, pe marginea ulnar a antebraelor ar putea fi rezultatul aprrii feei n lovire, aa numitele leziuni de aprare. La cadavru, echimozele trebuie difereniate de lividitile cadaverice. Acest diagnostic diferenial se face prin secionarea tegumentelor i splarea sub jet de ap. Dac sngele care infiltreaz esuturile este coagulat ca rezultat al unui proces vital deci echimoz acesta nu se spal, pe cnd sngele lichid din lividiti se spal. S ne reamintim: Problemele expertizei medico-legale se refer la diagnosticul corect al echimozei, stabilirea vechimii n funcie de culoare, cum i cu ce a putut fi produs (lovire activ sau pasiv i agentul vulnerant) i dac necesit sau nu ngrijiri medicale. n general, pentru echimoze nu se acord ngrijiri medicale. Dar, dac sunt pe suprafee ntinse, se nsoesc de alterarea strii generale (frison, febr) sau sunt nsoite de impoten funcional, se acord cteva zile pn la o sptmn. 2. Hematomul este o colecie hematic ntr-un esut muscular sau conjunctiv lax, ntr-o cavitate virtual sau organe parenchimatoase. Este rezultatul unui traumatism de intensitate mai mare care zdrobete esuturile, permind acumularea sngelui sau intereseaz un vas de calibru mai mare. Hematoamele voluminoase prin comprimarea vaselor, nervilor sau a organelor parenchimatoase pot provoca tulburri grave pn la moarte ca n cazul hematoamelor intracerebrale. Acestea necesit evacuarea chirurgical de urgen pentru salvarea vieii victimei. n general, hematoamele voluminoase duc la alterarea strii generale cu anemie secundar sau oc traumatic, infectarea coninutului hematic (un adevrat mediu de cultur microbian), abcedare sau au tendin la cronicizare (apare o capsul fibroconjunctiv, zona rmnnd dur). Durata ngrijirilor medicale pentru cele subcutane nu depete dou sptmni. 3. Excoriaia sau zgrietura este leziunea traumatic primar cu detaarea straturilor superficiale ale pielii. n funcie de aceast profunzime difer crusta care o acoper (glbuie n lezarea epidermei i hematic n afectarea mai profund papilele dermice). Mecanismul de producere al excoriaiei este prin frecarea tegumentului de un obiect cu suprafa dur sau rugoas, sau de o margine, vrf ascuit. n lovirile cu sau de suprafee netede prin alunecarea obiectului i frecarea hainelor se realizeaz placarde excoriate. Forma excoriaiei poate fi liniar cnd este produs cu obiect ascuit, semilunar produs cu unghia sau placard n alunecarea unor obiecte cu suprafa mai mare. Aspectul excoriaiei depinde de vechimea i profunzimea ei. Dup Raiski se disting patru stadii n evoluia excoriaiei: - n primele 12 ore este sub nivelul pielii din jur, n primele ore fiind o suprafa umed acoperit cu limf, snge sau n amestec, apoi ncepe uscarea suprafeei umede; - dup 12-24 ore spre 48 ore se formeaz crusta care se apropie de nivelul pielii i chiar o depete ulterior. Crusta este un indiciu de reacie vital; - dup 3-4 zile ncepe desprinderea crustei de la periferie, iar la 7-12 zile dispare complet -dispariia crustei las o zon roz i neted care la 2 sptmni capt culoarea 28

iniial a pielii. Excoriaia se vindec fr cicatrice, fiind superficial, epiteliul se reface n ntregime. De reinut: Pentru diagnosticul medico-legal au valoare deosebit forma, localizarea, aspectul excoriaiei, toate aceastea orienteaz asupra obiectului vulnerant, a mecanismului de producere (lovire sau cdere) i a vechimii leziunii. Astfel, localizarea pe coate, genunchi sau pri proeminente ale corpului semnific mecanismul de producere al leziunilor prin cdere; zone excoriate ntinse formate din striuri paralele cu direcie invers direciei de alunecare a corpului sugereaz producerea lor prin trre (agresiune sau accident de circulaie), dac frecarea tegumentului atinge o anume intensitate leziunea seamn cu arsura. Prezena unor excoriaii semilunare pe fond echimotic, n jurul gurii i pe feele laterale ale gtului semnific un mecanism de compresie n sufocare sau sugrumare; n infraciunile sexuale leziuni asemntoare se ntlnesc pe feele interne ale coapselor, pe mini etc. La cadavru, excoriaia trebuie difereniat de zonele de pergamentare produse postmortem dup culoarea pergamentrii. 4. Plaga (rana) este produs de: - corpuri dure; - obiecte neptoare (vrf-corp); - obiecte tietoare (lam ascuit); - obiecte despictoare (muchie, lam); - obiecte neptoare-tietoare (vrf +1, 2 lame). Plaga este leziunea traumatic caracterizat printr-o soluie de continuitate, ce intereseaz tegumentul, muchii i chiar vasele i viscerele. Se poate face o clasificare a plgilor dup regiunea topografic: plag toracic, abdominal, axilar. a)dup evoluie plgi simple i complicate; b)dup profunzime plgi superficiale i profunde; c) plaga profund poate fi penetrant (n caviti toracic, abdominal) sau transfixiant cnd are dou orificii i canal (traverseaz un segment al corpului); d) dup obiectul vulnerant plgi contuze (zdrobite), tiate, nepate, tiate-nepate, spintecate, mpucate. a) Plaga contuz este produs prin aciunea corpurilor contondente fie activ (acceleraie), fie pasiv (deceleraie). n funcie de natura agentului vulnerant i localizare exist mai multe variante de plag contuz, astfel, plaga plesnit (apare n regiuni cu plan osos subiacent), plaga prin mucare, plaga sfiat, scalprile (denudrile), plgi prin arme de foc. Caracteristicile plgii contuze: - leziunea nu are profunzime; - marginile sunt neregulate, zdrenuite, cu pierderi de substan, prezint pericol de infectare. Plaga plesnit pielea este zdrobit ntre suprafaa contondent i planul osos, dur, subiacent. Are form liniar cnd obiectul vulnerant este lung i subire sau stelat cnd obiectul are suprafa plan. Marginile plgii rmn n contact pentru c exist puni de esut sunt infiltrate cu snge i se insotesc de echimoz pe tegumentul din jurul plgii.

29

Plaga mucat de animal sau de om, cu valoare mare n identificarea agresorului. Poate fi cu lambou sau lips de substan. La fa poate rmne cu defect tisular ce modific fizionomia, se ncadreaz n sluire (art. 182 c.p.). Plaga sfiat, scalpat detarile tegumentare pot fi ntinse n accidente de circulaie, mucturi de animale. esuturile din jurul unei plgi contuze sunt tumefiate, infiltrate cu snge, sunt nsoite de excoriaii, echimoze. Plaga tiat este o leziune de suprafa care are dou unghiuri, unul mai profund corespunde punctului de atac, iar cellalt mai superficial corespunde locului de ieire al lamei i dou margini drepte (netede), regulate, distanate ntre ele (dehiscene), fr pierderi de substan. Dehiscena este determinat de direcia de interceptare a fibrelor elastice din esuturile afectate (dac fibrele elastice sunt paralele cu leziunea, dehiscena este mic, dac fibrele elastice sunt perpendiculare pe leziune dehiscena este mai mare). Pericolul pentru plaga tiat este hemoragia. b) Plaga nepat este leziune de profunzime, are un orificiu la tegument i un canal, sau traiect, n profunzime. Plaga cu localizarea strict la piele are gravitate redus. Dac traiectul plgii ptrunde ntr-o cavitate (pleur, abdomen) se numete penetrant, dac ptrunde n organe (cavitare sau parenchimatoase) este perforant (transfixiant). Canalul plgii nu se sondeaz, poate determina ci false. Aspectul plgii, iniial are dimensiunile agentului vulnerant, la extragerea acestuia, datorit elasticitii esuturilor ia aspect fuziform. n plaga nepat nu exist pierderi de substan. c) Plaga tiat-nepat cea mai frecvent, este produs de cuit prin metoda de atac. Prezint un unghi rotunjit, ce corespunde muchiei i un unghi ascuit, terminat cu o codi (excoriaie) numit codi de oricel, care indic direcia de producere a plgii. Dac cuitul are dou lame plaga prezint dou unghiuri ascuite. Lungimea plgii pe suprafaa corpului nu corespunde (nu msoar) limii cuitului. La scoaterea instrumentului se secioneaz n plus nct lungimea plgii devine mai mare. Profunzimea plgii este mai mic sau egal cu lungimea obiectului vulnerant. Poate fi mai mare cnd esuturile sunt comprimate la intrarea agentului traumatic n esuturi elastice, comprimabile (ex. peretele abdominal). Gravitatea plgii este mic dac traiectul nu este penetrant. Plaga penetrant are o gravitate mai mare, punnd n primejdie viaa traumatizatului (ncadrare n art. 182C.p.). d) Plaga despicat produs de obiecte despictoare prin aciunea lamei realizeaz leziuni grave, mai ales la nivel cranio-cerebral, fiind nsoit de dilacerarea esutului nervos (duc la moarte). Prin aciunea muchiei obiectele despictoare realizeaz la scalp plgi plesnite cu aspect stelat, subiacent oasele craniului se fractureaz i produc dilacerri ale substanei nervoase. Fracturile reprezint soluii de continuitate totale sau pariale la nivelul osaselor sub aciunea forei mecanice. Reprezint 25% din totalul leziunilor traumatice i afecteaz persoanele ntre 20-50 ani, mai frecvent. Clasificare: pot fi nchise sau deschise, dup aspect. Dup mecanismul de producere: directe, indirecte. 5. Fracturile directe se produc la locul de aciune al agentului traumatic sau prin compresiune. Leziunea se produce la locul de impact. La oasele lungi fracturile directe sunt transversale i se ntlnesc n orice regiune a osului. Fracturile indirecte apar la distan de locul de impact. Mecanismul de producere prin flexie cnd fora acioneaz la extremitatea unui os, cealalt fiind fix, la punctul de curbur maxim (de obicei diafiza), apare fractura; prin rsucire (distorsiune) i traciune direct, se

30

produc fracturi mai ales la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioare, avnd form de triunghi, Y, oblice, clarinet, fluture, spiralate, n lemn verde. Detaarea unui fragment triunghiular pe un os lung va avea ntotdeauna baza de partea impactului, dac acesta este pe suprafa mare, sau dac suprafaa de impact este ngust, fragmentul va fi cu baza n partea opus impactului. n focarul de fractur, sub aciunea direct a agentului vulnerant sau a fragmentelor osoase se produc modificri tisulare (rupturi de tegument, muchi, vase i nervi). Pielea la nivelul focarului de fractur rmne intact n fracturile nchise sau poate fi strpuns de fragmentele osoase. Soluii de continuitate la nivelul pielii pot rezulta i mai trziu datorit necrozei de compresie, realizat de un fragment osos. De obicei, n primele 1-2 ore apare o echimoz la locul de aciune a agentului traumatic ce a produs fractura. Echimoza care apare mai trziu (dup 2-3 zile) este rezultatul difuzrii sngelui din hematomul format n focarul de fractur. Periostul este de regul rupt sau deslipit. Muchii pot fi rupi prin strpungere, ntindere violent. n compresii mari se produce necroza unor esuturi (muchi, fascii, nervi). Evoluia unei fracturi, fr complicaii, se face n etape. Hematomul format n focar se coaguleaz. Plasma se rezoarbe i rmne o reea de fibrin, proteine i detritusuri celulare pe care se grefeaz celule inflamatorii locale sau venite pe calea sngelui. Concomitent prolifereaz din periost i endost celule osoase tinere. Acest stadiu dureaz 5-7 zile. Pe reeaua acestui cheag fibrino-proteic migreaz celule conjunctive, se formeaz fibre de colagen, transformndu-se ntr-un esut mezenchimatos calusul moale proces ce dureaz 11-16 zile. Pe acest calus moale (fibros) din a 16-a zi ncep s se depun microcristale de sruri minerale (P tricalcic, carbonat de Ca) formndu-se calusul osos primitiv. Acesta se remaniaz prin osteoliz realizat de bogia de vase de neoformaie care ajut concomitent la formarea traveelor osoase. Orientarea i aezarea acestor travee este dictat de forele mecanice i contraciile musculare. Consolidarea (sudarea) fragmentelor osoase se face n 25-30 zile. Consolidarea este dictat de felul fracturii (simpl, cominutiv, etc.), de dispoziia fragmentelor osoase, de dimensiunile osului, vrsta i starea de sntate a aorganismului. Consolidarea unei fracturi nu este echivalent cu vindecarea (la perioada de imobilizare se adaug refacerea esuturilor morfologic i funcional prin fizioterapie). Uneori fracturile se pot complica prin: - hemartroz - artrit traumatic - calus vicios -osteoporoz altergic -pseudoartroz, osteomielite -trombolebite -embolie gras. 6. Rupturile i strivirile de organe. Sunt efectele traumatismelor grave prin cderi, explozii, numite de unii contuzii de gr. III i IV. Ruptura unic de organ apare cnd fora mecanic s-a exercitat direct asupra organului omenesc. Rupturile multiple apar n aciunile complexe din precipitare, comprimri, cderi de obiecte grele asupra corpului. Organele cavitare plesnesc n stare de plenitudine (cu lichide sau gaze) sau dac aciunea agentului traumatic depete rezistena pereilor organului. Stomacul se rupe mai ales de-a lungul curburilor sau n regiunea fundic prin lips de sprijin. Organele parenchimatoase se rup prin comprimare, lovire, cdere mai ales dac sunt hipertrofiate. Comprimarea abdomenului cu genunchii poate produce rupturi hematice sau splenice.

31

Rupturile se pot produce direct prin aciunea local a agentului traumatic; sau indirect n cderile de la nlime. Strivirea reprezint distrugerea parial sau total a integritii organului sau a unui segment corporal pn la dezintegrare structural. Pielea rezist bine la strivire. Strivirile forte pot produce amputri izolate ale unor pri de corp. De reinut: Prezena unei plgi pe corpul vitimei este dovada unui traumatism; dup aspectul plgii se poate aprecia cu ce categorie de obiect a fost produs i prin ce mecanism (lovire, trre, injunghiere, etc.), care este vechimea leziunii i ct de grav este (numrul de zile de ngrijiri medicale). 7. Leziuni produse prin mijloace proprii omului de aprareatac Uneori rezult leziuni foarte grave, chiar mortale. Gravitatea leziunii depinde de: regiunea lezat; fora de lovire sau comprimare Cu minile omul poate produce sugrumare (comprimarea gtului) sau sufocare (astup orificiile respiratorii). Lovirea cu pumnii produce fracturi, n special faciale, rareori craniene. Lovirea cu capul produce importante leziuni faciale (fracturi osoase, dentare, hematoame, plgi plesnite). Cu dinii prin mucare pot rezulta plgi mucate la nivelul feei (nas, ureche, buze, obraji) sau la nivelul gtului (plgi cu lips de substan). Lovirea cu picioarele produce fracturi ale membrelor inferioare, fracturi costale, rupturi de organe interne i intestine, rupturi de vase mari (aorta, mezenterica). Tot cu picioarele se poate produce clcarea toracoabdominal.

Test de autoevaluare 1. Clasificarea agenilor traumatici. 2. Clasificarea leziunilor traumatice dup agentul traumatic cauzal. 3. Descrierea fiecrei tip de leziune traumatic elementar (echimoza, excariaia, plaga etc.). 4. Semnificaia medico-legal a echimozei, excoriaiei plgii. 5. Descrierea unei fracturi i evoluia acestuia. Plaga mpucat este produs cu arme cu cartu (proiectile) sau cu alice. 3.6. Armele de foc Sunt folosite de peste 600 ani i au suferit ncontinuu perfecionri. Fac posibil o agresiune de la distan cu realizarea unor leziuni grave de obicei mortale. Leziunile produse depind de energia cinetic a proiectilului, rezultat din viteza cu care acesta atinge inta: la revolvere, viteza la gura evii este de 400 m/s, la carabin 1000 m/s. Tipuri de arme i ncrctura: - arme de lupt puti, mitraliere, pistoale, revolvere - arme de sport armele folosite n tir - arme de vntoare cu eava lis (alice); cu eava ghituit (proiectile) - arme artificiale cu eava tiat

32

-arme de construcie proprie arme artizanale. Cartuul este un tub metalic sau de carton, are pe fund aplicat capsa cu fulminat de Hg sau sinoxid, care se aprinde la percuie; urmeaz un strat gros de pulbere (cu fum sau fr fum); apoi bura (o rondel de psl) i proiectilul care nchide cartuul. Proiectilul este format dintr-un nucleu de plumb nvelit n cma metalic. n ncrcturi speciale i proiectilul conine material exploziv care acioneaz n momentul atingerii intei. Pulberea cu fum produce o cantitate mai mare de gaze; gazele de explozie sunt constituite din bioxid de carbon, CO, NO2, vapori de ap. Puterea de aciune a proiectilului se calculeaz dup formula E=mv2/2; cnd E este de ordinul sutelor de kg/m se produc leziuni grave (rupturi i zdrobiri de esuturi, organe), cnd este de ordinul zecilor de kg/m perforeaz. Maximum de vitez a proiectilului se afl la gura evii, iar pentru armele cu eava lung pn la 1,5 m distan, n care presiunea gazelor continu a se exercita asupra proiectilului. Viteza iniial a celor mai bune revolvere nu depete 400 m/sec., pistoalele 450 m/s, carabinele 1000 m/sec. La o vitez - pn la 50-60 m/sec proiectilele nu ptrund n esuturile moi ale organismului. La 170 m/sec. ptrund n linie dreapt, sub aceast vitez traiectoria este deviat. Cnd depesc 300 m/sec. proiectilul de Pb se deformeaz la ptrunderea n esuturile moi. Proiectilele cu cma se deformeaz la peste 800 m/sec. Pe lng proiectil acioneaz i factorii secundari ai mpucrii : particule de pulbere nears, particule de fum, gaze fierbini de explozie, flacra i bura. Toi aceti factori acioneaz numai n tragerile de aproape (0,5 1,5 m). Leziunile (rnile) se clasific n leziuni primare date de proiectil; leziuni secundare date de factorii secundari. Leziunile primare: orificiul de intrare, canal, orificiu de ieire. 1. Orificiul de intrare este o plag cu lips de substab la nivelul pielii, de form rotund sau ovalar, marginile fin dinate, nconjurat de o zon de 1-3 mm, excoriat, roie care se pergamenteaz postmortem; este inelul de eroziune sau inelul de excoriere produs prin frecarea mecanic a proiectilului. Pe faa intern a acestui inel se formeaz inelul de tergere sau mnjire, produs prin depunerea cenuii i a fumului vehiculate de proiectil, tot n aceast zon se poate distinge un inel de metalizare format din depunerea particulelor metalice de Pb (se observ stereoscopic sau cu raze X). Inelul de contuzie sau de imprimare apare n aplicarea direct a evii pe piele; poate fi complet sau incomplet n funcie de aa numita eav lipit sau semilipit. Orificiul de intrare are marginile nfundate spre deosebire de cel de ieire unde sunt rsfrnte nafar. n afara leziunilor produse de aciunea proiectilului, n tragerile de aproape se gsesc leziuni produse de flacr, gaze, pulberi, vizibile la nivelul pielii. Aceti factori secundari ai mpucrii realizeaz: - prin aciune termic n trageri de la 10-30 cm la o temperatur de 2-3000C, arsuri de diferite grade, limitate datorit timpului scurt de aciune; - prin aciunea gazelor, cnd eava este lipit sau la max. 10 cm fora mecanic dezvoltat de acestea lrgete sau dilacereaz canalul; gazele mai pot avea efecte termice i chimice (formarea COHb n esuturile lezate) iar mpreun cu pulberea contribuie la formarea zonei de tatuaj (direct proporionale cu distana de tragere); - prin aciunea pulberii cu ajutorul gazelor se realizeaz zona de tatuaj: n tragerile cu eava lipit zona de tatuaj lipsete pe piele i este prezent n canalul plgii. n tragerile de la distan se gsesc orificiul central al plgii, inelul de tergere i inelul de excoriere. 2. Canalul este drumul parcurs de proiectil, variaz n funcie de forma i viteza proiectilului, consistena esutului strbtut (n organe cavitare realizeaz explozia acestora canalul dispare, deci este orb); canalul de obicei unete cele dou orificii.

33

O form special -canalul n seton (la scalp) rezult cnd fora vie a proiectilului este mic i ntlnete un plan rezistent (ex. la cap trece pe sub scalp nconjurnd osul). Canalul nu este ntotdeauna rectiliniu ci frnt, n zig-zag sau preia traiectul unor vase, fascii musculare sau aponevroze, etc. 3. Orificiul de ieire se realizeaz prin ntinderea pielii ca un con pe care-l perforeaz n vrf. Poate fi: triunghiular, stelat, n fant, uneori cu lips de substan. Orificiul de ieire este de obicei mai mare dect orificiul de intrare datorit fie -deformrii proiectilului pe traiectorie nct la ieire are volumul mai mare, fie ptrunderii perpendiculare i ieirii oblice, fie antrenrii spre ieire de fragmente osoase. Mai rar orificiile sunt egale sau cel de ieire mai mic ca cel de intrare. Diagnosticul diferenial al plgii mpucate trebuie fcut cu rnile orificiale prin nepare, n mod special, n tragerile din afara factorilor secundari, n plgile oarbe i cnd nu se gsete proiectilul n corp. Armele automate i de vntoare permit intrarea mai multor proiectile prin acelai orificiu i ieirea separat. Privind distana de la care s-a tras se cunosc urmtoarele situaii: - mpucare cu eava lipit; - mpucare n limita factorilor secundari; - mpucare n afara limitei factorilor secundari. n cazul armelor de vntoare, distana de tragere este dat de dispersia alicelor pe suprafaa corpului i de distana dintre orificiile determinate de alice. Astfel, pn la 0,5 m alicele zboar grupate, acionnd compact n snop i realizeaz un orificiu de intrare mare, crateriform, care se acoper cu snge i fibrin. De la 0,5 3 m ncepe zona de dispersie, cnd exist un orificiu central i n jur mici orificii satelite. ntre 3-5 m dispersie fr orificiu central. Peste 5 m, dispersia pe o suprafa de pn la 20-40 cm diametru, iar distana dintre orificiile date de alice este de 1-2 cm. Diagnosticul privind autoproducerea leziunilor n scop de suicid este orientat de: - prezena plgii n zone accesibile i vizeaz regiunea cranian sau precardiac; - eava lipit sau la foarte mic distan; - prezena factorilor secundari ai mpucrii pe mna victimei. Stabilirea direciei de tragere se apreciaz dup unghiul sub care a intrat proiectilul pe suprafaa pielii (modificri de form ale orificiului de intrare, inelului de tergere i a celui de excoriere). Factorii secundari ai mpucrii pot fi pui n eviden prin cercetarea particolelor de pulbere nears, folosind testul de brucin (apare coloraie roie) sau testul de difenilamin (coloraie albastr). De reinut: Problemele medico-legale n prezena unei plgi mpucate: a) diagnosticul de plag mpucat i diferenierea de plaga nepat; b) identificarea orificiului de intrare i a celui de ieire; c) aprecierea distanei i a direciei de tragere; d) stabilirea caracterului vital al rnilor,dac rnile sunt auto sau heteroproduse; e) stabilirea numrului de mpucturi i ordinea lor dup intensitatea caracterului vital al acestora; f) legtura de cauzalitate ntre plaga mpucat i deces dac victima supravieuiete, precizarea gravitii leziunilor i a eventualelor infirmiti; g) oferirea de elemente morfologice care s ajute la identificarea armei i gsirea proiectilului.

34

Pentru diagnosticul de certitudine al leziunilor produse cu arme de foc se recurge la examene complementare de laborator. Exemplu: radiologia pune n eviden proiectilul sau fragmente din acesta precum i inelul de metalizare din jurul orificiului de intrare. Factorii secundari ai mpucrii se pun n eviden prin reacia cu brucin (culoare roie cnd este pozitiv sau cu sulfat de difenilalanin (culoare albastr) Rezumat: n traumatologia mecanic trebuie acordat atenie deosebit tipului de obiect care a produs leziunea (rezult din descruierea agenilor/obiectelor traumatice mecanice) pentru a nelege i interpreta caracteristicile leziunii, ceea ce permite stabilirea obiectului care a produs-o. Din aceste considerente se face o clasificare a obiectelor traumatice, mecanice n corpurile/obiecte dure (contondente) i corpuri/obiecte ascuite cu subclasificarea lor n obiecte tietoare, neptoare, tietoare-neptoare, tietoare-contondente (despictoare) i proiectile. Obiectele dure (contondente) produc echimoze, escoriaii i plgi contuze cu variantele lor : plaga plesnit, plaga mucat, plaga sfiat. Obiectele tietoare produc excoriaii i plgi tiate (leziuni superficiale). Obiectele neptoare produc plgi nepate destul de periculoare n raport de profunzimea lor. Obiectele tietoare-neptoare (cuitul) produc plgi prin mecanismul de injunghiere i sunt extrem de periculoase deoarece ptrund cu uurin n profunzime prin vrf i lam. Obiectele despictoare produc plgi despicate extrem de grave n special la nivelul capului. Proiectilele i alicele produc plgi mpucate unice sau multiple. Orice leziune traumatictrebuie evaluat din punct de vedere medico-legal i anume: s se stabileasc cu ce categorie de obiect traumatic a fost produs i prin ce mecanism, ce vechime are i ct de grav este (numrul de zile de ngrijiri medicale), dac va fi urmat de infirmitate fizic sau/i psihic i reducerea sau pierderea capacitii de munc.

Test de autoevaluare: 1. Descrierea orificiului de intrare, a canalului i a orificiului de ieire. 2. Stabilirea distanei de tragere i a direciei din care s-a tras. 3. Diferenierea dintre orificiul de intrare i orificiul de ieire. 4. Caracteristicile leziunilor autoproduse. 5. Metode de laborator necesare n identificarea proiectilului i a factorilor secundari ai mpucrii. 3.7. Caracterul vital al leziunilor (reaciile vitale, r.v.) Reprezint totalitatea modificrilor morfologice i humorale ce apar ca rspuns al esuturilor vii la aciunea traumelor de orice natur. Reaciile vitale au valoare deosebit, prin prezena lor dovedesc o agresiune produs n timpul vieii. Astfel, Simonin consider c o plag vital trebuie s prezinte urmtoarele caractere:

35

- infiltraia hematic a esuturilor ce formeaz buzele plgii prin hemoragia produs n timpul vieii; - invadarea hematic a traveelor osoase rupte (echimoz osoas); -coagularea sngelui care a prsit vasul n timpul vieii. Sngele coagulat ader la esuturi i nu este ndeprtat prin splare. -retracia esuturilor distanarea buzelor plgii este condiionat de retracia esuturilor; -inflamaia din jurul plgii care ncepe la cteva ore. Poate lipsi n moartea rapid i n rnile produse postmortem. Reaciile vitale pot fi precoce (infiltratul hemoragic), semitardive (inflamaia) i tardive (cicatricea). Reaciile vitale generale implic vehicularea unor elemente vitale n organism. Astfel, n reacia general posttraumatic (ocul) prin dozarea catecolaminelor se poate confirma realitatea morii traumatice n cazurile cu supravieuire scurt. De exemplu: - n spnzurare prin disecia anului nu se evideniaz infiltrat sanguin. Este necesar s
se recurg la metoda dublelor valori ale catecolaminelor: catecolaminele n sngele cerebral au valori mai mici dect cele din restul circulaiei (spnzurare vital). - n nnecare prezena apei n alveole este evident numai dac a respirat n ap, de asemenea decelarea planctonului n alveole confirm necul vital (produs n timpul vieii); - omor prin njunghiere apoi incendiere nu exist HbCo n snge, nu exist funingine n cile respiratorii superioare i alveole; - aspiratul hematic pulmonar n leziunile buco-maxilo-faciale reprezint deasemenea o manifestare a reaciei vitale; - embolia gras n facturi de oase lungi, este suficient o cantitate de 20-30 g grsime circulant pentru apariia emboliei pulmonare ; - embolia gazoas n boala de cheson, secionarea vaselor gtului - embolia tisular embolie amniotic la nou-nscut i la mam.

3.8. Traumatismul cranio-cerebral (T.C.C.) Una din cele mai frecvente cauze de moarte violent este reprezentat de traumatismul cranio-cerebral. n caz de supravieuire poate fi cauza unor sechele urmate de infirmitate i invaliditate. T.C.C. ocup loc important n expertizele medico-legale psihiatrice, ex. n caz de epielpsie sau demene posttraumatice, stri psihopatologice posttraumatice cu tulburri de comportament ce implic frecvente probleme antisociale. T.C.C. se produce prin mecanism de acceleraie (lovire), deceleraie (cdere, frnare), cu leziuni la locul de impact i n zona de contralovitur. Dup mecanismul de producere -directe se produc la locul de aciune a agentului traumatic -indirecte apar la distan de locul de aciune Dup localizarea topografic - traumatismul poate interesa: prile moi pericraniene (scalp), masivul osos cranian, nveliurile creierului (meninge) i encefalul. 3.8.1 Leziunile prilor moi pericraniene (scalp) Leziunile scalpului sunt asemntoare cu cele ale prilor moi din alte regiuni ale corpului. Echimozele pot fi mascate n regiunea proas datorit densitii fibrelor conjunctive din structura scalpului ce realizeaz o barier n extravazarea sngelui n cantitate mare.

36

Hematomul (sau cucuiul) apare ca o zon reliefat, de dimensiuni variabile n funcie de cantitatea de snge acumulat prin clivarea fibrelor conjunctive sau a spaiului dintre tegument i aponevroza epicranian. Fluctuena este semn caracteristic, evoluia spre rezorbie se face n 10-14 zile, uneori pot persista induraii prin nchistare (cronicizare). Excoriaiile se localizeaz mai ales pe bosele craniene ca placarde excoriate produse prin: -lovire cu corpuri contondente suprafa rugoas -frecare n trre pe planuri dure cu asperiti. n mecanismul de trre cu vitez mare se realizeaz scalpri asociate uneori cu desprinderi de tblie extern (fractur prin radere sau frecare). Plgile se ntlnesc toate varietile de plgi raportate la agentul vulnerant. Contuziile iau aspect caracteristic plag plesnit forma cea mai frecvent de plag la nivelul scalpului. Prin localizare leziunile traumatice de la nivelul capului ofer posibilitatea aprecierii modalitii de producere a acestora. Astfel n cdere acestea sunt dispuse pe un singur plan (o singur parte a capului), pe prile proeminente (bose, protuberan occipital mai jos de vertex). O leziune la nivelul vertexului n majoritatea cazurilor este produs prin lovire direct cu corp contondent (activ). 3.8.2. Leziunile oaselor craniului (fracturile) Frecvent, se fac referiri la fracturi de bolt cranian i fracturi de baz de craniu. Fracturile de bolt cranian au aspecte diferite n funcie de obiectul care lovete. Dac suprafaa corpului care lovete este mai mic de 4 cm2 fractura reproduce forma obiectului, limitele fracturii fiind nete. Acestea au fost numite fracturi orificiale. Cnd suprafaa contondent este mai mare de 4 cm2 dar sub 16 cm2 se produc fracturi cu nfundare de obicei multieschiloase i nu reproduc fidel suprafaa traumatizant. Cnd suprafaa contondent depete 16 cm2 se produc fracturi liniare (nu se identific obiectul vulnerant). Fracturile cominutive rezult din ntretierea liniilor de fractur. n loviturile perpendiculare se gsete un focar de nfundare izolat. n cele n unghi ascuit, fractura ia aspectul unei fante pe marginile creia se observ cteva trepte succesive (fractura n teras). n fracturile directe se poate aprecia sensul de lovire prin dehiscena(deschiderea) liniei de fractur, care este mai larg la locul lovirii i se subiaz spre locul de propagare. Fracturile directe sunt frecvente la bolta cranian care este mai expus. Cele de la baz sunt fie directe, apar prin lovirea direct la nivelul cefei sau sunt produse prin ptrunderea agentului vulnerant (proiectile, obiecte ascuite) prin caviti naturale (gur, ochi, nas). Pot fi i directe mediate, fora de izbire fiind transmis prin intermediul unei pri a scheletului ctre baza craniului (mandibul, coloan n cderi pe sacru sau n picioare). Coloana joac rolul unui corp contondent prin contractura musculaturii vertebrale i paravertebrale (devine rigid) i determin o fractur inelar, fractura prin telescopare. Acelai tip de leziuni se realizeaz i n cderile pe vertex (sport) sau n cderea unui obiect greu pe craniu.

3.8.3 Leziuni traumatice meningo-cerebrale Se clasific n: 1. Leziuni ale meningelui a) rupturi ale meningelui dur, leptomeninge b) hemoragii hematom extradural, hematom subdural, hemoragie meningee.

37

Hematomul extradural (epidural) este o colecie hematic (snge coagulat) ntre os i dura mater, de origine aproape ntotdeauna traumatic i nsoit constant de fracturi craniene. Cel mai frecvent apar prin ruptura traumatic a arterei meningee medie. Hematomul subdural este localizat ntre dur i leptomeninge, poate nveli uneori n totalitate creierul (deci i la baz). Apare nu numai la locul de impact, ct i n zona de contralovitur. Poate s apar i fr leziuni osoase. Hematomul subarahnoidian sau hemoragia meningee propriu-zis, uneori cuprinde suprafee mici sub locul de lovire acoperind o zon de contuzie sau dilacerare cerebral, se ntlnete i n contralovitur. 2. Leziuni ale substanei cerebrale: a) comoia-contuzia -dilacerarea -hemoragia intraparenchimatoas (intracerebral). Comoia cerebral se caracterizeaz printr-o pierdere brusc a strii de contien total sau parial, dezorientare temporo-spaial, amnezie total fa de episodul traumatic, cu durat de cteva ore i remisie complet n formele uoare. n leziuni ntinse se poate ajunge la deces. Contuzia cerebral este o leziune traumatic sever n funcie de ntinderea i profunzimea alterrilor structurale din esutul nervos. Se caracterizeaz prin apariia unui focar hemoragic Ulterior esutul nervos se ramolete dnd zone de necroz. n afar de leziunile de pe suprafaa craniului pot exista n traumatismele severe, focare de contuzie cerebral diseminate i n profunzime. Ca mecanism de producere aceste focare pot fi urmarea direct a impactului la locul de lovire sau indirect prin contralovitur (n partea opus impactului). Dilacerarea cerebral const n dezorganizarea structural a esutului nervos, caracterizat printr-un focar de forme i dimensiuni variate, coninnd esut necrozat i mici cheaguri sanguine, delimitat de focare contuzive. Este o leziune grav, direct mortal. n caz de supravieuire, nlocuirea distruciilor tisulare printr-o cicatrice cerebral rspunztoare de manifestrile clinice tardive ncadrate n encefalopatia posttraumatic (demen). Hematomul intraparenchimatos (intracerebral) Hematomul intracerebral posttraumatic este format din cheaguri de snge de dimensiuni variind ntre 1-5 cm diametru. Hematomul intraparenchimatos i hematoamele meningeale determin sindromul de compresie cerebral posttraumatic. 3.8.4 Complicaiile traumatismului cranio-cerebral Sechelele T.C.C. Lipsa de substan osoas (post eschilectomie sau craniotomie, o modificare ireversibil) reprezint o infirmitate fizic permanent chiar dac nu se asociaz cu modificri neurologice sau lipsa de substan osoas este reparabil operator. Encefalopatia posttraumaticeste un sindrom anatomo-clinic polimorf cronic, evolutiv, cu apariie tardiv (dup 6 luni). Este o dezorganizare mental, merge pn la demen. Se ntlnete i la boxeri. Encefalopatia posttraumatic este de asemenea o infirmitate fizic permanent cu invaliditate. Epilepsia posttraumatic se poate nsoi de tulburri de comportament, tulburri afective cu implicaii sociale i juridice variabile. 3.9. Leziunile traumatice ale gtului Orice leziune traumatic la acest nivel poate avea consecine grave datorit importantelor formaiuni anatomice existente (ex. moartea reflex n lovirile de tip carate).

38

Exist traumatisme nchise (contuzive) hematoame (prin rupturi vasculare sau musculare), cnd sunt voluminoase produc compresiuni pe cile respiratorii i formaiuni nervoase, vasculare cu consecine grave; -luxaii, fracturi i zdrobiri totale ale laringelui.Moartea se produce prin inhibiie, reflex, rapid sau prin asfixie mecanic compresie din exterior sau interior, pe cile respiratorii sau obstrucia acestora prin hemoragiile rezultate din traumatismele grave. Traumatisme deschise - produse prin obiecte ascuit cu interesarea vaselor mari ale gtului duc la hemoragii masive, sau hematoame. Deschiderea jugularei poate duce la embolie gazoas prin aspirarea aerului urmare diferenei de presiune, plgi latero-cervicale nsoite de leziuni superficiale de ezitare supra sau subiacente, plgi mortale se ntlnesc n sinucideri. n omucideri rnile sunt foarte profunde, situate de obicei anterior sau antero-lateral. 3.10. Traumatismele toracelui pot fi nchise sau deschise: - traumatisme nchise hematoame ale peretelui - fracturi costale. n lovirea direct fracturile a 1-2 coaste la locul de impact este caracteristic. Ca urmare a fracturilor costale pot rezulta rupturi pulmonare, hemotorax leziuni grave cu insuficien respiratorie i exit. Cordul i vasele mari sunt mai rar afectate. Traumatisme deschise sunt produse de plgi penetrante sau nepenetrante. 3.11. Traumatismele abdomenului i acestea pot fi nchise i deschise. Leziunile hemoragice sunt cele mai frecvente. Acestea sunt urmarea leziunilor vasculare i de organe ficat, splin. Rupturile de organe cavitare stomac, intestin, vezic biliar, urinar sunt urmate de peritonit. 3.12. Leziunile traumatice ale membrelor, oaselor si articulatiilor Pot fi mortale n leziuni vasculare mari (plgi) sau zdrobiri pe suprafee mari care se nsoesc de oc traumatic. Embolia gras apare n fracturi ale oaselor lungi moartea se instaleaz rapid. Sunt datorate unor contuzii sau distrugeri tisulare mari ce se ncadreaz n sindromul de zdrobire. Leziunile sunt grave la nivelul organelor interne i a scheletului. 3.13. Cderea i precipitarea Cderea reprezint o schimbare brusc a poziiei corpului, de la ortostatism (n picioare) la clinostatism (culcat), sub aciunea gravitaiei. Urmare cderii o parte a corpului se izbete cu violen de planul de susinere (sol). Precipitarea este tot o cdere, dar de la o nlime mai mare dect nlimea corpului, practic, corpul trece de la un plan pe altul situat mai jos. Gravitatea leziunilor i distribuia lor topografic depinde de: - nlimea de la care cade i ca urmare, viteza din momentul impactului. n cdere viteza capului este cea mai mare, de aceea leziunile la acest nivel sunt mai grave; - suprafaa pe care cade, duritatea planului (pmnt, nisip, ap, zpad), care atenueaz sau agraveaz leziunile i asperitile lui. n cdere leziunile apar pe aceai parte a corpului, pe zonele mai proeminente (reliefate): nas, brbie, pomei, sau prin sprijin, pe mini, coate, genunchi. Leziunile sunt mai puin grave i constau n echimoze, escoriaii, hematoame, plgi-contuze, plesnite.Dar cderea urmat de rostogolire pe un plan nclinat-trepte, produce leziuni multiple i rspndite pe mai

39

multe pri ale corpului. Aceste leziuni pot fi luate drept urmare a unei agresiuni sau a unui accident rutier. Din punct de vedere medico-legal trebuie avut n vedere: - o scdere din pozitie staionar, cdere din mers sau cdere propulsat (impingere) cnd leziunile sunt mai grave; - starea de ebrietate , boli neurologice (epilepsie), cardio-vasculare, etc. n precipitare, leziunile vor fi distribuite pe mai multe pri ale corpului i mult mai grave. Precipitarea reprezint uneori o modalitate de sinucidere fiind pe locul trei dup intoxicaii i spnzurare; poate fi acident de munc sau mai rar omor.

3.14. Test de autoevaluare: 1. Ce se nelege prin leziuni cu caracter vital (reacii vitale)? 2. Care sunt principalele leziuni traumatice de la nivelul craniului i coninutului su (creierul, meningele)? 3. Difereniai cderea de precipitare.

3.15. Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002, pag. 2. I.L. Groza V., Astrstoaie : Introducere n medicina legal pentru juriti, Ed. C.H.Beck, Bucureti 2007, pag. 35-64. 3. Vl. Beli, V. Dragomirescu , C. Nane, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu , Medicin Legal, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 8. 4. Gh. Scripcaru, Medicin Legal, Ed. Didactic i Pedagogic R.A. Buc. 1993, pag. 119-140.

40

UNITATEA DE NVARE NR. 4 Mecanisme de producere a leziunilor traumatice n accidentele de trafic rutier

CUPRINS 4.1. Introducere 4.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 4.3. Obiectivele expertizei 4.4. Aspecte lezionale la ocupanii autevehicolului 4.5. Mecanisme simple de producere a leziunilor la pietoni 4.6. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole 4.7. Test de autoevaluare 4.8. Bibliografie

4.1. Introducere

Transportul rutier pe lng avantajele aduse societii moderne genereaz adesea accidente care au creat o adevrat boal-boala traumatic. Accidentele de trafic ocup al 3-lea loc n rndul cauzelor de mortalitate general dup afeciunile cardio-vasculare i boala canceroas. Factorii implicai n producerea accidentelor de trafic rutier sunt: omul, vehicolul i drumul. Peste 50% din accidente sunt datorate conductorilor auto i numai 35% pietonilor. Leziunile sunt difereniate n funcie de calitatea de pieton sau ocupant al autovehicolului. Ocupanii dup locul pe care l au n spaiul din autovehicul sunt: conductor auto, pasager dreapta, ocupani spate. Ali factori care pot influena comportamentul conductorului auto sunt: starea de sntate, frica, conflicte ntre ocupani, nicotina, cafeina, excesul de vitez, etc. Timpul minim necesar pentru a lua o hotrre este de jumtate de secund timp mort apoi, dup frnare autovehiculul parcurge o distan variabil raportat la viteza acestuia. uridic, accidentul de circulaie este calificat cel mai frecvent ca vtmare corporal din culp (art. 184 c.p.) sau omor din culp (art. 178 c.p.).

4.2.Obiectivele/Competenele unitii de nvare

Cunotinele acumulate dup parcurgerea acestei uniti de nvare vor ajuta studentul s descrie cu deosebit acurate succesiunea manifestrilor lezionale ntr-o agresiune rutier ntlnite att la calitatea de ocupant al unui autovehicul ct i la cea de pieton. Limbajul tehnic specific literaturii medicale devine mai accesibil i descifrabil prin repetitivitatea unor termeni obligatoriu de insuit, termen pe care i-a ntlnit parial i n unitatea de invare precedent.

41

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 23 de ore

4.3. Obiectivele expertizei Se refer la examinarea clinic a victimei i a conductorului auto. Examenul medico-legal al conductorului auto va trebui s stabileasc starea de intoxicaie alcoolic, eventuale contraindicaii medicale de a conduce autovehicule, fiind inapt din punct de vedere medical. Prin examene de laborator se examineaz urmele biologice constatate fie la faa locului (pete de snge, fire de pr) fie pe caroserie. La conductorii auto, starea de oboseal, somnolena, administrarea de medicamente (tranchilizante sau alte medicamente cu aciune secundar pe SNC) constituie alturi de ingestia de alcool ali factori de risc n producerea accidentului. Legislaia noastr are un caracter preventiv. Sunt sancionai contravenional cei care au o concentraie de pn la 0,8g. La o concentraie mai mare de 0,8g sanciunea este penal. Pentru a corobora aspectele lezionale cu mecanismele de producere a leziunilor este necesar cunoaterea tipului de vehicul, respectiv: vehicul cu roi de cauciuc (autovehicul), cu roi metalice (tren, tramvai, metrou), fr motor (biciclete, crue). Cele mai frecvente accidente sunt auto-auto, auto-pietoni, auto-moto. Accidentele provocate de autovehicule se datoreaz defeciunilor tehnice la sistemul de frnare, de direcie, de iluminat, etc. Al treilea factor cu rol n producerea accidentelor rutiere este drumul. Reeaua de drumuri rutiere naionale sufer de amenajri i adaptri adecvate. Dar, cele mai frecvente accidente cu urmri grave se ntlnesc n interseciile de drumuri. Cu ct numarul de ramificaii dintr-o intersecie este mai mare, cu att mai frecvente sunt i accidentele. 4.4. Aspecte lezionale la ocupanii autovehicolului ntr-un impact al autovehicolului cu un obstacol energia descrcat este direct proporional cu masa i viteza acestuia. La o vitez de 40 km/or fora de izbire devine de trei ori mai mare dect greutatea corpului, iar la o vitez de 70 km/or fora de deceleraie este echivalent cu o cdere de la aproximativ 20 m nlime. Ocupanii unui autovehicul n momentul impactului suport aciunea mai multor fore de coliziune: prima a autovehiculului cu obstacolul, a doua izbirea de interiorul autovehicolului i a treia izbirea organelor de pereii cavitilor n care sunt coninute. n aceste condiii greutatea dinamic a organelor crete de cteva ori, ducnd la strivirea unora n cavitile lor fr a suferi un impact cu interiorul autovehiculului. Ex.: strivirea mduvei spinrii n canalul medular prin mecanismul de lovire de bici n hiperflexii ale coloanei cervicale urmate de hiperextensii brute sau apariia hematoamelor subdurale prin vibrarea creierului n interiorul cavitii osoase ce duce la ruperea vaselor meningee, precum i alte rupturi viscerale n special abdominale. Rezult c autovehiculul prin energia declanat n momentul impactului produce leziuni grave mai ales asupra organelor situate pe axul longitudinal al corpului, aa numitele zone negre ce fac ca o leziune aparent minor a capului, coloanei vertebrale sau organelor

42

abdominale, s duc la deces, pe cnd striviri importante ale membrelor s duc la supravieuiriea traumatizatului. De asemenea coliziuni la viteze de 20-30 km ori pot produce leziuni mortale n special prin TCC, pe cnd rsturnarea autovehiculului produce leziuni minore, superficiale. n general, n momentul impactului se consider c ocupanii autovehiculului sunt expui la o multitudine de fore de unde rezult leziuni multiple, nesistematizate, practic sunt politraumatizai. Totui, s-a observat c n funcie de locul din autovehicul se pot ntlni cu precdere anumite tipuri de leziuni. Conductorul auto sufer frecvent traumatism cranio-cerebral prin lovirea de bord sau de parbriz. Mai caracteristice sunt leziunile rezultate din impact cu volanul, sindromul volanului, localizate la nivelul toracelui i anume, leziuni ale cordului i aortei prin comprimarea ntre volan i coloana vertebral, precum i rupturi pulmonare, fracturi costale i ale sternului. Prin impactul membrelor inferioare cu bordul apar fracturi de glezn, rotul, de femur sau bazin. Tipurile mai noi de autovehicule sunt utilate cu perne de aer amortizante la bord i lateral pentru a reduce fora impactului i respectiv apariia leziunilor grave. Ocupantul din dreapta. n impact frontal datorit proiectrii prin inerie, n prima etap intervin membrele superioare, ncearcnd s atenueze fora de izbire. n a doua etap se deplaseaz trunchiul lovindu-se de prile proeminente din autovehicol: bord, oglind, stlp anterior de susinere, acoperi, parbriz. Faza urmtoare, dac sptarul scaunului nu se deplaseaz nainte, poate recdea pe spate, moment n care se produc fracturi de coloan vertebro-cervical cu deces rapid. Prin proiectarea n interiorul autovehiculului ocupantul sufer adesea un traumatism cranio-cerebral n urma izbirii de stlpul din dreapta. Poate fi ejectat prin parbriz sau se lovete cu capul de bord. Ca o leziune foarte grav s-a observat secionarea vaselor gtului prin cioburi din parbriz. Este considerat locul cel mai expus i cu producerea de leziuni foarte grave. Ambii ocupani din fa, n impactul din spate al autovehiculului prezint leziuni grave la nivelul coloanei cervicale prin hiperflexie i hiperextensie, cu afectare important i a laringelui, traheei i bronhiilor. Leziuni importante apar i la nivelul organelor abdominale, prin lovire direct sau indirect prin proiectare pe pereii cavitii. Pasagerii (ocupanii) din spate Pot fi proiectai nainte brusc spre sptarul scaunului din fa, sptarul amortizeaz o bun parte a ocului ceea ce duce la leziuni mai puin grave ca: entorse, ntinderi musculo-ligamentare, fracturi ale membrelor inferioare Traumatisme maxilo-faciale apar doar n impacte puternice laterale prin lovire de stlpii laterali ai autovehiculului. Centura de siguran protejeaz ocupantul de izbirea n interiorul vehicolului; este eficace la viteze de 70-80 km/or. Pietonii prezint leziuni realizate prin 3 mecanisme: -simple -asociate -complexe cele mai frecvente.

43

4.5. Mecanisme simple de producere a leziunilor Cderea din poziie staionar, din mers (autopropulsie), din fug. Cderea ca mecanism izolat se caracterizeaz prin localizarea leziunilor pe o singur parte a corpului, pe pri proeminente i pe o suprafa mai mare. Leziunile sunt de gravitate mic: excoriaii, echimoze, hematoame, rar luxaii, fracturi. Este posibil n cdere s nu apar urmele impactului dac victima are haine groase sau se sperie i alunec fr a fi atins de autovehicul. Proiectarea realizeaz leziuni pe o singur parte, dar de gravitate mai mare. Se ntlnesc traumatisme cranio-faciale, toracice, ale membrelor inferioare, abdominale. Lovirea produce leziuni de mic intensitate, frecvent este urmat de cdere. Localizarea zonei de lovire este n funcie de tipul de autovehicul. Partea de caroserie care lovete, bara de autoturism atinge gambele, genunchii. Aceeai bar de camion afecteaz coapsele, bazinul. Clcarea, ca mecanism simplu apare numai n condiiile n care victima este culcat pe carosabil (suicid, ebrietate). Se produc leziuni grave: fracturi cominutive, rupturi de organe, craniul explodeaz. Autovehicolele prin clcare las urmele desenului anvelopelor pe haine sau tegumente care fiind elastice i pstreaz integritatea. n clcare leziunile cele mai grave apar n zona unde roata urc pe corp. In cazul vehiculelor cu roi metalice se produc secionri sau amputri de segmente. Comprimarea, se realizeaz prin prinderea victimei ntre dou planuri dure: doua autovehicule, sau un autovehicul i un obstacol (zid, copac, parapet, pod etc.). n comprimare este caracteristic prezena leziunilor bipolare (pe dou planuri opuse); fracturi multiple, mai mult coastele, pe 2 linii bilateral; fracturi de bazin: bilateral, simetric, bazinul se desface ca o carte. Trrea, produce leziuni caracteristice; placarde excoriate, localizate pe: pri proeminente, frecvent pe o singur parte a corpului. Direcia de denudare este invers celei de trre. Trrea cu vitez mare produce leziuni cu caracter de arsur, rezultate din frecarea pielii pe caldarm. Se mai pot produce scalpri i fractur cranian prin frecare (radere). Cnd autovehicolul lovete frontal un adult, va produce o leziune primar de impact cu bara din fa sau cu farul la nivelul membrelor inferioare, dup care datorit lovirii sub centrul de greutate a corpului, va imprima o basculare pe capot sau parbriz cu producerea unor leziuni secundare mai ales TCC., urmate n timpul trei de proiectarea pe caldarm cu producerea de leziuni teriare. Lovirea lateral a unui adult produce mai frecvent o proiectare fr basculare. Lovirea unui copil, prin faptul c impactul are loc deasupra centrului de greutate, va fi proiectat fr basculare pe vehicul cu apariia unor leziuni de lovire i proiectare. Cercetarea urmelor de rnire ca i a urmelor biologice de pe autovehicul permit identificarea autovehicolului implicat. Uneori dup distana de proiectare se poate aprecia viteza autovehiculului. Exemplu: la o vitez de 70 km/or un pieton poate fi proiectat la o distan de pn la 10 m de locul impactului. n unele expertize medico-legale se solicit stabilirea persoanei care a condus autovehicolul. Acest obiectiv se stabilete prin cercetarea leziunilor constatate la accidentai sau la cadavru.

44

4.6. Leziuni produse de alte tipuri de vehicole Trenul produce leziuni n catastrofe, n caz de cdere accidental din tren, surprinderi accidentale, sinucidere, disimularea unei crime prin aezarea cadavrului pe calea ferat, etc. Cderea din tren fracturi multiple, apoi rostogolire pe terasament. Leziunile n general sunt foarte grave, cu fragmentri corporale i dispersarea fragmentelor pe distane de sute de metri. Leziunile au dispoziie multipolar, caracterul vital al plgilor, la nivelul amputaiei, poate fi minim sau absent (datorit compresiei revrsatul sanguin apare la distan). Trenul poate aga victima ducndu-o sute de metri putnd fi zdrobit, desfigurat i greu de identificat. n sinucideri caracteristic este aezarea gtului, trunchiului pe in, cnd cel puin 2 vertebre au fracturi cominutive; leziunile prilor moi au lime asemntoare cu limea roilor. Tractoarele produc mai frecvent leziuni prin clcare i comprimare, cnd acestea se rstoarn. Accidentele de avion produc catastrofe n special prin greeli de pilotaj (75%) i mai rar prin boli grave ale pilotului (ulcer perforat, ruptur de anevrism, colic renal etc.). Accidentele se produc la decolare prin explozii i incendii sau la aterizare prin evaluare incorect a distanelor la viteze mari sau prin tulburri de acomodare a ochiului pilotului. Obinuit cu infinitul poate izbi nava de stnci. Accidentele se produc i n atmosfer prin spargerea parbrizului n impact cu vulturii cu aripi foarte mari ce se reped la fuselajul strlucitor sau rpiri de avioane ce impun manevre brute sau coliziuni de avioane, incendii, jivraj (depunere de ghea). Examinarea medico-legal const n identificarea victimelor care adesea sunt carbonizate, decapitate sau fragmentate. Se poate apela la criminaliti care fac fotografii, amprentri, palmare i plantare sau la stomatologi pentru o dontogram. Au valoare n identificare semnele particulare, culoarea prului, a ochilor, tatuaje, etc., precum i examinrile de laborator pentru stabilirea tipriri ADN, determinarea sexului, etc. Probleme particulare ale expertizei medico legale n accidentele de trafic Pentru o documentare corectare expertiza medico-legal treuie s aib la dispoziie elemente culese prin examen la locul faptei, examinarea hainelor i un istoric al faptelor, date preliminare examinrii victimelor. Un aspect particular poate fi n cazul clcrii victimei de mai multe vehicule dac vizibilitatea este redus (cea sau in condiii de ntuneric). Problema important n acest caz este dac victima mai era n via la clcarea ulterioar. Dac vehiculul cade n ap mare se poate produce rnirea i nnecarea victimelor. Sinuciderea cu ajutorul autovehiculului poate fi suspectat cnd starea tehnic a aotovehiculului sau condiiile de mediu nu motiveaz accidentul, nu se gsesc urme de frnare-antecedentele de sntate ale conductorului auto.

S ne reamintim: Expertiza medico-legal ntr-un accident de trafic rutier are ca obiectiv fie examinarea conductorului auto ca examinare de persoan, fie a victimei ce poate fi persoan sau cadavru (autopsia medico-legal). Pentru a interpreta corect mecanismul de producere a leziunilor, acestea trebuie descrise fiecare cu minuiozitate apoi privite n ansamblu.

45

Leziunile traumatice raportate la postura de ocupant n autovehicul sau pieton au o anume specificitate devenind caracteristice fiecrei categorii.

Rezumat Schematiznd noiunile prezentate n cuprinsul unitii de nvare reinem c ntr-un accident de trafic rutier expertiza medico-legal are ca obiectiv principal examinarea victimelor care pot fi persoane sau cadavre pentru a stabili cauza producerii leziunilor i mecanismul posibil la persoane sau cauza morii i mecanismul acesteia la cadavre. Ca atare, se fac examinri clinice i de laborator sau/si autopsia acolo unde accidentul a dus la decesul victimelor pentru a rezolva corect i complet problemele expertizei medico-legale, medicul legist va descrie corect, minuios toate leziunile traumatice, potrivit descrierii din text, mecanismele de producere a leziunilor, aspectul lor, ntinderea, profunzimea pe anumite suprafee ale corpului, elemente ce i vor permite s aprecieze gravitatea leziunilor, ealonarea lor n mecanismul apariiei ocului traumatic, a complicaiilor survenite sau a decesului.

4.7. Test de autoevaluare 1. Factorii care intervin n producerea unui accident de trafic rutier; 2. Aspectele leziunilor ntlnite la conductorul auto i a ocupanilor din autovehicul; 3. Principalele mecanisme de producere a leziunilor la pietoni; 4. Problemele expertizei medico-legale n accidentele de trafic rutier; 5. Aspectele particulare ale accidentelor de trafic. 4.8. Bibliografie: 1. Vl. Beli, V. Dragomirescu , C. Nane, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu , Medicin Legal, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 8. 2. Gh. Scripcaru, Medicin Legal, Ed. Didactic i Pedagogic R.A. Buc. 1993, 3. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002; 4. I.L. Groza V., Astrstoaie : Introducere n medicina legal pentru juriti, Ed. C.H.Beck, Bucureti 2007.

46

UNITATEA DE NVARE NR. 5 Leziunile traumatice i moartea produse prin agenii fizici

CUPRINS 5.1. Introducere 5.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 5.3. Cldura i leziunile pe care le produce (arsurile) 5.4. Frigul i modiicrile induse de acesta n organismul 5.4.1. Diagnosticul medico-legal al morii prin frig 5.4.2. Aciunea local a frigului 5.5. Aciunea curentului electric (mecanism de aciune, modificri morfofuncionale) 5.6. Curentul electric atmosferic (trsnetul) 5.7. Test de autoevaluare 5.8. Bibliografie

5.1. Introducere

Diferite forme de energii fizice din mediul nconjurtor (temperaturi foarte ridicate sau coborte, electricitatea industrial sau natural, variaiile extreme ale presiunii atmosferice sau radiaiile ionizante) acioneaz asupra organismului uman decannd mecanisme complexe de aprare, care sunt limitate, i in final apar leziuni, disfuncii importante n biologia organismului uman sau moartea.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 3 ore.

5.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare Fenomenele fizice naturale sau industriale (cldura, frigul, curentul electric, presiunea atmosferic) sunt ali factori de agresiune asupra corpului uman care duc la moarte violent sau produc leziuni foarte grave, sechelare. Anchetatorul i criminalistul vor fi primii care vor lua cunotin de asemenea cazuri, iar pentru rezolvarea corect n conformitate cu normele legislative au nevoie de ajutorul medicului legist. Acesta va stabili dac leziunile sunt n totalitate cauzate de agenii fizici incriminai sau exist i factori concuratori care contribuie la agravarea leziunilor i apariia complicaiilor ulterioare. 47

Coninutul unitii de nvare Ageni fizici pot produce leziuni sau moartea unei persoane prin aciune general sau local. Ageni fizici sunt: cldura, frigul, curentul electric, presiunea atmosferic, radiaiile ionizante. 5.3. Cldura

Poate produce leziuni locale arsurile i generale, de supranclzire a corpului (hipertermia). Arsurile pot fi rezultatul aciunii diferitelor forme de cldur (ageni termici): - lichide fierbini sau vapori supranclzii - flacr - corpuri incandescente - metale topite - suprafee ncinse sau prin curent electric flama degajat de arcul voltaic. O alt categorie de arsuri sunt cele produse prin: substane chimice (acizi, baze), radiaii ultraviolete, Rx, emanaii radioactive. Arsurile termice: sunt de obicei accidente i se ntlnesc n: - mediul industrial ca accidente de munc - mediul casnic copii nesupravegheai, epileptici n criz cad pe surs de cldur, alcoolicii adorm cu igara aprins, etc. - localuri publice magazine, teatre, circ, discoteci, cnd se declaneaz incendii. Mai rar sinucideri (stropirea hainelor cu substane inflamabile i aprinderea lor sau crime. Se pot ntlni situaii de disimulare a omorului prin arderea cadavrului persoanei suprimat prin alte mijloace. Arsurile sunt de 4 grade: - gradul I eritemul cunoscut ca o roea a pielii nsoit de edem i durere. Dac intereseaz 75% din suprafaa corporal pot fi mortale. Post mortem eritemul dispare, poate persista numai n jurul focarelor nsoite de coagulare intravascular. - gradul II flictena caracterizat prin prezena unor vezicule ce conin exudat sero-citrin bogat n leucocite, fibrin. Vindecarea se produce fr cicatrice. Dac intereseaz 50% din suprafaa corpului pot fi mortale. La cadavru, prin spargerea veziculelor zona de flicten se pergamenteaz, devine roie glbuie, bine vascularizat. Flictena trebuie difereniat de veziculele de putrefacie care nu conin substane proteice. - gradul III escara reprezint o necroz de alb-cenuie sau galben-brun interesnd epidermul i dermul. Ca i flictena se poate infecta foarte uor. Dup eliminarea escarelor rmn pierderi de substan ce se acoper prin cicatrizare; cicatricile sunt denivelate, radiare, retractile, cheloide. La cadavru arsurile se pergamenteaz. - gradul IV carbonizarea arsuri foarte profunde n care zona ars este neagr, uscat, cu fisuri, rupturi musculare iar vasele i nervii apar ca nite puni pe fundul plgilor. Prin carbonizare se realizeaz o scdere n greutate i volum a cadavrului, datorit deshidratrii, esuturile sunt retractate imprimnd poziia de boxer sau de lupttor, n hiperflexie. Carbonizarea poate duce la distrucie total cu deschiderea cavitii craniene, dinii i oasele avnd cea mai mare rezisten. n incendii se va cerceta prezena funinginei n cile respiratorii i a CO n snge pentru dovedirea caracterului vital al arsurilor. Aprecierea n procente a suprafeei de piele ars: - gt, zona genital cte 1% 2%

48

- cap, membre superioare cte 9% 27% - trunchi, fa, spate, membre inferioare cte 1872%. Cele mai periculoase zone pentru supravieuirea imediat a victimei sunt faa, gtul, organele genitale externe. Pot determina decesul prin oc algic (durere). O serie de factori condiioneaz instalarea ocului: suprafaa ars s depeasc 10%, vrsta (copii i btrnii fac mai uor starea de oc), diferite tare organice (hepatice, renale, tulburri endocrine). Moartea se poate instala n faza de oc dac suprafaa ars depete 50%. n primele 3 zile pe prim plan stau fenomenele caracteristice ocului algic (durere), sindromului toxic sau complicaiilor metabolice i infecioase precoce. Decesul poate surveni prin oc, complicaii septice, insuficien renal acut (daca arsurile depesc 40-60%). Dup dispariia ocului n urmtoarele 2-3 sptmni se produce delimitarea zonei arse: cele superficiale se vindec, cele profunde evolueaz cu necroz i granulare. n aceast etap apar tromboflebite (dup circa 5 zile), accidente fibrinolitice (dup 10 zile), septicemie, complicaii hepatice, digestive i renale. ntre 3 sptmni i 2 luni evoluia se caracterizeaz prin predominarea catabolismului n special proteic nsoit de scderea n greutate i insuficien hepatic subclinic. Decompensrile pot surveni cu uurin prin embolii, hemoragia digestiv superioar, septicemii. Dup 2 luni de evoluie se instaleaz ocul cronic care este mult redus prin terapie corect i precoce i se caracterizeaz prin plgi care nu se vindec, anemii, denutriie, bolnavul nu intr n convalescen. Decesul survine prin stresuri minime sau infecii. Tulburrile de metabolism stau la baza alterrilor din diferite organe. Probleme medico-legale ale morii: -arsurile sub form de flictene trebuie difereniate de degerturi -diagnostic pozitiv de arsur caracterul vital al arsurilor se vor examina flictenele (coninutul lor bogat n leucocite i fibrin), prezena funinginei n cile respiratorii, a CO n snge s depeasc 30-40%, prezena emboliilor n pulmon rezultate din topirea grsimilor hipodermice (se pot gsi din primele ore ale arsurii). Diagnostic cauzal 1. Cauza arsurii: a) flacr leziunile sunt pe prile descoperite, sunt murdare de funingine, prul ars; b) lichide fierbini dau numeroase flictene pe prile descoperite sunt leziuni de scurgere, descendente, lipsesc funinginea i modificrile firelor de pr; c) corpuri incandescente grave, profunde, n plag se gsesc fragmente din metalul respectiv; 2. Cercetarea leziunilor de violen n cazuri de disimulare a cauzei morii, la nivelul gtului i pe viscere dac au fost produse cu arme albe, arme de foc, substane toxice etc. 3. Identificarea cadavrelor arse dificil se bazeaz pe cercetarea danturii care rezist bine la aciunea termic Insolaia este ocul hipercaloric cu pierderi mari de lichid prin transpiraie urmate de intoxicaie endogen. Aceast form de manifestare poate s apar direct, de la nceput, fr s treac prin sincop i cramp. Decesul survine prin tulburri de ritm cardiac i respirator. Dac temperatura corpului depete 43-440C se produce paralizia centrilor cardio-respiratori din bulb.

49

5.4. Frigul (hipotermia degeraturile) Refrigeraia (hipotermia) reprezint totalitatea modificrilor fiziopatologice i morfopatologice aprute n urma expunerii la temperaturi joase, care prin expunere prelungit duce la depirea mecanismelor de termoreglare. n marea majoritate a cazurilor este accidental, omorul se ntlnete rar i este posibil la persoane n stare de ebrietate avansat, nou-nscui, btrni, bolnavi. Sinuciderea este excepional i poate fi ntlnit la bolnavi psihici.Temperatura optim la care se desfoar funciile i procesele metabolice este de 36-37C, scderea cu 3-4C reduce la 1 viteza reaciilor biochimice, scderea cu 10C inhib de 3-4 ori viteza lor. Temperatura central minim compatibil cu viaa este cuprins ntre 30-25C, aceasta n raport direct cu particularitile individuale. Se descriu cazuri imunizate, obinuite la frig. Modificrile induse de frig se desfoar n dou etape. Etapele reaciilor de aprare mpotriva frigului: - n prima etap apare o reacie de generare de cldur prin frison, dureri musculare, creterea btilor inimii pe minut, creterea tensiunii arteriale; - urmeaz o faz de reducere a funciilor de baz (sistem nervos, respiraie, circulaie) asemntoare hibernrii, cnd mecanismele de aprare sunt blocate se pierde starea de contien precedat de o somnolen de nenvins; - n etapa urmtoare se instaleaz paralizia funciilor vitale i moartea (temperatura corpului este sub 25C); Moartea se instaleaz prin colaps i fibrilaie ventricular care duce la hipoxie i acidoz. La examenul medico-legal tabloul este srac. Lividitile cadaverice sunt roii, acest fenomen ns nu indic moartea prin frig ci doar expunerea cadavrului la temperatur sczut i este consecina difuzrii O2 prin piele i a consumului redus al acestuia antemortem. Cadavrul are o duritate lemnoas, diferenierea de rigiditatea cadaveric se face prin ncercarea de a mobiliza pielea pe planurile subiacente, pielea nu este mobilizabil, face bloc cu musculatura. Necropsia se va face dup o dezgheare lent pentru a nu grbi alterrile de autoliz. La examenul intern se constat uneori focare de hemoragie meningee. O modificare caracteristic se gsete pe mucoasa gastric i se traduce prin prezena unor pete mici de culoare cafenie-negricioas, petele Vnevschi gsibile n 85-90% din morile prin refrigerare. 5.4.1 Diagnosticul medicolegal al morii prin frig Sunt necesare date exacte asupra mprejurrilor n care a ajuns victima la locul unde a fost gsit: - s se in seama de temperatura mediului, umiditate, vnt care se sumeaz la efectele frigului; - s se cerceteze factorii care scad rezistena la fric (mbrcminte, stare de nutriie, consum de alcool, boli preexistente, vrsta); - se cerceteaz degerturile indic aciunea frigului n via. La formularea diagnosticului se vor corobora rezultatele tuturor investigaiilor, excluznd orice alt cauz de moarte dup o examinare complex macro/microscopica i toxicologic. 5.4.2. Aciunea local a frigului Se caracterizeaz prin prezena degerturilor de diferite grade:

50

- gradul I se observ o paloare deosebit a pielii, urmat de congestie pasiv ce d culoarea cianotic (vineie) nsoit de durere i lipsa sensibilitii (paralizia fibrelor senzitive). Fenomenele dispar dac se nltur aciunea frigului, vitalitatea esuturilor este nealterat. - gradul II se manifest prin roea, edem i flictene. Coninutul flictenelor este sanguinolent. - gradul III i IV necroz uscat a esuturilor nsoit de leziuni de endarterit, ulceraii atone, gangren. Degerturile sunt prezente mai ales la nivelul pavilionului urechilor, nasului, pomeilor, extremitilor.

5.5. Curentul electric (electrocuia, trasnetul) Electrocutarea reprezint totalitatea modificrilor locale i generale care apar prin traversarea corpului sau, a unei pri din el, de ctre curentul electric Majoritatea electrocutrilor sunt accidentale i apar prin nerespectarea normelor de protecie, greeli n folosirea aparaturii, defeciuni tehnice etc. Electrocutarea se poate realiza prin: - contact direct unipolar se atinge cu o parte a corpului un conductor electric iar cu alt parte pmntul prin care se scurge curentul; - contact direct bipolar se ating concomitent dou contacte cu sursa de curent, curentul electric strbate corpul prin cele dou contacte i nchide circuitul (ex. mn-mn, mn-picior); - arc voltaic corpul omenesc se gsete n imediata apropiere (fr contact direct) a unui conductor de nalt tensiune (ntre 1.000-400.000 V) distana minim mergnd de la 0,7 m 3,7 m. Curentul electric produce asupra organismului efecte multiple: - calorice (termice) - biochimice - mecanice cu leziuni locale la locul de contact i efecte generale. n apariia electrocutrii rol important au: - proprietile (caracteristicile) curentului electric, rezistenta idividului precum si condiiile (mprejurarile) de producere a electrocutrii. Caracteristicile curentului electric Curentul electric poate fi: alternativ i continuu. Majoritatea curenilor folosii n industrie i mediu casnic sunt alternativi, curentul continuu se folosete la alimentarea tramvaielor, troleibuzelor i curentul dat de baterii. Curentul alternativ este mult mai periculos, astfel un curent continuu de 70-80 V i 40 mA este suportat de om pe cnd un curent alternativ de 40 V i 12 mA prezint riscul unui oc mortal. Curentul electric de nalt frecven este folosit n scop terapeutic (diatermie, electrocoagulare). Cel de frecven joas este mai periculos (ex. sub 7.000 perioade/sec.). Dintre caracteristicile curentului electric se remarc: tensiunea, intensitatea, frecvena, durata de aciune. Tensiunea se exprim n voli i reprezint diferena de potenial dintre 2 conductori electrici. Pot fi cureni de joas tensiune sub 500 V folosii la aparatura casnic, n laboratoare, iluminat: curenii de tensiune mijlocie 500-5.000 V folosii pentru utilaje speciale din industrie - cureni de nalt i foarte nalt tensiune 5000 V se ntlnesc n reelele pentru transportul curentului electric.

51

Pentru organismul uman sunt periculoi curenii de joas tensiune (60 V pentru curent continuu i 30 V pentru curenii alternativi). Odat cu creterea tensiunii curentului electric se intensific i aciunea mecanic i termic a curentului (omul poate fi aruncat sau carbonizat). Intensitatea reprezint cantitatea de energie electric ce trece ntr-o unitate de timp prin seciunea conductorului i se exprim n A (Amperi). Curenii foarte mici nu se percep (pn la 1 mA) - ntre 1 mA 10 mA dau furnicturi i chiar durere. La cureni de peste 10 mA pericolul pentru via crete din cauza contracturii musculare care nu permite nlturarea sursei. - la cureni de 15-25 mA se produce tetanizarea muchilor respiratori i crete TA, ntre 25 mA -80mA n 3 apare fibrilaia ventricular iar ntre 5-8 A stop cardiac. Se spune c intensitatea omoar i tensiunea arde. Durata de aciune a curentului electric are rol hotrtor influennd rezistena organismului. Curentul electric se rspndete n organism sub form de evantai pe calea vaselor sanguine. Traiectele care intereseaz plmnii, cordul i creierul sunt extrem de periculoase. Oasele, pielea uscat, unghiile, prul au rezisten mare i conductibilitate sczut. Muchii, viscerele, sngele rezisten mic i conductibilitate mai mare. Se pare c la rezistena general a organismului se adaug i rezistena creat de contracurenii de polarizare care iau natere n momentul i pe tot timpul contactului cu sursa de curent. Tot n rezistena organismului mai are importan fenomenul Joule const n transformarea unei cantitati din energia electric n cldur, datorit rezistenei opuse de conductor. Cldura dezvoltat este egal cu produsul ntre rezistena conductorului i ptratul intensitii curentului (Q=RI2). Acest fenomen explic varietatea tabloului clinic i morfopatologic. Clinic n formele uoare se produc stri de excitaie nervoas cu agitaie, delir, incoeren verbal sau stri de depresiune cu obnubilare, paralizii de nervi periferici, hemoragii subcutanate i viscerale. n formele grave se produce paralizia respiraiei cu tetania muchilor respiratori realiznd o asfixie. n raport de tensiunea i intensitatea curentului tulburrile se agraveaz, apar convulsii, fibrilaie ventricular, inhibiie nervoas cu oprirea respiraiei i a cordului. Curenii de nalt frecven produc n general moartea prin asfixie, pe cnd cei de frecven medie (obinuit), prin fibrilaie ventricular. Mecanismul de producere al morii nu este unic i este diferit la curenii slabi, mijlocii i puternici. Curenii slabi produc moartea mai ales prin asfixie (datorit tetanizrii muschilor respiratori) i mai rar prin fibrilaie ventricular. Curenii mijlocii acioneaz att prin paralizia centrilor nervoi, ct i prin asfixie i fibrilaie ventricular (deci pe SNC, pulmon, cord). Curenii puternici au aciune paralizant asupra SNC prin tulburri biochimice, rar prin asfixie de tip central sau periferic. Morfologic se ntlnesc urmtoarele modificri: - arsurile electrice care se aseamn mult cu arsurile produse prin corpuri incandescente dar sunt pe suprafee mici. Marca electric este considerat leziunea specific din electrocutare. Are form rotund sau ovalar, de culoare alb-cenuie sau cenuie-glbuie, consisten dur, marginile reliefate iar centrul ombilicat. Dimensiuni: 8-10 mm. Microscopic: n derm i epiderm vacuole ce dau aspectul de fagure de miere. esutul conjunctiv omogenizat i hialinizat. Celulele bazale ale epidermului sunt alungite i adunate

52

n mnunchiuri (aspect de palisad). Tecile foliculilor piloi ondulate, vasele cu manoane hemoragice sau hemoragii n perete, tromboze capilare. Edemul electrogen apare la locul de aciune al sursei de curent sau la distan, se caracterizeaz printro duritate i paloare a tegumentelor rezultat din tulburri biochimice i circulatorii ce realizeaz o crescut permeabilitate vascular. Prin efectele mecanice, curentul electric produce rupturi de organe sau musculare care nu se deosebesc de cele produse prin corpuri contondente. Metalizarea reprezint impregnarea la locul de contact a unor particule mici metalice provenite din conductori. La curentul alternativ se poate ntlni i la punctul de ieire din corp al curentului. Pentru conductorii de Cu are culoare brun-rocat iar pentru cei de Fe negricioas. Metalizarea poate fi nsoit i de arsur.

5.6. Curentul electric atmosferic (trsnetul) produce fulgeraia. Este o descrcare electric ntre nori i pmnt sub form de scnteie care poate atinge civa km. Fenomenul luminos care nsoete descrcarea electric i care se datorete proceselor de ionizare se numete fulger, iar cel acustic tunet. Trsnetul poate atinge omul n aer liber sau chiar n spaii nchise. Produce moarte rapid prin inhibiie central. Morfologic se observ la punctul de intrare i ieire plgi profunde, penetrante i arsuri ale hainelor, victima poate fi trntit la pmnt cu leziuni de cdere. Arsurile tegumentare sunt de toate gradele. Caracteristice dar inconstante sunt cele cu aspect de frunz de ferig sau ramur de brad sau pom rsturnat care sunt superficiale si apar ca nite excoriaii pergamentate. Obiectele de metal ale victimei se topoesc, rigiditatea cadaveric este precoce i intens. La examenul intern al cadavrului se constat prezena tabloului morfo-patologic specific asfixiei.

Rezumat Coninutul unitii de nvare este prezentat sintetic, rezumativ nct studentul poate face cu uurin o schem de prezentare.

53

5.7. Test de autoevaluare

1. Arsurile termice locale; efectul general al temperaturii ridicate asupra corpului uman. 2. Care sunt leziunile locale produse de temperatura sczut i mecanismele prin care aceasta temperatur poate duce la moartea unui individ. 3. Cum actioneaz curentul electric, leziunile pe care le produce i mecanismul de aparitie al morii.

5.8. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; pag 404-467; 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002, pag. 3. Belis Vl. Dragomirescu V., Nane C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicin Legal, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 113-122; 4. Scripcaru Gh., Medicin Legal, Ed. Didactic i Pedagogic R.A. Buc. 1993, pag. 208221.

54

UNITATEA DE NVARE NR. 6 Toxicologie medicolegal

CUPRINS 6.1. Introducere 6.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 6.3. Factorii de care depinde o intoxicaie 6.4. Expertiza medico-legal 6.5. Intoxicaia cu CO (monoxidul de carbon) 6.6. Intoxicaia cu acid cianhidric (HCN) i derivaii lui 6.7. Intoxicaia cu alcool etilic 6.8.Toxice de natur medicamentoas (drogurile) 6.8.1.Morfina 6.8.2. Heroina 6.8.3. Cocaina 6.8.4. Canabis (marijuana) 6.8.5. L.S.D. 25 (dietilamida acidului lisergic) 6.9. Intoxicaia cu pesticide 6.9.1. Intoxicaia cu compui organofosforici 6.10. Agenii traumatici biologici 6.11. Teste de autoevaluare 6.12. Bibliografie

6.1. Introducere Factorii de violen la care este supus omul modern sunt din ce n ce mai numeroi. Odat cu nmulirea acestor factori de agresiune crete i preocuparea privind cunoaterea i combaterea lor, a efectelor nedorite. Datele statistice din ultimii ani arat c decesele prin intoxicaii sunt la concuren cu decesele prin accidente de circulaie. ntre intoxicaiile curente se numr intoxicaia alcoolic (15%), consumul de droguri, dopajul la sportivi, intoxicaia cu pesticide (40%), intoxicaia cu CO (20-25%), intoxicaia medicamentoas (barbiturice, benzodiazepine, derivai fenotiazinici) (12%). Aceste date sunt rezultatul unui studiu statistic al Institutului Naional de Medicin Legal din Bucureti. Toxicomaniile sunt sinucideri lente fr intenie (uneori toxicomanii mor prin supradoz, accidental). Numeroase intoxicaii sunt accidentale (CO, pesticide, alcool) i extrem de rare otrvirile criminale.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 3 ore.

55

6.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare Agresiunea toxic o ntlnim la tot pasul, exist impregnri ale organismului uman cu medicamente, pesticide, detergeni, noxe profesionale care aparent nu influeneaz starea de sntate, dar pot avea efecte tardive asupra reaciei de rspuns a organismului la alte tipuri de agresiuni. nsuirea, asimilarea i punerea n practic a datelor prezentate n aceast unitate de nvare permit viitoruluispecialist n domeniul juridic s rezolve pertinent speele cu un asemenea profil. 6.3. Factorii de care depinde o intoxicaie Orice intoxicaie este condiionat, pe de o parte de particularitile structurale ale toxicului (acid cianhidric mai toxic dect acidul acetic, de exemplu), de afinitatea lui pentru diferite esuturi i organe (barbituricele i tranchilizantele au afinitate pentru creier, alcoolul pentru ficat), de cantitatea de toxic ptruns n organism i concentraia acestuia. Pe de alt parte, gravitatea intoxicaiei depinde de vrst (copii, aduli), greutatea corporal, calea de ptrundere (respiratorie, digestiv, injectabil), obinuina sau rezistena la toxic sau dimpotriv hipersensibilitatea organismului fa de substana chimic. Mecanismul de aciune al toxicelor este n general enzimatic, rezultnd uneori din aceast combinare produi mult mai toxici. Substanele toxice produc o serie de semne clinice care pot fi grupate n sindroame ca: sindromul de encefalopatie toxic, sindromul gastro-intestinal, sindromul hepatic, renal, cutanat, sanguin etc. Diagnosticul medico-legal de intoxicaie este rezultatul coroborrii dintre datele de anchet, examenul la faa locului i rezultatele examenului necropsic. Certitudinea unei intoxicaii se obine ns prin examen toxicologic, care evideniaz substana i cantitatea existent n organism. 6.4. Expertiza medicolegal va trebui s rspund la o serie de probleme: - dac n organism se afl o substan toxic i care anume; - dac toxicul explic simptomatologia, leziunile i moartea; - care a fost calea de ptrundere i sub ce form s-a administrat toxicul; - dac natura toxicului poate furniza date asupra calificrii juridice a intoxicaiei (sinucidere, accident sau omor). Expertiza n intoxicaii se bazeaz pe o serie de informaii culese n etape: a) La faa locului (gsirea unor corpuri delicte ce prezint urme ale toxicului folosit, informaii asupra simptomatologiei clinice a intoxicatului, nscrisuri, reete, etc. Se tie c numeroase toxice nu produc simptome caracteristice, sau provoac simptome asemntoare unor stri patologice din diferitele afeciuni cunoscute. Simptomatologia unei intoxicaii poate fi acut, subacut sau cronic. Expertiza se efectueaz de obicei n cele acute. n unele mori subite se suspecteaz o intoxicaie datorit rapiditii de instalare, astfel moartea devine suspect. Pledeaz totui pentru o intoxicaie dac aceleai simptome apar la mai multe persoane. b) n expertiz, de mare importan este examenul necropsic (autopsia) morfopatologic, care relev leziunile locale specifice unor toxice, descrie organoleptic coninutul gastric i modificrile nespecifice existente n multe intoxicaii. c) Dar cel mai important examen rmne examenul toxicologic care pune n eviden cantitativ i calitativ toxicul care a produs intoxicaia.

56

Toxicul va fi cercetat n snge, coninut gastric sau intestinal, organe sau pe diferite corpuri delicte. 6.5. Intoxicaia cu CO (monoxidul de carbon) Este o intoxicaie accidental, uneori poate fi o intoxicaie profesional. CO se formeaz prin arderea incomplet a combustibililor. Se ntlnete n industrie (furnale, cuptoare, motoare cu explozie) n gospodrii (sobe cu tiraj defectuos, folosirea lmpilor cu petrol), n garaje nchise cnd motorul funcioneaz, n mine (gazul grizu=CO) sau industrie. La marii fumtori concentraia de carboxihemoglobin (COHb) poate ajunge pn la 7-8%. CO este un gaz mai uor ca aerul, incolor, inodor i inspid. Are mare afinitate pentru hemoglobin (Hb), dnd un compus stabil numit carboxiHb. Afinitatea pentru Hb este de 210 ori mai mare dect a O2 fa de Hb. CarboxiHb este incapabil s transporte O2 i realizeaz o anoxie de transport. Toxicul ptrunde pe cale respiratorie, eliminarea se face tot pe cale respiratorie ntr-un interval de 10-20 ore. Administrarea de O2 accelereaz eliminarea CO din organism. Copii sunt mai sensibili la toxic. Intoxicaia acut se manifest clinic dup aproximativ o or de stat n atmosfer cu concentraia de 1/1000 CO, prin apariia cefaleei, ameelilor, vrsturilor i n special a unei slbiciuni a membrelor inferioare, ceea ce mpiedic deplasarea i deci posibilitatea de a prsi locul. Progresiv apar tulburri auditive i vizuale, confuzie, somnolen i com cu dispariia reflexelor. Prezena hipotermiei este un simptom grav i indic paralizia centrilor termoreglatori cu apariia edemului cerebral. Moartea survine dup cteva ore de la instalarea comei rar la 1-2 zile prin insuficien cardio-respiratorie. Pot s apar unele complicaii ca edemul pulmonar, bronhopneumonia. Exist i cazuri de supravieuire n caz de tratament adecvat, ns dac incontiena a durat mai mult rmn sechele ca amnezii, stri confuzionale, unele tulburri psihice, polinevrite, uneori mici zone de ramolisment cerebral. Anatomo-patologic lidividitile cadaverice sunt carminate, sngele i organele de asemenea roii aprinse datorit COHb, staz i mici sufuziuni ale mucoasei digestive, subpleural, n miocard i substana alb din creier. Uneori pot aprea infarctizri pulmonare iar n supravieuiri de peste 2 zile zone de necroz n globus palidum (nucleii bazali ai creierului). Tratament scoaterea din mediu, respiraie artificial, administrare de O2 sub presiune i analeptice cardio-respiratorii. 6.6.Intoxicaia cu acid cianhidric (HCN) i derivaii lui HCN se utilizeaz mult n industria chimic i farmaceutic dnd intoxicaii accidentale. Produii au aciune rapid i sunt foarte toxici. Predominau cu decenii in urma sinuciderile. n al II-lea rzboi mondial HCN si derivatii lui au fost folositi n lagrele de exterminare. Surse: - deseuri industriale farmaceutice si chimice; - produse farmaceutice (aqua laurocerasi), ateliere foto unde rezult fero i fericianura K (reactivi); - glucozizi cianogeni din plante, smburi. HCN este un lichid incolor, volatil cu miros de migdale amare, este un acid slab. Ptrunde pe cale digestiv sau respiratorie. Este un toxic celular, radicalul cian se fixeaz pe pigmenii metalici ai unor enzime oxidoreductoare, n special pe pigmentul heminic cu

57

Fe trivalent al citrocromioxidozei pe care l blocheaz. Ca atare O2 adus de snge nu va mai fi activat prin aportul de electroni (O2 atomic) i nu se va mai uni cu H+ pentru a forma apa. Deci O2 din snge rmne neutilizat, astfel nct sngele venos conine o cantitate mare de O2, dnd aspect caracteristic pentru acest tip de anoxie celular (culoarea roie aprins a organelor). Anoxia duce la excitarea centrului respirator, avnd ca efect dispneea, apoi apnee i colaps. Toxicitatea e mare n ptrunderea pe cale respiratorie. O atmosfer cu 0,3 mg HCN/litru de aer determin moartea imediat. La concentraii de 0,03 mg/l nu se produce moartea pentru c distrugerea i eliminarea toxicului este rapid prin pulmon sau metabolizare. D.M.L. (doza minim letal) pe cale bucal este 0,05 g, iar pentru cianurile alcaline 0,10-0,20 g. Forma supraacut provoac moartea n cteva zeci de secunde sau cteva minute prin paralizie bulbar brutal. Diagnosticul intoxicaiei se stabilete pe baza mirosului aerului expirat i culoarea roie a pielii. La cadavru lividitile cadaverice sint roii aprinse determinate de cantitatea mare de oxihemoglobin i n sngele venos, rigiditatea cadaveric intens + tablou asfixic. Toxicologic se cerceteaz n coninutul gastric, snge i organe toxicul, prin evidenierea inhibrii citrocromioxidozei. 6.7. Intoxicaia cu alcool etilic Se realizeaz n majoritatea cazurilor prin ingerarea de buturi alcoolice frecvent, n mod voluntar. Coninutul n alcool al diferitelor buturi se exprim n grade de alcool i este variabil: pentru bere ntre 30-80, vinuri ntre 120-150, buturi distilate 300-550. Ci de ptrundere: calea respiratorie foarte rar, se realizeaz prin ptrunderea sub form de vapori, este accidental, n distilrii; calea digestiv prin mucoasa bucal (n cantitate redus), gastric (cea mai mare cantitate). Pe stomacul gol se absoarbe 90% din cantitatea ingerat n cca. 1 or, stomac plin cu alimente se prelungete absorbia, n funcie de coninutul n grsimi. Absorbia este direct proporional cu cantitatea i concentraia buturii. Dupa absorbtie se face repartiia alcoolului n tesuturi. Repartiia n esuturi este direct proporional cu coninutul n ap i invers proporional cu coninutul n grsimi. Metabolismul alcoolului urmeaza o curba numita curba Widmark. Curba alcoolemiei are 3 elemente: - partea ascendent corespunde etapei de difuziune (difuziunea mai mare dect oxidarea i eliminarea) atinge max. 1,5g %0 (la l de snge); - un platou exist un echilibru ntre difuziune i oxidare, eliminare, intervalul este mai lung sau mai scurt n funcie de cantitatea i viteza de ingerare, se poate ajunge la maximum de concentraie care corespunde unei alcoolemii chiar de 4g%0 (4g/l snge); - descendent n care se face o eliminare constant a alcoolului din singe, alcoolemia scznd cu 0,15 g/l snge/or. Alcoolul se elimin complet n aproximativ 24 ore de la ingerare. Se apreciaz c o alcoolemie de 0,5 g%0 rezult din consumul a 100 ml butur concentrat, 350 ml vin, 700 ml bere. Alcooluria este cantitatea de alcool (etanol) din urin. Testarea ei are valoare pentru diagnosticul retroactiv de intoxicaie (alcoolul rmne n urin dup ce a disprut din snge). Ritmul de oxidare a etanolului (0,15 g%0/or) intr n aciune dup 2 ore de la nceperea ingestiei i calculul poate fi aplicat numai pentru timpul de 7-8 ore, dup acest

58

interval se pare c intr n funcie o serie de particulariti individuale care modific ritmul de eliminare de mai sus. Compararea alcoolemie/alcoolurie d informaii asupra fazei de metabolizare sau eliminare. Alcoolemia (gr. alcool/l snge) este maxim n 30-120 minute de la ingestie apoi scade conform ritmului de oxidare. Legislaia noastr consider contravenie o alcoolemie sub 0,5 g%0 (amend i suspendarea permisului de conducere auto) i infraciune la o alcoolemie mai mare de 0,5 g%0 (privare de libertate indiferent dac a comis accident sau nu sau amend penal). n raport cu gradul de alcoolemie, starea de intoxicaie alcoolic acut raportat la tolerana individului realizeaz: - ntre 1-2 g%0/l stare de ebrietate - ntre 2-4 g%0/l stare de beie (faza medico-legal) - ntre 4-8 g%0/l stare comatoas. Cea mai mare cantitate a alcoolului se metabolizeaz (90-95%) cu acel ritm constant,0,15 g%0/or, restul se elimin nemodificat. Alcooldehidrogenaza (ADH) este enzima din celulele hepatice care oxideaz etanolul succesiv n aldehid acetic, acid acetic, CO2 i H2O. Aldehida acetic este mai toxic decit alcoolul fiind, responsabil de simptomatologia intoxicaiei acute. Enzimele care metabolizeaz alcoolul, metabolizeaz i barbiturice, tranchilizante, anestezice, aa se explic rezistena la doze mari de tranchilizante i anestezice (ca urmare a consumului cronic al acestor enzime la alcoolici cronici). Acest fapt cere atenie deosebit n administrarea de anestezice i tranchilizante la persoanele aflate n com etilic. n aceast stare de intoxicaie enzimele oxidative catabolizeaz alcoolul, expunnd centrii nervoi la aciunea deprimant a drogurilor amintite. Simptomatologie n intoxicaia acut tabloul clinic este dominat de inhibarea sistemului nervos central (S.N.C.). Este greit s considerm c alcoolul este un excitant cortical. Agitaia psihomotorie rezult prin dezinhibarea centrilor subcorticali, ca urmare a inhibrii cortexului (scoarei cerebrale). Coma poate dura 10-12 ore. Moartea poate s rezulte prin paralizia respiraiei (afectarea reflexelor bulbare), aspirat gastric prin vom, frig (mai ales cardio-vascularii) sunt mai expui la asocierea alcool-frig. Copii intoxicai cu alcool decedeaz prin convulsii. n alcoolemii reduse mecanismele tanatogeneratoare sunt: - hiperlipemia etilic (sngele este noroios-vscos), - microembolii (chiaguri) n circulaia pulmonar, - hipoglicemie com hipoglicemic, - cardiomiopatie alcoolic care se manifest clinic prin episoade de dispnee de efort, dureri angioase i modificri EKG (alterarea undei T) ce apar imediat dup consumul de etanol la alcoolicii cronici. Consumul zilnic de alcool determin dezintegrarea celulei hepatice cu ncrcare gras consecutiv (ficat de gsc), ficat voluminos, galben lutos cu apariia n timp a cirozei alcoolice. Tratamentul n intoxicaia acut se axeaz pe: - susinerea respiraiei - meninerea la cldur a intoxicatului - administrare de glucoz i vitamine din complexul B. Beia patologic este o form aparte a etilismului i se caracterizeaz prin apariia unei reacii paradoxale la ingestia de cantiti mici de alcool.

59

Tabloul clinic este extrem de grav: domin halucinaiile, dezorientarea, tendina la acte agresive,apoi somn profund, la trezire amnezie complet asupra celor ntmplate. Acest tablou apare de obicei la persoane cu TCC n antecedente sau afeciuni neuropsihice i prin incapacitatea metabolizrii etanolului care realizeaz o sensibilitate particular a organismului la alcool. Aceast stare se verific prin EEG la proba de alcool ea confer iresponsabilitate individului pentru faptele sociale svrite. Examinarea medico-legal a unei persoane pentru stabilirea nivelului de impregnare alcoolic ( va aparea la sfritul modulului).

6.8. Toxice de natur medicamentoas (drogurile) Drog (cuvnt de origine olandez: droog) definete substanele folosite n terapie datorit unor proprieti curative dar ale cror efecte de durat sunt nocive pentru organism. Noiunea de drog face referire nu la toate medicamentele ci numai la stupefiante i psihotrope. Potrivit definiiei date de O.M.S., drogul este acea substan care, odat absorbit, poate modifica una sau mai multe funcii ale organismului. Din punct de vedere farmacologic, drogul este substana folosit n medicin a crei administrare abuziv poate crea o dependen fizic i psihic sau tulburri grave mentale, comportamentale i de contien. Potrivit documentelor internaionale, prin droguri trebuie s nelegem o parte din stupefiante, supuse controlului internaional. Dup originea lor, drogurile se pot clasifica astfel: - naturale : a) Opium i opiaceele obinute din latexul macului opiaceu (Papaver Somniferum) b) Canabis i rina lui provin din planta Canabis (cnepa indian), c) Sativa - cocaina din frunze de coca (Erythroxilum Coca) d) alte plante cu proprieti halucinogene; - semisintetice se obin prin procedee chimice pornind de la o substan natural ce a fost extras dintr-o plant: heroina, L.S.D. (diamida acidului lisergic); - sintetice obinute n totalitate prin sinteze chimice: hidromorfina, metadona, amfetamina, extasy, solvenii volatili - altele, obinute n laboratoarele clandestine ale traficanilor: D.O.M., S.T.P., D.M.T. etc. Dup efectul pe care l produc se pot grupa n: psiholeptice, psihoanaleptice, psihodisleptice. n grupa psiholeptice sunt cuprinse: hipnotice (barbiturice i nebarbiturice), tranchilizante i sedative (benzodiazepine), neuroleptice (fenotiazine, reserpine), regulatoarele umorului (sarea de litiu). n grupa psihoanaleptice: stimulatoare ale strii de veghe (amfetamine), antidepresoare i alte stimulente. n grupa psihodisleptice: halucinogene i onirogene (LSD-25, canabis i derivai), stupefiante (morfina, heroina, cocaina) , alcoolul i eterul. n funcie de modul de administrare, drogurile pot fi clasificate n: injectabile, ingerabile, de prizare, masticare, fumare i inhalare.

60

6.8.1 Intoxicaia cu opiacee Morfina este un alcaloid extras din opium (opiu suc din Papaver somniferum album). Intoxicaia cu opiacee este mult rspndit ntr-o serie de ri (se cultiv n Afganistan, Iran, Pakistan, Liban, Tailanda, Columbia, Guatemala, Mexic). Are implicaii sociale, economice i individuale; ridic numeroase probleme legate de infraciunile pe care le comit cei aflai sub influena toxicului, ct i pentru a le procura. Exist i derivai semisintetici: hidromorfina; sintetici metadona. Ci de ptrundere: - oral (rapid) - respiratorie prin fumarea igrilor cu opiacee - injectabil (rapid). Se distribuie n toate organele dar cu elecie n ficat i rinichi. La copii ajunge o cantitate mai mare n S.N.C. datorit permeabilitii diferite a barierei meningo-cerebrale. Opiaceele injectate la gravid trec dup 3-5 minute prin bariera placentar i realizeaz deprimarea uneori grav a centrilor respiratori ai ftului. Mod de aciune: morfina, prin creterea dozei, este cel mai eficient analgetic, (combate durerea, se administreaz n strie terminale din boala canceroas). n intoxicaiile cronice sunt tolerate doze de 20 pn la 200 ori doza terapeutic pe zi. Simptomele, intoxicaia ncep prin agitaie, euforie, aparent stimulare a funciei intelectuale dup care urmeaz adinamie, greuri, vrsturi, vertij(ameeli), uscarea mucoasei bucale, senzaie de cldur. n final se instaleaz somnolena, stri onirice, somn profund cu abolirea reflectivitii. La trezire acuz cefalee, greuri pe fondul unei depresii psihice. Cura de demorfinizare dureaz 6 luni (prin spitalizare). Se suprim morfina lent, treptat, este nlocuit cu un analog - (metadona) - care i aceasta se suprim dup 10 zile; poate rmne un sindrom de abstinen benign; creterea n greutate este un semn de ameliorare. 6.8.2 Heroina se administra ilegal la sportivi naintea competiiilor datorit strii de euforie pe care o induce. Intoxicaia cronic se ntlnete mai ales la psihopai i inadaptabili social i apare dup aproximativ 30 de administrri de doze terapeutice. Starea euforic care urmeaz autoadministrrii, senzaia de vioiciune, stimularea ideaiei i percepiei (dar cu executarea tot mai dificil a actelor voluntare), determin starea de nevoie dependen. n timp se instaleaz degradarea psihointelectual i fizic, apar modificri de caracter, simul autocritic i moral scade (prostituie), apar uneori momente de cretere a agresivitii. Somatic anorexie (lipsa poftei de mncare); constipaie rebel; prurit n special perinazal, mioz, erupii cutanate, n final caexie. Suprimarea brusc a drogului duce la declanarea sindromului de abstinen, cu simptome inverse celui de intoxicaie propriu-zis, caracterizat printr-un dezechilibru al mecanismelor homeostatice (tensiune, puls, etc.). Criza ncepe prin lcrimare, strnut, cscat, transpiraii, anorexie, tremurturi, midriaz, febr, tahipnee, tahicardie, colici abdominale, diaree, rcirea tegumentelor, deshidratare, acidoz, uneori dureri specifice n regiunea poplitee (n spatele genunchiului); emisie de lichid seminal la brbai; orgasm la femei, colaps (prbuirea tensiunii arteriale).

61

6.8.3 Cocaina se extrage din frunzele de Erytroxylum Coca. n terapie se folosete sub form de clorhidrat de cocain pentru anestezie local, n special n ORL. n America de Sud frunzele de coca sunt masticate curent pentru a reduce senzaia de foame, de oboseal, de a da o bun dispoziie (toxicomanie colectiv). Are aciune toxic local asupra mucoaselor perforaia septului nazal. n timp, apar tulburri de comportament care pot evolua ca o psihoz paranoid. Aciunea toxic general -iniial aciune de excitaie, apoi paralizie i moarte prin paralizia centrului respirator i aritmii cardiace. ocul cocainic se manifest cu agitaie, anxietate i paloare, dispnee, transpiraii reci, com. Halucinaii erotice, vorbire greoaie, dispnee, convulsii violente. Toxicomania apare datorit senzaiei plcute (euforie, exaltarea inteligenei) cu dispariia oboselii, a stresului; n timp urmeaz deprimarea i nevoia de a repeta doza. Nu exist sindrom de abstinen. 6.8.4 Canabis (marijuana) se obine din cnepa indian, plant valoroas pentru fibra indispensabil n industria textil i de accesorii navale. Este cel mai rspndit drog, cu cei mai muli adepi, datorit preului mic i a cultivrii rspndite. Se fumeaz simplu sau ca tutun. Produsul se obine prin uscarea frunzelor, a florilor i fructelor gigante de cnep. Rina de canabis se obine din plantele femele de canabis fecundate. Rina este haiul amintit n basmele celor 1001 de nopi. Din rin se obin i buturi de cofetrie permise n unele ri din America de Sud. Cercetrile medicale au demonstrat c produsele de Canabis au efecte negative asupra ADN, afecteaz diviziunea celular, creaz perturbri la nivelul ovulelor i spermatozoizilor. De asemenea, apar alterri ale capacitii psihice la persoanele care abuzeaz de Canabis: scad voina, puterea de concentrare, judecata, memoria, individul devine apatic, abandoneaz preocuprile cotidiene i de familie. 6.8.5 L.S.D. 25 (dietilamida acidului lisergic) Se extrage ca lichid incolor din ergotul de secar (ciuperc ce paraziteaz secara). Ingestia lui provoac tulburri auditive i vizuale, depersonalizare accentuat, halucinaii dar i o stimulare a creativitii intelectuale. Efectele negative ale L.S.D.-25 pot s apar dup sptmni, luni sau chiar ani de zile de la data ultimului consum (efect de ecou sau flash-back). 6.9 Intoxicaia cu pesticide (pesta = nenorocire) Din pesticide fac parte compui care dup domeniul de utilizare se numesc ierbicide, rodenticide, acaricide, insecticide sau ntr-un cuvnt sunt denumite antiduntori ai plantelor. Chimic sunt derivate mercuriale, clorurate, esteri fosforici, derivai de dicumarin, alcaloizi (de tipul nicotinei i stricninei). 6.9.1 Intoxicaia cu compui organofosforici n aceast grup sunt ncadrai: parationul (dietil-nitrofeniltiosulfat), malationul, schradanul. Parationul: lichid incolor n stare pur are miros de usturoi, se folosete n soluii de petrol 2%o, care-i confer mirosul caracteristic. Intoxicaia se ntlnete mai frecvent ca: - accidente n industria de preparare, n agricultur la cei ce-l manipuleaz, n mediu casnic (confuzii de soluie, folosire improprie -deparazitarea copiilor prin frecii pe cap pentru pediculoz), intoxicaii n mas prin folosirea fructelor curind dupa stropir nespalate.

62

- sinuciderile la fel de frecvente; omuciderile extrem de rare datorit mirosului i gustului. Calea de ptrundere respiratorie, digestiv, cutanat (datorit liposolubilitii), conjunctival. n organism este transportat sub form legat de proteinele plasmatice; ajuns n ficat se transform n paraoxon care este substana activ responsabil de inactivarea colinesterazei (enzim respiratorie). Paraoxonul - iniial inactiveaz pseudocolinesteraza din plasm i viscere, apoi colinesteraza adevrat din sistemul nervos, muchi striat, hematii. Rezultatul este blocarea hidrolizei acetilcolinei, care acumulndu-se duce la simptomele muscarinice i nicotinice caracteristice intoxicaiei. Fenomenele toxice apar cnd enzima scade sub 30% i regreseaz lent cu cca. 1% pe zi de aici pericolul intoxicaiei dup expuneri repetate la cantiti mici. Toxicul oxidat ajunge la paranitrofenol, excretat prin urin unde se identific toxicologic. D.M.L. 0,20 0,50 g substan pur Ca simptomatologie se ntlnesc 3 sindroame muscarinic, nicotinic, de sistem nervos. Sindromul muscarinic: mioz, hipersalivaie, lcrimare, scderea acuitii vizuale, greuri, vrsturi, diaree, colici, transpiraii, hipersecreie bronic, edem pulmonar acut, hipotensiune arterial, bradicardie, colaps. Sindromul nicotinic: astenie, fasciculaii musculare, convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate, urmate de paralizii musculare. Sindrom de SN (sistem nervos): agitaie, dizartrie, ameeli, adinamie, somnolen, com. Moartea survine n cteva minute prin insuficien cardio-respiratorie, la care contribuie: - inhibarea centrilor respiratori, - bronhospasmul, edemul pulmonar acut, - efectul toxic direct pe miocard. Uneori dup cteva zile de evoluie bun sub tratament, moartea poate surveni brusc prin aciunea paraoxonului care se elibereaz din stratul adipos subcutanat. Tabloul morfopatologic const n: leziunile nespecifice de tip anoxic, rigiditatea cadaveric precoce, intens i de durat, mioz (somn foarte caracteristic de diagnostic) coninut gastric cu miros de petrol. Examenul toxicologic: evideniaz scderea pseudocolinesterazei serice, prezena paranitrofenolului n ficat i urin. 6.10 Agenii traumatici biologici Leziuni produse de animale, insecte si ciuperci Moartea prin ageni biologici se produce ca urmare a aciunii nocive a unor animale, insecte, reptile, ageni microbieni etc. Dintre animale produc traumatisme mecanice prin mucare animalele domestice (cini, pisici, porci, cai), a cror muctur n general nu este mortal dect n cazul suprainfectrii grave sau transmiterii unor boli (turbarea), sau traumatisme produse de cal prin clcare, lovire cu copita i de cornute prin nepare, lovire. La animalele slbatice, amintim muctura de lup, mistre, urs cvasi caracteristic (plgi sfiate cu localizare mai ales la gt). O alt categorie de vieuitoare produc moartea prin veninuri. Astfel, mucturile de viper produc moartea rapid prin incoagulabilitate acut a sngelui, datorit unor

63

substane toxice (hemolizine, neurotoxine, histamine). Caracteristic pentru muctura de viper este existena a dou nepturi localizate la circa 7 mm una de alta, pe fond tumefiat. Unele insecte, scorpionul neap cu coada, inoculeaz veninul care are aceleai efecte neuro i hematotoxice; pianjenul vduva neagr a crui muctur este de asemenea foarte toxic; accidentele pot aprea i prin nepturi de albine sau viespi. Sunt persoane care reacioneaz brusc prin intoleran chiar la un numr mic de nepturi. Veninul acestor insecte conine de asemenea toxine hemolitice, histamine, neurotoxine i nefrotoxine care pot produce moartea prin oc anafilactic i incoagulabilitate acut, ntr-un interval de timp foarte scurt. Cu ct muctura este mai aproape de extremitatea cefalic, cu att efectele sunt mai grave. n cazul nepturilor n gur sau faringe, se poate produce rapid un edem glotic cu exitus prin asfixie. O a patra categorie de leziuni sunt toxiinfeciile alimentare ce survin mai frecvent prin salmonele i bacili botulinici. n categoria germenilor bacterieni amintim i moartea ce apare prin infecii n laboratoare cu orice germene n cultur pur (boal profesional). Tot despre traum biologic se poate vorbi i n cadrul deceselor ce survin ca urmare a transfuziilor cu snge heterolog (transfuzii incompatibile-greeal medical). O ultim categorie din rndul agenilor biologici este intoxicaia cu ciuperci. Dintre numeroasele specii de ciuperci care dup ingestie pot determina intoxicaii, cele mai importante sunt amanitele i helvella. Intoxicaiile sunt aproape exclusiv accidentale prin confuzia cu ciupercile comestibile. Uscarea nu nltur toxicitatea. Cea mai toxic este amanita falloides care are o toxicitate ce rmne nealterat prin fierbere. D.M.L. = 5 mg faloidin i amanitin, cantitate ce se gsete n 100 g ciuperci. D.M.L. pentru cellalt principiu activ muscarina este de 50 mg. Dintre manifestrile intoxicaiei notm: - sindromul falloidian dat de ciuperca amanita falloides, denumit plria arpelui (responsabil de cca. 80% din intoxicaii), apare dup 12-48 ore de la ingestie, pe prim plan situndu-se tulburrile digestive violente cu colici, vrsturi, diaree holeriform, sete puternic, astenie i ameeli, tot timpul contiina fiind pstrat. Evoluia poate dura 3-8 zile cu remisiuni neltoare. Spre sfrit apar oligurie, convulsii, icter, hiperazotemie i tulburri respiratorii grave. Tratamentul const n evacuarea tubului digestiv, purgaie salin, echilibrare hidroelectrolitic. - sindromul muscarinian dat de ciuperca amanita muscaria care este folosit popular contra mutelor. Dup 1-2 ore de la ingestie apar arsuri stomacale, tulburri digestive, excitaie, transpiraie, mioz. Este caracteristic agitaia maniacal, nsoit de contracturi i convulsii urmat de depresie semicomatoas. De obicei dup cteva ore apare o remisiune. Tratamentul const n evacuare digestiv i administrarea de barbiturice. - sindromul helvelian se aseamn cu cel falloidian. Aspectele anatomo-patologice comune tuturor intoxicaiilor cu ciuperci sunt: rigiditate cadaveric tardiv i slab, leziuni inflamatorii i ulceraii pe mucoasele digestive, degenerescen gras hepatic (cea mai grav eleziune care sta la baza decesului).

64

6.11. Test de autoevaluare

1. Care sunt factorii care determin dezvoltarea unei intoxicaii i cum se manifest clinic majoritatea toxicelor. 2. Care sunt problemele pe care trebuie s le rezolve expertiza medico-legal n caz de intoxicaie. 3. Principalele manifestri n intoxicaia cu CO i mecanismul prin care se instaleaz decesul. 4. Cum acioneaz alcoolul odat ptruns n organism, etapele curbei de metabolizare i efectele sale precoce i tardive? 5. Tixicele medicamentoase, principalele grupe, mecanisme de aciune, efecte n raport cu durata de aciune. 6. Intoxicaia cu pesticide. 7. Care sunt agenii biologici mai frecvent ntlnii? 8. Descriei intoxicaia cu ciuperci.

6.12. Bibliografie 1. Astrstoaie V., Grigoriu C., Scripcaru O.; Ghid practic de medicin legal pentru juriti, Ed. Contact internaional, Iai, 1993, p.62-69. 2. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002. 3. Belis Vl. Dragomirescu V., Nane C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicin Legal, Ed. Teora, Buc. 1992, pag. 113-122;

65

UNITATEA DE NVARE NR. 7 Asfixii mecanice CUPRINS 7.1. Introducere 7.1. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 7.3. Definiia asfixiei/anoxiei 7.4. Clasificarea anoxiilor 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice 7.5.1. Spnzurarea 7.5.2. Strangularea 7.5.3. Sugrumarea (strangularea cu mna) 7.5.4. Comprimarea toraco-abdominal 7.5.5. Sufocarea 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar 7.5.7. Obsturarea cilor respiratorii 7.5.8. necul 7.6. Teste de autoevaluare 7.7. Bibliografie
7.1. Introducere

Funcionarea organismului uman, un mecanism complex, se poate realiza numai prin consum energetic. Energia necesar provine din procesele biochimice ce se desfoar la nivelul fiecrei celule care alctuiete aparatele i sistemele organismului. Procesele biochimice formatoare de energie necesit un consum permanent de oxigen (O2) i elibereaz bioxid de carbon care trebuie eliminat din organism fiind un deeu. Oxigenul din atmosfer ptrunde n organism prin respiraie, este transportat pe cale sanguin pn la nivel celular unde este consumat, iar bioxidul de carbon (CO2) este eliminat prin procesul denumit respiraie tisular. Respiraia tisular st la baza metabolismului (transformarea substanelor alimentare) i a eliberrii de energie (folosit pentru impulsul nervos, contracia muscular, secreia glandular, etc.). Procesul respirator este asigurat prin activitatea coordonat a dou sisteme care asigur transportul de O2 i CO2, i anume, sistemul (aparatul) respirator cile aeriene i sistemul (aparatul) cardio-vascular vasele de snge i cordul. Orice obstacol n desfurarea activitii celor dou aparate i a respiraiei tisulare poate genera un blocaj al transportului de gaze respiratorii i s determine instalarea asfixiei. Asfixia este, prin urmare, o tulburare acut a metabolismului gazos caracterizat prin privarea brutal de O2 i creterea n consecin a CO2.

66

Durata medie de parcurgere a primei uniti de nvare este de 2 ore.

7.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare Coninutul unitii de nvare are menirea de a acomoda studentul cu noiuni specifice unor aspecte de patologie medico-legal, noiuni utile i necesare n descifrarea limbajului tehnic ntlnit n actele medico-legale. Asfixiile mecanice fiind n bun parte accidente, sinucideri sau forme criminale de suprimare a vieii unei persoane, impun cunoaterea mecanismelor de aciune i a efectelor rapide asupra vieii persoanei. 7.3. Definiia asfixiei/anoxiei Prin asfixii se nelege o stare patologic caracterizata prin apariia de tulburri brute cauzate de scderea brutal a oxigenului n snge i creterea bioxidului de carbon. Corect, aceste stri trebuie denumite anoxii. Termenul de asfixie vine de la grecesul a sfigmos, ceea ce sar traduce prin lipsa pulsului. Termenul este impropriu pentru c tulburarea principal este lipsa oxigenului i nu dispariia pulsului. Totui noiunea de asfixie dinuie n defavoarea celei de anoxie, fiind consacrat n limbajul de specialitate.

Definiie

7.4. Clasificarea anoxiilor Pentru nelegerea procesului anoxic este necesar s cunoatem condiiile necesare desfasurarii unei respiraii normale: - n atmosfer trebuie s existe o concentraie de O2 de aproximativ 21%; - micrile respiratorii s fie eficiente ca oxigenul s ptrund pe cile respiratorii pn n alveolele pulmonare; - schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare s se fac n limite fiziologice; - transportul oxigenului prin snge s fie asigurat de o cantitate suficient de hemoglobin i cu caliti corespunztoare; - preluarea oxigenului din snge ctre esuturi s se fac n limite fiziologice, enzimele esuturilor s fie suficiente, neblocate, ca aceste esuturi s foloseasc n condiii optime oxigenul; Dac una din aceste verigi ale procesului respiraiei normale este mpiedicat s se desfoare apar stri de anoxie. Astfel putem distinge urmtoarele tipuri de anoxii: 1.Anoxii de aport sau anoxii anoxice caracterizate prin imposibilitatea ptrunderii oxigenului n cile respiratorii (obstrucia cilor sau a orificiilor respiratorii) sau insuficiena oxigenului n aerul respirat (spaii nchise cnd se consum o cantitate fix de oxigen n raport cu mrimea spaiului, existena sau nlocuirea aerului cu gaze inerte improprii respiraiei sau aer rarefiat la altitudine). Anoxiile de aport produse prin mecanisme violente, sunt reprezentate de asfixiile mecanice. Asfixiile mecanice se mpart n asfixii prin:

67

- comprimarea din exterior la nivelul gtului spnzurare, strangulare, sugrumare; - obstrucia (blocarea) cilor respiratorii cu lichide (necare) sau cu pulberi, cereale, diveri corpi strini, bol alimentar etc.; - astuparea orificiilor gur, nas n sufocare; - blocarea micrilor respiratorii n comprimarea toraco-abdominal, electrocuie etc. 2. Anoxii de transport apar n hemoragii posttraumatice ce duc la anemii sau inactivarea hemoglobinei cu substane toxice,(ex.CO sau substane methemoglobinizante nitrii, nitrai). 3. Anoxii de utilizare sau tisulare. Apar prin anularea activitii enzimelor respiratorii la nivelul celulelor ca n intoxicaiile cu acid cianhidric i cianuri, anestezice, barbiturice, opiacee sau n refrigeraie. Asfixiile mecanice realizeaz o serie de modificri ncadrate n sindromul asfixic caracterizate prin cianoza feei i extremitilor, lividiti foarte intense i precoce, snge lichid n vasele de singe, mici puncte hemoragice pe piele, conjunctive, suprafaa plmnilor i a cordului (peteii Tardieu), staz marcat n organe, dilatarea cavitilor drepte ale inimii, edem pulmonar, focare hemoragice n splin, plmn, ganglioni. Supravieuirea dup tentative asfixice se nsoete de sechele grave de ordin psihic (encefalopatii anoxice), tulburri de vedere, auz i echilibru,leziuni pe carotid cu riscul trombozei posttraumatice etc. Cauza morii n asfixiile mecanice este complex. Pe lng lipsa de oxigen mai intervin comprimarea vaselor de snge i factori de ordin neuroreflex n special n comprimarea nervilor gtului (vag, laringeu) i a zonei reflexogene sino-carotidiene. Ca form juridic, asfixia mecanic poate fi accidental, sinucidere sau omor. Ca accidente ntlnim asfixii mecanice n incendii, cnd oxigenul din aer este nlocuit cu monoxid de carbon; n perioada de fermentaie a vinului, cnd se elimin o mare cantitate de bioxid de carbon i se consum oxigenul sau n coborrea n fntni adnci unde crete cantitatea de CO2. La o scdere a concentraiei oxigenului la 5% apare incontiena i moartea n cteva minute. Sinuciderea este frecvent n asfixiile mecanice prin comprimarea gtului (spnzurare) i trebuie difereniaz de omor (strangulare). 7.5. Tipuri (forme) de asfixii mecanice 7.5.1.Spnzurarea Este urmarea comprimrii gtului cu un la acionat de greutatea corpului. n funcie de poziia nodului fcut de la se poate stabili dac spnzurarea este tipic (cu nodul la ceaf) sau atipic (nodul lateral sau anterior). De cele mai multe ori spnzurarea tipic se realizeaz cu suspendarea corpului n la fr punct de sprijin al unui segment de corp i numai n spnzurarea atipic corpul vine n contact cu solul (n poziia n genunchi sau culcat parial, etc.). Pentru comprimarea vaselor gtului este necesar o greutate de 2-5 kg, a traheei 15 kg, iar a vaselor vertebrale de 15-25 kg. n spnzurrile tip rstignire cu suspendarea corpului fr comprimarea gtului, moartea se produce prin insuficien respiratorie progresiv urmare a epuizrii musculaturii respiratorii, deshidratrii i inaniiei. Suspendrile cu capul n jos (de obicei accidentale) duc la moarte prin blocarea micrilor diafragmului de greutatea organelor abdominale i a creterii presiunii intracraniene. Spnzurarea tipic duce n 10 secunde la ntreruperea circulaiei cerebrale, apoi pierderea strii de contien nsoit de convulsii, n 2-3 minute se oprete respiraia i dup 7-8 minute se oprete circulaia general a sngelui. Pentru diagnosticul acestei forme de asfixie mecanic spnzurarea- au valoare semnele locale externe i interne.

68

Semnul extern cel mai important este anul de spnzurare la care se adaug leziunile consecutive observate la examenul intern. anul este produs de aa numitul la care poate fi de consisten variabil, de la cea a unui fular sau earf, cravat, pn la frnghie, curea, cablu electric. Laul poate fi cu nod fix sau cu nod culant (se strnge progresiv sub greutatea corpului), cu nfurare unic sau multipl n jurul gtului. anul de spnzurare, ca amprent a laului, se prezint ca o zon denivelat, pergamentat, de culoare violaceu-glbuie, care reproduce ca un mulaj forma, dimensiunile i structura laului. Acest la se gsete de obicei n jumtatea superioar a gtului, are o poziie oblic, ascendent spre nod, ntrerupt la nivelul nodului, de unde rezult forma de potcoav. Adncimea anului este maxim n partea opus nodului i minim la nod. Dac se interpun obiecte moi ntre tegument i la anul va fi ntrerupt. Pe tegumentele din jurul anului pot s apar peteii hemoragice atunci cnd acestea sunt cuprinse ntre dou ture de la sau, dac laul se deplaseaz prin alunecare apar zgrieturi verticale i chiar an suplimentar de spnzurare. Sub tegument n zona corespunztoare compresiunii se pot observa mici puncte hemoragice, rupturi transversale ale carotidei prin alungirea vasului, mai rar fracturi de os hioid, laringe sau luxaii de coloan vertebral. Mecanismul de producere al asfixiei prin spnzurare poate fi rapid, neuro-reflex, ca n aruncrile n la, cu leziuni asfixice foarte reduse cnd se vorbete de spnzuraii albi sau semnele de asfixie sunt foarte marcate, acestor forme le corespund spnzuraii albatri. Spnzurarea n mod frecvent este sinucidere, modalitate aleas mai ales de brbai. Ca accident se ntlnete n special la copiii mici, cnd cad cu capul ntre zbrelele ptuului sau n corzile cu care sunt imobilizai, sau la actorii de circ precum i la sexopai care i provoac plcere sexual in urma unei tentative de asfixie mecanica tip spinzurare (simulare). Omorul este mai rar i se poate realiza la victime lipsite de aprare, btrni bolnavi, persoane n stare de ebrietate, copii. Uneori se ncearc disimularea cauzei morii prin suspendarea victimei n la postmortem. Problemele expertizei medico-legale sunt: - cutarea elementelor caracteristice acestui tip de asfixie; - diferenierea spnzurrii vitale de cea postmortem; - diferenierea spnzurrii de strangulare. 7.5.2.Strangularea Este asfixia mecanic ce se realizeaz deasemenea prin comprimarea gtului cu un la, dar laul este acionat de o for strin, o alt persoan. Aceast modalitate de asfixie corespunde noiunii de strangulare propriu-zis. Comprimarea gtului poate fi realizat i cu ajutorul minilor, direct, asfixia numindu-se sugrumare, unde nu se vede un sant. n strangulare anul de comprimare este orizontal, realizeaz o circular continu, fora de aciune se distribuie n mod egal pe toat lungimea lui, nu prezint ntreruperi, discontinuiti. Ca poziie, fa de lungimea gtului, cel mai frecvent este situat n 1/3 medie a acestuia. Strangularea este n 99% din cazuri un act criminal deoarece n momentul pierderii contienei muchii se relaxeaz i laul nu poate fi acionat de minile proprii n comprimarea gtului. Numai fora strin poate realiza asfixia. Ca strangularea s fie suicid ar trebui s existe mai multe circulare ale laului la nivelul gtului i nodul s fie situat anterior, poziie uor accesibil victimei sau strangularea s se fac cu un clu ce nu permite lrgirea laului dup pierderea contienei i relaxarea muchilor. De obicei,

69

pledeaz pentru suicid sistemul complicat al nodului, tentative anterioare de suicid, un psihic labil, la limit (border line). 7.5.3.Sugrumarea (strangularea cu mna) Este din punct de vedere juridic, omor. La nivelul gtului se vor observa multiple echimoze i excoriaii rezultate din comprimarea cu degetele i unghiile. Uneori, aceste leziuni au o tipologie caracteristic, echimoze ovalare i excoriaii semilunare, ce le mrginesc. Dac agresorul folosete mnui, aceast tipologie a leziunilor lipsete. Sub aceste leziuni exterioare, leziunile hemoragice sunt importante, nsoite de fracturi ale cartilagiilor laringelui, fracturi ale osului hioid (coarnele mari). Uneori sugrumarea se realizeaz prin comprimarea gtului pe o suprafa dur (marginea patului, marginea unui scaun etc.), cnd leziunile apar sub form de bar i sunt foarte intense. 7.5.4.Comprimarea toracoabdominal Poate fi realizat prin comprimarea concomitent a toracelui i abdomenului cu o greutate minim de 50 kg. Presiunea realizat astfel poate duce la rupturi de valvule sau rupturi musculare ale inimii. Hipertensiunea pulmonar provoac dilatarea ventricolului drept cu insuficien cardiac acut consecutiv. Leziuni frecvent ntlnite sunt cianoza accentuat a feei i gtului numite masca echimotic cervico-facial (ca mici peteii hemoragice), fracturi costale i sternale, rupturi pulmonare, rupturi de ficat,etc. Acest tip de asfixie poate fi urmarea unui accident ca n avalane, surpri de maluri, explozii n mine, seisme, n aglomeraii mari cnd panica poate face ravagii (meciuri, spectacole pe stadioane etc.,(de ex. 66 victime la meciul de fotbal din Glasgow n 1971), sau poate fi omor cnd, greutatea unui adult de 70 kg urcat pe victim realizeaz asfixia. 7.5.5.Sufocarea Este rezultatul unei ocluzii (astuparea nasului i gurii direct cu mna sau prin intermediul unor obiecte moi (pern, folie de plastic etc.). Acest tip de asfixie este o anoxie anoxic pur se mpiedic ptrunderea aerului. Dac stuparea orificiilor se face cu mna rmn urme sub form de echimoze i excoriaii pe buze la exterior sau pe faa intern a acestora urmare a comprimrii pe dini. n acest caz este vorba de omor svrit n special asupra copiilor mici i a btrnilor. Sufocarea poate fi excepional accidental la copiii mici care i trag pe cap pungi de plastic. n aceast form de asfixie urmele externe pot s lipseasc i numai prezena semnelor interne caracteristice sindroamelor asfixice atrage atenia. Ca atare, diagnosticul este dificil i adesea prin excludere. 7.5.6. Asfixia cu bol alimentar Este ntlnit la persoane n stare de ebrietate, la traumatizaii cranian sau cu accidente vasculare cerebrale n antecedente (prin abolirea reflexului de deglutiie), mai rar n cazul persoanelor sntoase care rd n hohote la mas (cnd se produce o aspirare a alimentelor n cile respiratorii). De obicei, la necropsie se gsete un fragment de carne, pine, vegetale care blocheaz orificiul glotic (intrarea n cile aeriene). 7.5.7. Obstruarea cilor respiratorii Se realizeaz prin ptrunderea unor corpi strini care astup laringele, traheea sau bifurcaia acesteia apare adesea accidental la copii (nasturi, monede, bomboane, ascarizi) sau la persoane n stare de ebrietate care aspir cereale, tre n sezonul de recoltare a

70

pioaselor. Prin acelai mecanism de aspirare se poate ajunge la asfixie cnd coninutul gastric de vrstur ptrunde n cile respiratorii la persoane n stare de com, ebrietate, n ocluzii intestinale etc. Moartea se poate instala rapid sau mai trziu prin pneumonii chimice de aspiraie. Dac obstruarea cilor respiratorii este nsoit de leziuni traumatice la nivelul gurii, limbii, dinilor, aspectul pledeaz pentru introducerea cu fora a corpului strin (ex. clu) i orienteaz ancheta spre omor. Prezena unui corp strin (descris anterior) las urme pe mucoase ca iritaie, congestie, cianoz dovad a prezenei reaciei vitale. 7.5.8. necul Este asfixia mecanic ce se poate produce cu ap dulce, srat dar i cu alte lichide ca vin, uleiuri, noroi, petrol etc. La indivizii n stare de ebrietate nu este absolut necesar submersia n lichid, se poate neca i numai cznd cu capul n acesta. Apa produce o agresiune anoxic prin nlocuirea aerului i umplerea alveolelor, precum i o agresiune mecanic prin ruperea pereilor alveolari (emfizem acut). Tulburrile clinice se succed astfel: dup perioada de rezisten cu apnee voluntar, (se acumuleaz bioxid de carbon i scade oxigenul n snge) urmeaz inspir forat involuntar care se repet de 2-3 ori dup un moment de tuse, apoi se instaleaz incontiena, convulsiile i coma. Apa trece din plmni n snge prin capilarele pulmonare, dac este ap dulce, datorit diferenei de presiune osmotic. Odat cu ptrunderea apei sngele se dilueaz, crete volumul de snge circulant, apare hemoliza i eliberarea potasiului din snge. n apa srat fenomenele se petrec invers, lichidele sngelui sunt atrase n plmn, ca urmare sngele se concentreaz, scade volumul de lichid circulant pn la aproximativ 60%. Toate aceste tulburri declaneaz fibrilaia ventricular. Un cadavru scos din ap prezint o serie de modificri vizibile la nivelul tegumentelor datorate ederii prelungite n ap: pielea palmelor i a plantelor imbibat n ap, este alb i ncreit (mn de spltoreas) se detaeaz sub form de mnu dup aproximativ 30 zile, cderea prului i a unghiilor dup cca. 20 zile, sau detaarea tegumentelor de pe ntregul corp. Ca semne de nec vital se citeaz: - ciuperca necatului o spum roz-albicioas la nivelul nasului i a gurii; - plmnii balonizai cu aspect hiperaerohidric i peteii albstrui peteiile Paltauf. Dar cele mai importante modificri sunt reprezentate de prezena planctonului (alge, infuzorii i mai ales diatomee care sunt alge unicelulare cu nveli silicos) n plmn i mduva oaselor precum i creterea punctului crioscopic (punctul de ngheare al sngelui) n ventricolul stg. (prin hemoliz). Uneori nu se constat prezena apei n plmn, aa zisul plmn uscat atrage atenia medicului legist. n aceast situaie moartea s-a putut produce prin mecanism reflex hidrocuie la contactul cu apa rece, sau s-a instalat un spasm laringian la ptrunderea brusc a apei n nas i faringe. necul este de cele mai multe ori un accident, mai rar sinucidere sau aruncarea unui cadavru n ap pentru disimularea omorului. necul n cada de baie poate fi consecina unui accident n stare de ebrietate, electrocuie, stop cardiac, epilepsie sau intoxicaie cu monoxid de carbon. Caracterul vital al unui astfel de nec se stabilete prin dozarea aldehidei formice (existent n toate cosmeticele de baie), n lichidul pleural.

71

Problemele expertizei medico-legale: - stabilirea diagnosticului de nec vital prin examen de laborator (cercetarea diatomeeelor, etc.); -n prezena unui aspect de plmn uscat se va aprecia dac este hidrocuie sau moarte subit cardiac n ap; -aprecierea timpului de edere n ap -prezena leziunilor traumatice i mecanismul lor de producere pentru susinerea sau nu a unei disimulri a cauzei morii.

7.6. Teste de autoevaluare 1. Ce se nelege prin asfixie/anoxie, cum se clasific acestea? 2. Descriei fiecare form de asfixie mecanic prin comprimarea cilor respiratorii i toracelui i prin ptrunderea diverilor corpi strini solizi n cile respiratorii superioare. 3. Ce este necul. Cum se prooduc principalele manifestri patologice consecutive ptrunderii apei n plmni. 4. Prin ce mecanisme se instaleaz moartea.

7.7 Bibliografie 1. I. Moraru: Medicin legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai. 1995, pag. 124136; 3. I. L. Groza V., Astrstoaie : Introducere n medicina legal pentru juriti, Ed. C.H.Beck, Bucureti 2007; 4. V. Iftenie, D. Dermengiu: Medicina legal, Ed. All Beck, 2009, pag. 74-98; 5. Vl. Beli, V. Dragomirescu , C. Nane, E. Gagea ,V. Panaitescu, N. Drugescu : Medicin Legal, Ed. Teora, Buc. 1992.

72

UNITATEA DE NVARE NR. 8 Violul

CUPRINS 8.1. Introducere 8.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 8.3. Definiia violului 8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale 8.4. Pruncuciderea 8.4.1. Starea de nou-nscut 8.4.2. Durata vieii intrauterine 8.4.3. Viabilitatea nou-noscutului 8.4.4. Dovezi de instalare a vieii extrauterine 8.4.5. Durata vieii extrauterine 8.4.6. Condiii de ngrijire dup natere 8.4.7. Cauza i felul morii 8.5. Sexualitatea aberant 8.6. Teste de autoevaluare 8.7. Bibliografie

8.1. Introducere

Violul este infraciunea care ncalc normele socio-morale cu agresivitate i brutalitate, ceea ce atrage consecine dezastruoase asupra victimei. Violatorul manifest dispre total fa de libertatea de a avea o opiune n alegerea partenerului n viaa intim. Inviolabilitatea sexual este protejat de lege i tradiiile morale ale societii.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 3-4 ore.

8.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare Studiul aprofundat al noiunilor din cuprinsul unitii de nvare permit lrgirea orizontului cunoaterii tiinifice n vederea aplicrii corecte a normelor legislative i a interpretrii corecte a actelor medico-legale din spee. 8.3. Definiia violului 73

Definiie

Violul este definit n art.197 din C.P. n sensul urmator: (1) Actul sexual, de orice natura, cu o alta persoana prin constringerea acesteia, sau profitind de imposibilitatea ei de a se apara sau de a-si exprima vointa se pedepseste cu inchisoare dela 3 la 10 ani. Aciunea penal pentru fapta prevazut n alin. 1 se pune n micare la plngerea prealabil a prii vtmate".

8.3.1.Obiectivele expertizei medico-legale n viol Conform definiiei date de C.P. expertiza va trebui s rspund la urmtoarele obiective: - dac a avut loc un act sexual - prezena leziunilor de violen ca urme de constrngere - dac prsoana se afl n imposibilitatea psihic sau fizic de a-i exprima voina sau de a se apra. n acest scop se va efectua un examen fizic general al victimei i apoi examenul genital sau anal. Examenul fizic general urmrete o observare atent a feei, buzelor (faa intern), unde se pot constata echimoze prin compresie sau eroziuni, echimoze i excoriaii pe gt sau oriunde pe corp (cu precdere pe membrele inferioare). Pentru a proba capacitatea de voin psihic se impune examenul psihic al victimei, uneori fiind necesar internarea pentru a diagnostica o boal psihic a o confirma sau nu. Atunci cnd se invoc ingestia de substane medicamentoase sau buturi alcoolice prin forare se impune examenul toxicologic. Violul la fetele sub 10-12 ani este urmat de leziuni grave n sfera genital, iar la vrsta sub 6 ani decesul poate s apar prin hemoragii masive. Examenul genital. Dac victima este o femeie matur exist 2 aspecte: femeia virgin (deflorare recent) i femeia cu via sexual anterioar. La femeia virgin se face descrierea morfologic a himenului (form, culoare, lime, aspectul marginii libere, localizarea rupturilor himeneale). Numele provine de la Himen la romani sau Himeneus la greci, zeul cstoriei care avea menirea s dovedeasc fidelitatea partenerelor. Astfel, himenul capt o semnificaie deosebit de probare a puritii fizice i afective. Forme de himen: - himen circular, inelar, cu orificiul central i lime variabil 3-6-10 mm, este cel mai frecvent (75%). Rupturile se fac de obicei la poziiile 3,6,9 de pe cadranul convenional a lui Lacassagne (se imagineaza un cadran de ceasornic). - himen semilunar are lime evident n cadranele inferioare, rupturile se fac la poz. 5,7 pe acelai cadran Lacassagne. - himen bilabial cu dou buze laterale i spaiu liber pe vertical, prezentnd n partea inferioar o punte de legtur, se poate rupe la poz. 3 i 9. - himen rudimentar o form aparte, este un inelar ngust (nlimea sau limea maxim 1-2 mm), dilatabil, cu orificiu central mare (2,5-3 cm) care poate permite raporturi sexuale fr a se rupe (este asa numitul himen complezant). Alte forme de himen: biperforat (cu sept), cribriform (cu mai multe orificii mici). Marginea liber a himenului poate fi neted, crenelat (dantelat) cu incizuri naturale sau ondulat. Rupturile himenului sunt interpretate, consemnate ca deflorare. Numele vine de la Pineau care compar himenul, ca form, cu o floare de unde i termenul de deflorare. Diagnosticul deflorrii recente se pune pe rupturile marginii himeneale, sngernde, edemaiate sau cu echimoze i depuneri de fibrin. Vindecarea se face n 7-10 zile n funcie de grosimea himenului i profunzimea rupturilor. Rupturile pot fi incomplete, nu ajung la nivelul inseriei, sau complete cind ntereseaz toat limea membranei himeneale. 74

Uneori rupturile pot depi inelul de inserie, de prindere (n raport sexual cu violen deosebit), fiind prezente rupturi ale peretelui vaginal posterior, hematoame vaginale etc. Rupturile vechi sunt greu de difereniat, uneori de incizuri (adincituri naturale) acestea din urm sunt mai adnci i situate n poziii simetrice. Rupturile himeneale se vindec fr abuare cu retracii i boselri care se observ bine la examenul stereoscopic. Rupturile nu pot fi urmarea unor aa zise accidente (gimnastic, dans, cderi) invocate adesea, ci numai consecina unui raport sexual sau manipulaii digitale sau cu corpi strini n scop de masturbare. Examinarea agresorului poate aduce date suplimentare n sprijinul diagnosticului de viol. Astfel, se pot observa leziuni de violen lsate de victim ca excoriaii produse de unghii sau mucturi destul de intense. Apoi cercetarea grupului sanguin i a sistemului secretor-nesecretor, date ce se vor corobora cu cele obinute n secreia spermatic recoltat de la victim. Uneori agresorii sexuali provin din rndul celor ce prezint tulburri psihice cu pulsiuni sexuale ca n debilitatea mintal, epilepsie, etilism cronic sau indivizi cu tulburri de comportament, etc.

8.4. Pruncuciderea Definirea acestei noiuni este dat de Codul penal n art. 177: uciderea copilului nou nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Expertiza se axeaz pe 3 mari probleme: 1. Examenul cadavrului de nou-nscut; 2. Examenul femeii; 3. Examenul locului faptei. Pentru a proba existena pruncuciderii expertiza medico-legal va trebui s exclud o moarte intrauterin, intra sau post partum, de cauze patologice sau accidentale. Pentru aceasta este necesar s se stabileasc: existena vieii extrauterine, a viabilitii i a cauzei i felului morii pruncului. Problemele expertizei medico-legale Expertiza medico-legal a cadavrului de nou-nscut va trebui deci s stabileasc urmtoarele probleme: 1. Starea de nou nscut (la termen sau nu) 2. Durata vieii intrauterine (vrsta intrauterina a ftului) 3. Viabilitatea nou nscutului (capabil s supravieuiasc) 4. Instalarea vieii extrauterine (a respirat sau nu) 5. Durata vieii extrauterine (ct a trit dup natere) 6. Acordarea ngrijirilor necesare dup natere 7. Cauza morii i felul morii nou nscutului. 8.4.1. Starea de nou-nscut (nscut la termen cu instalarea circulaiei proprii) Aprecierea acestei stri se face pe criterii morfo-fiziologice caracteristice nou nscutului, la termen i anume: - lungimea 49-51 cm fetele; 50-54 cm bieii; - greutatea 2900-3200 g fetele, 3000-3500 bieii ; - cordonul ombilical 50 cm, turgescent, lucios, fr linie de demarcaie la locul implantrii n primele 24 ore dup natere;

75

- pe tegumente prezint urme de snge i vernix-caseosa, substan grsoas alb-glbui care conine glicogen i colesterol fiind produs de epiteliul amniotic sau glandele sebacee ale ftului. Aceast substan are rol antiinfecios, antihemolitic i de protecie a ftului la pierderea de cldur. - la nivelul umerilor, mai ales, prezint fire mici de pr numite lanugo; - prezena bosei sero-sanguine ca edem gelatinos i infiltrat sanguin localizat la scalp, n funcie de prezentaie, dispare dup 2-3 zile de la natere; - craniul este relativ mare cu perimetru de 34-35 cm, fontanela anterioar (bregmatic), de form romboidal, cea posterioar (lombdoid) triunghiular, deschis la 25% din nou-nscui se nchide n 4-6 sptmni dup naterea; - toracele, are form de trunchi de con cu baza n jos, perimetrul de 31 -32 cm; - abdomenul mare cu perimetrul de aproximativ 32 cm; -pielea incomplet dezvoltat anatomic i funcional, - epidermul subire, bine vascularizat, lipsit de pigmeni, explic roeaa pielii n primele zile. Acest epiderm este uor vulnerabil la aciunea agenilor fizici, chimici, termici i necesit ngrijiri deosebite; - placenta cintareste 500 g; - prul de pe cap 1-3 cm; - unghiile la mini depesc pulpa degetului; - testicolele coborte n scrot; - labiile mari acoper pe cele mici la fetie; - n intestinul terminal se gsete meconiu. 8.4.2. Durata vieii intrauterine Se poate calcula n funcie de greutatea ftului dar pentru c aceasta variaz n limite foarte largi este mai puin precis. Un calcul mai corect se face in funcie de lungime. Cnd cifra lungimii este sub 25 cm, se extrage rdcina ptrat din cifra lungimii i se obine vrsta n luni lunare (gestaia dureaz 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice, n medie 280 zile), cnd cifra lungimii depete 25 cm se mparte la 5 cifra lungimii i se obine vrsta tot n luni lunare. Se poate folosi formula Balthazard Dervieux: vrsta n zile = lungimea n cm x 5,6; Ex: 50 cm x 5,6 = 280 zile (5,6 reprezint o constant). Durata intrauterin se mai poate aprecia prin identificarea punctelor de osificare ale unor oase. Astfel, n calcaneu, astragal i stern apar puncte de osificare la sfritul lunii a VI-a lunare. n epifiza distal a femurului (punctul Beclard) apare la sfritul lunii a IX- a. Uneori punctul Beclard poate lipsi, mai constant este punctul de osificare din epifiza proximal a tibiei care apare tot n luna a IX-a. Punctele de osificare apar ca zone roii de 4-5 mm pe fondul alb-glnui al cartilagiului i rezist la putrefacie avansat. Mugurii dentari primitivi apar din luna a II-a. Ei cloazoneaz alveolele dentare ncepnd din luna a VI-a pentru incisivii superiori i inferiori, la nceputul lunii a VII-a pentru primii molari de lapte i la mijlocul lunii a VIII-a pentru molarii secunzi. Mandibula la nou nscui are pentru fiecare parte cte 5 alveole, primele 4 cu cte 1 mugure dentar, iar ultima are 4-5 muguri dentari. Dinii la natere nu se vd, fiind acoperii de gingie.

8.4.3. Viabilitatea nou-nscutului

76

Apare naintea maturitii definitive i se nelege prin aceasta posibilitatea ftului de a tri i de a se adapta la autonomie, ceea ce se realizeaz printr-un grad de dezvoltare a funciilor sale i o stare de sntate deplin. Limita inferioar a viabilitii n obstetric a sczut odat cu creterea posibilitilor de ngrijire. Se consider c un ft este viabil din punct de vedere medico-legal numai dac depete 38 cm i o greutate de 1500 g. n caz de imaturitate, malformaii congenitale incompatibile cu viaa, ftul nu este viabil. De asemenea cnd ftul a contractat o afeciune inflamatorie n perioada intrauterin (pneumonie, bronhopneumonie, meningo-encefalit), devine neviabil. 8.4.4. Dovezi de instalare a vieii extrauterine iptul, btile cordului expun la erori prin imposibilitatea obiectivrii lor. Criteriul cel mai acceptat pentru probare este instalarea respiraiei, care produce modificari de aspect, culoare i consisten a plmnilor, vizibile macroscopic. Plmnul nerespirat este colabat, nu umple cavitatea toracic (st n sinusul costo-vertebral) pe suprafa este neted cu aspect de organ parenchimatos, culoarea este ciocolatiu-nchis sau roie-viinie, consistenta crescuta fara crepitatii. Pe seciune are acelai aspect uniform, se scurge snge lipsit de bule de aer cnd este comprimat. Plmnul respirat este expansionat, umple cavitile pleurale are suprafaa uor neregulat, roz cu fine perle egale strlucitoare, observate cu lupa, sunt alveole destinse de aer La palpare sint prezente crepitaiile la presare, consisten elastic, pe seciune apare spum fin rozat. Examinarea poate fi completat de docimazia hidrostatic pulmonar (docimazos=prob n limba greac: plmn respirat mai uor ca apa, plutete; plmnul nerespirat mai greu ca apa cade la fundul vasului cu ap. Aspecte paradoxale: plmnul respirat poate cdea la fundul apei n proces de condensare pulmonar (pneumonie, bronhopneumonie, atelectazie), plmnul nerespirat poate pluti la cadavre ngheate (dup dezghe cade la fundul vasului) sau dup aspirat masiv cu vernix caseosa, dup instalarea putrefaciei gazoase subpleural. Se pot ntlni situaii cnd fragmentele plutesc ntre dou ape plmn respirat parial. Certitudinea o d docimazia histologic o examinare microscopic a fragmentelor de plmn dup fixare n formol, includere n parafin i colorare. Se poate face i o docimazie gastrointestinal (proba Breslau) care const n evidenierea aerului n stomac i intestin, care ptrunde numai prin deglutiie, deci fenomen vital. Aerul ptrunde n stomac dup 5-10 de via extrauterin, iar dup 15-20 ajunge n ansele jejunale. Examinarea se face sub ap, cind se degaj bule de aer. n putrefacie proba nu are valoare.

8.4.5. Durata vieii extrauterine Se apreciaz dup: - modificrile tegumentelor; acestea imediat dup natere sunt mnjite cu snge i acoperite cu vernix - caseosa la pliuri i au culaore roie; dup cteva zile se produce o descuamare furfuracee sau n lambouri;

77

-modificrile cordonului ombilical la natere este gelatinos i turgescent; dup 24 ore de la natere apare la locul de implantare un inel de demarcaie sub forma unui burelet (infiltraie leucocitar ce ncepe la natere). El apare numai dac copilul a trit. Cnd cordonul este tiat i legat se pergamenteaz i cade la 5-7 zile. - prezena bosei sero-sanguine indic o durat de via extrauterin de aprox. 2-3 zile, dar poate lipsi la imaturi sau in natere precipitat; - docimazia gastro-intestinal (prezenta aerului n stomac i duoden) la 15-20 dup natere; - prezena meconiului n tot intestinul dovedete c pruncul nu a putut tri mai mult de 2 zile. Eliminarea meconiului se face n 2-3 zile. 8.4.6. Condiii de ngrijire dup natere Un nou nscut lipsit de ngrijiri medicale nu poate supravieui mult timp. Dovada lipsei de ngrijire o constituie corpul murdar de snge i vernix caseosa, cordonul ombilical rupt i neligaturat, fatul este nembrcat, n stomac nu are hran. Acesta este gsit nvelit n hrtii sau crpe cu placenta prins de cordon (abandonat). 8.4.7. Cauza i felul morii Moartea ftului poate surveni nainte, n timpul sau dup natere. Cauza morii poate fi violent sau neviolent. Cauzele de moarte nainte de natere: 1. Patologice: - boli ale mamei: -afeciuni febrile, renale, cardiace, hepatice, intoxicaii, tbc, incompatibilitate Rh; - boli ale ftului malformaii congenitale, boli intrauterine, etc. - boli ale placentei infarcte mari i numeroase, placenta praevia, dezlipire prematur de placent. 2. Violente: - traumatisme abdominale puternice pot declansa expulzia fatului. - injectarea intraabdominal a diferitelor lichide: formol, NaCl hipertonic provoaca moartea fatului si expulzia lui. Cauze de moarte n timpul naterii: - vicii de conformaie ale bazinului; - anomalii n contraciile uterine; - ft voluminos in raport cu dimensiunile bazinului; - prezentaie transversal; - in travaliu prelungit este favorizata aspiraia de lichid amniotic care dac este masiv este cauzatoare de moarte; - traumatismul obstetrical intilnit intr-o frecven mare, leziunile se pot confunda cu leziunile produse n pruncucidere; de asemenea n expulzie precipitat sau in manevre de reanimare, de autoasisten, preteaza la confuzii de diagnostic. n traumatismul obstetrical la nivelul extremitii cefalice leziunile traumatice iau aspectul leziunilor hemoragice. n nateri prelungite apar fracturi ale oaselor craniene sau fisuri, hemoragii tegumentare i musculare cu rupturi n special la nivelul gtului, fracturi ale claviculei, humerusului, femurului, luxaii coxofemurale, fracturi de coloan C-5, C-6, luxaii de coloan. Urmarea leziunilor SNC apar hemoragii n suprarenala, plmni i ulceraii gastrointestinale mari care sunt mortale. Cauze de moarte dup natere: Cauze patologice:

78

- malformaii incompatibile cu viaa in special encefalice cardiace hemoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale; - icterul patologic (icterul nuclear) se datorete incompatibilitii de Rh; - sindrom hemoragic al nou nscutului caracterizat prin hmoragii multiple digestive, pulmonare, SR, cutanate, cerebrale; - atelectazie pulmonar primitiv; - obstruarea orificiilor i cilor respiratorii cu mucozitate Cauze perinatale sunt periculoase: - infeciile ombilicale: erizipel, gangren, tetanos, septicemii cu punct de plecare ombilical de la foliculite, piodermite, pneumonii, bronhopneumonii intrauterine cu deces n primele zile de la natere; - boala cu membrane hialine caracterizat prin prezena de membrane mulate pe pereii alveolari diagnostic microscopic. Cauze violente accidentale n expulzie precipitat cnd se produce leziune unic la locul de impact sau copilul moare asfixiat prin aspirarea lichidelor de facere amestecat cu singe. Expulzia precipitat poate fi urmat de pierderea contienei, mama nu poate da ajutor copilului acesta de cele mai mult ori ajunge la deces. In hemoragie placentar cnd expulzia a fost complet (ft i placent odat) fatul se asfixiaz accidental. Aceast moarte accidental violent trebuie difereniat de pruncucidere. Dup mijloacele folosite pruncuciderea poate fi: -activ comisiv -pasiv omisiv. Pruncuciderea activ sau prin comisiune, prin aceast modalitate femeia i ucide copilul recurgnd la manevre violente ca: - asfixie de diferite tipuri sau traumatisme (lovire cu obiecte sau lovirea capului de obiecte dure). Prin mijloace asfixice se recurge la : - sufocare prin aplicarea de obiecte moi pe orificiile buco-nazale; la autopsie se vor gsi semnele generale ale asfixiei; - obstruarea cilor respiratorii cu diferite obiecte moi (vat, crpe) care vor fi gasite in laringe; - strangularea cu la moale obiecte moi, urma santului este abia vizibil; - sugrumarea se vd leziunile lsate de unghii pe gt; - ngroparea de viu apar pri din pmnt n cile respiratorii, copilul este mpachetat n crpe, hrtii. Aruncarea n latrine pruncul moare prin: - necare n coninutul lichid al latrinei; - asfixie cu gaze mefitice cnd coninutul este dens; - aruncarea n vasul WC fracturi circulare ale oaselor craniene. Traumatisme: lovirea cu obiecte dure produce leziuni multiple cu fracturi multieschiloase. Uneori copilul este apucat de picioare i lovit cu capul de zid sau podea sau capul este comprimat ntre mini dind fracturi ale oaselor craniene. - rniri cu cuite, foarfeci ca: secionarea gtului, nepturi toracice, abdominale; - torsiunea gtului; - arderea copilului. Pruncuciderea pasiv sau prin omisiune se datoreaz lipsei de ngrijiri prin privare voluntar.

79

Astfel cordonul ombilical nesectionat, neligaturat, copilul nembrcat, murdar, mpachetat n crpe, hrtii expus intemperiilor mai ales la frig. Nou-nscuii sunt foarte sensibili datorit suprafeei corpului mai mare n raport cu volumul, astfel pierd cldur i pot muri la 8-100 temperatura mediului. Dup ce este omort, cadavrul nou nscutului este aruncat la distan de locuina femeii. Este mpachetat i lsat aruncat n gari, parcuri, in ruri, pe antiere, sub poduri sau ngropat. Alteori este aruncat dup ucidere n latrine dup ce a fost mbuctit. Examenul mamei 1. Pentru depistarea semnelor de natere recent cnd mama nu este cunoscut. 2. Pentru depistarea tulburrilor pricinuite de natere. Examenul locului naterii poate permite descoperirea unor urme ale nasterii. Se pot gasi obiecte minjite de singe, diferite vase folosite in timpul nasterii sau chiar placenta.

8.5. Sexualitatea aberant (studiu facultativ) Perversiunile sexuale Orice raport sexual care depete limitele fiziologice, adic un raport heterosexual n limitele normelor morale i juridice admise, se include n perversiune sexual. Manifestri de sexualitate aberant au aprut de foarte mult vreme i nu este exclus chiar de la omul primitiv. n vechea cetate greac Sodoma inversiunile sexuale erau foarte rspndite, fapt ce a dus la dispariia ei, potrivit legendei, prin ploaie de foc, datorit desfrului populaiei i a frdelegilor. De aici denumirea de sodomii, dat de unii autori. n Evul Mediu apare o adevrat furie pederastic aspru pedepsit prin arderea pe rug; n Anglia i America homosexualii erau spnzurai. Frecvena aberaiilor sexuale variaz de la autor la autor ntre 0,5% -5%. Clasificare perversiunilor sexuale Sunt trei grupuri mari de sexualitate aberant: a. sexualitate morbid (aberaiile sexuale propriu-zise); b. atentatele la bunele moravuri; c. aberatii sexuale. Sexualitate morbid Instinctul sexual este strns legat de perpetuarea speciei. Sunt situaii cnd instinctul sexual devine important pentru individ i mai puin pentru specie, iar cutarea plcerii poate cpta o for nebnuit, dnd loc la manifestri anormale. n copilrie instinctul sexual are o existen mascat, ndoielnic. Teoria lui Freud (teoria psihanalitic) conform creia sugerea degetului sau jocul cu organele sexuale ar reprezenta o masturbare, este o exagerare speculativ a unor fapte absolut ntmpltoare. Apariia ereciei din prima sptmn de via nu poate fi semnificativ, ea reprezint un rspuns motor la excitani nespecifici. n adolescen, dup criza prepubertar, apar o serie de manifestri psihice legate de instinctul sexual (ca temeritatea, curajul, timiditatea) i orientarea spre viaa sexual. La adult, maturitatea sexual atinge apogeul. Odat cu apariia andropauzei (46-65 ani) i a menopauzei (40-50 ani) la unele persoane pot aprea diverse manifestri psihice care pot influena comportamentul individului n general i al activitii sexuale n special. Hipersexualitatea masculin numit i satiriazis, este exprimat printr-un impuls sexual ce nu poate fi frnat.

80

La femeie, hipersexualitatea este cunoscut ca nimfomanie i se observ frecvent i n menopauz sau perioada presenil. In insuficiena sexual la feme, frigiditatea, actul sexual este socotit drept un calvar, un sacrificiu. La brbai insuficienta sexuala este denumit impoten sexual, generat n special de ordin psihic i mai puin organic. Homosexualitatea congenital masculin sau uranismul a fost exprimat de Simonin ca indivizi cu suflet de femeie, ntr-un corp de brbat. Majoritatea autorilor consider c homosexualii nu au tulburri hormonale. Sexualitatea psihic este strict dependent de factorii genetici care influeneaz i instinctele. Numele de uranism dat acestui impuls congenital ctre homosexualitate provine de la magistratul Urlich care i-a descris propria perversiune. Atentatele la bunele moravuri ncadreaz toate manifestrile de ordin sexual care prin coninutul lor lezeaz att spiritul de pudoare al societii ct i al persoanei. Aceste atentate sunt: - ultrajul public al pudorii; - atentatele la pudoare; - atentatul pederastic. Factorii care genereaz astfel de manifestri, pe primul loc se situeaz alcoolismul, viciu cu mare frecven, apoi factorul mental (oligofrenii, impulsivii excesivi, demenii, senilii, excitaii maniacali, epilepticii, etc.), factorul moral urmare a unei educaii sexuale deficitare. Ultrajul public al pudorii lezeaz simul de pudoare public. Exhibiionismul, cel mai frecvent, const n expunerea n public, fr jen, a organelor sexuale. Frecvent mai ales la brbai dar poate fi ntlnit i la femei (art. 429 C.P.P.). Brbaii exhibiioniti i aleg locuri bine cunoscute, pe unde trec de obicei persoane de sex feminin (eleve din internate, coli, studente din cmine). La atentate contra bunelor moravuri mai pot fi incluse fapte ca: gesturi obscene n public, rspndirea de materiale pornografice, nscrisuri obscene sau expresii obscene. Satisfacerea raportului sexual n public este un act care lezeaz pudoarea public. S-ar putea vorbi de un exhibiionism frust legat de mod, mbrcmintea prea scurt sau prea decoltat la femei. Atentatul la pudoare constituie o ofens material de ordin sexual comis cu intenie asupra unei persoane care nu-i d consimmntul sau care este mai mic de 14 ani. Se citeaz atingerea sau prinderea snilor, coapselor, feselor sau a organelor genitale cu degetele, gura sau penisul. Aici se ncadreaz i raportul sexual cu fetie sub 14 ani, sau fr consimmnt, cu sau fr violen, complet sau incomplet. Atentatul pederastic este constituit din actele impudice sau contra naturii cu persoane de acelai sex. Pederastia poate mbrca 2 forme: - pederastia acut raport anal consimit ce poate s lase sau nu urme. Forarea sfincterului anal n timpul contracturii poate provoca leziuni specifice, vizibile cteva zile (fisuri ale mucoasei de civa mm, sngernde, radiare, paralel cu pliurile). Anusul capt un aspect de plnie. Raportul sexual brutal intraanal poate provoca rupturi mai mult sau mai puin grave; - pederastia cronic nu este constant deformarea n aspect de plnie a anusului. Relaxarea sfincterului, atunci cnd exist, este un semn de mare probabilitate (anus

81

incontinent). Tueul digital este posibil fr mare dificultate, pliurile mucoasei anale sunt terse. Gsirea spermei pune diagnosticul de certitudine. Din anul balano-prepuial se pot recolta flora microbian, fibre vegetale nedigerate, urme de fecale. Aberaii sexuale Dup unii autori aceste manifestri se numesc i sodomii. Aici se ncadreaz i celelalte acte sexuale care se abat de la modalitile normale. Clasificarea e dificil datorit marii lor varieti. Se mpart totui n urmtoarele grupe: sodomia ratione modi sodomia ratione sexus sodomia ratione generis perversiunea mijloacelor perversiuni diverse. Sodomia ratione modi Relaiile sexuale sunt heterosexuale, ns modul lor de producere este aberant. Se manifest prin masturbare reciproc, coitul anal (adevrata sodomie), coitul oral (felatorism), coitul ntre coapse, ntre sni, n axil, producerea excitaiilor cu limba (cunilingus). Producndu-se n cadru intim de cele mai multe ori rmn nedescoperite. Sodomia ratione sexus. Raporturile sexuale se produc ntre persoane de acelai sex, aberaia numindu-se homosexualitate. a) ntre femei -datorit manifestrii anormale pot mbrca dou forme: - tribadismul cnd se reproduce oarecum raportul heterosexual, una dintre partenere avnd rolul activ de brbat, i confecioneaz un penis artificial (falus). Aceste femei prezint dishormonoze, au clitorisul mai dezvoltat, sau pot avea tendine de hermafroditism sub aspect fizic i comportament psihic (gesturi brbteti, mersul mai apsat, vocea mai groas) - safismul sau lesbianismul (dup numele insulei greceti Lesbos, unde poeta Sapho se deda la astfel de perversiuni). Femeile sunt tandre ntre ele, gingae. Din aceast categorie fac parte de obicei femei care au suferit decepii la primele raporturi sexuale din lips de menajamente din partea brbailor, sau sunt femei frigide. Senzaiile voluptoase se realizeaz prin culingus reciproc sau masturbare reciproc. b) ntre brbai anomalia poart numele de pederastie (pedos = biei). Se realizeaz de obicei prin coit anal. Este o perversiune ctigat prin imoralitate (prostituare) sau urmarea unei stri psihice maladive. Partenerii pasivi pot prezenta un aspect feminin n comportament, gesturi, atitudine (se pudreaz, i vopsesc prul, i fac unghiile, poart inele, ciorapi de dam, gesturi tandre, sunt manierai) sau au ndeletniciri feminine (brodeaz, gtesc etc.). Adesea partenerii activi termin prin a deveni pasivi, deci se poate vorbi de o bisexualitate psihic. Pederastii sunt contieni de aceast activitate aberant, de care caut uneori s se debaraseze. De aceea se cstoresc, au copii, dar pn la urm nu pot rezista impulsului de inversiune. Ca manifestri se realizeaz prin raport anal, coit anal., masturbare reciproc, cunilingus. Sodomia ratione generis cunoscut ca zoofilie sau bestialitate raport sexual ntre om i animale. Este practicat de obicei de brbai encefalopai sau oligofreni prin raport anal, vaginal sau cunilingus cu animalele cu care vin n contact (ciobani, ngrijitori de animale). Femeile ntrein raporturi mai ales cu cinii. n unele ri bestialitatea este ntreinut i de unele superstiii. Astfel, la arabi se credea c acuplarea cu o capr ar vindeca sifilisul iar n rile europene a existat credina c raportul sexual cu un animal ar vindeca blenoragia sau impotena.

82

Perversiunile mijloacelor Aici, Simonin, ncadreaz sadismul i masochismul. Numele de sadism deriv de la marchizul Sade care a descris n romanele sale eroi a cror deviz era plceri fizice nsoite de dezordine moral. Sadismul presupune satisfacerea instinctelor sexuale prin producerea celor mai variate violene asupra partenerului, mergnd pn la crim cu cruzime. Dup crim procedeaz la mutilarea cadavrului, la cioprirea lui. Voluptatea este cu att mai mare cu ct actele de violen sunt mai crude. Sadicul tortureaz, maltrateaz victima, avnd contiina clar n cadrul personalitii sale degradate. n legtur cu vrsta la care poate aprea sadismul, se pare c frecvena cea mai mare este la adult i cu predilecie la brbai, nu se cunosc crime sadice svrite de femei. Faptele svrite de sadic pot lua forme monstruoase (mnnc carnea victimei sau i bea sngele). Acesta este sadismul major. Sadismul minor violena nu ajunge pn la crim, poate s apar odat cu trezirea instinctului sexual, manifestndu-se prin ruperea vemintelor partenerei, flagelaii i provocarea de dureri i mici rniri cu sngerare vederea sngelui produce erecie i ejaculare. Sadismul simbolic caracterizat prin gesturi care nu aduc prejudicii integritii corporale (ex. tierea unor uvie de pr) produc erecie i ejaculare. Sadismul minor se poate manifesta i la femei sub forma sadismului moral (l tortureaz moral sau muc partenerul). Sadicii vor fi examinai psihic ntruct manifestrile lor ntrec orice imaginatie. Masochismul este contrariu sadismului. Aici voluptatea sexual se caracterizeaz numai n cadrul unor suferine fizice sau morale pe care le suport autorul, care cere partenerului s-i produc suferine. Numele deriv de la nuvelistul austriac Sacher Masoch, care descrie astfel de orori. Masochismul mare se exprim prin asocierea voluptate suferin fizic. Micul masochism este mai mult o form simbolic, voluptatea se asociaz cu suferine de ordin moral. Perversiuni diverse Necrofilia caracterizat prin raporturi sexuale cu cadavre este practicat de obicei de alienai mintali. Narcisismul amor fa de propria persoan specific femeilor, care se contempl n oglind, i mngie snii, coapsele n acelai timp masturbndu-se. La aceste persoane se asociaz uneori i fetiismul sau exhibiionismul prin expunere la ferestre pentru a fi vzute: - fetiismul este contemplarea pn la extaz a obiectelor care aparin persoanei iubite (ciorapi, chiloi etc.) pentru senzaii voluptoase; - voaerismul satisfacerea instinctului sexual prin contemplarea actelor sexuale svrite de alii (ex. so); - travestismul plcerea de a purta hainele sexului opus care merge pn la producerea de senzaii voluptoase; - azoofilia producerea de senzaii voluptoase prin contemplarea unor obiecte (statui, tablouri, nuduri) asociat cu masturbarea; - gerontofilia atracia anormal n satisfacerea instinctului sexual cu femei btrne.

83

8.6. Teste de autoevaluare 1. 2. 3. 4. Definirea violului conform Codului Penal? Obiectivele expertizei medico-legale ce rezult din aceast definiie. Rezolvarea obiectivelor expertizei medico-legale n toate agresiunile sexuale. Pruncuciderea difereniat de omor. Expertiza medico-legal i obiectivele acesteia. Valoarea expertizei medico-legale n procesul penal.

8.7. Bibliografie 1. I. Moraru: Medicin legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. I. L. Groza V., Astrstoaie : Introducere n medicina legal pentru juriti, Ed. C.H.Beck, Bucureti 2007; 3. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002, pag.213-230.

84

UNITATEA DE NVARE NR. 9 Expertiza medico-legal

CUPRINS I. Expertiza medico-legal a filiaiei i identificrii prin testul de tipizare AND 9.1. Introducere 9.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 9.3. Definiie 9.4. Implicatiile juridice ale filiaiei 9.5. Legile transmiterii ereditrii 9.6. Structura ADN 9.7. Evidena i interpretarea unei secvene de ADN 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul 9.9. Limitele investigaiei 9.10 Teste de autoevaluare 9.11. Bibliografie II. Implicaii medico-legale n sarcin, natere i avort III. Expertiza capacitii sexual la brbat

9.1. Introducere

Relaiile de familie, adic legtura de descencedn dintre copil i prinii si, sunt reglementate de Codul familiei. n marea majoritate a cazurilor maternitatea rezult din actul naterii (cu excepia donrii de ovule), pe cnd paternitatea este prezumtiv n cazul cstoriei i necunoscut n celelalte situaii. Paternitatea din afara cstoriei se stabilete prin recunoatere voluntar sau prin aciunea n justiie. Cercetarea paternitii n tgad de paternitate sau n conflicte de paternitate, aduce probe tiinifice care fie exclud un brbat incriminat, fie afirm paternitatea ca posibil.

Durata medie de parcurgere a primei uniti de nvare este de 2-3 ore.

85

9.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare Determinarea secvenei specfice a ADN (tiparea sau profilul ADN) i a testelor serologice stau la baza expertizei filiaiei, la identificarea urmelor biologice, a resturilor cadaverice i la alctuirea unor bnci de amprente genetice ale delicvenilor.

9.3. Definiia expertizei filiaiei

Definiie

Expertiza filiaiei este o expertiz de identificare individual i const n analiza discriminatorie a caracterelor unui individ prin care s poat fi delimitat de restul populaiei. Expertiza filiaiei a avut pn nu demult la baz o prob biologic (expertiza serologic) care se bazeaz pe studiul i corelarea genetic a caracterelor motenite de copil de la prini n cadrul sistemelor sanguine (grupele de snge i serice). Grupele sanguine sunt markeri genetici de real folos prin faptul c sunt stabile n cursul vieii, se transmit ereditar dup anumite legi bine stabilite i verificate i sunt prezente la natere sau n primele luni de via. Aceast prob biologic poate exclude paternitatea unui brbat fa de copil, dar niciodat nu o poate afirma. Testele serologice, conform legilor lui Mendel, arat c un caracter nu poate s apar la copil dac nu exist la cel puin unul din prini. Ex: 1.Mama este de grup A, tata grup A, copilul B. Copilul se exclude de la paternitate, gena B neexistnd la tatl prezumtiv. 2. Un printe de grup 0 nu poate s aib copii cu grup AB i invers (legea lui Bernstein). Cu ct se recurge la mai multe sisteme serologice ansa unui brbat de a se exclude de la paternitate crete. Testele serologice pierd din ce n ce mai mult teren n favoarea testului de tipizare ADN.

9.4. Implicatiile juridice ale filiaiei Expertiza filiaiei are implicaii n: - dreptul familieiprocese de tgad a paternitii (tatl neag paternitatea), n caz de absene prelungite de la domiciliu, detenie, sterilitate; - situaia copilului nscut n afara familiei, prin lege are aceleai drepturi cu cel nscut n timpul cstoriei, cu condiia ca paternitatea s fie stabilit sau juridic copilul este descendentul unui brbat iar biologic al altuia; - stabilirea maternitii: abandon, schimb de copii, micri de populaie n calamiti naturale, cutremure, rzboaie etc. Aciunea n justiie este deschis de mam n numele copilului. Aplicarea testului n justiie este foarte larg : - identificarea suspecilor; - disculparea inocenilor; - descoperirea celor care comitcrime sau delicte n serie; - cercetarea filiaiei fa de tat i mai rar fa de mam;

86

- stabilirea relaiilor de descenden biologic n vederea descoperirii adevrului istoric (cazul familiei Romanovilor, al regelui Ludovic al XVI-lea al Franei sau al doctorului nazist Joseph Mengele); - identificarea cadavrelor sau a victimelor unor catastrofe; - identificarea violatorilor. 9.5. Legile transmiterii ereditare La baza identificrii unui individ, fie prin expertiz serologic fie prin testul ADN, stau legile transmiterii ereditare a caracterelor. Elementele transmiterii ereditare de la o generaie la alta se gsesc n fiecare celul uman cu nucleu. Informaia genetic inclus n nucleu este organizat n structuri fizice numite cromozomi. Cromozomii se transmit de regul, de la prini la copii ca uniti intacte. Astfel, merkerii dispui pe acelai cromozom se motenesc mpreun, sunt genetic nlnuii (genetic linkage). Markerii situai pe cromozomi diferii se motenesc independent, nu sunt legai, nlnuii, aceasta duce la o asortare ntmpltoare (random assortment). Celulele umane conin 23 de perechi de cromozomi. Orice copil are cte o copie a aceluiai cromozom (ex. perechea 16) una de la tat i cealalt de la mam, deci are dou copii ale cromozomului cu acelai numr; urmare a acestui fapt rezult c materialul genetic motenit, jumtate este de la tat i jumtate este de la mam. Diferenele dintre indivizi sunt date de mici variaii ale ADN-ului (suportul material al ereditii) fiecruia. Formele diferite ale aceleiai gene (sau marker) se numesc alele. Cel care a observat formele diferite ale genelor (alelele) a fost Gregor Mendel n studiile sale pe mazre fcute n 1866. El a constatat c boabele de mazre pot fi verzi sau galbene, netede sau zbrcite; a urmrit aceste caractere pe mai multe generaii i a dedus c exist dou tipuri de alele diferite pentru culoare i pentru form. Cnd se formeaz gameii (ovulul i spermatozoizii) fiecare primete cte un exemplar din perechea de alele n mod ntmpltor. Cromozomii din gamei conin cte un exemplar din fiecare dintre cele 23 de perechi de cromozomi de la indivizii ascendeni (acesta este procesul de segregare independent). Una din cele 23 de perechi de cromozomi conine informaia care determina sexul persoanei. Aceast pereche de cromozomi este notat cu X i Y i nu cu numere ca toate celelalte 22 de perechi. Litera X definete sexul feminin (de la ambii prini individul a luat cte un X) iar Y definete sexul masculin (de la un printe X i de la cellalt Y- pe care nu-l poate transmite dect un brbat, femeile avnd cromozomi XX). Sexul poate fi determinat prin cercetarea profilului ADN. 9.6. Structura ADN ADN-ul reprezint totalitatea acelor caracteristici ale materialului genetic care permit recunoaterea sau identificarea unui individ. El reprezint suportul material al ereditii. Dei este dificil de urmrit pentru cei cu pregtire juridic sau umanist, cteva elemente privind structura i funciile ADN este indispensabil nelegerii termenului de profil genetic. n moleculele de AND se afl nscris sub form codificat, mesajul genetic. Cele 23 de perechi de cromozomi se afl n fiecare celul nucleat a corpului uman i sunt formate dintr-o molecul dubl catenar de AND, conjugat cu proteine. AND, este prescurtarea cu majuscule a acidului dezoxiribonucleic. Biochimic, ANDul este o macromolecul sub form de polimer neramificat, dublu-helicoidal, conform modelului propus de J. Watson i C. Crick. Este alctuit din dou catene complementare,

87

nfurate, antiparalele i legate ntre ele prin puni de hidrogen. Cele dou catene (lanuri) de AND se nfoar unul n jurul celuilalt formnd aa numita spiral a vieii . Fiecare lan sau caten de AND este alctuit dintr-o succesiune de nucleotide. Nucleotidul este unitatea structural de baz a nucleului de AND care are n structura sa o baz azotat (adenina-A, guanina-G, timina-T sau citozina-C) un glucid (dezoxiiboz) i o grupare fosfat. Aceast structur baz-glucid-fosfat constituie scheletul de baz al lanului de ADN i are o component invariabil complexul glucido-fosforic i o component variabil baza azotat (A, G, T, C). Bazele azotate formeaz un alfabet simplu i performant care permite nscrierea i arhivarea ntregii informaii ereditare. mperecherea bazelor azotate din cele dou lanuri se poate realiza numai dup modelul A-T (T-A) i C-G (G-C). Marea cantitate de informaie nscris prin acest cod de patru litere este transmis n succesiunea generaiilor cu o exactitate aproape perfect. 9.7. Evidena i interpretarea unei secvene de ADN Schematic, structura unei secvene dintr-un lan de ADN se poate prezenta astfel: A-C-T-G - A-T - A-G- G-T C-T-A-G-. Informaia genetic rezult din modul n care cele patru tipuri de nucleotide se succed, adic secvena sau ordinea celor patru litere de-a lungul lanului de AND. AND-ul uman conine aproximativ 3,3 miliarde de perechide nucleotide provenite de la prini din care numai 10% formeaz genele. Restul de 90% este AND necodant format din secvene aparent lipsite de roluri funcionale i care se repet de un numr mare de ori. Secvenele repetitive sunt dispuse n tandem i au lungimi care variaz ntre dou i cteva sute de perechi de nucleotide. ADN necodant constituie obiectul investigaiilor care conduc la identificarea perosanelor. Secvenele foarte variabile alctuite din repetri nucleotidice dispuse n tandem dau o informaie cu totul excepional prin evidenierea diferenelor ntre indivizi n ce privete lungimea secvenelor repetitive permind astfel, discriminarea esantioanelor de ADN provenite de la indivizi diferii. n afara mediului lui natural (n cromozomi) ADN-ul se despacheteaz ajungnd la o lungime de aproximativ 1m i este astfel supus degradrilor, fiind rupt n fragmente mai mici. Dac fragmentele sunt prea mici (sub 10.000 de baze azotate perechi) nu se pot detecta benzi pentru molecule mai mari i analiza este compromis. Degradarea modifica doar o prob ce putea fi tipizat n una care nu mai poate fi tipizat, dar nu se modific profilul ADN n urma degradrii (nu se produce un alt model nou de ADN; modelul este foarte stabil. Pentru a mpiedica degradarea este necesar ca probele recoltate s fie deshidratate i meninute la temperaturi coborte. 9.8. Materialul biologic din care se extrage ADN-ul Sursele de ADN folosite n identificarea persoanelor pot proveni din orice tip de materiale biologice: snge (globule albe) sau pete de snge, sperm sau pete de sperm, celule epiteliale de pe mucuri de igar, din interiorul mnuilor, saliv, gum de mestecat uscat, fecale, urin, cadavre arse, esuturi de sub unghiile victimelor, oase, esuturi de pe suprafaa gloanelor, dentin, fire de pr, unghii, nou-nscui mumificai, preparate anatomopatologice arhivate, etc.

88

9.9. Limitele investigaiei Ca orice metod de investigaie, genotiparea ADN are limitele ei. Dei molecula de ADN este foarte stabil n comparaie cu macromoleculele proteice, este de dorit s evite denaturarea termic, expunerea la radiaii ultraviolete din lumina solar i la agenii chimici. S se evite poluarea bacterian, respectiv tampoanele vaginale s fie congelate sau uscate pentru a mpiedica degradarea ce ar putea fi produs de microbi. Vechimea ADN-ului nu influeneaz rezultatele dac probele biologice au fost bine conservate (ex.: probe de la mumiile egiptene). Deasemeneea trebuie evitat contaminarea cu un ADN strin n timpul prevalrilor de la locul faptei i n timpul lucrului n laborator. Tehnicile utilizate n stabilirea profilului ADN sunt cele folosite n biologia molecular, care permit determinarea mrimii i compoyiiei secvenelor ADN alese pentru studiu. Etapele de lucru sunt: izolarea i purificarea ADN-ului din produsul biologic, amplificarea specific a unor regiuni genomice hipervariabile coninnd repetri scurte n tandem i vizualizarea produilor de reacie prin separarea electroforetic urmat de colorare. Tipizarea ADN reprezint astzi cel mai fidel instrument de identificare a unei persoane n investigaiile medico-legale i criminalistice.

Rezultatele testului ADN nu constituie dect unul dintre elementele probatorii ale anchetei criminalistice sau judiciare i nu i se poate substitui. Fiind foarte rapid (n 12 ore se obine profitul ADN din celulele nucleate ale sngelui), metoda reduce foarte mult costurile i ateptarea. S-a redus rata infracionalitii; cei dispui s comit fapte antisociale sunt contieni de posibilitatea identificrii lor prin testul ADN i renun s acioneze de team c vor fi descoperii. La fel de important este i faptul c prin testarea ADN se poate disculpa, n timp foarte scurt, o persoan suspect dar nevinovat fiind absolvit de suferine psihice i morale inerente unei anchete de durat. ncepnd din 1995 acest tip de analiz a nlocuit testele serologice convenionale, performanele sale suntcertitudini n excluderi i rezultatele afirmative avnd o probabilitate e 99,99%. Totui, tiparea ADN nu exclude utilizarea amprentelor digitale prelevate de pe un suport care permit o identificare aproape cert a autorului.

9.10. Teste de autoevaluare 1. 2. 3. 4. 5. Ce se nelege prin filiaie, cnd poate fi solicitat expertiza? Care sunt legile transmiterii genetice (ereditare)? Ce este ADN-ul? Materialele biologice necesare pentru nelegerea ADN)? Valoarea testului ADN n justiie i a testelor serologice.

89

9.11. Bibliografie 1. V, Astrstoaie, C. Grigoriu, C. Scripcaru: Ghid practic de medicin legal pentru juriti; Ed. Contact Internaional, Iai, 1993, pag. 119-130; 2. Gh. Scripcaru, M. Terbancea: Patologie medico-legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983, pag. 415-461; 3. Gh. Scripcaru, Medicin legal, Ed. Didactic i Pedagogic, R.A., Bucureti, 1993, pag. 354-396. 4. I. L. Groza, V. Astrstoaie: Introducere n medicina legal pentru turiti; Ed. Beck, Bucureti, 2007; pag. 153-170.

II.

PROBLEME MEDICOLEGALE AVORTULUI (facultativ)

ALE

SARCINII,

NATERII

Introducere Sarcina i avortul depesc sfera familiei prin implicaiile socio-economice, implicaii ce se reflect n special n balana demografic. Orice cuplu are dreptul s opteze pentru un anumit numr de copii. Raportat ns la starea economic, numrul naterilor scade sau crete, ceea ce influeneaz indirect natalitatea sau denatalitatea unei naiuni la un moment dat. S-a observat c orice legislaie restrictiv, fr asigurarea unor condiii socio-economice de susinere a natalitii, nu stimuleaz creterea numrului de copii, dimpotriv, se ajunge la scderea natalitii i un numr mare de avorturi. n expertiza medico-legal se pot ridica numeroase probleme n ceea ce privete sarcina, avortul sau naterea. n urmtoarele situaii se poate solicita o expertiz medico-legal: diagnosticul naterii recente, cnd femeia este suspectat c i-a ucis pruncul stabilirea cauzei morii n cursul graviditii, n timpul naterii sau dup natere, aa numitul deces mam diagnosticul strii abortive dup avort delictual diagnosticul sarcinii dup viol diagnosticul de sarcin n situaia acordrii dispensei de vrst n vederea cstoriei aprecierea capacitii sexuale.

90

Diagnosticul naterii recente Cu ct examinarea femeii se efectueaz mai aproape de momentul naterii, cu att posibilitile de diagnostic sunt mai aproape de certitudine. Modificrile morfologice existente la nivelul cilor genitale externe, ale colului uterin i ale uterului permit diagnosticul. Imediat dup naterea la termen, odat cu explozia placentei, uterul golit ncepe s se contracte, astfel, c poate fi palpat la nivelul ombilicului. n zilele urmtoare (pn la 2 zile), dimensiunile uterului rmn aproximativ aceleai, dup care involuia prin retracia musculaturii este rapid, spre ziua a 10-a uterul ajungnd n pelvis, nu mai este palpabil deasupra pubelui. Uterul revine la forma i dimensiunile normale dup 5-6 sptmni de la natere, perioad cunoscut sub numele de lehuzie. Apoi, la nivelul perineului apar vizibile rupturi ale structurilor musculo-cutanate cu aspect de rni recente, soluii de continuitate , infiltrate cu snge i edem; aceleai modificri pot fi prezente i la nivelul colului uterin. Tot n perioada de lehuzie se observ scurgerea unor secreii sanguinolente din cavitatea uterin, numite lohii. Acestea au aspect sanguinolent n primele dou zile dup natere, la 3-4 zile devin serosanguinolente i glbui-albicioase dup 10 zile, ceea ce permite aprecierea duratei lehuziei. La femeia decedat n timpul naterii sau dup, exist posibilitatea examinrii directe a dimensiunilor i greutii uterului, a locului de fixare a placentei sau a resturilor placentare cnd placenta a fost eliminat. Prezena secreiei lactate este un alt semn de natere. Dac secreia lactat are n compoziia sa o cantitate mare de albumine se numete colostru. Aceast secreie de colostru dureaz 1-3 zile dup natere. Secreia de lapte aprut dup perioada de colostru este mai bogat n grsimi i srac n albumine. Albuminele n cantitate mare n colostru fac posibil coagularea prin fierberea acestuia. Riscul morii la natere Se consider deces mam orice deces survenit n perioada graviditii i din cauza ei. Riscul deceselor la natere este considerabil redus n naterile asistate i supravegherea ntr-o unitate sanitar de specialitate. Este cunoscut faptul c n timpul sarcinii i naterii se pot decompensa o serie de stri morbide preexistente graviditii (boli cardiace, renale), care pot fi cauza unei mori rapide. O boal specific sarcinii este eclampsia. Moartea rapid poate surveni n cadrul eclampsiei nediagnosticate, fie prin toxemie gravidic, fie datorit hipertensiunii nsoit de hemoragie cerebral i hepatic. Ficatul eclamptic, cu necroz hemoragic ntins a parenchimului, poate fi cauza morii neateptate ca urmare a rupturii hepatice n timpul naterii sau imediat dup natere. Creterea concentraiei hormonilor care acioneaz asupra contraciilor uterine din timpul naterii (hormonul ocitocic) poate produce o suferin renal grav manifestat prin insuficien renal acut (blocarea funciei renale). Acest hormon ocitocic n exces produce vasoconstricie renal intens urmat de ischemie i necroz de cortical renal. Uneori, placenta mbrac aspecte patologice greu diagnosticabile care constituie cauza decesului la natere. Placenta foarte aderent caracterizat printr-un contact strns cu

91

muchiul uterin poate provoca hemoragii masive n perioada de deslipire a placentei sau chiar ruptur uterin ca n cazul placentei increta. Ruptura uterin se poate produce i pe o cicatrice anterioar post-cezarian sau la femeile cu multe nateri. Numeroasele cicatrici uterine dup nateri reduc supleea muchiului i duc tot la ruptur uterin. n naterile laborioase cu deslipirea prematur a placentei exist pericolul emboliei cu lichid amniotic. Aceast embolie reprezint poate cea mai comun cauz de moarte ce se produce n timpul naterii sau la cteva ore pot partum. Prin acest mecanism embolic n circulaia mamei ptrund componente de lichid amniotic ca scoame epiteliale cheratozice, fire de lanugo i mucin, ce favorizeaz coagularea intravascular urmat de moarte rapid. Sindromul de coagulare intravascular mai este cunoscut i sub numele de oc obstetrical. Interveniile chirurgicale n micul bazin la o gravid cresc riscul de embolie aerian n special n cazurile de palcenta praevia. Comisia de expertiz medico-legal n cazurile de deces mam va trebui s lmureasc urmtoarele aspecte: - cauza care a produs moartea gravidei; - cum a fost urmrit i supravegheat n timpul travaliului, n perioada de eliminare a placentei; - ce intervenii s-au efectuat; - dac exist lacune n conduita medical care au condiionat decesul.

Avortul delictual Avortul provocat delictual este interzis n toate statele lumii. Indicaiile avortului terapeutic sunt reflectate variat n diferitele legislaii. n marea majoritate a statelor avortul terapeutic este limitat la cazurile de strict necesitate permindu-se ntreruperea sarcinii numai cnd viaa femeii gravide este pus n pericol ce nu poate fi nlturat prin alte mijloace. n alte state, cele scandinave i unele de pe continentul american, indicaiile terapeutice se extind i la unele boli sau situaii capabile s genereze embriopatii. Unele state europene includ n legislaie avortul la minore, la femei n vrst peste 35 ani, femei cu infirmiti fizice i psihice. La noi, din 1966 pn n 1989 avortul a fost interzis cu excepia unor situaii de punere n primejdie a vieii femeii, de a determina malformaii congenitale grave la ft, cnd femeia avea vrsta de 40 de ani sau avea n ngrijire 5 copii, cnd sarcina era urmarea unei infraciuni de viol sau incest. Dup 1989 avortul este permis la cererea femeii. Din punct de vedere juridic prin avort se nelege ntreruperea sarcinii pe toat durata ei, prin orice mijloace, nafara condiiilor admise de lege, cu sau fr consimmntul femeii (gravida sub 14 ani). Obiectul infraciunii l constituie sntatea sau viaa femeii gravide pe de o parte i protejarea produsului de concepie pe de alt parte. n textul legii nu se precizeaz dac sarcina este normal sau patologic ci numai faptul c ea trebuie s existe. Lipsa sarcinii face ca aciunea delictual s se transforme n vtmare corporal. Latura obiectiv se refer la o manoper abortiv. Manopera prin mijloacele folosite trebuie s fie apt de a ntrerupe cursul sarcinii, s existe un raport de cauzalitate ntre mijloace i avort.

92

Infraciunea este calificat ori de cte ori produce vtmri corporale grave sau este urmat de moartea femeii. Cnd avortul este fcut de nsi femeia gravid, tentativa nu se pedepsete. Se pedepsete, de asemenea, instigarea, complicitatea i tentativa de avort efectuate n condiii ilegale. Clasificarea avortului Exist dou categorii de avort: spontan (are cauze patologice) i provocat. Avortul provocat cuprinde avortul provocat terapeutic, ca unic salvare a vieii femeii n faa unor boli care se agraveaz n prezena sarcinii, avortul provocat la cerere (n primele 3 luni de sarcin), avortul accidental (traumatic), avortul etic (dup viol i incest) i avortul empiric (delictual). Dup O.M.S. aproape 20% din sarcinile pierdute sunt de cauze patologice. Avortul patologic de origine matern are multiple cauze cum ar fi hormonale, avitaminoze, intoxicaii cronice, autoimune, incompatibiliti de Rh, boli acute sau cronice. La acestea se adaug apoi cauze genitale ca afeciunile inflamatorii i tumorale ale uterului i anexelor, incontinen de col uterin etc. Pe locul urmtor se afl cauze ce in de ft i anexele lui cum ar fi anomalii genetice, hidramnios, infarcte placentare, torsiuni de cordon. Exist i cauze paterne, abuzul de droguri, etilismul cronic, tratament cu Rx, citostatice etc. O form aparte de avort patologic este avortul de cauz psihic produs n situaii de panic, stress, emoii brute i intense care raportate la reactivitatea femeii (personalitate fragil, nevropat etc.), poate deveni o realitate. Stress-ul psihic prin excesul de catecolamine poate determina tulburri vasomotorii ce stau la baza unor contracii uterine urmate de expulzia produsului de concepie. Avortul accidental (traumatic) poate fi consecina unor intervenii chirurgicale mai ales n apropierea organelor genitale, a unor microtraumatisme repetate (de trafic, sexuale, agresiuni). Din punct de vedere medico-legal confirmarea acestei forme de avort presupune excluderea unei cauze patologice de avort, apariia avortului ntr-un timp relativ scurt de 24-48 ore de la episodul traumatic, concordana de sediu ntre traumatism i localizarea sarcinii, intensitatea traumatismului capabil de a declana un avort. Expertiza medico-legal are de rezolvat urmtoarele probleme: 1. Diagnosticul pozitiv de sarcin se sprijin pe examenul clinic, paraclinic i examene de laborator. Amenorea, modificrile de pigmentare tegumentar, secreia mamar ca semne clinice de sarcina pot s apara si in afara sarcinii in alte conditii patologice, nct valoarea lor diagnostic este probabil. Reaciile imunologice de sarcin sunt senibile i dau erori de maximum 2% ele se negativeaz la cca. o sptmn dup pierderea sarcinii. n scopul diagnosticului pozitiv se poate recurge la dozri hormonale, frotiu cito-hormonal, examen ecografic i examenul microscopic al produsului de chiuretaj. Diagnosticul de certitudine l ofer produsul de chiuretaj prin evidenierea resturilor ovulare care prezint elementul caracteristic pentru placenta fetal, vilozitatea corial. La cadavru diagnosticul este uurat de examinarea macroscopic a organelor genitale interne i n special modificrile de la nivelul uterului (locul de fixare al placentei, resturi placentare etc.). 2. Diagnosticul de vrst a sarcinii se apreciaz dup dimensiunile uterului, aprecierea este relativ, mai puin fidel. 3. Diagnosticul de avort decurge din golirea cavitii uterine (diagnostic ecografic cel mai adesea) sau prezena intrauterin a unui ft mort (macerat sau mumifiat) cu modificarea patologic a secreiei uterine urmare infeciei din cavitate.

93

4. Difereniarea avortului patologic de avortul provocat se bazeaz pe faptul c aproape ntotdeauna avortul patologic este complet cu hemoragie redus, expulzia oului este total, complet, fr complicaii infecioase. n avortul provocat expulzia este zgomotoas clinic prin complicaiile hemoragice i septice instalate dup manoperele abortive i retenia aproape obligatorie a resturilor placentare. n general avortul sngernd i febril pledeaz pentru provocare. Avortul provocat este diagnosticat indubitabil n prezena leziunilor traumatice mecanice ale organelor genitale interne (rupturi de col uterin, perforaii uterine, perforaii intestinale etc.) sau n prezena corpilor strini retenionai n cile genitale (sonde, rdcini de plante, diferite obiecte ascuite etc.). 5. Mijloacele abortive folosite i dac au fost specifice pentru provocarea avortului. n evoluia unei sarcini normale orificiul colului uterin este nchis. Dac orificiul este ntredeschis cu sngerare uterin suspiciunea de avort este ndreptit. Dac avortul a fost provocat de persoane calificate cu instrumentar specific, se observ urmele lsate de pensa de col sub forma unor plgi stelate, simetrice, pe buzele colului care persist cteva zile dup provocare. Mijloacele abortive mecanice (sonde urinare, andrele, rdcini de plante sau diferite obiecte ascuite) fie sunt reinute fie se vd leziunile provocate de acestea. Mijloacele chimice (tinctur de iod, alcool, soluie de spun, decoct de plante etc.) produc leziuni chimice nsoite de necroz local i semnele generale ale intoxicaiei. 6. Consecinele avortului provocat adesea se suprapun cu cauzele morii, ca n cazul complicaiilor septice. La nceput infecia este localizat la uter i anexe apoi se extinde spre cavitatea peritoneal (peritonit) i n final se generalizeaz, dnd avortul toxico-septic (fenomenele toxice sunt legate de dezintegrarea microbilor care elibereaz endotoxine microbiene) cu insuficien hepatic i renal. Clinic apar icterul i anuria. Starea clinic grav a femeii impune atitudini terapeutice radicale mergnd pn la histerectomie total. Aceast ndeprtare a uterului i anexelor constituie infirmitate grav cu pierderea unui organ i a funciei acestuia reproducerea.

III. EXPERTIZA CAPACITII SEXUALE LA BRBAT (facultativ) Acest tip de expertiz medico-legale este frecvent solicitat n probleme legate de expertiza de filiaie ca tgada paternitii sau n procese de divor, de infraciuni sexuale, cnd indivizii se apr susinnd c nu pot procrea sau nu pot executa un raport sexual normal. Incapacitatea sexual a brbatului mbrac dou aspecte: - incapacitatea de coabitare (copulaie) sau impotenia coeundi - incapacitatea de procreere (impotentia generandi) Incapacitatea de coabitare Ascunderea unor probleme de sntate poate afecta stabilitatea unei cstorii ca n cazul bolilor psihice, impoten sexual etc. Tulburrile de dinamic sexual sunt frecvente, uneori grave, neglijate datorit caracterului lor traumatizant. Consultaia sexologic apare ca una din consultaiile dificile, persoana trind sentimente de culp, accept cu greu ptrunderea n sfera intimitii sale. Sexualitatea fiziologic, normal, presupune integritatea anatomic i funcional a organelor sexuale, un psihic echilibrat, colaborarea partenerilor la sexualitate cu afeciune i tandree (comportamentul sexual este extrem de fragil, suportnd influena unui cumul de factori).

94

Datorit corticalizrii (cerebralizrii) comportamentului sexual i usurintei cu care este inhibat transformndu-se n culp, n desfurarea intimitii sexuale nu se poate tria, sexualitatea este singura funcie incapabil s mint. Mrturie n acest sens este integritatea himeneal dup o perioad lung de convieuire a cuplului. Numai n 5% din cazuri impotena sexual masculin are cauze organice. Cauzele sunt neurologice, cerebrale sau medulare (tumori cerebrale, scleroz n plci, tabes, traumatisme cranio-cerebrale, alcoolism cronic), leziuni vasculare aterosclerotice, colagenaze, boli endocrine, toxicomanii, diabet. Mai numeroase i importante sunt impotenele de natur psihologic-relaional (95%), care sunt intermitente i selective (nu fa de orice femeie). Tulburrile de dinamic sexual se refer la excitaie, erecie, micri, ejaculri, orgasm. Impotena de excitaie (de dorin libidou) este prezent n cromozomopatii, boli endocrine, boli cronice cu emaciere. Impotena de erecie constituie forma clinic cea mai grav, acest moment din dinamic fiind fenomenul fiziologic esenial al copulaiei. n marea majoritate a cazurilor, impotena de erecie se datorete diabetului apoi aterosclerozei. Un procent important are cauze psihologice (raport sexual ntrerupt etc.). Orice erecie incomplet duce la ejaculare precoce. n funcie de intensitatea i durata ereciei unele forme au fost denumite de tip Rasputin, altele de tip Casanova. n expertiza medico-legal formularea concluziilor trebuie s se fac cu mare precauie. Se vor trage concluzii certe numai n cazuri n care coabitarea se exclude cu desvrire. Impotena de procreere Capacitatea de a procreea este condiionat de starea de bun funcionare a testiculelor, permeabilitatea canalelor excretorii, reflex ejaculator n limite fiziologice i foarte important numrul i calitatea spermatozoizilor s se ncadreze n limite normale. Aprecierea capacitii de procreere implic efectuarea spermogramei. Un ejaculat normal conine 2,5-3 ml lichid spermatic cu un numr de 35-120 milioane spermatozoizi pe ml. Din numrul total de spermatozoizi formele mobile trebuie s fie n procent de 60% iar formele anormale s nu depeasc 25%. Prezena n numr redus a spermatozoizilor se numete oligoazoospermie. Cnd spermatozoizii sunt mori suntem n faa unei necrospermii. Oligospermia este gradual de gr.I cu valori ntre 25-40 mil./ml, gr.II ntre 10-25 mil/ml i gr.III ntre 1-10 mil/ml. Este important mobilitatea spermatozoizilor (se deplaseaz cu 4 mm/min, dup 5-6 zile de la recoltare i pstrai n condiii optime). n unele situaii se pot efectua biopsii testiculare, determinri ale indicelui de vitalitate, de progresiune, de supravieuire sau de atipie morfologic, raportul dintre spermatide / spermatocite / spermatogonii, a raportului ADN/ARN n capetele spermatozoizilor pot exista spermatozoizi normali dar cu ADN insuficient i astfel devin infertili. Capacitatea de procreere este indicat a se cerceta n criptorhidii, cnd azoospermiile sunt prezente n 30% din cazuri, n varicocel, cnd sterilitatea se depisteaz la 40% din cazuri, orhite, cromozomopatii (sindrom Klinefelter), subieci cu infertilitate primar. Mai trebuie s se rein un aspect patologic rezultat din imobilizarea autoimun a spermatozoizilor produs de anticorpii antispermatici ai glerei cervicale, ce blocheaz antigenii transportai de spermatozoizi, mai ales la femeile cu rapoarte sexuale repetate n condiii de promiscuitate (prostituate).

95

Concluziile privind cercetarea capacitii de procreere sunt certe n azoospermii, n rest se face precizarea c n momentul examinrii persoana prezint o scdere sau o afectare sever a capacitii de procreere de la caz la caz. Teste de autoevaluare 1. Avortul delictual, problemele expertizei. 2. Capacitatea sexual a brbatului (de coabitare i procreere).

Bibliografie: 1. I. Moraru: Medicin legal; Ed. Medical, Bucureti, 1967; 2. I. L. Groza, V, Astrstoaie: Introducere n medicina lgal pentru juriti, Ed. C.H.Beck, Bucureti, 2007; 3. Beli Vl., Dragomirescu V., Nane C., Gagea E., Panaitescu V., Drugescu N., Medicin Legal, Ed. Teora, Bucureti, 1992.

96

UNITATEA DE NVARE NR. 10 Expertiza medicolegal psihiatric Elemente de drept medical

CUPRINS 10.1. Introducere 10.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare 10.3. Instanele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice 10.4. Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capacitii psihice 10.6. Msuri de siguran cu caracter medical 10.7. Expertiza medico-legal la minori 10.8. Expertiza medico-legal n alcoolism 10.9. Teste de autoevaluare 10.10. Bibliografie

10.1. Introducere Expertiza medico-legal psihiatric este o activitate tehnico-tiinific efectuat n institutele de medicin legal n vederea stabilirii responsabilitii juridice a unei persoane. Aceast expertiz evalueaz starea psihic a suspectului pentru a oferi justiiei un mijloc de prob obiectiv privind discernmntul persoanei examinate (capacitatea psihic). Dei este un document obiectiv, tiinific de apreciere a responsabilitii juridice, totui magistratul poate recurge i la alte nscrisuri medicale pentru a-i forma convingerea intim.

Durata medie de parcurgere a acestei uniti de nvare este de 2 ore.

10.2. Obiectivele/Competenele unitii de nvare: cunoaterea personalitii i a capacitii de rspundere fa de faptele svrite a celui supus expertizei medicolegale psihiatrice.

97

10.3. Instanele de solicitare a expertizei medico-legale psihiatrice Expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz n instituiile medico-legale la solicitarea organelor judiciare. Are ca obiectiv general analiza i evaluarea strii psihice a persoanei n legtur cu soluionarea unor aspecte juridice n: - cauze de drept penal - de drept civil - de drept al familiei - de drept al muncii - drept administrativ. Aceast evaluare a strii psihice permite ca s se stabileasc n instan capacitatea de exerciiu. n cauze penale expertiza psihiatric urmrete s stabileasc capacitatea psihic de apreciere asupra coninutului i consecinelor actului infracional (antisocial), s se fac reconstituirea circumstanelor psihopatologice din momentul faptei i s propun orientarea msurilor de siguran, de recuperare i reinserie social. n dreptul civil se face evaluarea capacitii psihice n exercitarea unor drepturi i obligaii profesionale, n stabilirea tutelei sau curatelei pentru handicapaii fizici sau mentali, sau n punerea sub interdicie sau n vederea stabilirii sexului civil n cazuri de transsexualism sau a strilor intersexuale. n dreptul familiei se urmrete probarea condiiilor medicale cerute pentru ncheierea cstoriei sau nclcarea lor, justificnd anularea sau desfacerea cstoriei, precum i ncredinarea copiilor minori spre ngrijire, cretere i educare. n dreptul muncii n caz de incapacitate psihic consecutiv traumatismelor legate de locul de munc sau n stabilirea aptitudinii, a validitii de a exercita o anume activitate profesional sau a conduce un autovehicul. 10.4. Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice Art. 48 C.P. stabilete criteriile privind noiunea de iresponsabilitate: Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale ori nu putea fi stpn pe ele. Iresponsabilitatea are la baz dou criterii: - medical prezena unei boli psihice cronice a unor tulburri psihice temporare sau a unei alte stri morbide cu modificri psihice concomitente sau consecutive - juridic absena /lipsa capacitii de a fi contient de aciunile svrite i de a le stpni. Din punct de vedere medico-legal iresponsabilitatea este susinut de urmtoarele criterii: - neformarea discernmntului critic (minori sub 14 ani) - handicapul mental sau psiho-senzorial grav - alterarea nivelelor de contiin elementar i operaional logic - motivaia psihopatologic a momentului svririi actului antisocial i a comportamentului deviant n general - existena unei legturi directe de cauzalitate ntre trsturile patologice ale personalitii i infraciunea comis -debutul medico-legal al bolii psihice (psihozele endogene)

98

- incapacitatea psihic (intelectiv, afectiv-volitiv). Se nltur caracterul penal al faptei cnd: - fapta a fost comis n stare de necesitate, legitim aprare, constrngere fizic, moral - n cazuri fortuite - n stare de iresponsabilitate datorit alienaiei mintale - minori sub 14 ani. Starea de beie acut voluntar nu nltur caracterul penal al faptei pentru c persoana i asum riscul consecinelor faptelor pe care le-ar putea comite n aceast stare. Vechiul criteriu de caracterizare a responsabilitii prin gradul de discernmnt ca expresie a nivelului de contiin s-a extins la o noiune mai ampl de capacitate psihic care cuprinde nivelul de contiin i capacitatea de discernmnt critic fa de fapt. Responsabilitatea este capacitatea psihic ce const n capacitatea persoanei de a-i asuma integral obligaiile ce decurg dintr-o aciune liber consimit pe care o ntreprinde i totodat de a nelege consecinele acestei aciuni n deplin concordan cu scopul urmrit n interesul personal i fr a prejudicia interesul colectivitii. Principalele prevederi legislative se afl n C.P.P. art. 116-127 i n codul de procedur civil art. 201-214. n art. 117 este prevzut obligativitatea expertizelor psihiatrice: Efectuarea unei expertize devine obligatorie n cazul infraciunii de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoial asupra strii psihice a nvinuitului. Practic, obligativitatea se impune: - pe lng cele consemnate n art. 117 - cnd sunt indicii sau dovezi c nvinuitul a suferit de unele boli care ar putea avea repercusiuni psihice; -cnd infraciunea este lipsit de mobil evident; -cnd n perioada de detenie are o comportare anormal. Art. 113 i 114 C.P. impun instituirea unor msuri de aprare a societii i totodat de ocrotire i tratament corespunztor a persoanelor pn la dispariia potenialului antisocial i ameliorarea evident pn la vindecare, numite msuri de siguran cu caracter medical. n Regulamentul de funcionare al specialitii de medicin legal privind organizarea instituiilor medicolegale se fac precizri n art. 42, 43, 44: - Art. 42 expertiza medico-legal psihiatric se execut de o comisie instituit n acest scop, format dintr-un medic legist i doi medici psihiatri, numai n oraele cu servicii sau cabinete medico-legale. Dac expertiza privete un minor n comisie vor fi cooptai specialiti n neuropsihiatrie infantil i eventual psihopedagogi. - Art. 43 expertiza se va efectua dup urmtoarele reguli: - observarea clinic prin internarea expertizatului dac este cazul i toate investigaiile clinice i paraclinice; - consultarea urmtoarelor date din dosarul cauzei: - antecedente medicale, antecedente penale, ancheta social, mobilul i mprejurrile de producere a infraciunii; - examenul psihic efectuat imediat dup identificarea nvinuitului. - Art. 44 precizarea strii de pericol social prezentat de unii indivizi chiar fr tulburri psihice majore: infractori din obicei, marii recidiviti (psihopai); - precizarea stadiului evolutiv al tulburrilor -precizarea dac se impun msuri de siguran cu caracter medical: pentru aduli art. 113-114; minori 101-105 C.P. (104-105 caracter medical educativ).

99

Obiectivele expertizei: -stabilirea diagnosticului de boal sau sindrom, privind starea psihic - excluderea simulrii sau disimulrii unei afeciuni psihice; - care sunt trsturile personalitii i ce legtur au cu o anumit predispoziie general la acte antisociale (examen psihologic) - care este capacitatea psihic n momentul examinrii - care este capacitatea psihic din momentul svririi faptei (prin reconstituirea biopsihopatologic a eventualelor tulburri sau modificri psihice), motivaia faptei. -aprecieri privind: - evoluia eventualelor tulburri, gradul de periculozitate actual i n general potenialul infractogen, antisocial - orientarea msurilor coercitiv educative i a celor de siguran de ordin medical n vederea prevenirii, tratrii, recuperrii i reinseriei sociale a subiectului. 10.5. Criterii medico-legale de evaluare a capcacitatii psihice n ceea ce privete criteriile medico-legale de evaluare a responsabilitii penale i a capacitii de exerciiu ne vom opri asupra noiunilor de: - capacitate psihic -contiin -discernmnt critic i relaiile dintre acestea. Capacitatea psihic reprezint ansamblul de nsuiri psihice de ordin: -cognitiv, intelectiv, caracterial i afectivo-voliional, care pot asigura performana n desfurarea unei activiti i puterea de a organiza motivat acea activitate (ex. o profesiune) n funcie de aptitudini, gradul de maturizare a personalitii (se traduc prin fapte i rezultate cuantificabile). Capacitatea psihic presupune inclusiv discernmntul. Personalitatea este produsul istorico-social care se formeaz sub influena condiiilor de via, de educaie, a particularitilor de climat social. Reprezint totalitatea nsuirilor psihice ale persoanei (senzaii, percepii, gndire, temperament, caracter etc.), existente n contiina individului. Discernmntul reprezint rezultatul sintezei dintre personalitate i contiin, sintez ce are loc n momentul nfptuirii unei aciuni. Este o calitate i totodat o funcie psihic prin care persoana este capabil s conceap planul unei aciuni, etapele de desfurare ale acesteia, s neleag consecinele ce decurg. Integritatea discernmntului implic nealterarea funciilor cognitiv-conative i a contiinei etico-morale. Contiina reprezint o sintez complex a funciilor psihice superioare prin intermediul creia individul se integreaz n mediul ambiant fixeaz i asociaz cu ajutorul gndirii i judecii noiunile primite. Contiina exprim libertatea de aciune a individului n raport cu normele pe care i le-a nsuit i le respect ca o comand interiorizat, ca o datorie moral. Discernmntul depinde de structura personalitii i structura contiinei. Structura personalitii poate fi: matur, imatur, dizarmonic, nevrotic, psihotic, demenial deteriorat. Structura contiinei poate avea 4 niveluri: 1.Contiina elementar care asigur starea de veghe (vigilena) i nivelul de prezen temporo-spaial. 2.Contiina operaional-logic prin care procesele intelectuale, perceptuale i de gndire au coeren i reflect obiectiv realitatea. 3.Contiina axiologic de opiune a valorilor dup criteriile sociale curente 4.Contiina etic prin care individul este capabil s discearn binele de ru, consecinele pe care le pot avea faptele sale pe plan social (se asimileaz cu contiina social). n cadrul expertizei medico-legale se va insista asupra:

100

- structurii persoanei, a personalitii - gradului de dezvoltare intelectual - gradului de nsuire general i profesional - gradului de educaie familial i instituional - experiena de via - prezena unor factori cerebrali sau somato-viscerali de ordin traumatic, toxic sau infecios capabili s influeneze capacitatea de discernmnt critic. n expertiza medico-legal intereseaz att stabilirea capacitii de discernmnt n general, ct mai ales n momentul svririi faptei. Acest moment se reconstituie din punct de vedere biopsihopatologic (starea de oboseal, de fric, panica, ameninarea, afeciuni somatice, starea de beie), traum ce influeneaz momentul de contiin i st la baza motivaiei actului antisocial, care nu trebuie confundat cu mobilul (scopul) i nici cu motivul (din ce cauz s-a trecut la ndeplinirea actului). Abolirea discernmntului i iresponsabilitatea sunt determinate nu att de gravitatea bolii ci mai ales de destructurarea nivelurilor 1 i 2 ale contiinei(elementar i operaional-logic). Destructurarea nivelului 3 (contiina axiologic) duce la scderea discernmntului. Pstrarea celor 4 niveluri reprezint pstrarea responsabilitii prin integritatea discernmntului. Legea penal nu admite responsabilitate diminuat, exist sau nu exist responsabilitate. Persoanele cu discernmnt sczut beneficiaz de circumstane atenuante i msuri speciale coercitiv-educative i medicale.

10.6. Msuri de siguran cu caracter medical Msurile care apar necesare sunt: - msuri de siguran cu caracter medical (art. 113 i art. 114 c.p.) - msuri speciale pentru handicapai psiho-senzoriali n vederea recuperrii, reinseriei sociale - msuri de obligare la tratament medical chiar la neinfractori, persoane care au potenial infractogen aceste cazuri sunt semnalate organelor de justiie, de familie, colegi, persoane care au intrat n conflict cu acetia. Prin Decretul 313/1980 aceste persoane sunt obligate la tratament prin internare obligatorie sau ambulator prin, cabinete de psihiatrie, laboratoare de sntate mintal.. Pentru infractorii cu discernmnt sczut datorit unor tulburri care fac deficitar capacitatea lor psihic sau datorit toxicomaniei (alcoolism cronic) art. 113 c.p. prevede instituirea tratamentului psihiatric prin internare, condiiile de detenie permit de asemenea tratament psihiatric. Pentru infractorii iresponsabili se face internarea n spitale de bolnavi psihici cronici (instituii cu paz) pn la nsntoire (art. 114 c.p.). Ridicarea msurilor de siguran se face de comisia medico-legal la propunerea i referatul medicului din spitalul de bolnavi psihici unde a fost supravegheat bolnavul.

101

n practica curent de expertiz se ntlnesc mai frecvent subieci care aparin unei categorii de grani ntre normalitatea psihic i patologia psihic major i anume: psihopatii i n special personalitile dizarmonice i imature. O condiie frecvent de manifestare a acestei categorii de grani o reprezint: - consumul abuziv de alcool - situaiile conflictuale - o activitate cu disciplinare riguroas - situaiile de frustrare. Aceti indivizi au capacitatea psihic n general pstrat iar gradarea discernmntului este variabil, de la integritate pn la anulare; se impune o interpretare individualizat asupra capacitii psihice i implicit a responsabilitii. Aceti infractori cu personalitate dizarmonic prezint n general o serie de trsturi generale: - de instabilitate - inadaptabilitate - toleran sczut la frustrare - imaturitate afectiv-volitiv - egofilie, narcomanie, tendin la bravare i simulare (sunt caracteriopai, sociopai), trsturi care motiveaz comportamentul antisocial cu tendin la cronicizare i frecventa apariie a marelui recidivism. 10.7. Expertiza medicolegal la minori Art. 99 C.P.: minorii care nu au mplinit 14 ani nu rspund penal, cei care au mplinit 16 ani rspund penal dac se dovedete cert c fapta a fost svrit cu discernmnt; au mplinit 18 ani rspund penal. Copiii sub 14 ani sunt trimii la coli corecionale, cei ntre 14-16 ani se stabilete discernmntul prin expertiz, la fel pentru cei ntre 16-18 ani. n medicina legal se ntlnesc mai frecvent cteva afeciuni psihice: oligofenia, schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv psihopatia, epilepsia, tulburri psihice de involuie (prin ateroscleroz), tulburri psihice n scleroza n plci, boala Parkinson, P.G.P. (sifilis), encefalopatii posttraumatice sau tulburri psihice n sarcin, lactaie, pubertate, menopauz. Expertiza medico-legal se poate efectua i la cererea unor persoane fizice ca n cazul: - ncheierii unor acte testamentare, donaii, cstorii - stabilirii postmortem a discernmntului cnd s-au ntocmit acte cu caracter civil; - punerii sub interdicie a unei persoane cu tulburri psihice. 10.8. Expertiza medicolegal n alcoolism Alcoolism acut i cronic 1.Beia acut voluntar nu este o scuz, cu bun tiin accept aceast stare, tiind c poate aduce tulburri urmate de acte antisociale. 2.Beia intenionat consum alcool pentru a depi faza de reinere i control a scoarei cerebrale, pentru a prinde curaj. Aceast form de beie constituie un element agravant. 3.Beia patologic se caracterizeaz prin consum minim de alcool urmat de reacii paradoxale, cu acte antisociale. Confer iresponsabilitate dac se confirm starea patologic n urma efecturii unor investigaii de laborator. Apare dup tbc, epilepsie, sindromul de malabsorbie. La aceast form de beie persoana are amnezia total a faptei, fapta este nemotivat. Se remarc o stare de depresie marcat sau agitaie pe fondul unei atrofii corticale cerebrale.

102

Alcoolul uureaz desndejdea i nfrnge teama, nltur barajele de fric i timiditate. 4.Alcoolismul cronic scade capacitatea de toleran la diferite tensiuni. Alcoolismul cronic evolueaz n mai multe etape cunoscute sunt faza nevoii de alcool, faza disimulrii consumului, faza incapacitii de abinere, faza dependenei psihice i apoi a dependenei fizice cu pierderea controlului comportamental. Trecerea de la consumul seral la cel matinal constituie momentul crucial cnd bolnavul trebuie s nceap tratamentul de dezalcoolizare pentru a nu se accentua degradarea fizic i psihic (pierde controlul faptelor proprii, devine instinctual, triete pe seama unor structuri psihice subcorticale. Alcoolismul cronic este o maladie a personalitii i se ntlnete n special la personaliti fragile, dezechilibrate, dizarmonice. Ca tulburri de comportament se instituie perversiuni sexuale, acte de huliganism, idei de gelozie, furt pentru nevoia de alcool, exhibiionism. 5.Psihoza Korsakov, sindrom confabulator amnestic exprim o confuzie mental cu amnezie de fixare i cu imposibilitatea reproducerii i fixrii evenimentelor i apariia confabulaiei. 6.Psihoza etilic este mai rar ntlnit. Se asociaz cu halucinaii, deliruri, frecvent gelozie cu sentimente grave de nstrinare, agresivitate i amnezie. Omorul din gelozie patologic este frecvent. Pentru demen etilic, delirium tremens, intoxicaie cronic art. 114 C.p. (msuri de siguran cu caracter medical sub paz).

10.9. Teste de autoevaluare

1. Cnd se poate solicita o expertiz medico-legal psihiatric? 2. Cadrul juridic i organizatoric de efectuare a capacitii expertizei medico-legale psihiatrice. 3. Problemele expertizei medico-legale psihiatrice. 4. Expertiza medico-legal n alcoolism.

10.10. Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995, pag. 243277; 3. Iftenie V., Demergiu D.: Medicin legal, Bucureti, Ed. Beck, 2009, pag.339-365.

103

ELEMENTE DE DREPT MEDICAL (facultativ) Responsabilitatea etic i juridic n practica medical

Dreptul medical reprezint o particularizare a noiunilor generale de drept la profesiunea medical. O asemenea legtur ntre rigorile legii i practica medical a existat nc din antichitate. Aristotel a militat pentru o disciplin n practica medical care s implice i responsabilitatea medical.

Rspunderea medicului in desfasurarea activitatii profesionale n profesiunea medical se impun o serie de norme ca cele morale, administrative, juridice etc. Responsabilitatea moral decurge din faptul c relaia medic-bolnav n afar de natura tehnic este i una de natur psihologic, de relaie interuman. Responsabilitatea juridic apare ca o consecin a faptului c medicina este o activitate social i prin urmare medicul are responsabiliti sociale i juridice. Actul medical incumb drepturi, obligaii i rspunderea pentru eventuale prejudicii aduse pacientului. Reglementarea juridic a rspunderii medicale vizeaz n primul rnd nevoia de a proteja interesele bolnavului i ale societii, s stimuleze iniiativa i progresul tiinelor medicale. Rspunderea prost neleas i greit aplicat determin o team de rspundere prin neangajare n rezolvarea cazurilor dificile din practica medical cu consecine negative pentru bolnav i progresul medicinei. Fiecare moment al actului medical presupune respectarea unor norme i prescripii morale, respectiv n etapa stabilirii diagnosticului, a fixrii conduitei de tratament i terminnd cu urmrirea bolnavului dup momentul critic n scopul prevenirii altor mbolnviri. Prin urmare, rspunderea medicului poate fi penal, civil, moral i administrativ. Culpa sau greeala medical poate fi reclamat de bolnav sau membri ai familiei. Reclamaiile sunt urmate de anchete administrative i penale iar pe linie profesional trec prin Colegiul medicilor. Greeala medical rezult din efectuarea unui act medical ce nu corespunde normelor tiinifice i deontologice ale practicrii profesiei rezultnd n consecin un prejudiciu (fr intenie). Stabilirea prejudiciului adus bolnavului se face printr-o expertiz medico-legal n cadrul creia se explic ce legtur cauzal exist ntre prejudiciul stabilit i aciunea sau inaciunea medicului. Solicitarea expertizei medico-legale se face n cadrul anchetei penale

104

conform C.P.P., iar rezultatul anchetei se ncheie prin ncadrarea n articolele Codului penal privind culpa. n justiie se face distincie ntre greelile imputabile (culpa) de cele neimputabile (insuccese, accidente), care sunt consecina limitelor pe care le are tiina medical la un moment dat. Cauza cea mai frecvent a culpei medicale este netiina, ignorana, superficialitatea. Medicul este obligat s fie n permanen informat, s fie la curent cu tot ce este nou n specialitate. Lipsa unor cunotine, teoretice i practice, lipsa de ndemnare, lipsa experienei, stau la baza unor erori de diagnostic, de conduit terapeutic. Prejudiciile se ncadreaz n seciunea privind vtmarea integritii corporale sau a sntii din titlul II al C.P. Conform Legii 3/legea sanitar, personalul medical are obligaia s respecte normele medicale de tratament. Nerespectarea acestor norme cu prescrierea de medicamente contraindicate sau aplicarea unor tratamente necorespunztoare ce cauzeaz vtmarea integritii corporale sau a sntii, provoac o infirmitate permanent sau pune n primejdie viaa unei persoane sau are ca rezultat moartea, se pedepsete potrivit legii penale. Responsabilitatea medicului poate fi delictual, contractual sau ambele. Medicul poate fi gsit vinovat de un prejudiciu. Din aceast vinovie va decurge nu numai rspunderea penal ci i repararea pecuniar a prejudiciului. n medicina liberal, responsabilitatea este n primul rnd contractual, bazat pe contractul medic-bolnav. Bolnavul are dreptul la despgubiri n virtutea asumrii riscurilor profesionale de ctre medic, n sensul c cine desfoar o activitate i asum i greelile. n aceast practic liberal, medicii cotizeaz la societi de asigurri sociale, care n mod automat repar prejudiciul rezultat din actul medical. Muli medici au fost ruinai n virtutea acestei idei de responsabilitate. Acest mod de a privi rspunderea reduce mult din valoarea inestimabil a actului medical, a gestului de mare generozitate fa de semeni care se reduce la un contract i viaa nu poate fi obiectul unui contract. Responsabilitatea medical este n general o rspundere privind obligaia de a oferi mijloace de ngrijire medical competent. n unele cazuri rspunderea medicului este condiionat de rezultat ca n cazul interveniilor de chirurgie plastic (estetic), aplicarea de proteze, investigaii de laborator, efectuarea transfuziilor, inseminarea artificial etc. Practic, n existena unei rspunderi trebuie s fie evideniat trepiedul format din prejudiciu adus prin actul medical, vinovia sub form de intenie sau culp i legtura cauzal dintre ele (respectiv prejudiciu s fie datorat unei greeli medicale). Cnd lipsete unul din aceste trei elemente, rspunderea nu poate fi angajat. Sub aspect juridic, legea poate fi nclcat cu intenie, fapt incompatibil cu mesajul profesiunii medicale (intenia de a face bine) care duce la decderea din drepturile profesionale. Frecvent rspunderea se angajeaz din culp atunci cnd medicul nu a dorit s fac ru bolnavului, dar nerespectnd normele tehnice de diagnostic i tratament a produs un prejudiciu, efect similar cu cel din intenie. Rspunderea din culp apare sub mai multe forme: - culpa comisiv prin nepregtire, necunoatere a regulilor profesionale de diagnostic, de tratament, de supraveghere a bolnavului, de solicitare a interconsultului, indicaiilor i contraindicaiilor posologiei i a altor riscuri - culpa comisiv prin neglijen, prin lipsa de atenie nu a evitat rezultatul nedorit - culpa comisiv prin uurin (superficialitate), cnd medicul expune bolnavul la un risc n condiiile sale de lucru, spernd c nu vor aprea rezultate negative

105

- culpa comisiv prin impruden medicul se abate de la regulile comune de pruden profesional expunnd bolnavul la situaii pe care un alt medic, n aceleai condiii de lucru, le-ar fi evitat - culpa prin omisiune, medicul rspunde i de ceea ce nu face n interesul bolnavului, ntruct priveaz bolnavul de o ans pentru via sau sntate. Eecurile medicale, aa zisele cazuri nefericite ies din sfera rspunderii medicale atunci cnd se dovedete c medicul a fcut tot ce a putut tehnic i moral pentru salvarea bolnavului dar boala prin evoluia sa a depit posibolitile de salvare a vieii. n cazurile n care nu se ntrunesc cu certitudine cele trei elemente ale responsabilitii, se aplic principiul penal in dubio pre reo. Legea penal n art.178 prevede uciderea din culp profesional ca un omor din culp calificat, ori de cte ori se dovedete nerespectarea dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere n exercitarea unei profesiuni. Medicul trebuie s cunoasc aceste prevederi i s aib posibilitatea s le previn. Omorul din culp devine calificat atunci cnd profesionistul se afl n stare de ebrietate sau a cauzat moartea mai multor persoane deodat. n art. 184 infraciunea de vtmare corporal din culp profesional apare atunci cnd nu se respect dispoziiile legale sau msurile de prevedere n exercitarea profesiunii. Prevederea nseamn exercitarea n condiii de securitate a profesiunii. Aciunea juridic se pune n micare din oficiu. n art. 249 se sancioneaz neglijena n serviciu ca o nendeplinire sau ndeplinire defectuoas a atribuiilor de serviciu care lezeaz interesele personale sau obteti. n practic, medicul se poate confrunta cu situaii ce nltur responsabilitatea ca starea de necesitate, caz fortuit, eroare de fapt etc. Cea mai important problem este necesitatea de a delimita eroarea de greeal. Greeala nseamn neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist n aceleai condiii nu le-ar fi aplicat greit (omisiune). Rezult c elementul esenial al greelii l constituie capacitatea profesional, care n condiii similare de lucru , evit greeala. Eroarea nseamn producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evoluia complicat a bolii, simptomatologia atipic etc.), situaie n care orice medic ar fi produs acelai prejudiciu, cu aceleai condiii de lucru. Departajarea corect a rspunderii de non rspundere este urmarea delimitrii celor dou noiuni.

Situaii medicale incriminate mai frecvent n responsabilitate: Responsabilitatea diagnosticului i a tratamentului este cea mai frecvent incriminare juridic. Un diagnostic greit atrage dup sine i o greeal de tratament. Consimmntul bolnavului la investigaii i tratament decurge din drepturile sale la asigurarea sntii i la informare. Se ntlnesc n practic mai multe aspecte: - n stri de urgen, de necesitate, cnd consimmntul nu poate fi luat de la bolnav, rude, etc., se face un consult medical sau dac nu este posibil, se intervine. Salvarea vieii bolnavuli justificnd nclcarea consimmntului.

106

- n intervenii obinuite, neriscante, comune, consimmntul se prezum prin nsi prezentarea bolnavului la un consult. Nealterarea ncrederii n medic se opune lurii unui consimmnt expres sau scris. - n intervenii riscante este necesar ca bolnavul s fie informat asupra riscurilor interveniei i s consimt n scris. Acordul bolnavului nu este un act de apreciere a medicului pentru eventuale prejudicii, ci un drept al bolnavului. Informarea bolnavului are totui anumite limite tehnice, psihologice, morale i juridice. De aceea medicul are nevoie de un consimmnt de lmurire, dup o informare simpl, inteligibil, aproximativ i loial. Dac bolnavul refuz s-i dea consimmntul, medicul este obligat s-l informeze asupra consecinelor i s-i solicite o declaraie scris (art. 124 din Legea 3). Din punct de vedere penal, nclcarea dreptului bolnavului la informare chiar n lipsa producerii de prejudicii, frizeaz abuzul de ncredere i abuzul n serviciu (art. 246-248 C.p.) prin nclcarea ndatoririlor de serviciu consecutiv nendeplinirii acestora sau ndeplinirii lor abuzive cu ocazia exercitrii serviciului. Secretul profesional medical este o alt obligaie a medicului, strns legat de problema consimmntului. n societile vechi medicul trebuia s pstreze un secret absolut fa de tot ceea ce lua la cunotin i indiferent de implicaiile faptelor cunoscute. Odat cu evoluia societii i a intereselor generale, acest secret a fost mult limitat mai ales la bolile cu prognostic infaust. Din secretul absolut nu a rmas dect un drept al bolnavului la discreie, ca simbol al respectului pentru bolnav. Secretul poate fi sacrificat n conflictul de interese dintre individ i colectivitate, n care interesele colectivitii primeaz. Exemplu n declararea de boli contagioase, de agresiuni, natere i moarte, avort sau maltratarea copiilor. n bolile grave, care angoaseaz bolnavul, se va spune att adevr ct face bine bolnavului, n raport cu personalitatea sa. Disimularea adevrului prin secret (minciun pioas) constituie cea mai rezonabil atitudine, justificnd aceasta prin riscurile la care poate recurge bolnavul, la acte de autodistrugere. Totdeauna bolnavul prefer sentimentul ce consoleaz naintea adevrului ce lmurete i i reduce sperana. Art. 106 C.P. incrimineaz divulgarea de date ncredinate sau de care se ia cunotin n virtutea profesiunii, dac fapta aduce prejudicii unei persoane; nu constituie o divulgare o relatare a datelor n virtutea unei obligaii legale. Art. 170, 262, 263 C.P. oblig la divulgare i pedepsete nedenunarea unei infraciuni. Art. 78 legea 3 prevede c actele, datele i informaiile obinute de personalul sanitar n exercitarea atribuiilor de serviciu constituie secret profesional i nu o divulgare a secretului. Responsabilitatea medical n asistena de urgen n acest tip de asisten medical apar vizibile lacunele de pregtire profesional n eventuale neluri de poziie corespunztoare i sunt sancionate cu asprime de opinia public i de lege. n general, toate legislaiile i codurile de deontologie medical consider simpla chemare ca o obligaie de rspuns. Codul penal n art. 314-316 se ocup de asistena celor aflai n primejdie i consider c prsirea sau lsarea fr ajutor a unei persoane n neputin de a se ngriji de ctre cel ce o are n ngrijire, prsire ce i pune n pericol iminent viaa, sntatea sau integritatea corporal (art. 314) i lsarea fr ajutor a celui ce gsete o persoan a crei via sau sntate este n primejdie (art. 315) (ex. medicul ce nu se oprete din proprie iniiativ la un accident) sau ntiinarea autoritii despre o persoan abandonat ce are nevoie de ajutor i I se pune n pericol viaa sau sntatea (art. 316) constituie faete ale rspunderii medicului.

107

Legea nr.3 n art. 71 alin.k oblig pe medic s acorde primul ajutor i s asigure bolnavului asisten pn la dispariia strii de pericol pentru sntatea sau viaa sa. Orice persoan n pericol reprezint prin excelen o urgen medical. Art. 125 oblig personalul sanitar s acorde primul ajutor, indiferent de specialitate, de locul unde se afl sau dac este n timpul sau n afara programului de lucru. Urgena poate s apar i n unitile sanitare n care medicul de gard este obligat la un rspuns prompt i permanent (alin. e). practic, pot s apar variate situaii ex. solicitarea medicului de gard la o urgen n afara spitalului sau solicitarea la dou urgene medicale etc., se vor rezolva n spiritul acelorai prevederi legale. Responsabilitatea medicului pentru faptele subalternilor n principiu, rspunderea este personal, dar n raport de profesiune capt particulariti specifice. Rspunderea pentru fapta altuia apare ca o rspundere pentru fapta proprie de a nu supraveghea, ndruma sau controla i are consecine majore n dreptul civil de reparare a prejudiciilor. n Legea nr.3 art.75 se menioneaz c personalul sanitar mediu i desfoar activitatea sub ndrumarea i controlul direct al medicului, n aliniatele urmtoare se stabilesc i atribuiile i anume, a supraveghea permanent starea bolnavilor i a informa pe medic, a efectua tratamente, recoltri etc. (potrivit indicaiilor medicului etc.). n principiu, medicul nu poate transfera subalternilor obligaiile ce-i revin, situaie n care, n caz de prejudiciu, rspunde medicul. Dac subalternul i depete competena, rspunderea prejudiciului i aparine dar medicul poate fi fcut responsabil pentru lipsa de control i de reprimare a unei astfel de tendine. Dac un subaltern face o investigaie ce nu intr n competena sa, nefiind o urgen, nu avea avizul necesar i mai ales c nu era indicat, constituie asumarea responsabilitii. Medicul conductor de unitate medico-sanitar, cnd apar aspecte negative n unitate se angajeaz rspunderea medicului. Legea vorbete de responsabilitatea instituiei ca persoan juridic, responsabilitate ce se exercit prin intermediul prepuilor (conductorilor). Responsabilitatea ntocmirii corecte a documentelor medicale este prevzut n mod expres n art. 71 alin.h din legea nr.3, preciznd c medicul este obligat s ntocmeasc corect i cu sim de rspundere documentele medicale, potrivit normelor legale. Dac se ncalc aceste obligaii se pune problema infraciunii de fals n nscrisuri (produc consecine juridice indiferent de modul de efectuare) i fals intelectual (ex. nscrierea n documente oficiale de mprejurri necorespunztoare adevrului sau ca o omisiune de a nscrie datele necesare). Rspunderea pentru prescrierea substanelor stupefiante este menionat ntr-o lege special (legea 73) ct i n C.P. Se interzice experimentarea stupefiantelor fr indicaie medical. Lista acestor substane este stabilit de Ministerul Sntii i se folosesc numai n scop medical. Prescrierea se face pe formulare speciale cu timbru sec i n condiii speciale, pstrndu-se evidena lor zilnic. Persoanele care manipuleaz stupefiante i au cunotin de cazuri de toxicomanie, au obligaia de a sesiza organele sanitare superioare, toxicomanilor fiindu-le interzis prin lege a prescrie i manipula astfel de substane. n capitolul infraciunilor contra sntii publice, Codul penal incrimineaz traficul de stupefiante (art. 312) ca prescriere fr a fi necesar, ca ngduire a consumului lor sau ca experimentare nafara unor drepturi conferite n acest scop. Nici un domeniu de via medical nu poate fi exonerat de responsabilitate juridic. Chirurgia i ndeosebi chirurgia estetic intr cel mai frecvent n discuie. n chirurgia estetic responsabilitatea este dup rezultat, medicul trebuie s garanteze bolnavului

108

rezultatul, de nu s se abin; de asemenea, s se abin cnd doza riscurilor i consimmntul de lmurire nu sunt evaluate ct mai precis. n medicina cuplului este implicat rspunderea pentru sfatul genetic, pentru condiiile cerute ncheierii cstoriei, pentru tratamentul sterilitii, a fecundrii artificiale sau a adopiei etc.). n obstetric n care naterea este considerata ca ceva normal, in aparitia unui accident la nastere riscurile trebuie bine apreciate pentru a evita implicarea rspunderii. n anestezie, responsabilitatea se discut n cooperare cu chirurgul i este de obicei civil, sau personala partajat ntre anestezist i chirurg, de regul penal. Cum se poate preveni responsabilitatea juridic medical? Prevenirea se face prin respectarea unor parametri de natur etic i deontologic. Competena medicului este condiia sine qua non a unui act medical eficient. Competena este prima form de cinste fa de bolnav, de onestitate i nu poate fi compensat de amabilitate sau buntate. Acest deziderat se realizeaz prin studiu permanent, licena nu acoper tiina pentru toat viaa. Contiinciozitatea fa de actul medical completeaz competena. Exercitarea obligaiilor profesionale fr contiinciozitate poate duce la erori i greeli. Prudena n actul medical trebuie s fie maxim n condiiile riscurilor crescute aduse de arsenalul terapeutic. nainte de a ajuta medicul trebuie s fie prudent, pentru a nu vtma, trebuie s fie prevztor. Devotamentul n exercitarea profesiunii este poate ceea ce bolnavul apreciaz cel mai mult la medic. Buntatea i devoiunea nu pot fi suficiente n afara competenei depline. Dintotdeauna n medicin s-au mbinat druirea i competena, medicul ideal a slujit pn la sacrificiu n spiritul ajutorrii semenului su. Profesiunea de credin oblig pe medic la a-i recunoate dificultile i eecurile n scopul evitrii unor prejudicii n comportamentul medical. Calitile cerute unui medic sunt de a fi model de sntate, cumptare i profesionalism, prin care s inspire simpatie i optimism.

Teste de autoevaluare 1. Ce este culpa sau greseala medical, cadrul legislativ? 2. Responsabilitatea n cazuri de urgen. 3. Rspunderea medicului pentru greelile subalternilor.

Bibliografie 1. D. Dermengiu: Patologia medico-legal, Ed. Via Medical Romneasc, Bucureti, 2002; 2. Gh. Scripcaru: Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea, Iai, 1995.

109

I. ACTELE DE EXAMINARE MEDICO-LEGAL (dup I.L. Groza i V. Astrstoaie)

I.

Certificatul medico-legal

Face parte din categoria actelor medico-legale, ce se elibereaz persoanelor n via, alturi de constatarea medico-legal i expertiza medico-legal. 1. Definiie Se elibereaz la cererea unei persoane, interesat s dovedeasc o stare de fapt, cu caracter medical, necesar i utilizabil numai n justiie ca mijloc de prob. Certificatul medico-legal are un carater privat. 2. Condiiile de eliberare Examinrile i cercetrile privind persoane n via se realizeaz dup verificarea de ctre medicul legist a identitii persoanei, pe baza crii de identitate, adeverinei temporare de identitate sau a paaportului, ale crui serie i numr se menioneaz n certificatul medico-legal. n cazul n care persoana examinat nu prezint actele prevzute mai sus, faptul se menioneaz n certificatul medico-legal, pentru identificare lundu-se impresiunile digilate de la indexul minii stngi, pe documentul prin care se solicit examinarea, sau prin orice mijloc tiinific de identificare aflat la ndemna medicului legist. Persoanele aflate n stare de reinere vor fi examinate n prezena personalului de paz de acelai sex. Minorii se examineaz n prezena unuia dintre prini sau a reprezentantului su legal ori n lipsa acestora, n prezena unui membru major al familiei, de acelai sex cu minorul. n toate situaiile, examinarea, se face n prezena asistentului medical legist, pe lng cele prevzute de lege, i totodat cu respectarea celor prevzute privind sexul. Examinarea la domiciliul sau reedina persoanei examinate se aprob n mod excepional, de conductorul instituiei medico-legale (art.19 din Norme). 3. Situaiile n care se elibereaz certificatul medico-legal (art.15 din Norme): a) constatarea virginitii, capacitii sexuale, vrstei, conformaiei sau dezvoltrii fizice n circumstane precum constatarea virginitii sau deflorrii, violului, perversiunii sexuale, obinerea pentru minore a dispensiei de vrst n vederea cstoriei, precum i constatarea strii obstetricale n cazuri de sarcin, viduitate, avort, natere, lehuzie; b) constatarea leziunilor traumatice recente, nainte de dispariia leziunilor externe, dar nu mai trziu de 30 de zile de la data producerii; c) constatarea infirmitilor de boal consecutive leziunilro traumatice certificate conform lit. b); d) constatarea capacitii psihice, n vederea stabilirii capacitii de exerciiu necesare pentru ntocmirea unor acte de dispoziie i n cazul bolnavilor netransportabili, cu suferine evolutiv letale sau aflai n stare grav n condiii de spitalizare; e) constatarea strii de sntate, avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie. 4. Persoanele ndiriguite de lege care au dreptul de a cere i obine caertificatul medico-legal - persoana n cauz, dac a mplinit vrsta de 16 ani; - prinii, pentru copiii sub vrsta de 16 ani;

110

- tutorele sau autoritatea tutelar, pentru persoanele puse sub tutel, precum i de curator, n cazul n care s-a instituit curatel; - persoanele care i ngrijesc pe minori altele dect au fosr enumerate mai sus; - directorul unitii pentru persoanele internate n cmine, spitale, internate colare, precum i n alte asemenea instituii; - comandantul locului de deinere, pentru persoanele condamnate i organul de urmrire penal sau instana de judecat pentru persoanele aflate n stare de reinere sau de deinere; - orice alt persoan pentru copiii gsii, pentru persoanele debile mintal, precum i cei care nu se pot ngriji singuri i nici nu sunt n ngrijirea cuiva; - orice persoan juridic, pe baz de contract pentru asiguraii sau angajaii si. 5. Prile componente ale certificatului medico-legal A. Partea introductiv cuprinde: a - preambulul; b - date necesare privind identitatea persoanei; c - istoricul datelor cu caracter medical.

a - n preambul se consemneaz: - numele i calitatea medicului care face examinarea; - data examinrii. n situaia n care fapta s-a petrecut n urm cu mai puin de 24 de ore fa de ora examinrii se va consemna obligatoriu ora i minutul examinrii; b) Identificarea persoanei examinate se va face potrivit Normelor procedurale medicolegale1; c) Istoricul datelor cu caracter medical Se va nscrie ct mai mult cu putin ordinea cronologic a faptelor, tipul suferinei medicale, eventual locul producerii, ngrijirile medicale primite (sau nu) pn n momentul examinrii medico-legale. B. Partea descriptiv sau cuprins Reprezint examinarea medical i medico-legal propriu-zis. Ea respect toate regulile de baz ale unei examinri medicale de rutin. Astfel, se ncepe de la cap, gt, membre superioare, torace, abdomen i membre inferioare. Descrierea suferinelor se face nti cu cele situate pe partea anterioar a acestor segmente i apoi n partea posterioar. Dac n cursul examinrii, medicul legist simte nevoia unei clarificri de diagnostic sau de susinere a diagnosticului su procedeaz la efectuarea examenelor complementare, care constau n diferite examene clinice sau paraclinice, efectuate, fie de medicul legist, fie de ali specialiti din alte uniti sanitare. Examinrile complementare nu constituie expertize sau constatri medico-legale, indiferent cine le-a efectuat. n cadrul acestui capitol se acord o deosebit atenie descrierii leziunilor de violen, precum i a celorlalte suferine potrivit metodologiei medico-legale. Pentru leziunile de violen se vor meniona: - felul leziunilor: echimoz, hematom, escoriaie, plag, luxaie, entors, fractur etc;
1

Ordin pentru aplicarea Normelor Procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medicolegale, nr. 1134/C/25.05.2000 al Ministerului Justiiei i nr. 255/04.04.2000 al Ministerului Sntii, M. Of., Partea I, nr. 459/19.09.2000, art. 13.

111

- localizarea leziunilor: regiunea anatoric mare, segmentul anatomic, distana fa de un reper anatomic fix; - numrul leziunilor de acelai tip; - culoarea leziunilor; - forma leziunilor (fant, stelat etc.); - dimenisunile care se exprim n cm.; - direcia leziunilor, mai ales cnd ele au un ax mare i unul mic: oblic, transvers, orizontal, vertical; - marginile plgilor; - coninutul plgii atunci cnd conin corpuri strine: pmnt, cioburi de sticl, achii de lemn etc.; - adncimea plgilor se exprim prin menionarea planului anatomic ce formeaz fundul plgii. Sondarea acestor plgi este interzis deoarece, poate duce la false traiecte producnd diverse perforaii sau hemoragii; - semne de tratament: aparate gipsate, pansamente, suturi, etc. n final se vor consemna acuzele subiective ale persoanei, dar cu mult pruden i discernmnt vis--vis de tendina fireasc a celor examinai de a-i augmenta suferina. Pentru celelalte tipuri de certificate medico-legale ce pot fi solicitate potrivit art. 15 alin. a, c, d i e din Normele procedurale medico-legale se procedeaz la fel, adic la o examinare medicolegal obinuit, dar accentul se pune pe examenele complementare efectuate de ali specialiti din diferite domenii medicale: ginecologi i obstetricieni, neurologi, psihiatri, ortopezi, chirurgi, interniri etc. n aceste situaii persoana este trimis ctre un medic de specialitate, care are obligaia s consemneze, n biletul medical eliberat persoanei n cauz, dup consultarea acesteia, urmtoarele date: - diagnosticul stabilit; - tratamentul necesar i cel aplicat; - durata tratamentului; - prognosticul evolutiv al afeciunii; - eventuale complicaii. Aceste bilete medicale mpreun cu alte eventuale explorri de imagistic medical (radiografii, CT etc.) sunt prezentate medicului legist care va consemna coninutul lor mpreun cu rezultatele examinrilor complementare efectuate, n cuprinsul certificatului medico-legal. Toate aceste acte, mpreun cu copia actului medico-legal, se vor pstra n arhiva instituiei medico-legale care l-a eliberat, pe timp nedeterminat. n situaia cnd mediul legist vede victima dup ce aceasta s-a prezentat mai nti la medicul de specialitate, va consemna n certificat acest lucru inclusiv coninutul tuturor documentelor medicale legate de suferina petentului i prezentate de acesta, la nevoie fcnd copii dup original. Responsabilul unitii sanitare unde victima a primit ngrijiri medicale, are obligaia s instruiasc personalul de specialitate ca, n cauzele ce implic i o cercetare medico-legal, leziunile traumatice, s fie descrise dup regulile semiologiei medico-legale, n mod detaliat. Medicul legist care a eliberat un certificat medico-legal nu mai poate participa la efectuarea unei noi expertize medico-legale sau la redactarea unui raport de expertiz n aceeai cauz. C. Concluzii Metodologia redactrii concluziilor certificatului este specific fiecrui tip de certificat n parte. Stabilirea gravitii leziunilor traumatice suferite Dup cum am vzut mai nainte, criteriile de stabilire a gravitii, comport dou aspecte: a) cele stabilite de lege potrivit noului Cod penal al Romniei;

112

b) criterii specifice medicinii legale care pot fi: - vrsta victimei: Este cunoscut faptul c marea majoritate a leziunilor se vindec mult mai repede n perioada de tineree dect la vrsta senectuii. - sexul victimei: Vindecarea se prelungete la femeile aflate la ciclu menstrual, n timpul sarcinii, etc,. - ocupaia victimei: Devine deosebit de important la anumite persoane care prin sfecificul profesiei are obligaia de a lucra direct cu publucul (artiti, avocai, cadre didactice, prezentatori la televiziune etc.). n aceast situaie localizarea leziunilor la fa prezint un prejudiciu estetic temporar, care la rndul lui produce o incapacitate de munc temporar consecutiv, chiar dac leziunile nu necesit sau necesit un numr minim de zile de ngrijiri medicale2. - starea fiziologic. Prezena la victim a unui teren patologic preexistent n legtur sau nu direct cu traumatismul, conduce aproape ntotdeauna la prelungirea timpului necesar vindecrii. Astfel, la cei care au afeciuni hepatovasculare, vasculopatii etc. chiar traumatisme minore (echimoze) pot conduce la mrirea timpului de vindecare. Atragem atenia ns, c n asemenea situaii, medicul legist are obligaia de a specifica n concluziile certificatului care ar fi timpul normal de vindecare i care este timpul necesar vindecrii pe fondul afeciunii de care sufer victima. Un alt aspect pe care l semnalm este acela n care victima, cu bun tiin sau din ignoran i agraveaz suferinele, fie prin refuzul tratamentului adecvat, fie prin autotratament empiric i neadecvat. La fel ca n situaia prezentat mai sus, expertul va fi obligat s specifice timpul real de ngrijiri medicale prelungit determinat de starea de fapt. Aceiai atitudine trebuie s o aib medicul legist atunci cnd victima primete un tratament medico-chirurgical neadecvat. Aa cum am vzut criteriul de baz al aprecierilor gravitii vtmrilor corporale a fost stabilit prin lege i este exprimat prin numrul de zile de ngrijiri medicale necesare vindecrii. Prin aceast noiune trebuie s nelegem timpul efectiv n care traumatizatul a fost n direct supraveghere i tratament medical, indiferent n ce const acesta: tratament ambulator, dup externare, imobilizare n aparat gipsat, tratament fizioterapic recuperator, tratamentul eventualelor complicaii aprute n legtur direct cu traumatismul etc. Timpul de ngrijiri medicale nu poate fi suprapus sau confundat cu: - timpul de vindecare anatomic; - timpul de concediu medical; - timpul de spitalizare. n cazul n care coexist mai multe leziuni traumatice, timpul de ngrijiri medicale se acord pentru leziunea cea mai grav, deci timpul cel mai lung. Articolul 182 C. p. face distincie ntre numrul de zile de ngrijiri medicale necesare vindecrii i unele criterii medicale. Astfel, alineatul 2 al articolului 187 C. p. stipuleaz faptul c urmarea faptei comise ce conduce la pierderea unui sim sau organ, ncetarea funcionrii acestora, o infirmitate permanent fizic sau psihic, sluirea, avortul ori punerea n primejdie a vieii perasoanei se pedepsete mai grav comparativ cu articolele precedente.

Virgil Dragomirescu, ndreptar pentru lucrri practice odonto stomatologie legal, Reprografia Facultii de Stomatologie, Bucureti, 1975, p.68-74.

113

Organele de urmrire penal i instanele de judecat, pe baza criteriului timpului necesar vindecrii leziunilor traumatice diferite, fac ncadrarea faptei ntr-unul din articolele 180 - 185 C.p. Precizm c n cadrul articolelor 180 i 181 C.p. mpcarea prilor nltur rspunderea penal. Din punct de vedere medico-legal criteriile medicale prevzute n cadrul articolului 182 C.p. au urmtoarele nelesuri: a) Pierderea unui sim sau organ, ori ncetarea funcionrii acestora Pentru nceput considerm necesar s definim, prin prisma medicinii legale, noiunea de organ. Acesta reprezint "o formaiune anatomic difereniat morfo-funcional, avnd un esut propriu, o vascularizaie i o inervaie proprie i care ndeplinete independent sau mpreun cu alt organ simetric, ori cu alt esut sau organ o anumit funcie specific" Aa cum se tie corpul omenesc, are n cea mai mare parte organe duble ca: rinichi, plmni, urechi, ochi, testicule etc. ceea ce face ca n cele mai multe cazuri, lipsa unuia dintre ele, face ca funciile acestora s fie compatibile cu viaa. Privind, din acest punct de vedere, pierderea unui organ nu echivaleaz ntotdeauna cu pierderea funciei organului respectiv i invers, chiar dac considerm funcia respectiv diminuat sau mult diminuat. Considerm necesar s semnalm c relativ des n practica medico-legal se ntlnesc situaii de pierderea a unuia sau mai multor dini. Desigur, un dinte se poate ncadra lesne n noiunea e organ, el fcnd parte totui dintr-un ansamblu numit dentiie, ansamblu ce particip la funcia de foraie i masticaie. Punctul de vedere unitar, al medicilor legiti romni n aceste cazuri este acela c n toate situaiile de pierdere a unui dinte sau chiar mai mult exist posibilitatea real a protezrii, urmat de ndeprtarea, n cea mai mare msur a prejudiciului estetic i funcional3. O situaie controversat se ntlnete n cazurile, cnd n urma traumatismului suferit de victim este necesar splenectomia, adic scoaterea chirurgical a slinei. Splina este un organ unic, dar pe planul funcional al su rezultatul este practic inexistent. Nu acelai aspect se ntlnete n histerectomiile posttraumatice (extirparea chirurgical a uterului la o femeie ce a suferit un traumatism abdomino -pelvin) n care funcia coexist cu pierderea organului. La fel se ntmpl i n cazul amputaiei traumatice a penisului la brbat. Oricare ar fi aspectele prezentate, pe scurt mai sus, important este c litera legii pedepsete ambele situaii prezentate (pierderea de organ sau de sim). b) Infirmitatea permanent fizic sau psihic Reprezint o consecin direct a traumatismului suferit, sau prin apariia unor complicaii, urmare direct, condiionat, sau indirect a leziunii suferite. Infirmitatea reprezint un prejudiciu permanent, ce poate fi de ordin morfologic, morfofuncional sau numai funcional. Potrivit legii penale numai infirmitatea este incriminat i pedepsit fa de invaliditate care reprezint deficit funcional obligatoriu chiar n lipsa unei modificri morfologice. Invaliditatea unei persoane se rezolv pe cale civil prin stabilirea gradului sau procentului de invaliditate. Este necesar mult pruden din partea expertului medico-legal n ceea ce privete infirmitatea psihic deoarece, n cele mai multe cazuri, afeciuni psihice firete, dovedibile n antecedentele victimei, sunt puse pe seama traumatismului suferit4 c) Slutirea

Vladimir Beli, Constana Nane, Traumatologie mecanic @n tractica medico-legal i judiciar. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureti, 1985, p. 54-62; Vladimir Beli, coordonator V. Dragomirescu, Constana Nane, E. Gacea, V. Panaitescu, Natalia Drugescu, Ledicin legal, Ed; Teora, Bucureti, 1992, p. 160171. 4 Vladimir Beli, Constana Nane, Traumatologie mecanic @n tractica medico-legal i judiciar. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureti, 1985, p. 160-162.

114

Se definete ca o deformare morfologic sau estetic evident a unei regiuni anatomice a corpului omenesc indiferent de localizarea sa, i care creeaz traumatizatului un prejudiciu fizic sau psihologoc indubitabil, i care are un caracter permanent. n mod obinuit diagnosticarea strii de sluire necesit perioade lungi de timp de la producerea traumatismului i numai n urma epuizrii tuturor mijloacelor medico-chirurgicale de ndeprtare a prejudiciului. Din punct de vedere medico-legal nu poate fi considerat slutire pierderea chiar a tuturor dinilor (edentaie complet post traumatic), deoarece, exist posibilitatea protezrii, prin diferite mijloace stomatologice, urmat de ndeprtarea prejudiciului. Exist situaii, cnd pentru ndeprtarea prejudiciului este necesar aplicarea unor mijloace medico-chirurgicale ce pot reprezenta un risc pentru victim. n acest caz, persoana, nu poate fi obligat s suporte actul medical posibil sau probabil reparatoriu. Obligaia medicului legist este aceea de a preciza acest aspect n concluziile certificatului medico-legal, mai ales a urmrilor rezultatului interveniei medico-chirurgicale. Nu acelai lucru se poate spune n situaia n care tratamentul medico-chirurgical nu are nici un risc pentru persoana n cauz, conducnd la un rezultat cert de ndeprtare a prejudiciului, iar persoana refuz acest tratament5. d) Avortul Se refer la producerea avortului ca urmare a unui traumatism. Dovedirea medico-legal a acestei stri de fapt implic urmtoarele cercetri din partea expertului: - prezena i vrsta sarcinii n momentul producerii traumatismului Cunoscut fiind c sarcinile de pn la trei luni (inclusiv) nu sunt vizibile evident, deoarece uterul este protejat natural de scheletul bazinului, care i confer o oarece protecie i face grea posibilitatea unei aciuni directe a agentului vulnerat. - localizarea i felul, alturi de intensitatea traumatismului suferit fie la vrst mic sau mare a sarcinii, deci stabilirea realitii traumatismului. - data primelor semne de iminen de avort, evoluia acestuia, n situaia de stabilizare i/sau oprire, fie la producerea lui pe cale spontan sau ca urmare a necesitii unei intervenii chirurgicale. - mecanismul producerii leziunilor traumatice suferite de victim - starea general a gravidei, dup producerea traumatismului, deoarece nu rare sunt situaiile cnd traumatismul induce stri de hipoxie prelungit, stare de oc, colaps, etc, situaii care consduc implicit la suferin fetal i la declanarea avortului - stabilirea legturii de cauzalitate ntre traumatism i producerea avortului Considerm c, n afara situaiilor exprese, stabilirea avortului traumatic este dificil de probat. e) Punerea n primejdie a vieii victimei se refer la situaiile cnd n urma traumatismului suferit, viaa victimei ar conduce inexorabil la deces, n lipsa unui tratament medico-chirurgical adecvat, competent i urgent. Intervenia medical salvatoare nu poate conduce la nlturarea rspunderii penale a fptuitorului. Medicul legist are obligaia ca tunci cnd n urma examinrii persoanei, n cadrul eliberrii certificatului medico-legal la capitolul concluziilor s nscrie c leziunile suferite au pus n primejdie viaa solicitantului i s anune procurorul de serviciu pe raza cruia i desfoar activitatea instituia medico-legal.

Vladimir Beli, Constana Nane, Traumatologie mecanic @n tractica medico-legal i judiciar. Editura Academia Republicii Socialiste Rom`nia, Bucureti, 1985, p. 163-165; Vladimir Beli, coordonator V. Dragomirescu, Constana Nane, E. Gacea, V. Panaitescu, Natalia Drugescu, Ledicin legal, Ed; Teora, Bucureti, 1992, p. 55-56.

115

Dovedirea punerii n primejdie a vieii victimei nu are legtur sub nici o form cu numrul de ngrijiri medicale necesare vindecrii. De cele mai multe ori acest numr este relativ mic. Constatarea medico-legal pe cadavre

II.

1. Normele procedural medico-legale privitoare la autopsie Se efectueaz n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate ori este suspect (art. 114 C.p.p.). Exhumarea n vederea constatrii cauzelor morii se face numai cu ncuviinarea procurorului. Normele procedurale medico-legale referitoare la constatarea medico-legal pe cadavre prevd urmtoarele: - examinri la locul unde s-a gsit cadavrul sau n alte locuri, pentru constatarea indiciilor privind cauza morii i circumstanele ei; b) examinarea exterioar a cadavrului i autopsia, inclusiv exhumarea, dup caz; c) examinri complementare de laborator, cum ar fi cele histopatologice, bacteriologice, toxicologice, hematologice, serologice, biocriminalistice (art. 34 alin. 1). Autopsia medico-legal a cadavrului se efectueaz la solicitarea organelor judiciare, numai de ctre medicul legist, fiind obligatorie n urmtoarele cazuri: 1. moarte violent chiar i atunci cnd exist o anumit perioad ntre eventualele cauze i deces; 2. cauza morii nu este cunoscut; 3. cauza morii este suspect. Un cedes este considerat moarte suspect n urmtoarele situaii: a) moartea subit; b) decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului, este verificat periodic din punct de vedere medical; c) deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei ntreprinderi sau instituii; d) deces care survine n custodie, precum moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitalele penitenciare, n nchisoare sau n arestul poliiei, moartea asociat cu activitile poliiei sau ale armateri n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de tratament violent sau inuman; e) multiple decese repetate n serie sau concomitente; f) cadavre neidentificate sau scheletizate; g) decese survenite n locuri publice sau izolate; h) moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecie a muncii; i) decesul pacientului a survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau terapeutic medico chirurgical (art. 34 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Autopsia cadavrului, respectiv a prilor de cadavru sau a pieselor scheletice se efectueaz numai n cazul n care organele judiciare pun la dispoziia medicului legist: a) ordonana procurorului sau ncheierea instanei de efectuare a autopsiei, care conine obiectivele acesteia; b) procesul-verbal de cercetare la faa locului; c) copia de pe foaia de observaie clinic complet, n cazul persoanelor decedate n cursul spitalizrii (art. 34 alin.2 din Normele procedurale medico-legale).

116

Autopsia cadavrului se efectueaz numai de ctre un medic legist, la morga serviciului de medicin legal sau a spitalului n a crui raz teritorial s-a produs moartea sau a fost gsit cadavrul (art. 35 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). n mod excepional dac nu exist o astfel de morg i nici posibilitatea transportrii cadavrului la morga cea mai apropiat, cu acordul medicului legist, autopsia se poate efectua acolo unde se afl cadavrul sau ntr-un loc anume ales pentru aceasta (art. 35 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Transportul cadavrelor care urmeaz s fie autopsiate se asigur, de la locul faptei pn la morg, cu vehicule special amenajate, aflate n dotarea unitilor medico-legale, sau cu alte mijloace (art. 36 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Organele de urmrire ntocmesc dosarul de identificare a cadavrului, n care se include i rezultatul autopsiei, dup cum urmeaz: a) n toate cazurile se asigur identificarea cadavrului prin aplicarea unei brri de identificare la mna dreapt pe care s figureze data, datele de identificare i persoana sau autoritatea care a consemnat datele; b) aplicarea brrii de identificare este asigurat de unitile sanitare, de lucrtorii de poliie sau de medicii legiti, dup caz; c) brara de identificare nu poate fi nlturat, nici cu ocazia nhumrii, n cazul n care se impune corectarea datelor de identificare, aceasta se face prin aplicarea unei alte brri, respectiv a brrilor, deja aplicate; d) transportarea cadavrelor fr brara de identificare nu este permis (art. 36 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Cadavrele se transport n huse de plastic nchise, indiferent de distan, astfel: a) n cazul cadavrelor n stare avansat de putrefacie se folosesc huse de transport impermeabile; b) n cazul deceselor determinate de boli infecto-contagioase, a cror declarare este obligatorie, se folosesc huse de transport impermeabile i nchise ermetic (art. 36 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Exhumarea cadavrelor n vederea expertizelor medico-legale se face numai la solicitarea scris a organelor judiciare (art. 37 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale) Exhumarea cadavrului deja autopsiat se face de ctre o comisie de experi care au un grad profesional mai mare dect cel al expertului care a efectuat prima expertiz (art. 37 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Examinarea cadavrului exhumat i autopsia se fac fie la locul unde se afl cadavrul, fie la o prosectur din apropiere (art. 37 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Medicul legist este asistat la efectuarea autopsiei de personal sanitar mediu sau auxiliar. Autopsia medico-legal trebuie s fie complet, fr a se omite vreun segment, esut sau organ (art. 38 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Nu se pot formula concluzii medico-legale privins cauza i mprejurrile morii numai pe baza unor examene externe sau interne pariale (art. 138 alin. 2 din Normele procedurale medicolegale). Pentru atestarea leziunilor traumatice exeterne, respectiv interne, se pot efectua fotografii (art. 38 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). Medicul legist nu poate elibera certificat de deces fr efectuarea autopsiei medico-legale, cu excepia cazurilor n care decesul a intervenit ca urmare a catastrofelor (art. 38 alin. 4 din Normele procedurale medico-legale). Materialele biologice cum ar fi: organe, snge, umori, coninut gastro-intestinal, secreii, precum i corpurile delicte care au astfel de urme biologice se transport la institutele de medicin legal mpreun cu documentaia corespunztoare (art. 39 din Normele procedurale medico-legale).

117

Cadavrele autopsiate se mblsmeaz la instituiile de medicin legal i prosecturile spitalelor, potrivit instruciunilor Ministerului Sntii, dup eliberarea certificatului de deces, de ctre persoanele competente (art. 40 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). mblsmrile i alte servicii funerare pot fi realizate i de ctre persoanele fizice sau juridice, n condiiile legii, cu avizul institutelor de medicin legal (art. 40 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). nhumarea persoanelor fr reprezentani legali sau fr identitate se face prin grija primriilor, cu informarea prealabil a organelor de poliie (art. 41 din Normele procedurale medico-legale). Autopsiile, respectiv msurile privind acestea, se realizeaz cu respectarea eticii medicale i a demnitii persoanei decedate (art. 42 din Normele procedurale medico-legale). Regulamentul privind efectuarea autopsiilor medico-legale se elaboreaz de ctre Consiliul superior de medicin legal cu respectarea recomandrilor nr. T (99)-3/2.02.1999 a Comitetului de Minitri ai Consiliului Europei privind armonizarea regulilor autopsiei medico-legale pentru statele membre i se aprob prin ordin al ministrului sntii (art. 43 din Normele procedurale medicolegale). Conducerea unitilor sanitare are obligaia de a sesiza n primele 24 de ore organele de urmrire penal cu privire la decesele care au survenit n unitatea sanitar, n condiiile prevzute de prezentul ordin. n aceste cazuri nu se elibereaz certificat medical constatator al decesul (art. 44 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). n cazurile prevzute la alin. 1 cadavrul se va pune la dispoziia instituiilor medico-legale, n vederea efecturii autopsiei, n cel mult 24 de ore de la sesizarea organelor de urmrire penal (art. 44 alin. 2 din Normele procedurale medico-legale). Decesul unei persoane sau al unui nou-nscut, indiferent de cauza morii, poate fi constatat numai de ctre un medic care are dreptul de liber practic (art. 45 alin. 1 din Normele procedurale medico-legale). Certificatul de deces se elibereaz numai dup apariia semnelor de moarte real i numai dup trecerea a 24 de ore de la deces (art. 45 art. 2 din Normele procedurale medico-legale). Eliberarea certificatului de deces nu se poate face fr examinarea extern a cadavrului de ctre medic. n cazul constatrii cu aceast ocazie, a unor situaii prevzute de art. 34 alin. 2) medicul are obligaia s refuze eliberarea certificatului de deces i s solicite organelor judiciare o autopsie pentru elucidarea cauzei morii (art. 45 alin. 3 din Normele procedurale medico-legale). n cazul n care medicul anatomopatolog al unei instituii sanitare efectueaz o autopsie i constat cu aceast ocazie existena unor situaii prevzute de art. 34 alin. 2, opete lucrarea nceput i anun organul judiciar competent (art. 46 din Normele procedurale medico-legale). n cazurile prevzute la art. 44 alin. 1, la art. 45 alin. 3 i la art. 46 certificatul medical constatator al decesului va fi eliberat numai de un medic legist, dup efectuarea autopsiei medicolegale (art. 47 din Normele procedurale medico-legale). n vederea efecturii examinrii medico-legale, precum i a autopsiei, cadavrul se pune la dispoziie expertului pentru un termen ce nu poate depi 72 de ore (art. 48 din Normele procedurale medico-legale). Caracteriesticile generale ale autopsiei medico-legale sunt: 1. Autopsia medico-legal se execut numai la ordonana scris a organelor judiciare. 2. autopsia este precedat de regul, de citirea complet a dosarului cazului respectiv. n foarte multe cazuri autopsia se efectueaz n lipsa dosarului i a datelor de anchet certe. 3. Autopsia medico-legal, spre deosebire de cea prosectural, se face fie pe cadavre relativ proaspete, fie pe cadavre n diferite stadii de putrefacie, pe resturi de cadavre, cadavre exhumate i carbonizate.

118

4. Autopsia medico-legal trebuie s fie complet, examinndu-se amnunit toate esturile i organele. Este interzis formularea unor concluzii medico-legale n urma efecturii unei autopsii incomplete. 5. Atunci cnd medicul legist, n urma informaiilor primite, i a situaiei de fapt, n cursul autopsiei, poate proceda mai nti la autopsia cavitii bucale, coloanei vertebrale sau a membrelor. 6. Autopsia medico-legal se desfoar metodic, de sus n jos, ncepnd cu examenul extern i apoi cel intern. 7. Este obligatorie deschiderea celor trei mari caviti naturale ale corpului omenesc: cranian, toracic, abdobinal. 8. Ordinea examinrii i deschiderea cavitilor se face ntotdeauna de sus n jos i n ordinea amintit. 9. n situaia cnd cauza morii este evident la unul din segmentele sau regiunile corpului omenesc se poate ncepe autopsia de acolo, dar obligatoriu, apoi, se va continua autopsia celorlalte pri ale cadavrului n ordinea stabilit6 . 2. Prile componente ale raportului de autopsie medico-legal Conine trei pri: A. Partea introductiv; B. Partea discriptiv sau analitic; C. Partea sintetic. A. Partea introductiv Este alctuit din urmtoarele subcapitole: a) preambul; b) istoricul faptelor; c) examenul preliminar. a) Preambulul Se vor consemna: - numele i prenumele, calitatea celor care esectueaz autopsia; - numrul ordonanei sau adresei, data emiterii ei, instituia care a emis-o; - ntrebrile la care trebuie s rspund expertul; - locul efecturii autopsiei. b) Istoricul faptelor Se vor consemna n ordine cronologic toate faptele legate de caz. Sursele informative ale medicului legist pot fi: - procesul-verbal de cercetare de la faa locului; - delatiile anturajului i aparintorilor; - documente i acte medicale ca foi de observaie, bilete de externare i/sau de trimitere, reete etc.; - n situaia cnd victima a fost internat n spital, se vor lua toate datele din foaia de observaie cu eventuala ridicare a ei de ctre procuror, precum i executarea de fotocopii. c) Examenul preliminar Este obligatoriu numai n anumite situaii cum ar fi: - descrierea constatrilor de la locul faptei n omucideri i n cazul accidentelor de circulaie;
6

Viorel Panaitescu. Medicin legal. Lucrri practice, Reprografia I.M.F., Bucureti, 1982, p. 6-10; Viorel Panaitescu, Metode de investigaie @n practica medico-legal. Editura Litera, Bucureti, 1984, p. 26-30.

119

- starea mormntului i a sicriului n cazuri de exhumri; - starea tehnic a instalaiilro electrice, n cazuri de electrocutare; - starea mbrcmintei i nclmntei, n cazuri de omucideri, sinucideri, accidente de circulaie, cadavre necunoscute etc. B. Partea descriptiv sau analitic Ete alctuir din urmtoaele pri: 1. examenul extern; 2. examenul intern. 1. Examenul extern a) Identificarea cadavrului: La acest punct se pot ntlni dou situaii i anume: - cadavru cu identitate cunoscut i n care se menioneaz, actul sau actele de identitate i sexul, vrsta, talia, starea de nutriie, obezitatea, denutriia, constituie normal. n situaia autopsierii unui nou-nscut se va consemna obligatoriu greutatea; - cadavru cu identitate necunoscut. n acest caz medicul legist colaboreaz cu criminalitii pentru stabilirea identitii. n acest scop se va proceda la recoltarea fragmentelor de organe pentru efectuarea ADN-ului, se va amprenta (atunci cnd este posibil), se va efectua odontograma i portretul vorbit, se va consemna prezena tatuajelor, amputaiilor vechi, cicatricelor, eventualele proteze etc. n cazul cadavrelor n stare de putrefacie avansat pentru efectuarea ADN-ului, n vederea unei ulterioare identificri, se vor recolta fire de pr sau chiar fragmente osoase.; b) Semnele morii reale Se va consemna aspectul i stadiul evolutiv al lividitilor cadaverice precum i a rigiditii cadaverice. Atunci cnd este cazul se vor consemna att semnele putrefaciei (stadiul ei) ct i aspectele conservatoare ale cadavrului; c) Leziunile traumatice Se vor consemna potrivit semiologiei medico-legale pentru fiecare tip de leziune n parte (vezi certificatul medico-legal). d) Semne de tratament medical Atunci cnd este cazul: pansamente, puncii, incizii operatorii, tuburi de dren, aparate gipsate, semne de defibrilare electric etc. e) Semne de boal Atunci cnd este cazul: malformaii congenitale, edeme, icter, cianoz etc.7 2) Examenul intern sau autopsia propriu-zis Are la baz urmtoarele principii de examinare: - fiecare organ n parte se examineaz mai nti la exterior, stabilindu-se aezarea lui, precum i rapoartele normale sau patologice cu celelalte organe nvecinate; - organele se msoar, se cntresc i se descriu aspectul capsulei i aspectul exterior. - se practic seciuni ale organelor, conform cu metodologia medico-legal, descriindu-se culoarea, desenul de organ care poate fi pstrat sau nu, elasticitatea, friabilitatea, etc. - n cazul organelor cavitare i a vaselor de snge se va examina i consemna grosimea pereilor, culoarea, aspectul mucoasei, respectiv endoteliu cu toate caracteristicile lui. Totodat la acest tip de organe este obligatoriu descrierea coninutului lor, normal sau patologic.

Viorel Panaitescu , Alexandra Tr@mbiau, Caiete de lucrri practice medicina legal, Editura Silvy, Bucureti, 2001, p. 29-35; Viorel Panaitescu, Medicin legal. Lucrri practice, Reprografia I.M.F., Bucureti, 1982, p. 12-16; Viorel Panaitescu, Metode de investigaie @n practica medico-legal. Editura Litera, Bucureti, 1984, p. 31-35.

120

- alturi de descriere, atunci cnd este cazul se vor stabili i tipul leziunilor prin forma lor, dimensiuni, culoare, consisten, elasticitate, fiabilitate, mobilitate. Aceste leziuni vor fi descrise dup normele medicinii legale. - se vor consemna i descrie stadiul evolutiv al proceselor cadaverice i cele ale putrefaciei. - nu se vor putea consemna descrieri de tipul "pe suprafa i seciune de aspect normal"8.

C. Partea sintetic Cuprinde urmtoarele: 1. diagnosticul anatomo-patologic macroscopic; 2. rezultatele examenelor complementare; 3. discuia cazului; 4. concluzii. 1. Diagnosticul anatomo-patologic macroscopic Pe baza descrierilor fcute leziunilor de violen a examenului extern i intern medicul legist va stabili acest diagnostic n strict concordan cu cele observate i descrise. 2. Rezultatul examenelor complementare Cele mai frecvente examene complementare efectuate sunt: histopatologice, toxicologice, serologice, bacteriologice radiologice, criminalistice etc. Recoltarea de probe n vederea efecturii examenelor complementare devine obligatorie n urmtoarele situaii: a) diagnosticul anatomo-patologic macroscopic eset incert; b) prelevarea de snge pentru examene toxicologice n sinucideri, accidente de circulaie, omucideri, suspiciuni de intoxicaii; c) cnd moartea este pus pe seama unor deficiene ale asistenei medicale: examene histopatologice, toxicologice etc.; d) recoltarea probelor biologice n vederea stabilirii agresiunilor sexuale, viol. stabilirea identitii etc. 3. Discuia cazului Nu este obligatorie. Ea se ntocmete atunci cnd exist mai multe cauze concuratoare de moarte, iar obligaia medicului legist este aceea de a le prezenta pe toate n mod tiinific, iar apoi pe baza documentaiei sale i a experienei profesionale, s-i nsueasc una din cauze pe care s o susin argumentat, fcnd, atunci cnd este cazul referiri la publicaiile de specialitate privitoare la cazul cercetat. 4. Concluzii Concluziile raportului constatator al morii trebuie s cuprind urmtoarele: a) felul morii: violent sau neviolent; b) cauza medical a morii exprimat sub forma: - cauza imediat; - cauza intermediar (poate lipsi); - cauza iniial; - cauza sau cauzele favorizante (atunci cnd este cazul).

Viorel Panaitescu, Medicin legal. Lucrri practice, Reprografia I.M.F., Bucureti, 1982, p. 29-36.

121

c) leziunile de violen suferite i mecanismul producerii lor. Vor fi consemnate: felul leziunilor, vechimea leziunilor, direcia de aciune a agentului traumatic, caracteristicile agentului traumatic, mecanismul de producere al leziunilor (cdere, lovire, trre) precum i raportul de cauzalitate ntre leziunile suferite i deces; d) momenmtul morii Este dificil de stabilit matematic ziua, ora i minutul morii, innd cont de multitudinea de factori, care acioneaz asupra cadavrului: temperatur, mediu, mbrcat sau dezbrcat, procesele de putrefacie etc.

III. Expertiza medico-legal 1. Expertiza medico-legal pentru stabilirea intoxicaiei etilice Este solicitat, n special, pentru conductorii auto, dar i pentru alte domenii de activitate n care consumul de alcool este interzis prin lege. n vederea efecturii acestei expertize este necesar ntocmirea urmtoarelor acte: a) cerere de analiz pentru dozarea alcoolului n snge Este completat de poliist, datat i tampilat. b) Proces-verbal de recoltare a sngelui Recoltarea probei de snge se face de obicei la sediul instituiei medico-legale, iar dac nu este posibil, la orice unitate sanitar. Se vor recolta dou probe de snge la interval de o or, una de alta. Este obligatoriu ca la aceast recoltare s se noteze data, ora i minutul recoltrii celor dou probe i s existe doi martori asisteni. Pentru a nu exista posibilitatea contaminrii probelor cu alcool, dezinfecia pielii, n vederea recoltrii, se va face cu ap steril. Cele dou flacoane n care s-a fcut recoltarea de snge vor fi sigilate n faa martorilor i a celui expertizat. c) Buletin de examinare clinic nsoitor al recoltrii probelor biologice n vederea determinrii gradului de intoxicaie alcoolic Acest buletin conine date de examinare clinic, a celui presupus c a consumat buturi alcoolice, n vederea depistrii strii de ebrietate. d) Buletinul de analiz toxicologic - alcoolemie Reprezint rezultatul examenului de laborator privind cantitatea de alcool exprimat n grame la 1000 ml de snge circulant, la prima i la a doua prob pe care a avut-o persoana examinat la momentul recoltrii. Referitor la calculul retroactiv al alcoolemiei trebuie precizate urmtoarele aspecte: - calculul retroactiv al alcoolemiei se poate efectua numai n cazul cnd s-au recoltat dou probe de snge, la interval de o or una de alta. Se excepteaz de la acesat regul situaiile cnd persoana se afl ntr-o stare grav medical; - calculul retroactiv se efectueaz numai pentru o singur variant de consum. Pentru mai multe variante de consum, expertiza se face numai la solicitarea organelor de urmrire penal sau a instanelor de judecat i anume de cel puin dou ori la cererea organelor de poliie, iar cea de a treia numai la solicitarea parchetului. Instanele de judecat pot solicita oricnd efectuarea calculului retroactiv al alcoolemiei pentru orice variant de consum pus n discuie, ori de cte ori este nevoie. Trebuie subliniat faptul c valorile calculului retroactiv al alcoolemiei are o importan pur teoretic, nereprezentnd o situaie real de fapt.

122

Ca orice expertiz, i aceasta se face n comisie, la sediul instituiei medico-legale, comisie ce este alctuit dintr-un medic primar legist i un farmacist sau toxicolog primar, ce i desfoar activitatea n cadrul laboratorului de toxicologie medico-legal a instituiei respective. Ambii au statut de expert. 2. Noua expertiz medico-legal (contraexpertiza) Articolul 49 al Normelor procedurale medico-legale stabilete urmtoarele: 1) o nou expertiz medico-legal se efectueaz de ctre comisie de experi indiferent dac prima expertiz a fost efectuat de un singur medic legist sau de mai muli, ori de o comisie. Raportul noii expertize se elaboreaz pe baza constatrilor directe ale comisiei i pe baza materialului necesar din dosarul cauzei; 2) comisia de expertiz medico-legal se instituie i se compune din cel puin doi experi cu un grad profesional egal sau superior expertului sau experilor care au efectuat expertiza anterioar, iar la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare. Gradele profesionale n ordine cresctoare sunt: medic specialist, medic primar, doctor n medicin. Gradele didactice, n ordibe cresctoare sunt: preparator universitar, asistent universitar, ef de lucrri, confereniar universitar, profesor universitar; 3) noua expertiz medico-legal const n reluarea sau/i refacerea investigaiilor medicolegale n cazul n care se constat deficiene, omisiuni sau/i aspecte contradictorii la expertizele precedente. Concluziile unei noi expertize se redacteaz pe baza cosntatrilor sau expertizelor anterioare, a aspectelor specifice speei, a probelor noi incluse n dosarul cauzei, precum i a obieciilor formulate de argumentele juridice. 3. Buletinul de analiz Reprezint actul ntocmit de specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoanele competente din cadrul instituiilor de medicin legal, la cererea persoanelor interesate i care cuprinde date privind examenul complementar. 4. Avizul medico-legal Se d la cererea organelor judiciare de ctre comisiile de avizare i control a actelor medicolegale de pe lang institutele de medicin legal i de comisia superioar medico-legal. Prin acest aviz, respectilele comisii, aprob sau nu continutul i concluziile actelor medicolegale, putand formula concluzii proprii sau pot solicita efectuarea de noi expertize.

123