MEDICINA LEGALA CUPRINS

INTRODUCERE ...................................................................................................................................... Unitatea de nvare 1 Tanatologie medico-legala 1.1. Introducere ........................................................................................................................................... 1.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare .................................................................................. 1.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 1.3.1. Etapele mortii ............................................................................................................. 1.3.2. Clasificarea medico-legala a mortii ....................................................... 1.3.3. Semnele mortii ....................................... 1.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 2 Traumatologie medico-legala 2.1. Introducere .......................................................................................................................................... 2.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare .................................................................................. 2.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 2.3.1. Clasificarea Traumatismelor din punct de vedere medico-legal. 2.3.2. Leziuni traumatice primare.. 2.3.3. Caderea si precipitarea 2.3.4. Leziuni produse prin arme proprii de atac-aparare omului 2.4. ndrumtor pentru autoverificare ........................................................................................................ Unitatea de nvare 3 Accidente rutiere. Expertiza in leziuni produse de arme albe si de foc. Asfixii mecanice 3.1. Introducere ........................................................................................................................................... 3.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................ 3.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 3.3.1. Accidentele rutiere din punct de vedere medico-legal............................ 3.3.2. Expertiza medico-legala in leziunile produse prin arme albe .. 3.3.3. Expertiza medico-legala in leziunile produse prin arme de foc . 3.3.4. Expertiza medico-legala in asfixiile mecanice.......................... 3.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 4 Moartea prin agenti fizici si chimici 4.1. Introducere ........................................................................................................................................... 4.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ........................................................... 4.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 4.3.1. Moartea prin agenti fizici.............................................................................. 4.3.2. Moartea prin agenti chimici.......................................................................... 4.4. ndrumtor pentru autoverificare ........................................................................................................ Unitatea de nvare 5 Expertizele in infractiuni sexuale 5.1. Introducere ........................................................................................................................................... 5.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................ 5.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................ 5.1. Virginitatea, violul...................................................... 5.2. Sexualitatea aberanta................................................................................... 1

5.3. Expertiza impotentei sexuale........................................... 5.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 6 Expertiza pe persoane vii in dreptul civil si al familiei. 6.1. Introducere ........................................................................................................................................... 6.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................ 6.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 6.3.1. Expertiza medico-legala pe persoane vii in dreptul civil.......................................... 6.3.2. Expertiza medico-legala pe persoane vii in dreptul familiei............................................. 6.3.3. Expertiza filiatiei 6.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 7 Raspunderea medicala 7.1 Introducere ............................................................................................................................................ 7.2 Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................. 7.3 Coninutul unitii de nvare .............................................................................................................. 7.3.1. Raspunderea civila si administrativa .................................................................. 7.3.2. Raspunderea penala 7.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 8 Expertiza ADN 8.1 Introducere ............................................................................................................................................ 8.2 Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................. 8.3 Coninutul unitii de nvare .............................................................................................................. 8.3.1. Raspunderea civila si administrativa .................................................................. 8.3.2. Raspunderea penala 8.3.3. Baze Juridice ................................................................................. 8.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 9 Expertiza medico-legala psihiatrica 9.1 Introducere ............................................................................................................................................ 9.2 Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ............................................................. 9.3 Coninutul unitii de nvare .............................................................................................................. 9.3.1. Baze juridice .................................................................. 9.3.2. Notiuni, obiective, procedura expertizei 9.3.3. Suicidul. Moartea prin agenti psihici............................................................................. 9.4. ndrumtor pentru autoverificare ......................................................................................................... Unitatea de nvare 10 Expertiza medico-legala in pedeapsa cu inchisoarea 10.1 Introducere .......................................................................................................................................... 10.2 Obiectivele i competenele unitii de nvare timp alocat ........................................................... 10.3 Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................ 10.3.1. Baze juridice................................................................. 10.3.2. Obiective, procedura expertizei 10.4.Indrumator pentru autoverificare.

INTRODUCERE

Disciplina Medicina Legala este nscris n planul de nvmnt n cadrul disciplinelor cu caracter teoretico-aplicativ ca urmare a faptului c una dintre cele mai pregnante tendine din domeniul social o reprezinta violenta. Dei aceast tendin este o component a evoluiei istorice a societii umane, nceput cu expansiunea societatii mondiale, se poate argumenta c medicina legala reprezint o real component a sistemului juridic contemporan, Avnd n vedere angrenarea unui numr tot mai mare de avocati n procese care implica expertizele medico-legale, aceste cunotine sunt absolut necesare n exercitarea profesiei de avocat, procuror, judecator. n lupta ei pe cale tiinific cu violena, obtuzia i ignorana, medicina legal este o revan pe care tiina o d unor nonvalori, pentru afirmarea adevrului.

Obiectivele cursului Cursul i propune s prezinte studenilor o serie de aspecte teoretice i practice privind activitatea de medicina legala pornind de la bazele conceptuale cu care opereaz aceast activitate. De asemenea sunt abordate o serie de aspecte legate de particularitile expertizelor pe persoane vii, pe cadavre, de laborator si pe acte. Parcurgnd aceast disciplin studenii i vor putea nsui modul n care medicina asigur punerea n practic a dreptatii in cadrul proceselor civile si penale. Competene conferite Dup parcurgerea acestui curs, studentul va dobndi urmtoarele competene generale i specifice: 1. Cunoatere i nelegere (cunoaterea i utilizarea adecvat a noiunilor specifice disciplinei) identificarea de termeni, relaii, procese, perceperea unor relaii i conexiuni n cadrul medicinei legale; utilizarea corect a termenilor de specialitate din domeniul medico-legal; definirea / nominalizarea de concepte ce apar n activitatea de medicina legala; capacitatea de interpretare a expertizelor medico-legale. 2. Explicare i interpretare (explicarea i interpretarea unor idei, proiecte, procese, precum i a coninuturilor teoretice i practice ale disciplinei) generalizarea, particularizarea, integrarea unor domenii medicale in procesul juridic; realizarea de conexiuni ntre elementele medicale si cele de drept; argumentarea unor enunuri n faa procurorilor si judecatorilor;; capactitatea de analiz i sintez n procesul de luare a deciziilor. 3. Instrumental-aplicative (proiectarea, conducerea i evaluarea activitilor practice specifice; utilizarea unor metode, tehnici i instrumente de investigare i de aplicare) relaionri ntre elementele ce caracterizeaz activitile procesului judiciar ce implica expertize medico-legale; capacitatea de a transpune n practic cunotiinele dobndite n cadrul cursului; abiliti de cercetare, creativitate n domeniul aplicatiilor in drept ale medicinei legale; capacitatea de a soluiona litigii aprute n activitile desfurate n cadrul unei expertize medico-legale. 4. Atitudinale (manifestarea unei atitudini pozitive i responsabile fa de domeniul tiinific / cultivarea unui mediu tiinific centrat pe valori i relaii democratice / promovarea unui sistem de
3

valori culturale, morale i civice / valorificarea optim i creativ a propriului potenial n activitile tiinifice / implicarea n dezvoltarea instituional i n promovarea inovaiilor tiinifice / angajarea n relaii de parteneriat cu alte persoane / instituii cu responsabiliti similare / participarea la propria dezvoltare profesional ) reacia pozitiv la sugestii, cerine, sarcini didactice, satisfacia de a rspunde la ntrebrile clienilor; implicarea n activiti tiinifice n legtur cu disciplina medicina legala; acceptarea unei valori atribuite unui obiect, fenomen, comportament, etc. conform legislaiei n vigoare; capacitatea de a avea un comportament etic n faa clientilor si pacientilor; capacitatea de a aprecia diversitatea i multiculturalitatea analizei probelor; abilitatea de a colabora cu specialitii din medicina legala. Resurse i mijloace de lucru Cursul dispune de manual scris, supus studiului individual al studenilor, precum i de material publicat pe Internet sub form de sinteze, teste de autoevaluare, studii de caz, aplicaii, necesare ntregirii cunotinelor practice i teoretice n domeniul studiat. n timpul cursului, n prezentarea acestuia sunt folosite echipamente audio-vizuale, metode interactive i participative de antrenare a studenilor pentru conceptualizarea i vizualizarea practic a noiunilor predate. Activiti tutoriale se pot desfura dup urmtorul plan tematic, conform programului fiecrei grupe: 1. Tanatologie, Traumatologie (1 ora) 2. Traumatologie medico-legala( 1 ora) 3. Accidente rutiere, arme albe si arme de foc ,asfixii(1 ora) 4. Agenti fizici, mecanici, biologic (1 ora) 5. Medicina legala in infractiuni sexuale, psihiatrie si intrerupere de pedeapsa( 1 ora) 6. Expertizele in raspunderea medicala, expertiza ADN (1 ora) Structura cursului Cursul este compus din 10 uniti de nvare: Unitatea de nvare 1. Unitatea de nvare 2. Unitatea de nvare 3. Unitatea de nvare 4. Unitatea de nvare 5. Unitatea de nvare 6. Unitatea de nvare 7. Unitatea de nvare 8. Unitatea de nvare 9. Unitatea de nvare 10. Teme de control (TC) Desfurarea temelor de control se va derula conform calendarului disciplinei i acestea vor avea urmtoarele subiecte: 1. Tanatologie medico-legala (1 ora) 2. Expertizele pe persoane vii in dreptul civil si al familiei (1 ora) 3. Expertizele medico-legale psihiatrice si in pedeapsa cu inchisoarea (1 ora)
4

Tanatologie (1 ora) Traumatologie medico-legala (1 ora) Accidente rutiere, arme albe si de foc, asfixii mecanice(1 ora) Agenti fizici, chimici (1 ora) Infractiuni sexuale, (1 ora) Expertizele pe persoane vii in dreptul civil si al familiei, expertiza ADN (1 ora) Responsabilitatea medicala (1 ora) Expertiza ADN(1 ora) Expertiza medico-legala psihiatrica(1 ora) Expertizele in pedeapsa cu inchisoarea(1 ora)

Bibliografie obligatorie: Perju-Dumbrava Dan,--EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N PRACTICA JURIDIC, Ed. Argonaut, 1999 Perju-Dumbrav Dan--RESPONSABILITATE MEDICAL---, Ed.Hipparion, 2000, Perju-Dumbrava Dan, Zaharie Toader--MEDICIN LEGAL -TEXT, IMAGINE; FILM, Ed.Argonaut, 2001 -- 248 pagini text, 519 imagini , 53 filme, Editat i pe Compact-Disc. Perju-DumbravaDan--MEDICINA LEGALA, Ed. Argonaut, 2006, . Perju-Dumbrava Dan, Martis Doru--CURS DE MEDICINA JUDICIARA SI LEGISLATIE MEDICALA, Ed Cordial Lex, Cluj-Napoca 2008 , Metoda de evaluare: Examenul final se susine sub form scris, pe baz de interpretari de cazuri, grile i subiecte n extenso, inndu-se cont de participarea la activitile tutoriale i rezultatul la temele de control ale studentului.

Unitatea de nvare 1

Tanatologie
1.1. Introducere 1.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 1.3. Coninutul unitii de nvare 1.3.1. Etapele morii 1.3.2. Clasificarea medico-legal a morii 1.3.3. Diagnosticul morii 1.4. ndrumtor pentru autoverificare

1.1. Introducere Tanatologia, a crei denumire provine din limba greac thanatos=moarte, logos=studiu - , este un capitol al medicinei legale care se ocup de studiul complex al morii, al mijloacelor ei de investigaie i al tuturor proceselor legate de acest fenomen. Definiia mori: Moartea este ncetarea ireversibil a funciilor vitale (respiratorii, circulatorii i a sistemului nervos central), cu ncetarea consecutiv a metabolismului

1.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: Cunoaterea semnelor mortii aprecierea formelor agoniei diagnosticul medico-legal al tipului de moarte Fazele cronologice ale mortii.

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum moarte, tanatologie, agonie; studenii vor putea s diferenieze tipul medico-legal de moarte studenii vor putea s descrie particularitile i
6

caracteristicile mortii medico-legale; studenii vor cunoate i identifica n practic semnele mortii, tipul de moarte

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

1.3. Coninutul unitii de nvare Etapele morii Instalarea morii este un proces care survine progresiv, n etape succesive. ntre via i moartea biologic (real) exist stadii ntermediare, numite stri terminale. 1.3.1. Agonia este o etap de trecere de la via la moarte (agon=lupt, lb. greac ). Agonia se caracterizeaz prin diminuarea marcat a funciilor vitale (respiraie, circulaie sanguin, metabolism, viaa de relaie), cu manifestri haotice ale acestora. Manifestrile clinice ale agoniei sunt: pierderea contactului cu realitatea imediat imobilitate total - facies hipocratic- dispariia simurilor (primul dispare vzul i ultimul auzul)- respiraie rapid, superficial, neregulat - aritmie cardiac cu tahicardie progresiv, puls slab-cianoz, rcirea extremitilor, transpiraii reci, hipotermie Agonia se poate manifesta sub diferite forme clinice: 1) Agonia cu delir- cu stri de agitaie, pn la acte de violen (apare n cazul bolilor febrile, al meningoencefalitelor i al psihozelor). 2) Agonia lucid:- cu luciditate pstrat, apare n cazul bolilor cardio-vasculare. 3) Agonia alternant:- n acest caz delirul alterneaz cu perioade de luciditate; Durata agoniei este diferit n funcie de cauza morii: 1.3.2. Moartea clinic reprezint etapa de trecere de la via la moartea biologic i este caracterizat prin dispariia funciilor respiratorii i cardiace (de obicei prima dispare funcia respiratorie). Durata morii clinice este de aproximativ 5 minute, iar
7

dup aceast perioad apar modificri structurale ireversibile ale neuronilor corticali, instalndu-se: a) Moartea cerebral (cortical), caracterizat prin:- ncetarea activitii corticale,- traseu izoelectric pe electroencefalogram. Este important de reinut c apariia leziunilor morfologice ireversibile ale neuronilor corticali face inutil (dar nu imposibil) reanimarea funciilor cardiace i respiratorii, datorit instalrii strii de decerebrare. b) Coma depit (viaa meninut, supravieuire artificial), se caracterizeaz prin: -moarte cortical cu meninerea funciilor vegetative (se realizeaz numai n secii de terapie intensiv).-din punct de vedere clinic i paraclinic: absena reflexelor nervilor cranieni, abolirea respiraiei spontane (activitatea cardiac continu s existe, uneori), traseul plat al electro-encefalogramei (chiar dup stimuli dureroi sau luminoi). 1.3.3. Moartea real (biologic) -urmeaz dup moartea clinic i se caracterizeaz prin ncetarea proceselor metabolice celulare, cu modificri structurale ireversibile, consecutive lipsei de oxigen; n aceast etap apar semnele morii reale i pentru un timp persist manifestri postvitale. 1.3.4. Moartea aparent (vita minima) este o stare rar ntlnit (descris mai ales n literatura veche). Se caracterizeaz prin: - anestezie - abolirea reflexelor osteotendinoase - corp imobil -funciile respiratorie i cardio-circulatorie sunt foarte reduse, astfel nct nu pot fi evideniate prin metodele de investigaie clasic . Datorit acestor caracteristici, moartea aparent poate fi confundat uneori cu moartea real i sunt cazuri celebre citate n istorie despre asemenea situaii. 2. Clasificarea medico-legal a morii Din punct de vedere medico-legal, moartea este violent, neviolent i prin inhibiie. 2.2.1. Moartea violent este moartea care se datoreaz aciunii brutale i brute a unor factori traumatici exteriori asupra organismului (mecanici, fizici, chimici, biologici). 2.2.2. Moartea neviolent este moartea datorat unor cauze intrinseci organismului. Poate fi:- patologic (prin boli acute sau cronice)- natural: rar, la vrste foarte naintate prin uzura organismului, cazuri n care autopsia nu evideniaz o cauz evident tanato-generatoare. 2.2.3. Moartea prin inhibiie: survine prin aciunea unui factor
8

traumatic extern de mic intensitate care acioneaz asupra unei zone hiper-reflexogene, declanndu-se astfel un reflex inhibitor. Din punct de vedere judiciar, moartea violent poate fi: omucidere, sinucidere, accident, eutanasie, execuie. 2.3.2. Semnele de certitudine pot fi clasificate n:- modificri precoce, care intervin n primele 24 de ore- modificri tardive, care intervin dup 24 de ore 2.3.2.1. Modificrile precoce: 1) Rcirea cadavrului este determinat de oprirea circulaiei i metabolismului, cu pierderea consecutiv de cldur n mediul nconjurtor. Rcirea cadavrului constituie pentru medicina legal un semn al morii reale i duce la stabilirea datei morii (valoare relativ). 2) Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei sangvine i consecutiv evaporrii apei. 3)Lividitile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecina ncetrii circulaiei sangvine i a migrrii pasive a sngelui prin vase, spre zonele declive necompresate (legea gravitaiei). Apariia lividitilor are loc n mai multe faze: a)Hipostaza: apare dup 2 - 16 ore i se caracterizeaz prin apariia de pete roii-violacee, la nceput mici, apoi ele conflueaz n zone declive, necompresate. La digito-presiune, aceste pete dispar, iar apoi reapar rapid. La modificarea poziiei cadavrului, petele roii dispar, pentru a reapare n noile zone declive. b)Difuziunea - apare dup 15 - 24 de ore i se caracterizeaz prin pete violacee extinse, confluente, care apar i pe prile laterale ale cadavrului. Aceste pete nu dispar la digito-presiune, plesc doar, i nu dispar la modificarea poziiei cadavrului, dar apar i n noile zone declive. c)Imbibiia - apare dup mai mult de 18 - 24 de ore, i coincide cu nceputul putrefaciei; n aceast faz hemoliza este complet. n faza de imbibiie, petele sunt intense i au o tent verzuie, nu dispar la digito-presiune sau la modificarea poziiei cadavrului, i nici nu se formeaz n noile zone declive. Din punctul de vedere al medicinei legale, analiza lividitilor cadavrului prezint importan pentru aprecierea:- datei morii (timpul scurs de la instalarea morii)- poziiei cadavrului (eventuala modificare a poziiei)- cauzei morii n funcie de culoarea i intensitatea lividitilor: -lividiti roii - carmin n cazul morii datorate intoxicaiei cu monoxid de carbon, cianuri, sau friguluilividiti vinete n asfixii mecanice -lividiti cafenii n intoxicaii cu hemolitice, methemoglobinizante,Nu apar lividiti, sau sunt diminuate n caexii, colaps, hemoragii 4)Rigiditatea cadavrului este reprezentat prin contractura
9

muscular cu nepenirea (blocarea) articulaiilor. Este un important semn de moarte real i ofer date pentru poziia i data morii. Apare dup o prim perioad de relaxare a musculaturii i se datoreaz modificrilor postmortem a vscozitii miozinei. Aceasta se datoreaz creterii acidului lactic muscular, scderii ATP i scderii cantitii de ap. La nivelul musculaturii netede apare mioz, piele de gin, modificri la nivelul vezicii urinare, veziculelor seminale, miometru, miocard,etc. Fazele rigiditii sunt: a)instalarea: ine de la 2 la 12 ore post mortem, ordinea de instalare fiind cranio-caudal (legea lui Nysten); rigiditatea nvins n aceast faz se reface; apare la 2-3 ore la musculatura feei, gtului, la 6-12 ore la membrele superioare i trunchi, fiind predominant la flexori i articulaiile mici. b)faza de stare: ntre 12-24 ore; n aceast faz, rigiditatea nvins mecanic nu se reinstaleaz. c)faza de rezoluie: dup 24-48 ore; dispare n ordinea instalrii, fiind complet n 3-7 zile. Factorii care influeneaz rigiditatea sunt: - rigiditi rapide apar la toxice convulsivante (stricnin, cianuri) i intoxicaii cu pesticide (parathion, DNOC), boli convulsivante. Este descris rigiditatea de decerebrare care apare n lezarea diencefalului,i care imprim cadavrului poziia avut n momentul morii; apare n decapitare, zdrobirea capului, fulgeraie. - rigiditi trzii: n intoxicaii cu ciuperci, fosfor, anemii. Rigiditile nu apar sau au rezoluie rapid n stri septice. - temperatura crescut grbete instalarea i rezoluia rigiditilor, cea sczut ncetinete instalarea i prelungete durata. - rigiditatea este influenat de mediu (cald, umed, rece) i de musculatura cadavrului (dezvoltat, slab) 5) Autoliza este o modificare distructiv precoce, sub aciunea enzimelor proprii, prin creterea activitii hidrolazelor i inhibarea redoxidazelor. Modificrile cadaverice tardive pot fi clasificate n: 1) Distructive: a) Putrefacia b) Distrugerea cadavrului de ctre animale 2) Conservative: - naturale: a) Mumificarea b) Adipoceara c) Lignifierea d) nghearea - artificiale:
10

a) mblsmarea b) Congelarea 1.Modificri cadaverice tardive distructive: 1. a) Putrefacia este un proces de natur microbian prin care substane organice (mai ales proteinele) sunt descompuse n substane anorganice. Semnele de putrefacie devin vizibile la 48 72 de ore postmortem. Caracteristicile putrefaciei sunt: -Putrefacia ncepe la nivelul intestinului -Existena, n venele superficiale, a unei cantiti de snge duce la apariia "circulaiei postume", realizat prin difuzarea sngelui hemolizat i putrefiat prin pereii vaselor, producnd colorarea tegumentului adiacent reelei venoase n cafeniu-murdar, cu aspect arborescent caracteristic. -n evoluia putrefaciei, prin degajarea de gaze, apare umflarea cadavrului, faa tumefiindu-se (devine de nerecunoscut - tte de negre -), apare emfizem subcutanat i visceral, pe tegumente apar flictene care conin gaz i un lichid tulbure, sngele devine spumos. -Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor interne apar: - expulzia de materii fecale i urin - eliminarea de coninut gastric prin gur i nas - eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume roiatice - n cazul femeilor gravide - expulzia ftului din uter ("natere n sicriu") -Faza gazoas este urmat de faza de lichefiere i topire a organelor. Cartilajele laringiene i traheale se separ ntre ele, suturile craniene se desfac, prile scheletului se separ unele de altele (n condiii obinuite de nhumare a unui cadavru, scheletizarea are loc n 7-10 ani).

1.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 1 Tanatologia, a crei denumire provine din limba greac - thanatos=moarte, logos=studiu - , este un capitol al medicinei legale care se ocup de studiul complex al morii, al mijloacelor ei de investigaie i al tuturor proceselor legate de acest fenomen. Definiia mori: Moartea este ncetarea ireversibil a funciilor vitale (respiratorii, circulatorii i a sistemului nervos central), cu ncetarea consecutiv a metabolismului celular. Etapele morii
11

Instalarea morii este un proces care survine progresiv, n etape succesive. ntre via i moartea biologic (real) exist stadii ntermediare, numite stri terminale. Clasificarea medico-legal a morii Din punct de vedere medico-legal, moartea este violent, neviolent i prin inhibiie. Moartea violent este moartea care se datoreaz aciunii brutale i brute a unor factori traumatici exteriori asupra organismului (mecanici, fizici, chimici, biologici). Moartea neviolent este moartea datorat unor cauze intrinseci organismului. Poate fi:- patologic (prin boli acute sau cronice)- natural: rar, la vrste foarte naintate prin uzura organismului, cazuri n care autopsia nu evideniaz o cauz evident tanato-generatoare. Moartea prin inhibiie: survine prin aciunea unui factor traumatic extern de mic intensitate care acioneaz asupra unei zone hiper-reflexogene, declanndu-se astfel un reflex inhibitor. Din punct de vedere judiciar, moartea violent poate fi: omucidere, sinucidere, accident, eutanasie, execuie. Semnele de certitudine ale mortii: pot fi clasificate n:- modificri precoce, care intervin n primele 24 de ore- modificri tardive, care intervin dup 24 de ore Modificrile precoce: 1) Rcirea cadavrului este determinat de oprirea circulaiei i metabolismului, cu pierderea consecutiv de cldur n mediul nconjurtor. Rcirea cadavrului constituie pentru medicina legal un semn al morii reale i duce la stabilirea datei morii (valoare relativ). 2) Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei sangvine i consecutiv evaporrii a pe i . 3)Lividitile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecina ncetrii circulaiei sangvine i a migrrii pasive a sngelui prin vase, spre zonele declive necompresate (legea gravitaiei). Apariia lividitilor are loc n mai multe faze. 4)Rigiditatea cadavrului este reprezentat prin contractura muscular cu nepenirea (blocarea) articulaiilor. 5) Autoliza este o modificare distructiv precoce, sub aciunea enzimelor proprii, prin creterea activitii hidrolazelor i inhibarea redoxidazelor. Modificrile cadaverice tardive pot fi clasificate n: 1) Distructive: a) Putrefacia b) Distrugerea cadavrului de ctre animale 2) Conservative: - naturale: a) Mumificarea b) Adipoceara c) Lignifierea d) nghearea - artificiale: a) mblsmarea b) Congelarea

12

Concepte i termeni de reinut tanatologie; agonie moarte clinica, biologica, aparenta; semnele mortii; lividitari cadaverice. Rigiditate cadaverica Autoliza, putrefactie ntrebri de control i teme de dezbatere 1. 2. 3. 4. 5. Care sunt fazele agoniei? Clasificati tipurile de moarte in medicina legala. Care sunt semnele mortii? Ce este rigiditatea cadaverica? Care sunt etapele mortii?

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Care sunt semnele mortii biologice? a) Corp imobil; b) Privire fixa si areflexie; c) Lipsa pulsului si a respiratiei; d) Traseu izoelectric cerebral. 2. Fazele agoniei cu importanta medico-legala sunt: a) Preagonia; b) Agonia lucida;
13

c) Faza de delir din agonie; d) Faza de agitatie. 3. Semnul de moarte biologica reprezentat de rigiditatea cadaverica este caracterizat prin: a) Imobilitate corporala rezistenta la stimuli fizici si psihici; b) Rezistenta activa la incercarea de mobilizare corporala; c) Blocarea articulatiilor corpului; d) Hiperactivitate psihomotorie. 4. Clasificarea medico-legala a mortii cuprinde si termenul: a) Moarte biologica; b) Moarte violenta; c) Moarte aparenta; d) Moarte clinica. 5. Care dintre urmtoarele semne nu reprezint un semn medico-legal de moarte: a) Imobilitate a membrelor superioare si inferioare; b) hipersalivatie; c) racirea marcata a corpului.

Unitatea de nvare 2

Traumatologie
2.1. Introducere .......................................................................................................................................... 2.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare .................................................................................. 2.3. Coninutul unitii de nvare ............................................................................................................. 2.3.1. Clasificarea Traumatismelor din punct de vedere medico-legal. 2.3.2. Leziuni traumatice primare.. 2.3.3. Caderea si precipitarea 2.3.4. Leziuni produse prin arme proprii de atac-aparare omului 2.4. ndrumtor pentru autoverificare ........................................................................................................

14

2.1. Introducere Traumatismul este datorat unui agent care acioneaz brutal asupra organismului, provocnd ca o consecin a lui, mbolnvirea sau moartea. Medicina legal studiaz factorii traumatici: mecanici, fizici, chimici, biologici, psihici. Traumatologia mecanic se ocup cu studiul efectului factorului traumatic mecanic asupra organismului. Agenii traumatici mecanici sunt: instrumentele contondente armele albe, armele de foc, asfixiile mecanice, vehiculele.

2.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: evidentierea leziunilor traumatice aprecierea tipului de leziune traumatica diagnosticul modului de producere al leziunii aprecierea necesarului de zile de ingrijiri medicale

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum echimoza, plaga, hematom, fractura; studenii vor putea s diferenieze leziunile intre ele precum si mecanismul lor de producere studenii vor putea s aprecieze particularitile i caracteristicile mortii medico-legale cauzate de diferite leziuni; studenii vor identifica lantul cauzal si cauzalitatea mortii in medicina legala

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

15

2.3. Coninutul unitii de nvare TANATOGENZA I RAPORTUL DE CAUZALITATE Tanatogeneza i raportul de cauzalitate vizeaz stabilirea raportului ce exist ntre traumatism i producerea morii. Exist : 1) Cauzalitate primar (direct): A) necondiionat (imediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, fr existena unor verigi intermediare (exemplu: zdrobirea craniului, decapitri). Cauze tanatogeneratoare primare necondiionate sunt: 1. zdrobirea, distrugerea organelor vitale; 2. asfixiile mecanice; 3. traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale; 4. ocul traumatic; 5. ocul postcombustional; 6. leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acut traumatic (localizat, generalizat), scderea rapid a TA, compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; tot aici se include ocul hemoragic. B) condiionat (mediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, dar se interpun factori condiionali: -exogeni (factori de mediu, tratamente) -endogeni (stri fiziologice premorbide). Aceti factori condiionali sunt: a. - adjuvani (nu rup nexul de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranio-cerebral cu fracturi de calot i baz,cu leziuni meningocerebrale, la un individ cu intoxicaie alcoolic sau ateroscleroz cerebral,elemente care agraveaz leziunile cerebrale. n acest caz, exist raport de cauzalitate direct condiionat, prin legtura direct traumatism-deces, intoxicaia alcoolic sau ateroscleroza cerebral favoriznd friabilitatea vascular. b. - determinani (rup nexul de cauzalitate).Exemplu: traumatism cranian minor cauznd ruperea anevrismului cerebral existent i nediagnosticat, avnd ca rezultat hemoragie subarahnoidian difuz. n acest caz, boala preexistent (anevrismul cerebral) determin leziunea (hemoragia subarahnoidian) ce produce moartea, nexul se rupe. Aceti factori determinani pot fi:
16

1. interni: - fiziologici (vrst, sex, reactivitate a organismuluipredispoziie individual), - fiziopatologici (stres, inaniie, anemie, convalescen, ebrietate) - premorbizi (boli cronice generale i locale); 2. externi: frig, ploaie, imposibilitatea transportrii victimei, infectarea plgilor, tratamentul medical, atitudinea lezatului. Se consider n medicina legal moarte violent moartea n condiiile n care traumatismul are un rol determinant n producerea ei, sau n condiiile n care se poate menine raportul de cauzalitate. 2) Cauzalitate secundar indirect (ntotdeauna condiionat): traumatismul duce la complexul morfo-funcional care nu genereaz moartea, dar produce complicaii generatoare de moarte (exemplu: a: lovitur de cuit n abdomen, cu perforarea unei anse intestinale, care duce la peritonit, i apoi la moarte b:traumatism cranian cu apariia consecutiv a comei,urmat de bronhopneumonie i deces). Cauze secundare tanatogeneratoare sunt: 1.Complicaiile infecioase (septico-toxice) demonstrn-du-se: poarta de intrare determinat de traumatism, tabloul strii toxicoseptice (sindrom toxico-septic post-traumatic). 2. Insuficiena renal acut post-traumatic. 3.Boli i sindroame n legtur direct de cauzalitate cu traumatismul (boala posttraumatic), demonstrndu-se: existena traumatismului cu leziunile respective, faptul c nainte de traumatism nu exista afeciunea respectiv, existena simptomelor clare din momentul apariiei complicaiilor la apariia bolii posttraumatice. Traumatismul poate avea rol: -determinant al bolii pos t traumatice (encefalopatia posttraumatic), -declanant al ei (osteomielit), sau -agravant al bolii post-traumatice (TBC osteoarticulare, fracturi pe zona de osteoporoz, tumori). Unii autori (Kernbach) includ aici i: 4. Procesele circulatorii (tromboze, infarcte, hemoragii secundare) 5.Procesele distrofice (proteice, lipidice, glucidice, amiloidice osteomielita). 6.Procesele hiperplazice (aderene, comprimri ale organelor vitale). Traumatismul poate avea rol n agravarea: a.)bolii preexistente:
17

- traumatismul agraveaz boala preexistent (traumatism contuziv asupra unui torace cu TBC pulmonar ), -existena bolii determin evoluia grav a traumatismului (traumatisme la bolnavi cu diabet zaharat, insuficien cardiac, boli renale, lues). b.)bolii intercurente (nu exist legatur de cauzalitate cu traumatismul, de exemplu viroze,cu o excepie, cea a pneumoniei hipostatice). 2.ASPECTE JURIDICE N TANATOGENEZ Apar probleme de expertiz n urmtoarele situaii: 2.1. Cauze concuratoare n tanatogenez: a. Mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse printr-un singur obiect vulnerant (exemplu secure). b. Mai multe leziuni mortale produse cu mai multe obiecte vulnerante (secure, bt, pumn). c. Mai multe leziuni, unele mortale altele nemortale (se specific cea mortal, cele nemortale fiind apreciate dup gravitate ). d. Mai multe leziuni nu direct mortale (cazul ocului traumatic). e. Mai multe leziuni produse de persoane diferite (apreciere pe baza reactivitii din fiecare leziune, pe baza gravitii hemoragiei hemoragia cea mai mare, infiltratul sangvin cel mai mare n plag, hematomul mai mare - pentru aprecierea prioritii leziunii). 2.2. Diferenierea leziunilor vitale, din timpul vieii (cnd exist reacie vital) de leziunile post-mortem care pot fi: a. ntmpltoare (transport i manipularea cadavrului, primajutor, autopsie incorect) b. datorate agresiunii - agresorul continu lovirea i dup moartea victimei - disimularea crimei prin precipitare, aezarea victimei pe liniile cii ferate, spnzurare, depesaj, - mucturi de animale. 2.3. Probleme medico-legale ale inteniei, premeditrii: a. Intenie: se expertizeaz: - regiunea lezat (exemplu craniu comparativ cu membre) - intensitate a traumatismului ( gravitatea leziunii, direct sau indirect mortal) - felul obiectului vulnerant: pumn, picior sau cuit, secure, arm de foc. - numrul loviturilor -condiiile de producere a leziunilor (poziia victimei raportat la agresor) b. Premeditare: se discut alegerea i pregtirea obiectului vulnerant sau utilizarea unuia gsit ntmpltor. 2.4. Prioritate a morii: cnd exist mai multe victime (accidente,
18

catastrofe) se analizeaz constituia, mbrcmintea, rapiditatea proceselor cadaverice, gravitatea leziunii, sediul i intensitatea reaciei vitale (elemente aplicate n aprecierile la comorieni). 2.5. Aspecte ale felului morii: a. decese fr leziuni evidente macroscopic b. decese prin complicaii tardive (mori primare violente tardive, mori secundare cu complicaii) c. decese n care: -intervin factori noi: anteriori traumatismului (boli preexistente) sau suprapui traumatismului (boli intercurente) -particip i alte cauze: exemplu :traumatisme toracice la bolnavi cardiaci, fracturi femurale cu embolie gras,traumatisme cranio-cerebrale urmate de activitate fizic intens. 3. LEZIUNI PRIMARE Leziunile primare (elementare) sunt leziuni traumatice cu valoare diagnostic-etiologic. Ele se clasifica astfel: 3.1. Leziunile ale prilor moi: 3.1.1. fr soluie de continuitate: a) eritemul post-traumatic b) echimoza c) hematomul d) hemoragiile difuze 3.1.2. cu soluie de continuitate a) excoriaia b) plgile 3.2. Leziuni osteo-articulare: 3.2.1. fracturi 3.2.2. luxaii 3.2.3. entorse 3.3. Leziuni viscerale: 3.3.1.rupturi i striviri de organe 3.3.2.leziuni traumatice musculare 3.3.3.leziuni traumatice ale nervilor 3.3.4.leziuni traumatice ale vaselor sangvine 3.1. LEZIUNI ALE PRILOR MOI 3.1.1.LEZIUNI FR SOLUIE DE CONTINUITATE: a) Eritemul post-traumatic: este o zon tegumentar hiperemic bine delimitat care apare ca urmare a aciunii unui traumatism i care persist n timp de la cteva minute la cteva ore. b) Echimoza: este un revrsat sangvin n tegument; forma: este difuz (fr delimitare) sau cu o geometrie bine definit, lund aspectul formei instrumentului traumatic. Mecanismul de producere este lovirea (cu sau de un corp dur), i compresia (mai frecvent cu mna, degetele). Evoluia n timp se constat prin virarea culorii:
19

1 - culoare roie-nchis, pentru primele 1-3 zile 2 - culoare albastr (pentru 2-3 zile) prin pierderea oxigenului de ctre hemoglobin 3 - culoare cafenie, deoarece hemoglobina se scindeaz n globin i hematin care n prezena fierului produce hemosiderin (zilele 3 -7). 4 - culoare verde (zilele 7-12) deoarece bilirubina se oxideaz n biliverdin 5 - culoare galben(de la 12 la 20 de zile) De regul, echimozele se gsesc: la locul traumatismului sau difuzeaz n jur (rar, n diateze hemoragice, insuficien hepatic, anticoagulante), si-la distan (echimozele condilului femural intern difuzeaz ascendent,ale condilului tibial intern descendent, ale lombelor pe flancuri, ale feselor pe coapse, ale nasului la pleoape, ale fracturii craniene de baz la nivel palpebral). Echimozele pot fi spontane (n asfixii, intoxicaii, veninuri, infecii, hepatite grave, leucemii, trombopenii) i traumatice. Echimozele masive traumatice pot declana oc traumatic, subicter, blocaje renale. Prin aspectul morfologic, echimozele permit uneori identificarea agenilor vulnerani (catarame, curele, tocuri de pantofi, dini, etc. ), iar prin localizare topografic pot da informaii n legtur cu tipul agresiunii (sugrumare, viol, etc. ). c) Hematomul: este un revrsat sangvin n esuturile moi, sau n organele parenchimatoase, bine delimitat. Mecanismul de producere este lovirea (leznd un vas sangvin mai mare), sau compresia ntre dou planuri. Aspectul tegumentului este frecvent violaceu, corelat cu prezena echimozei, iar clinic se observ o formaiune tumoral fluctuent, dureroas la palpare, bine delimitat, uneori pulsatil. Exist hematoame traumatice (majoritatea) i patologice. Cele traumatice apar de regul la locul impactului i rar la distan prin fuzarea sngelui pe teci aponevrotice. d) Hemoragiile difuze: apar n musculatur, de-a lungul aponevrozelor sau tendoanelor. Mecanismul de producere este: 1. Traumatic (strivire de vase sangvine de calibru mijlociu) sau 2.Netraumatic (n sindroame tanato-terminale hipoxice, la musculatura gtului, temporal, sau n zone cu lividiti cadaverice). 3.1.2.LEZIUNI CU SOLUIE DE CONTINUITATE: a) Excoriaia: este soluia de continuitate ce intereseaz epidermul i dermul. Pot fi unice sau multiple i de forme: liniare, semicirculare, sau pe o zon tegumentar mai mare, cnd se numete placard excoriat. Mecanismul de producere este frecarea cu abraziunea esuturilor (realizat cu corpuri rugoase mai frecvent) sau plesnirea (n urma loviturilor active). Rolul determinant l are
20

linia de aplicare a forei, care trebuie s fie nclinat, formnd cu corpul un unghi ascuit. Din punct de vedere morfologic, n funcie de profunzimea leziunii, exist :1. Numai interesarea epidermului (exist numai limforagie, hemoragia lipsete) sau 2. i interesarea dermului (cnd apare hemoragia, apoi crusta brun ) Din punct de vedere medico-legal, excoriaiile apar n lovire activ (direct cu corp rugos sau ascuit, frecare, compresie cu unghia), sau pasiv (frecare de/pe un plan dur: cdere, trre, rostogolire, alunecare). Dup aspect (dispoziie, direcie), form i numr, frecvent se poate pune diagnostic al cauzei i/sau instrumentului care le-a produs (exemplu:sugrumarea). b) Plgile: sunt soluii de continuitate ale esuturilor, produse prin instrumente mecanice vulnerante. Se clasific: a) etiologic: n plgi contuze, tiate, nepate, nepate-tiate, despicate, mpucate, mucate; tot soluii de continuitate sunt marca electric i leziunile chimice i termice descrise la capitolele respective. b) din punct de vedere al evoluiei n plgi: simple (neinfectate, cu vindecarea per primam intentionem) i complicate (infectate, vindecare per secundam). Evoluia plgilor depinde de factori locali (vascularizaia regiunii), factori generali (boli diverse) i de factorul terapeutic (hotrtor). Complicaiile plgilor sunt locale (infecia, apariia de cicatrici vicioase), i generale (hemoragia cu anemia acut , infeciile - tetanos, rabie, etc. ). 1. Plaga contuz: apare prin aciunea traumatic a unui corp contondent ce nfrnge rezistena i elasticitatea tegumentului. Mecanismul de producere este activ (lovire cu un corp contondent) i pasiv (lovire de un corp contondent). n regiunile unde tegumentul este ntins pe un plan osos (craniu, creast tibial), aspectul este asemntor uneori plgii tiate (dar exist neregularitile marginilor plgii). Caracterele acestui tip de plag sunt: marginile plgii sunt neregulate, cu existena unor puni tisulare ntre ele, fundul plgii anfractuos, acoperit cu cheag de snge i fibrin, unghiurile mai obtuze. 2. Plaga tiat : produs prin obiecte tioase (sticl, brici); are formele: plag liniar (rectilinie, circular), n lambou (prin secionare oblic, cu detaarea unui fragment tisular numit lambou) i mutilant (plag profund, cu secionarea unui fragment anatomic: nas, ureche). Se descriu elementele ei: capul plgii (punctul de atac), coada (punctul terminal), marginile plgii, lungimea i profunzimea ei. Caracteristicile sunt: margini netede,nu exist puni tisulare,fundul neted concav,unghiuri ascuite. 3. Plaga nepat: apare prin compresia i ndeprtarea lateral a esuturilor, produse prin instrumente ca: ac, andrea, cui, etc.
21

Diametrul orificiului este mai mic ca diametrul instrumentului (exist retracia esuturilor); pot fi plgi nepate superficiale i profunde (penetrante); n caz de calibru mare al instrumentului, se produce o dilacerare a esuturilor, plaga avnd o form alungit , cu capetele n unghi ascuit. 4. Plaga nepat -tiat (instrumentul: cuit, briceag, care prima dat are o aciune de nepare cu vrful, apoi tiere cu partea ascuit a tiului). Dac instrumentul are un singur ti plaga va avea un unghi ascuit (partea cu ti) i un unghi rotunjit sau patrulater (partea fr ti); dac are dou tiuri, plaga va avea dou unghiuri ascuite. Leziunea are o form rectilinie, ns uneori la unele capete apare o codi (n "S", atunci cnd dup strpungerea esuturilor se imprim o alt direcie instrumentului, sau cnd se scoate cuitul imprimndu-se o micare de oblicitate). Exist o plag cutanat i un canal (prin aciunea de penetrare), care reproduce direcia agentului vulnerant i, de obicei este unic, orb (fr orificiu de ieire). 5. Plaga despicat: produs cu instrumente grele cu lam tioas (topor, secure, bard); n fundul plgii exist uneori trame conjuctive, datorit mecanismului mixt de producere (secionare i contuzionare). Lungimea plgii depinde de lungimea marginii tioase a instrumentului, iar profunzimea canalului poate fi mai mic dect lungimea instrumentului. 6. Plgile mpucate, mucate, marca electric , plgile chimice i termice vor fi descrise la capitolele respective. 3.2. LEZIUNI OSTEO-ARTICULARE 3.2.1.Fracturile: reprezint soluii de continuitate ale osului cu reaciile neuroreflexe ce le nsoesc. Se clasific n: directe (agentul traumatic acioneaz direct la locul de impact asupra osului) i indirecte (prin rzuire, smulgere, apsare, ndoire, etc.) i anatomopatologic n: fisur, fractur complet (cu sau fr deplasare), fractur cominutiv (mai multe fragmente). 3.2.2. Luxaiile: reprezint ndeprtarea extremitilor osoase dintro articulaie cu meninerea lor ntr-un raport anatomic anormal. Pot apare n loviri directe, accidente rutiere, cdere i precipitare, i au mecanism direct sau indirect (impact la distan de articulaie). Deplasarea suprafeelor articulare este nsoit de obicei de leziuni ale altor elemente din vecintate, ca ruperea total sau parial a capsulei i a ligamentelor articulare, dezlipiri de periost, rupturi de tendoane i muchi. 3.2.3.Entorsele:reprezint dislocri articulare cu pstrarea raportului anatomic articular,asociate cu semne inflamatorii locale. 3.3. LEZIUNI VISCERALE 3.3.1.Rupturi i striviri de organe: pot interesa organe
22

parenchimatoase i cavitare. Rupturile sunt complete sau incomplete, traumatice sau patologice (malarie pentru splin, anevrism pentru cord). Mecanismul de producere este direct (lovire activ, comprimare) i indirect (precipitare). Strivirile sunt distrugeri totale sau pariale a integritii organului, cu pierderea complet a structurii anatomice, organul lund aspectul unei mase amorfe; apar n precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii. 3.3.2.Leziunile traumatice musculare: sunt clasificate n nchise i deschise :cele nchise sunt urmarea unor traume contuzive i constau n infiltrate sangvine ce disec fibrele i fasciculele musculare, avnd dimensiuni variabile i rupturi musculare sau ale tendoanelor. Un aspect particular l constituie sindromul de zdrobire, consecutiv unui traumatism puternic cu distrugere important de pri moi. Leziunile deschise (plgile musculare), sunt superficiale sau profunde, ultimele antrennd hemoragii importante. 3.3.3.Leziunile traumatice ale nervilor: apar consecutiv unor traumatisme nchise sau deschise (plgi). Clasificarea etiologic este n funcie de traumatism: parez/paralizie post traumatism direct deschis, nchis cu compresie acut, prin traciune, i microtraumatism. Un grup separat l formeaz leziunile indirecte, prin ageni vulnerani ce acioneaz n vecintate (exemplu proiectile ce trec imediat lng traectul nervului). Manifestrile clinice constau n tulburri de sensibilitate i tulburri motorii, aparnd uneori i tulburri trofice /vegetative. 3.3.4.Leziunile traumatice ale vaselor sangvine: leziunile vaselor duc la hemoragii care, n funcie de calibrul vasului, pot fi minore, sau pot duce la deces prin oc hemoragic (noiune ce implic secionarea vaselor de calibru mic sau mediu i supravieuire variabil de timp) sau hemoragie intern i extern. n caz de supravieuire, complicaiile sunt: anevrismul posttraumatic, fistula arteriovenoasa, tromboza i trombembolia. 4. TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC) Traumatismul cranio-cerebral implic leziuni ale prilor moi (a scalpului care este pielea proas a capului), leziuni osoase (fracturi craniene) i leziuni ale coninutului cutiei craniene (leziuni meningo-cerebrale). 4.1.Leziunile prilor moi 4.1.1. Leziuni fr soluie de continuitate: sunt revrsatele sangvine: n general, mai mari ca suprafaa agentului vulnerant; ele pot migra la distan de impact dac exist linie de fractur, pot fi bipolare n compresie bilateral sau lovire cu cap fixat i pot fi netraumatice n asfixii mecanice sau n congelare.
23

4.1.2. Leziunile cu soluie de continuitate: plgile (cele mai frecvente sunt plgile contuze), marca electric, i o leziune particular,scalparea. 4.2.Fracturile craniene 4.2.1. Directe (la locul de aciune al agentului vulnerant) a) liniare:b) cominutive (eschiloase):c) dehiscente:d) orificiale: e) fracturi particulare: - achierea- disjuncia sutural:- fractura progresiv a copilului:- explozia cranian 4.2.2. Mediate: fracturile craniene pot fi mediate prin rahis (coloana vertebral) sau prin mandibul. 4.2.3. Indirecte: apar la distan de locul de impact, 3.4.3. Leziuni meningocerebrale Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale),i de contralovitur. 4.3.1. Leziunile specifice sunt contuzia i dilacerarea. Comoia cerebral este un sindrom funcional caracterizat prin pierderea strii de contien, rapid i complet remisiv;lichidul cefalo-rahidian(LCR) este clar; substratul comoiei cerebrale l reprezint modificrile de sarcini electrice la nivelul membranei neuronale a sistemului reticulat activator ascendent. a.Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a creierului b. Dilacerarea cerebral este o soluie de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, esutul cerebral fiind amestecat cu snge. Se realizeaz de obicei prin penetrarea unui corp contondent, prin dezacceleraie brusc. 4.3.2.Leziunile nespecifice sunt edemul cerebral, revrsatele sangvine, vasotromboza i leziunile ischemice. 4.3.3.Leziunile tardive - finale: au caracter definitiv i provoac grave sechele neuropsihice. Unii autori denumesc encefalopatie posttraumatic un sindrom anatomo-clinic cronic tardiv n care includ scleroza atrofic posttraumatic i epilepsia postraumatic datorat cicatricei menigo-cerebrale. 4.3.4.Contralovitura Este totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la polul opus aplicrii forei traumatice 4.3.5. Complicaiile traumatismului cranio-cerebral: frecvena complicaiilor n traumatismul cranio-cerebral este de obicei crescut, fiind descrise complicaiile imediate: edemul cerebral, meningita seroas i complicaiile septice (meningita purulent, meningo-encefalita, abcesele cerebrale). Din punct de vedere medico-legal constatarea sechelelor traumatismului cranio-cerebral implic noiunea de infirmitate fizic permanent, iar din punct de vedere al capacitii de munc,
24

noiunea de invaliditate. Lipsa de substan osoas cranian posttraumatic prin eschilectomie sau orificii de trepan constituie o modificare ireversibil considerat din punct de vedere medicolegal drept o infirmitate fizic permanent, chiar dac nu se asociaz cu modificri neurologice, sau chiar dac lipsa de substan osoas este reparabil operator. Cerebrastenia posttraumatic este o boal sechelar post-traumatism craniocarebral , aprut la cteva luni de la acesta ,i care trebuie obiectivat prin semne neuro-psihiatrice i paraclinice. 5. TRAUMATISMELE BUCO-MAXILO-FACIALE n practica medico-legal traumatismele de la nivelul feei i viscerocraniului sunt frecvente, avnd de obicei intensitate medie.Consecinele sunt de ordin estetic sau funcional. Cele mai importante sunt: a)fracturile oaselor nazale care pot fi nchise sau deschise. ngrijirile medicale sunt cuprinse ntre 5 i 15 zile iar n cazurile grave (nfundri, devieri) depesc 20 de zile. b)fracturile osului malar, ale arcadei temporo-zigomatice necesit ngrijiri medicale ce nu depesc 20 de zile. c) fracturile maxilarului superior complete sau incomplete au o gravitate crescut imprimat de structura spongioas a osului i de vecintatea cu cavitatea bucal. Sunt descrise fracturi produse cu obiecte cu suprafaa mic (1-2 cm), care apar ca i orificiale sau cominutive nfundate; muchia unui obiect contondent formeaz la locul impactului o fisur; obiectele cu suprafa mare determin de obicei fracturi-tip care poart numele autorului: Lefort, tipurile I, II, III (orizontale) i Guerin (verticale). Ca i complicaie frecvent este descris tromboza sinusului cavernos.ngrijirile medicale depesc frecvent 20 de zile . d) fracturile mandibulei se pot produce prin mecanism direct sau indirect, ngrijirile medicale fiind de la 30 de zile n sus. e) leziunile traumatice dentare: se descriu luxaii pariale (cu mobilitate de diferite grade), luxaii totale cu expulzie (avulsie), fracturi coronare (pariale, la colet, complete), fracturi radiculare, corono-radiculare, de creast alveolar. Se mai pot constata deteriorri ale unor lucrri protetice preexistente. Exist cazuri de traumatisme ce apar pe teren patologic preexistent (paradontoze, devitalizri). O unitate masticatorie este format din 3 dini dintre care 1 antagonist. n general leziunile traumatice dentare necesit pn la 20 de zile de ngrijiri medicale cu urmtoarele excepii: pierderea unui numr mai mare de 4 dini; imposibilitatea de substituire a lipsurilor
25

dentare printr-o protez fix, ceea ce face ca leziunea s fie considerat infirmitate. 6.TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE Traumatismele vertebro-medulare (TVM) se ntlnesc n caz de accidente rutiere, precipitri, accidente de munc,agresiuni, etc. Sunt clasificate n fracturi de corp vertebral, fracturi ale arcului vertebral i leziuni mixte (luxaie parial sau complet, leziuni disco-ligamentare, fractur cu luxaie). Din punct de vedere al interesrii mduvei n procesul traumatic se descriu traumatisme vertebrale cu interesarea mduvei (mielice) i fr interesarea mduvei (amielice). Leziunile medulare sunt contuzia medular, dilacerarea i hematomielia (revrsate sangvine meningeale i medulare) . 7.TRAUMATISMELE GTULUI Traumatismele gtului sunt nchise sau deschise. Cele nchise sunt produse fie prin lovire direct rezultnd echimoze, hematoame, rupturi musculare, uneori moarte prin inhibiie n caz de traumatism la nivel sino-carotidian fie prin compresie - n asfixii mecanice cnd se pot ntlni fracturi ale osului hioid sau ale cartilajelor laringiene. Traumatismele deschise pot fi realizate prin instrumente despictoare - tietoare (secionare a gtului cu hemoragii externe grave, embolii gazoase sau chiar decapitare) i prin mpucare la acest nivel.Tot traumatisme deschise apar n situaii mai rare:decapitare de ctre tren,de laul de spnzurare subire i dur, cdere pe buci de sticl. 8. TRAUMATISMELE TORACICE Traumatismele toracice sunt nchise sau deschise. Cele nchise includ leziunile de pri moi (contuzia toracic), leziunile scheletului (fracturile sternului i fracturile costale) i leziunile viscerale (asociate de obicei cu fracturi costale i constnd n rupturi pulmonare, de cord, vase mari, emfizem mediastinal).Ca i particularitate, compresia toracic realizeaz fracturi costale n dou planuri. Traumatismele deschise sunt realizate prin rni penetrante ale toracelui cu instrumente tietoare - neptoare despictoare sau prin mpucare. Traumatisme nchise sau deschise mai pot fi realizate i n cazul accidentelor rutiere i precipitrilor. 9. TRAUMATISMELE ABDOMENULUI La acest regiune corporal se ntlnesc contuzii i plgi. Contuziile pot fi simple (ale peretelui abdominal) i grave (cu leziuni viscerale); se realizeaz prin lovire direct, cdere pe plan dur, compresie abdominal. Plgile sunt nepenetrante (nu depesc peritoneul) sau penetrante (depesc peritoneul), acestea din urm fiind simple (leziuni ale peretelui abdominal cu herniere de anse intestinale) sau cu leziuni viscerale (parenchimatoase sau
26

cavitare).Se numesc perforante cnd deschid un organ cavitar i transfixiante cnd traverseaz n totalitate organul .Frecvent sunt ntlnite traumatisme mixte toraco-abdominale n compresii ntre dou planuri dure sau plgi penetrante, care prin lezarea diafragmei trec din torace n abdomen sau invers. Leziunile deschise sau comprimrile puternice asupra abdomenului pot crea aspectul de herniere a organelor intraabdominale sau de eviscerare. 10.TRAUMATISMELE MEMBRELOR Pot fi mortale, cnd apar urmtoarele situaii:-sunt secionate vase sangvine mari (prin hemoragie),-prin oc traumatic, n traumatisme intense localizate pe suprafaa corporal mare-prin embolie gras de obicei pulmonar consecutiv fracturilor deschise de bazin sau femur. Mecanismele de producere cele mai frecvent ntlnite sunt n cadrul accidentelor rutiere, sau n precipitri.

CDEREA I PRECIPITAREA
Schimbarea brusc a poziiei verticale a corpului i izbirea lui pe un plan dur duce la apariia de leziuni, incluse n medicina legal n categoria numit cdere i precipitare. Cderea poate fi simpl, de pe acelai plan pe care se face impactul, i atunci este folosit termenul de cdere; termenul de precipitare indic o cdere de pe un plan mai nalt dect cel pe care se va face impactul (de la nlime). Leziunile sunt produse prin lovirea pasiv a corpului de un plan dur i depind de: 1. nlimea de la care se cade 2. greutatea corpului 3. propulsia .Factorii de care depind gravitatea leziunilor sunt:- generali - nlimea, fora de auto,respectiv heteropropulsie, planul de contact, poziia n care victima ia contact cu planul. specifici - greutatea victimei, zona impactului. 1. Cderea Poate fi realizat din: repaus, din mers i din fug (n ultimele dou cazuri, se adaug fora cinetic). Pierderea echilibrului are urmtoarea cauz: a) endogen(intern): boli asociate cu pierderea contienei (sincop cardio-vascular, epilepsie, hemoragie cerebral), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, intoxicaii, boli neuropsihice. b) exogen(extern): cu factori determinani (for cinetic exterioar) i factori favorizani (umiditate, obscuritate, obstacole). Leziunile depind de cderea n stare de contien (cu leziuni superficiale) sau incontien (cu leziuni grave prin lovirea capului de sol sau alte obiecte contondente i a corpului, cu hemoragie intern i leziuni variate pn la moarte). Caracteristica leziunilor din cdere sunt :a) sunt localizate ntr-un singur plan b) sunt localizate pe prile proeminente. Expertiza medico-legal are urmtoarele obiective: -victima: examenul leziunilor corporale (localizare, form, gravitate), examinarea cauzelor intrinseci, data producerii leziunilor
27

(n via, n agonie, dup moarte).Exemple care ridic probleme de interpretare :ebrietate,mpiedicare,infarct miocardic,hemoragia cerebral. - locul faptei: caracterele factorilor favorizani exogeni - confruntare a leziunilor corporale cu aspectele terenului - natura cderii: - prin pierderea echilibrului din poziia staionar sau din mers, din fug, - prin propulsie (auto sau hetero) din poziia staionar sau din mers,fug 2. Precipitarea Este cderea de pe un plan mai nalt dect cel pe care se face impactul (de la nlime).n medicina legal se examineaz: 1. Caracteristicile leziunilor sunt: a) leziunile sunt grave, frecvent mortale; b) apar leziuni multipolare i multiple, interesnd deodat esuturile externe i organele interne i fiind variate (leziuni neregulate polimorfe); c) leziunile sunt localizate pe extremiti i regiuni proeminente. 2. Expertiza medico-legal are urmtoarele obiective a. examenul poziiei cadavrului ,examenul hainelor b.examinarea leziunilor corporale, confruntarea acestora cu condiiile locale i cutarea eventualelor leziuni care s explice cauzele endogene. .din punct de vedere judiciar, frecven crescut o au accidentele, prin pierderea echilibrului, urmeaz apoi suicidul (cnd se caut cauza acestuia,eventual mesaje) i n ultimul rnd omorul, prin heteropropulsie (element care trebuie luat ntotdeauna n considerare). d. diagnostic diferenial trebuie fcut ntre leziunile produse pr i n lovire activ i cele produse prin cdere, precipitare.

LEZIUNILE I MOARTEA PRODUSE PRIN MIJLOACE PROPRII DE ATAC-APRARE ALE OMULUI

Mijloacele proprii de atac-aprare ale omului reprezint mijloacele de lovire activ fr utilizarea unui instrument i sunt: palma ,pumnul, piciorul, dinii. 1. Lovirea cu palma i pumnul Caracterele leziunilor prin lovire cu palma i pumnul sunt urmtoarele: 1. nu se pot realiza de obicei leziuni grave; 2. leziunile depind de: fora agresorului, regiunea lezat, reactivitatea victimei; 3.se realizeaz prin: -a.compresie (sugrumare; sufocare); se evideniaz leziuni de tip echimoz, excoriaii latero-cervicale i n jurul orificiilor respiratorii. -b. lovire direct: de obicei nu se realizeaz leziuni grave. Astfel pot apare: 1. Traumatisme cranio-cerebrale:leziuni de tip echimoze,hematoame,plgi ale viscerocraniului- fracturi liniare nedenivelate- hemoragii meningeale prin anevrisme rupte la traumatisme mici. 2. Traumatisme toracice:- contuzii- fracturi
28

costale pe un plan. 3. Traumatisme abdominale:- contuzii, rupturi de organe- lovirea n plexul solar poate duce la moarte prin inhibiie -4. Traumatisme de tip particular: -oc traumatic (leziuni extinse de tip echimoze, excoriaii, hematoame)- lovirea mentonului duce la fractur mediat a bazei craniului. traumatisme asociate maxilo-faciale, cu leziuni ale cavitii bucale, de tip plgi contuze, fracturi dentare. - leziunile masivului facial, cu urmtoarele tipuri de leziuni: a) fracturi nazale (nchise, deschise) cu sau fr deplasare, acestea ducnd frecvent la complicaii de tip hemoragii (epistaxis), deformarea aspectului estetic al nasului, tulburri respiratorii, b) fracturile maxilarului sunt- complete (orizontale, cu variantele inferioar, mijlocie ,superioar - numite Lefort I, II, III - i verticale cu variantele medio-sagitale i laterosagitale) i incomplete (ale crestei alveolare, ale tuberozitii, sinusul maxilar, palatului dur). Complicaiile sunt tromboza sinusului cavernos i complicaiile meningo-encefalice. c) fracturile mandibulei pot fi complete sau incomplete;au mecanism direct i indirect; dup localizare,sunt clasificate n mediane, paramediane, de ramur orizontal, gonion sau de ramur ascendent, de apofiz coronoid. Mecanismele de producere a fracturilor mandibulare sunt:- traumatism direct (fracturi directe, mediane, paramediane), sau la distan (fracturi de gonion sau condili);- compresiune (uni sau bilateral, rezultnd fracturi mediane sau ale ramurilor), i leziuni mediate prin mandibul (fracturi mediate de baz cranian, care apar numai n lovire direct a mentonului). d) fracturile de os malar i arcad temporo-zigomatic ce apar prin lovire direct, proiectare (cdere)sau prin compresie bilateral i sunt de tipul fracturi liniare unice sau multiple i fracturi cominutive. Consecinele loviturilor realizate cu pumnul sau palma, sunt leziuni de tipul echimozelor, excoriaiilor, hematoamelor, rar fracturi craniene sau costale; cranian apar mai frecvent hemoragii subarahnoidiene difuze prin ruperea unui anevrism cerebral; lovirea cu pumnul n regiunile sinusului carotidian, precordial, plexului solar, poate duce la moarte prin inhibiie; - loviturile de pumn aplicate la nivelul abdomenului pot duce la rupturi de organe (cavitare, parenchimatoase) cu particularitatea c frecvent nu exist infiltrat sangvin n musculatura abdominal, acesta existnd n jurul coloanei vertebrale sau n mezenter. 2. Lovirea cu piciorul n acest caz, n general leziunile au intensitate mai mare, n special cnd se aplic asupra corpului czut la sol. .Lovituri aplicate asupra craniului duc la leziuni grave cranio-cerebrale, frecvent fracturi liniare sau dehiscente cu nfundare (lovituri aplicate cu vrf de pantof, toc de pantof); mecanismul de producere al leziunilor este: a. lovire direct ; b.
29

lovire asupra capului fixat, cnd apar fracturi iradiate pe poriunea fixat, sau pe baza cranian, cu dehiscen maxim spre mijlocul bazei craniului. c. prin compresiune (a capului aflat pe un plan dur), cnd leziunile apar bipolar. . Lovituri aplicate asupra altor pri ale organismului :a. Gt - duc la traumatisme nchise produse prin lovire direct sau compresie cu consecine pn la moartea prin inhibiie sau asfixie mecanic; b. Torace - apar frecvent fracturi costale pe un plan (n compresiune pe dou planuri) uneori cu interesare visceral; c. Abdomen - apar contuzii, rupturi de organe cu consecine pn la moartea prin inhibiie la lovirea plexului solar,a testiculelor. O variant este asocierea loviturilor repetate cu piciorul urmat de compresiune (clcare n picioare), cnd apar traumatisme toraco-abdominale cu fracturi costale i rupturi viscerale. 3. Leziuni produse prin mucare n general, sunt interesate regiunile neacoperite de haine.Leziunile sunt de tipul echimozelor, excoriaiilor, pn la plaga mucat (cu evidenierea inelului de muctur, format din dou arcuri corespunztoare arcadelor dentare) sau amputarea unui segment anatomic (mai frecvent nas, ureche, mamelon etc). Fiecare dinte poate s lase o impresiune distinct, ceea ce a dus n unele cazuri la posibilitatea reconstituirii amprentei dentare a agresorului (metoda odontoscopic). Muctura de animale:- intereseaz orice parte a corpului;- uneori pielea este integr , doar esuturile sunt strivite;- are o adncime (intensitate) mai mare-exist particulariti ale aspectului n funcie de animal (carnivore, psri, erpi, crocodili, nepturi de insecte pianjen, scorpion). Clasificarea mucturilor n funcie de mecanism este urmtoarea: 1. ) muctura rupt: lezarea pielii se realizeaz prin compresiunea cu dinii frontali-incisivi i canini, ai ambelor maxilare. Micarea dinilor pe suprafaa pliului cutanat are consecin decolarea epidermului cu depunerea celulelor pe suprafaa lingual a dinilor agresorului; astfel de leziuni-mucturi apar mai frecvent n autoaprare. 2. ) muctura supt: are loc o suciune a cavitii bucale. Micarea dinilor pe pliul cutanat produce decolarea epidermului, i depunerea celulelor pe partea labial a dinilor agresorului; asemenea mucturi apar n agresiunile sexuale. 3. ) mucturile mixte-apar n compresiunile asociate cu suciunea. Aciunea dinilor poate fi: static, cnd dinii exercit o compresiune perpendicular pe suprafaa pielii, iar partea mucat a corpului este imobil i aciune dinamic, cnd dinii acioneaz sub un unghi ascuit, iar partea mucat a corpului este n micare,
30

avnd loc o alunecare a dinilor pe suprafaa pielii, n acest caz urmele dinilor fiind mai pronunate, permind identificarea agresorului.Pe suprafeele plane de esut (obraz) marca mucat poate fi descris sub forma unor mici zone eritematoase ce dispar la cteva minute pn la ore, a unor leziuni contuze (echimoze, excoriaii, dilacerri tisulare), sau a plgilor nepate produse de canini. Aciunea pe un segment de corp proeminent (nas, deget, mamelon etc), poate determina amputarea segmentului. Cicatricile aprute dup vindecare au aspecte n funcie de dintele vulnerant: alungit (produs de incisivi), rotund (produs de canini), ptrat sau dreptunghiular (premolari sau molari). Din punct de vedere judiciar, leziunile realizate cu mijloace de atac-aprare proprii omului sunt aciuni exclusiv comisive (vtmare corporal, lovituri cauzatoare de moarte, omor).Ca i elemente particulare,trebuie menionate existena plgilor mucate la nivelul gtului (imitnd muctura de vampir)-ntlnite la agresori psihopai-,i cele de la nivelul organelor genitale(pentru agresorii cu tulburri psihice i sexuale)

2.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 1 . Traumatismul este datorat unui agent care acioneaz brutal asupra organismului, provocnd ca o consecin a lui, mbolnvirea sau moartea. Medicina legal studiaz factorii traumatici: mecanici, fizici, chimici, biologici, psihici. Traumatologia mecanic se ocup cu studiul efectului factorului traumatic mecanic asupra organismului.
TANATOGENZA I RAPORTUL DE CAUZALITATE

Tanatogeneza i raportul de cauzalitate vizeaz stabilirea raportului ce exist ntre traumatism i producerea morii. Exist : 1) Cauzalitate primar (direct): A) necondiionat (imediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, fr existena unor verigi intermediare (exemplu: zdrobirea craniului, decapitri). Cauze tanatogeneratoare primare necondiionate sunt: 1. zdrobirea, distrugerea organelor vitale; 2. asfixiile mecanice; 3. traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale; 4. ocul traumatic;
31

5. ocul postcombustional; 6. leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acut traumatic (localizat, generalizat), scderea rapid a TA, compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; tot aici se include ocul hemoragic. B) condiionat (mediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, dar se interpun factori condiionali: -exogeni (factori de mediu, tratamente) -endogeni (stri fiziologice premorbide). 2) Cauzalitate secundar indirect (ntotdeauna condiionat): traumatismul duce la complexul morfo-funcional care nu genereaz moartea, dar produce complicaii generatoare de moarte
ASPECTE JURIDICE N TANATOGENEZ:

Cauze concuratoare n tanatogenez Probleme medico-legale ale inteniei, premeditrii Prioritate a morii Aspecte ale felului morii
LEZIUNI PRIMARE

Leziunile ale prilor moi: 1.1. fr soluie de continuitate: a) eritemul post-traumatic b) echimoza c) hematomul d) hemoragiile difuze 1.2. cu soluie de continuitate a) excoriaia b) plgile 2. Leziuni osteo-articulare: 2.1. fracturi 2.2. luxaii 2.3. entorse 3. Leziuni viscerale: 3.1.rupturi i striviri de organe 3.2.leziuni traumatice musculare 3.3.leziuni traumatice ale nervilor 3.4.leziuni traumatice ale vaselor sangvine
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC) TRAUMATISMELE BUCO-MAXILO-FACIALE TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE TRAUMATISMELE GTULUI TRAUMATISMELE TORACICE TRAUMATISMELE ABDOMENULUI TRAUMATISMELE MEMBRELOR CDEREA I PRECIPITAREA LEZIUNILE I MOARTEA PRODUSE PRIN MIJLOACE PROPRII DE ATAC-APRARE ALE OMULUI Lovirea cu palma i pumnul Lovirea cu piciorul Leziuni produse prin mucare 32

Concepte i termeni de reinut echimoza, plaga, hematom cazuzalitate medico-legala tanatogeneza cadere si precipitare leziune traumatica arme proprii omului ntrebri de control i teme de dezbatere 6. 7. 8. 9. 10. Care sunt leziunile primare? Clasificati tipurile de traumatisme cranio-cerebrale. Care sunt semnele caderii? Ce este precipitarea ? Care sunt leziunile produse cu armele proprii omului?

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Care sunt semnele mortii biologice?: a.Corp imobil; b.Privire fixa si areflexie; c.Lipsa pulsului si a respiratiei; d.Traseu izoelectric cerebral. 2. Fazele agoniei cu importanta medico-legala sunt: a.Preagonia; b.Agonia lucida;
33

c.Faza de delir din agonie; d.Faza de agitatie. 3. Semnul de moarte biologica reprezentat de rigiditatea cadaverica este caracterizat prin: a.Imobilitate corporala rezistenta la stimuli fizici si psihici; b.Rezistenta activa la incercarea de mobilizare corporala; c.Blocarea articulatiilor corpului; d.Hiperactivitate psihomotorie. 4. Clasificarea medico-legala a mortii cuprinde si termenul: a.Moarte biologica; b.Moarte violenta; c.Moarte aparenta; d.Moarte clinica. 5. Care dintre urmtoarele semne nu reprezint un semn medico-legal de moarte: a.Imobilitate a membrelor superioare si inferioare; b.hipersalivatie; c.racirea marcata a corpului.

Unitatea de nvare 3 Accidente rutiere. Expertiza in leziuni produse de arme albe si de foc. Asfixii mecanice
3.1. Introducere 3.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 3.3. Coninutul unitii de nvare 3.3.1. Accidentele Rutiere 3.3.2. Leziuni produse prin arme albe si arme de foc 3.3.3. Asfixii mecanice 3.4. ndrumtor pentru autoverificare

34

3.1. Introducere 1.Datorit mririi numrului de autovehicule, asistm la o cretere marcant a mortalitii i morbiditii prin accidente rutiere. 2. Leziunile produse prin arme albe si arme de foc sunt unele din cele mai frecvente leziuni expertizate in ultima perioada cronologica. 3.Asfixia definete ansamblul fenomenelor fiziopatologice consecutive privrii brute a esuturilor de oxigen, cu creterea consecutiv abioxidului de carbon. Termenul este preluat din limba greac (a = lips; sfigmos = puls).

3.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea semnelor medico-legale accidentelor rutiere tipurile de leziuni produse prin arme albe tipurile de leziuni produse cu arme de foc. ale victimelor

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum accident rutier, arma alba, arme de foc, asfixii mecanice studenii vor putea s diferenieze tipul medico-legal de moarte in aceste capitole de medicina legala studenii vor putea s descrie particularitile i caracteristicile mortii medico-legale in aceste tipuri de morti;

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

35

3.3. Coninutul unitii de nvare

1.MEDICINA LEGAL A ACCIDENTELOR RUTIERE

Datorit mririi numrului de autovehicule, asistm la o cretere marcant a mortalitii i morbiditii prin accidente rutiere. Din punct de vedere statistic, cel mai mare numr al accidentailor sunt pietoni. 1.Leziuni produse n cadrul accidentelor n care sunt implicate vehicule cu pneuri: Victimele sunt pietonii si persoanele din interiorul autovehicolului. Pietonul : mecanismele de producere a leziunilor sunt simple: lovire, proiectare, trre, clcare i complexe: lovire-proiectare, lovire-proiectare-trre, lovireproiectare-trre-clcare. a) Mecanismul de lovire i proiectare: pietonul fiind imobil sau semimobil, vehiculul n micare ia contact brusc cu un plan(fa,spate,latreral) al pietonului. Leziunile depind de viteza vehiculului, de masa pietonului i de locul de impact. Rezult leziuni de dou tipuri: un focar de lovire i un focar de proiectare. b. Mecanismul de lovire proiectare-trre-clcare. n acest caz apar politraumatisme care au caracter de multipolaritate i leziuni osoase plurifocale. c. Leziunile de lovire - basculare - proiectare: apar la viteze sub 40 km/or, fazele fiind urmtoarele:1. lovire 2. basculare - frecvent pe capot, unde apare imprimat conturul craniului sau al altei regiuni corporale 3. proiectare. d. Leziunile persoanelor din autovehicul: se pot deosebi leziuni care apar la ofer i la restul pasagerilor n cazul vehiculelor descoperite (motociclet, furgonet, camion descoperit) sau al vehiculelor acoperite (autoturism, cabina camionului, autobuz, troleibuz). 1. Motocicleta - leziunile apar prin cdere cu propulsie sau prin lovirea motocicletei de un alt vehicul i proiectarea ulterioar. Frecvena cea mai mare a leziunilor este cea de proiectare, rar sunt leziuni de lovire direct . 2. Furgoneta, camioneta descoperit - leziunile apar de tipul cdere cu propulsie (frnare brusc), sau de tip cdere plus compresiune (rsturnare a vehiculului i prinderea victimei sub el). 3. Vehicul acoperit - mecanismele lezionale sunt: tamponarea mainii i deraparea plus rsturnarea (n care caz, apar leziuni de lovire i compresiune). Leziunile au aspect de politraumatism prin
36

lovire de parbriz (leziuni la nivelul feei cu traumatism craniocerebral), lovire de bordul mainii (traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi viscerale). Leziunile oferului au aspecte particulare datorate impactului cu volanul: fracturi semicirculare costale cu rupturi pleuro-pulmonare, rupturi ale cordului, ale vaselor mari, rupturi de ficat i splin, fracturi craniene (piramid nazal), sau datorate impactului cu bordul: fracturi de gamb i fracturi ale cavitii cotiloide femurale, n special ale membrului inferior drept. Pot exista i leziuni datorate centurii de siguran. Persoana din dreapta oferului (de obicei mai grav afectat)prezint leziuni produse prin lovirea de bord sau datorate centurii de siguran (echimoz liniar, oblic la nivelul trunchiului).Aspecte particulare apar n caz de lovire cu proiectare i ejectare din vehicul, cnd impactele lezionale sunt plurifocale. Alt aspect este fractura coloanei cervicale prin flexia/extensia cervical brusc. O cauz frecvent de expertiz medico-legal este stabilirea persoanei care a condus autovehicolul, n cazul decesului persoanei din dreapta fa i substituirea ei pe locul oferului, n aceast situaie informaii furniznd i orientarea leziunilor produse de centura de siguran. n cazul vehiculelor moderne, dotate cu airbag leziunile pot s lipseasc sau s fie mult diminuate. 2.Leziuni produse n accidente n care sunt implicate vehicule fr pneuri (cu roi metalice) Apar politraumatisme cu leziuni multiple care imit mecanisme variate (plgi produse cu instrumente spintectoare, arme de foc etc. ) Datorit succesiunii rapide a numeroaselor mecanisme: lovire, proiectare, trre, izbire de neregularitile terasamentului, clcare ,leziunile au urmtoarele caracteristici: a. trre plus izbire de terasament (frecvent cu agarea i transportarea cadavrului la distane mari, cu fragmente de organe, esuturi, eschile osoase mprtiate). Leziunile au aspect bizar, iar traumatismul cranio-cerebral poate avea asemnri cu leziunile produse prin instrumente spintectoare. b. clcarea - duce frecvent la amputarea membrelor sau a unui segment anatomic (clcare pe gt, trunchi). Regula n expertiza medico-legal a accidentelor de tren este:- se reface integral fiecare regiune;- se examineaz aspectul morfologic al leziunilor (pentru excluderea leziunilor anterioare);- se demonstreaz aciunea intravital a trenului prin existena reaciei vitale la distan. Din punct de vedere judiciar exist posibilitatea de -sinucidere(aezare pe linia de cale ferat i aruncarea din tren,sau aruncarea n faa trenului), -omucidere(mpingere n faa trenului, aruncare din tren),
37

-accident (clcare accidental i cdere accidental din tren), electrocutarea accidental (la persoanele care se deplaseaz pe acoperi la trenurile electrice), accidentele persoanelor din vehiculele care trec calea ferat, -disimularea unui omor (perforaie uterin, asfixie mecanic, plgi tiate-nepate-despicate, arme de foc), prin aruncarea cadavrului n faa trenului.

LEZIUNI PRODUSE PRIN ARME ALBE

Lovirea direct cu arme albe este cea mai frecvent agresiune dup lovirea cu corpuri contondente. Se realizeaz : 1. Plaga tiat, cu urmtoarele tipuri: 1. Plaga liniar, care poate fi rectilinie sau circular. 2. Plaga n lambou, apare prin secionare oblic(detaare de lambou) 3. Plaga mutilant este plaga profund sau care implic secionarea unui fragment anatomic (nas, urechi, membru). Complicaii: datorit profunzimii se pot seciona vase mari ( rezultnd hemoragii), nervi, ducnd la tulburri neurologice, sau se pot produce infecii. 2. Plaga nepat, se realizeaz prin aciuni de compresie a esuturilor sau prin ndeprtarea lateral a esuturilor (exemplu ac, andrea, cui).Leziunile produse sunt superficiale sau profunde(n funcie de lungimea corpului neptor). Caracterele plgii depind de forma i mrimea instrumentului:astfel la calibru mic (ac) se realizeaza plag punctiform,iar la calibru mare - se produce dilacerare, n acest caz caracterele plgii fiind forma alungit, capetele n unghi ascuit i diametrul orificiului mai mic dect diametrul instrumentului (datorit retraciei esuturilor). Complicaii care apar dup regiunea lezat sunt:- pentru vase mari - hemoragie- coloana vertebral - secionarea mduvei - infecii (tetanos)- abdomen - peritonite, leziuni viscerale 3. Plaga nepat -tiat Instrumente neptoare- tietoare sunt cuitul, briceagul, stiletul.Acestea pot produce, n funcie de caracteristicile lor urmtoarele tipuri de leziuni : instrumentul care areu un ti produce o plag ce prezint un unghi ascuit (partea cu ti) i o parte rotunjit sau patrulater (partea fr ti);instrumentul cu dou tiuri - plaga are dou unghiuri ascuite;instrumentul cu mai multe tiuri - plaga are aspect stelat, cu mai multe unghiuri 4. Plaga tiat - despicat - este produs de instrumentele grele cu lam tioas (topor, secure, bard, sap, satr). Fiind implicate instrumente grele, ce acioneaz cu o lam tioas, leziunile sunt grave determinnd att soluii de continuitate, cu afectarea prilor moi superficiale, ct i fracturi, adesea liniare sau dehiscente ce
38

reproduc lungimea i forma lamei. Alteori, apar fracturi multieschiloase, achiate (tangeniale), complicate frecvent cu infecii, zdrobiri de esuturi i organe. Sunt descrise i amputaii ale membrelor, decapitri. Menionm c aspecte particulare pot fi obinute i prin rotirea instrumentelor i manevrarea lor astfel nct s loveasc cu muchia. Juridic, ncadrarea cea mai obinuit este heteroagresiunea, rare fiind cazurile de automutilare cu diferite implicaii psihiatrice. Consecinele leziunilor produse de instrumente tietoare neptoare - despictoare:1. hemoragii externe, secionri de vase mari: artera carotid, artera femural. 2. hemoragii interne: hemotorace, hemoperitoneu, hematom retroperitoneal sau perirenal (prin leziuni renale), peritonite (n leziuni de organe tubulare) .3. seciuni de viscere (organe parenchimatoase, tubulare) 4. leziuni de segment cranio - cerebral, vertebro - medular (fracturi, leziuni de organe interne cu secionarea mduvei, revrsate sangvine, hematomielite, contuzie, dilacerare) 5. complicaii infecioase 6. embolie aerian (n secionarea jugularei) Expertiza medico-legal are ca obiective stabilirea formei instrumentului, a dimensiunilor lui, a direciei din care s-a dat lovitura i a poziiei dintre victim i agresor. Din punct de vedere judiciar o frecven crescut o au omorurile, apoi suicidul/automutilarile i rar, accidentele.

MEDICINA LEGAL A ARMELOR DE FOC

Exist mai multe clasificri ale armelor de foc: staionare i portative; dup destinaie: militare, de vntoare, pentru sport, speciale, deghizate; dup lungimea evii; dup felul evii: cu ghinturi i lis ; dup calibru: dup modul de funcionare: simpl, cu repetiie, semiautomat, automat; dup muniia utilizat: cu glon, cu alice, mixte; arme atipice: cu eav retezat, de fabricaie proprie,etc. 1.Leziunile produse de proiectil (factorul primar al mpucrii) Leziunile depind de fora cinetica i de unghiul din care proiectilul acioneaz asupra corpului. Efectele proiectilului sunt:. rupere , perforare, nfundare, contuzie. Plaga mpucat poate fi transfixiant, perforant (oarb) i contuz i i se descrie un orificiu de intrare, un canal i un orificiu de ieire. Orificiul de intrare al proiectilului :Orificiul de intrare are urmtoarele aspecte: Orificiul de intrare prezint lips de substan, caracter descris de autorii anglo-saxoni ca "inverted". Modificrile de la orificiul de intrare datorate proiectilului, dinuntru nspre nafar sunt: 1. lipsa de substan, fragmentul de esut fiind antrenat de proiectil pe canal. 2. inelul (guleraul) de tergere, depozitare, metalizare: este de
39

culoare neagr, realizat de tergerea circumferinei proiectilului (care are depus vaselin, rugin i particole metalice luate din interiorul evii),de esuturi; n cazul hemoragiei cu acoperirea inelului de ctre snge, acesta nu este vizibil. 3. inelul (guleraul) de contuzie, pergamentare, are o lime de 1-5 mm. , iniial o culoare roie vie apoi brun-roietic, pergamentat (dup moarte) i este datorat aciunii de contuzie a ocului hidrodinamic realizat de proiectil. 4. inelul de imprimare: cu o lime de 2-5 mm. cu aspect de echimoz circular; apare la tragerea cu eav lipit. Microscopic, este evideniat metacromazie celular (prin cldura glonului). Canalul: Canalul este traiectoria parcurs de proiectil n corp i poate fi real (cnd traverseaz organe parenchimatoase) sau virtual (cnd traverseaz organe cavitare). Dimensiunile depind de calibru, de fora cinetica, de particularitile glonului i de esut. Pe osul lat (craniu, omoplat, stern, bazin) aspectul este de trunchi de con (cu baza mic spre direcia de tragere). Pe osul lung (femur, humerus, etc. ) aspectul este asemntor unui fluture, aripile fluturelui reprezentnd eschilele detaate de glon ctre ieire. Coninutul canalului poate fi snge lichid sau coagulat, fragmente din organele strbtute, corpuri strine antrenate. Direcia canalului poate fi: rectilinie, frnt (schimbare de raporturi prin ricoare n interiorul corpului sau migrare n vase mari) i n seton (alunecare pe un plan osos). Apariia de canale multiple este posibil n caz de: arm automat (pe un orificiu de intrare intr mai multe gloane), ruperea proiectilului, detaarea de eschile osoase. Orificiul de ieire al proiectilului: Aspectul acestuia este dat de faptul c proiectilul apas esuturile din interior spre exterior ca o pan i le despic (aspect de "everted"). Forma orificiului este n cruce, stelat, neregulat. Marginile orificiului sunt ieite nafar, neregulate, au aspectul unui vulcan; prin apropiere aspectul iniial se reface fr pierdere de substan. Dimensiunile sunt, n general, mai mari dect ale orificiului de intrare. Poate apare un inel de contuzie-imprimare, cnd proiectilul se lovete de un plan dur pe care se sprijin corpul la nivelul orificiului de ieire. Tot la orificiul de ieire, n caz de mpucare cu eava lipit, funinginea intr pe canal i se depune pe perei i la orificiul de ieire. 2.Leziuni produse de factorii secundari ai mpucrii Sunt produi rezultai din arderea, descompunerea pulberii i capsei: gaze, flacr, funingine, pulbere, bur. 2.1.gazele Gazele au dou aciuni: a) aciune mecanic: produc rupturi radiare tegumentare i pergamentarea pielii n jurul orificiului de intrare, de culoare galben-brun, evident la cteva ore dup moarte. Aciunea gazelor
40

depinde de presiunea lor primar, de distan i de structura esuturilor. Jetul de gaze este iniial cilindric pe o distan de 1-3 cm. , desfcndu-se apoi n vrf de con, cu vrful spre eav. b) aciune chimic : este dat de combinarea oxidului de carbon cu hemoglobina la nivelul orificiului de intrare i al canalului, rezultnd carboxihemoglobina, care imprim o coloraie roucarmin la o distan de pn la 3-5 cm. 2.2. flacra acioneaz pn la 50 de cm, fiind format din gazele care ard i de restul de pulberi incandescente, i depinde de felul pulberii (la pulbere neagr, flacra este mult mai intens). Efectele flcrii se manifest prin arsuri ale firelor de pr, pielii, mbrcminii. 2.3. funinginea acioneaz pn la 30 cm. n funcie de distan, funinginea produce :a) n jurul orificiului de intrare formeaz un inel cu o zon intern mai nchis i o zon extern mai deschis, separate de un cerc intermediar; b) n tragerea cu eava lipit, funinginea intr pe canal i se depune pe pereii moi i la orificiul de ieire unde formeaz un inel; c) la tragerea cu eava lipit sau de la mic distan, o parte din funingine ricoeaz i se ntoarce pe mna trgtorului; d) la armele moderne prevzute cu frn, cantitatea de funingine este mult diminuat ; e) culoarea funinginii este neagr la pulberea neagr i la pulberea colidal este gri-verzui galben . 2.4. pulberea acioneaz pn la 20-100 cm; o cantitate mic de pulbere rmne nears, iese i se disperseaz n vrf de con, depunndu-se pe mbrcminte sau piele, la care ptrunde n straturile superficiale, aspect numit tatuaj (puncte negre-verzui nedetaate la splare cu ap). Acest aspect lipsete n tragerile cu eava lipit, caz n care apare depunerea de pulbere la nivelul orificiului de ieire. 3.Arme speciale 3.1.. Arme de vntoare: Aspectele particulare ale armelor de vntoare sunt urmtoarele: ca muniie, armele de vntoare utilizeaz n loc de glon alice (cu dispersie n trunchi de con) sau proiectile speciale Brennecke, Foster; energia cinetic este sczut, eava este lis, neted, de calibru: 12, 16, 20, 24. n funcie de distana de tragere , orificiul de intrare are urmtoarele aspecte a) distana mai mic de 0, 5 m determin un orificiu unic (snop de alice); b) distana ntre 0, 5 - 2, 5 m - un orificiu mare central i mai multe orificii laterale mici; c) distana ntre 2, 5 - 5 m - numeroase orificii mici, multiple; d) distana 5-10 m - numeroase orificii, cu distana de 1 cm ntre ele i suprafaa de dispersie de 15 - 20 cm2.
41

e) distana peste 10 m - numeroase orificii cu distana ntre ele de 2 cm i suprafa de dispersie de 20-40 cm2. f) distana 50 m: suprafaa de dispersie de 1 m2. Menionm c valorile sunt relative, depinznd de tipul armei i de cel al cartuelor (alicelor). Canalele determinate de alice sunt multiple i necesit investigaie radiologic. Factorii secundari depind de arm i de muniie, dar, n general, au aciune intens.Rar exist orificii de ieire,de obicei exist doar plgi penetrante. 3.2. Arme cu aer comprimat sau bioxid de carbon:-sunt arme care datorit aerului comprimat sau a unei capsule coninnd bioxid de carbon proiecteaz la distan mic (5-15 metri) proiectile de metal de mici dimensiuni (n general 4-5 mm),cu efecte sczute datorate att dimensiunii acestora ct i datorit propulsiei.Expertiza medico-legala este solicitat de obicei pentru leziuni oculare sau plgi faciale cu efecte estetice. 3.3.Arme cu gaze: n aceast categorie intr de obicei pistolete sau revolvere care,n loc de proiectil,folosesc drept muniie gaze cu efect iritant sau lacrimogen.Actiunea gazelor este limitat la civa metri (efectul util se consider a fi pn la 5 metri).Expertiza medico-legal este necesar de obicei pentru leziuni de arsur chimic sau iritaie a extremitii cranio-faciale a victimelor. 3.4.Arme cu eav retezat: sunt utilizate datorit posibilitii de disimulare a acestora. Utilizarea acestora modific rapoartele de la balistica general, glonul nemaiavnd aciune de penetrare perpendicular, atingnd inta cu suprafa mare, determinnd astfel un orificiu de intrare mare, de obicei mai mare dect calibrul glonului i cu tegumentele prezentnd numeroase rupturi. Canalul are neregulariti, factorii secundari au aciune mai intens . 3.5. Gloane speciale. Gloanele explozive, au fost inventate de englezi i produse n localitatea Dum-Dum din India, i realizeaz un orificiu de intrare foarte mare, cu lips mare de substan iar canalul cu particule metalice, corpi strini, canale secundare. Gloanele incendiare, produc leziuni de tip arsur la orificiul de intrare , cu afumarea plgii. 4.Expertiza medico-legal n mpucare: Obiectivele sunt: 1.diagnosticul de moarte prin mpucare (semnele morii, orificiul de intrare cu semne vitale);.cauza medical a morii; 2 examenul poziiei cadavrului i al perimetrului adiacent , evidenierea urmelor de snge din jur; 3. prezena glonului sau a fragmentelor de glon sau tuburi n perimetrul cercetat;
42

4. examenul mbrcminii pentru aprecierea dimensiunii orificiilor i a aciunii factorilor suplimentari; 5. examenul armei (s-a tras sau nu cu ea,particularitatile ei); 6 stabilirea direciei de tragere (pe baza orificiului de intrare, a orificiului de ieire i a canalului); 7. stabilirea calibrului: pe baza leziunilor osoase i a orificiului de intrare; 8. stabilirea distanei de tragere: prin trageri experimentale (descrcare absolut ,descrcare relativ ,dinafara aciunii factorilor secundari); 9 identificarea armei: prin examen criminalistic; 10. din punct de vedere judiciar exista accident, sinucidere, omor (varianta execuie). Tanatogeneza: n ordinea frecvenei este traumatismul cranio cerebral (cu leziuni penetrante la nivelul creierului), hemoragii externe i interne, complicaii septice locale i generale, ocul traumatic. ASFIXIILE MECANICE: 1Clasificarea medico-legala a asfixiilor: 1.- prin compresiune: 1.1.asupra cilor respiratorii: spnzurare, strangulare cu mna(sugrumarea) sau cu laul 1.2.asupra toracelui-abdomenului: compresia toraco-abdominal 2.- prin obstrucie: 2.1.a orificiilor respiratorii: sufocarea 2.2.a cilor respiratorii: 2.2.1.cu corp strin -solid sau lichid (nec), 2.2.2. cu aspirat(snge,lichid gastric). 2.Examinri de laborator: -creterea n ser a LDH-5 -valori crescute n lichidul alveolar a fosfolipidelor (fosfatidilcolina i fosfatidil-glicerol). 3.Tanatogeneza Tanatogeneza n asfixiile mecanice are urmtoarele patru mecanisme: 1. Anoxia acut (lipsa de oxigen) 2. Mecanism hemodinamic (comprimarea vaselor de la nivelul gtului) 3. Mecanism neuro-reflex (comprimare zonei sino-carotidiene) 4. Luxaia coloanei cervicale,cu ruptur disco-ligamentar(apare numai n spnzurare). 2.PARTEA SPECIAL: 2.1.Spnzurarea Definiie: este asfixia mecanic prin compresia gtului de ctre
43

un la, realizat prin greutatea propriului corp. .Laul: implic un punct de sprijin fix(ales aleator de subiect), un nod(al crui aspect poate arta trsturi ale personalitii subiectului) i materialul din care este confecionat. .Spnzurrile se clasific n:A.-dup poziia nodului sunt tipice (nodul la ceaf) i atipice (nodul oriunde altundeva). B.-dup aspectul suspendrii cadavrului spnzurrile se mpart n complet (corpul suspendat n la fr a avea punct de sprijin n mediu) i incomplet (corpul are un punct de sprijin n jur). Tanatogeneza n spnzurare exist: -anoxia anoxic (lipsa de oxigen) -mecanism neuro-reflex (comprimarea zonei sinocarotidiene)-mecanism hemodinamic (comprimarea vaselor sangvine de la gt)-luxaia coloanei cervicale (n execuii) . Simptome: . subiective: halucinaii auditive i vizuale, senzaii dureroase, ideaie rapid cu hipermnezie de evocare , excitaie sexual (numai n comprimarea lent a gtului). . obiective: pierderea cunotinei(la 20-30 de secunde), apoi o perioad de linite urmat de convulsii generalizate cu protruzia limbii, hipersalivaie, erecie i ejaculare.Moartea survine n 4-5 minute. Leziuni anatomo-patologice: 1. leziuni generale ale anoxiei (cu lividiti predominante pe membrele inferioare i frecvent hemoragii subconjunctivale). 2. leziuni traumatice: a)anul de spnzurare: este o zon circular denivelat la nivelul gtului, de culoare glbui-violacee, pergamentat, cu direcie oblic (punctul cel mai nalt este n zona nodului, unde anul este ntrerupt) i cu adncime maxim n zona opus nodului. n funcie de materialul laului, de numrul circularelor, de interpuneri de diferite materiale, fiecare an de spnzurare are anumite particulariti. b) leziuni ale prilor moi, fracturi-luxaii ale coloanei cervicale. Expertiza medico-legal are ca obiective: .- stabilirea morii prin asfixie; .-stabilirea formei asfixiei (existena anului de spnzurare) -stabilirea tipului de spnzurare (complet,tipic) .-stabilirea circumstanelor de producere: se ia n considerare poziia cadavrului, tipul de la, accesul victimei la punctul de fixare al laului, semnele de violen, aspectul mbrcminii,bolile subiectului,eventuale mesaje-nscrisuri de la subiect. Din punct de vedere medico-legal frecven crescut o are suicidul, urmeaz apoi accidentele (copii, spnzurri autoerotice) i n ultimul rnd crima (n cazuri de imposibilitate de mpotrivire:
44

copii, narcoz, ebrietate,vrst naintat).Trebuie menionat i disimularea strangulrii-omor prin spnzurarea ulterioar a cadavrului i susinerea tezei sinuciderii. 2.2.Strangularea Definiie:este asfixia mecanic realizat prin comprimarea gtului cu un la (respectiv cu mna) care se strnge progresiv, cu mna sau cu alte metode. Strangularea este clasificat din punct de vedere medico-legal n: strangularea cu laul i strangularea cu mna, numit sugrumare. 1. Strangularea cu laul: Este compresia gtului cu un la acionat manual.Tanatogeneza are ca mecanisme anoxia anoxic i mecanismul hemodinamic.. Leziunile sunt: -leziuni generale consecutive anoxiei anoxice;-anul de strangulare (leziunea patognomonic):are direcie orizontal, este complet, fr ntreruperi i fr amprenta nodului, adncimea este egal pe toat ntinderea iar dispoziia este clasificat n funcie de cartilajul tiroidian:nalt, mijlocie sau joas; -alte leziuni traumatice: echimoze, excoriaii, care au caracter de leziuni de aprare (multipolare) . Expertiza medico-legal are ca obiective stabilirea formei asfixiei (diferenierea anului de strangulare de cel de spnzurare) i circumstanele de producere: suicid (rar) sau crim,cnd coexist leziuni traumatice(pot lipsi dac victima este n stare de incontien datorat ebrietii, narcozei,sau pot fi minime n situaia surprinderii victimei n strangulrile rapide cu agresorul situat n spatele victimei). Uneori se ncearc disimularea omorului prin strangulare n sinucidere prin spnzurare. 2.. Strangularea cu mna (sugrumarea):Este comprimarea gtului cu mimile,sau cu antebraele i minile. Suicidul prin compresiunea gtului cu mna nu se poate realiza,ntruct n momentul pierderii contienei minile se relaxeaz, deci nu exist autosugrumare ,numai omor. Tanatogeneza :implic mecanismul neuro-reflex i cel hemodinamic, n mic msur anoxia. . Leziunile sunt: a)traumatice locale la nivelul regiunii cervicale (gtului): -superficiale:echimoze rotunde-ovalare lsate de degetele agresorului, excoriaii semilunare lsate de unghiile agresorului.Inexistena lor implic compresia prin intermediul unor materiale moi -profunde: hemoragii n musculatura gtului, fracturi ale coarnelor osului hioid (semn cvasi-constant) sau ale cartilajelor laringelui b) alte leziuni traumatice care atest lupta i care au aspect de multipolaritate c) leziuni generale de anoxie Expertiza medico-legal nu ridic probleme, sugrumarea fiind ntotdeauna omor. 2.3.Compresia toraco-abdominal
45

Definiie: este asfixia mecanic realizat prin mpiedicarea micrilor respiratorii. Sunt suficiente 40-60 kg aplicate pe torace i pe abdomen pentru ca n 30-50 minute s se produc moartea. Tanatogeneza implic mecanismul de anoxie anoxic stagnant. .Leziunile sunt: a) de anoxie: cu staz intens, peteii; n compresia abdominal sngele oxigenat stagneaz, realiznd aspectul de edem carminat pulmonar (semn cu valoare diagnostic). b) traumatice: pe lng leziunile superficiale (echimoze, excoriaii, hematoame) apar fracturi costale n dou planuri, rupturi viscerale. Expertiza medico-legal:asfixia mecanic de acest tip apare cu frecven crescut n accidente (cataclisme naturale-cutremure, prbuiri ale tavanelor minelor, prbuiri de copaci,inundaii), urmnd apoi omuciderea unde este frecvent asociat cu alte tipuri de asfixii mecanice-de obicei cu sugrumarea. 2.4.Sufocarea Definiie: este asfixia mecanic prin ocluzie a orificiilor respiratorii, realizat cu mna (direct ,sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi: pern, fular, pelicul de material plastic) sau cu materiale pulverulente (pmnt,nisip, cereale). Tanatogeneza: mecanismul este de anoxie anoxic cu durata de la 3 la10 minute. Leziunile sunt de: a) anoxie: cu manifestri intense b) leziuni traumatice: Locale: n caz de sufocare cu mna apar echimoze, excoriaii n jurul orificiilor bucale i nazale; n caz de sufocare cu materiale moi, leziunile sunt minore sau nu exist, ca n cazul utilizrii pungilor din material plastic. n cavitatea bucal i n fosele nazale pot exista resturi din materialul folosit n realizarea sufocrii(pungi, fire de materiale textile,ln).Pe mucoasa labial, datorit compresiunii buzelor pe dini, apar leziuni pe faa intern a buzelor, care pot fi evideniate la un examen atent. Pe limb datorit comprimrii apar mici infiltrate sanguine. n caz de sufocare cu materiale pulverulente, acestea sunt evideniate n cavitatea bucal, fosele nazale i uneori la nivelul traheei. Generale: situate pe corp i membre ,existena lor atestnd lupta. Expertiza medico-legal: n cazul n care leziunile sunt minore ,sau exist numai semnele generale ale asfixiilor se va face diagnostic diferenial cu intoxicaiile (cu barbiturice ,antihistaminice,etc) sau cu virozele. Obligatoriu se efectueaz un examen amnunit al orificiilor bucale,nazale i al cilor respiratorii.. Juridic frecven crescut o au omorurile,existnd ns i sufocri accidentale.
46

2.5.Obstruarea cilor respiratorii Definitie: Este asfixia mecanic realizat prin obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene (snge, varstur).ntruct necul este tratat separat,vom prezenta aici numai obstruarea cilor respiratorii cu corp strin solid. Tanatogeneza implic mecanismul neuro-reflex i mecanismul anoxic. .Leziunile sunt:-de anoxie cu evidenierea corpului strin la nivelul orificiului superior laringian, n laringe, n trahee sau la bifurcaia bronhiilor, cu leziuni iritative ale mucoaselor.-Sunt evideniabile i leziuni traumatice ale mucoasei bucale, limbii, danturii (pn la luxaii). Prezena lor poate indica introducerea cu fora a corpului strin. Alte leziuni traumatice, situate n jurul cavitii bucale, pe buze, pe membre, pe corp implic lupta. Expertiza medico-legal: are ca obiective stabilirea formei asfixiei prin evidenierea corpului strin i circumstanele de producere(frecven crescut o au accidentele-n special la copii mici sau n timpul mesei-,existnd ns i cazuri de omor,situaie n care sunt prezente semnele de lupt i sinucideri. Obstrucia cilor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu coninut gastric se ntlnete n fracturi de baz cranian nsoite de pierderea contienei,victima fiind n decubit dorsal (culcat pe spate) sau n alte situaii n care caz se investigheaz circumstanele: intoxicaia alcoolic, com de etiologie traumatic sau toxic, eventual electrocutare. 2.6.necarea Definiie: este asfixia mecanic prin obstrucia cilor respiratorii n care aerul respirator este nlocuit cu un lichid.Este denumit hidrocuie de autorii francezi. Tanatogeneza are ca mecanisme: a) anoxia b) spasm glotic reflex persistent. c)reflexe inhibitoare ale inimii cu punct de plecare n mucoasa respiratorie sau n tegumente. d) mecanism de alergie la frig: crioalergia. Pierderea cunotinei apare n general dup un minut, victima cobornd i ieind la suprafa de cteva ori; apoi coboar la fund, cu capul n jos.Putrefacia ,datorit gazelor aprute, ridic dupa cateva zile cadavrul la suprafaa apei,unde va pluti cu regiunea lombar n sus. Apar leziuni produse de a)-animale: detaare de: falange, membre, lipsa nasului, penisului, buzelor (leziuni fr infiltrat sanguin,fiind produse postmortem,sau cu infiltrat sangvin n unele situaii-mucturi de
47

rechin,etc.) b)-lovire de stnci, poduri, elice de vapor c)-trre (ape curgtoare, atingere de fundul albiei) d)-tentative de respiraie artificial (de exemplu fracturi costale). e)-sritur n ap :leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni organice . Leziuni specifice de necare: sunt cele datorate ptrunderii apei n organism n timpul vieii , deci cu caracter vital. a - ciuperca necatului: b - emfizemul pulmonar acut asfixic: c - petele Paltauf d - existena de ap n tubul digestiv Examene de laborator: .examenul sngelui examenul planctonulu examenul diatomeelor. examinri complementare: se evideniaz: creterea n ser a PNA (peptida natriuretic atrial creterea n lichidul cefalorahidian a magneziului, creterea n ser a stroniului Expertiza medico-legal: are ca obiective stabilirea cauzei morii (pe baza examinrilor anatomopatologice i a examenelor de laborator) cu meniuni speciale pentru:-moartea subit n ap, pentru necaii albi cu mecanism tanatogenetic neuro-reflex i pentru leziunile traumatice la care se caut caracterul vital, sediul lor i circumstanele de producere a morii: Pentru suicid pledeaz existena unor tentative n antecedente, inexistena leziunilor corporale, corpuri grele situate n buzunar, legate de gt, scrisoare explicativ, situaia brbat-femeie legai mpreun. Pentru accident pledeaz alcoolemia crescut, marca electric , intoxicaii diverse, necul n mlatin sau ap foarte mic. Pentru crim pledeaz existena de leziuni de strangulare, sugrumare, leziuni tiate-nepate, mini i picioare legate, clu n gur, cadavru n sac, urme de lupt la locul faptei.Ca i particularitate menionm cazul "mireselor din baie",descris n Anglia la nceputul secolului

3.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare

MEDICINA LEGAL A ACCIDENTELOR RUTIERE

1.Leziuni produse n cadrul accidentelor n care sunt implicate vehicule cu pneuri: Victimele sunt pietonii si persoanele din interiorul autovehicolului. Pietonul : mecanismele de producere a leziunilor sunt simple: lovire, proiectare, trre, clcare i complexe: lovire-proiectare, lovire-proiectare-trre, lovire-proiectare-trre-clcare. Mecansime: a) Mecanismul de lovire i proiectare
48

b. Mecanismul de lovire proiectare-trre-clcare c. Leziunile de lovire - basculare - proiectare d. Leziunile persoanelor din autovehicul 2.Leziuni produse n accidente n care sunt implicate vehicule fr pneuri (cu roi metalice): Apar politraumatisme cu leziuni multiple care imit mecanisme variate (plgi produse cu instrumente spintectoare, arme de foc etc. )
LEZIUNI PRODUSE PRIN ARME ALBE

1. Plaga tiat: 1.1. Plaga liniar 1.2. Plaga n lambou 1.3. Plaga mutilant Complicaii: datorit profunzimii se pot seciona vase mari ( rezultnd hemoragii), nervi, ducnd la tulburri neurologice, sau se pot produce infecii. 2. Plaga nepat 3. Plaga nepat -tiat 4. Plaga tiat - despicat Consecinele leziunilor produse de instrumente tietoare - neptoare - despictoare: 1. hemoragii externe; 2. hemoragii interne; 3. seciuni de viscere 4. leziuni de segment cranio - cerebral, vertebro - medular 5. complicaii infecioase 6. embolie aerian .
MEDICINA LEGAL A ARMELOR DE FOC

1.Leziunile produse de proiectil (factorul primar al mpucrii) Leziunile depind de fora cinetica i de unghiul din care proiectilul acioneaz asupra corpului. Efectele proiectilului sunt: . rupere perforare. nfundare. contuzie: Orificiul de intrare al proiectilului 1. lipsa de substan 2. inelul (guleraul) de tergere 3. inelul (guleraul) de contuzie 4. inelul de imprimare Canalul: Orificiul de ieire al proiectilului 2.Leziuni produse de factorii secundari ai mpucrii 2.1.gazele a) aciune mecanic b) aciune chimic 2.2. flacra 2.3. funinginea 2.4. pulberea 3.Arme speciale 3.1. Arme de vntoare: 3.2. Arme cu aer comprimat sau bioxid de carbon 3.3.Arme cu gaze 3.3.Arme cu eav retezat 3.5. Gloane speciale. Gloanele explozive
49

4.Expertiza medico-legal n mpucare: Tanatogeneza: n ordinea frecvenei este traumatismul cranio - cerebral (cu leziuni penetrante la nivelul creierului), hemoragii externe i interne, complicaii septice locale i generale, ocul traumatic.
ASFIXIILE MECANICE

1.PARTEA GENERAL: Asfixia definete ansamblul fenomenelor fiziopatologice consecutive privrii brute a esuturilor de oxigen, cu creterea consecutiv abioxidului de carbon. Termenul este preluat din limba greac (a = lips; sfigmos = puls). Clasificarea medico-legala a asfixiilor: 1.- prin compresiune: 1.1.asupra cilor respiratorii: spnzurare, strangulare cu mna(sugrumarea) sau cu laul 1.2.asupra toracelui-abdomenului: compresia toraco-abdominal 2.- prin obstrucie: 2.1.a orificiilor respiratorii: sufocarea 2.2.a cilor respiratorii: 2.2.1.cu corp strin -solid sau lichid (nec), 2.2.2. cu aspirat(snge,lichid gastric). Examinri de laborator 2.Tanatogeneza Tanatogeneza n asfixiile mecanice are urmtoarele patru mecanisme: 1. Anoxia acut (lipsa de oxigen) 2. Mecanism hemodinamic (comprimarea vaselor de la nivelul gtului) 3. Mecanism neuro-reflex (comprimare zonei sino-carotidiene) 4. Luxaia coloanei cervicale,cu ruptur disco-ligamentar(apare numai n spnzurare). 2.PARTEA SPECIAL: 2.1.Spnzurarea Definiie: este asfixia mecanic prin compresia gtului de ctre un la, realizat prin greutatea propriului corp Expertiza medico-legal are ca obiective: .- stabilirea morii prin asfixie; .-stabilirea formei asfixiei (existena anului de spnzurare) -stabilirea tipului de spnzurare (complet,tipic) .-stabilirea circumstanelor de producere: se ia n considerare poziia cadavrului, tipul de la, accesul victimei la punctul de fixare al laului, semnele de violen, aspectul mbrcminii,bolile subiectului,eventuale mesaje-nscrisuri de la subiect. 2.2.Strangularea Definiie:este asfixia mecanic realizat prin comprimarea gtului cu un la (respectiv cu mna) care se strnge progresiv, cu mna sau cu alte metode. 2.1. Strangularea cu laul: 2.2.. Strangularea cu mna (sugrumarea 2.3.Compresia toraco-abdominal Definiie: este asfixia mecanic realizat prin mpiedicarea micrilor respiratorii.
50

2.4.Sufocarea Definiie: este asfixia mecanic prin ocluzie a orificiilor respiratorii, realizat cu mna (direct ,sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi: pern, fular, pelicul de material plastic) sau cu materiale pulverulente (pmnt,nisip, cereale). Juridic frecven crescut o au omorurile,existnd ns i sufocri accidentale. 2.5.Obstruarea cilor respiratorii Definitie: Este asfixia mecanic realizat prin obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene (snge, varstur) 2.6.necarea Definiie: este asfixia mecanic prin obstrucia cilor respiratorii n care aerul respirator este nlocuit cu un lichid.Este denumit hidrocuie de autorii francezi. Tanatogeneza are ca mecanisme: a) anoxia b) spasm glotic reflex persistent. c)reflexe inhibitoare ale inimii cu punct de plecare n mucoasa respiratorie sau n tegumente. d) mecanism de alergie la frig: crioalergia.

Concepte i termeni de reinut asfixii mecanice alcoolemie plagi impuscate plagi injunghiate mecanisme tanatogeneratoare arme de foc ntrebri de control i teme de dezbatere 11. 12. 13. 14. 15. Clasificati tipurile de asfixii mecanice? Enumerati caracteristicile plagilor produse prin impuscare? Care sunt diferentele dintre santul de spanzurare si cel de strangulare? Ce este sufocarea? Care sunt factorii individuali ce predispun la accidente rutiere?

51

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Urmatoarele consecinte ale leziunilor produse prin obiecte taietor-intepatoare sunt corecte cu exceptia: e) He emoragii externe f) Fracturi g) Hemoragii interne h) Seciuni de viscere 2. Din punct de vedere statistic, cel mai mare numr al accidentailor rutieri sunt: e) Pietoni f) Conducatori auto g) Pasageri h) Nici una 3. Modificrile de la orificiul de intrare datorate proiectilului, dinuntru nspre nafar sunt corecte exceptand: e) Lipsa de substan f) Inelul (guleraul) de tergere g) In nelul (guleraul) de contuzie h) Prezena de substanta 4. Tanatogeneza n spnzurare este: e) Anoxia anoxic (lipsa de oxigen) f) Hemoragie interna g) Accident vascular cerebral h) Hemoragie externa 5. Sanul de strangulare: d) Are directie oblica e) Are directie orizontala f) Este incomplet g) Prezinta amprenta nodului

52

Unitatea de nvare 4 Moartea prin agenti fizici si chimici

4.1. Introducere 4.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 4.3. Coninutul unitii de nvare 4.3.1. Moartea prin agenti fizici 4.3.2. Moartea prin agenti biologici 1.4. ndrumtor pentru autoverificare

4.1. Introducere 1. Agenii fizici capabili s determine leziuni medico-legale sunt energia electric, frigul (hipotermia), temperatura nalt (hipertermia), radiaiile calorice, radiaiile Roentgen i variaiile presiunii atmosferice. Intoxicaia este starea patologic determinat de o substan (toxic) care, ptruns n organism provoac modificri organice i funcionale. 2. .Aciunea toxicului depinde de: 1. proprietile toxicului (structur, mod de aciune, afinitate pentru anumite esuturi i organe, etc. ); 2. organism (vrst, sex, cale de ptrundere, greutate corporal, obinuin, etc). Obiectivele expertizei medico-legale sunt: 1 - stabilirea naturii, cantitii i cii de ptrundere a toxicului: se practic examinri clinice, anatomo-patologice i toxicologice. 2 - stabilirea datei i orei aproximative a ingerrii toxicului: se apreciaz cronologia ptrunderii n organism a substanei bnuite c ar conine toxicul, a perioadei de acalmie, a simptomelor i duratei lor, a sindromului terminal i compararea datelor teoretice ale
53

diferitelor forme de intoxicaii. 3- determinarea factorilor ocazionali sau individuali care favorizeaz aciunea toxicului. 4 - stabilirea unor elemente orientative privind forma medicolegal de intoxicaie (crim, accident, suicid). 5 - diagnosticul pozitiv de moarte prin intoxicaie

4.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea semnelor mortii sub actiunea agentilor fizici si chimici aprecierea formelor lezionale realizate de curent electric, frig si temperatura crescuta. diagnosticul medico-legal al tipului de moarte sub actiunea otravurilor Diferentierea intre accident, suicid si moarte la o victima care este suspecta de intoxicatie cu o substanta chimica.

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum drog, electrocutare, carbonizare studenii vor putea s diferenieze tipul medico-legal de moarte in electrocutare, moarte prin frig sau sub actiunea flacarilor studenii vor putea s descrie particularitile i caracteristicile mortii medico-legale in intoxicatii ; studenii vor cunoate i identifica n practic semnele accidentelor, suicidului sau omorului in actiunea agentilor fizici sau chimici.

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

4.3. Coninutul unitii de nvare

54

AGENII FIZICI
Agenii fizici capabili s determine leziuni medico-legale sunt energia electric, frigul (hipotermia), temperatura nalt (hipertermia), radiaiile calorice, radiaiile Roentgen i variaiile presiunii atmosferice. 1. ENERGIA ELECTRIC Sub influena energiei electrice,leziunile i moartea sunt produse prin curentul electric (curent industrial, tehnic, casnic) i fulgeraie (energia electric natural). 1.1.Curentul electric - Electrocutarea Definiia. Electrocutarea definete apariia unui complex morfofuncional datorat trecerii curentului electric prin organism avnd ca urmare moartea (imediat sau tardiv) sau leziunile specifice evideniate la persoanele supravieuitoare. Modul de producere: exist urmatoarele posibiliti: - contact direct: unipolar sau bi respectiv multipolar. - contact indirect: arc voltaic: strat de aer intermediar 1-35 mm. Efectele curentului electric se manifest: -asupra organismului:1.termic:-arsuri (de tip I,II,III,carbonizarearsur tip IV)i marca electric(leziune specific curentului electric). 2.mecanic: rupturi tegumentare (plgi), musculare, de organe, fracturi osoase. 3.biochimic:-fenomene de electroliz cu migrri ionice i tulburri de permeabilitate;- edemul electrogen;metalizarea. -asupra organelor 1.pe sistemul nervos central: curenii electrici puternici au efect inhibitor, cei slabi efect excitant; 2.pe musculatur:-convulsii (prin ndeprtarea de sursa de curent electric, este posibil salvarea) -tetanizri (prin ataarea de sursa de curent elecric, duce la moarte) - asupra musculaturii respiratorii produce frecvent paralizia acesteia, ducnd la deces. .Tanatogeneza. a. la curenii slabi mecanismele sunt asfixia prin tetanizarea paralitic a musculaturii respiratorii,i fibrilaia ventricular; b. la curenii de intensitate mijlocie: paralizia sistemului nervos central, asfixia prin tetanizarea musculaturii respiratorii i fibrilaia ventricular; c. la curenii puternici: paralizia sistemului nervos central. .Anatomie patologic:se descriu marca electric ,metalizarea ,edemul electrogen ,arsurile electrice, leziunile distructive. ocul electric: aciunea curentului electric se manifest pe dou linii: local (la punctul de contact) rezultnd leziuni locale i asupra ntregului organism, rezultnd ocul electric. Timpul de instalare al acestuia este de la cteva secunde la cteva ore, pn n primele
55

dou zile. ocul este reversibil (la nceput existnd o moarte aparent). Din punct de vedere juridic, exist moarte accidental (accidente casnice, profesionale i de tip particular: autoerotice), moarte prin sinucidere (rar) i omor (foarte rar). 1.2. Fulgeraia Este definit ca aciunea curentului electric atmosferic asupra organismului,producnd leziuni sau moartea. Descrcarea de energie electric natural este de urmtoarele tipuri: descrcare ntre doi nori care se numete fulger, descrcare nori - sol , trsnet, cu formare de arc voltaic. Tensiunea este foarte mare (milioane de voli), temperatura ajungnd pn la 20. 000 C. Efectele asupra organismului sunt:a. mecanice:- plgi profunde, penetrante asemntoare celor produse prin arme de foc,arme despictoare;- fracturi, dezarticulaii. b. calorice- arsuri pn la carbonizare;- aprinderea hainelor;- topirea obiectelor de metal; c. biochimice- edem electrogen. d."figura de trsnet":este un desen tegumentar cu aspect caracteristic - asemntor unei ramuri de brad care dispare ns la cteva ore dup moarte e. efect electromagnetic: magnetizarea obiectelor metalice. Din punct de vedere medico-legal, este vorba de moarte accidental. .

2. LEZIUNILE I MOARTEA PRODUSE PRIN FRIG

.Aciunea frigului se ntlnete mai frecvent la sugari, la btrni, sau la persoanele aflate n intoxicaii alcoolice acute.Ea este: 1. local:producnd degerturi de gradul I (vasoconstricie cu tegumente cianotice, durere, apoi tegumente de culoare alb i scderea sensibilitii); gradul II (eritem, edem, flictene serosangvinolente): gradul III, IV (necroz uscat a esuturilor). Substratul microscopic este endarterita. 2. general : la temperatura de 24C-20C funciile organismului sunt abolite (fiziologic temperatura corpului este meninut constant prin transformarea chimic a alimentelor n energie caloric cu implicarea sistemelor de termoreglare eliberare de glicogen hepatic, vasoconstricie periferic, ncetarea transpiraiei, contracia muchilor piloerectori, implicarea glandei tiroide, suprarenale, etc. ). Factorii ce influeneaz aciunea frigului sunt : 1. factori de mediu: atmosfera -calm sau vnt, umiditate 2. factori endogeni: subalimentaia, alcoolismul, boli anemice, cardiace, endocrine, oboseala, extremele de vrst . Anatomia patologic: la cadavru se observ: 1. Lividiti cadaverice roii carminate 2. Rigiditate cadaveric de o duritate lemnoas (mobilizarea pielii pe planuri subiacente constituie diagnostic diferenial)
56

4 Gastric: n mucoasa gastric se observ existena unor infiltrate sanguine de culoare cafenie.Acestea sunt petele Vnevschi cu urmtorul aspect: dimensiuni ntre 2-4 mm, numr frecvent pn la 100, culoare cafenie (prin formare de clorhemin datorit combinrii acidului clorhidic cu sngele); petele lipsesc sau sunt mici n caz de moarte rapid. 4. Serologic apare creterea raportului Adrenalin/Noradrenalin (peste 24), numit index de hipotermie. .Expertiza medico-legal: se investigheaz 1- mprejurrile decesului (temperatura, condiiile atmosferice - vnt i umiditate, factorii care scad rezistena organismului la frig, eventuala coexisten a intoxicaiei alcoolice); 2- examenul cadavrului: lividitile roii-carmin, rigiditatea lemnoas, petele Vnevschi, semnul Ignatovski- prezena leziunilor locale (degerturi)-eventuala prezen a leziunilor de violen -serologic:indexul de hipotermie 3- diagnosticul este n general dificil, el se pune excluzndu-se alt cauz de moarte.

3. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATUR NALT

Efectul leziunilor produse prin temperatur nalt este de dou tipuri: 1. local: se produc arsuri care n funcie de grade i ntindere pot avea repercusiuni asupra ntregului organism 2. general: leziuni date de: a.supranclzirea corpului cu variantele: insolaia ,ocul termic b. boala arilor (ocul post-combustional) Arsurile Ca etiologie, exist arsuri produse de A. Cldura radiat de:corpuri solide (incandescente, nclzite la temperatur ridicat)lichide fierbini (ap, lapte, grsimi)- vapori de:combustibili (benzin, eter),ap flcri B. Substane chimice: acizi, baze, fosfor, nitrat de argint, var nestins C. Curentul electric: flama electric degajat de arcul voltaic i nclzirea excesiv a esuturilor prin pasajul curentului D. Radiaii ultraviolete E. Raze X, emanaii radioactive Anatomie patologic :arsurile sunt de patru grade: Gradul I : arsuri eritematoase: eritem difuz al pielii, edem, durere. Aceast leziune (eritemul) dispare dup moarte, pe cadavru exist numai n jurul arsurilor grave. Gradul II : flictene: vezicule pline cu exudat serocitrin bogat n leucocite i substane albuminoase.Moartea apare la interesarea a 2/3 din suprafata corporala. Gradul III : escara: este o necroz a pielii, care ia culoare albcenuie sau galben- brun. Vindecarea se face lent, cu cicatrici cheloide (la plici aprnd prin limitarea mobilitii, infirmitate). Frecvent apar complicaii septice .Moartea apare n caz de
57

interesare a 1/3 a suprafeei tegumentare. Gradul IV : carbonizarea: este o arsur profund interesnd toate straturile anatomice, producnd o distrucie tisular cu desicaie, cu scdere n greutate a segmentului respectiv sau a cadavrului. Aspectul i evoluia sunt asemntoare unei gangrene uscate, suprevieuirea depinznd de regiune i de extindere. Carbonizarea este: a. total, n caz de surs puternic de cldur sau aciune ndelungat n timp. Dinii i oasele sunt cele mai rezistente, n final dintr-un adult rmne aproximativ 6 kg de cenu; b. parial (segmentar sau pe toata suprafaa corporala,dar superficial). ocul termic-socul combustional : ocul cronic al arilor: implic leziunile distrofice consecutive arsurilor, mecanismul tanatogenerator fiind secundar. Expertiza medico-legal are ca obiective: 1. Determinarea naturii agentului termic: A. prin flacr: leziunile au un mers ascendent (se aprind n primul rnd hainele); exist depozite de fum. B. prin lichide fierbini (oprire): leziunile au un mers descendent; nu exist depozite de fum. La lichide cu temperatura de peste 100 C apar escare moi albe, la lichide cu temperatura sub 100 C - eriteme, flictene; la lichide cu temperatura peste 80 C cade prul. C. prin contact cu metale topite sau corp incandescent: arsurile sunt limitate i grave. 2. Demonstarea caracterului vital al arsurilor: lichidul flictenular conine leucocite n cantitate crescut i reea de fibrin (arsura este intravital); existena oxidului de carbon n snge demonstreaza c victima a trit n focarul de incendiu. n carbonizare parial se gsete oxid de carbon n snge i funingine n cile respiratorii superioare i n alveolele pulmonare. 3. Particulariti: a. la arii n spaiu nchis (ncperi unde exist incendii cu flcri) exist produi de ardere (funingine) n esofag, ci respiratorii, pn n alveole; b. sub nveli, la carbonizai sunt bine pstrate urmele aciunilor violente; leziunile produse prin arme albe, arme de foc, toxicele (arsen, plumb, mercur) pot fi identificate. c. proveniena unor oase calcinate impune examenul histologic i chimic al cenuii; d. identificarea cadavrelor cu pri moi calcinate se face pe baza examenului stomatologic, examenului antropologic al oaselor sau identificarea obiectelor de metal, respectiv al sistemului haversian
58

os os . Juridic exist:- suicid (rar),de obicei n cadrul unor religii sau din motive socio-politice- accident,- omor: n situaia persoanelor care nu se pot apra,sau n situaii de disimulare a omorului sau ntrziere a identificrii prin ncercarea de carbonizare a cadavrului. Ca i aspecte particulare,sunt cunoscute torturile care utilizeaz flcrile sau metalele incandescente, ca i existenta persoanelor care au prezentat rezisten crescut la diferite forme dintre acestea, unele chiar demonstrativ (cazuri celebre din istorie,i n perioada actual, la circ). Alt aspect particular este reprezentat de aa-numita combustie spontan, fenomen intens mediatizat.

AGENII CHIMICI
1.TOXICOLOGIE GENERAL MEDICO-LEGAL Intoxicaia este starea patologic determinat de o substan (toxic) care, ptruns n organism provoac modificri organice i funcionale. Aciunea toxicului depinde de: 1. proprietile toxicului (structur, mod de aciune, afinitate pentru anumite esuturi i organe, etc. ); 2. organism (vrst, sex, cale de ptrundere, greutate corporal, obinuin, etc). Obiectivele expertizei medico-legale sunt: 1 - stabilirea naturii, cantitii i cii de ptrundere a toxicului: se practic examinri clinice, anatomo-patologice i toxicologice. 2 - stabilirea datei i orei aproximative a ingerrii toxicului: se apreciaz cronologia ptrunderii n organism a substanei bnuite c ar conine toxicul, a perioadei de acalmie, a simptomelor i duratei lor, a sindromului terminal i compararea datelor teoretice ale diferitelor forme de intoxicaii. 3- determinarea factorilor ocazionali sau individuali care favorizeaz aciunea toxicului. 4 - stabilirea unor elemente orientative privind forma medicolegal de intoxicaie (crim, accident, suicid). 5 - diagnosticul pozitiv de moarte prin intoxicaie. Examenul la faa locului poate descoperi: - surse de gaze toxice; - substane toxice de uz industrial sau casnic; - substane medicamentoase; - alimente ce conin toxice; - ambalaje cu resturi de substane toxice; - excreii (vrsturi, urin, materii fecale) cu coninut toxic. Anamneza - se vor urmri, pe baza informaiilor sau a documentelor medicale, simptomele care au precedat decesul
59

insistnd asupra duratei perioadei de incubaie, momentului i formei debutului, caracterului simptomelor, duratei i evoluiei lor. Pentru determinarea toxicitii se determin: -Doza letal 50 (DL50): este doza de toxic care produce moartea a 50% din animalele de experiment. -Doza minima mortal (DMM): este cantitatea minim (cea mai mic) de toxic care produce moartea animalului de experiment, raportat la unitatea de greutate. -Doza minima letal (DML): este cantitatea cea mai mica de toxic care produce moartea unui individ adult. -Doza minima letal la copil: se calculeaz de exemplu dup Young: DMLC=Vrsta n ani/V+12. Idiosincrazia reprezint un rspuns particular la un anume medicament, n legtur cu o susceptibilitate individual, dat de unele particulariti constituionale. Alergia, sau sensibilitatea specific apare fa de o substan cu care organismul a luat contact prealabil i exprim conflictul antigen-anticorp. Anafilaxia este o reacie intens exagerat fa de proteine strine, dup un prealabil contact cu acestea . ocul anafilactic este reacia cea mai rapid i mai periculoas din categoria reaciilor alergice, care duce frecvent la colaps i deces. Forma medico-legal de moarte: sinuciderea (mai frecvent la sexul feminin), accidentele, -solitare dar i colective, omorurilefavorizate de faptul ca unele toxice nu pot fi percepute de victim, existnd chiar cazuri n care s-au utilizat culturi de microbi pentru ca decesul s se confunde cu o infecie oarecare, i deci cu o moarte patologic. Nu este lipsit de interes menionarea intoxicaiilor cu substane menajere (detergeni, decolorani, deodorani), plante ornamentale (oleandru, colchicin), ciuperci, medicamente, prezentate de anturaj ca i accidentale, dar disimulnd omoruri inteligent calculate. 2.TOXICOLOGIE SPECIAL 2.1.Intoxicaia cu oxid de carbon (CO): Actiune: este un toxic hematic, intoxicaia apare la locuinele cu sobe defecte, trageri insuficiente a gazelor ,etc. Simptomatologia intoxicaiei acute n funcie de concentraia sangvin a carboxihemoglobinei (HbCO) este: a. faza de debut: la 15-25% HbCO: cefalee fronto-temporal, ameeli, greuri, excitaie maniacal, scderea percepiei auditive i vizuale. b. la HbCO peste 40%: apare cefalee intens, slbiciune muscular, dureri musculare, hipotensiune, respiraii neregulate, individul este contient dar nu poate prsi locul intoxicaiei.
60

c. la HbCO peste 60%: apare coma cu hipotermie, convulsii intermitente i moarte prin deprimarea centrilor vitali. Morfopatologic, sngele are o culoare roie-carmin pe care o imprim tegumentelor (lividitilor), muchilor, organelor .Din punct de vedere juridic, mai frecvente sunt intoxicaiile accidentale, urmnd apoi sinuciderile. Trebuie difereniat intoxicaia cu CO (care apare n mediu domestic), de cea cu CO2 (n caz de fermentaii n ncperi nchise) sau intoxicaiile cu alte gaze toxice, ca de exemplu H2S (la vidanjori). 2.2.Intoxicaia cu acid cianhidric i cianuri: Actiune: sunt toxice care produc hipoxie histotoxic prin blocarea citocromoxidazei, deci a oxidoreducerii. Intoxicaia supraacut apare la 0, 3 mg HCN/litru de aer n caz de inhalare i la 1 mg/kcorp n caz de ingerare. Simptomatologie:se manifest printr-un strigt puternic, individul cade, i pierde cunotina, are cteva convulsii, midriaz, cteva respiraii sacadate i moare prin oprirea respiraiei n 1-2 minute. Intoxicaia acut are o prim faz de excitaie cu manifestri neuropsihice: cefalee frontal, vertij, mers ebrios, cdere, convulsii tetaniforme, tulburri digestive (greuri, vrsturi) i tulburri respiratorii; urmeaz depresia cu cianoz, bradipnee, aritmii, hipotermie a extremitilor. Faza a II-a este coma cu evoluie fie spre moarte prin paralizie respiratorie i circulatorie fie spre refacere, individul nemaiprezentnd sechele dup intoxicaie. Morfopatologic se evideniaz rigiditate cadaveric precoce i intens, sngele rou- carmin, o ntrziere a putrefaciei, miros de migdale amare la nivelul viscerelor 2.3.Intoxicaia cu arsenic: este un toxic metalic, foarte utilizat n crimele pasionale de la sfritul secolului trecut. Aciunea este iritant local, capilaro-toxic, demielinizant i de degenerare hepato-renal. Simptomele sunt n prima faz gastro-intestinale: vrsturi i diaree care duc la deshidratare; apar apoi simptome de insuficien hepato-renal, dureri precordiale, nefrite, erupii nepruriginoase, colaps, oc toxic. Intoxicaia supraacut are simptome gastro-intestinale intense iar apariia comei se datoreaz edemului hemoragic cerebral prin capilaro-toxicitate.Mai cunoscut este intoxicatia cronic,care are simptome nespecifice asemntoare gastro-duodenitelor cronice.Arsenicul este nmagazinat n fanere (fir de pr,unghii),din care poate fi evideniat la exhumari. Morfopatologic macroscopic sunt semne de gastroenterit edemo-hemoragic i necrotic, leziuni degenerative hepato-renale prin capilarit toxic, cu hemoragii multiple n mucoase, seroase, organe parenchimatoase. Dintre cazurile celebre de otrviri criminale,citm:marchiza de Brinvilliers,Mary-Ann Cotton,Johann Hoch,
61

2.4.Intoxicaia cu substane caustice acide prin ingestie: simptomele sunt leziuni ale mucoaselor digestive cu dureri intense, vrsturi cu excuamaii ale mucoaselor digestive, colici, scaune sanguinolente. Evoluia simptomelor digestive este fie spre perforare cu peritonit, oc i moarte, fie spre edem laringian i moarte prin asfixie, fie spre supravieuire cu stenoze digestive. Simptomele respiratorii sunt hiperventilaie cu acidoz pn la edem pulmonar i dispnee. Intoxicaia cu acid acetic duce la hemoliz cu oligo/anurie i hemoglobinurie, iar la nivelul ficatului, icter hemolitic. Intoxicaia cu acid oxalic duce la hipocalcemie, tulburri neuro-musculare cu convulsii, colici renale cu oligo/anurie, tulburri de coagulare pn la hemoragii. Morfopatologic, leziunile corozive apar extern sub form de escare, care la nivelul tegumentelor dau diferite coloraii i intern sub form de leziuni de hiperemie cerebral, edem pulmonar acut, necroz i degenerescen hepatic, hemoglobinurie pn la oligoanurie. 2.5.Pesticide: principalele pesticide se clasific n patru grupe: -grupaI-extrem de toxice, cu D. L. 50 sub 50 mg/kg, sunt semnalizate cu culoarea roie pe ambalaj -grupa II-puternic toxice, cu D. L. 50 ntre 50-200 mg/kg , semnalizate cu culoarea verde pe ambalaj -grupa IIImoderat toxice, cu D. L. 50 ntre 200-1000mg/kg, semnalizate cu culoarea albastr pe ambalaj -grupa IV-toxicitate redus, cu D. L. 50 peste 1000mg/kg, semnalizate cu culoarea neagr. Alt clasificare este urmtoarea: organo-fosforice (exemplu: paration-E605), organo-clorurate (exemplu: DDT, HCH, Aldrina), organo-carbamice (exemplu:Carbatox), nitroaromatice (exemplu:DNOC), vegetale(derivati de piretru, glicozizi, alcaloiziveratrina, nicotina). Intoxicatia cu parathion(E-605): este un pesticid organofosforic care acioneaza combinndu-se cu colinesteraza pe care o blocheaz ducnd la acumulare de acetilcolin. Simptomele sunt de tip acetilcolinic: mioz, lcrimare, greuri, vrsturi, diaree, colici abdominale, salivaie cu hipersecreie bronic i edem pulmonar, transpiraii, bradicardie cu tendin la colaps; i nicotinic: crampe musculare, fibrilaii musculare, convulsii tonicoclonice. Morfopatologic apare o coloraie verzuie a mucoaselor gastrice, coninutul gastric prezint un miros de petrol, rigiditile sunt rapid instalate i dureaz mult,iar leziunile sunt de tip endotelit capilar generalizat. 2.6.Sindromul faloidian din intoxicaia cu ciuperci: Ciupercile
62

Amanita Faloides, Verna i Verosa, conin anumite principii toxice: falina (toxin hemolizant i termolabil) faloidina (care se fixeaz pe hepatocit) i amanitina (de tip alfa, beta i gamma care dau leziuni hepato-celulare). Simptomatologia apare dup un interval de laten de 10-20 ore, prin faza de tulburri gastrointestinale, sub forma unui sindrom holeriform tardiv: vrsturi incoercibile dureroase, diaree, colici abdominale,care dureaz 2-5 zile. Apare o deshidratare puternic cu deficit hidroelectrolitic, tulburri metabolice, hipoglicemie, azotemie, tulburri acido-bazice (acidoz) care duc la insuficien circulatorie acut, colaps. Tulburrile nervoase sunt de tip cefalee, somnolen, prostraie, midriaz; leziunile hepatice duc la apariia unui icter, i dup faza a III-a de remisie aparent, apare faza a IV-a cu deces n 70 la sut din cazuri. n evoluie apar tulburri pulmonare (edem pulmonar acut), tulburri hepatice (icter,insuficien hepatic) i tulburri renale (insuficien renal acut). 2.7.Intoxicaia cu alcool etilic: este considerat cel mai rspndit toxic, existnd buturi alcoolice distilate sau fermentate, cu efecte asupra strii de sntate i efecte anti-sociale. Din punct de vedere medico-legal, exist intoxicaii (acut i cronic) i implicaii ale intoxicaiei alcoolice n: accidente rutiere, sinucideri, omucideri. Absorbia etanolului este respiratorie, cutanat, dar n principal digestiv. Distribuia este majoritar plasmatic, metabolizarea n hepatocit (cale oxidativ, 80%) i extrahepatic(20 %). Intoxicaia acut : sub 0, 4g0/00 este oligosimptomatic. Faza 1 apare la alcoolemie ntre 0, 4-1, 5g0/00 (beia uoar) i se manifest prin excitarea funciilor intelectuale (starea de euforie) cu stimulare cerebral aparent, dezinhibare cu impulsivitate sau pesimism cu linite, scderea autocontrolului i a voinei (gndirea este mai rapid dect controlul), slbirea ateniei, ngustarea cmpului vizual cu perturbarea aprecierii distanelor, tahicardie i vasodilataie periferic cu senzaie de cldur. Faza a 2a (beie propriu-zis) apare la alcoolemii ntre 1, 53g0/00, cu simptome ale perturbrii psiho-senzoriale: inteligen, conduit, motricitate, alterarea facultilor intelectuale: judecata, atenia, memoria. Apare vorbirea incoerent, somnolena, dispariia autocontrolului cu declanarea instinctelor, pasiunilor, modificri de tip agresiv, tulburri senzitive. Faza a 3a, (beie comatoas), apare la alcoolemii de la 3g0/00 n sus, cu simptome de depresie profund a sistemului nervos central, stare comatoas, abolire a reflexelor, hipotermie, ncetinirea funciilor vitale, acidoz metabolic. Urmeaz colapsul i moartea (la alcoolemii de aproximativ peste 3 g0/00), sau revenirea, cu tulburri caracteristice.
63

Factorii ce pot agrava evoluia intoxicaiei sunt: frigul, complicaiile pulmonare, hemoragiile cerebro-meningee i pancreatice, asfixia prin obstrucia cilor respiratorii (regurgitare de alimente). Intoxicaia cronic etanolic apare la consum cronic excesiv de alcool, cu dependen de acesta. Apar tulburri decelabile, cu manifestri secundare care afecteaz snatatea fizic i psihic, tulburri de comportament social i economic. Alcoolicul cronic este un butor de etanol iniial ocazional, apoi periodic i n final regulat, cu apariia dependenei. Siptomele sunt gastro-intestinale (gastrit, hepatit, ciroz), neuro-psihice (polinevrite, tulburri de personalitate, delir i halucinaii, pn la demen i epilepsie alcoolic, delirium tremens) i generale: cardio-vasculare, hipovitaminoze, insuficiene endocrine, scderea rezistenei la infecii. Medico-legal se poate efectua calcularea alcoolemiei maxime, i calcularea "retro" a alcoolemiei. Metoda oficial de determinare a alcoolemiei are ca principiu dup izolarea alcoolului din snge (prin distilare), oxidarea la rece cu exces de cromat de potasiu n prezena acidului azotic. Excesul de bicromat de potasiu se titreaz iodometric n prezena amidonului ca indicator. Beia patologic este o stare de confuzie mintal instituit dup consumarea unei cantiti sczute de alcool, de un subiect cu tulburri de absorbie i reactivitate, cu amnezie retrograd, svrirea unor fapte nemotivate i stare de depresie sau agitaie psiho-motorie. 2.8.Intoxicaiile cu psihotrope, categorie de droguri care sunt clasificate n: Psiho-leptice:1. Hipnotice a) barbiturice ( amital, luminal, fenobarbital, ciclobarbital) b)nebarbiturice (derivai piperazinici-noxyron, uretani, aldehidicecloralhidrat) 2. tranchilizante minore ( anxiolitice): a)difenilmetani ( hidroxizin, atarax) b)alcooli alifatici ( meprobamat, carbaxim) c)benzo-diazepine ( diazepam, napoton, oxazepam) 3. tranchilizante majore ( neuroleptice) a)fenotiazine ( clorpromazin, levomepromazin, tiopromazin) b)alcaloizi de rauwolfia ( totali-raunervil i rezerpine-hiposerpil) c)tioxantene ( fluanxol) d)alte ( sulpirid, etc. ) Psiho-analeptice: 1. clasice ( cofeina, amfetamina) 2. noi ( lucidril, lidepram) 3. anti-depresive:
64

a)triciclice: antideprin, carbamazepina, amitriptilina b)derivai IMAO noi: nialamida, proniazida Dis-leptice: o serie de substane, ntre care mai cunoscut este acidul lisergic ( LSD). Intoxicaia cu barbiturice (hipnotice): un grup frecvent utilizat de substane(fenobarbital-luminal, barbital-veronal, nembutal). Efectul este de depresie a cortexului i a formaiunii reticulate cu inducere a somnului, depresie a centrului respirator, hipotensiune arterial, scdere a tonusului musculaturii gastrointestinale, dispariia peristaltismului. Simptomatologie: n prima faz de precom, apare somnolen, tulburri de comportament, tulburri neuro-vegetative (bradipnee, cianoz, bradicardie), hipotonie i abolire a reflexelor osteotendinoase; n faza de com apar tulburri respiratorii cu ncrcare bronic ce duc la bronhopneumonie, hipotensiunea arterial, hipertermie, mioz. Morfopatologic, aspectul este de encefalopatie toxico-degenerativ. Medico-legal, se constat o frecven crescut a sinuciderilor, urmnd apoi accidentele i la urma omorul. 2.9. Intoxicaiile cu alcaloizi: alcaloizii sunt substane care: pot excita sistemul nervos central (atropina, scopolamina, hiosciamina), sau centrii medulari (stricnina, cicutoxina), provocnd convulsii. Atropina, scopolamina, hiosciamina, sunt coninute de plante solanacee: laurul-iarba vrjitoarelor (praf de laur amestecat cu tutun), Datura stramonium, (DML=20 de semine) mtrguna (Atropa beladona L , DML=50 boabe), mselaria (Hyoscyamus niger L). Intoxicaiile survin accidental, prin supradozri n practica medical, la copii, sau voluntare (suicid, omor). Simptomele, datorit aciunii M-colinolitice ale substanelor, rezult din incapacitatea de a reaciona la acetilcolin: la 10-15 minute de la ingestie, apare uscciune a nasului i gurii, tulburri de deglutiie, disfagie, greuri, midriaz cu fotofobie, diplopie, hiperemie facial i troncular, apoi excitaie psihomotorie, ataxie, cefalee, halucinaii cu tulburri de comportament, convulsii epileptiforme, pierderea cunotinei, hipertermie, com, puls aritmic, hTA. Moartea survine prin parez respiratorie sau stop cardiac, neexistand semne caracteristice morfopatologice. Scopolamina este denumit i serul adevrului datorita aciunii dezinhibante asupra SNC. Curara este un alcaloid care produce blocarea sinapselor neuromusculare, cu relaxarea muchilor striai, inclusiv paralizia diafragmei i deci decesul. Yohimbina:se extrage din Corinanthe yohimbe. Este un alfaadrenolitic cu efecte reduse, specifice i de scurt durat. Efectul su cel mai caracteristic este producerea unei erecii puternice,
65

explicat prin aciunea alfa-adrenolitic, cu vasodilataia vaselor peniene, prin stimularea centrilor erectori medulari, i printr-o aciune asupra sistemului nervos central. Datorit acestui efect, a fost considerat afrodisiac, neavnd ns efect asupra libidoului i spermatogenezei. Aconita: se extrage din Aconitum nemorum, napellus, moldavicum-omagul, mrul lupului, piciorul-cocoului, din fam.Ranunculaceae, fiind folosit rdacin pisat. Simptomatologia const n aciune asupra cordului, tulburri de excitabilitate i conductibilitate, excitare a centrului nervului vag, moarte prin inhibiia centrului respirator cu asfixie acut. Se constat: arsuri bucale, junghiuri difuze corporale, senzaie de caldur, parestezii, ticuri, sialoree, strnuturi, vrsturi, scotoame, midriaz, extrasistole cu bradicardie, delir, stop respirator i deces. Coniina: provine din fam.umbeliferelor (cucuta, dudul). Era folosit n trecut n execuii, actualmente intoxicaiile sunt accidentale prin confundarea rizomilor cu hreanul, iar a frunzelor cu ptrunjelul. Are un efect neurotoxic, prin excitarea sistemelor colino-reactive (N-colinomimetic), provocnd pareza bulbului i a mduvei, a vagului i a cordului. Simptomatologia const n sialoree, gastralgii, vrsturi, diaree, vertij, strabism, delir, pareze, hipotermie, miciuni involuntare, dispnee cu stop respirator, moartea survenind n 20-50 de minute prin asfixie. Ergotismul: este provocat de secara cornut (Secale cornutum), ciuperca ce paraziteaz spicele de gru i secar, continnd alcaloizi derivai ai acidului liserginic. Alcaloizii acioneaz asupra sistemului nervos central, inhibnd centrii cardio-vascular i respirator, i excitnd centrii vagului, de ternoreglare i vom, rezultnd HTA, vasoconstricie i hipertonie uterin, cu avort. Apar tulburri de senzoriu, gangren uscat la nas i pavilionul auricular, psihoze, deces la 15-20% din cazuri. Haiul: toxic cunoscut din antichitate, extras din cnepa indian (Cannabis sativa var.indica) Drogul este numit hai n orient(prezentat sub form de turte) i marihuana(fire introduse printre tutun n igri) n America. Dup ingerare sau fumat, haiul produce o stare de linite (la doze mari-200mg-produce nelinite)apoi euforie, nsoit de halucinaii vizuale, dezorientare temporo-spaial, somnolen i n final adormire. Toxicitatea apare prin ataxie, disestezie, hiperestezie audio-vizual, halucinaii audiovizuale viu colorate asociate cu euforie, ideaie rapid, analgezie. Intoxicaia acut produce o psihoz confuzo-oniric, uneori cu agitaie psiho-motorie, cu durata de 2-7 zile. Intoxicaia cronic produce o dependen psihic moderat i una somatic uoar, caracterizate printr-un sindrom a-motivaional cu apatie, izolare,
66

tulburri de gndire i activitate, nsoite de bronit. Tratamentul de detoxifiere este de curs lung, necesitnd 1-3 ani. Cocaina: duce la toxicomanie -cocainomanie-prin utilizarea frunzelor de coca, sub forma de priz nazal, perlingual, injecii. Intoxicaia acut are simptomatologia unei manii confuzive cu agitaie psihomotorie, logoree, halucinaii vizuale, onirism, midriaz, tulburri cardio-vasculare, inapeten, hiperestezie genital i creterea libidoului. Moartea survine prin paralizia centrului respirator. Intoxicaia cronic apare la 1-3 ani de consum, prin dezvoltarea unui delir sistematizat expansiv i paranoid, dublat de halucinaii polisenzoriale (vizuale, auditive i tactile), cu tulburri confuzoonirice. Bolnavul prezint excoriaii cutanate, ncercnd mereu s ndeprteze de pe piele presupusele gngnii i parazii care-l tulbur. Cocaina ingerat zilnic poate atinge 1-10 gr.n primele ore de la ingerare subiectul este euforic, logoreic, cu ideaie accelerat, activitate exagerat. Pe msur ce scade efectul, apare indispoziia, depresia, nelinitea, iritabilitatea, furnicturile, senzaia de acurge nasul, i cutarea disperat a unei noi doze de cocain. n cazul prizei nazale se produce perforarea septului nazal (semn patognomonic), orice ntrerupere sau scdare rapid a dozei duce la tulburri digestive (crampe, diaree, vrsturi), palpitaii, tremur fin al extremitilor. Dup instalarea farmacodependenei apare o alterare progresiv a personalitaii, individul devenind suspicios, interpretativ, apatic, uneori agresiv i comind acte antisociale. Se consider c degradarea moral este mai rapid i mai grav ca n morfinomanie. 2.10.Intoxicaia cu morfin: este cel mai important alcaloid din grupul fenantrenic rezultat din opiu. Opiul (folosit ca atare n inhalaii din pipe) este sucul obinut din Papaver somniferum L, varietatea album (macul alb) i Papaver setigerum. Prin incizarea capsulelor nc verzi ale acestor plante, se obine un lichid alblptos, care, n contact cu aerul, se ntrete. Opiul este colectat sub form de turt, care cu timpul ia o culoare brun i are gust amar. Din cei aproximativ 20 de alcaloizi din opiu, morfina este cea mai important, urmnd codeina, papaverina, narceina, tebaina. Aciunea morfinei este n funcie de doz: la doze mici, excitant, stimulator, euforic, cu efect pe sistemul nervos central. La doze mari, depresiv paralizant cu inhibiie bulbar a centrului respirator i a nucleilor bazali. Simptomele intoxicaiei acute sunt o stare de euforie urmat de agitaie psihomotorie, com central, transpiraii, prurit. La creterea dozei, apar tulburri senzoriale, somnolen, mioz, pentru ca la doze toxice s apar coma profund cu tulburri
67

respiratorii care duc, n caz de supravieuire, la complicaii pulmonare, tulburri cardio-vasculare de tip tahicardie i tendin la colaps, areflexie, hipotermie i leucocitoz. Moartea survine prin tulburri respiratorii cu complicaii infecioase pulmonare sau inhibiia centrului respirator. Intoxicaia cronic (morfinomania) se produce dup administrarea repetat, pentru obinerea efectului euforizant fiind necesare doze din ce n ce mai ridicate , bolnavii suportnd cantiti de100-200 de ori mai mari ca cele terapeutice (toleran). Aceasta se instaleaz dup aproximativ 6-12 sptmni i intereseaz aciunea analgezic, euforizant, sedativ, i efectul deprimant respirator. Toxicomania se nsoete de dependen fizic i psihic, avnd consecine psiho-sociale. Simptomele sunt: mioz, constipaie, scderea secreiilor, piele uscat, erupii cutanate, inapeten cu scdere n greutate, scaderea libidoului i manifestri psihice: sunt retrai, asociabili, i savureaz tririle proprii (introvertii), i modific caracterul, neglijeaz obligaiile sociale i familiale, apar stri de anxietate, halucinaii,acte agresive. Derivai ai morfinei sunt: heroina (sare solubil n ap, cu efect euforizant rapid, analgezic intens i dependen rapid), hidromorfonul, petidina (mialginul-demerol) 2.11.Accidentele terapeutice medicamentoase:apariia lor este consecutiv creterii arsenalului terapeutic i implic o partajare corect a responsabilitii. Exist urmtoarele situaii: 1. accidente transfuzionale, 2. accidente anestezice, 3. accidente prin confuzie, 4. embolii gazoase iatrogene. Expertiza medico-legal trebuie s clarifice urmtoarele: 1. dac s-a stabilit corect diagnosticul de boal i s-a indicat corect medicamentul fa de diagnosticul precizat 2. dac s-au respectat contraindicaiile medicamentului aa cum sunt ele statuate de normele terapeutice 3. dac administrarea a fost corect i urmrit n timp 4. dac tratarea accidentului, odat produs, a fost corect 5.problem important este obligativitatea cercetrii intoleranei sau alergiei la medicament (prin testri) 6. necesitatea consimmntului informat, ca drept al bolnavului.

68

4.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare

AGENII FIZICI

Agenii fizici capabili s determine leziuni medico-legale sunt energia electric, frigul (hipotermia), temperatura nalt (hipertermia), radiaiile calorice, radiaiile Roentgen i variaiile presiunii atmosferice. 1. ENERGIA ELECTRIC- Sub influena energiei electrice,leziunile i moartea sunt produse prin curentul electric (curent industrial, tehnic, casnic) i fulgeraie (energia electric natural). Curentul electric Electrocutarea Fulgeraia LEZIUNILE I MOARTEA PRODUSE PRIN FRIG .Aciunea frigului se ntlnete mai frecvent la sugari, la btrni, sau la persoanele aflate n intoxicaii alcoolice acute.Ea este: 1. local 2. general LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATUR NALT Efectul leziunilor produse prin temperatur nalt este de dou tipuri: 1. local: se produc arsuri care n funcie de grade i ntindere pot avea repercusiuni asupra ntregului organism 2. general: leziuni date de: a.supranclzirea corpului cu variantele: insolaia ,ocul termic b. boala arilor (ocul postcombustional) Arsurile ocul termic-socul combustional ocul cronic al arilor Expertiza medico-legal are ca obiective: 1. Determinarea naturii agentului termic: 2. Demonstarea caracterului vital al arsurilor: 3. Particulariti:
AGENII CHIMICI

TOXICOLOGIE GENERAL MEDICO-LEGAL Intoxicaia este starea patologic determinat de o substan (toxic) care, ptruns n organism provoac modificri organice i funcionale. Obiectivele expertizei medico-legale sunt: 1 - stabilirea naturii, cantitii i cii de ptrundere a toxicului: se practic examinri clinice, anatomo-patologice i toxicologice. 2 - stabilirea datei i orei aproximative a ingerrii toxicului: se apreciaz cronologia ptrunderii n organism a substanei bnuite c ar conine toxicul, a perioadei de acalmie, a simptomelor i duratei lor, a sindromului terminal i compararea datelor teoretice ale diferitelor forme de intoxicaii. 3- determinarea factorilor ocazionali sau individuali care favorizeaz aciunea toxicului.
69

4 - stabilirea unor elemente orientative privind forma medico-legal de intoxicaie (crim, accident, suicid). 5 - diagnosticul pozitiv de moarte prin intoxicaie. TOXICOLOGIE SPECIAL 1.Intoxicaia cu oxid de carbon (CO 2.Intoxicaia cu acid cianhidric i cianuri 3.Intoxicaia cu arsenic 4.Intoxicaia cu substane caustice acide prin ingestie 5.Pesticide Intoxicatia cu parathion(E-605 6.Sindromul faloidian din intoxicaia cu ciuperci 7.Intoxicaia cu alcool etilic Beia patologic este o stare de confuzie mintal instituit dup consumarea unei cantiti sczute de alcool, de un subiect cu tulburri de absorbie i reactivitate, cu amnezie retrograd, svrirea unor fapte nemotivate i stare de depresie sau agitaie psiho-motorie. 8. Intoxicaiile cu psihotrope Intoxicaia cu barbiturice 9. Intoxicaiile cu alcaloizi 10.Intoxicaia cu morfin 11.Accidentele terapeutice medicamentoase:apariia lor este consecutiv creterii arsenalului terapeutic i implic o partajare corect a responsabilitii. Exist urmtoarele situaii: 1. accidente transfuzionale, 2. accidente anestezice, 3. accidente prin confuzie, 4. embolii gazoase iatrogene. Expertiza medico-legal trebuie s clarifice urmtoarele: 1. dac s-a stabilit corect diagnosticul de boal i s-a indicat corect medicamentul fa de diagnosticul precizat 2. dac s-au respectat contraindicaiile medicamentului aa cum sunt ele statuate de normele terapeutice 3. dac administrarea a fost corect i urmrit n timp 4. dac tratarea accidentului, odat produs, a fost corect 5.problem important este obligativitatea cercetrii intoleranei sau alergiei la medicament (prin testri) 6. necesitatea consimmntului informat, ca drept al bolnavului.

Concepte i termeni de reinut monoxid de carbon hipoternie bacteriemie arsuri electrice coma alcoolica diagnostic diferential
70

ntrebri de control i teme de dezbatere 16. 17. 18. 19. 20. Clasificati moartea prin agenti fizici? Lividitatile in intoxicatia cu monoxid de carbon. Moartea prin intoxicatie cu ciuperci. Care sunt fazele hipotermiei? Doza minima letala.

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Efectele curentului electric sunt urmatoarele, exceptand: i) Marca electrica j) Edem electrogen k) Scalpare l) Leziuni distructive 2. Lividitile cadaverice in hipotermie sunt de culoare: i) Brune j) Rosii carminate k) Violacei l) Verzui 3. In intoxicatia cu monoxid de carbon moarte apare la concentraii de: i) 15-25% HbCO j) Peste 40% HbCO k) Peste 60% HbCO l) 10% HbCO
71

4. Moartea in intoxicatia cu alcool apre la concentratii de: i) 1 g la mie j) 0,8 g la mie k) 2,5 g la mie l) Peste 3 g la mie 5. Este semn specific pentru hipotermii: h) Bloomberg i) Giordano j) James-Wood k) Petele Vnevschi

Unitatea de nvare 5 Expertizele in infractiuni sexuale

5.1. Introducere 5.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 5.3. Coninutul unitii de nvare 5.3.1. Virginitatea, violul 5.3.2.Expertiza deviatiilor sexuale 5.3.3. Expertiza impotentei sexuale 5.4. ndrumtor pentru autoverificare

5.1. Introducere Actul sexual normal este considerat de catre biserica cel heterosexual n cadrul aceleiai specii. Conform legislatiei europene, este acceptat si cel homosexual, daca nu implica cconstrangere, si nu provoaca tulburarea linistii publice Problemele de sexologie, ca aplicaii n practica medico-legal, se rezum n ultim instan la:
72

-cercetarea virginitii, -demonstrarea contactului sexual cu sau fr violen, -probleme legate de sexologia aberant (inversiuni, perversiuni sexuale), -expertiza capacitii de reproducere i cea a paternitii.

5.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea semnelor virginitatii sexuale feminine aprecierea formelor violului diagnosticul medico-legal al sexualitatii aberante expertiza impotentei sexuale masculine si feminine.

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum virginitate, viol, aberatii sexuale, impotenta; studenii vor putea s diferenieze tipul medico-legal de viol studenii vor putea s descrie particularitile i caracteristicileaberatiilor sexuale; studenii vor cunoate i identifica impotenta sexuala masculina si feminina.

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

5.3. Coninutul unitii de nvare VIRGINITATEA Virginitatea se caracterizeaz prin starea anatomoca n care o femeie nu a consumat nici un act sexual normal vaginal.Pe plan social, ar nsemna dovedirea castitii. Himenul este o formaiune
73

anatomic elastic, conjunctivo-vascular, tapetat de un epiteliu, format prin rsfrngerea pliurilor vaginale n faa introitului. Exist o mare varietate de tipuri, n funcie de form, orificiu, dimensiuni, nclinaie i particulariti structurale. Cea mai frecvent form de himen este: - Himenul inelar, n form de cerc cu un orificiu central; grosimea, nlimea, dimensiunile orificiului central sunt variate; dintre particulariti reinem: aspectul marginii - simplu, neted sau cu inciziuni i plici naturale. Marginile himenului (marginea orificial) cnd sunt netede, nu pun dificulti de diagnostic. n cazul n care prezint incizuri i pliuri, dificultile sunt uneori de nenlturat printr-o examinare cu ochiul liber. Incizurile pot avea o mic adncime n membran care, uneori poate fi pn la baz.Cnd sunt incomplete, se pot confunda cu rupturi mici, incomplete ale himenului; cnd sunt pn la baz pot fi confundate cu o ruptur VIOLUL Codul Penal Romn definete n art. 197 violul ca un raport sexual cu o persoan ( pentru intelegerea mai usoara a aspectelor, ne vom referi numai la violul efectuat asupra unei persoane de sex feminin, desi codul penal contine termenul persoana, nespecificand sexul) prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de aprare, ori de a-i exprima liber voina. Se consider ca circumstane agravante cazurile n care fapta a fost svrit de dou sau mai multe persoane, victima se gsea n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau tratamentul fptuitorului, dac s-a cauzat victimei o vatmare grav a integritii corporale sau a sntii (pedeapsa este n aceste cazuri nchisoarea de la 5 la 15 ani), dac victima nu a mplinit 14 ani (pedeapsa este nchisoare de la 10 la 20 de ani), sau a provocat moartea sau sinuciderea acesteia (nchisoare de la 15-25 ani). Indiferent de consimmnt, se pedepsete raportul sexual cu o minor care nu a mplinit vrsta de 14 ani sau ntre 14 - 18 ani, dac fapta o svrete tutorele, curatorul, supraveghetorul, ngrijitorul, medicul curant, profesorul sau educatorul, folosind calitatea sa (art. 198 C.P.). De asemenea, se pedepsete i raportul sexual cu o minor creia i s-au fcut promisiuni de cstorie (art. 199 C.P.). Sub aspect judiciar, organul de urmrire penal sau judecat, trebuie s dovedeasc latura subiectiv a infraciunii de viol: a) constrngerea ; b) imposibilitatea de aprare; c) exprimarea liber a voinei. Expertiza medico-legal poate aduce probe care, coroborate, pot
74

face dovada elementelor enunate mai sus i sunt considerate eseniale n dovedirea violului. Sub aspect metodologic, se examineaz victima, presupusul agresor i lenjeria acestora,eventual locul faptei. Prin examenul victimei, medicul legist poate face dovada existenei raportului sexual, existena unor leziuni traumatice care ar putea explica o constrngere fizic, depistarea unor afeciuni patologice sau mprejurri care dovedesc imposibilitatea de aprare sau de exprimare liber a voinei. Examenul psihiatric poate demonstra n ce msur, persoana n cauz are sau nu discernmntul de a-i exprima liber voina n a accepta sau nu un contact sexual. Dovedirea unui raport sexual i aproximarea datei cnd acesta sa comis, se face prin examenul ginecologic al victimei. Pot exista dou situaii: a) contact sexual cu o virgin, care va fi deflorat cu aceast ocazie, sau b) contact sexual cu o femeie cu trecut sexual. a) Demonstrarea deflorrii se face prin examenul clinic. Aspectul lezionar este n funcie de conformaia himenului, i de existena sau nu a unui factor iritativ (leucoree, contact sexual repetat, spaltur cu antiseptice, iritante ale mucoasei). b) Demonstrarea contactului sexual la o femeie cu trecut sexual, se poate face numai prin punerea n eviden a spermatozoizilor n vagin, prin recoltarea secreiei vaginale i examenul de frotiu a acesteia. n cazul contactului sexual ntrerupt, se pot pune n eviden spermatozoizi pe lenjerie sau de pe locul unde s-a ejaculat. n cazul unor contacte sexuale brutale, se pot observa i rupturi vaginale, mai rar perineale la femeia matur. Pentru a nltura o serie de confuzii din lumea extra-medical, precizm c noiunea de "viol" nu implic pe cea de "deflorare". 1.Demonstrarea constrngerii Constrngerea fizic pentru contactul sexual este discutat; unii nu o accept dect n condiii cu totul excepionale, atunci cnd exist o disproporie evident de for fizic ntre victim i agresor, participarea mai multor persoane la imobilizarea victimei sau victima este pus n situaia de a nu se putea apra. Constrngerea fizic poate fi probat prin descoperirea unor leziuni traumatice care demonstreaz lupta ntre victim i agresor. Victima poate prezenta diverse leziuni ce se pot produce prin lovire activ, compresiune, mucare, etc. Localizarea acestora este variat: pe fa, pe cap, corp, i patognomonic pe faa intern a coapselor, pe gt i la nivelul gtului minilor. Cu ocazia unei expertize de acest gen, ntotdeauna trebuie consemnate, n afara topografiei leziunilor, gravitatea consecinelor
75

pe care acestea le pot avea sub aspect funcional (ne referim la explicarea imobilizrii victimei i constrngerii ei). Se pot constata, uneori, leziuni grave corporale (traumatism cranio-cerebral), care pot duce la o pierdere a cunotinei pe un timp mai scurt sau mai lung, care pot pune victima n imposibilitatea de a se apra sau de a-i exprima liber voina. Examenul agresorului: agresorul, examinat n timp util, poate prezenta leziuni corporale produse prin aprare de ctre victim. n general, aceste leziuni nu au caracter grav (excoriaii produse cu unghiile, mucturi etc). Depistarea unor leziuni de acest gen are valoare i n probarea constrngerii, i chiar n identificarea fptuitorului. Examenul hainelor victimei i agresorului are o importan deosebit, att n probarea constrngerii, ct i a contactului sexual i a identificrii autorului faptei. Rupturile mbrcminii i lenjeriei pot demonstra lupta dintre victim i agresor, petele de snge i sperm pe lenjerie (chiloi, lenjerie de pat, mbrcminte) demonstreaz raportul sexual. Aceste pete pot fi examinate i dup mai multe zile, putndu-se dovedi contactul sexual chiar dac femeia este examinat tardiv, i altfel nu s-ar mai putea dovedi consumarea acestui contact. Petele de sperm, snge, depistarea unor fire de pr pe lenjeria agresorului pot fi elemente importante pentru identificarea acestuia. 2.Exprimarea liber a voinei Exprimarea liber a voinei, n ultim instan, se refer la posibilitatea victimei de a accepta sau nu un act sexual. Distingem dou categorii aparte n imposibilitatea de a-i exprima voina: a.) existena unor tulburri psihice care altereaz discernmntul i astfel nu poate fi vorba de o exprimare liber a voinei; b.) existena unei situaii cu caracter temporar, care genereaz tulburri ce pun victima n aceast imposibilitate. a. Exprimarea liber a voinei, sub aspect psihic, nu poate fi discutat la persoanele sub 14 ani, considerate prin lege fr discernmnt. n rest, pot exista dou categorii de afeciuni psihice care s mpiedice exprimarea liber a voinei fa de actul sexual: - tulburri psihice care altereaz discernmntul; pot fi ncadrate n aceast categorie toate afeciunile psihice de tip psihotic n faza lor de stare; - n faza de remisiune a acestora, (n special schizofrenia), nu este obligatoriu alterat capacitatea de a discerne i de a-i exprima liber voina fa de actul sexual. b. Existena unei situaii cu caracter temporar, care pune victima n imposibilitatea de exprimare liber a voinei:ne referim
76

aici, numai la situaii care pot avea implicaii medicale. Acestea pot fi: -intoxicaii acute, care altereaz contiina (intoxicaia alcoolic, folosirea de droguri halucinogene sau somnifere etc.). - starea de narcoz sau producerea voit de narcoz, n acest s c op; - afeciunile patologice grave care altereaz contiina (stare de oc, com etc.); - sindroamele confuzionale n boli infecioase sau stri autotoxice. Trebuie s precizm c drogarea cu alcool, opiacee sau afrodisiace nu poate fi considerat stare care mpiedic total exprimarea liber a voinei. 3.Imposibilitate de aprare: Sunt incluse cazurile n care persoana violat este victima unui politraumatism -accident rutier, cataclism natural, mprejurri cu caracter temporal care i fac imposibil exercitarea efortului fizic.Tot aici intr situaia victimelor handicapate, a debutului unor afeciuni acute (infarct miocardic). n demonstrarea constrngerii i exprimrii libere a voinei, expertiza medical poate avea un caracter decisiv , dar uneori, poate oferi numai elemente de coroborare pentru demonstrarea laturii subiective. Elementul subiectiv de care am vorbit, poate fi amplificat de victim sau chiar nscenat, pentru a obine un beneficiu social (cstorie, avantaje materiale etc.). O form cu circumstane agravante n comiterea violului este producerea de leziuni corporale grave sau moartea .Leziunile corporale vor fi interpretate dup criteriile cunoscute i expuse. Moartea poate fi consecina, n aceste condiii, a unui traumatism grav, ce are loc ntre victim i agresor (lovituri grave, njunghieri, sugrumare). Se cunosc n practic cazuri de acest gen la agresori sadici, perveri sexuali, care i omoar victima avnd voluptate sexual la vederea sngelui sau odat cu instalarea morii. n afara traumatismelor, se poate produce moartea la fetiele mici care au raporturi sexuale brutale, urmate de rupturi vaginale perineale. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A DEVIAIILOR SEXUALE Susinerea unui contact sexual homosexual sau heterosexual extravaginal definete aproape ntreaga sexologie aberant. Un contact sexual ntre parteneri de acelai sex (homosexualitate) reprezint inversiune sexual.Un contact heterosexual, extravaginal sau cu un partener imatur sexual sau cu alt specie animal,
77

definete perversiunea sexual. Majoritatea celor care au cercetat problema, explic aberaiile sexuale, ca manifestri ale unor personaliti dezvoltate dizarmonic. Aceast dizarmonie a personalitii rmne o caren educativ general i, de cele mai multe ori, este consecina abuzului sexual, a educaiei sexuale eronate, a preocuprii dominante, uneori obsesive, pentru sexualitate. Exist legislaii intolerante pentru orice form de aberaie sexual, indiferent de faptul c provoac sau nu reacia public, sau legislaii care represeaz aceste acte numai n condiiile n care ele pot duce la reacii publice. Formele deviaiilor sexuale i expertiza lor: Deviaiile sexuale cuprind tulburri ale realizrii actului sexual i tulburri n alegerea obiectului sexualitii (parafilii). 1. Etiologia deviaiilor sexuale este de obicei multifactorial. Principalele cauze sunt :maladii genetice, carene sau erori educaionale (familii dezorganizate, prini prea autoritari sau prea protectori, materiale pornografice lsate la ndemna copiilor, etc.), tulburri endocrine (impregnarea hipotalamusului faetal cu exces de hormoni estrogeni poate duce la homosexualitate), tulburri neuropsihice (leziuni encefalice, tulburri de personalitate, sexualitate precoce euat sau neconsumat, boli psihice) i stri situaionale (internate, cmine studeneti, cazrmi, nchisori). 2. Legislaia privitoare la deviaii sexuale cuprinde art. 197 C.P. (violul), art. 201 C.P. (perversiunile sexuale), art. 202 C.P. (corupia sexual), art. 203 C.P. (incestul) . Printre infraciunile privitoare la viaa sexual mai putem aminti : bigamia (art. 303 C.P.), adulterul (304 C.P.), contaminarea veneric (art. 309 C.P.), ultrajul contra bunelor maniere (art. 321 C.P.) rspndirea de materiale obscene (325 C.P.), proxenetismul (art. 329 C.P.), prostituia (art. 328 C.P.) 3. Clasificarea deviaiilor sexuale este dificil i controversat. O prim clasificare cuprinde: a. Sodomia ratione modi - cuprinde raporturile heterosexuale deviante ca: masturbarea digital reciproc, felaia, coitul anal, coitul interfesier, intermamar, cunilingusul etc. b. Sodomia ratione sexus - cuprinde homosexualitatea masculin (pederestatie, uranism) i feminin ( lesbianism, tribadism, safism). c. Sodomia ratione generis - satisfacerea instinctului sexual prin recurgere la animale (zoofilie, bestialitate). d. Alte perversiuni: necrofilie, exhibiionism, algolagnie (sadism, masochism), voaierism, etc. O alt clasificare mparte deviaiile sexuale n
78

-autoerotice (masturbare, voaierism, exhibiionism, fetiism) i -aloerotice (homosexualitate, zoofilie, perversiuni heterosexuale). O clasificare modern mparte deviaiile sexuale n: A. Transsexualism B. Parafilii C. Disfuncii n realizarea actului sexual. EXPERTIZA MEDICO -LEGAL A IMPOTENEI SEXUALE Aceast form a expertizei poate interesa att brbatul ct i femeia. 1.La brbat, examinrile se vor face difereniat, innd cont de formele impotenei: de coabitare sau de procreare. 1.1. n limitele impotenei de coabitare, expertiza medico-legal va urmri factorii organici i psihici care pot da tulburri n dinamica sexual. Aceste forme pot fi: a. tulburri de erecie care pot avea urmtoarele cauze: - organice: scleroza n plci, tabesul, infeciile acute i cronice, intoxicaiile cronice, insuficiena testicular, sechele dup traumatisme cranio-cerebrale, leziuni ale penisului (fimoza congenital, leziunile uretrei posterioare); - psihice: nevrozele astenice, traumatizarea psihicului n urma unui eec sexual, care poate crea un sentiment de inferioritate fa de partener. b. tulburri de libidou, pot fi generate de hipogonadism, boli infecioase acute i cronice, depresii, etc. c. tulburri de ejaculare pot consta n ejaculare precoce (denumit tip Casanova) sau ejaculare tardiv (denumit tip Rasputin). Ejacularea se consider precoce ori de cte ori apare nainte de orgasmul feminin. Nu toate formele de impoten de coabitare exclud paternitatea. d. tulburri de orgasm - cauzele se suprapun cu cele descrise anterior. 1.2. Impotena de procreere presupune, fie lipsa producerii de spermatozoizi normali, fie canalele excretorii impermeabile i reflux ejaculator tulburat. Dac, dup un contact sexual, nu se elimin spermatozoizi este situaia de aspermie. Dac ejaculatul este lipsit de spermatozoizi, permanent sau trector, expertiza trebuie repetat. Oligospermia precizeaz un coninut redus de spermatozoizi n lichidul spermatic. n necrospermie, spermatozoizii sunt imobili i deseori prezint foarte multe forme degenerative. Examenul lichidului spermatic se va face imediat dup masturbaie sau contact sexual ntrerupt. O atenie deosebit se cere din partea medicului expert pentru a se asigura de identitatea
79

produsului examinat, existnd posibilitatea de fraud prin nlocuirea lichidului spermatic sau adugare de substane acide. Un ejaculat normal const din 2 - 3 ml lichid spermatic, cu 60 milioane spermatozoizi/ml. Din acetia 60 % sunt mobili, anomaliile de form i structur nu pot s depeasc 25%. n practica medicolegal, prezena unui singur spermatozoid normal, mobil, exclude posibilitatea sterilitii masculine. Dac exist dubii, se impune repetarea expertizei de 3 - 4 ori. Strile de necrospermie i azoospermie (azospermie) total pot constitui motive pentru excluderea paternitii, cu condiia ca aceast stare s corespund cu perioada de concepie a copilului n litigiu. 2.La femeie :se clasific n -impotena coital (atrezie vaginal, dispareunie, etc), -impotena de fecundare, -impotena de meninere a oului (provocnd avortul), i nu n ultimul rnd, -tulburri n procesul fiziologic al naterii. Majoritatea afeciunilor din cadrul primelor disfuncii sunt date de unele tulburri ce mpiedic ascensiunea spermatozoizilor. Exist stri ce ngreuneaz migrarea oului fecundat. Explicaia acestor tulburri se poate gsi n: vulvo-vaginite, modificri de pH, leziunile colului, hipoplaziile uterine, tulburri de static uterin, tumorile uterine, disfuncii diencefalo-hipofizo-ovariene. Stabilirea unui astfel de diagnostic implic o colaborare a expertului medico-legal cu specialitii: ginecolog, endocrinolog, neurolog ,etc.

5.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare

PROBLEME DE SEXOLOGIE MEDICO-LEGAL

1. VIRGINITATEA Virginitatea se caracterizeaz prin starea anatomoca n care o femeie nu a consumat nici un act sexual normal vaginal.Pe plan social, ar nsemna dovedirea castitii. Himenul este o formaiune anatomic elastic, conjunctivo-vascular, tapetat de un epiteliu, format prin rsfrngerea pliurilor vaginale n faa introitului. Exist o mare varietate de tipuri, n funcie de form, orificiu, dimensiuni, nclinaie i particulariti structurale. .
80

2. VIOLUL Sub aspect judiciar, organul de urmrire penal sau judecat, trebuie s dovedeasc latura subiectiv a infraciunii de viol: a) constrngerea ; b) imposibilitatea de aprare; c) exprimarea liber a voinei. Expertiza medico-legal poate aduce probe care, coroborate, pot face dovada elementelor enunate mai sus i sunt considerate eseniale n dovedirea violului. Sub aspect metodologic, se examineaz victima, presupusul agresor i lenjeria acestora,eventual locul faptei. Prin examenul victimei, medicul legist poate face dovada existenei raportului sexual, existena unor leziuni traumatice care ar putea explica o constrngere fizic, depistarea unor afeciuni patologice sau mprejurri care dovedesc imposibilitatea de aprare sau de exprimare liber a voinei. Examenul psihiatric poate demonstra n ce msur, persoana n cauz are sau nu discernmntul de a-i exprima liber voina n a accepta sau nu un contact sexual. Dovedirea unui raport sexual i aproximarea datei cnd acesta s-a comis, se face prin examenul ginecologic al victimei. Pot exista dou situaii: a) contact sexual cu o virgin, care va fi deflorat cu aceast ocazie, sau b) contact sexual cu o femeie cu trecut sexual. 2.1.Demonstrarea constrngerii Examenul agresorului Examenul hainelor 2.2.Exprimarea liber a voinei Exprimarea liber a voinei, n ultim instan, se refer la posibilitatea victimei de a accepta sau nu un act sexual. a. Exprimarea liber a voinei, sub aspect psihic, nu poate fi discutat la persoanele sub 14 ani, considerate prin lege fr discernmnt. b. Existena unei situaii cu caracter temporar, care pune victima n imposibilitatea de exprimare liber a voinei:ne referim aici, numai la situaii care pot avea implicaii medicale. 2.3.Imposibilitate de aprare: Sunt incluse cazurile n care persoana violat este victima unui politraumatism -accident rutier, cataclism natural, mprejurri cu caracter temporal care i fac imposibil exercitarea efortului fizic.Tot aici intr situaia victimelor handicapate, a debutului unor afeciuni acute (infarct miocardic). 3. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A DEVIAIILOR SEXUALE Formele deviaiilor sexuale i expertiza lor: 1. Etiologia deviaiilor sexuale este de obicei multifactorial 2. Legislaia privitoare la deviaii sexuale 3. Clasificarea deviaiilor sexuale este dificil i controversat. O prim clasificare cuprinde: a. Sodomia ratione modi - cuprinde raporturile heterosexuale deviante ca: masturbarea digital reciproc, felaia, coitul anal, coitul interfesier, intermamar, cunilingusul etc. b. Sodomia ratione sexus - cuprinde homosexualitatea masculin (pederestatie, uranism) i feminin ( lesbianism, tribadism, safism). c. Sodomia ratione generis - satisfacerea instinctului sexual prin recurgere la animale (zoofilie, bestialitate). d. Alte perversiuni: necrofilie, exhibiionism, algolagnie (sadism, masochism), voaierism, etc. 4.EXPERTIZA MEDICO -LEGAL A IMPOTENEI SEXUALE
81

Aceast form a expertizei poate interesa att brbatul ct i femeia. La brbat, examinrile se vor face difereniat, innd cont de formele impotenei: de coabitare sau de procreare.

Concepte i termeni de reinut virginitatea violul impotenta sexuala capacitate de coabitare testul cu papaverina deviatii sexuale ntrebri de control i teme de dezbatere 21. 22. 23. 24. 25. Care este clasificarea deviatiilor sexuale? Care sunt elementele caracteristice ale leziunilor din viol? Demonstrarea constrangerii in viol. Care sunt cauzele tulburarilor de erectie la barbat? Enumerati cateva tipuri de tulburari in dinamica sexuala la femei?

Teste de evaluare/autoevaluare
82

1. Tulburrile de erecie nu pot avea ca si cauze: m) Virozele respiratorii n) Leziuni ale penisului o) Traumatizarea psihicului n urma unui eec sexual p) Libidou crescut 2. Examenul lichidului spermatic se va face imediat dup: m) Masa n) Somn o) Masturbatie p) Odihna prelungita 3. n demonstrarea constrngerii i exprimrii libere a voinei, expertiza medical poate avea un caracter: m) Decisiv n) Incert o) Discutabil p) Niciun rol 4. Virginitatea este definita prin: : a) Himen rupt b) Himen integru c) Disfuncii n realizarea actului sexual d) Lipsa ciclului menstrual 5. Demonstrarea deflorrii se face prin examenul: l) Parazitologic m) Ginecologic n) Radiologic o) Psihiatric

Unitatea de nvare 6 Expertiza pe persoane vii in dreptul civil si al familiei

6.1. Introducere 6.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 6.3. Coninutul unitii de nvare
83

6.3.1. Expertize medico-legale in dreptul civil 6.3.2. Expertize medico-legale in dreptul penal 6.3.3. Expertiza medico-legala in filiatie 6.4. ndrumtor pentru autoverificare

6.1. Introducere Expertiza medico-legal poate fi solicitat n dreptul civil sau n dreptul familiei, n vederea stabilirii respectrii condiiilor de: -contractare a unei cstorii, -de desfacere a cstoriei, -a precizrii factorilor patologici de cuplu ce pot afecta homeostazia unui mariaj, - a condiiilor medicale privind adopia, interdicia de cauz psihopatologic, - repararea prejudiciilor civile, n stabilirea sexului, - n vederea inseminaiei artificiale, -a stabilirii filiaiei dintre parentali i progeni.

6.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea expertizelor in contractarea si desfacerea casatoriei diagnosticul medico-legal in violentele care afecteaza homeostazia cuplului expertizele medico-legale in adoptie, interdictia de cauza psihopatologica, inseminare artificiala, filiatie.

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum stabilirea sexului, filiatie, anularea casatoriei, boala psihica.; studenii vor putea s diferenieze tiile de expertize necesare in dreptul civil si cel al familiei; studenii vor cunoate i identifica n practic necesitatea unei expertize medicolegale in situatii de limita in dreptul familiei si cel civil
84

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

6.3. Coninutul unitii de nvare Cstoria necesit pentru ncheierea ei ndeplinirea a o serie de condiii: de fond (condiii privitoare la aptitudinea fizic, condiii menite s asigure o cstorie liber consimit i condiii privitoare la aptitudinea moral) i de form. De asemenea, trebuie s lipseasc impedimentele la cstorie, acestea fiind: existena unei cstorii nedesfcute a unuia dintre viitorii soi, rudenia, nfierea, tutela, alienaia i debilitatea mintal. ndeplinirea condiiilor necesare pentru ncheierea cstoriei: a) Condiii privitoare la aptitudinea fizic: 1.) Diferena de sex - necesit examinare medico-legal doar n cazul persoanelor al cror sex este insuficient difereniat (cazul indvizilor ce prezint diferite stri intersexuale - hermafroditism adevrat, pseudohermafroditism, etc) condiii n care exist posibilitatea ca sexul real s nu corespund cu cel din certificatul de natere. n acest caz, conform Decretului 446/1966 i a HCM 1085/1966 se poate elibera, la cerere, un certificat medico-legal ce atest sexul persoanei respective. 2.) Vrsta legal pentru cstorie - vrsta minim este de 18 ani la brbai i 16 ani la femei. Maturitatea sexual va face obiectul unei examinri medico-legale n cazul n care se solicit o dispens de cstorie la minore (de la vrsta de 15 ani - conform art. 4 Codului Familiei). De la vrsta de 16 ani, dispensa nu mai este necesar. n cazul unei sarcini cu evoluie normal aceast apreciere pozitiv nu poate fi pus la ndoial. n alte cazuri, se poate accepta maturitatea sexual printr-o examinare clinic care s poat atesta posibilitatea susinerii unui contact sexual, ca i posibilitile de fecundaie i gestaie. Aceast cercetare se rezum la aspectul organelor genitale i dezvoltarea bazinului i a snilor. n afara dezvoltrii somatice se pune i problema unei cercetri psihice care trebuie s concluzioneze c respectiva minor are
85

capacitatea intelectual pentru creterea i educarea copiilor. b) Condiii menite s asigure o cstorie liber consimit: Din punct de vedere medico-legal, important este imposibilitatea alienatului i a debilului mintal de a ncheia o cstorie, considerndu-se c acetia nu au discernmntul faptelor proprii. Interdicia l vizeaz i pe cel lipsit vremelnic de facultile mintale. Alienatul i debilul mintal nu se pot cstori nici n momentele n care se gsesc n stare de luciditate pasager. Lipsa de discernmnt se probeaz dup regulile generale ale expertizei psihiatrico-legale. Comunicarea reciproc a strii de sntate este esenial i se probeaz juridic prin certificatele medicale anexate declaraiei de cstorie. c) Condiii privitoare la aptitudinea moral de a ncheia cstoria sunt cele care privesc bigamia, cstoria ntre rude , cstoria pentru motive de tutel, nfiere, etc. 2.n situaia desfacerii cstoriei, medicina legal poate certifica, de la caz la caz: 2.1. Existena leziunilor corporale , n contextul maltratrii unuia dintre soi de ctre cellalt. Actul eliberat va fi un certificat medico-legal, care va permite ncadrarea faptei n prevederile art.180 - 182 C. P., precum i desfacerea cstoriei, actele de violen fiind considerate motive temeinice de divor. 2.2. Impotena de coabitare sau cea de procreere se expertizeaz de ctre medicina legal att pe baza actelor medicale de specialitate (urologie, ginecologie, etc) ct i prin examene de laborator specifice medicinei legale (spermograma). 2.3. Alienaia mintal cronic, debilitatea mintal cronic sau existena unei boli grave i incurabile suferite nainte sau n timpul cstoriei, permit instanei constatarea desfacerii cstoriei fr a pronuna divorul (anularea). 2.4. Interdicia de a folosi unele drepturi civile se solicit n cazul afectrii discernmntului i se rezolv dup regulile metodologice generale ale expertizei medico-legale psihiatrice. n baza actului medico-legal se va proceda la punerea persoanei sub tutel sau curatel. 3. Aspecte ale expertizelor n dreptul civil: 3.1. Repararea prejudiciilor civile rezultate din fapte penale se face n baza unei expertize medico-legale care evalueaz gravitatea i ntinderea acestor prejudicii. Dintr-un fapt penal de vtmare corporal, pot rezulta incapaciti de munc, totale sau pariale, infirmiti, prejudicii estetice care trebuie evaluate procentual n vederea recuperrii lor civile. Se recupereaz judiciar att pagubele
86

(damnum emergens) ct i cele nerealizate (damnum caesans) prin faptul penal. 3.2. Diagnosticul civil eronat al sexului, oblig la schimbarea sa, atunci cnd se constat o eroare de nregistrare datorat intersexualitii. Conform Decretului 446/1966 art. 48, se va elibera un certificat medico-legal de constatare a sexului , n baza cruia vor fi rectificate actele de natere. 3.3 Inseminaia artificial este o procedur medical de evitare a sterilitii unui cuplu. Poate fi homoinseminaie, cnd donator este nsui partenerul sau heteroinseminaie, cnd donatorul este o ter persoan. Are indicaii n aspermia soului, la heterozigoi cu anomalii genetice i n mariajele eugenice. Consimmntul la inseminare este egal cu recunoaterea paternitii. 4. Expertiza medico-legal a filiaei: Obiectivele sunt expertiza filiaiei fa de: - mam -lipsa unui certificat de natere, furt, schimb de copii et c. - tat:a) tgada de paternitate: brbatul contest filiaia copilului nscut n timpul cstoriei (brbatul este reclamant, copilul este prt); b) cercetarea paternitii: copilul nscut n afara cstoriei, prin intermediul mamei este reclamant, brbatul este prt; - ambii prini: copii abandonai, schimburi sau furturi de copii, copii pierdui. Metodologie: 1. Stabilirea duratei sarcinii: timpul legal al concepiei este intervalul de timp cuprins ntre a 180-a zi i a 300-a zi naintea naterii copilului. Este exclus de la paternitate brbatul care dovedete c nu a ntreinut relaii sexuale cu mama copilului n acest interval de 120 de zile sau dac brbatul dovedete c raportul sexual fecundant stabilit prin expertiz a avut loc cu 280 de zile naintea naterii, iar brbatul a convieuit cu mama copilului numai de 200 de zile. 2. Stabilirea capacitii de procreare: imposibilitatea de fecundare se diagnosticheaz prin afeciuni ca: criptorhidie, varicocel, orhite, cromozomopatii, tratamente prelungite cu substane ce inhib spermatogeneza, existena de anticorpi antispermatici ai glerei cervicale. Imposibilitatea de coabitare nu este o condiie suficient imposibilitii de fecundare, care trebuie s existe la data raportului sexualfecundant. Metodele de investigaie sunt: spermograma care cerceteaz numrul de spermatozoizi (normal:60-120 mil/ml de lichid spermatic), morfologia spermatozoizilor (20-30 % cu anomalii),
87

motilitatea spermatozoizilor (4 mm/min), caracteristicile lichidului spermatic. Rezultatele sunt denumite: azoospermie (fara spermatozoizi), oligospermie (pn la 20 mil/ml), normospermie,necrospermie (spermatozoizi mori). Alte metode de investigaie sunt: biopsia testicular i determinarea unor indici (de vitalitate, de progresiune, de supravieuire, de atipie morfologic, raportul ADN/ARN n capetele spermatozoizilor). 3. Cercetarea unor caractere cu determinism genetic sau plurifactorial: Principii: individualitatea genetic i cunoaterea modalitii de transmitere a caracterelor investigate. Caractere monogenice: grupele sanguine (se pot utiliza 18 sisteme), grupele tisulare (uzual - HLA), grupele proteice (proteinele serului i enzimele globulelor roii: uzual 16 grupe). Caractere poligenice i cu determinism plurifactorial: explorarea dermatoglifelor palmo-plantare i explorarea somatoscopic i somatometric. Rezultatele: se exprim n "excludere de la paternitate" sau n "posibilitate de paternitate". A. Excluderea de la paternitate - se utilizeaz caracterele monogenice, cu regulile urmtoare: 1. un antigen sau un caracter prezent la copil trebuie s fie prezent la unul din prini. Dac un antigen de la copil este absent la mam i la brbatul incriminat, paternitatea ultimului este exclus, caracterul (antigenul) provenind obligatoriu de la tatl real. 2. un copil homozigot pentru o anumit gen nu poate avea tat un subiect homozigot pentru alt gen din acelai sistem. Probabilitatea de excludere este direct proporional cu numrul sistemelor investigate. Expertizele dermatoglific i antropologic (somatoscopic, somatometric) au o valoare orientativ n excludere. Excluderea este cert dac apare n mai mult de trei sisteme. B. Probabilitatea de paternitate - se calculeaz pentru caracterele monogenice i poligenice plurifactoriale, atunci cnd excluderea nu a fost posibil. Avnd n vedere frecvena genelor n populaia general, modul de transmitere se stabilete aplicnd teoremele lui Bayes. Pentru caracterele monogenice se exprim cifric, pentru dermatoglife logaritmic. Probabilitatea de 0, 998 confirm paternitatea brbatului n cauz; probabilitatea = 0, 980 este argument pentru excludere; zona de indecizie este cuprins ntre 0, 981 i 0, 997. Cercetarea minisateliilor de ADN (amprenta genetic) este metoda cea mai sigur de stabilire a filiaiei.

88

6.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N DREPTUL CIVIL I N DREPTUL FAMILIEI

Expertiza medico-legal poate fi solicitat n dreptul civil sau n dreptul familiei, n vederea stabilirii respectrii condiiilor de: -contractare a unei cstorii, -de desfacere a cstoriei, -a precizrii factorilor patologici de cuplu ce pot afecta homeostazia unui mariaj, - a condiiilor medicale privind adopia, interdicia de cauz psiho-patologic, - repararea prejudiciilor civile, n stabilirea sexului, - n vederea inseminaiei artificiale, -a stabilirii filiaiei dintre parentali i progeni. 1.Cstoria ndeplinirea condiiilor necesare pentru ncheierea cstoriei: a) Condiii privitoare la aptitudinea fizic: 1.) Diferena de sex 2.) Vrsta legal pentru cstorie b) Condiii menite s asigure o cstorie liber consimit: Din punct de vedere medico-legal, important este imposibilitatea alienatului i a debilului mintal de a ncheia o cstorie, considerndu-se c acetia nu au discernmntul faptelor proprii. c) Condiii privitoare la aptitudinea moral de a ncheia cstoria sunt cele care privesc bigamia, cstoria ntre rude , cstoria pentru motive de tutel, nfiere, etc. 2.n situaia desfacerii cstoriei, medicina legal poate certifica, de la caz la caz: 2.1. Existena leziunilor corporale 2.2. Impotena de coabitare sau cea de procreere 2.3. Alienaia mintal cronic, debilitatea mintal cronic sau existena unei boli grave i incurabile suferite nainte sau n timpul cstoriei 2.4. Interdicia de a folosi unele drepturi civile se solicit n cazul afectrii discernmntului i se rezolv dup regulile metodologice generale ale expertizei medico-legale psihiatrice 3. Aspecte ale expertizelor n dreptul civil: 3.1. Repararea prejudiciilor civile rezultate din fapte penale se face n baza unei expertize medicolegale care evalueaz gravitatea i ntinderea acestor prejudicii 18.3.2. Diagnosticul civil eronat al sexului, oblig la schimbarea sa, atunci cnd se constat o eroare de nregistrare datorat intersexualitii. Conform Decretului 446/1966 art. 48, se va elibera un certificat medico-legal de constatare a sexului , n baza cruia vor fi rectificate actele de natere. 3.3 Inseminaia artificial este o procedur medical de evitare a sterilitii unui cuplu. 4. Expertiza medico-legal a filiaei: Obiectivele sunt expertiza filiaiei fa de: - mam -lipsa unui certificat de natere, furt, schimb de copii etc.
89

- tat:a) tgada de paternitate: brbatul contest filiaia copilului nscut n timpul cstoriei (brbatul este reclamant, copilul este prt); b) cercetarea paternitii: copilul nscut n afara cstoriei, prin intermediul mamei este reclamant, brbatul este prt; - ambii prini: copii abandonai, schimburi sau furturi de copii, copii pierdui. Probabilitatea de paternitate - se calculeaz pentru caracterele monogenice i poligenice plurifactoriale, atunci cnd excluderea nu a fost posibil. Avnd n vedere frecvena genelor n populaia general, modul de transmitere se stabilete aplicnd teoremele lui Bayes. Pentru caracterele monogenice se exprim cifric, pentru dermatoglife logaritmic. Probabilitatea de 0, 998 confirm paternitatea brbatului n cauz; probabilitatea = 0, 980 este argument pentru excludere; zona de indecizie este cuprins ntre 0, 981 i 0, 997. Cercetarea minisateliilor de ADN (amprenta genetic) este metoda cea mai sigur de stabilire a filiaiei.

Concepte i termeni de reinut expertiza medico-legala a filiatiei desfacerea casatoriei stabilirea sexului inseminatie artificiala varsta legala pentru casatorie interdictia ntrebri de control i teme de dezbatere 26. 27. 28. 29. 30. Care sunt conditiile necesare pentru incheierea casatoriei? Ce poate certifica medicina legala in situatia desfacerii casatoriei?? Care este metodologia stabilirii filiatiei? Ce este probabilitatea de paternitate? Ce semnifica inseminatia artificiala?

90

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Expertiza medico-legal poate fi solicitat n dreptul civil sau n dreptul familiei, n vederea stabilirii respectrii condiiilor urmatoare exceptand: q) Contractare a unei cstorii r) De desfacere a cstoriei s) Stabilirire a filiaiei dintre parentali i progeni t) Efectuare a necropsiilor 2. Vrsta legal pentru cstorie este: q) Vrsta minim este de 16 ani la brbai i 14 ani la femei r) Vrsta minim este de 16 ani la brbai i 18 ani la femei s) Vrsta minim este de 18 ani la brbai i 16 ani la femei t) Vrsta minim este de 21 ani la brbai i 16 ani la femei 3. Confirm paternitatea brbatului n cauz, probabilitatea de: q) 0, 998 r) 0, 980 s) 0, 981 t) 0, 997 4. n situaia desfacerii cstoriei, medicina legal poate certifica, de la caz la caz urmatoarele, exceptand: a) Impotena de coabitare b) Alienaia mintal cronic c) Existena leziunilor corporale d) Existenta intoxicatiei etanolice acute 5. Nu este impediment la casatorie: p) Rudenia nfierea, tutela, alienaia q) Diferenta importanta de varsta r) Tutela s) Alienatia

91

Unitatea de nvare 7 RSPUNDEREA MEDICAL

7.1. Introducere 7.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 7.3. Coninutul unitii de nvare 7.3.1. Bazele juridice 7.3.2. Rspunderea penal 7.3.3. Rspunderea civil i administrativ 7.4. ndrumtor pentru autoverificare

7.1. Introducere Jurisprudena medical recunoate mai multe tipuri de responsabiliti: a) responsabilitatea disciplinar este aceea care se rezolv prin colegiile deontologice i care, pentru abateri etice, poate merge pn la retragerea titlului de medic; b) responsabilitatea administrativ se angajeaz pentru diferite deficiene n funcionarea unitilor sanitare; c) responsabilitatea civil, care poate fi: - contractual, care este specific medicinei liberale desfurat n cadrul cabinetelor particulare, bazat pe un contract de mijloace ntre medic i bolnav; - delictual, care este specific practicrii medicinei n unitile sanitare de stat; d) responsabilitatea penal, n cazul svririi unor fapte prevzute de legi penale. Cele mai importante tipuri de responsabiliti medicale sunt cea civil i cea penal.

92

7.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea legislaiei referitoare la rspunderea juridic rspunderea disciplinar amedicului rspunderea civil a medicului rspunderea penal a medicului

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum asistena medical de urgen, asistena celor n primejdie; studenii vor putea s descrie cazurile de rspundere civil a medicului; studenii vor cunoate cazurile de rspundere penal a medicului.

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

7.3. Coninutul unitii de nvare 7.3.1 Bazele juridice: Art.19 C.P.:-VINOVIA exist cnd fapta care prezint pericol social este svrit cu intenie sau din culp: Fapta este svrit din culp cnd infractorul: 1. prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accept,socotind fr temei c el nu se va produce 2. nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad. Art 184 C.P.:- VTMARE CORPORAL DIN CULP: -Fapta prevazut n art. 180 C.P.alin. 2, care a pricinuit o vtmare ce necesit pentru vindecare ngrijiri medicale mai mult de 10 zile,
93

precum i cea prevazut n art. 181 C.P., svrite din culp, se pedepsesc cu nchisoare de la 1 la 3 luni sau cu amend. -Dac fapta a avut vreuna din urmrile prevzute n art.182 al.1, pedeapsa este nchisoare 3 luni-2 ani sau amend. -Cnd svrirea faptei prevzute n aliniatul 1 al art.182 C.P. este urmarea nerespectrii dispoziiilor legale sau a msurilor de prevedere pentru exerciiul unei profesii sau meserii, ori pentru ndeplinirea unei anumite activiti, pedeapsa este nchisoare 3 luni2 ani sau amend. -Fapta prevzut n al.2 (182 C.P.), dac este urmarea nerespectrii dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere pentru exerciiul unei profesii/meserii, ori pentru ndeplinirea unei anume activiti, se pedepsete cu nchisoare 6 luni-3 ani . Pentru faptele prevzute n alin.1 i 3, aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei vtmate. mpcarea prilor nltur rspunderea penal. Art 178 C.P.:-UCIDEREA DIN CULP: -Uciderea din culp a unei persoane se pedepsete cu nchisoare de l a 1 l a 5 a ni . -Uciderea din culp a unei persoane ca urmare a nerespectrii dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere pentru exerciiul unei profesii sau meserii, ori pentru efectuarea unei anumite activiti, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani -Cu pedeaps de la 5-15 ani se sancioneaz fapta svrit din culp, de orice alt persoan n exerciiul profesiei sau meseriei i care se afl n stare de ebrietate. -Dac prin fapta svrit s-a cauzat moartea a dou sau mai multor persoane, la maximul pedepselor prevzute n alineatele precedente se poate aduga un spor de pn la 3 ani. INFRACIUNI CONTRA SNTII PUBLICE: Art. 308 C.P.:-ZDRNICIREA COMBATERII BOLILOR: Nerespectarea msurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor molipsitoare, dac a avut ca urmare rspndirea unei asemenea boli, se pedepsete cu nchisoare de la o lun la 2 ani sau cu amend. Tot n aceast categorie de infraciuni se ncadreaz: rspndirea bolilor la animale sau plante (art.310 C.P.), infectarea apei (art.311 C.P.), traficul de stupefiante (art.312 C.P.), falsificarea de alimente sau alte produse (art.313 C.P.). INFRACIUNI PRIVITOARE LA ASISTENA CELOR N PRIMEJDIE: Art.314C.P.:-PUNEREA N PRIMEJDIE A UNEI PERSOANE N NEPUTIN DE A SE NGRIJI:Prsirea,
94

alungarea sau lsarea fr ajutor, n orice mod, a unui copil sau a unei persoane care nu are putina de a se ngriji, de ctre acela care o are n paz sau ngrijire, punndu-i n pericol iminent viaa, sntatea sau integritatea corporal, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 3 ani. Este aprat de pedeaps persoana care, dup svrirea faptei, i reia de bun voie ndatoririle. Art.315 C.P.:-LSAREA FR AJUTOR: Omisiunea de a da ajutorul necesar sau de a ntiina autoritatea, de ctre cel care a gsit o persoan a crei via, sntate sau integritate corporal este n primejdie i care este lipsit de putina de a se salva, se pedepsete cu nchisoare de la o lun la 1 an sau cu amend. Art.316 C.P.:-LSAREA FR AJUTOR PRIN OMISIUNEA DE NTIINARE: Neintiinarea autoritii de ctre cel ce gsete o persoan abandonat sau pierdut, care are nevoie de ajutor, fiindu-i pus n pericol viaa, sntatea ori integritatea corporal, se pedepsete cu nchisoarea de la o lun la 6 luni sau cu amend. INFRACIUNI DE SERVICIU; Art.179 C.P.-DETERMINAREA SAU NLESNIREA SINUCIDERII: Fapta de a determina sau de a nlesni sinuciderea unei persoane, dac sinuciderea sau ncercarea de sinucidere a avut loc, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Cnd fapta prevazut n alin.precedent s-a svrit fa de un minor sau fa de o persoan care nu era n stare s-i dea seama de fapta sa, ori nu putea fi stpn pe actele sale, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani. Art.185 C.P.:-PROVOCAREA ILEGAL A AVORTULUI: ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: a)n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop, b)de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate, c)dac vrsta sarcinii a depit 14 sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani. ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi. Dac prin faptele prevzute n aliniatele 1 i 2 s-a cauzat femeii nsrcinate vreo vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi.
95

n cazul cnd fapta prevazut n alin.2 i 3 a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic, potrivit art.64 lit.c). Tentativa se pedepsete. Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuate de medic: a)dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel; b)n cazul prevzut n alin 1 lit c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale; c)n cazul prevzut n alin 2, cnd femeia nsarcinat s-a aflat n imposibilitate de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale. Art.196C.P.:-DIVULGAREA SECRETULUI PROFESIONAL:.Divulgarea, fr drept, a unor date, de ctre acela cruia i-au fost ncredinate, sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei vtmate. mpcarea prilor nltur rspunderea penal. Art.242 C.P.:-SUSTRAGEREA SAU DISTRUGEREA DE NSCRISURI: Sustragerea sau distrugerea unui dosar, registru, document sau orice alt nscris care se afl n pstrarea ori n deinerea unui organ sau a unei instituii de stat ori a unei alte uniti din cele la care se refer art. 145.C.P. se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 5 ani. Dac faptele prevzute n alin.1 sunt svrite de un funcionar public n exerciiul atribuiilor de serviciu, maximumul pedepselor prevzute n aceste aliniate se majoreaz cu un an. Tentativa infraciunii prevzute n alin.1 se pedepsete. Art.246C.P.:-ABUZUL N SERVICIU CONTRA INTERESELOR PERSOANELOR: Fapta funcionarului public care n exerciiul atribuiilor sale de serviciu, cu tiin, nu ndeplinete un act ori l ndeplinete n mod defectuos, i prin aceasta cauzeaz o vtmare intereselor legale ale unei persoane, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani. Art.247 C.P.:-ABUZUL N SERVICIU PRIN NGRDIREA UNOR DREPTURI: ngrdirea, de ctre un funcionar public, a folosinei sau exerciiului drepturilor vreunui cetean, ori crearea pentru acesta a unor situaii de inferioritate pe temei de naionalitate, ras, sex sau religie, se pedepsete cu
96

nchisoare de la 6 luni la 5 ani. Art.248 C.P.:-ABUZUL N SERVICIU CONTRA INTERESELOR PUBLICE: Fapta funcionarului public care, n exerciiul atribuiilor sale de serviciu, cu tiin, nu ndeplinete un act ori l ndeplinete defectuos, i prin aceasta cauzeaz o tulburare nsemnat bunului mers al unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti din cele la care se refer art.145 sau o pagub patrimoniului acesteia se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 5 a ni . Art.249 C.P.:-NEGLIJENA N SERVICIU: nclcarea din culp, de ctre un funcionar public, a unei ndatoriri de serviciu, prin nendeplinirea acesteia sau prin ndeplinirea ei defectuoas, dac s-a cauzat o tulburare nsemnat bunului mers al unui organ sau instituii de stat sau al unei alte uniti din cele la care se refer art.145 sau o pagub patrimoniului acesteia ori o vtmare important intereselor legale ale unei persoane, se pedepsete cu nchisoare de la o lun la 2 ani sau cu amend. Fapta prevazut n alin.1, dac a avut consecine deosebit de grave, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 10 ani. Art.250 C.P.:-PURTAREA ABUZIV: ntrebuinarea de expresii jignitoare fa de o persoan, de ctre un funcionar public n exerciiul atribuiilor de serviciu, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amend. Lovirea sau alte acte de violen svrite n condiiile alin.1 se pedepsesc cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani. Art.267 C.P.-TORTURA:fapta prin care se provoac unei persoane, cu intenie, o durere sau suferine puternice, fizice ori psihice, ndeosebi cu scopul de a obine de la aceast persoan sau de la o persoan ter informaii sau mrturisiri, de a o pedepsi pentru un act pe care aceasta sau o ter persoan l-a comis sau este bnuit c l-a comis, de a o intimida sau de a face presiune asupra ei sau pentru oricare alt motiv bazat pe o form de discriminare oricare ar fi ea, atunci cnd o asemenea durere sau astfel de suferine sunt aplicate de ctre un agent al autoritii publice sau de orice alt persoan care acioneaz cu titlul oficial sau la instigarea ori cu consimmntul expres sau tacit al unor asemenea persoane, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Dac fapta prevazut la alin.1 a avut vreuna din urmrile artate n art.181 sau 182, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani. Tortura care a avut ca urmare moartea victimei se pedepsete cu deteniunea pe via sau cu nchisoare de la 15 la 25 de ani. Tentativa se pedepsete. Art.288 C.P.:-FALSUL MATERIAL N NSRISURI OFICIALE: Falsificarea unui nscris oficial prin contrafacerea
97

scrierii ori a subscrierii sau prin alterarea lui n orice mod, de natur s produc consecine juridice, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 3 ani. Falsul prevzut n alineatul precedent, svrit de un funcionar n exerciiul atribuiilor de serviciu, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani. Art 289 C.P.:-FALSUL INTELECTUAL-Falsificarea unui nscris oficial cu prilejul ntocmirii acestuia, de ctre un funcionar aflat n exerciiul atribuiilor de serviciu, -prin atestarea unor fapte sau mprejurri necorespunzatoare adevrului, -ori prin omisiunea cu tiin de a insera unele date sau mprejurri, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani; tentativa se pedepsete. Art.291 C.P.:-UZUL DE FALS: Folosirea unui nscris oficial sau sub semntur privat, cunoscnd c este fals, n vederea producerii unei consecine juridice, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 3 ani cnd nscrisul este oficial, i cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend cnd nscrisul este sub semnatur privat. 7.3.2 Rspunderea civil i i administrativ Responsabilitatea civil are ca fundament juridic art. 1349 Noul Cod civil i art. 1357 Noul Cod civil ( alin.(1) Cel care cauzeaz altuia un prejudiciu printr-o fapt ilicit, svrit cu vinovie, este obligat s l repare. Alin (2) Autorul prejudiciului rspunde pentru cea mai uoar culp). Precum i art. 1391 NCC referitor la repararea prejudiciului nepatrimonial. Afectarea integritii corporale sau a sntii pacientului rezultat din defectuoasa practicare a profesiunii de medic atrage posibilitatea recuperrii prejudiciilor civile, care se face n baza unei expertize medico-legale care evalueaza gravitatea sau ntinderea acestor prejudicii. Se evalueaz incapacitatea de munc, infirmitatea, precum i prejudiciile estetice. Se recupereaz judiciar att pagubele efectiv produse, ct i veniturile nerealizate. Deoarece medicul asigur asistena medical nu pe baza unor ndrumri de specialitate date de conducerea unitii sanitare, ci n mod independent, pe baza pregtirii sale profesionale, pentru culpa medicului n efectuarea actului medical propriu-zis nu poate fi antrenat rspunderea unitii sanitare n care lucreaz. De la aceast regul exist i excepii atunci cnd se pune n discuie ndeplinirea sau nendeplinirea unor ndatoriri de serviciu, independente de actul medical, cum sunt: efectuarea vizitelor i contravizitelor, nerespectarea programului de gard, schimburi involuntare de copii, accidentele i prejudiciile produse prin
98

aparatura defect, nerespectarea circuitelor (n spitalele de boli contagioase), etc. n aceste situaii, unitatea sanitar va recupera sumele pltite ca daune-interese pacienilor prejudiciai de la medicii care s-au fcut vinovai de culp profesional. n virtutea obligaiei la supravegherea subalternilor, medicul rspunde i de prejudiciile rezultate din activitatea defectuoas a cadrelor medii din subordinea sa. 7.3.2 Rspunderea penal Responsabilitatea penal are ca temei juridic art. 178, 184, 315, 358 Cod penal. Dovada culpei n penal revine acuzrii, a crei argumentaie se bazeaz pe concluziile raportului de expertiz medico-legal, acesta efectundu-se n mod obligatoriu. Consimmntul bolnavului la investigaii i tratament decurge din drepturile sale la asigurarea sntaii i la informare, iar abinerea sa permite delimitarea urmtoarelor situaii: - n stri de urgen, asimilate unor stri de necesitate, cnd consimmntul nu poate fi luat de la bolnav, rude, se efectueaz un consult medical i se intervine pe principiul c salvarea vieii justific nclcarea consimmntului. Intervenia se justific astfel printr-o stare de necesitate neimputabil; - n intervenii comune, neriscante, consimmntul se prezum prin nsi prezentarea bolnavului la o unitate sanitar, motive psihologice de nealterare a ncrederii bolnavului n medic opunndu-se lurii unui consimmnt expres sau scris; - n intervenii riscante este necesar ca bolnavul s fie informat asupra riscurilor interveniei i s consimt. Acordul bolnavului nu este un act de acoperire a medicului pentru eventualele prejudicii, ci un drept al bolnavului. Principalele aspecte ale responsabilitii medicale sunt reprezentate de : a)responsabilitatea n asistena de urgen, b)responsabilitatea fa de actul terapeutic i c)responsabilitatea fa de actul chirurgical. Responsabilitatea n asistena medical de urgen. Urgena este definit ca o stare de necesitate ce pune n pericol viaa sau sntatea. Pericolul este prezumat deoarece nu se poate comenta i interpreta competena adresabilitii care s permit medicului alegerea ntre a rspunde sau nu. Urgena implic deci obligaia de rspuns, indiferent de specialitatea medicului i de condiiile sale de lucru, obligaie echivalat juridic cu datoria de a da ajutor unei persoane aflate n pericol. Durata acordrii asistenei de urgen ine pn la dispariia oricrui pericol. Refuzul de a rspunde la o chemare de urgen poate fi calificat juridic ca un cumul de infraciuni, de omisiune de
99

a da ajutor unei persoane i de refuz de serviciu legalmente datorat. Responsabilitatea fa de accidentul terapeutic. Accidentele terapeutice pot fi de obicei toxice sau alergice. Efectele toxice apar n supradozare, eroare, eroare de administrare, potenarea de efect reciproc a unor medicamente, administrarea contraindicat fa de o anumit boal. Efectele alergice pot fi ctigate prin sensibilizare sau sunt indiosincrazice. Criteriile de determinare a responsabilitii sunt: - existena unui diagnostic precis stabilit al afeciunii ce urmeaz a fi tratat; - respectarea posologiei medicamentului administrat; -n cazul apariiei primelor manifestri de toxicitate, luarea msurilor de ntrerupere a administrrii produsului i de aplicare a unui tratament corespunztor. Responsabilitatea pentru activitatea terapeutic o are ntreg colectivul de medici din seciile de specialitate. Rspunderea este individual n raport cu sarcina pe care o are fiecare membru al colectivului respectiv. Responsabilitatea fa de actul chirurgical. Se apreciaz n funcie de urmtoarele criterii: - n ce msur s-a stabilit un diagnostic care s justifice necesitatea i oportunitatea interveniei; - n ce msur tratamenul preoperator a fost corect instituit; - corectitudinea tehnicii operatorii, a anesteziei i reanimrii, ca i a tratamentului postoperator; - n ce msur a fost recunoscut la timp accidentul i care au fost msurile luate n vederea nlturrii lui. Sunt considerate ca imputabile accidentele grave intervenite n timpul unui act operator n urmtoarele situaii: - cnd echipa operatorie, fr a fi constrns de urgena cazului, execut o intervenie chirurgical n lipsa unor condiii optime de lucru. - ori de cte ori se poate depista o eroare de tehnic care nu a fost recunoscut la timp i pentru care nu s-au luat toate msurile spre a fi nlturat. - n cazul n care nu exist o indicaie condiionat de un diagnostic corect, nsoit de o pregtire preoperatorie corespunztoare. -cnd se execut o intervenie care nu implic urgen de ctre un chirurg care nu are pregtirea i specializarea n acel domeniu (intervenii executate de chirurgi generali n domeniul neurochirurgiei, al chirurgiei cardiace, ginecologie, ORL, etc.). Etapele expertizei medico-legale n analiza responsabilitii medicale sunt: 1.Analiza materialului faptic cert din: actele medicale i declaraiile
100

obinute, pentru reconstituire, 2.Evaluarea prejudiciului cauzat (grad de invaliditate, deces) 3.Raportul de cauzalitate ntre terapie i prejudiciu. Astfel, se poate ajunge la concluzia c medicul nu a luat toate msurile necesare pentru evitarea consecinelor , care se impuneau fa de stadiul actual al cunotinelor, procednd deci neglijent, temerar, superficial sau ignorant, n concordan cu datele tiinei medicale. -Neglijena este omisiunea precauiilor impuse de simul prevederii i de normele tiinei medicale. -Nepriceperea este aciunea desfurat fr cunotine necesare, sau cu cunotine greite (erori de diagnostic, tratament, interpretri de examinri) Responsabilitatea medical mai poate fi implicat n : -nerespectarea normelor de tratament, prescriere incorect de medicamente, tratament necorespunztor, utilizarea medicamentelor, aparatelor, produselor biologice n alte condiii ca cele stabilite de lege, condiionarea ngrijirilor medicale de anumite elemente, precum i alte elemente ncadrabile n articolele care au constituit partea introductiv a capitolului.

7.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 1 Jurisprudena medical recunoate mai multe tipuri de responsabiliti: a) responsabilitatea disciplinar este aceea care se rezolv prin colegiile deontologice i care, pentru abateri etice, poate merge pn la retragerea titlului de medic; b) responsabilitatea administrativ se angajeaz pentru diferite deficiene n funcionarea unitilor sanitare; c) responsabilitatea civil, care poate fi: - contractual, care este specific medicinei liberale desfurat n cadrul cabinetelor particulare, bazat pe un contract de mijloace ntre medic i bolnav; - delictual, care este specific practicrii medicinei n unitile sanitare de stat; d) responsabilitatea penal, n cazul svririi unor fapte prevzute de legi penale. Cele mai importante tipuri de responsabiliti medicale sunt cea civil i cea penal. Afectarea integritii corporale sau a sntii pacientului rezultat din defectuoasa practicare a profesiunii de medic atrage posibilitatea recuperrii prejudiciilor civile, care se face n baza unei expertize medico-legale care evalueaza gravitatea sau ntinderea acestor prejudicii. Se evalueaz
101

incapacitatea de munc, infirmitatea, precum i prejudiciile estetice. Se recupereaz judiciar att pagubele efectiv produse, ct i veniturile nerealizate. Responsabilitatea penal are ca temei juridic art. 178, 184, 315, 358 Cod penal. Dovada culpei n penal revine acuzrii, a crei argumentaie se bazeaz pe concluziile raportului de expertiz medico-legal, acesta efectundu-se n mod obligatoriu. Consimmntul bolnavului la investigaii i tratament decurge din drepturile sale la asigurarea sntaii i la informare, iar abinerea sa permite delimitarea urmtoarelor situaii: - n stri de urgen, asimilate unor stri de necesitate, cnd consimmntul nu poate fi luat de la bolnav, rude, se efectueaz un consult medical i se intervine pe principiul c salvarea vieii justific nclcarea consimmntului. Intervenia se justific astfel printr-o stare de necesitate neimputabil; - n intervenii comune, neriscante, consimmntul se prezum prin nsi prezentarea bolnavului la o unitate sanitar, motive psihologice de nealterare a ncrederii bolnavului n medic opunndu-se lurii unui consimmnt expres sau scris; - n intervenii riscante este necesar ca bolnavul s fie informat asupra riscurilor interveniei i s consimt. Acordul bolnavului nu este un act de acoperire a medicului pentru eventualele prejudicii, ci un drept al bolnavului. Responsabilitatea n asistena medical de urgen. Urgena este definit ca o stare de necesitate ce pune n pericol viaa sau sntatea. Pericolul este prezumat deoarece nu se poate comenta i interpreta competena adresabilitii care s permit medicului alegerea ntre a rspunde sau nu. Urgena implic deci obligaia de rspuns, indiferent de specialitatea medicului i de condiiile sale de lucru, obligaie echivalat juridic cu datoria de a da ajutor unei persoane aflate n pericol. Responsabilitatea fa de actul chirurgical se apreciaz n funcie de urmtoarele criterii: - n ce msur s-a stabilit un diagnostic care s justifice necesitatea i oportunitatea interveniei; - n ce msur tratamenul preoperator a fost corect instituit; - corectitudinea tehnicii operatorii, a anesteziei i reanimrii, ca i a tratamentului postoperator; - n ce msur a fost recunoscut la timp accidentul i care au fost msurile luate n vederea nlturrii l ui . Etapele expertizei medico-legale n analiza responsabilitii medicale sunt: 1.Analiza materialului faptic cert din: actele medicale i declaraiile obinute, pentru reconstituire, 2.Evaluarea prejudiciului cauzat (grad de invaliditate, deces) 3.Raportul de cauzalitate ntre terapie i prejudiciu. Responsabilitatea medical mai poate fi implicat n : -nerespectarea normelor de tratament, prescriere incorect de medicamente, tratament necorespunztor, utilizarea medicamentelor, aparatelor, produselor biologice n alte condiii ca cele stabilite de lege, condiionarea ngrijirilor medicale de anumite elemente, precum i alte elemente ncadrabile n articolele care au constituit partea introductiv a capitolului.

Concepte i termeni de reinut responsabilitate medical asistentmedicala de urgen responsabilitate disciplinar responsabilitate administrativ responsabilitatea civil a medicului responsabilitate penal a medicului
102

ntrebri de control i teme de dezbatere 1. Care sunt infraciunile privitoare la asistena celor n primejdie? 2. Care sunt principalele aspecte ale responsabilitii medicale? 3. Care sunt situaiile n care accidentele survenite n timpul actului operator sunt imputabile medicului? 4. Care sunt etapele expertizei medico-legale n analiza responsabilitii medicale? 5. Care sunt criteriile de determinare a responsabilitii fa de accidentul terapeutic?

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Raspunderea civil a medicului: a) aprecierea prejudiciului se realizeaz se realizeaz n baza unei expertize medicolegale b) medicul raspunde doar pentru prejudiciul realizat cu intenie c) este ntotdeauna antrenat rspunderea unitii sanitare d) medicul nu rspunde de activitatea defectuoas a cadrelor medii din subordinea sa 2. Referitor la consimmntul informat al bolnavului este fals urmtoarea afirmaie: a) strile de urgen justific nclcarea consimmntului bolnavului b) n interveniile neriscante consimmntul se prezum c) n interveniile riscante este necesar ca bolnavul sa fie informat d) acordul bolnavului este un act de acoperire a medicului pentru eventualele prejudicii 3. Nu reprezint un criteriu de determinare a responsabilitii: a) existena unui diagnostic precis stabilit al afeciunii ce urmeaz a fi tratat b) respectarea posologiei medicamentului administrat
103

c) luarea msurilor de ntrerupere a administrrii produsului i de aplicare a unui tratament corespunztor n cazul apariiei primelor manifestri de toxicitate d) rspunderea este comun pentru tot colectivul de medici. 4. Nu sunt considerate imputabile accidentele grave intervenite n timpul unui act operator n urmtoarele situaii: a) cnd echipa operatorie, fr a fi constrns de urgena cazului, execut o intervenie chirurgical n lipsa unor condiii optime de lucru b) se poate depista o eroare de tehnic care nu a fost recunoscut la timp i pentru care nu s-au luat toate msurile spre a fi nlturat c) n cazul n care nu exist o indicaie condiionat de un diagnostic corect, nsoit de o pregtire preoperatorie corespunztoare d) cand se execut o intervenie ntr-o situaie de urgen de ctre un chirurg de alt specialitate. 5. Care dintre urmtoarele situaii referitoare la responsabilitatea n asistena medical de urgen este fals: a) urgena implic obligaia de rspuns, indiferent de specialitatea medicului i de condiiile sale de lucru b) obligaia de rspuns echivaleaz juridic cu datoria de a da ajutor unei persoane aflate n pericol. c) durata acordrii asistenei de urgen ine pn la dispariia oricrui pericol d) refuzul de a rspunde la o chemare de urgen nu poate fi calificat juridic ca un cumul de infraciuni.

Unitatea de nvare 8 EXPERTIZA ADN

8.1. Introducere 8.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 8.3. Coninutul unitii de nvare 8.3.1. Bazele juridice 8.3.2. Rspunderea civil i administrativ 8.3.3. Rspunderea penal
104

10.4. ndrumtor pentru autoverificare

8.1. Introducere Introducerea tehnicilor de genetic molecular n medicina legal s-a fcut ncepnd cu anul 1985 cnd A. Jeffreys a artat c n structura ADN se gsesc familii de secvene repetitive cu structur similar i c fiecare sistem este unic pentru fiecare individ. Aceasta metod numit amprent genetic (DNA fingerprinting, denumire dat de paraleleismul dintre multitudinea de benzi obinute prin genotipare i multitudinea desenelor liniare ce alctuiesc o amprent digital) a dovedit c aduce mai multe informaii pentru identificare dect toate metodele clasice la un loc. Genomul uman reprezint totalitatea informaiei genetice i este localizat n cromozomi, ca mrime este dat de totalitatea perechilor de baze ce compun moleculele de ADN. Alelele sunt forme alternative ale aceluiai locus genetic; fiecare din cele dou alele sunt motenite de la fiecare printe. Markerii ADN reprezint gene sau fragmente de ADN a cror localizare n genom este cunoscut. Profilul ADN se definete ca fiind totalitatea acelor caracteristici structurale ale materialului genetic care permit recunoaterea sau identificarea unui individ.

8.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: Definirea unor termeni precum: - amprenta genetica - profilul ADN - microsatelitii (STRs) - principiul PCR - indexul medico-legal - indexul infractorului. Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s identifice domeniile de aplicare a genotiparii ADN studenii vor cunoate exemple din cazuistica medicolegal rezolvate pe baza amprentei genetice

105

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

8.3. Coninutul unitii de nvare 8.3.1 Bazele genetice i moleculare ale genotiprii ADN Genomul uman format din aproximativ 3,167 miliarde nucleotide este format din dou regiuni: ADN intragenic (codant) i ADN extragenic (necodant). Regiunile codificante sunt caracterizate prin localizarea lor precis ntr-o singur gen (reprezentnd secvene unice sau nerepetitive) cu rol n sinteza proteinelor identice sau izomere; reprezentnd regiuni constante pentru fiecare specie ADN-ul uman este format din 2 tipuri de regiuni: regiuni codante, care sunt comune speciei i regiuni necodante specifice fiecrui individ i acestor regiuni necodante i se adreseaz toate tehnicile de identificare genetic. Regiunile necodante se pot gsi ntr-o singur copie(DNA spacer) ntre regiunile codante sau n mai multe copii (ADN satelit sau repetitiv); funcia acestor segmente de ADN este puin cunoscut; nu se transcriu i nu se traduc existnd n tandemuri sau uniti izolate. Secvenele cele mai nalt repetitive sunt legate de heterocromatin fiind situate n zonele pericentromerice ale cromozomilor; variabilitatea lor individual constituie polimorfismul ADN i confer baza studiului amprentei genetice permind diferenierea a doi indivizi cu condiia ca ei s nu fie gemeni monozigoi. Diferenele interindividuale din structura ADN repetitiv, denumite polimorfisme ADN prin numrul variabil al tandemurilor repetitive (VNTRs-Variable Number of Tandem Repeats), confer acestor structuri calitatea de markeri genetici ai regiunilor genomice n care sunt localizai. Variantele structurale ale unei secvene de tip repetitiv sunt desemnate alele, prin asimilare cu alelele genelor. n cursul diviziunii celulare mitotice, structurile ADN coninnd secvene repetitive tip VNTR respect legile ereditii mendeliene(au fost descoperite de Gregor Mendel n 1866 n urma studiului transmiterii ereditere a unor factori la mazre) segreg independent i se regsesc n succesiunea generaiilor. Pe cromzomii omologi, la nivelul unui locus de tip repetitiv, se regsesc ntodeauna la descendeni dou alele: una de origine matern i una de origine patern.
106

Tandemurile repetitive au lungimi care variaz ntre dou i cteva mii de perechi de nucleotide: succesiunile cuprinse ntre 2 i 6 nucleotide repetate de cteva sute de ori definesc microsateliii (STRs-short tandem repeats) n timp ce succesiuni de zeci de nucleotide repetate de sute sau mii de ori definesc minisateliii. Practica medico-legala este dominat n prezent de STRs, considerai standardul de aur n materie de genotipare uman. n practica medico-legal dintre sutele de microsatelii din genomul uman sunt utilizate sistemele STRs unilocus (cu localizare unic n genomul uman) formate din tetra- i pentarepetiii, cu potenial discriminatoriu ridicat i numr mic de microvariante (variaii individuale n populaiile studiate). 8.3.2.Reacia de polimerizare n lan (PCR) Reacia de polimerizare n lan (PCR - polymerase chain reaction = reacia de polimerizare n lan dezvoltat de Kary Banks Mullis n 1983 pentru amplificarea secvenelor de baze ADN folosind Taqpolimeraza) presupune amplificarea specific a regiunilor hipervariabile ale ADN, astfel pornindu-se de la o cantitate foarte mic de prob ADN se ajunge la o cantitate corespunztoare pentru genotipare. Reacia de polimerizare n lan permite sinteza unor secvene int de ADN cu ajutorul unui set de procese fizicochimice dirijate enzimatic de Taq-polimeraza, care se repet ciclic de un numr mare de ori. Rezultatul l constituie mrirea exponenial a cantitii de material genetic de interes (milioane de copii ale unei secvene int de ADN). Tehnica PCR folosete n vitro procesul natural de replicare a moleculei de ADN din timpul diviziunii celulare, fiind comparat cu un veritabil copiator la nivel molecular. ntr-un ciclu sunt implicate 3 etape: denaturarea ADN (1), legarea primerilor( primerii sunt secvene de ADN formate din 20 de baze, fiecare primer fiind complementar unui lan de ADN) (2), extensia lanului complementar (3). 8.3.3.Genotiparea STR PCR n practica medico-legal se utilizeaz doar sistemele STR unilocus (adic acei microsatelii cu localizare unic n genom), formai din patru sau cinci perechi de baze cu potenial discriminatoriu ridicat (variabilitate nalt n populaie), lungimea redus a fragmentelor amplificate (< 500 perechi de baze), rata mutaiilor sczut i un numr minim de artefacte genetice (microvariante). n general, analiza a 4-6 loci STR este suficient pentru a compara dou probe ADN. Locii ADN care fac obiectul unei investigaii genetice medicale sau judiciare sunt denumii conform unei nomenclaturi specifice, standardizate la nivel internaional(conform nomenclaturii propuse de HUGO (The Human Genome Organization implicat n Proiectul Genomului Uman, Int. J. Legal Med. (1997) 110:175-176). Rezultatul unei genotipri STR pentru o prob de ADN aparinnd unui individ se trece ntr-un tabel n care se specific alelele gsite precum i frecvenele lor conform bazelor de date pentru fiecare locus ADN genotipat (tabelul I). Acesta se costituie ntr-un adevrat paaport sau carte de identitate care i confer unicitate. Pe viitor se preconizeaz standardizarea numrului de
107

loci ADN genotipai, precum i ordinea lor, astfel ca identitatea genetic a unui individ s fie format dintr-o nlanuire de numere (cod de bare) care s corespund alelelor gsite pentru fiecare locus ADN. Tabelul I: Profil ADN pentru 13 loci STR i locusul Amelogeninei D3S1358 vWA FGA D8S1179 D21S11 D18S51 15, 18 16, 16 19, 24 12, 13 29, 31 12, 13 a alelelor 8.2% 4.4% 1.7% 9.9% 2.3% 4.3% D13S317 D7S820 D16S539 THO1 TPOX CSF1PO 11, 11 10, 10 11, 11 9, 9.3 8, 8 11, 11 lelor 1.2% 6.3% 9.5% 9.6% 3.52% 7.2% Ca i n cazul serologiei clasice evaluare testelor genetice se face cu ajutorul termenilor de probabilitate cu utilizndu-se teorema lui Bayes. Conform acestei teoreme probabilitatea ca dou evenimente necondiionate sa se produc simultan este egal cu produsul celor dou probabiliti considerate independent. Astfel, avnd dou evenimente A i B independente, probabilitatea ca ele s se desfoare simultan este: P(A,B) =P(A) x P(B) 8.3.4.Bazele de date ADN Progresele tehnologice rapide nregistrate n domeniul genotiparilor judiciare avnd un suport informatic larg, au permis crearea de baze de date ADN. Introducerea reaciilor PCR Multiplex (reprezint obinerea complet automatizat a profilului genetic corespunztor unui individ ntr-o scurt perioad de timp prin extragerea i genotiparea a pn la 16 markeri STR) i scderea costului efecturii profilului genetic al unui individ constituie factori importani care au contribuit decisiv la alctuirea acestor baze de baze. Premisa de la care se pornete n alcatuirea unei baze de date de interes judiciar este c anumite tipuri de infractori recidiveaz. O baz de date naional poate identifica cu uurin infractorii ce opereaz ntr-un teritoriu naional. Bazele de date naionale constau din: baze de date populaionale, un index sau baza de date medico-legal, un index al infractorilor condamnai i un index al persoanelor disprute. Bazele de date populaionale sunt formate din profiluri ADN anonime i ajut laboratoarele locale n interpretarea statistic a rezultatelor obinute. Astfel se calculeaz frecvenele de apariie ale alelelor unui set de markeri STR cu ajutorul crora se calculez probabilitatea ca dou profile genetice s corespund. Indexul medico-legal const n profiluri genetice derivate din probele prelevate de la locul crimei. Cnd se obine un profil de la locul crimei i nici un suspect nu a fost identificat se cere indexul infractorilor condamnai i indexul medico-legal. Laboratorul va cauta n baza de date a indexului medico-legal, ncercnd s asocieze cazul n investigaie cu cazuri din toat baza de date. Rezultatul poate fi detectarea asocierilor cu alte cazuri fr suspeci sau asocierea cu cazuri n care suspectul a fost identificat (principiul cold hit). Indexul infractorului condamnat conine profiluri ADN derivate din
108

probele de snge recoltate de la indivizii condamnai pentru diferite delicte. Aici s-a nscut o controvers la care societatea a reacionat prompt: Nu se ncalc drepturile individului fcndu-se testarea ADN i introducndu-se ntr-o baz de date n care va putea fi oricnd comparat cu profilurile unor autori necunoscui? i cror categorii de infractori s se aplice testarea ADN? Cu privire la aceste aspecte civice i juridice legislaia rilor europene difer n funcie de motivaiile politice, repectarea drepturilor civile i a demnitii umane. 8.3.5.Aplicatii practice Aplicabilitatea acestei metode n domeniul medicinii legale este foarte larg i este utilizat n mod curent pentru: Identificarea suspecilor pe baza probelor biologice recoltate de la locul faptei ; Disculparea suspecilor nevinovai; Eliberarea inocenilor din nchisoare (astfel n perioada 1989-2003 n SUA au fost reabilitate 328 persoane dintre care 145 datorit retestrii ADN iar n perioada 1999-2003, 50 % din reabilitri s-au fcut prin retestarea ADN); Stabilirea filiaiei pe linie matern sau patern; Identificarea rmielor umane rezultate n urma unor catastrofe sau atentate; Stabilirea relaiilor de descenden biologic cu aplicabilitate n antropologie.

Exemplul 1:
O femeie n vrst de 33 de ani a depus plngere la poliie c a fost agresat sexual de un necunoscut. Cu toate eforturile poliiei agresorul nu a fost prins. n aceeai perioad femeia a rmas nsrcinat i a dorit s tie dac viitorul copil este rezultatul violului sau soul ei este tatl biologic al produsului de concepie. n acest scop s-au recoltat celule ale fetusului aflat n a 3-a lun de dezvoltare prin puncie amniotic. De la mam i de la so s-au recoltat probe de snge. Rezultatatele genotiprii locusului D2S44 sunt prezentate n figura de mai jos. n autoradiograma corespunztoare locusului D2S44 toate cele trei probe implicate n acest caz sunt heterozigote i prezint cte dou alele. Fetusul are cte una motenit de la fiecare printe, ceea ce ne ndreptete s afirmm c soul victimei este tatl biologic.

109

Figura 20: Autoradiograma locusului D2S44 (http://www.biology.arizona.edu/human_bio/activities/) Exemplu 2: O fat a fost violat si a fost identificat un suspect. S-au recoltat probe vaginale imediat dupa comiterea violului. Probe de ADN sau recoltat de la acuzat dupa arestarea lui. Din proba vaginal s-a extras ADN i s-a comparat cu cel obtinut de victim i de la acuzat. Markerii autozomali STR au fost utilizai pentru analizarea probelor (tabelul II). Genotiparea probei vaginale a condus la obinerea unui genotip caracterizat printr-un amestec de alele obinute de victim i de la suspect. Tabelul II: Genotiparea STR cu AmpflSTRTM ProfilerTM Plus ID (www.cmj.hr/index.php?P=726) Loci Alele Victim Suspect D3S1358 15-15 15-18 vWA 16-18 14-20 FGA 19-22 22-23 D8S1179 13-14 10-14 D21S11 32.2-33.2 29-32.2 D18S51 14-15 18-20 D5S818 12-13 12-12 D13S317 12-12 8-14 D7S820 9-10 9-11 D16S59 9-12 10-11 D2S1338 17-17 18-20 D19S433 12-14.2 14-14 TH01 8-9.3 7-8 Locusul X-X X-Y Amelogeninei S-a constatat c la genotipul fiecrui locus STR din proba de
110

ADN izolat din vaginul victimei se regasesc i alelele corespunztoare suspectului. Calculul probabilitii de coresponden a probei de ADN recoltat de la suspect i cea a ADN spermatic recoltat i izolat din vagin are valoarea de 4,4 x 1020 , ceea ce demonstreaz c acuzatul contribuie la proba de ADN vaginal i, deci el este autorul violului.

8.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 8 Introducerea tehnicilor de genetic molecular n medicina legal s-a fcut ncepnd cu anul 1985 cnd A. Jeffreys a artat c n structura ADN se gsesc familii de secvene repetitive cu structur similar i c fiecare sistem este unic pentru fiecare individ. Aceasta metod numit amprent genetic (DNA fingerprinting, denumire dat de paraleleismul dintre multitudinea de benzi obinute prin genotipare i multitudinea desenelor liniare ce alctuiesc o amprent digital) a dovedit c aduce mai multe informaii pentru identificare dect toate metodele clasice la un loc. Genomul uman reprezint totalitatea informaiei genetice i este localizat n cromozomi, ca mrime este dat de totalitatea perechilor de baze ce compun moleculele de ADN. Alelele sunt forme alternative ale aceluiai locus genetic; fiecare din cele dou alele sunt motenite de la fiecare printe. Markerii ADN reprezint gene sau fragmente de ADN a cror localizare n genom este cunoscut. Profilul ADN se definete ca fiind totalitatea acelor caracteristici structurale ale materialului genetic care permit recunoaterea sau identificarea unui individ. Bazele genetice i moleculare ale genotiprii ADN.Genomul uman format din aproximativ 3,167 miliarde nucleotide este format din dou regiuni: ADN intragenic (codant) i ADN extragenic (necodant). Regiunile codificante sunt caracterizate prin localizarea lor precis ntr-o singur gen (reprezentnd secvene unice sau nerepetitive) cu rol n sinteza proteinelor identice sau izomere; reprezentnd regiuni constante pentru fiecare specie. ADN-ul uman este format din 2 tipuri de regiuni: regiuni codante, care sunt comune speciei i regiuni necodante specifice fiecrui individ i acestor regiuni necodante i se adreseaz toate tehnicile de identificare genetic. Reacia de polimerizare n lan (PCR). Reacia de polimerizare n lan (PCR - polymerase chain reaction = reacia de polimerizare n lan dezvoltat de Kary Banks Mullis n 1983 pentru amplificarea secvenelor de baze ADN folosind Taq-polimeraza) presupune amplificarea specific a regiunilor hipervariabile ale ADN, astfel pornindu-se de la o cantitate foarte mic de prob ADN se ajunge la o cantitate corespunztoare pentru genotipare. Reacia de polimerizare n lan permite sinteza unor secvene int de ADN cu ajutorul unui set de procese fizico-chimice dirijate enzimatic de Taqpolimeraza, care se repet ciclic de un numr mare de ori. Rezultatul l constituie mrirea exponenial a cantitii de material genetic de interes (milioane de copii ale unei secvene int de ADN). Genotiparea STR PCR. n practica medico-legal se utilizeaz doar sistemele STR unilocus (adic acei microsatelii cu localizare unic n genom), formai din patru sau cinci perechi de baze cu potenial discriminatoriu ridicat (variabilitate nalt n populaie), lungimea redus a fragmentelor amplificate (< 500 perechi de baze), rata mutaiilor sczut i un numr minim de artefacte genetice (microvariante). n general, analiza a 4-6 loci STR este suficient pentru a compara dou probe ADN. Locii ADN care fac obiectul unei investigaii genetice medicale sau judiciare sunt denumii conform unei nomenclaturi specifice, standardizate la nivel internaional(conform nomenclaturii propuse de HUGO (The Human Genome Organization implicat n Proiectul Genomului Uman, Int. J. Legal Med. (1997) 110:175-176).
111

Bazele de date ADN. Progresele tehnologice rapide nregistrate n domeniul genotiparilor judiciare avnd un suport informatic larg, au permis crearea de baze de date ADN. Introducerea reaciilor PCR Multiplex (reprezint obinerea complet automatizat a profilului genetic corespunztor unui individ ntr-o scurt perioad de timp prin extragerea i genotiparea a pn la 16 markeri STR) i scderea costului efecturii profilului genetic al unui individ constituie factori importani care au contribuit decisiv la alctuirea acestor baze de baze. Aplicatii practice. Aplicabilitatea acestei metode n domeniul medicinii legale este foarte larg i este utilizat n mod curent pentru: Identificarea suspecilor pe baza probelor biologice recoltate de la locul faptei ; Disculparea suspecilor nevinovai; Eliberarea inocenilor din nchisoare (astfel n perioada 1989-2003 n SUA au fost reabilitate 328 persoane dintre care 145 datorit retestrii ADN iar n perioada 19992003, 50 % din reabilitri s-au fcut prin retestarea ADN); Stabilirea filiaiei pe linie matern sau patern; Identificarea rmielor umane rezultate n urma unor catastrofe sau atentate; Stabilirea relaiilor de descenden biologic cu aplicabilitate n antropologie. Concepte i termeni de reinut amprenta genetica profilul ADN microsatelitii (STRs) principiul PCR indexul medico-legal indexul infractorului.

ntrebri de control i teme de dezbatere 1. 2. 3. 4. 5. Definii genomul uman. Definii reacia de polimerizare n lan. Care este procedura de codificare STR-PCR? Care sunt aplicaiile practice a expertizei ADN? Ce reprezint indexul infractorului?

112

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Genomul uman: a) este format din 3 tipuri de regiuni b) baza studiului amprentei genetice o constituie polimorfismul ADN c) regiunile necondante sunt comune speciei d) regiunile codante specifice fiecrui individ 2. Despre bazele de date ADN este fals urmtoarea afirmaie: a) nu sunt aplicabile la scara larga b) introducerea reaciilor PCR Multiplex a contribuit la alctuirea acestor baze dedate c) premisa de la care se pornete n alcatuirea unei baze de date de interes judiciar este c anumite tipuri de infractori recidiveaz d) bazele de date populaionale sunt formate din profiluri ADN anonime 3. Care dintre urmtoarele afirmaii este fals: a) Indexul infractorului condamnat conine profiluri ADN derivate din probele de snge recoltate de la indivizii condamnai pentru diferite delicte. b) Indexul medico-legal const n profiluri genetice derivate din probele prelevate de la locul crimei c) Bazele de date populaionale sunt formate din profiluri ADN anonime i ajut laboratoarele internaionale n interpretarea statistic a rezultatelor obinute. d) Cnd se obine un profil de la locul crimei i nici un suspect nu a fost identificat se cere indexul infractorilor condamnai i indexul medico-legal. 4. Aplicaiile practice ale bazelor de date ADN n medicina-legal nu se refer la : a) Identificarea suspecilor pe baza probelor biologice recoltate de la locul faptei b) Disculparea suspecilor vinovai c) Eliberarea inocenilor din nchisoare d) Stabilirea filiaiei pe linie matern sau patern. 5. Referitor la testele genetice nu este adevrat c: a) evaluarea lor se face cu ajutorul termenilor de probabilitate b) n evaluarea lor se folosete teorema lui Bayers c) n practica medico-legal se utilizeaz doar STR unilocus d) n general analiza a 1-2 loci STR e suficient pentru a compara dou probe ADN

113

Unitatea de nvare 9

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC

9.1. Introducere 9.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 9.3. Coninutul unitii de nvare 9.3.1. Bazele juridice 9.3.2. Noiuni, obiective, procedura expertizei 9.3.3. Suicidul. Moartea prin ageni psihici 1.4. ndrumtor pentru autoverificare

9.1. Introducere Definiie: Este o cercetare complex interdisciplinar avnd ca scop depistarea tulburrilor psiho-patologice i a influenelor pe care acestea le au asupra: -capacitii individului de a putea aprecia coninutul i consecinele actelor svrite i considerate antisociale, -posibilitii individului de a-i exprima liber voina n faa unui act pe care l-a deliberat i comis.

9.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: suicid cunoaterea bazele juridice obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice procedura expertizei medico-legale psihiatrice metodologie expertiza medico-legl psihiatric n alcoolism, simulare i

114

Competenele unitii de nvare: studenii vor putea s defineasc termeni precum iresponsabilitate, discernmnt, simulare; studenii vor cunoate legislaia referitoare la expertiza medico-legal psihiatric; studenii vor cunoate metotodologia expertizrii psihiatrice;

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

9.3. Coninutul unitii de nvare

9.3.1. Bazele juridice:

ART.48 C.P.:IRESPONSABILITATEA: -Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, sau nu putea fi stpn pe ele. Art 117 C.P.P.: EXPERTIZE OBLIGATORII: -Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie n omor deosebit de grav precum i cnd organul de urmarire penal sau instana are ndoieli asupra strii psihice a invinuitului/inculpatului .Expertiza se efectueaz n instituii de specialitate. Organul de urmrire penal (cu aprobarea procurorului) sau instana dispune internarea pe timpul necesar (se aduce la ndeplinire, n caz de opunere, de organele de poliie). MSURI DE SIGURAN: Art 111 C.P.:-SCOPUL MSURILOR DE SIGURAN: -Msurile de siguran au ca scop nlturarea unei stri de pericol i prentmpinarea svririi faptelor prevzute de legea penal. -Msurile de siguran se iau fa de persoanele care au comis fapte prevazute de legea penal. -Msurile de siguran se pot lua chiar dac faptuitorului nu i se aplic o pedeaps, cu excepia msurilor prev n art 112 lit d).
115

Art 112 C.P.-FELURILE MSURILOR DE SIGURAN: a)obligarea la tratament medical b)internarea medical c)interzicerea de a ocupa o funcie sau de a exercita o profesie, meserie sau o alt ocupaie d)interzicerea de a se afla n anumite localiti e)expulzarea strinilor f)confiscarea special. Art 113 C.P.:OBLIGAREA LA TRATAMENT: -a)Dac fptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire. -b)Cnd persoana fa de care s-a luat aceast msur nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. -c)Dac persoana obligat la tratament e condamnat, tratamentul se efectueaz i n timpul executrii pedepsei. -d)Msura obligrii la tratament medical poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau a judecii. Art 114 C.P.:INTERNAREA OBLIGATORIE: Cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntr-o stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire. Aceast msur poate fi luata n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecii. Art.117 C.P.P.:prevede obligativitatea cazurilor n care este necesar expertiza psihiatric medico-legal Art 162 C.P.P.-LUAREA MSURILOR DE SIGURAN: -n tot cursul procesului penal, dac procurorul sau instana constat c nvinuitul (inculpatul) se afl n vreuna din situaiile art.113-114 C.P., dispune luarea n mod provizoriu a msurilor de siguran corespunztoare. Procurorul sau instana iau msuri pentru aducerea la ndeplinire a internrii provizorii i sesizeaz Comisia medical competent s avizeze internarea bolnavilor mintali i toxicomanilor periculoi. Msura internrii provizorii dureaz pn la confirmarea ei de instana de judecat, pe baza avizului Comisiei medicale. Hotarrea instanei de judecat prin care s-a confirmat internarea poate fi atacat separat cu recurs, recursul nu suspend exacutarea. Art 429 C.P.P.-OBLIGAREA LA TRATAMENT MEDICAL:
116

-Msura de sigurana a obligrii la tratament medical luat printr-o hotarre definitiv se pune n executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv i a copiei de pe raportul medico-legal, Direciei Sanitare din judetul pe teritoriul creia locuiete persoana fa de care s-a luat aceast msur. Direcia Sanitar va comunica de ndat persoanei fa de care s-a luat msura obligrii la tratament medical, Unitatea sanitar la care urmeaz s i se fac tratament. Instana de executare comunic persoanei fa de care s-a luat msura obligrii la tratament medical, c este obligat s se prezinte de ndat la unitatea sanitar, atrgndu-i-se atenia c n caz de nerespectare a msurii se va dispune internarea medical. Dac obligarea la tratament nsoete pedeapsa nchisorii, comunicarea se face administraiei locului de deinere. Art 432 C.P.P.-INTERNAREA MEDICAL: -Msura de siguran a internrii medicale luat printr-o hotarre definitiv se pune n executare prin comunicarea copiei (dispozitiv+raport medico-legal), Direciei Sanitare din judeul pe teritoriul creia locuiete persoana fa de care s-a luat aceast msur. Art 433 CPP -Direcia Sanitar este obligat s efectueze internarea, ncunotinnd despre aceasta instana de executare. Unitatea sanitar are obligaia n cazul n care consider c internarea nu mai este necesar, s ncunotineze judectoria teritorial a unitaii sanitare. Art 434 C.P.P.-NLOCUIREA SAU NCETAREA INTERNRII MEDICALE -Judecatoria, dup primirea ncunotinrii, ascultnd concluziile procurorului i aprtorului dispune fie ncetarea internrii, fie nlocuirea cu obligarea la tratament medical. Art.50 C.P.MINORITATEA: Nu constituie infraciune fapta prevazut de legea penal, svrit de un minor care la data comiterii acesteia nu ndeplinea condiiile legale pentru a rspunde penal. Art 99 C.P. -Minorul care nu a mplinit vrsta de 14 ani nu rspunde penal -Minorul care are vrsta ntre 14-16 ani rspunde penal numai dac se dovedete c a svrit fapta cu discernmnt. -Minorul care a mplinit vrsta de 16 ani rspunde penal. Art 100 C.P.-CONSECINE: -Fa de minorul care rspunde penal se poate lua o msur educativ ori i se poate aplica o pedeaps. La alegerea sanciunii se ine seama de: gradul de pericol social al faptei, starea fizic, dezvoltarea intelectual i moral, comportarea lui, condiiile n care a fost crescut i a trit, i orice alte elemente de natur s
117

caracterizeze persoana minorului. Pedeapsa se aplic numai dac se apreciaz c luarea unei msuri educative nu este suficient pentru ndreptarea minorului. Art 101 C.P.: MSURILE EDUCATIVE-care se pot lua fa de minori sunt: a)mustrarea (art 102 C.P.) b)libertatea supravegheat (1 an)-art 103 C.P . c)internarea ntr-un centru de reeducare (art 104 C.P .) d)internarea ntr-un institut medical educativ (art 105 C.P. ) Art 482 C.P.P.:OBLIGATIVITATEA ANCHETEI SOCIALE N CAUZELE CU INFRACTORI MINORI ART.480-493C.P.P:PROCEDURA N CAUZELE CU INFRACTORI MINORI

9.3.2 Noiuni, obiective, procedura expertizei

9.3.2.1 Discernmntul este facultatea psihic, capacitatea sau libertatea de a distinge ntre bine i ru, legal i ilegal, licit i ilicit, permis i nepermis, corect i incorect, util i inutil, i el se bazeaz pe o percepere i reprezentare a realitii. Discernmntul va fi abolit n psihoze (alienaie) i n strile de abolire a contiinei, consecutiv alterrii psihicului n toate cele trei compartimente ale sale (funciilor de cunoatere, afective i volitive). n acest caz fapta bolnavului apare ca un simptom de mbolnvire psihic manifestat predominant printr-o ignorna sau culpabilitate patologic, prin percepii false (halucinaii) i raionamente patologice (delir), printr-o motivaie patologic sau compulsiune nestpnit consecutiv lipsei controlului reflexiv i volitiv al actelor proprii. 9.3.2.2 Obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice sunt: 1. Persoana prezint sau nu tulburri psihice, cadrul nosologic de fond i diagnosticul strii actuale. 2. Excluderea simulrii sau disimulrii unei boli psihice. 3.Trsturile personalitii subiectului i care sunt legturile tulburrilor cu o predispoziie general la acte antisociale i cu elementele constitutive ale actului infracional. 4.Capacitatea psihic (exprimat n criterii medicale) n momentul expertizei i dac individul poate fi cercetat/judecat. 5.Capacitatea psihic existent n momentul svririi faptei, apreciat prin:a ) reconstituirea psihopatologic a tulburrilor eventuale sau a modificrilor psihice n momentul respectiv, b) motivaia faptei n determinarea ei (legtura i raportul de cauzalitate) 6. Aprecieri a) de ordin prognostic n evoluia tulburrilor psihice b) asupra gradului de periculozitate - actuale - n general (potenial infractogen)
118

7. Orientarea coninutului msurilor: a) coercitiv-educative b) de siguran de ordin medical care se impun n prezent pentru prevenirea, tratarea i reinseria social. Msuri medicale: msurile de siguran pentru bolnavii psihici care au comis acte antisociale sunt: a) tratamentul obligatoriu n libertate sau detenie. Conform art 113 C.P., dac fptuitorul din cauza unei boli sau intoxicaii cronice prezint pericol pentru societate, poate fi obligat s se prezinte n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire; b) internarea celor care prezint pericol pentru societate din cauza bolilor mintale. Conform art. 114 C.P. dac fptuitorul din cauza unei boli mintale sau inoxicaii cronice este ntr-o stare ce prezint pericol pentru societate se poate lua msura internrii ntro instituie medical de specialitate pn la nsntoire. Msura obligrii la tratament i msura internrii n serviciul de specialitate pot fi luate provizoriu i n cursul urmririi penale sau a judecii. Msurile de siguran se iau n urma unei expertize medico-legale psihiatrice. 9.3.2.3 Procedura expertizei medico-legale psihiatrice 1. Expertiza este cerut de organele de urmrire penal conform art. 116 C. pr. pen. sau de instan conform art. 116 C. pr. pen i 201 C. pr. civil , ori de cte ori pentru lmurirea unor fapte sau mprejurri ale cauzei n vederea aflrii adevrului sunt necesare cunotinele unuia sau a mai multor experi. Expertiza psihiatric medico-legal este obligatorie conform art . 117 C. pr. pen. n omor deosebit de grav sau cnd exist ndoieli asupra strii psihice a inculpatului (comportare anormal n timpul procesului, lipsa unui mobil evident, existena unor documente medicale ce atest o boal psihic). 2. Se cere aprecierea discernmntului n vederea msurilor ce ar trebui luate n: 2. 1. Suspendarea cercetrii penale sau a judecii (art. 239 C. pr. pen) 2. 2. ncetarea aciunii penale (art. 242 C. pr. pen. ) ca o consecin a aplicrii prevederilor art. 48. C.P.(iresponsabilitatea ) 2. 3. Aplicarea msurilor de siguran (art. 113, 114 C.P.) sau revocarea acestora (art. 437 C. pr. pen) 2. 4. Aplicarea msurilor coercitive 2. 5. Pentru minori expertiza este solicitat pentru toi infractorii ntre 14-16 ani (conf. prevederilor art. 99 al. 2 C.P.) iar pentru cei ntre cei ntre 16-18 ani se aplic art. 117 C. pr. pen . 2. 6. Precizarea strii de deteriorare psihic a unei persoane care a suferit un traumatism pentru a se stabili - conform art. 182 C.P. gradul de invaliditate i incapacitate de munc temporar sau
119

permanent prin boli psihice posttraumatice. 3. n procesul civil se cere aprecierea discernmntului: 3. 1 Pentru stabilirea capacitii civile (punere sub interdicie ) 3. 2. Pentru anularea cstoriei conform Codului familiei 3. 3. Pentru ncredinarea creterii i educrii minorilor rezultai din cstorie 3. 4. n vederea stabilirii capacitii de munc pentru obinerea unor pensii de ntreinere 3.5.n vedrea acordrii spaiului suplimentar pentru boal psihic. 3.6.Pentru validarea unor aciuni civile de tipul contractelor, donaiilor, testamentelor. 9.3.2.4 Metodologie: Comisia de expertiz psihiatric medico-legal se compune din 2 psihiatri, un psiholog i un medic legist care este i eful comisiei. n caz de nou expertiz comisia se va compune din 2 medici legiti i 3 psihiatri. Desfurarea expertizei se va face n:- stare de internare sauambulator n cazurile n care exist documente medicale ale unor internri anterioare, tulburrile psihice sunt evidente sau cnd evident subiectul nu are o boal psihic. Comisia trebuie s aib la dispoziie dosarul complet al cauzei care s cuprind antecedentele i modalitatea de svrire a faptei. Aprecierea Q.I.-ului persoanei se efectueaz astfel: Vrsta psihic/Vrsta cronologic x 100. n funcie de aceast valoare, se apreciaz: a)debilitatea mintal-avnd Q.I=.80-60 (vrsta 8-10 ani), b)imbecilitate-avnd Q.I.=50-20 (vrsta 3-7 ani), i c)idioie, cu Q.I. 20 (vrsta 3 ani) Examenul psihiatric cuprinde : 1-aspectul general: inuta vestimentar (normal, dezordonat, neglijent, mimica i pantomima (exemplu: hipomobil cu indiferentism), contactul verbal (exemplu: stabilit cu dificultate) 2-funcia perceptiv: exemplu :hipoestezie senzorial cu tulburri halucinatorii (halucinaii auditive, vizuale) 3-atenia:exemplu:modificat-hipoprosexie voluntar sau involuntar 4-memoria: exemplu : hipomnezie de fixare, hipermnezie de evocare (evenimente trecute), ecmnezii (memorie cu pauz) 5-orientare: orientat sau dezorientat temporo-spaial, auto i allopsihic 6-contiin: de la lucid la obnubilat 7-gndirea: de la coeren la incoeren (pn la salata de cuvinte); coninutul gndirii: srac n elemente, neclar,
120

8-afectivitatea: dispoziia-hipertimie nemotivat, pn la aplatizare afectiv cu indiferentism afectiv fa de mediul nconjurtor, sau stare depresiv 9-instincte: o diminuare/accentuare a vieii instinctive (autoaprare, alimentar, matern, sexual) 10-activitatea: hiper/hipobulie, uneori mascat cu restrngere a activitii n general 11-ritm nictemeral: exemplu : inversare, insomnii nocturne cu somnolen diurn Pe baza examenului psihiatric, coroborat cu examenul psihologic, se poate determina structura personalitii pacientului, permind interpretarea cazului. 9.3.2.5 Alcoolul Alcoolul: singura stare de beie care confer iresponsabilitate este beia complet i independent de voina persoanei (art 49 C.P.). Beia patologic este probat de tulburri psihiatrice aprute dup consum de cantiti mici de alcool urmate de amnezie total. Are durat mai mare ca beia obinuit, apare la nealcoolici i confer iresponsabilitate primului act antisocial comis. Sub influena alcoolului exist patru moduri de comitere a infraciunilor: 1. infraciuni neintenionate (consecin a neglijenei prin modificrile psiho-senzoriale producnd, n final, tulburri de reacie fa de o activitate: legea circulaiei, accidentele de munc). 2. infraciuni prin tulburri de comportament (consecina modificrilor personalitii sub influena alcoolului, determinnd acte hetero sau autoagresionale: infraciuni contra sntii, integritii corporale, vieii, bunelor moravuri, huliganism) 3. infraciuni comise n stare de dependen, n scop de a procura alcool (furt, delapidare, antaj, prostituie, parazitism). 4. infraciuni prin consum intenionat de alcool, pentru finalizarea actului antisocial. 9.3.2.6 Simularea Simularea. n cadrul simulrii, pacientul pretinde c sufer de o boal pe care, n realitate nu o are, sau i provoac artificial boli i/sau infirmiti. Formele simulrii sunt: 1. simularea propriu-zis: a. simularea unei afeciuni neexistente: simularea de simptome subiective i-sau semne obiective; b. crearea artificial de boli, infirmiti (mergnd pn la automutilare) 2. agravarea existenei unei boli reale, dar a crei simptomatologie este exagerat de pacient. 3. disimularea: ascunderea simptomelor unei boli reale.
121

9.3.3. Suicidul. Moartea prin ageni psihici Suicidul: constituie un fenomen autoagresional consecutiv unui impas existenial considerat ca situaie fr ieire. Astzi, suicidul este considerat ca un act patologic, acest caracter fiindu-i conferit de faptul c apare la personaliti fragile, c exprim o disproporie ntre gestul ireversibil i motivaia sa, deseori banal, precum i c mijloacele sunt deseori dure, fr a lsa ans eecului, fa de circumstane care sunt deseori netraumatizante. n suicid, cu ct motivaia este mai banal, cu att personalitatea este mai fragil. Suicidul este un act patologic i pentru faptul c, frecvent, constituie un simptom de boal, iar tentativa exprim adeseori debutul unor psihoze infraclinice. Suicidul este precedat uneori de un sindrom presuicidar manifestat prin depresie, sentiment de inferioritate, ambivalene, toxicomanie, iar ca tentativ sau suicid realizat poate avea mai multe forme clinice: 1.suicid impulsiv: al psihopatului 2. suicid halucinator: dictat de halucinaii autoagresive 3. suicid confuzional: suicidul oniroid al etilicului 4. suicid psihotic: cu disimulare i premeditare patologic 5. suicid pasional: cu substrat afectiv tensional 6. suicid automatic: cu confuzie mintal, ca la epileptici 7. suicid de antaj sau exhibisionist: mai frecvent la femei, cnd se las i ansa eecului 8. suicid anomic: de slbire a legturilor subiectului cu grupul, i cnd se asociaz uneori cu heteroagresivitate. Prezena acestor forme clinice a permis elaborarea unei scri de risc, n ordinea frecvenei situndu-se suicidul depresiv, al toxicomanilor, al btrnului n solitudine, al celor cu tentative n antecedente (n 2/3 din cazuri, actul de suicid este comunicat n prealabil). Suicidul copilului este n general greu de interpretat, avnd n vedere tanatofobia acestuia i lipsa contienei caracterului ireversibil al actului. Mai rar, prin inducie, suicidul a avut i caracter colectiv (adepii lui Confucius, admiratoarele lui Rudolf Valentino, fetele din Milet, secta sinuciga din Guyana-Jones). Mijloacele predominante de suicid sunt la brbai de natur mecanic, motivaia constnd n general n conflicte socioprofesionale, iar la femei, mijloacele de elecie sunt de natur toxic, cu motivaie mai ales n conflicte erotico-afective. Profilaxia suicidului pleac de la constatarea c la un suicid realizat, se produc ase tentative de suicid, fapt care scoate n eviden funcia de apel a acestor tentative. Din observaii tiinifice
122

rezult urmtoarele reguli de reinut: 1. dorina de suicid nu este totdeauna autentic, de aici nevoia interveniei medicale 2. cauza frecvent a tentativelor de suicid este depresia psihic ce apare mai frecvent n zilele de srbtoare, dup aniversri, etc. aceasta reprezentnd expresia unei ciclotimii constituionale 3. tentativa de suicid este un apel la ajutor 4. muli subieci ce manipuleaz mintal ideea de suicid caut n prealabil un medic 5. nu rareori, dup tentativ, se reproeaz medicului lipsa sau insuficiena tratamentului 6. prevenirea suicidului nu se poate face prin normri legislative, ci prin grija anturajului i medicului pentru fiecare caz n parte. Responsabilitatea medicului se poate angaja pentru predicia (prevederea riscului de suicid), pentru profilaxia i tratamentul tentativei, ca i pentru informarea familiei privind un astfel de risc. Aceste conduite sunt bine de cunoscut pentru a se evita aciunile deontologice i judiciare mpotriva medicului. Moartea prin ageni psihici: Este cunoscut din literatur faptul c o emoie puternic (negativ sau pozitiv) poate duce la moarte. Mecanismele implicate sunt excesul de catecolamine i aciunea cortexului, care, n urma unei emoii brutale, produc tulburri vaso-motorii n organe vitale, ducnd la ischemie bulbar, hipotensiune i sincop cardio-respiratorie .Frecvent, factorul psihic se suprapune peste stri favorizante, putnd precipita accidentul patologic letal (boli cardiace-insuficien coronarian, hipervagotonia, astm, etc). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu moartea prin inhibiie. Expertiza medico-legal evideniaz necroptic doar modificri nespecifice i eventual strile patologice favorizante preexistente,fcnd necesar examinarea la faa locului i coroborarea tuturor datelor medicale,profesionale i de mediu existente. Literatura a prezentat situaii n care emoia brutal, fie negativ (fric acut, spaim), fie pozitiv (bucuria intens neateptat, brusc), poate duce la deces. Trebuie menionate n acest sens basmele arabe, care descriu ntlnirea final cu moartea care l atepta pe erou n cel mai imprevizibil loc,i care a fost evitat pe tot parcursul naraiunii, muctura de arpe care duce la deces dei ulterior se observ c acesta nu este veninos, sentimentele acute de culp descrise n romane,care duc la decese neexplicate i teatrale, glumele cu simulare a morii pentru
123

impresionarea celor sensibili,i care decedeaz n urma spaimei, decesul care survine dup o injecie cu substane otrvitoare, ulterior artat ca fiind inofensiv, ameninri repetate cu agresiune fizic efectuat cu un instrument vulnerant la care victima este hipersensibil,i care decedeaz numai la vederea acestuia, etc. Simptome asemntoare morii prin factori psihici se produc i n situaii particulare, cum sunt contactul superficial cu anumii ageni biologici, i anume atingerea tegumentar (contactul), n mediu acvatic, cu meduze (Cyanea capillata, cyanea lamarcky-fapte descrise i n literatura paramedical), sau peti tropicali din grupul tetraodontidae, care conin tetradoxina, considerat a avea efecte neurotoxice, utilizat n practici magice.

9.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 9 Definiia expertizei medico-legale psihiatrice: Este o cercetare complex interdisciplinar avnd ca scop depistarea tulburrilor psiho-patologice i a influenelor pe care acestea le au asupra: -capacitii individului de a putea aprecia coninutul i consecinele actelor svrite i considerate antisociale, -posibilitii individului de a-i exprima liber voina n faa unui act pe care l-a deliberat i comis. Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, sau nu putea fi stpn pe ele. Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie n omor deosebit de grav precum i cnd organul de urmarire penal sau instana are ndoieli asupra strii psihice a invinuitului/inculpatului. Expertiza se efectueaz n instituii de specialitate. Organul de urmrire penal (cu aprobarea procurorului) sau instana dispune internarea pe timpul necesar (se aduce la ndeplinire, n caz de opunere, de organele de poliie). Masurile de siguran sunt reprezentate de: a)obligarea la tratament medical b)internarea medical c)interzicerea de a ocupa o funcie sau de a exercita o profesie, meserie sau o alt ocupaie d)interzicerea de a se afla n anumite localiti e)expulzarea strinilor f)confiscarea special. Discernmntul este facultatea psihic, capacitatea sau libertatea de a distinge ntre bine i ru, legal i ilegal, licit i ilicit, permis i nepermis, corect i incorect, util i inutil, i el se bazeaz pe o percepere i reprezentare a realitii. Discernmntul va fi abolit n psihoze (alienaie) i n strile de
124

abolire a contiinei, consecutiv alterrii psihicului n toate cele trei compartimente ale sale (funciilor de cunoatere, afective i volitive). Obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice sunt: 1. Persoana prezint sau nu tulburri psihice, cadrul nosologic de fond i diagnosticul strii actuale. 2. Excluderea simulrii sau disimulrii unei boli psihice. 3.Trsturile personalitii subiectului i care sunt legturile tulburrilor cu o predispoziie general la acte antisociale i cu elementele constitutive ale actului infracional. 4.Capacitatea psihic (exprimat n criterii medicale) n momentul expertizei i dac individul poate fi cercetat/judecat. 5.Capacitatea psihic existent n momentul svririi faptei, apreciat prin:a ) reconstituirea psihopatologic a tulburrilor eventuale sau a modificrilor psihice n momentul respectiv, b) motivaia faptei n determinarea ei (legtura i raportul de cauzalitate) 6. Aprecieri a) de ordin prognostic n evoluia tulburrilor psihice b) asupra gradului de periculozitate- actuale - n general (potenial infractogen) 7. Orientarea coninutului msurilor: a) coercitiv-educative b) de siguran de ordin medical care se impun n prezent pentru prevenirea, tratarea i reinseria social. Alcoolul: singura stare de beie care confer iresponsabilitate este beia complet i independent de voina persoanei (art 49 C.P.). Beia patologic este probat de tulburri psihiatrice aprute dup consum de cantiti mici de alcool urmate de amnezie total .Are durat mai mare ca beia obinuit, apare la nealcoolici i confer iresponsabilitate primului act antisocial comis. Simularea. n cadrul simulrii, pacientul pretinde c sufer de o boal pe care, n realitate nu o are, sau i provoac artificial boli i/sau infirmiti. Formele simulrii sunt: 1. simularea propriu-zis: a. simularea unei afeciuni neexistente: simularea de simptome subiective i-sau semne obiective; b. crearea artificial de boli, infirmiti (mergnd pn la automutilare) 2. agravarea existenei unei boli reale, dar a crei simptomatologie este exagerat de pacient. 3. disimularea: ascunderea simptomelor unei boli reale. Suicidul: constituie un fenomen autoagresional consecutiv unui impas existenial considerat ca situaie fr ieire. Astzi, suicidul este considerat ca un act patologic, acest caracter fiindu-i conferit de faptul c apare la personaliti fragile, c exprim o disproporie ntre gestul ireversibil i motivaia sa, deseori banal, precum i c mijloacele sunt deseori dure, fr a lsa ans eecului, fa de circumstane care sunt deseori netraumatizante. n suicid, cu ct motivaia este mai banal, cu att personalitatea este mai fragil. Suicidul este un act patologic i pentru faptul c, frecvent, constituie un simptom de boal, iar tentativa exprim adeseori debutul unor psihoze infraclinice. Moartea prin ageni psihici: Este cunoscut din literatur faptul c o emoie puternic (negativ sau pozitiv) poate duce la moarte. Mecanismele implicate sunt excesul de catecolamine i aciunea cortexului, care, n urma unei emoii brutale, produc tulburri vaso-motorii n organe vitale, ducnd la ischemie bulbar, hipotensiune i sincop cardio-respiratorie .Frecvent, factorul psihic se suprapune peste stri favorizante, putnd precipita accidentul patologic letal (boli cardiace-insuficien coronarian, hipervagotonia, astm, etc).

Concepte i termeni de reinut

125

iresponsabilitate msuri de siguran discernmnt responsabilitatea minorilor obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice procedura i metodologia expertizei medico-legale psihiatrice simulare suicid moartea prin ageni psihici.

ntrebri de control i teme de dezbatere 1. 2. 3. 4. 5. Care sunt msurile de siguran prevzute de CP? Care sunt prevederile legislative ale CP referitoare la responsabilitatea minorilor? Care sunt obiectivele exprtizei medico-legale psihiatrice? Care sunt formele simulaiei? Care sunt formele clinice de suicid?

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Expertiza psihiatric este obligatorie: a) ntotdeauna naintea lurii unei msuri medicale de siguran
126

b) n cazul omorului din culp c) n cazul fptuitorului ce nu a mplinit 14 ani d) n caz de simulare. 2. Msurile medicale ca msuri de siguran pentru bolnavii ce au comis acte antisociale sunt reprezentate de : a) interzicerea de a prsi localitatea b) interzicerea de a ocupa o funcie sau de a exercita o profesie, meserie sau alt ocupaie c) obligarea la tratament medical doar n condiii de detenie d) obligarea la tratament medical n libertate sau n detenie. 3. Disimularea reprezint: a) simularea unei afeciuni neexistente b) crearea artificial de boli c) agravarea unei boli reale d) ascunderea simptomatologiei unei boli reale. 4. Beia patologic: a) reprezint o condiie agravant a faptei b) apare dup consumul de cantiti mari de alcool, pentru o perioad ndelungat c) confer iresponsabilitate primului act antisocial comis d) are durat mai scurt dect beia obinuit. 5. Comisia de expertiz medico-legal: a) este compus din 2 psihiatrii, un psiholog i un legist b) este compus din 2 medici legiti i 3 psihiatrii c) poate dispune aplicarea masurilor de siguran pe tot parcursul procesului penal d) nu are ca obiectiv aprecieri de ordin prognostic n evoluia tulburrilor psihice.

Unitatea de nvare 10 EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N PEDEAPSA CU NCHISOAREA

10.1. Introducere 10.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare 10.3. Coninutul unitii de nvare 10.3.1. Bazele juridice
127

10.3.2. Obiectivele, procedura expertizei 10.4. ndrumtor pentru autoverificare

10.1. Introducere Pentru stabilirea strii de boal a persoanelor condamnate sau aflate n cursul desfurrii fazelor procesului penal se dispune efectuarea unei expertize medico-legale. Aceast expertiz se efectueaz la solicitarea organelor de urmrire penal sau a instanelor de judecat i constituie un mijloc de prob obiectiv cu privire la starea de sntate sau de boal a persoanei examinate, astfel nct s se poat stabilii dac din punct de vedere medical, subiectul: - poate participa la desfurarea fazelor procesului penal - poate executa pedeapsa privativ de libertate la care a fost condamnat.

10.2. Obiectivele i competenele unitii de nvare Obiectivele unitii de nvare: cunoaterea cadrului legislativ a efecturii expertizei medico-legale expertiza medico-legal de amnare a executrii pedepsei nchisorii expertiza medico-legal de ntrerupere a pedepsei nchisorii expertiza medico-legal de suspendare a urmririi penale, a procesului penal sau a judecii Competenele unitii de nvare: studenii vor cunoate cadrul legislativ de efectuare a expertizei medico-legale n pedeapsa cu nchisoarea studenii vor cunoate proedura de efectuare a expertizei medico-legale n pedeapsa cu nchisoarea

128

Timpul alocat unitii de nvare: Pentru unitatea de nvare timpul alocat este de 1 ora.

10.3. Coninutul unitii de nvare 10.3.1. Bazele juridice Art 239 C.P.P.-SUSPENDAREA URMRIRII PENALE: -n cazul cnd se constat printr-o expertiz medical c nvinuitul/inculpatul sufer de o boal grav, care l mpiedic s ia parte la procesul penal, organul de cercetare penal nainteaz procurorului propunerile sale mpreun cu dosarul, pentru a dispune suspendarea urmririi penale. Procurorul se pronun asupra suspendrii prin ordonan (atunci n Comisie nu intr medicul D.G.P.). Art 453 C.P.P.-AMNAREA EXECUTRII PEDEPSEI: -Executarea (pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via) poate fi amnat n urmtoarele cazuri: a)cnd se constat pe baza unei expertize medico-legale c cel condamnat sufer de o boal care l pune n imposibilitate de a executa pedeapsa (se amn pn cnd se va gsi n situaia de a putea executa pedeapsa) b)cnd o condamnat este gravid, sau are un copil sub 1 an (pn la ncetarea cauzei) c)cnd din cauza unor mprejurri speciale executarea imediat ar avea consecine grave pentru condamnat, familie, sau unitatea la care lucreaz (poate fi amnat cel mult 3 luni i o singur dat) Cererea poate fi fcut de procuror, condamnat, persoane din art. 362 alin. ultim (orice persoan ale crei interese legitime au fost vtmate printr-o msur sau act al instanei). Art 455 C.P.P.-NTRERUPEREA EXECUTRII PEDEPSEI CU NCHISOAREA: -Executarea pedepsei nchisorii sau deteniunii pe via poate fi ntrerupt n cazurile i condiiile prevzute n art. 453, la cererea persoanelor artate n alin.2 . 10.3.2. Obiectivele, procedura expertizei 1 0 .3 .2 .1 AMNAREA EXECUTRII PEDEPSEI
129

NCHISORII Amnarea executrii pedepsei judectoreti se efectueaz la cererea scris a judectoriilor sau a tribunalelor judeene. Amnarea executrii pedepsei judectoreti se efectueaz pe persoane condamnate, n stare de libertate. Aceasta este reglementat de art. 453 aliniatele "a" i "b" din Codul de Procedur Penal. Aliniatul "a" se refer la condamnaii care sufer de boli care i pun n imposibilitatea de a executa pedeapsa nchisorii. Aliniatul "b" se refer la condamnate gravide sau care au copii sub 1 an. Expertiza se efectueaz ntotdeauna n comisie. Din comisie fac parte: - un medic legist, - unul sau mai muli medici de specialitate, n funcie de bolile de care sufer condamnatul, - medicul penitenciarului sau medicul reelei sanitare judeene a Ministerului de Interne. n acele cazuri n care bolnavul necesit investigaii n vederea stabilirii diagnosticului sau a prognosticului, medicul legist are dreptul de a solicita instanei de judecat o amnare de maxim 30 de zile a termenului de judecat, interval n care bolnavul va fi supus tuturor investigaiilor clinice i de laborator necesare stabilirii unui diagnostic corect. n final, comisia va reanaliza ntreaga documentaie medical formulnd concluziile care se impun. n toate cazurile, instanele de judecat vor pune la dispoziia comisiei toate actele medicale aflate la dosar, inclusiv actele medicale anexate cererii formulate de condamnat. 1 0 .3 .2 .2 NTRERUPEREA EXECUTRII PEDEPSEI NCHISORII Se efectueaz la cererea scris a judectoriilor teritoriale sau a tribunalelor judeene. Expertiza se efectueaz pe persoane condamnate i aflate n detenie. Expertiza medico-legal este reglementat de art. 455 din Codul de Procedur Penal, n cazurile i condiiile prevzute de art. 453 aliniatele "a" i "b". Problemele expertizei medico-legale se rezolv identic cu cele specificate n capitolul "Amnarea executrii pedepsei nchisorii". Sarcina prezentrii deinutului pentru examinri revine penitenciarului. 10.3.2.3 SUSPENDAREA URMRIRII PENALE Suspendarea urmririi penale se solicit numai de ctre organele de urmrire penal, n baza unei rezoluii scrise. Expertiza medicolegal este reglementat de art. 239 din Codul de Procedur Penal. Suspendarea urmririi penale se refer la persoane n stare de libertate i la persoane reinute n vederea cercetrilor. 10.3.2.4 SUSPENDAREA PROCESULUI PENAL SAU A
130

JUDECII Suspendarea procesului penal sau a judecii se solicit de ctre instanele de judecat, printr-o adres. Aceast procedur este reglementat de art. 303 din Codul de Procedur Penal. Expertiza n vederea suspendrii se efectueaz de o comisie format dintr-un medic legist i unul sau mai muli medici de specialitate, dup caz.

10.4. ndrumar pentru autoverificare Sinteza unitii de nvare 10 Pentru stabilirea strii de boal a persoanelor condamnate sau aflate n cursul desfurrii fazelor procesului penal se dispune efectuarea unei expertize medico-legale. Aceast expertiz se efectueaz la solicitarea organelor de urmrire penal sau a instanelor de judecat i constituie un mijloc de prob obiectiv cu privire la starea de sntate sau de boal a persoanei examinate, astfel nct s se poat stabilii dac din punct de vedere medical, subiectul: - poate participa la desfurarea fazelor procesului penal - poate executa pedeapsa privativ de libertate la care a fost condamnat. AMNAREA EXECUTRII PEDEPSEI NCHISORII Amnarea executrii pedepsei judectoreti se efectueaz la cererea scris a judectoriilor sau a tribunalelor judeene. Amnarea executrii pedepsei judectoreti se efectueaz pe persoane condamnate, n stare de libertate. Aceasta este reglementat de art. 453 aliniatele "a" i "b" din Codul de Procedur Penal. Aliniatul "a" se refer la condamnaii care sufer de boli care i pun n imposibilitatea de a executa pedeapsa nchisorii. Aliniatul "b" se refer la condamnate gravide sau care au copii sub 1 an. Expertiza se efectueaz ntotdeauna n comisie. Din comisie fac parte: - un medic legist, - unul sau mai muli medici de specialitate, n funcie de bolile de care sufer condamnatul, - medicul penitenciarului sau medicul reelei sanitare judeene a Ministerului de Interne. NTRERUPEREA EXECUTRII PEDEPSEI NCHISORII Expertiza medico-legal este reglementat de art. 455 din Codul de Procedur Penal, n cazurile i condiiile prevzute de art. 453 aliniatele "a" i "b". Problemele expertizei medico-legale se rezolv identic cu cele specificate n capitolul "Amnarea executrii pedepsei nchisorii". SUSPENDAREA URMRIRII PENALE Expertiza medico-legal este reglementat de art. 239 din Codul de Procedur Penal. Suspendarea urmririi penale se refer la persoane n stare de libertate i la persoane reinute n vederea cercetrilor. SUSPENDAREA PROCESULUI PENAL SAU A JUDECII

131

Aceast procedur este reglementat de art. 303 din Codul de Procedur Penal. Expertiza n vederea suspendrii se efectueaz de o comisie format dintr-un medic legist i unul sau mai muli medici de specialitate, dup caz. Concepte i termeni de reinut expertiza medico-legal de amnare a executrii pedepsei nchisorii expertiza medico-legal de ntrerupere a pedepsei nchisorii expertiza medico-legal de suspendare a urmririi penale, a procesului penal sau a judecii ntrebri de control i teme de dezbatere 31. Care sunt cazurile de amnare a executrii pedepsei nchisorii? 32. Care este componena comisiei de efectuare a expertizei de amnare a executrii pedepsei nchisorii ? 33. n ce cazuri poate medicul legist solicita instanei de judecat amnarea termenului de judecat? 34. Care este numrul de zile pentru care se poate cere aceast amnare? 35. Care este componena comisiei de efectuare a expertizei de suspendare a procesului penal sau a judecii

Teste de evaluare/autoevaluare 1. Suspendarea urmririi penale: a) este dispus de organele de cercetare b) este dispus de procuror printr-o ordonan c) n comisia de efectuare a expertizei intr un medic din cadrul D.G.P d) se aplic doar persoanelor urmrite n stare de liber
132

2. Amnarea executrii pedepsei: a) se dispune cnd o condamnat este gravid sau are un copil sub 2 ani b) cererea nu poate fi fcut de condamnat c) nu vizeaz i pedeapsa deteniunii pe via d) cererea poate fi fcut de procuror 3. Care dintre urmtoarele afirmaii sunt adevrate: a) medicul legist are dreptul de a solicita instanei de judecat o amnare de maxim 30 de zile a termenului de judecat b) medicul legist are dreptul de a solicita instanei de judecat o amnare de maxim 60 de zile a termenului de judecat c) din comisia de efectuare a expertizei medico-legale pentru amnarea executrii pedepsei nchisorii fac parte 2 medici legiti d) sarcina prezentrii deinutului pentru examinare revine instituiei medico-legale n care se examneaz 4. Din comisia de efectuare a expertizei medico-legale pentru amnarea executrii pedepsei nchisorii nu face parte: a) un medic legist b) unul sau mai muli medici de specialitate c) medicul penitenciarului sau medicul reelei sanitare judeene a Ministerului de Interne. d) un psiholog 5. Care dintre urmtoarele afirmaii este fals: a) instanele de judecat vor pune la dispoziia comisiei toate actele medicale aflate la dos a r b) expertiza medico-legal de ntrerupere a executrii pedepsei nchisorii se efectueaz la cererea scris a judectoriilor teritoriale sau a tribunalelor judeene c) expertiza medico-legal de amnare a executrii pedepsei nchisorii se efectueaz de ctre un singur medic d) sarcina prezentrii deinutului pentru examinri revine penitenciarului.

133

RSPUNSURI LA TESTELE DE EVALUARE/AUTOEVALUARE

Unitatea de nvare 1: Unitatea de nvare 2: Unitatea de invatare 3: Unitatea de invatare 4: Unitatea de invatare 5: Unitatea de invatare 6: Unitatea de nvare 7: Unitatea de nvare 8: Unitatea de nvare 9: Unitatea de nvare 10: 1) d; 2) c,d; 3) c; 4) b; 5) a,b. 1) d; 2) c,d; 3) c; 4) b; 5) a,b. 1) b; 2. a; 3. d; 4. a; 5. b; 1) c; 2. b; 3. c; 4. d; 5. d; 1) d; 2. c; 3. a; 4. d; 5. b; 1) d; 2. c; 3. a; 4. d; 5. b; 1) a; 2) d; 3) d ; 4) d; 5) d. 1) b; 2) a; 3) c; 4) b; 5) d. 1) a; 2) d; 3) d; 4) c; 5) a. 1) b; 2) d; 3) a; 4) d; 5) c.

Bibliografie obligatorie: Perju-Dumbrava Dan,--EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N PRACTICA JURIDIC, Ed. Argonaut, 1999 Perju-Dumbrav Dan--RESPONSABILITATE MEDICAL---, Ed.Hipparion, 2000, Perju-Dumbrava Dan, Zaharie Toader--MEDICIN LEGAL -TEXT, IMAGINE; FILM, Ed.Argonaut, 2001 -- 248 pagini text, 519 imagini , 53 filme, Editat i pe Compact-Disc. Perju-DumbravaDan--MEDICINA LEGALA, Ed. Argonaut, 2006, . Perju-Dumbrava Dan, Martis Doru--CURS DE MEDICINA JUDICIARA SI LEGISLATIE MEDICALA, Ed Cordial Lex, Cluj-Napoca 2008 ,

134