See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/341055353

Tehnici și dispozitive medicale în chirurgia valvei aortice

Book · April 2020

CITATIONS READS

0 2,345

4 authors, including:

Horatiu Moldovan Iulian Vasile Antoniac

Titu Maiorescu University Polytechnic University of Bucharest
59 PUBLICATIONS   125 CITATIONS    274 PUBLICATIONS   1,217 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Daniela Gheorghiţӑ
Polytechnic University of Bucharest
11 PUBLICATIONS   18 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

FEM Study Regarding Materials Retention Used for Abfraction Adhesive Restoration View project

Magnesium Biodegradable Implants for Foot and Ankle Surgery View project

All content following this page was uploaded by Iulian Vasile Antoniac on 06 May 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Tehnici și dispozitive medicale în
chirurgia valvei aortice

Horațiu Moldovan
Iulian Antoniac
Bogdan Rӑdulescu
Daniela Gheorghițӑ

Bucureşti 2020
 CAPITOLUL I. Biomateriale cardiovasculare şi proteze utilizate în
protezarea valvulară aortică

Inima, o componentă importantă a sistemului circulator poate fi comparată cu un

sistem de pompe și valve care funcționează sub o acțiune coordonată. Inima are patru valve
care permit circulația sângelui într-o singură direcție iar pentru a regla corect fluxul sanguin,
aceste valve trebuie să aibă proprietățile mecanice necesare pentru a rezista sarcinilor ciclice la
care sunt supuse. Atunci când una dintre valvele inimii nu se închide complet (insuficiență
valvulară) și/sau nu se deschide complet (stenoză valvulară), se poate considera ca fiind defectă.
Bolile valvulare se pot dezvolta pe parcursul a perioade mari de timp (20 – 30 ani) iar până
când pacientul este diagnosticat, boala se află deja într-un stadiu avansat. Cauzele sunt
nenumărate, printre acestea putem aminti endocardita bacteriană, febra reumatică, calcifierea,
defectele congenitale și degenerarea valvei datorată vârstei înaintate. În cazul în care valva este
defectă, suferind de una sau mai multe afecțiuni, este recomandată intervenția chirurgicală de
înlocuire a acesteia. Având în vedere faptul că partea stânga a inimii reprezintă motorul marii
circulații, atât valva mitrală cât și cea aortică sunt cel mai des afectate datorită presiunilor și
tensiunilor mari la care sunt expuse, fiind așadar mai mult predispuse bolilor valvulare decât
celelalte valve, respectiv valva pulmonară și cea tricuspidă. Valva afectată este înlocuită fiecu
un homograft (valva inimii unui pacient decedat), fie cu o valvă mecanică sau biologică
(pericard bovin sau xenograft porcin) [1, 2].
Datorită naturii sintetice a materialelor din care sunt fabricate și a hemodinamicii
nefiziologice, valvele mecanice sunt predispuse trombozei, acest lucru făcând necesară
utilizarea tratamentului anticoagulant cronic care poate provoca complicații și uneori este
contraindicat. Cu toate acestea, ele au o durabilitate ridicată, motiv pentru care sunt preferate
în cazul pacienților tineri. Comparativ cu cele mecanice, protezele vasculare biologice realizate
din valvă aortică porcină sau pericard bovin nu necesită tratament anticoagulant însă
durabilitatea lor este scăzută, acestea având o durată de viață medie de 10-15 ani.
Una dintre considerațiile principale care este luată în calcul atunci când ne referim la
design-ul oricărui obiect ce trebuie implantat în corp este alegerea materialelor. Acestea trebuie
să îndeplinească simultan proprietăți diferite astfel încât să fie potrivite locului implantării
precum și susținerii funcției pe care o înlocuiesc. Biomaterialele trebuie astfel să fie rezistente
la mediul agresiv al organismului uman, inerte, biocompatibile, fără să provoace reacții
imunitare de respingere.

1
 În particular, pentru valvele cardiace, factorii care trebuie luați în considerare sunt
raportați la relația dintre material și hemodinamică, trombogenitatea materialului, nivelul de
deteriorare al celulelor din sânge și proprietățile mecanice potrivite pentru a face față ciclurilor
repetate de solicitări pe care valva le va avea în decursul vieții. Totodată, hemocompatibilitatea
reprezintă una din proprietățile importante pe care biomaterialele utilizate în cadrul sistemului
circulator trebuie să o posede, aceasta fiind valabilă dacă în urmă interacțiunii biomaterialului
cu sângele, nu apar efecte adverse. La fiecare bătaie a inimii, valvele trebuie să funcționeze
corect, deschizându-se și închizându-se după caz. Așadar, materialul optim din componenta
unei proteze valvulare trebuie să aibă pe lângă proprietatea de hemocompatibilitate și
proprietatea de rezistență la oboseală [3, 4].
Orice material străin implantat în corpul uman produce o reacție imunitară de apărare
care în cazul materialelor implantate in cadrul sistemului circulator, se reflectă prin acoperirea
cu straturi de trombocite. Trombocitele sau plachetele sanguine sunt celulele sângelui care
aderă pe aceste materiale și care sunt responsabile de coagularea sângelui și implicit de
formarea trombilor. Cu cât un material este mai hemocompatibil, cu atât nivelul de trombocite
care aderă pe suprafața materialului este mai scăzut iar riscul de formare a trombilor scade [5,
6].
Tabel 1. Biomateriale utilizate în cadrul protezelor valvulare mecanice
Componenta Materiale folosite

Cușcă, carcasă sau balamale Oțel inoxidabil

Aliaje din titan

Aliaje din cobalt

Carbon pirolitic

Disc sau minge Silicon

Poliolefine

Poliuretan (PU)

Carbon pirolitic

Inel de inserție Dacron (PET)

Teflon (PTFE)

Silicon

2
1.1. Descrierea protezelor valvulare mecanice si biologice
Inima este organul simbol al vieții, dar nu este așa cum s-a crezut de-a lungul timpului,
sediul sufletului sau al lacrimlor, este o pompă care asigura circulația sângelui prin organism.
Acest organ are o structura predominant musculară, iar contracția ei ritmică îi asigură funcția.
Din punct de vedere mecanic este o pompă de tip aspiro – respingător care produce un flux
sanguin pulsatil. Ritmicitatea contracțiilor cardiace este asigurată de impulsuri electrice
generate de celule miocardice specializate care alcătuiesc sistemul excitoconductor. Lucrul
mecanic este produs de contracția sincronă a celulelor musculare propriu zise, care alcătuiesc
miocardul. Pentru ca sângele să avanseze într-un singur sens prin inimă, aceasta este prevăzută
cu 4 supape care se numesc valve. La nivelul cordului stâng, valva mitrala și valva aortică
direcționează fluxul sanguin de la plămâni spre întregul organism, în timp ce în cordul drept,
valva tricuspida și valva pulmonară direcționează fluxul sanguin din organism spre plămâni.
Valvele cardiace dezvoltă o paletă largă de patologii, ele putând deveni disfuncționale [7, 8].
În principiu există două disfuncționalități importante, stenoza și insuficiența, dar deseori
acestea se asociază. În stenozele valvulare, trecerea sângelui este obstrucționată creându-se un
gradient de presiune. În insuficiențe, valvele regurgitează, o parte din volumul de sânge care le
străbate, reîntorcandu-se după închiderea lor. Valvele disfuncționale generează o patologie
cardiacă complexă care necesită o corecție. Când este posibil, aceste valve se repară chirurgical,
când nu este posibil, ele se înlocuiesc cu proteze valvulare artificiale. Introducerea protezelor
valvulare a însemnat un progres important în dezvoltarea chirurgiei cardiace.
Prima proteză valvulară s-a implantat în 1952 într-o poziție extracardiacă de Charles
Hufnagel. De atunci au fost dezvoltate aproximativ 50 de tipuri de proteze valvulare și au fost
implantate mai mult de 3 milioane în toată lumea. În prezent se implantează aproximativ
290.00 de proteze valvulare pe an, și se estimează că acest număr se va tripla la peste 850.000
în 2050. Necesarul de proteze valvulare cardiace crește cu o rată de 10 – 12 % pe an [6, 8].
Primele proteze dezvoltate au fost mecanice. Hufnagel s-a inspirat de la sticlele de limonadă
care sunt prevăzute cu un mecanism ocluziv cu bilă. Acest mecanism ocluziv cu bilă mobilă
într-o cușcă a fost aplicat la primele proteze valvulare folosite pe larg, valvele Starr. Valva lui
Hufnagel a fost implantată în aorta descendentă toracică la un pacient cu insuficiență aortică, la
momentul respectiv, nefiind posibilă oprirea cordului și inserția unei proteze într-o poziție
intracadiacă. Odată cu invenția circulației extracorporale de către John Gibbon, în 1953,
protezele valvulare au putut fi implantate în interiorul cordului. Valvele mecanice inițiale au
funcționat destul de bine, dar s-a relevat că pacientul este supus riscului de accidente

3
tromboembolice. Pentru controlul acestor fenomene s-a introdus tratamentul anticoagulant
cronic care însă induce riscul de sângerare. S-au introdus diverse modele constructive din ce în
ce mai evoluate care să permită o hemodinamică cât mai bună și o rată cât mai mică de accidente
tromboembolice. Valvele mecanice au dovedit, însă o bună durabilitate. Prima valvă implantată
de Hufnagel a funcționat 30 de ani. Pentru a evita fenomenele tromboembolice, au fost
dezvoltate valvele biologice. Prima valvă biologică implantată a fost o autogrefă pulmonară
(Donald Ross, 1962). Ulterior s-au dezvoltat bioproteze din cuspe aortice de porc (Alain
Carpentier, 1969) și din pericard de vițel (Marian Ionescu, 1967) care au dovedit o tendință
scăzută la tromboembolism dar o durabilitate limitată la aproximativ 10 ani. Construcția
oricărei proteze valvulare presupune existența unui orificiu prevăzut cu un mecanism ocluziv.
Acest mecanism, fie el mecanic sau biologic execută o închidere și o deschidere la fiecare ciclu
cardiac, de aproximativ 40 milioane de ori pe an, deci necesită o bună durabilitate [9-12]. În
concluzie, valvele cardiace artificiale au nevoie pentru a putea fi implantate de următoarele
calități, descrise de Dwight Harken în 1967 și apoi de Edwards Laboratories în 1968:
1. Durabilitate cât mai mare, ideal comparabilă cu speranța de viață a pacientului.
Durabilitatea este superioară la valvele mecanice comparativ cu cele biologice.
2. Să fie cât mai puțin restrictive la flux pentru a nu avea caracter stenotic.
3. Să fie cât mai puțin trombogene, ideal, netrombogene. Trombogenitatea este mai
mică la valvele biologice comparativ cu cele mecanice.
4. Fluxul anterograd prin proteză să fie cât mai puțin turbulent, ideal fiind un flux
anterograd laminar.
5. Fluxul retrograd produs în timpul și după închiderea mecanismului ocluziv să fie
minim.
6. Profilul să fie cât mai redus astfel încât să nu interfereze cu structurile cardiace de
vecinătate (aorta, ventricul stâng, etc.)
7. Efectul traumatic asupra sângelui și elementelor figurate sanguine să fie minim.
8. Să fie silențioasă pentru a nu produce disconfort pacientului.
9. Să fie cât mai ușor de inserat din punct de vedere chirurgical. [13]

Aceste caracteristici se întâlnesc la toate protezele valvulare cardiace, dar ele

predomină în funcție de tip și variante constructive. În prezent există două mari categorii de
proteze valvulare cardiace, protezele mecanice, confecționate din metal (oțel, titan, carbon
pirolitic, etc.) și protezele biologice, confecționate din cuspe aortice porcine, pericard bovin sau
pericard eqvin, etc. Fiecare din aceste categorii de proteze având avantajele și dezavantajele lor

4
după cum am mai arătat. Pentru a fi implantate în cord, o lungă perioadă a fost necesară oprirea
inimii și folosirea circulației extracorporale. Începând cu anul 2002, au fost realizate protezele
valvulare implantabile prin cateter (Alain Cribier), această tehnologie fiind într-o continuă
extindere [13, 14]. Chiar dacă prima valvă cardiacă artificială a fost proiectată de un chirurg,
dr. Charles Hufnagel, dorim să prezentăm o viziune sintetică a medicilor, inginerilor și
oamenilor de știință implicați în dezvoltarea domeniului protezelor valvulare cardiace.

Tabel 2. Evoluția valvelor de inimă

1
9 PRIMA UTILIZARE A UNEI PROTEZE VALVULARE EXTRACARDIACE –
1952
5 HUFNAGEL
0
1 1962 VALVA CU BILĂ STARR-EDWARDS
9
6 PERFECȚIONAREA VALVELOR CU BILĂ ȘI DISC MOBIL (LOW-PROFILE
0 1965 CAGED-DISK VALVE)
VALVA CU DISC OSCILANT BJORK-SHILEY SI LILLEHEI-KASTER
1970 (TITLING-DISC VALVES)
1 VALVA BIOLOGICĂ PORCINĂ (HANCOCK PORCINE XENOGRAFT)
9 VALVA BIOLOGICĂ PERICARDICĂ (IONESCU-SHILEY PERICARDIAL
7 1976 XENOGRAFT)
0 VALVA BIOLOGICĂ PORCINĂ CARPENTIER-EDWARDS
1977 VALVA MEDTRONIC HALL MONODISC
PRIMA IMPLANTARE A UNEI PROTEZE BILEAFLET ST. JUDE MEDICAL
1
9
1980 VALVA BIOLOGICĂ PERICARDICĂ CARPENTIER- EDWARDS
8
0
1 1992 PRIMUL STUDIU CLINIC CU O VALVĂ STENTLESS MITRALĂ
9 1993 VALVA CARBOMEDICS BILEAFLET
9
0 1997 VALVA BIOLOGICĂ AORTICĂ STENTLESS TOTONTO SPV

2 2000 VALVA MEDTRONIC

0 VALVA ATS OPEN PIVOT BILEAFLET
0 2001 VALVA ON-X BILEAFLET
0 2002 TAVI

Începând cu a doua jumătate a secolului trecut s-au dezvoltat două tipuri de proteze
valvulare cardiace: proteze mecanice și proteze biologice. Primele introduse au fost cele
mecanice. Acestea au fost și cele mai utilizate în primii 50 de ani, în primul rând datorită

5
 durabilității lor superioare. Valvele biologice au fost introduse 15 ani mai târziu, fiind mai puțin
utilizate inițial, datorită durabilității mai scăzute. Valvele biologice au un design asemănător
valvelor naturale, cu o hemodinamică superioară. Principalul lor avantaj, însă este
trombogenitatea scăzută, nefiind necesară administrarea de anticoagulante pacienților purtători
de asemenea bioproteze. În ultimii 15 ani valvele biologice au câștigat din ce în ce mai mult
teren, numărul de implantări egalând sau chiar depășindu-l pe cel al valvelor mecanice.
Fenomenul se datorează in primul rând creșterii durabilității la peste 15 ani cât și dezvoltării
tehnicilor de implantare transcateter [15, 16].
Proteze valvulare mecanice
a) Proteze valvulare cu bilă
Valva Hufnagel
Prima proteză valvulară artificială nu a fost implantată în inimă, datorită faptului că la
vremea respectivă tehnologia chirurgicală nu permitea încă oprirea și deschiderea chirurgicală
a inimii. În 1952 Charles Hufnagel la Georgetown University Medical Center a inventat și
implantat prima proteză valvulara în aorta descendentă toracică a unei paciente de 30 de ani cu
insuficiență aortică severă postreumatismală.

Figura 1. Charles Hufnagel (dreapta)

Proteza era confecționată dintr-un cilindru de plexiglas (metacrilat) care conținea o bilă
din același material. Această configurație a fost inspirată de mecanismul ocluziv “cu bilă” al
sticlelor cu băuturi. După operație, pacienta a supraviețuit, starea sa clinică ameliorânduse
semnificativ. Pacienta a decedat 10 ani mai târziu dintr-o cauză care nu a avut legătură cu
proteza. Proteza nu “înlocuia” în adevăratul sens al cuvântului valva aortică nefuncțională a

6
pacientei, ci doar o asista în funcționarea ei, reducând volumul sanguin regurgitat. Unda
pulsatilă produsă de contracția ventriculară propulsează bila distal în carcasă și deschide
dispozitivul, pentru ca refluxul diastolic să împingă înapoi bila în inelul orificiului, închizând
dispozitivul. Închiderea și deshiderea protezei producea două zgomote relativ puternice,
audibile de pacient, dar și de alte persoane aflate în vecinătatea pacientului. Ulterior bila din
metacrilat a fost înlocuită cu o bilă din silastic pentru a reduce zgomotul. Acest tip de proteză
a fost implantat la mai multe sute de pacienți cu insuficiență aortică. Operația se desfășura prin
toracotomie stângă și necesita clamparea aortei descendente toracice, deci decurgea sub
presiunea timpului pentru a preveni ischemia medulara. Proteza se etanșa cu coliere de nylon,
fără suturi chirurgicale, anticipând astfel cu 65 de ani, protezele fără suturi. Pacienții nu au
primit anticoagulante și unele proteze nu au suferit deteriorări structurale la 30 de ani de la
implantare. Ulterior, Albert Starr a descris această operație că fiind cea care “a aprins focul
protezărilor valvulare”.

Figura 2. Proteza valvulară Hufnagel

Proteza valvulara STARR- Edwards

Conceptul mecanismului cu bilă al protezelor valvulare cardiace a fost dezvoltat de
chirurgul Albert Starr și inginerul Lowell Edwards la University of Oregon, School of Medicine,
Portland în SUA. Ei au realizat și implantat prima proteză valvulară cardiacă cu bilă într-o
poziție intracardiacă – mitrală, în august 1960 [11]. Au existat mai multe încercări înainte de
această implantare, una dintre ele fiind o valvă “bileaflet” cu două cuspe din silicon care încerca
să imite valva mitrală naturală. Acest model s-a dovedit a fi deosebit de trombogen și a fost
abandonat imediat. Un pas determinant în concepția primei proteze valvulare implantate a fost
abandonarea modelului natural cu două cuspe, al valvei mitrale și dezvoltarea unui model diferit
dar cu funcționalitate superioară. Modelul s-a numit Starr – Edwards 6000 și era construit dintr-

7
o carcasă de plexiglas (metilmetacrilat) care conținea o bilă de silastic, preluat de la valva
Hufnagel. Designul a evoluat, modelul cel mai utilizat fiind Starr – Edwards 6120 la care bila
de silastic era conținută într -o carcasă de oțel. În poziție mitrală, fluxul sanguin din atriul stâng
propulsează bila și deschide orificiul protezei în timp ce refluxul determinat de contracția
ventriculară împinge bila înapoi închizând orificiul protezei. Protezele valvulare cu bilă s-au
bucurat de mult succes fiind practic singura opțiune pentru pacienții cu valvulopatii reumatice
pentru următorii 10-15 ani. Se consideră că s-au implantat în total în lume, mai mult de 175.000
de proteze Starr–Edwards, în toate pozițiile intracardiace [17].

Figura 3. Lowell Edwards (stânga) si Albert Starr (dreapta)

Dezavantajele cele mai importante ale acestui design sunt: mărimea relativ mare, care
le face dificil de implantat în special în inimi de dimensiuni mici și hemodinamica precară,
datorită fluxului turbulent impus de poziția centrală a bilei care reduce aria efectivă de
deschidere a orificiului primar - localizat la nivelul inelului - prin care sângele trece nestingherit
în sistola cavității cardiace din amonte de el (a atriului – în cazul valvei mitrale și a ventriculului
– în cazul valvei aortice);
- orificiul secundar determinat de suprafața inferioară a bilei (când valva e în
poziție deschisă) și circumferința inelului;
- orificiul terțiar determinat de suprafața supero-laterală a bilei și pereții rădăcinii
aortice (în cazul valvei aortice) sau pereții tractului de admisie a ventriculului stâng (în cazul
valvei mitrale);
La acest tip de valve poate apărea o situație paradoxală în condițiile în care este
necesară o valvă cu un diametru mare. Astfel că la un diametru mare ne așteptăm să avem o
obstrucție a fluxului sangvin cât mai redusă, însă datorită dispoziției celui de-al treilea orificiu
care se micșorează în condițiile unui diametru mare al bilei, obstrucția fluxului sangvin devine

8
semnificativă. Așadar, o valvă cu un orificiu primar mare va avea un orificiu terțiar mic. De
asemenea, valva cu bilă montată în poziție mitrală, datorită profilului său înalt, va obstrua
parțial tractul de ejecție al ventriculului stâng, ea având însă un volum regurgitant redus. Aceste
limitări au fost depășite de protezele cu disc oscilant și ulterior de protezele cu două semidiscuri.
Modelele produse au fost:
Starr-Edwards Model 1000 pentru poziția aortică, produse în perioada 1961-1966. În
ceea ce privesc biomaterialele utilizate, bila a fost realizată din silastic, fiind radiotransparentă,
cușca metalică închisă din aliaj Stellite 21, radioopacă iar inelul textil – Teflon (PTFE).
Starr-Edwards Model 1200/1260/6120 au fost produse între anii 1966 – 1994, fiind
destinate poziției aortice, mai puțin modelul 6120 care a fost destinat poziției mitrale.
Biomaterialele utilizate: bilă – cauciuc siliconat cu 2% sulfat de bariu, radioopacă; cușcă
metalică- Stellite 21, radioopacă; inelul textil - Teflon și polipropilenă împletită.
Starr-Edwards Model 232 produs în perioada 1970-1976 (produse aprox. 14.000),
destinat poziției aortice. Biomaterialele utilizate: bilă – goală pe dinăuntru din Stellite 21,
radioopaca; cușcă metalică – Stellite 21, acoperită cu material textil (polipropilenă peste
Teflon), radioopacă; inelul de inserție: Teflon și polipropilenă.
Starr-Edwards Model 2400 destinat poziției aortice, în perioada 1972-1981.
Biomaterialele din componența valvei: bila – goală pe dinăuntru din Stellite 21,
radiotransparentă; cușca metalică - Stellite 21 acoperită cu material textil, radioopacă; inelul de
inserție: Teflon/polipropilenă.
Proteza valvulara Harken Soroff
În 1960, Dwight Harken a realizat o valvă cu bilă destinată poziției aortice. De altfel
acesta fiind și primul chirurg care a implantat o proteză valvulară aortică. Particularitatea acestei
proteze constă din existența a două cuști din oțel pentru a împiedica contactul dintre bilă și
peretele aortic (ulterior s-a constatat inutilitatea acestui design).
Proteza Valvulara Magovern-Cromie
Particularitatea acestei proteze este implantarea fără suturi chirurgicale. Ea este
prevăzută cu cârlige prin intermediul cărora se fixează în inelul aortic. Acest model anticipează
valvele sutureless din zilele noastre. Acest tip de proteze au fost produse între anii 1963 -1964,
fiind destinate poziției aortice. S-au folosit astfel ca biomateriale cauciucul siliconat cu bariu
pentru bilă, cu scopul de a fi radioopacă și titan pentru cușca metalică deschisă la capătul
superior, aceasta având de asemenea proprietatea de radioopacitate.
Proteza valvulara Smeloff-Cutter

9
 Această proteză a fost concepută cu o bilă mai mică, care să aibă un caracter mai puțin
obstructiv, ameliorând astfel hemodinamica protezei. În același timp bila trebuia să obstrueze
orificiul valvular. Astfel la acest tip de valvă diametrul bilei este egal cu diametrul orificiului
valvular. Proteza a fost produsă de Sutter Biomedical Inc., între anii 1966 – 1969, fiind
concepută pentru poziția aortică, mitrală și tricuspidă. Bila radiotransparentă a fost realizată din
cauciuc siliconat, cușcă metalică radioopacă din titan iar inelul de inserție din Teflon.

Figura 4. Exemple de proteze valvulare cu bilă: a) Valva Starr Edwards 6120; b) Valva
Harken Soroff; c) Valva Magovern Cromie; d) Proteza valvulară Smeloff Cutter

b) Proteze valvulare cu disc neoscilant

Aproximativ în aceeași perioadă s-au încercat și alte soluții constructive asemănătoare. Este
vorba de proteze cu disc mobil montat într-o carcasă metalică. Cele mai cunoscute au fost
protezele Kay – Shiley, Beall, Cooley – Cutter și Harken Disc. Designul este similar cu al
protezelor Starr dar bila a fost înlocuită cu un disc pentru a le reduce dimensiunile și a le face
mai ușor de implantat. Din păcate, hemodinamica acestor proteze s-a dovedit a fi inferioară și au
fost abandonate.
Proteza valvulară Kay-Shiley TGCD Series
Acest tip de proteze au fost produse în perioada 1968-1980, având că destinație
implantarea acestora în poziția tricuspidiană. Discul a fost realizat din Delrin (polioximetilenă),
cușca metalică din aliajul Haynes 25 iar inelul de inserție din teflon. Proteza prezintă o cușcă

10
metalică radioopacă neacoperită, barele protectoare acoperite și un disc slab radioopac. Proteza
valvulară Kay-Shiley s-a dovedit a fi trombogenă, fiind astfel retrasă de pe piață [13, 14].
Proteza valvulara Beale Sugitool
Valva Beale Model 106 este o valvă monodisc cu cușca metalică (nontilting disc valve)
produsă de Coratomic în perioada 1973-1974. Biomaterialele utilizate au fost pirolitcarbonul
poentru discul și cușca metalică și dacronul pentru inelul de inserție, cușca și discul fiind
radioopace.

Figura 5. Exemple de proteze valvulare cu disc neoscilant: a) Kay – Shiley; b)Beale –

Surgitool

Proteza valvulară Cooley-Cutter

Aceste proteze au fost produse de Cutter Biomedical Corp în două modele, și anume
modelul aortic, în perioada 1973-1978 și modelul mitral în perioada 1971-1978. Discul protezei
valvulare destinate implantării în poziție aortică a fost realizat din pirolitcarbon cu tungsten,
oferindu-i proprietatea de a fi radiotransparent. Pentru cușca metalică s-a folosit titanul iar
pentru inelul de inserție, teflon.
Proteza Valvulară Harken
Proteza valvulară Harken a fost produsă de Medical Engineering, Surgitek-Surgitool
și este formată dintr-un singur disc inclus într-o cușcă metalică. Există câteva valve care au
funcționat peste 20 de ani fără a se constata defecte funcționale. Nu este recomandată extragerea
și înlocuirea valvelor Harken implantate. Modelul a fost realizat pentru poziția mitrală în 1967,
iar biomaterialele utilizate au fost cauciuc siliconic, titanul pentru cușca metalică și dacronul
pentru inelul textil [13, 14].
c) Proteze valvulare monodisc (cu disc oscilant)

11
 Un pas important în dezvoltarea protezelor valvulare mecanice, l-a reprezentat apariția
protezelor monodisc în 1970. Cele mai utilizate au fost protezele Bjork-Shiley și Lillehei-
Kaster. Designul lor presupune un disc mobil captiv într-un mecanism de susținere cu doi
montanți. Discul oscilează între o poziție ocluzivă și o poziție deschisă, înclinată la un anumit
unghi. El se poate roti liber în timpul ciclului de închidere - deschidere, neavând practic un
mecanism de tip “balama”. În acest fel nu există un punct de contact prelungit între discul mobil
și mecanismul de susținere fix, care să fie susceptibil de a crea tromboză. De-a lungul timpului
s-au folosit diverse soluții constructive atât în ceea ce privește forma discului, cât și unghiul lacare
acesta se deschide și forma mecanismului de susținere. Spre exemplu, la protezele Bjork-
Shiley, discul este convexo-concav, în timp ce la protezele Medtronic Hall, discul este plat [17,
18]. Proteza Bjork-Shiley este o valvă mecanică monodisc. Ea a fost inventată în 1970 de
chirurgul suedez Viking Olaf Bjork și inginerul american Donald Shiley.

Figura 6. Viking Olov Bjork

Modelul original a avut o hemodinamică bună și o rată scăzută a tromboembolismului,
precum și o durabilitate optimă. Din păcate, încercările de a îmbunătăți modelul inițial au avut
urmări dezastruoase. Anumite modele ale acestei proteze valvulare au avut o rată crescută de
fracturi la nivelul cuștii metalice și de embolizări ale discului. Trebuie remarcat însă că au
existat și modele ale valvei Bjork-Shiley cu durabilitate superioară și cu o rată scăzută de
defecte structurale.
Protezele valvulare Bjork – Shiley
- Standard
Valva originală Bjork-Shiley este o valvă cu un singur disc reținut de un cadru metalic
format din două structuri în forma literei “c”. A fost produsă între 1969 și 1971 de Laboratoarele

12
Shiley Inc. Biomaterialele folosite la construcția lor sunt: discul - carbon pirolitic sau delrin
(înainte de1972); cușca metalică - Haynes 25; inelul de inserție de Teflon. Cadrul metalic este
radioopac, discul metalic radiotransparent (din 1975 discul metalic are o margine radioopacă).
Valva este deschisă când discul formează un unghi de 60° față de inel și închisă când discul
formează un unghi de 0° față de inel. Perioada în care au fost produse: cele cu disc din Delrin:
1969-1971; cele cu disc din pirolitcarbon după 1971, cele cu disc cu margine radioopacă după
1975 iar cele cu disc convexo-concav după 1979.
- Convexo-concave
Modificările aduse modelului inițial în încercarea de a optimiza hemodinamica au fost
un eșec. Aceste modificări au constat în mărirea unghiului de deschidere a discului de la 60° la
70° si crearea unui disc convexo-concav. La unele din modelele convexo-concave au apărut
fracturi la nivelul cadrului metalic și în anumite cazuri discul poate emboliza, putând duce la
decesul pacientului. Producătorul inițial al valvei a fost Shiley Laboratories, iar ulterior
compania a fost cumpărată de Pfizer. Aceasta din urmă a cheltuit importante fonduri pentru a
depista și înlocui valvele cu defecte structurale. Recomandările actuale sunt de urmărire a
pacienților cu valve convexo-concave și nu de înlocuire profilactică a acestora, riscul în urma
înlocuirii fiind mai mare decât riscul apariției defectului structural la acești pacienți. Riscul
fracturii este mai mare la pacienții cu valve în poziție mitrală cu diametru 33 mm.
Biomaterialele folosite la construcția protezei sunt: discul din carbon pirolitic; cușca metalică -
Haynes 25; inelul de inserție - textil din Teflon. Cușca metalică este radioopacă, discul
radiotransparent cu o margine radioopacă. Valva este deschisă când discul formează un unghi
de 60° față de inel și închisă când discul formează un unghi de 0° față de inel [19-21].
- Monostrut
Modelul compact al valvei Bjork Shiley are discul din carbon pirolitic, iar structura
metalică este compactă realizată prin turnare. În acest fel defectele structurale la nivelul
îmbinărilor devin excepționale. Biomaterialele folosite la confecționarea protezei sunt: discul
din carbon pirolitic, cușca metalică - Haynes 25, inelul de inserție textil din teflon sau dacron
acoperit cu carbon. Durabilitatea acestei proteze a fost foarte bună. Cadrul metalic e radioopac,
discul este radiotransparent cu margine radioopacă. În poziție deschisă, discul face 70° față de
planul inelului. Aceste proteze au fost produse din 1981 până în 2004.
Acest disc, convexo-concav este confecționat din carbon pirolitic și este montat într-
un mecanism de susținere dublu, cu un montant mai mare pe versantul de intrare și un montant
mai mic pe versantul de ieșire. Unghiul de deschidere este de 60˚. Cei doi montanți ai
mecanismului de susținere sunt realizați dintr-un aliaj de cobalt, crom, tungsten și nichel. Acest

13
mecanism s-a dovedit a avea o durabilitate limitată pe termen lung. Ele au fost retrase de pe
piață în 1986. Ulterior a fost produsă o altă generație de valve cu disc convexo-concav care au
o durabilitate superioară [22].

Figura 7. Exemplu de proteză valvulară cu disc oscilant: a) în poziție închisă; b) în poziție

deschisă

Proteza valvulara Sorin Allcarbon

Este o proteză valvulară monodisc, descendenta valvei Monocast introdusă de Sorin
Biomedica în 1977 și a valvei Carbocast introdusă în clinică în 1986. Este o valvă cu inelul
metalic constituit dintr-o singură piesă turnată compusă dintr-un aliaj de crom și cobalt
acoperită cu o peliculă subțire de carbon pirolitic (Carbofilm), combinându-se astfel rezistența
aliajului cu biocompatibilitatea carbonului pirolitic. Cadrul metalic are un profil hemodinamic
optim pentru a diminua turbulența și riscul trombogenității. Discul de carbon pirolitic este
radioopac datorită unui fir de tantal. Unghiul de deschidere este de 60˚. Inelul textil de sutură
este compus din PTFE acoperit cu o peliculă de carbofilm, realizându-se astfel o integrare
optimă a valvei în țesuturile biologice adiacente, ceea ce reduce riscul de leak paravalvular și
tromboembolism, prin favorizarea unei endotelizări precoce. Această proteză a fost implantată la
peste 150.000 pacienți fără nici un defect structural intrinsec. Ea are performanțe hemodinamice
optime comparabile cu a altor proteze disponibile și o rată scăzută de evenimente
tromboembolice și hemoragice. Este disponibilă în dimensiuni ce variază în intervalul 19-33
mm atât pentru poziția aortică cât și pentru poziția mitrală.

Proteza valvulara Medtronic Hall

În 1977 a fost introdusă pe piață valva monodisc Medtronic Hall. Ea a fost inventată
de chirurgul Karl V. Hall și inginerul Robert L. Kaster. Proteza are un disc din carbon pirolitic

14
și un mecanism de susținere cu doi montanți. Discul este plat și are un orificiu central.
Hemodinamica este superioară datorită unghiului de deschidere mai mare (70˚ la mitrală și 75˚
la aortă) comparativ cu unghiul de deschidere al protezei Bjork – Shiley [16]. Au o
trombogenitate redusă și o durabilitate superioară. După aproximativ 10 ani pe piață au fost
înlocuite de protezele bidisc St. Jude.

d) Proteze cu două semidiscuri

În ultimii 30 de ani s-a impus un design diferit pentru valvele mecanice. Este vorba
despre mecanismul cu două semidiscuri oscilante. Acest concept a fost introdus de St. Jude
Medical Inc. în 1978. Proteza este alcătuită din două piese semicirculare care închid un orificiu
circular determinat de un inel metalic. Cele două semidiscuri cu rol de piese ocluzive, oscilează
printr-un mecanism tip balama. În poziție deschisă, cele două semidiscuri permit un flux
aproape laminar care străbate proteza prin 3 orificii: unul central de formă dreptunghiulară și
două periferice, mai mari, de formă semicirculară. În poziție închisă, cele două semidiscuri nu
realizează o ocluzie completă, proteza permițând un reflux minimal cu rol în diminuarea
trombogenității. Protezele cu două semidiscuri sunt confecționate din carbon pirolitic. Carbonul
pirolitic fost introdus de inginerul Jake Bokros și Dr. Vincent L. Gott în 1966 și reprezintă un
material asemănător grafitului. Acesta este artificial, nu se găsește în natură și se obține prin
descompunerea termică a hidrocarburilor în absența oxigenului (piroliză). Inițial, carbonul
pirolitic a fost utilizat în industria aeronautică, la fabricarea scuturilor termice ale rachetelor, a
motoarelor de rachetă și a reactoarelor nucleare. Utilizarea lui ca biomaterial a început în 1969
cu proteza mecanică De Bakey Surgitool.
Practic, astăzi, carbonul pirolitic este cel mai răspândit biomaterial, utilizat în
producerea de proteze valvulare cardiace și nu numai. Faptul se datorează atât durabilității
foarte mari, cât și biocompatibilității sale deosebite, fiind foarte puțin trombogen. A fost aplicat la
producerea a peste 4 milioane de dispozitive medicale în 25 de variante constructive. După
apariția conceptulului “bileaflet”, diverse alte proteze valvulare mai mult sau mai puțin diferite
au fost introduse.
Proteza valvulară bidisc St. Jude
Proteza valvulară St. Jude a fost și rămâne cea mai utilizată valvă bidisc în SUA.
Aceasta are o durabilitate excelentă, o hemodinamică bună și o rată a trombozei și a
trombembolismului foarte mică. De aceea, acest tip de proteză valvulară este considerată de
referință în ceea ce privește modelul bidisc.

15
 Studiile arată o rată a trombembolismului mai mică la acest tip de proteze valvulare
comparativ cu cele cu bilă. S-a constatat, de asemenea, că nu este o diferență semnificativă între
rata fenomenelor tromboembolice la protezele valvulare St. Jude comparativ cu protezele
monodisc actuale.
Sunt mai multe modele disponibile pe piață:
- St. Jude Standard cu inel de insereție textil rotund ce permite implantarea supra si intraanulara,
dar nu permite rotația dupa inserție.
- St. Jude HP series cu inel de inserție textil de dimensiuni reduse ce permite implantarea
supraanulară si care, nu poate fi rotită dupa inserție.
- St. Jude Masters Series inel de inserție textil foarte fin ce permite un raport maxim între diametru și
aria orificiului (mai mare aproximativ 20% față de modelul standard); permite inserția
supraanulară și poate fi rotită după implantare.
- St. Jude Reagent are un design ce permite o inserție supraanulară atât a inelului textil cât și a
cadrului de carbon pirolitic, ceea ce determină un raport maxim între diametru și aria orificiului.
Poate fi rotită după inserție.
Aceste proteze valvulare se implantează în toate pozițiile intracardiace: mitrală, aortică,
tricuspidiană, fiind produse de St. Jude Medical, Inc., One Lillehei Plaza, St. Paul, USA.
Biomaterialele utilizate la confecționarea lor sunt semidiscuri din pirolitcarbon; inelul de inserție
textil din poliester împletit dublu velurat sau ePTFE. Dimensiunile disponibile: 19 - 25 mm
pentru modelul aortic; 25 - 33 mm pentru modelul mitral. Durabilitatea este optimă, fiind
raportate câteva cazuri de fracturi ale discurilor probabil datorită manipulării improprii a
protezei în cursul implantării. Protezele valvulare St. Jude Standard și HP Series sunt vizibile
doar dacă discurile valvei sunt în poziție deschisă și acestea sunt perpendiculare pe filmul
radiologic. Altfel, valva este invizibilă în radiație X (Stealth Valve). Valvele din seria Masters
au un inel metalic radioopac. Pentru toate modelele unghiul de deschidere este de 85˚.
Efectuarea rezonanței magnetice nucleare la pacienții cu valve St. Jude este posibilă. Valvele din
seria Masters se vizualizează mai bine datorită inelului. Designul și profilul hemodinamic al
acestor proteze reprezintă o referință pentru toate protezele valvulare bidisc. Gradienții
realizați după protezarea valvulară aortică variază între 9 mmHg la valva cu diametrul de 19
mm și 6 mmHg la valva de 25 mm, permițând o regresie optimă a masei ventriculului la 1 an
la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă și creșterea ariei efective a orificiului aortic.
Raportul optim dintre diametru și aria efectivă (mai ales la ultimele tipuri) preîntâmpina
mismatch-ul pacient proteză chiar în cazul pacienților cu diametrul inelului valvular mic și
suprafață corporala mare. Fluxul laminar și prezența fluxului de spălare optim determină o

16
incidență minimă a evenimentelor tromboembolice atât pentru poziția aortică cât și pentru
poziția mitrală [23-25].
În 1993 a fost introdusă valva Carbomedics care este de asemenea de tip bileaflet, dar
cu un unghi mai mic de deschidere și un mecanism balama mai fin. În 2000 a fost introdusă
proteza ATS Open Pivot cu un mecanism balama mai bine expus fluxului sanguin și deci mai
puțin trombogen. Cea mai recentă proteză mecanică apărută este valva On – X. Are un profil
mai mic, raportul dintre înălțime și diametru fiind cel mai apropiat de valvele naturale. Cele
două semidiscuri se deschid la 90˚ și mecanismul balama este mai puțin trombogen permițând
administrarea unei doze mai mici de anticoagulant. Astăzi, proteza On – X este cea mai utilizată,
reprezentând aproape 80% din implantări.
Proteza valvulara Medtronic ATS
Această proteză valvulară este produsă de Medtronic ATS, Inc. Proteza are un design
ce include un profil redus și un sistem de articulație a discurilor de tip pivot deschis. Astfel
mecanismul de articulare al discurilor este spălat permanent de fluxul sangvin. Celelalte proteze
valvulare bidisc au sistemul de articulație format din protruzii semicirculare la nivelul inelului,
însă la acest tip de valvă protruziile de la nivelul inelului sunt sferice nepermițând stagnarea
sângelui la acest nivel. În poziție deschisă unghiul dintre discuri și planul inelului este de 85˚
permițând un flux aproape laminar prin valvă. Protruziile sferice ale mecanismului de articulare a
discurilor permit o închidere rapidă.
Proteza valvulară Orbis Carbomedics
Protezele Carbomedics sunt de tip bidisc, confecționate din carbon pirolitic. Valva
Carbomedics CPHV Standard series a fost implantată pentru prima oară în 1986. Acest model
este intra-anular, valva putând fi rotită după implantare. Proteza valvulară Top Hat este un
model supra-anular avantajos în inelul aortic mic (există și valve cu diametrul 17 mm cu aria
efectivă egală cu a unei valve cu diametrul 19 mm). Este avantajoasă în protezările duble, mitro-
aortice eliminând riscul interferenței celor două proteze. Proteza valvulară Orbis Universal are
inelul de inserție textil configurat atât pentru implantarea în poziție aortică cât și pentru
implantarea în poziție mitrală. Ele sunt produse de Sulzer Carbomedics, Inc. Texas USA.
Dimensiunile sunt: 19-31 mm pentru modelul aortic și 21-33 mm pentru modelul mitral. Există
și un model pediatric, cu diametrul între 16-18 mm. Durabilitatea este optimă. Nu s-a raportat
nicio fractură la valvele implantate [26]. Inelul este radioopac datorită conținutului de tungsten.
Pacienții purtători de astfel de proteze pot fi supuși examinării RMN. Performanțele

17
hemodinamice, rata evenimentelor tromboembolice și hemoragice sunt comparabile cu cele ale
valvei St. Jude.

Figura 8. Proteză valvulară bidisc

Proteza valvulară Edwards Mira

Este o proteză valvulară bidisc formată dintr-un cadru metalic din aliaj de titan acoperit
cu carbon pirolitic, două semidiscuri convexo-concave cu deschidere la 85˚ ce realizează un
profil hemodinamic al fluxului sangvin transprotetic cu trei jeturi simetrice, și un inel de inserție
textil conic din Dacron ce conține un burete siliconat (asemănător inelelor de inserție ale
protezelor Starr). Se poate roti după implantare. Forma inelului textil permite inserții intra și
supra-anulare. Proteza este disponibilă în modele aortice și mitrale. Performanțele
hemodinamice și rata complicațiilor tromboembolice și hemoragice sunt comparabile cu a
celorlalte valve bidisc disponibile în prezent.
Proteza valvulară Medtronic Parallel
Proteza valvulară Medtronic Parallel este o valvă bidisc cu un design unic al sistemului
de articulație al discurilor. Acest sistem de articulație permite discurilor ca în poziția deschisă
sa fie perfect paralele, în timp ce la valva St. Jude unghiul maxim de deschidere al discurilor
este de 85˚. S-a sperat că poziția perfect paralelă a discurilor în timpul deschiderii valvei să
ofere o hemodinamică mai bună cu un gradient de presiune transvalvular minim. Pentru a se
putea închide, discurile au pe lângă o mișcare de rotație și o mișcare de translație. Atunci când
fluxul sangvin se oprește (în diastolă), și apare un reflux sangvin, discurile sunt împinse înapoi cu
ajutorul mecanismului de articulație și sunt determinate să se rotească pentru a se închide
valva. Rezultatele experimentale ulterioare au determinat o tendință mai crescută la tromboză
și ca atare s-a renunțat la fabricarea lor [27-30].

Proteza valvulară bidisc Sorin BICARBONä

18
 Este o proteză valvulară mecanică cu două semidiscuri, care spre deosebire de celelalte
proteze sunt convex-concave. De asemenea acestea au un profil redus, din carbon pirolitic
înconjurate fiind de un cadru dintr-un aliaj de titan acoperit cu un film subțire de carbon
turbostatic (Carbofilm). Sunt produse de SORIN Biomedica. Criteriile de design care au stat la
baza realizării acestei valve au fost în primul rând de ordin funcțional: este sigură și stabilă
datorită designului (cadru rigid, geometria articulațiilor bună, grosimea discurilor) și
materialului din care e confecționată. Biocompatibilitatea acestei pelicule a fost testată în studii
in vitro și in vivo. Existența acestei tehnologii de acoperire a metalului cu pelicula de Carbofilm a
îmbunătățit considerabil proprietățile cadrului valvular, deoarece la stabilitatea și rezistența
specifică aliajului din titan a adăugat și nontrombogenitatea specifică carbonului pirolitic. Are o
performanță hidrodinamică bună datorită geometriei discurilor, profilului cadrului și
unghiurilor de închidere și deschidere a discurilor. Este hemocompatibilă datorită
biomaterialelor din care e confecționată (carbonul pirolitic). Are o trombogenitate scăzută nu
numai datorită materialelor din care e confecționată dar și datorită designului articulațiilor și
caracteristicilor hidrodinamice. Folosirea cadrului din aliaj de titan a permis realizarea unei
structuri cu o rigiditate adecvată pentru retenționarea celor două discuri și cu o grosime cât mai
mică pentru a obține un diametru interior cât mai mare. De asemenea, aliajul din titan permite
realizarea unor forme complexe în special la nivelul articulațiilor celor două discuri, forme care
nu ar fi putut fi realizate în cazul în care cadrul era efectuat din carbon pirolitic. Profilul rotunjit
al cadrului la nivelul feței de admisie și forma conică a interiorului împiedică staza și turbulența
sangvină. Mișcarea relativă dintre discuri și cadru are caracteristici speciale date de formele
deosebite de la acest nivel și se bazează pe principiul rotirii fără alunecare dintre două suprafețe
sferice, una cu un diametru mai mic, ce joacă rol de pivot și aparține discului, și una cu diametru mai
mare, convexă, conținătoare, ce aparține cadrului. Teoretic, între cele două suprafețe
articulare frecarea este minimă. Tot datorită designului deosebit, articulația este în permanență
spălată de un curent sangvin minim, controlat, chiar și atunci când discurile sunt în poziție
închisă, reducând astfel riscul formării de trombi la acest nivel. Discurile realizate din carbon
pirolitic au un profil curb și un unghi de deschidere de 80˚. În acest fel orificiul valvular este
divizat în trei regiuni, fiecare cu rezistențe egale la fluxul sangvin, determinând astfel un flux
laminar.

Profilul discurilor, diametrul relativ mare al orificiului valvular și profilul cadrului

determină un gradient presional transvalvular mic, regurgitare și turbulență minimă. Designul
inelului de inserție a fost realizat pentru a permite pătrunderea țesutului în matricea materialului

19
(cu alte cuvinte pentru a permite o bună integrare a acestuia), minimalizarea formării de panus
și pentru a oferi posibilitatea rotirii valvei după ce aceasta a fost implantată (pentru a se obține
orientarea dorită). Aceste lucruri sunt posibile datorită structurii de PTFE a inelului de inserție
care acoperă un alt inel de poliacetal și care la rândul lui e fixat printr-un șanț de cadrul din titan
făcând posibilă rotirea valvei după implantarea acesteia. De asemenea, inelul de sutură este
acoperit cu PET (dacron) la nivelul suprafeței de contact cu celulele endoteliale și țesutul
conjunctiv, și cu o pelicula de Carbofilm aplicată la nivelul suprafețelor de contact cu sângele.
Sterilizarea poate fi făcută cu gaz (etilen oxid) sau aburi (la 121-123˚C timp de 15 minute).
Sterilizarea cu radiații nu este recomandată deoarece poate deteriora anumite structuri ale
protezei. Sunt disponibile modele mitrale și aortice. Modelul mitral are dimensiuni cuprinse între
19mm și 33mm, modelul aortic are dimensiuni cuprinse între 19mm și 31mm. Profilul inelului de
sutură diferă la modelul aortic față de cel mitral, dar și pentru același model între tipurile
Standard și cele Fitline. Modelul aortic cu inel de inserție standard este utilizabil pentru inserția în
poziție supraanulară, în timp ce modelul aortic cu inel de inserție redus (Fitline) este destinat
pentru implantare intra-anulară [30].

Proteza valvulara On-X

Este o proteză bidisc relativ recent introdusă în clinică. În prezent există studii clinice
cu acest tip de valvă care se desfășoară în SUA și Europa. Modelul aortic se implantează supra-
anular; valva se poate roti după ce a fost implantată. Sistemul de articulație a discurilor permite
o mișcare de translație a acestora, pentru a determina închiderea valvei după ce discurile au fost
deschise la un unghi de 90˚. Hemodinamica pare mai bună decât în cazul valvei St. Jude, cel
puțin pentru anumite dimensiuni, însă acest lucru s-ar putea să se datoreze doar faptului că este
un model supra-anular. Pentru tipul mitral diametrul intern este același la valvele 25 – 33 mm
diferind doar grosimea inelului textil.

Figura 9. Mecanismul de funcționare al protezei mecanice On-X.

20
 Datorită designului ce realizează un raport optim între diametru și înălțimea protezei,
fluxul transvalvular este laminar ceea ce permite realizarea unor performanțe hemodinamice
excelente (evitarea mismatch-ului) cu o rată a tromboembolismului și evenimentelor hemoragice
asemănătoare protezei St. Jude. Proteza este produsă de Medical Carbon Research Institute,
LLC, Austin, TX. Biomaterialele din componența valvei: cadrul si discurile din carbon pirolitic,
iar inelul de inserție dacron fixat de inele de titan. Studiile recente cu această proteză implantată
în poziție aortică demonstrează o rată mică de accidente tromboembolice chiar la doze mai mici
de anticoagulant oral (INR inte 1,5 și 2,5) [29, 30].
Proteze valvulare biologice
Principala problemă a protezelor valvulare mecanice este trombogenicitatea și
fenomenul tromboembolic. Biomaterialele utilizate fie metalice, fie din polimeri produc
tromboze la nivelul elementelor constructive ale protezelor, determinând blocarea
mecanismului de închidere. Consecința este dramatică, cu alterarea drastică a stării
hemodinamice a pacientului care poate merge de la edem pulmonar acut la stop cardiac și
exitus. Totodată, tromboza valvei poate genera prin desprinderea de fragmente trombotice și
migrarea lor în circulația arterială, embolii cu consecințe foarte grave: accident vascular
cerebral, ischemie mezenterică sau ischemie periferică. Aceste fenomene au putut fi controlate
într-o anumită măsură acceptabilă prin administrarea de anticoagulante (heparină sau
antivitamine K) într-o doză care să crească semnificativ timpii de coagulare. Sub această
medicație rata complicațiilor tromboembolice scade, dar crește rata complicațiilor hemoragice.
Menținerea unui echilibru între tromboză și hemoragie s-a dovedit a fi posibilă, dar este variabil de
la un pacient la altul și dozele trebuiesc ajustate permanent. Ca o alternativă la protezele
mecanice și complicațiile lor au fost imaginate și introduse valvele biologice confecționate din
material uman prelevat de la același individ – autogrefele, de la un alt individ al aceleiași specii
- homogrefele sau din material biologic de la altă specie (animal) – xenogrefele. Materialele de
proveniență biologică s-au dovedit a fi superioare din acest punct de vedere. Ele sunt
tromborezistente, pacienții purtători de astfel de proteze nu necesită administrarea de
anticoagulante.
Prima încercare a fost implantarea unei homogrefe aortice, realizată de Donald Ross în
1962. Homogrefa aortică a fost prelevată de la cadavru și conservată prin tratament cu o soluție de
antibiotice. Această istorie merită o anumită detaliere: prima homogrefă aortică implantată la
om s-a făcut în 1956 de Gordon Murray. El a implantat această homogrefă în aorta
descendentă toracică a unui pacient, inspirându-se din operația lui Hufnagel. Ulterior în 1962,

21
Duran și Gunning au publicat experiența lor în implantarea subcoronariană experimentală la
câine, a unei homogrefe aortice [31]. Articolul a apărut în același număr al revistei The Lancet
cu câteva pagini înaintea articolului lui Donald Ross în 1962. La distanță de o săptămână, și
Barratt- Boyes a făcut aceeași operație pe care a raportat-o în 1964. Utilizarea homogrefelor a
fost foarte limitată din cauza lipsei tehnologiei de prezervare (primele homogrefe implantate au
fost recoltate de la cadavru, sterilizate cu o soluție de antibiotic și implantate la 48 – 72 de ore de
la recoltare – homogrefe proaspete-metodă introdusă deasemeni de Barratt – Boyes în 1968).
Odată cu dezvoltarea tehnicii de crioprezervare (1975 – Marc O’Brian) ce presupunea
înghețarea valvei la o rată controlată utilizând vaporii de azot lichid în prezența unei substanțe
crioprotectoare s-a obținut posibilitatea păstrării pentru o lungă perioadă de timp a
homogrefelor. În prezent această tehnologie a permis înființarea băncilor de homogrefe.
Recoltarea se face de la cadavru, după declararea decesului. Pot fi recoltate valve și de la
cordurile explantate în cadrul operațiilor de transplant. Se recoltează rădăcina aortică împreună
cu cuspa anterioară a valvei mitrale și aorta ascendentă până la nivelul trunchiului arterial
brahiocefalic. Se pot recolta și valva și trunchiului arterei pulmonare precum și valva mitrală
împreună cu aparatul subvalvular mitral. După implantare primitorul nu necesită tratament
imunosupresor [31, 32].

Homogrefele au o hemodinamică superioară tuturor protezelor mecanice și biologice

existente. Aceasta însumează însă și dezavantaje: disponibilitate și durabilitate limitată, precum și
dificultate în ceea ce privește tehnica implantării. Indicațiile de implantare a homogrefelor
sunt: înlocuirea rădăcinii aortice, reconstrucția tractului de ejecție din ventriculul stâng,
anevrismele de aorta ascendentă, disecțiile de aortă și în cadrul operației Ross pentru înlocuirea
valvei pulmonare. A fost postulată utilizarea lor în chirurgia endocarditei pe proteză aortică
datorită rezistenței crescute la infecții, dar acest fapt nu s-a confirmat. Homogrefele sunt larg
utilizate în chirurgia pediatrică pentru conectarea ventriculului drept la artera pulmonară și
plastia de lărgire a tractului de ejecție a ventriculului drept și a arterei pulmonare. În ceea ce
privește utilizarea în chirurgia pediatrică s-a constatat o rată crescută de degenerescență
structurală prin calcificare, invers proporțională cu vârsta, dar inferioară celorlalte tipuri de
conducte valvulare disponibile. Este indicat ca homograftul pulmonar să nu fie utilizat în poziție
aortică datorită ratei mai mari de insuficiență aortică constatate în aceste cazuri. Ulterior Donald
Ross a inventat procedura de înlocuire a valvei aortice patologice cu valva pulmonară a
aceluiași pacient și refacerea continuității între ventriculul drept și artera pulmonară folosind o
homogrefă aortică. Această procedura cunoscută sub denumirea de “Operația Ross” s-a

22
practicat pentru prima dată în 1967 [33]. Această operație a fost efectuată și pentru înlocuirea
valvei mitrale. Limitele implantării de homografturi aortice sau autografturi pulmonare sunt
legate de durabilitatea limitată a substituenților, dar și de disponibilitatea redusă de homogrefe
cadaverice.
O importantă dezvoltare în domeniul substituenților valvulari biologici a fost
introducerea tratamentului cu glutaraldehidă a materialului biologic, ceea ce a condus la
augmentarea durabilității acestor proteze. Prima proteză valvulară biologică, confecționată din
cuspe aortice de porc fixate cu glutaraldehidă și montate pe un tutore sintetic (material plastic)
a fost realizată de Alain Carpentier în 1969. El a inventat și procedeul de montare a valvei
aortice de porc pe un tutore semirigid care este prevăzut cu un inel de inserție din
politetrafluoretilen (Dacron). Astfel a fost introdus conceptul de “proteză valvulară biologică”
prin utilizarea combinată de biomateriale sintetice și naturale [34, 35].

a) Protezele valvulare din xenograft porcin

Primele proteze valvulare biologice introduse în practica clinică au fost cele fabricate
din valve aortice de porc. Valva aortică, recoltată de la porc era fixata în glutaraldehidă și
montată pe un suport rigid din material plastic acoperit cu dacron. Prima proteză valvulară
porcină a fost descrisă de Kaiser în 1969 și a devenit comercială în 1970 sub numele de Hancock
și produsă de laboratoarele Medtronic. Valvele porcine Hancock există sub forma a două
modele: valvele Hancock Standard și valvele Hancock II cu orificiu valvular modificat. Valvele
standard sunt produse dintr-o singură valvă de porc cusută de un stent din plastic. Baza stentului
din plastic este ranforsată cu un inel din metal care este radioopac. Stentul este deasemeni
acoperit cu un biomaterial textil: politetrafluoretilen (Dacron). Valva originală este prezervată
în glutaraldehidă. Valvele Hancock Standard sunt implantate din 1976 și unele au o durabilitate
de până la 20 de ani.
Protezele valvulare porcine Hancock II cu orificiu modificat sunt realizate din două
valve prelevate de la două animale. La porc (ca de altfel la majoritatea mamiferelor) cuspa
coronara dreapta prezintă țesut muscular ceea ce o face mai rigidă comparativ cu celelalte două.
Această cuspă mai rigidă uneori nu se deschide complet determinând apariția unui gradient
transvalvular important hemodinamic, în special la valvele de dimensiuni mici. La valvele cu
orificiu modificat, această cuspă septală este înlocuită cu o cuspă de la altă valvă care nu are
țesut muscular în ea. Acest lucru permite o deschidere completă a tuturor celor trei cuspe.
Valvele Hancock cu diametre cuprinse între 19 și 23 mm sunt toate valve Hancock II cu orificiu

23
modificat. Valvele Hancock II sunt realizate folosind un tratament anticalcifiant, T6 care
folosește sodiu dodecil sulfat ca agent anticalcifiant. În experimentele pe animale acest
tratament a arătat o scădere a calcificării valvelor, dar încă nu a putut fi demonstrată o
augmentare a durabilității acestor proteze în practica clinică [36-38].
Proteza valvulară Hancock Standard Model 242
Producator: Medtronic Inc. Minneapolis, MN. USA. Biomaterialele utilizate la
confecționarea ei: cuspe aortice porcine procesate cu glutaraldehidă, fixate pe un stent din
polietilenă intărită cu un inel din oțel inoxidabil. Inelul de inserție este confecționat din poliester cu
cauciuc siliconat și este radioopac. Dimensiunile modelului aortic sunt cuprinse între 23 mm și
31 mm.
Proteza valvulară Hancock MO Model 250H
Pentru poziția aortică, dimensiuni disponibile: 19 mm - 25mm. Biomaterialele folosite
la confecționarea protezei sunt: valve aortice porcine stabilizate în glutaraldehidă. Cuspa
coronară dreaptă este înlocuită cu o cuspă fără țesut muscular. Cuspele sunt fixate pe un stent
din polipropilen flexibil ranforsat cu un inel de metal. (aliaj Haynes nr. 25). Materialul textil al
inelului de inserție este poliester. Dimensiuni disponibile: 19 mm - 25mm.

Proteza valvulară Hancock II Model T505

Pentru poziție aortică, dimensiuni: 21-29mm. Biomateriale folosite la confecționarea
protezei: cuspe aortice porcine compozite tratate cu agentul anticalcifiant T6. Cuspa coronară
dreapta este înlocuită cu o cuspă de la altă valvă fără țesut muscular. Stentul este din Delrin
ranforsat cu aliaj din Haynes nr. 25. Inelul de inserție textil este din politereftelat de etilenglicol
(Dacron).
Proteza valvulară Hancock II Mitral Model T510
Pentru poziția mitrală și tricuspidiană. Dimensiuni: 25 - 33mm. Biomaterialele folosite
la confecționarea protezei: valvele aortice porcine tratate cu agent anticalcifiant T6. Stentul din
Delrin ranforsat cu aliaj din Haynes nr. 25, inelul de inserție textil din politereftelat de
etilenglicol (Dacron) poliester.
Proteza Hancock MO II (Modified Orifice II) Model 250HD
Pentru poziția aortică cu dimensiuni între 19 mm și 25 mm. Biomateriale folosite la
confecționarea protezei: cuspe aortice porcine compozite tratate cu agentul anticalcifiant T6.
Cuspa coronară dreaptă este înlocuită cu o cuspă de la altă valvă fără țesut muscular. Stentul
este din delrin ranforsat cu aliaj din Haynes nr. 25. Inelul de inserție textil este din politereftelat
de etilenglicol.

24
 După acest model și folosind aceeași tehnologie de fixare cu glutaraldehidă s-a fabricat la
Spitalul Fundeni, valva de porc mistreț MIVA Pop D. Popa de către Ioan Pop de Popa și Dan
Gherghiceanu în 1984. Această proteză a fost implantată la peste 800 de pacienți cu rezultate
bune. În aproximativ aceeași perioadă, Alain Carpentier a realizat o proteză valvulară montând
o valvă aortică de porc pe un suport semirigid. De altfel, Carpentier este creditat cu introducerea
conceptului de “proteză valvulară biologică” ca fiind rezultatul combinației dintre o xenovalvă
biologică și un suport protetic rigid sau semirigid. Aceste proteze au fost introduse pe piața
1976 de laboratoarele Edwards Lifescience [38].
Proteza valvulară porcină Carpentier-Edwards
Au fost fabricate două modele: Porcine Aortic Valve Model 2625 și Porcine Mitral
Valve Model 6625. Proteza porcină Carpentier-Edwards (CE) este de asemenea realizată din
valvă aortică de porc. Țesutul valvular este fixat pe un stent metalic sub forma a 3 “u” –uri
unite. Stentul este acoperit de un material textil din Dacron. Valva are o durabilitate și o
hemodinamică bună. Particularitatea inelulului de inserție textil al acestei valve este forma
spațială care urmărește forma inelului natural al valvei aortice. Au fost modele atât aortice cât
și mitrale. Producător: Baxter-Edwards Inc. US Manufacturing plant în Irvine, CA.
Biomaterialele folosite la confecționarea protezei sunt: valva aortică porcină fixată în
glutaraldehidă, stentul realizat dintr-un aliaj de cobalt nichel iar inelul textil de inserție din
Teflon tricotat, fiind radioopac. Durabilitatea la 10 și la 15 ani este similară cu cea a valvelor
Hancock. Ultimele generații de proteze Carpentier porcine au un stent flexibil și sunt fixate cu
glutaraldehidă la presiune zero. Sunt tratate anticalcifiere prin tratamentul Xenologic
(înlăturarea fosfolipidelor). Designul lor este asimetric ceea ce corespunde anatomiei valvei
aortice porcine.

25
 Figura 10. Proteze valvulare porcine: a) Hancock II ; b) Carpentier Edwards;

Proteza valvulara St. Jude Medical Biocor

Este o valvă biologică porcină fixată cu glutaraldehidă la presiune joasă pentru
prezervarea structurii elastice a materialului biologic și tratată cu etanol anticalcifiere. Stentul
este rigid, profilul este mic (cel mai mic comparativ cu celelalte bioproteze porcine). Inelul de
inserție textil este fin din PTFE ce permite o bună aderență de țesuturile biologice
înconjurătoare. Experiența clinică de peste 15 ani cu acest tip de bioproteză demonstrează
performanțe hemodinamice bune, o rată scăzută de biodegenerescență și de complicații
trombotice și tromboembolice comparabile cu a celorlalte tipuri de bioproteze porcine.
Proteza valvulara St. Jude Medical Epic
Este o bioproteză porcină de generația a III-a care față de modelul Biocor este fixată
cu glutaraldehidă la presiune zero și tratată anticalcifiere prin procedeul Linx. Inițial, inelul de
inserție textil a fost impregnat cu silicon pentru a mări rezistența la infecții. S-a constatat însă o
rată ridicată a dehiscențelor paraprotetice ceea ce a determinat retragerea de pe piață a acestor
modele. În prezent inelul textil este de PTFE fără alte substanțe de impregnare. Performanțele
hemodinamice și rata complicațiilor sunt ameliorate de designul îmbunătățit prin diminuarea și
mai mare a profilului valvular.

b) Proteze valvulare din pericard bovin

Protezele fabricate din pericard de vițel, au apărut inițial ca o necesitate de simplificare

a procesului de fabricație, deoarece inițial era necesară sacrificarea mai multor porci pentru
obținerea unei singure valve funcționale. Primele proteze pericardice au fost inventate de
Marian Ionescu, chirurg de origine română care lucra în Leeds, Anglia. Acestea au fost
introduse pe piață în 1976 de laboratoarele Shiley. Producția și implantarea lor a fost
abandonată în 1980 datorită durabilității limitate.
Proteza valvulara din pericard Ionescu-Shiley
Această proteză valvulară avea o hemodinamică superioară cu gradienți transvalvulari
mult mai mici decât cei ai valvelor porcine contemporane cu ea. Durabilitatea lor a fost însă
limitată, apărând un număr important de disfuncții structurale după 6 ani de la implantare.
Biodegenerescența precoce nu se datorează pericardului bovin care are o rezistență bună ci a
fost explicată prin designul deficitar ce determină supratensionarea zonelor de inserție ale
cuspelor pericardice pe stent. La acest nivel s-au constatat cele mai frecvente rupturi și
calcificări. Ideea utilizării pericardului bovin fixat cu glutaraldehidă a fost preluată de toți

26
fabricanții actuali de proteze. Astăzi cele mai performante bioproteze cu stent sunt cele
pericardice datorită evoluțiilor în ceea ce privește designul, stentul (flexibil), metodele de fixare și
tratamentele anticalcifiere. Principiul lor a fost reluat de Carpentier iar în 1981 au fost
introduse pe piață valvele Carpentier – Edwards care sunt mai durabile și au o hemodinamică
superioară.
Proteza valvulară din pericard Carpentier-Edwards (CE Pericardial Valve)
Este o proteză biologică care îmbină toate progresele din domeniul biomaterialeleor și
biotehnologiei. Este alcatiuită dintr- un stent de oțel inoxidabil flexibil al cărui design a fost
proiectat cu ajutorul calculatorului pentru a realiza un profil hemodinamic optim. Pericardul a
fost fixat cu glutaraldehidă la presiune zero și tratat anticalcifiere folosind procedeul Xenologix.
Designul cuspelor corespunde perfect stentului și anatomiei și fiziologiei valvelor naturale. O
soluție tehnică ingenioasă a fost găsită pentru fixarea cuspelor pe stent ceea ce a dus la reducerea
stresului la acest nivel ameliorând net rezistența în timp. Inelul textil de inserție este de PTFE
ceea ce permite o integrare perfectă în țesuturile adiacente. Toate aceste elemente conduc la
realizarea unei proteze cu performanțe hemodinamice optime, o rată scăzută de degenerescență
structurală și de evenimente tromboembolice. Această proteză valvulară poate fi utilizată atât în
poziție aortică cât și în poziție mitrală. Valva pericardică Carpentier –Edwards are o
hemodinamică excelentă chiar și la dimensiuni mici (19 și 21 mm). Durabilitatea acestor valve la
20 ani s-a dovedit superioară celorlalte bioproteze. O variantă constructivă a fost introdusă de
Sorin Grup în 1981. Este vorba de valva pericardică Mitroflow, la care pericardul utilizat este
dintr-o singură bucată și aplicat la exteriorul tutorelui sintetic.
Proteza valvulară din pericard Pericarbon (Sorin Biomedica)
Este compusă din trei cuspe de pericard bovin montate pe un stent flexibil și acoperit
cu un inel textil de Dacron acoperit la rândul sau cu Carbofilm. Durabilitatea a fost crescută
prin selecția biomaterialului pericardic, procesul de prelucrare și design. A fost aplicat un
tratament anticalcifiere cu acid homocisteinic.

27
 Figura 11. Exemple de proteze valvulare pericardice: a) Carpentier Edwards, b)Mitroflow,
c)Sorin Pericarbon (SorinBiomedica)
Pericardul bovin este un material ideal datorită proprietăților mecanice determinate de
matricea omogenă de colagen și posibilitatea unei procesări reproductibile cu controlul calității.
Scopul procesării pericardului este menținerea structurii native de colagen. Este selectat
pericardul de grosime uniformă, nevascularizat și fără procese inflamatorii. Conceptul
bioprocesării constă în fixarea și croirea simultană utilizând un sistem fluid în care concentrația
glutaraldehidei crește progresiv în timp, astfel evitându-se ruperea structurii de colagen.
Difuziunea soluției la nivelul membranei este controlată și în ceea ce privește fluxul, permițând o
fixare uniformă în profunzime. Designul protezei se bazează pe o configurație în două straturi
ce rezultă prin sutura unui strat intern tricusp la stratul extern fixat pe stentul flexibil de
poliester. Aceasta permite evitarea suprasolicitării la nivelul comisurilor ceea ce previne
degenerarea structurală la acest nivel. Toate suprafețele neacoperite de țesut pericardic sunt
acoperite cu carbofilm cu scopul de a reduce formarea panusului la nivelul inelului de inserție.
Porozitatea inelului de sutură permite integrarea în țesutul gazdă în condiții optime.

Într-o serie de 128 pacienți, rata de absență a degenerării structurale la 5 ani a fost de
97%. Acest model constructiv s-a considerat ca fiind superior din punct de vedere hemodinamic,
în special la diametre mici. O proteză similară este Trifecta, introdusă de St. Jude Medical în
1982. În țara noastră s-au fabricat și valve pericardice la Spitalul județean din Tg. Mureș de către

28
un colectiv condus de Radu Deac. Aceste valve s-au introdus în practica clinică în 1984 și au fost
implantate la mai multe sute de pacienți [39, 40]

c) Protezele valvulare stentless

Un concept revoluționar, a fost fabricarea de proteze valvulare din aorte de porc, fără
stent, așa numitele “stentless”. Se consideră că absența tutorelui rigid sau semirigid facilitează
disiparea stresului mecanic în toată rădăcina aortică, crescând astfel durabilitatea. De asemenea,
se consideră că hemodinamica acestor proteze este superioară datorită orificiului mai larg de
deschidere. Prima valvă de acest tip a fost Toronto SPV, inventată de Tyrone David și introdusă
de St. Jude Medical în 1997. Ulterior au mai fost introduse Freestyle de la Medtronic și Edwards.
Utilizarea lor se limiteaza la poziția aortică, dar durabilitatea redusă și dificultatea inserției a
făcut ca aplicarea lor să nu capete o extindere foarte mare. Protezele valvulare stentless sunt
realizate prin prelevarea întregii rădăcini aortice de la porc. Arterele coronare de la acest nivel
sunt ligaturate. O a doua categorie de bioproteze stentless sunt cele din pericard bovin
confecționate pe aceleași principii ca bioprotezele cu stent. Unul din principalele avantaje ale
acestui tip de bioproteze este faptul că sunt disponibile pentru toate dimensiunile la un cost
competitiv față de homogrefele crioprezervate având performanțe hemodinamice comparabile.
După succesul terapeutic înregistrat cu valvele stentless aortice, în anii ’90 s-au introdus în
practica clinică valvele stentless mitrale [41].

Figura 12. Proteză valvulară stentless Freestyle Medtronic

Proteza valvulară porcină Stentless St. Jude Toronto (SPV)

Aceasta a fost realizată de către Dr. Tiron David în Toronto în 1988 și este prima
proteză stentless folosită în practica medicală. Este o rădăcină aortică porcină la care s-au

29
excizat sinusurile Valsalva iar regiunea corespondentă cuspei coronare drepte care la porc are
o componentă musculară importantă a fost îmbrăcată cu o proteză de dacron pentru a ușura
inserția. Acest tip de proteză se poate insera doar în poziția aortică folosind tehnica subcoronară.
Datorită păstrării legăturii dintre valvă și rădăcina aortică, hemodinamica este excelentă cu
gradienți net mai mici decât la orice tip de proteză artificială. Această bioproteza beneficiază
de progresele biotehnologiei: este fixată cu glutaraldehidă la presiune zero și este tratată
anticalcifiere. Hemodinamica excelentă a acestui tip de proteză valvulară determină reducerea
semnificativă a hipertrofiei peretelui ventriculului stâng după implantare. Principalul
dezavantaj al acesteia constă în faptul că tehnica chirurgicală de inserție este mai pretențioasă și
necesită o curbă de învățare obligatorie. După deprinderea tehnicii de inserție timpul de
clampare aortică nu este cu mult mai mai mare față de inserția altui tip de proteză. Studiile
clinice comparative au arătat performanțe net superioare față de bioprotezele cu stent și
comparabile cu cele ale homogrefelor. Sunt grevate de o incidență mică a insuficienței aortice
(în condițiile unei inserții corecte) și de o incidență scăzută a degenerării structurale pe termen
mediu [42].
Proteza valvulară Freestyle
Proteza valvulară Medtronic Freestyle este o valvă stentless porcină care are o
hemodinamică excelentă și determină regresia hipertrofiei ventriculare stângi după implantare.
Valva este tratată cu soluții speciale antimineralizare care previn calcifierea acesteia.
Tratamentul este făcut cu un compus numit acid alfa amino oleic realizat de Biomedical Design
Inc., Atlanta. Valva este fixată în soluție de glutaraldehidă la presiune zero.
Valva poate fi implantată în două variante tehnice:
1. Înlocuirea întregii rădăcini aortice și a valvei aortice (miniroot technique)
2. Folosind tehnica subcoronară. În acest caz porțiunea de outflow va fi decupată în
așa fel încât să poată fi cusută sub ostiile arterelor coronare.

Principalul dezavantaj al valvei este dificultatea crescută a implantării, similar cu a

valvei Toronto SPV. Studiile clinice comparative demonstrează o hemodinamică excelentă și o
rată redusă a complicațiilor comparabilă cu celelalte valve stentless și cu homogrefele.
Rezistența în timp pe termen mediu este foarte bună dar cea pe termen lung (mai mult de 15
ani) este incertă [41, 42].

d) Protezele valvulare transcateter (TAVI)

Cea mai nouă dezvoltare în domeniul protezelor valvulare biologice ține, fără îndoială
de metoda de implantatre percutană. Este vorba de valvele transcateter. Sunt proteze biologice

30
fabricate din pericard de vițel sau porcin, care se compactează în ele însele și se inserează în
valva aortică stenotică printr-un cateter. În interiorul valvei aortice naturale se expandează, fără
a deschide cutia toracică și fără a opri inima. Primele experiențe pe animal au fost comunicate de
Andersen în 1992. Prima valvă transcateter la om a fost implantată în poziție pulmonară de
Bonhoeffer în 2001. Valva era confecționată din pericard eqvin și a fost introdusă chirurgical
printr-un conduct sintetic anastomozat la ventriculul drept. Prima implantare de valvă aortică
percutan s-a făcut în 2002 de Alain Cribier. De atunci, metoda a căpătat o extindereexplozivă,
astăzi numărul de implantări de valve percutane egalează sau chiar depășește implantările
clasice [43].

Figura 13. Exemple de proteze valvulare biologice transcateter (TAVI)

Proteza valvulară transcateter Edwards SAPIEN 3 THV

Este o proteză valvulară biologică confecționată din pericard de vițel montat pe un
stent metalic din aliaj de crom cu cobalt. Stentul este căptușit cu politereftelat de etilenglicol
(dacron). Cuspele din pericard de vițel sunt tratate prin procedeul ThermaFix comun cu
protezele Edwards Perimount. Dimensiunile disponibile sunt 20 mm, 23 mm, 26 mm, 29 mm.
Este produsă de Edwards Lifesciences LLC, One Edwards Way, Irvine, CA, USA.
Proteza este compactată pe un cateter cu balon înainte de implantare. Procedeul se
numește crimpare. Proteza compactată pe balon se introduce într-o teacă. Întregul dispozitiv
este avansat prin artera femurală și aortă sau prin apexul ventriculului stâng în valva aortică
stenotică, unde este expandată prin umflarea balonului. Sistemul de implantare Edwards
Commander este un cateter flexibil cu o lungime de 105 cm. Are un vârf ascuțit din polietilenă
care străpunge valva aortică naturală. Balonul este prevăzut cu markeri radioopaci pentru a
poziționa proteza. Mânerul are un dispozitiv rotativ ce permite curbarea dispozitivului pentru a
străbate arcul aortic. Proteza valvulară se fixează astfel în valva aortică naturală stenotică. Ea
poate fi implantată și într-o proteză biologică degenerată – procedeul “valvă în valvă”, sau în

31
 poziție mitrală. Se consideră contraindicații pentru implantarea acestei proteze, endocardita
infecțioasă și intoleranța la antiagregante.
• Indicații de implantare a valvei SAPIEN 3 THV:
Stenoză valvulară aortică severă la pacienții simptomatici considerați de “echipa inimii” ca
având risc crescut pentru înlocuire valvulară aortică standard (STS scor > 8% sau > 15% risc
de mortalitate la 30 de zile).
• Contraindicații de implantare a valvei SAPIEN 3 THV:
- endocardita bacteriană sau altă infecție activă în organism;
- la pacienții care nu tolerează tratamentul anticoagulant sau antiagregant;
• Precauții speciale:
Durabilitatea pe termen lung nu este încă complet evaluată. Pacienții cu proteze SAPIEN 3
THV trebuiesc urmăriți ecocardiografic la fiecare 3 luni, toată viața.
- siguranța, eficiența și durabilitatea nu a fost încă evaluate cu certitudine pentru implantarea
“valvă în valvă”;
- siguranța, eficiența și durabilitatea nu este încă stabilită cu certitudine la: inele aortice
necalcificate, în prezența insuficienței aortice severe > III, disfuncția ventriculară stângă cu
FE<20%;
- valve aortice uni sau bicuspide;
- calcificări masive ale valvelor aortice care sunt în vecinătatea ostiilor coronare;
- existența unei proteze mitrale sau a unui inel de plastie mitrală sau tricuspidiană;
- insuficiența mitrală severă sau calcificarea masivă a inelului mitral;
- cardiomiopatia hipertrofică idiopatică obstructivă;
- existența formațiunilor tumorale intracardiace (vegetații, mixoame, trombi, etc.);
- existența anevrismelor aortice toracice sau abdominale cu dimetrul mai mare de 5 cm;
- ateromatoza aortică calcificată cu placi sau ulcerații mai mari de 5 mm;
- intoleranța sau rezistența la antiagregante plachetare;
- trombocitopenie severă sau alte tulburari de coagulare;
- insuficiența renală sau intoleranța la substanțe de contrast;
• Accidente și complicații legate de implantarea protezelor SAPIEN 3 THV:
- deces;
- accidente neurologice;
- insuficiență respiratorie;
- hemoragie;
- efracția unor structuri cardiace;

32
 - obstrucție acută a coronarelor
- embolizarea valvei
- pericardită lichidiană sau tamponadă cardiacă;
- embolii de material calcar, trombotic sau aer;
- endocardită;
- bloc atrioventricular;
- leak paravalvular sau intravalvular;
- insuficiență cardiacă;
- insuficiență renală;
- infarct acut de miocard;
- sangerare retroperitoneală;
- leziuni vasculare și nervoase periferice legate de locul canulării [43, 44];

În ultimii ani s-au realizat progrese importante în dezvoltarea acestor dispozitive. La

protezele cu expandare activă cu balon, s-a adăugat o componentă din dacron care reduce
incidența leak – ului paravalvular. Protezele valvulare autoexpandabile Edwards CENTERA și
sistemele de implantare ULTRA au redus complexitatea manevrei.
Proteza valvulară Medtronic Core valve (Medtronic, Inc.; Minneapolis, Minn)
Aceasta este o proteză autoexpandabilă. Este confecționată din trei cuspe de pericard
porcin fixate pe un stent din nitinol, care este autoexpandabil. Nitinolul este un aliaj din nichel
și titan care are memorie termică, adică poate fi compactat la 4 °C și se autoexpandează la 37°C
după implantare. Se montează într-o poziție supraanulară pentru a avea o hemodinamică
superioară. Sistemul de implantare utilizează o teacă de 18F și valvele au diametre cuprinse
între 26 si 31mm.

33
Figura 14. Imagine radiologică cu proteza valvulară TAVI implantată pe cale endovasculară:
proteza strânsă în teacă (a) si aspectul final al protezei valvulare după expandare (b)

Prima generație de Core Valve a fost urmată de generațiile Evolut R și Evolut PRO cu o
varietate mai mare de dimensiuni disponibile. Aceste proteze valvulare au avantajul de a fi
autoexpandabile, deci nu necesită manevre active de dilatație cu balon. Totodată au avantajul de
fi repoziționabile în cursul manevrei de inserție. Încă nu există trialuri care să compare direct cele
două tipuri de proteze, doar studii observaționale [45, 46]. Aceste proceduri se fac în săli hibride
care au facilități de chirurgie cardiacă și de angiografie. Echipa este alcătuită din cardiolog
intervențional, chirurg cardiovascular și anestezist. Procedura de face sub vizualizare prin
fluoroscopie și ocazional prin ecocardiografie transesofagiană. Abordul cel mai folosit este cel
transfemural. Dacă acesta nu este posibil se poate alege abordul transapical sau transaortic [46,
47].

e) Protezele valvulare cu implantare rapidă (sutureless)

Ca o soluție intermediară între protezarea aortică clasică și cea transcateter, s-au

dezvoltat tehnici chirurgicale mai puțin invazive, menite să scadă riscul perioperator, valvele
cu implantare rapidă – fără suturi (sutureless; SU-AVR). Protezele valvulare sutureless elimină
necesitatea de a trece fire de sutură prin inelul aortic, după excizia valvei și decalcifierea lui. Se
reduce astfel timpul de clampare aortică și timpul de circulație extracorporală. Totodată, aceste
proteze valvulare se implantează mai ușor prin abord minimal-invaziv. Acest concept a fost

34
introdus în urmă cu aproape 60 de ani când s-au implantat primele proteze mecanice Magovern-
Cromie. Acestea au fost proteze valvulare mecanice cu bilă, compuse dintr-un element mobil
sferic din cauciuc siliconic impregnat cu bariu (bilă), care era conținut într-o carcasă deschisă
spre ieșire, din titan. Ea se implanta în inelul aortic natural cu ajutorul unor cârlige fără a se
folosi fire de sutură. În ultimii ani acest concept a fost reintrodus și adaptat la protezele valvulare
biologice, plecând de la experiența cu protezele valvulare transcateter (TAVI). Datorită
dezvoltării lor recente, majoritatea dovezilor sunt obținute prin studii observaționale fiind
publicat doar un singur studiu radomizat care demostrează fezabilitatea, siguranța și eficiența
metodei. Protezele valvulare sutureless sau “protezele valvulare cu implantare rapidă” (SU-
AVR) sunt fabricate din xenopericard, care se fixează in inelul aortic al pacientului cu cel mult
3 fire de sutură [48].

Protezele valvulare 3F Enable si Perceval S sunt fabricate din xenopericard fixat pe un

tutore de nititnol. Acest metal are modulul de dilatație mare. Protezele se răcesc la 4 °C în apă
cu gheață și după implantare, stentul se dilată la 37 °C fixând proteza în inelul aortic natural.
Pentru proteza valvulara 3F Enable este necesar un singur fir de sutură, în timp ce pentru proteza
Perceval S nefiind necesare fire de sutură. Proteza valvulara Intuity Elite este confecționată
tot din pericard bovin fixat pe un tutore metalic care se expandează cu un balon. La fixarea
acestei proteze se folosesc 3 fire de sutură. Există asemănări importante între operațiile de
protezare valvulară aortică clasică (AVR) și operațiile cu valve sutureless (SU-AVR). Ambele
se fac prin deschiderea chirurgicală a toracelui, fie clasic prin sternotomie completă, fie
minimal-invaziv prin ministernotomie sau minitoracotomie. Ambele necesită circulație
extracorporală și clampare de aortă cu cardioplegie. La ambele se extirpă valva bolnavă și se
decalcifică inelul aortic ceea ce conduce la o incidență scăzută a leak – ului paravalvular de 2- 4
% asemănător operaților clasice (AVR) și de 3 ori mai mică comparative cu TAVI.

35
 Figura 15. Exemple de proteze valvulare sutureless: a) Intuity Elite (Edwards Lifesciences,
Irvine, USA); b) Perceval S (Sorin Saluggia, Italia); c) 3F Enable (Medtronic, Mineapolis,
USA)

Există și diferențe între procedura clasică (AVR) și (SU-AVR). Nu este necesară

inserția și ligatura a 10 – 15 fire de sutură. La valva Intuity Elite se folosesc doar trei fire de
sutură. Acest fapt conduce la reducerea la aproape jumătate a timpului de clampare aortică și a
timpului de circulație extracorporală. Timpul global al operației este redus, mai ales dacă se
folosesc tehnici minim-invazive [48-50].

36
Page 36 – Page 119
left blank for copyright purpose

37
Listă de abrevieri

ACT - Timpul de coagulare activat (Activated Clotting Time)

AM - Fabricare aditivă
AOA - Acid amino-oleic
APTT - Timp de tromboplastină parţial activat
AVR - Înlocuire valvulară aortică clasică
BCC - Fază cubică
BHV - Proteză valvulară biologică
BSA - Suprafaţa corporală
CEC - Circulație extracorporală
CT - Computer tomograf
DC - Debit cardiac
DMEM - Dulbecco's Modified Eagle Medium
DTDVS - Diametru telediastolic al ventriculului stâng
ECG - Electrocardiogramă
EDM - Prelucrare prin descarcari electrice
EDS - Spectroscopie dispersivă cu raze X
EOA - Aria efectivă a orificiului
ePTFE - Politetrafluoretilen expandat
ETE - Ecografie transesofagiană
FDA - Food and Drug Administration
FEVS - Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng
GBHV - Proteză valvulară biologică fixată in glutaraldehidă
GRF - Gelatină-resorcinol-formaldehidă
INR - Raportul normalizat internaţional
LBM - Prelucrarea cu fascicul laser
LAP – Presiune atrială stângă
LTI - Carbon izotropic de temperaturi joase
LVADs - Dispozitive de asistare a ventriculului stâng
MIAVR - Înlocuire valvulară aortică minim invazivă
MRR - Rata de îndepărtare a materialului
MRT - Minitoracotomie dreaptă

38
MS - Ministernotomie
PAP - Presiune în artera pulmonară
PET - Polietilen tereftalat
PGA - Acid poliglicolic
PLA - Acid polilactic
PLGA – Acid polilactic glicolic
PU - Poliuretan
PVC - Presiune venoasă centrală
PWP - Ocluzie a arterei pulmonare
RMN - Rezonanţă magnetică nucleară
SBF – Soluție ce simulează fluidele din corpul uman
SEM – Microscopie electronică de baleiaj
SU-AVR - Valve cu implantare rapidă – fără suturi
TA- Tensiune arterială
TAMS - Tensiune arterială sistemică medie
TAVI - Proteză valvulară transcateter
TCA - Timpul de coagulare activat
TGA - Triglicidilamină
TGFBR I/II - Receptor de transformare beta a factorului de creștere I/II
THV – Valvă transcateter
VS – Ventricul stâng

39
Bibliografie

1. Nishimura R, Otto C, Bonow R, et al. Guideline for the management of

patients with valvular heart disease. Circulation 2014; 129: 2440e92.
2. Costache V.S., Moldovan H., Arsenescu C., Costache A.; Aortic valve
surgery of the 21st century: sutureless AVR versus TAVI, Minerva Cardioangiologica,
2018, 66(2), pp. 191-197.
3. Cooley DA. The quest for the perfect prosthetic heart valve. Med Instrum
1977; 11(2):82-84.
4. M K Davies and A Hollman. History of cardiac surgery, Heart. 2002 Jun; 87(6):
509.
5. Gott VL, Alejo DE, Cameron DE. Mechanical heart valves: 50 years of evolution.
Ann Thorac Surg. 2003 Dec;76(6):S2230-9.
6. Hufnagel CA, Harvey WP, Rabil PJ. Surgical correction of aortic
insufficiency. Surgery 1954;35:67343

7. Jurcut R., Savu O., Popescu B.A., Florian A., Herlea V., Moldovan H.,
Ginghina C.; Primary Cardiac Leiomyosarcoma When Valvular Disease Becomes a
Vascular Surgical Emergency, Circulation, 2010, 121(21).
8. J Kaufman, J Palmaz, A Weinshelbaum and D Woodruff The Hufnagel valve:
a forgotten entity American Journal of Roentgenology. 1982;139: 1010-1012.
9. A M Matthews The development of the Starr-Edwards heart valve. Tex Heart
Inst J. 1998; 25(4): 282–293.
10. Cosmin B; Iulian A; Florin M; Marius D; Ionel D, Investigation of a
Mechanical Valve Impairment after Eight Years of Implantation, KEY ENGINEERING
MATERIALS, Volume 583, Pages 137-144, 2014.
11. Starr A., Edwards ML. Mitral replacement: clinical experience with a ball-
valve prosthesis. Ann Surg 1961; 154: 726–740.
12. Gödje OL., Fischlein T., Adelhard K., Nollert G., Klinner W., Reichart B.
Thirty- year results of Starr-Edwards prostheses in the aortic and mitral position. Ann
Thorac Surg 1997; 63: 613–619
13. W. Fawcett and B. S. Dhillon Treatment of Aortic Insufficiency by the
Hufnagel Valve with Four Illustrative Cases Postgrad Med J. 1956 Sep; 32(371): 438–
443.

40
 14. Rajashekar P. Development of mechanical heart valves - an inspiring tale. J
Pract Cardiovasc Sci 2015;1:289-93
15. Richard J. Gray, Lawrence S.C. Czer, Aurelio Chaux, Dhun Sethna,
Michele Derobertis, Marjorie Raymond, and Jack M. Matloff, Harken Caged-Disc Mitral
Valve Replacement, 1969-1975: Analysis of Late Mortality, Thromboembolism, and
Valve FailureTex Heart Inst J. 1987 Dec; 14(4): 411–417.
16. Bjork VO. Advantages and long-term results of the Bjork-Shiley valve. In:
Vogel JH, editor. Cardiovascular Medicine. New York: Raven Press; 1982. p. 93-4.

17. Lindblom D, Rodriguez L, Björk VO. Mechanical failure of the Björk-

Shiley valve. Updated follow-up and considerations on prophylactic rereplacement. J
Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:95-7.
18. Alessandro Pellegrini, Tiziano Colombo, Eugenio Quaini, Claudio Russo,
Ettore Vitali, Francesco Donatelli, Mitral Valve Replacement with the SORIN Valve
Long-term Follow-up of 1,161 Patients Tex Heart Inst J. 1991; 18(1): 16–23.
19. Akins CW Long-term results with the Medtronic-Hall valvular prosthesis.
Ann Thorac Surg. 1996 Mar;61(3):806-13.
20. Butchart EG, Li HH, Payne N, Buchan K, Grunkemeier GL. Twenty years′
experience with the Medtronic Hall valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1090-
100.
21. Gott VL, Daggett RL, Young WP. Development of a carbon-coated,
central- hinging, bileaflet valve. Ann Thorac Surg 1989;48 3 Suppl:S28-30.
22. J.C.Bokros, A.S.Schwartz. A model to describe neutron-induced
dimensional changes in pyrolytic carbon Carbon Volume 5, Issue 5, November 1967,
Pages 481-492
23. Butany J, Naseemuddin A, Nair V, Feindel CM. DeBakey Surgitool
mechanical heart valve prosthesis, explanted at 32 years. Cardiovasc Pathol. 2004 Nov-
Dec;13(6):345-6.
24. Saito S, Tsukui H, Iwasa S, Umehara N, Tomioka H, Aomi S, Yamazaki K.
Bileaflet mechanical valve replacement: an assessment of outcomes with 30 years of
follow- up. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Oct;23(4):599-607. doi:
10.1093/icvts/ivw196. Epub 2016 Jun 23.

41
 25. Chaudhary R, Garg J, Krishnamoorthy P, Shah N, Feldman BA, Martinez
MW, Freudenberger R. On-X Valve: The Next Generation Aortic Valve. Cardiol Rev.
2017 Mar/Apr;25(2):77-83.
26. S. Westaby G. Van Nooten H. Sharif R. Pillai F. Caes Valve replacement
with the ATS open pivot bileaflet prosthesis Eur J Cardio-thorac Surg (1996) 10:660-665
© Springer- Verlag
27. Aagaard J The Carbomedics aortic heart valve prosthesis: a review. J
Cardiovasc Surg (Torino). 2004 Dec;45(6):531-4.
28. Driever R, Fuchs S, Meissner M, Schmitz E, Vetter HO. The Edwards MIRA
heart valve prosthesis: a 2-year study. J Card Surg. 2004 May-Jun;19(3):226-31.
29. Bodnar E. The Medtronic Parallel valve and the lessons learned. J Heart
Valve Dis. 1996 Nov;5(6):572-3.
30. Borman JB, De Riberolles C. Sorin Bicarbon bileaflet valve: a 10-year
experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jan;23(1):86-92.

31. Murray G. Homologous aortic valve segment transplants as surgical

treatment for aortic and mitral insufficienty. Angiology 1956;7:46&71.
32. Duran CG, Gunning A]. A method for placing a total homologous aortic
valve in the subcoronary position. Lancet 1962;2:779-89.
33. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962;2:487.
34. Ross, D.N. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary
autograft. Lancet. 1967; 2: 956– 958
35. Barratt-Boyes BG. Homograft aortic valve replacement and aortic
incompetence and stenosis. Thorax 1964;19:131-50
36. Burkert J, Krs O, Vojácek J, Mokrácek A, Slízová D, Hlubocký J, Kobylka
P, Spatenka J. Cryopreserved semilunar heart valve allografts: leaflet surface damage in
scanning electron microscopy. Zentralbl Chir. 2008 Aug;133(4):367-73.
37. David TE, Armstrong S, Maganti M. Hancock II bioprosthesis for aortic
valve replacement: the gold standard of bioprosthetic valves durability? Ann Thorac
Surg. 2010 Sep;90(3):775-81
38. Carpentier A, Lemaigre G, Robert L, Carpenti S, Dubost C, Gerbode F.
Biological factors affecting long-term results of valvular heterografts.
J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1969, 58, 467–483

42
 39. Ioan Pop De Popa, Dan Gherghiceanu, Mircea Bârsan, Cezar Macarie, Ion
Socoteanu, Theodora Petrila, Fotiade Bradu, Radu Fagarasanu, and Liviu Panta Clinical
Results of the Pop De Popa® Xenobioprosthesis in Patients with Advanced Heart Failure
Long-term Follow-up of 562 Patients Tex Heart Inst J. 1992; 19(2): 88–96.
40. Folliguet TA; Le Bret E; Bachet J, Laborde F. Pericarbon pericardial
bioprosthesis: an experience based on the lessons of the past. Ann.Thorac.Surg, 2001,
71(5 Suppl):S289-292.
41. Kobayashi J. Stentless aortic valve replacement: an update. Vasc Health
Risk Manag. 2011;7:345-51.
42. Christ T, Claus B, Borck R, Konertz W, Grubitzsch H. The St. Jude Toronto
stentless bioprosthesis: up to 20 years follow-up in younger patients. Heart Surg Forum.
2015 Aug 30;18(4):E129-33
43. Mohammadi S, Baillot R, Voisine P, Mathieu P, Dagenais F. Structural
deterioration of the Freestyle aortic valve: mode of presentation and mechanisms. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Aug;132(2):401-6.

44. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of

artificial-heart valves: Description of a new expandable aortic-valve and initial results
with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J. 1992;13:704–8.
[PubMed]
45. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Qureshi SA, et al. Percutaneous insertion of
the pulmonary valve. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1664–9.
46. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter
implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case
description. Circulation. 2002;106:3006–8
47. Kim WK, Blumenstein J, Liebetrau C, Rolf A, Gaede L, Van Linden A,
Arsalan M, Doss M, Tijssen JGP, Hamm CW, Walther T, Möllmann H. Comparison of
outcomes using balloon-expandable versus self-expanding transcatheter prostheses
according to the extent of aortic valve calcification. Clin Res Cardiol. 2017
Dec;106(12):995-1004.
48. Dhruv Mahtta, Islam Y. Elgendy, and Anthony A. Bavry From CoreValve
to Evolut PRO: Reviewing the Journey of Self-Expanding Transcatheter Aortic
ValvesCardiol Ther. 2017 Dec; 6(2): 183–192.

43
 49. Marco Di Eusanio and Kevin Phan Sutureless aortic valve replacement Ann
Cardiothorac Surg. 2015 Mar; 4(2): 123–130.
50. Berretta P, Di Eusanio M. Aortic valve replacement with sutureless and
rapid deployment aortic valve prostheses. J Geriatr Cardiol. 2016 Sep;13(6):504-10
51. Wong Y and Bronzino JD. Biomaterials. CRC Press. 2007; 12–13
52. Antoniac I; Laptoiu D; Tecu C; Milea C; Gradinaru S; Synthetic Materials
for Osteochondral Tissue Engineering, (pag. 31-52), in Osteochondral Tissue
Engineering Nanotechnology, Scaffolding-Related Developments and Translation,
Editori: Oliveira M, Pina S, Rui L. Reis, San Roman J, Editura Springer International
Publishing - Part of the Advances in Experimental Medicine and Biology book series
(AEMB, volume 1058).
53. Antoniac I; Biomateriale metalice utilizate la execuția componentelor
endoprotezelor totale de șold (254 pag.), Editura Printech, București, 2007, ISBN 978-
973-718-881-6.
54. Bane M; Miculescu F; Blajan AI; Dinu M; Antoniac I; Failure analysis of
some retrieved orthopedic implants based on materials characterization, SOLID STATE
PHENOMENA, Volume 188, Pages 114-117, 2012.
55. Ghiban B; Antoniac I; Gheorghe D; Ghiban A; Ene R; Metallurgical failure
analysis of intramedulary nail used for femoral fracture stabilization, KEY
ENGINEERING MATERIALS, Volume 695, Pages 178-182, 2016.

56. Cieślik M, Kot M, Reczyński W, Engvall K, Rakowski W, Kotarba A,

Parylene coatings on stainless steel 316L surface for medical applications. Mechanical
and protective properties. Materials Science and Engineering. 2012; 32(1):31-35
57. Chambers JB, Pomar JL, Mestres CA and Palatianos GM. Clinical event rates
with the On-X bi- leaflet mechanical heart valve: a multicenter experience with follow-
up to 12 years, J Thorac and Cardiovasc Surg. 2013; 145:420–424
58. Ionescu R; Mardare M; Dorobantu A; Vermesan S; Marinescu E; Saban R;
Antoniac I; Ciocan DN; Ceausu M; Correlation Between Materials, Design and Clinical
Issues in the Case of Associated Use of Different Stainless Steels as Implant Materials,
KEY ENGINEERING MATERIALS, Volume 583, Pages 41-44, 2014.
59. T. Magning Corrosion Fatigue Mechanisms in Metallic Materials”, Chapter
13 in Corrosion Mechanisms in Theory and Practice, 2nd edition, P. Marcus (editor),
Marcel Dekker (2002)

44
 60. ASTM F621-1992, Specificaţie standard privind oţelurile inoxidabile
forjate destinate chirurgiei.

61. Buzatu, Mihai; Geanta, Victor; Stefanoiu, Radu; Moldovan Horaţiu; et al.
Investigations into Ti-15Mo-W Alloys Developed for Medical Applications. Materials,
jan. 2019, vol. 12, 1, no.147 (principal author)

62. Matei AA; Pencea I; Stanciu SG; Hristu R; Antoniac I; Ciovica E; Sfat CE;
Stanciu GA; Structural characterization and adhesion appraisal of TiN and TiCN
coatings deposited by CAE-PVD technique on a new carbide composite cutting tool,
JOURNAL OF ADHESION SCIENCE AND TECHNOLOGY, Volume 29, Issue 23,
Pages 2576-2589, 2015.

63. Antoniac V; Necsulescu A; Cosmeleata G; Capitol 25. Materiale

biocompatibile și aliaje cu memoria formei (pag.1463-1495); în Tratat de Ştiinţa şi
Ingineria Materialelor, volum 3, Editura AGIR, 2009, ISBN 978-973-720-261-1 / 978-
973-720-064-0.

64. Stefanescu T; Antoniac IV; Popovici RA; Galuscan A; Tirca T; Ni-Ti rotary
instrument fracture analysis after clinical use. Structure changes in used instruments,
ENVIRONMENTAL ENGINEERING AND MANAGEMENT JOURNAL, Volume
15, Issue 5, Pages 981-988, 2016.
65. Hall KV. Surgical considerations for avoiding disc interference based on a
ten- year experience with the Medtronic Hall heart valve. J Card Surg 1988; 3(2):103-
108.
66. T.W. Duerig, D.E. Tolomeo An overview of superelastic stent design.
Proceedings of the Int’l Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies
SMST-2000; (eds.) S. Russell, A. Pelton. pp. 585-604)
67. Dinu M; Braic M; Tarcolea M; Vladescu A; Antoniac I; Cotrut CM;
Corrosion behavior of TiSiN coatings deposited on Ni-Cr alloy in artificial saliva with
and without fluoride, KEY ENGINEERING MATERIALS, Volume 638, Pages 47-53,
2015.

68. S. A. Shabalovskaya, “On the nature of the biocompatibility and on medical

applications of NiTi shape memory and superelastic alloys,” Bio-Medical Materials and
Engineering, vol. 6, no. 4, pp. 267–289, 1996.

45
 69. Craciunescu E; Sinescu C; Negrutiu ML; Pop DM; Lauer HC; Rominu M;
Hutiu G; Bunoiu M; Duma VF; Antoniac I; Shear bond strength tests of zirconia
veneering ceramics after chipping repair, JOURNAL OF ADHESION SCIENCE AND
TECHNOLOGY, Volume 30, Issue 6, Pages 666-676, 2016.
70. Buzatu M., Geanta V., Stefanoiu R., Butu M., Petrescu, M.I., Buzatu M.,
Ghica S.I., Antoniac I., Iacob G., Niculescu F., Marcu D.F., Moldovan, H. Mathematical
modeling for correlation of the resistance to compression with the parameters md, bo and
e/a, for the design of titanium beta alloys developed for medical applications, University
Politehnica of Bucharest Sci.Bull. series B-chemistry and materials science, 2019, 81(1),
pp. 183-192.
71. M. Lai, Y. Gao, B. Yuan, and M. Zhu, “Remarkable superelasticity of
sintered Ti– Nb alloys by Ms adjustment via oxygen regulation,” Materials and Design,
vol. 87, pp. 466– 472, 2015
72. A. O. Moghaddam, M. Ketabchi, and R. Bahrami, “Kinetic grain growth,
shape memory and corrosion behavior of two Cu-based shape memory alloys after
thermomechanical treatment,” Transactions of Nonferrous Metals Society of China, vol.
23, no. 10, pp. 2896– 2904, 2013.
73. W. M. Huang, Z. Ding, C. C. Wang, J. Wei, Y. Zhao, and H. Purnawali,
“Shape memory materials,” Materials Today, vol. 13, no. 7-8, pp. 54–61, 2010.
74. H. Yin, Y. He, Z. Moumni, and Q. Sun, “Effects of grain size on tensile
fatigue life of nanostructured NiTi shape memory alloy,” International Journal of
Fatigue, vol. 88, pp. 166–177, 2016.
75. R. Venugopalan and C. Trépanier, “Assessing the corrosion behaviour of
Nitinol for minimally-invasive device design,” Minimally Invasive Therapy and Allied
Technologies, vol. 9, no. 2, pp. 67–73, 2000
76. J. L. Ma and K. Wu, “The corrosion behavior of NiTi-Ta shape memory
alloy,” in Proceedings of the International Conference on Shape Memory and
Superelastic Technologies (SMST '00), pp. 291–298, Pacific Grove, Calif, USA, April-
May 2000.
77. X. Wen, N. Zhang, X. Li, and Z. Cao, “Electrochemical and
histomorphometric evaluation of the TiNiCu shape memory alloy,” Bio-Medical
Materials and Engineering, vol. 7, no. 1, pp. 1–11, 1997.

46
 78. M. Cioffi, D. Gilliland, G. Ceccone, R. Chiesa, and A. Cigada,
“Electrochemical release testing of nickel-titanium orthodontic wires in artificial saliva
using thin layer activation,” Acta Biomaterialia, vol. 1, no. 6, pp. 717–724, 2005
79. W. M. Huang, C. L. Song, Y. Q. Fu et al., “Shaping tissue with shape
memory materials,” Advanced Drug Delivery Reviews, vol. 65, no. 4, pp. 515–535,
2013.
80. Yao, M. X., Wu, J. B. C., Xu, W., & Liu, R. (2005). Metallographic study
and wear resistance of a high-C wrought Co-based alloy Stellite 706K. Materials Science
and Engineering: A, 407, 291-298.
81. Alexandru G; Brandusa G; Maria BC; Nicolae G; Iulian A, (Iulian
Antoniac) Heat Treatments Influence on Corrosion Resistance of Some New Dental
Cobalt Alloys, SOLID STATE PHENOMENA, Volume 188, Pages 93-97, 2012.
82. Togan V; Ionita G; Antoniac I; Corrosion Behavior of Ti6Al4V Coated with
SiOx by PECVD Technology, KEY ENGINEERING MATERIALS, Volume 583, Pages
22-27, 2014.
83. Mohammadi H and Mequanint C. Prosthetic aortic heart valves: Modeling
and design. J Med Eng & Phys. 2011; 33(2):131–147
84. Fouilland, L., El Mansori, M., & Gerland, M. (2007). Role of welding
process energy on the microstructural variation in a cobalt-based superalloy hardfacing.
Surface and Coating Technology, 201, 6445-6451.
85. Antoniac I; Laptoiu D; Blajan AI; Cotrut C; Instrumentar și dispozitive
chirurgicale (203 pag.), Editura Printech, București, 2011, ISBN 978-606-521-665-5.
86. Shao, H., Li, L., Liu, L. J., & Zhang, S. Z. (2013). Study on machinability
of a stellite alloy with uncoated and coated carbide tools in turning, Journal of
Manufacturing Processes, (15), 673-681.
87. Almasi A; Antoniac I; Focsaneanu S; Manole M; Ciocoiu R; Trante O;
Earar K; Saceleanu A; Porumb A; Ratiu C; Design Improvement of Y-TZP Three Unit
Bridges by Predicted Stress Concentration Using FEA and Experimental Failure Modes
after Three Point Bending Test, REVISTA DE CHIMIE, Volume 70, Issue 1, Pages 336-
342, 2019.
88. Marinescu R; Antoniac VI; Stoia DI; Liptoiu DC; Clavicle anatomical
osteosynthesis plate breakage - failure analysis report based on patient morphological
parameters, ROMANIAN JOURNAL OF MORPHOLOGY AND EMBRYOLOGY,
Volume 58, Issue 2, Pages 593-598, 2017.

47
 89. Marti, A. (2000). Cobalt-base alloys used in bone surgery. Injury,
International Journal of the Care of the Injured, 31(4), 18-21.
90. Guo, Y. B., Li, W., & Jawahir, I. S. (2009). Surface integrity
characterization and prediction in machining of hardened and difficult-to-machine
alloys: A state-of-art research review and analysis. Machining Science and Technology,
13, 437-470.
91. Niinomi, M., Nakai, M., & Heida, J. (2012). Development of new metallic
alloys for biomedical applications. Acta Bimaterialia, 8, 3888-3903.
92. Ning, Y., Patnaik, P. C., Liu, R., Yao, M. X., & Wu, X. J. (2005). Effects
of fabrication process and coating of reinforcements on the microstructure and wear
performance of stellite alloy composites. Material Science and Engineering: A, 391(1-
2), 313-324
93. Arrazola, P. J., Ozel, T., Umbrello, D., Davies, M., & Jawahir, I. S. (2013).
Recent advances in modelling of metal machining processes. CIRP Annals –
Manufacturing Technology, 62(2), 695-718.
94. Ivanov D; Antoniac V; Biomimetic and Smart Biomaterials for Orthopedic
Applications: More than the Sum of Their Components, (pag. 356-386), in Smart
Materials: Integrated Design, Engineering Approaches and Potential Applications,
Editor Anca Filimon, ISBN 9781771886871 - CAT# K345522, Apple Academic Press,
2018.
95. Antoniac I; Negrusoiu M; Mardare M; Socoliuc C; Zazgyva A; Niculescu
M; Adverse local tissue reaction after 2 revision hip replacements for ceramic liner
fracture A case report, MEDICINE, Volume 96, Issue 19, 1-5, Article Number e6687,
2017.
96. Antoniac IV; Miculescu F; Laptoiu D; Antoniac A; Niculescu M; Grecu D;
Chapter: Retrieval analysis of hip prostheses, (Pag. 901-933), in Handbook of
Bioceramics and Biocomposites, Editor Antoniac I, Springer International Publishing,
2016, ISBN: 978-3-319-12459-9 (Print) 978-3-319-12460-5 (Online).
97. Moldovan Horaţiu; Plopeanu, Elisa; Dan, Gheorghe; et al. Contributions on
Biodegradability of Mg-Ca Alloys for Orthopedic Implants. University Politehnica of
Bucharest Scientific Bulletin Series B- Chemistry and Materials Science, 2018, vol. 80,
4, pp.229-246

48
 98. Antoniac, Iulian; Popescu, Diana; Zapciu, Aurelian; Moldovan Horaţiu; et
al. Magnesium Filled Polylactic Acid (PLA) Material for Filament Based 3D Printing.
Materials, mar. 2019, vol.12, 5, no.719

99. Bita AI; Antoniac A; Cotrut C; Vasile E; Ciuca I; Niculescu M; Antoniac I;

In vitro Degradation and Corrosion Evaluation of Mg-Ca Alloys for Biomedical
Applications, JOURNAL OF OPTOELECTRONICS AND ADVANCED
MATERIALS, Volume 18, Issue 3-4, Pages 394-398, 2016.

100. Mareci D; Bolat G; Izquierdo J; Crimu C; Munteanu C; Antoniac I; Souto

RM; Electrochemical characteristics of bioresorbable binary MgCa alloys in Ringer's
solution: Revealing the impact of local pH distributions during in-vitro dissolution,
MATERIALS SCIENCE & ENGINEERING C-MATERIALS FOR BIOLOGICAL
APPLICATIONS, Volume 60, Pages 402-410, 2016.

101. Adam R; Orban H; Dragomir L; Milea C; Antoniac I; Barbilian A;

Investigation of biodegradation behavior of an Mg-1Ca alloy during in vivo testing, KEY
ENGINEERING MATERIALS, Volume 752, Pages 87-92, 2017.

102. Blajan AI; Miculescu F; Ciuca I; Cotrut C; Semenescu A; Antoniac I;

Effect of calcium content on the microstructure and degradation of Mg-Ca binary alloys
potentially used as orthopedic biomaterials, KEY ENGINEERING MATERIALS, ISSN:
1662-9795, Volume 638, Pages 104-108, 2015.
103. Aslam AK, Aslam AF, Vasavada BC, Khan IA. Prosthetic heart valves:
Types and echocardiographic evaluation. Int J Cardiol 2007.
104. S.W. Jordan, E.L. Chaikof, Novel thromboresistant materials, J Vasc Surg,
45 (2007), pp. A104-A115
105. S. Roll, J. Müller-Nordhorn, T. Keil, H. Scholz, D. Eidt, W. Greiner, et al.,
Dacron vs. PTFE as bypass materials in peripheral vascular surgery–systematic review
and meta- analysis, BMC Surg, 8 (2008), p. 22
106. I. Davidson, C. Hackerman, A. Kapadia, A. Minhajuddib, Heparin bonded
hemodialysis e-PTFE grafts result in 20% clot free survival benefit, J Vasc Access, 10
(2008), pp. 153-156
107. BR Allen, JM Reilly, BG Rubin, RW Thompson, CB Anderson, MW Flye,
et al., Femoropopliteal bypass for claudication: vein vs PTFE, Ann Vasc Surg, 10 (1996),
pp. 178- 185

49
 108. Antoniac I; editor; Biologically responsive biomaterials for tissue
engineering, Series: Springer Series in Biomaterials Science and Engineering (254 pag.),
Vol. 1, Ed. Springer, 2013, ISBN 978-1-4614-4327-8, ISBN 978-1-4614-4328-5
(eBook).
109. Leo HL, Simon H, Carberry J, Lee SC, Yoganathan A. A comparison of
flow field structures of two tri-leaflet polymeric heart valves. Ann Biomed Eng. 2005;
33:429–43
110. Cooley DA. The quest for the perfect prosthetic heart valve. Med Instrum
1977; 11(2):82-84.
111. Sapirstein JS, Smith PK. The "ideal" replacement heart valve. Am Heart J
2001; 141(5):856-860.
112. Blackstone EH, Kirklin JW, Pluth JR, Turner ME, Parr GV. The
performance of the Braunwald-Cutter aortic prosthetic valve. Ann Thorac Surg 1977;
23(4):302-318.
113. B.J. Marien, J.D. Raffetto, C.S. Seidman, W.W. LaMorte, J.O. Menzoian,
Bovine pericardium vs Dacron for patch angioplasty after carotid endarterectomy, Arch
Surg, 137 (2002), pp. 785-788
114. Wheatley DJ, Raco L, Bernacca GM. Polyurethane: material for the next
generation of heart valve prosthesis? Eur J Cardiothorac Surg, 2000; 17:440–448.

115. Mueller-Schulte, D., Roye, M., Hollweg, G., Gossen, C., Richter, H.,
Mittermayer, C., Kirkpatrick C., 1991. Surface modification of polymers to permit
endothelial cell growth, Cells&Materials 2, p. 93.
116. 1. M.J. Menconi, T. Owen, K.A. Dasse, G. Stein, J.B. Lian, Molecular
approaches to the characterization of cell and blood/biomaterial interactions, J Card
Surg., 7 (1992), pp. 177-187
117. SL Hilbert, VJ Ferrans, Y Tomita, EE Eidbo, M Jones, Evaluation of
explanted polyurethane trileaflet cardiac valve prosthesis, J Thorac Cardiovasc Surg, 94
(1987), pp. 419- 429
118. H. Ghanbari, H. Viatge, A.G. Kidane, G. Burriesci, M. Tavakoli,
A.M.Seifalian, Polymeric heart valves: new materials, emerging hopes, Trends
Biotechnol., 27 (6) (2009), pp. 359-367.

50
 119. Butruk, B., Ziętek, P., Ciach, T., 2011. Simple method of fabrication of
hydrophobic coatings for polyurethanes, Central European Journal of Chemistry, 9 (6), p.
1039.
120. 1. Golomb G, Wagner D. Development of a new in vitro model for
studying implantable polyurethane calcification. Biomater. 1991; 12:397–405
121. GM Bernacca, TG Mackay, R Wilkinson, DJ Wheatley, Calcification and
fatigue failure in a polyurethane heart valve, Biomaterials, 16 (1995), pp. 279-285
122. Bokros JC, Ely JL, Emken MR. Prosthetic Heart valve with improved
blood flow. US Patent No. 5,772,694: Issued June 30, 1998
123. Bjork VO. Development of mechanical heart valves: past, present and
future. Can J Cardiol 1989; 5(1):64-73.
124. DeWall RA, Qasim N, Carr L. Evolution of mechanical heart valves. Ann
Thorac Surg 2000; 69(5):1612-1621.
125. Nitter-Hauge S, Abdelnoor M. Ten-year experience with the Medtronic
Hall valvular prosthesis. A study of 1,104 patients. Circulation 1989; 80(3 Pt 1):I43-48.
126. Gillinov AM, Blackstone EH, Alster JM, Craver JM, Baumgartner WA,
Brewster SA, et al. The Carbomedics Top Hat supraannular aortic valve: a multicenter
study. Ann Thorac Surg 2003; 75(4):1175-1180.
127. Kae J., Ely Jl, Schwartz AS. Microstructural observations of pure pyrolytic
carbons for heart valves. Twenty-second Biennial Conference on Carbon. J Transaction.
1995:742-43
128. Thubrikar MJ, Skinner JR, Eppink RT, Nolan SP. Stress analysis of
porcine bioprosthetic heart valves in vivo. J Biomed Mater Res 1982; 16(6):811-826.
129. Carpentier SM, Chen L, Shen M, Fornes P, Martinet B, Quintero LJ, et al.
Heat treatment mitigates calcification of valvular bioprostheses. Ann Thorac Surg 1998;
66(6 Suppl):S264-266.

130. Vesely I, Barber JE, Ratliff NB. Tissue damage and calcification may be
independent mechanisms of bioprosthetic heart valve failure. J Heart Valve Dis 2001;
10(4):471-477.
131. Isenburg JC, Simionescu DT, Vyavahare NR. Tannic acid treatment
enhances biostability and reduces calcification of glutaraldehyde fixed aortic wall.
Biomaterials 2005; 26(11):1237-1245.

51
 132. Pathak CP, Adams AK, Simpson T, Phillips RE, Jr., Moore MA.
Treatment of bioprosthetic heart valve tissue with long chain alcohol solution to lower
calcification potential. J Biomed Mater Res A 2004; 69(1):140-144.
133. Ohri R, Hahn SK, Hoffman AS, Stayton PS, Giachelli CM. Hyaluronic
acid grafting mitigates calcification of glutaraldehyde-fixed bovine pericardium. J
Biomed Mater Res A 2004; 70(2):328-334.
134. Chen W, Schoen FJ, Levy RJ. Mechanism of efficacy of 2-amino oleic
acid for inhibition of calcification of glutaraldehyde-pretreated porcine bioprosthetic
heart valves. Circulation 1994; 90(1):323-329.
135. Girardot JM, Girardot MN. Amide cross-linking: an alternative to
glutaraldehyde fixation. J Heart Valve Dis 1996; 5(5):518-525.
136. Zilla P, Bezuidenhout D, Human P. Carbodiimide treatment dramatically
potentiates the anticalcific effect of alpha-amino oleic acid on glutaraldehyde-fixed aortic
wall tissue. Ann Thorac Surg 2005; 79(3):905-910.
137. Cheung DT, Perelman N, Ko EC, Nimni ME. Mechanism of crosslinking
of proteins by glutaraldehyde III. Reaction with collagen in tissues. Connect Tissue Res
1985; 13(2):109-115.
138. McPherson JM, Sawamura S, Armstrong R. An examination of the
biologic response to injectable, glutaraldehyde cross-linked collagen implants. J Biomed
Mater Res 1986; 20(1):93-107.
139. Wells SM, Sacks MS. Effects of fixation pressure on the biaxial
mechanical behavior of porcine bioprosthetic heart valves with long-term cyclic loading.
Biomaterials 2002; 23(11):2389-2399.
140. Connolly JM, Alferiev I, Clark-Gruel JN, Eidelman N, Sacks M, Palmatory
E, et al. Triglycidylamine crosslinking of porcine aortic valve cusps or bovine pericardium
results in improved biocompatibility, biomechanics, and calcification resistance:
chemical and biological mechanisms. Am J Pathol 2005; 166(1):1-13.

141. Vasudev SC, Chandy T. Effect of alternative crosslinking techniques on

the enzymatic degradation of bovine pericardia and their calcification. J Biomed Mater
Res 1997; 35(3):357-369.
142. Rapoport HS, Connolly JM, Fulmer J, Dai N, Murti BH, Gorman RC, et
al. Mechanisms of the in vivo inhibition of calcification of bioprosthetic porcine aortic

52
valve cusps and aortic wall with triglycidylamine/mercapto bisphosphonate. Biomaterials
2007; 28(4):690- 699.
143. Moldovan Horaţiu; Gheorghita, Daniela; Antoniac, Iulian; et al.
Bioadhesives Used in Cardiovascular Surgery, oct. 2018, vol.69, 10, pp. 2799-2803
144. McAlpine WA. ,Heart and Coronary Arteries , 1975 Berlin Springer-
Verlag (pg.9-26)
145. Siew Yen Ho, Structure and anatomy of the aortic root, European Journal
of Echocardiography, vol. 10, Issue 1, 1 January 2009, Pages i3–i10,
https://doi.org/10.1093/ejechocard/jen243
146. Ercan T, Ekici F, Atalay S, Nacar N. The prevalence of bicuspid aortic
valve in newborns by echocardiographic screening. American Heart Journal.
2005;150(3):513–515.
147. Tzemos N, Therrien J, Yip J, et al. Outcomes in adults with bicuspid aortic
valves. The Journal of the American Medical Association. 2008;300(11):1317–1325.
148. CARY S. PASSIK, DOUGLAS M. ACKERMANN, JAMES R. PLUTH,
WILLIAM D. EDWARDS, Temporal Changes in the Causes of Aortic Stenosis: A
Surgical Pathologic Study of 646 Cases, Mayo Clinc Proceedings February 1987Volume
62, Issue 2, Pages 119–123
149. Otto CM. Calcific aortic valve disease: new concepts. Semin Thorac
Cardiovasc Surg. 2010;22(4):276–284.
150. Pampu G., Craciunescu I.S., Craciunescu I.S., Popescu B.A., Serban M.,
Calin C., Deleanu D., Moldovan H., Ginghina C. The importance of mitral annular
calcification and mitral regurgitation for clinical outcome after CABG, European Heart
Journal, 2007, 28, 355-355.
151. G Vijayaraghavan, G Cherian, S Krishnaswami, I P SUKUMAR, S John.
Rheumatic aortic stenosis in young patients presenting with combined aortic and mitral
stenosis. MBJ Heart, Volume 39, Issue 3
152. Blase A. Carabello, Aortic Stenosis N Engl J Med 2002; 346:677-682February
28, 2002
153. Theresa Cary, Judith Pearce, Aortic Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis, and
Medical Management of Nonsurgical Patients Crit Care Nurse April 2013vol. 33 no. 2 58-
72
154. Ghidul ESC/EACTS Managementul valvulopatiilor. Romanian Journal of
Cardiology | Vol. 28, No. 3, 2018 353 2017

53
 155. Horaţiu Moldovan, Daniela Popescu 3, Teodor Buliga, Anca Filip, Iulian
Antoniac, Daniela Gheorghita, Adrian Molnar; Gastric Adenocarcinoma Associated with
Acute Endocarditis of the Aortic Valve and Coronary Artery Disease in a 61-Year-Old
Male with Multiple Comorbidities—Combined Surgical Management—Case Report.
Medicina, Volume 55, Issue 6 (June 2019)
156. Brown JM, O’Brien SM, Wu C, et al. Isolated aortic valve replacement in
North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types,
and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac
Cardiovasc Surg 2009;137:82- 90.
157. Gerald Maurer Aortic regurgitation Heart. 2006 Jul; 92(7): 994–1000.
158. Zoghbi W A, Enriquez‐Sarano M, Foster E. et al Recommendations for
evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two‐dimensional and
Doppler echocardiography. J Am Soc 200316777–802.Guideline recommending the use
of the various echo‐Doppler parameters for grading AR severity.
159. Pastora Gallego, Papel de la resonancia magnética en la evaluación de las
valvulopatías Rev Esp Cardiol. 2011;64(Supl. 2):10-8 - Vol. 64 Núm.Supl.2
160. Pampu G., Craciunescu I., Serban M., Vasile S., Moldovan H., Deleanu
D., Ginghina C., TIMI risk score in patients with unstable angina/non-st elevation mi
who underwent CABG revascularization, Journal of Molecular and Cellular Cardiology,
2007, 42, pp. S244-S244.
161. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA,
Agricola E, Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL, European Association of
Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for the
assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native
valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:223–244.
162. Le Polain de Waroux JB, Pouleur AC, Goffi net C, Vancraeynest D, Van
Dyck M, Robert A, Gerber BL, Pasquet A, El Khoury G, Vanoverschelde JL. Functional
anatomy of aortic regurgitation: accuracy, prediction of surgical repairability, and
outcome implications of transesophageal echocardiography. Circulation 2007;116:I264–
269.
163. Lansac E, Di Centa I, Raoux F, Al Attar N, Acar C, Joudinaud T, Raffoul
R. A lesional classifi cation to standardize surgical management of aortic insufficiency
towards valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:872–878

54
 164. Aicher D, Fries R, Rodionycheva S, Schmidt K, Langer F, Schafers HJ.
Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related complications. Eur J
Cardiothorac Surg 2010;37:127–132.
165. Vohra HA, Whistance RN, De Kerchove L, Punjabi P, El Khoury G.
Valve- preserving surgery on the bicuspid aortic valve. Eur J Cardiothorac Surg
2013;43:888–898.
166. Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z,
Soler- Soler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of
guideline adherence toward early surgery. J Am Coll Cardiol 2006;47:1012–1017.
167. Jondeau G, Detaint D, Tubach F, Arnoult F, Milleron O, Raoux F, Delorme
G, Mimoun L, Krapf L, Hamroun D, Beroud C, Roy C, Vahanian A, Boileau C. Aortic
event rate in the Marfan population: a cohort study. Circulation 2012;125:226–232.
168. Pavel Žáček, JanVojáček, Jan Dominik, Jan Harrer. A history of the
surgical treatment of aortic regurgitation Cor et Vasa Volume 57, Issue 2, April 2015,
Pages e149-e155
169. John Alfred Carr Edward B. Savage, Aortic valve repair for aortic
insufficiency in adults: a contemporary review and comparison with replacement
techniques. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 25, Issue 1, 1 January
2004, Pages 6–15.
170. Arisan Ergin, David Spielvogel Anil Apaydin Steven Lansman , Jan Galla,
Randall B Griepp Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? The
Annals of Thoracic Surgery Volume 67, Issue 6, June 1999, Pages 1834-1839
171. Richard J. Shemin, Technique for Aortic Valve Replacement With
Bioprosthetic and Prosthetic Valves, Operative Techniques in Cardiovascular Surgery,
Nov. 2000 Volume 5, issue 4, p 251-258
172. Vincent et al., Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk
patients: a consensus of 12 Critical Care201519:22
173. Sniecinski R.M., Levy J.H., Anticoagulation management associated with
extracorporeal circulation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015 Jun;29(2):189-202
174. D. Royston, Techniques in Extracorporeal Circulation, 4th Edn. BJA:
British Journal of Anaesthesia, Volume 93, Issue 4, 1 October 2004, Pages 600

55
 175. Emanuela Angeli, Sabrina Lueck, and Gaetano Domenico Gargiulo,
Different strategies of myocardial protection: the age of perfectionism J Thorac Dis. 2018
Mar; 10(3): 1211–1213.
176. Sven Martens, Katrin Neumann, Christian Sodemann, Heinz Deschka,
Gerhard Wimmer-Greinecker, and Anton Moritz, Carbon Dioxide Field Flooding
Reduces Neurologic Impairment After Open Heart Ann Thorac Surg 2008;85:543–7
177. Neal Bhatia, Sukhdeep S Basra, Adam H Skolnick, and Nanette K Wenger
Aortic valve disease in the older adult J Geriatr Cardiol. 2016 Dec; 13(12): 941–944.
178. Alexander A. Brescia, Steven F. Bolling, and Himanshu J. Patel, Valvular
Regurgitation After Implantation of Prostheses Secured With Cor-Knot Automated
Fasteners Ann Thorac Surg 2017;103:e491–2
179. Cristian Rosu, Edward G. Soltesz, Selection of Valve Prostheses Seminars
in Cardiovascular Surgery Summer 2015Volume 27, Issue 2, Pages 152–158
180. 1Brown JM, O’Brien SM, Wu C, et al. Isolated aortic valve replacement in
North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types,
and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac
Cardiovasc Surg 2009;137:82–90.
181. Supino PG Borer JS Preibisz J Bornstein A The epidemiology of valvular
heart disease: a growing public health problem. Heart Fail Clin. 2006; 2: 379-393
182. Brown JM, O'Brien SM, Wu C, et al. Isolated aortic valve replacement in
North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types,
and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac
Cardiovasc Surg2009;137:82- 90
183. STS National Database Spring 2003, Executive Summary. Duke Clinical
Research Institute, Durham, NC (2003).
184. Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. Minimally-invasive valve surgery. J
Am Coll Cardiol 2010;56:455-62. [PubMed]
185. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr; et al. ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. 2006; 114: e84–e231.

56
 186. Cosgrove DM, 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve
operations. Ann Thorac Surg 1996;62:596-7.
187. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, et al. Minimally invasive and
conventional aortic valve replacement: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg
2013;96:837-43.
188. Gosev I, Kaneko T, McGurk S, et al. A 16-year experience in minimally
invasive aortic valve replacement: context for the changing management of aortic valve
disease. Innovations (Phila) 2014;9:104-10
189. Phan K, Xie A, Di Eusanio M, et al. A meta-analysis of minimally invasive
versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg
2014;98:1499-511.
190. Phan K, Xie A, Di Eusanio M, et al. A meta-analysis of minimally invasive
versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg
2014;98:1499-511
191. P. Gherghiceanu, H. Moldovan, R. Vasile, S. Bubenek, A. Vasilescu,
Luminita Iliuta, D. G. Gherghiceanu, O. Stiru, V. Candea. Morbiditatea si mortalitatea
in inlocuirea valvulara mitrala. Revista Romana de Cardiologie, 2004, vol. XIX, 2, pp.
28-35, ISSN 1583- 2996

192. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, et al. Does ministernotomy improve

postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann
Thorac Surg 2002;73:460–5; discussion 465–6
193. Atsushi Tamura, Hiroko Nakata, Tetsuya Sato, Takamichi
Yoshizaki. Aortic valve replacement outcome using upper ministernotomy: A
prospective comparison of the upper ministernotomy and conventional full median
sternotomy Arch Clin Exp Surg. 2015; 4(2): 69-73
194. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, et al. Minimally invasive aortic valve
replacement via right anterior minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up.
J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1577-9.
195. Totsugawa T, Kuinose M, Hiraoka A, et al. Anterolateral approach for
minimally invasive aortic valve replacement. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62:
290-5.
196. Glauber M, Miceli A, Gilmanov D, et al. Right anterior minithoracotomy
versus conventional aortic valve replacement: a propensity score matched study.

57
 J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1222-6.
197. Ruttmann E, Gilhofer TS, Ulmer H, et al. Propensity score-matched
analysis of aortic valve replacement by mini-thoracotomy. J Heart Valve Dis
2010;19:606-14.
198. Miceli A, Murzi M, Gilmanov D, et al. Minimally invasive aortic valve
replacement using right minithoracotomy is associated with better outcomes than
ministernotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:133-7.
199. Murzi M, Cerillo AG, Bevilacqua S, et al. Traversing the learning curve
in minimally invasive heart valve surgery: a cumulative analysis of an individual
surgeon's experience with a right minithoracotomy approach for aortic valve
replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:1242-6.
200. Ranucci M, Frigiola A, Menicanti L, et al. Aortic cross-clamp time, new
prostheses, and outcome in aortic valve replacement. J Heart Valve Dis 2012;21:732-9.
201. D'Onofrio A, Messina A, Lorusso R, et al. Sutureless aortic valve
replacement as an alternative treatment for patients belonging to the "gray zone" between
transcatheter aortic valve implantation and conventional surgery: a propensity-matched,
multicenter analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:1010-6.
202. Cao C, Ang SC, Indraratna P, et al. Systematic review and meta-analysis
of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement for
severe aortic stenosis. Ann Cardiothorac Surg 2013;2:10-23
203. Helmut Baumgartner Volkmar Falk Jeroen J Bax Michele De
BonisChristian Hamm Per Johan Holm Bernard Iung Patrizio Lancellotti Emmanuel
Lansac2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease
European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 21 September 2017

204. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP,
Woo YJ. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve
Replacement. N Engl J Med. 2017 Nov 9;377(19):1847-1857. doi:
10.1056/NEJMoa1613792.

205. Schelbert EB, Vaughan-Sarrazin MS, Welke KF, Rosenthal GE. Valve
type and long-term outcomes after aortic valve replacement in older patients. Heart. 2008
Sep;94(9):1181-8.

58
 206. Thierry Bove The choice of heart valve prosthesis for aortic valve
replacement in the young: about choices and consequences Ann Transl Med. 2018 May;
6(10): 184.
207. Medalion B, Blackstone EH, Lytle BW, White J, Arnold JH, Cosgrove
DM. Aortic valve replacement: is valve size important? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000
May;119(5):963-74.
208. P Pibarot and J G Dumesnil Prosthesis‐patient mismatch: definition,
clinical impact, and prevention Heart. 2006 Aug; 92(8): 1022–1029.
209. Nardi P, Russo M, Saitto G, Ruvolo G. The Prognostic Significance of
Patient- Prosthesis Mismatch after Aortic Valve Replacement. Korean J Thorac
Cardiovasc Surg.2018 Jun;51(3):161-166.
210. Medalion B, Blackstone EH, Lytle BW, White J, Arnold JH, Cosgrove
DM. Aortic valve replacement: is valve size important? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000
May;119(5):963-74.
211. Dayan V, Vignolo G, Soca G, Paganini JJ, Brusich D, Pibarot P. Predictors
and Outcomes of Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement. JACC
Cardiovasc Imaging. 2016 Aug;9(8):924-33
212. P. Gherghiceanu, H. Moldovan, R. Vasile, Luminita Iliuta, A. Vasilescu,
O. Stiru, V. Candea. Factori de predictie pentru mortalitate, complicatii precoce si durata
internarii la pacientii care sufera inlocuire valvulara aortica pentru stenoza aortica.
Revista Romana de Cardiologie, 2003, vol. XVIII, 4, pp. 41-44, ISSN 1583-2996
213. P. Gherghiceanu, H. Moldovan, R. Vasile, S. Bubenek, A. Vasilescu,
Luminita Iliuta, D. G. Gherghiceanu, O. Stiru, V. Candea. Morbiditatea si mortalitatea
in inlocuirea valvulara mitrala. Revista Romana de Cardiologie, 2004, vol. XIX, 2, pp.
28-35, ISSN 1583- 2996.
214. Dong Hyun Yang, Jae-Kwan Song, Duk-Hyun Kang, Jong-Min Song, Jae
Won Lee, Cheol Hyun Chung, Suk-Jung Choo, and Tae-Hwan Lim Postoperative
Complications after Surgical Aortic Valve Replacement Cardiovasc Imaging Asia. 2017
Oct;1(4):222-230.
215. Katrine Lawaetz Kristensen,* Line Juul Rauer, Poul Erik Mortensen, and
Bo Juel Kjeldsen Reoperation for bleeding in cardiac surgery Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2012 Jun; 14(6): 709–713.
216. John G.T. Augoustides Wilson Y. Szeto Nimesh D. Desai Alberto
PochettinoAlbert T. Cheung Joseph S. Savino Joseph E. Bavaria Classification of acute

59
type a dissection: focus on clinical presentation and extent European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery, Volume 39, Issue 4, 1 April 2011, Pages 519–522
217. Frans A.A. Pieters, Jos W. Widdershoven, Anne-Claire Gerardy, Gijs
Geskes, Emiel C. Cheriex, Hein J. Wellens, Risk of aortic dissection after aortic valve
replacement The American Journal of Cardiology November 1, 1993Volume 72, Issue
14, Pages 1043–1047
218. Yoshihiro Suematu, Sei Morizumi, Kenichi Okamura and Mitsuhiro
Kawata Stanford type A aortic dissection after urgent prosthetic valve replacement: case
reports Journal of Cardiothoracic Surgery20149:9
219. Carlos Passos Pinheiro, Daniele Rezek, Eduardo Paiva Costa, Edvagner
Sergio Leite de Carvalho,Freddy Antonio Brito Moscoso, Percy Richard Chavez
Taborga, Andreia Dias Jeronimo,Alexandre Antonio Cunha Abizaid, and Auristela
Isabel de Oliveira Ramos Paravalvular Regurgitation: Clinical Outcomes in Surgical and
Percutaneous Treatments Arq Bras Cardiol. 2016 Jul; 107(1): 55–62.
220. Smolka G, Wojakowski W. Paravalvular leak - important complication
after implantation of prosthetic valve. E-Journal of Cardiology Practice. 2010;9(8)
221. Grzegorz Smolka , Wojciech Wojakowski , Paravalvular leak – important
complication after implantation of prosthetic valve An article from the E-Journal of the
ESC Council for Cardiology Practice Vol. 9, N° 8 - 08 Nov 2010
222. Chad Kliger Rocio Eiros Guillermo Isasti Bryce Einhorn Vladimir Jelnin
Howard CohenItzhak Kronzon Gila Perk Gregory P. Fontana Carlos E. Ruiz, Review of
surgical prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure European
Heart Journal, Volume 34, Issue 9, 1 March 2013, Pages 638–649
223. FrancescoMaisano, Paolo Denti Andrea Guidotti Alessandro Sticchi
Alberto Pozzoli NicolaBuzzatti MicheleDe Bonis Giovanni La Canna OttavioAlfieri,
Surgical treatment of paravalvular leak: Long-term results in a single-center experience
(up to 14 years) The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 149, Issue
5, May 2015, Pages 1270-1275
224. Suh YJ, Hong GR, Han K, Im DJ, Chang S, Hong YJ, Lee HJ, Hur J, Choi
BW, Chang BC, Shim CY, Kim YJ. Assessment of Mitral Paravalvular Leakage After
Mitral Valve Replacement Using Cardiac Computed Tomography: Comparison With
Surgical Findings. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Jun;9(6).

60
 225. Raymond Roudaut, Karim Serri, and Stephane Lafitte Thrombosis of
prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations Heart. 2007 Jan; 93(1):
137–142.
226. Schreiber C, Augustin N, Holper K, Lange R. Acute thrombosis of a
mechanical heart valve caused by inadequate anticoagulation with low molecular weight
heparin. Herz. 2001;26:482–4
227. Slaughter MS, Jweied E. Managing mechanical valves with reduced
anticoagulation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007 Nov;5(6):1073-85.
228. Freek W.A. Verheugt Anticoagulation in patients with mechanical heart
valves: follow the guidelines! Neth Heart J. 2015 Feb; 23(2): 109–110.
229. Huth C, Friedl A, Rost A. Intensity of oral anticoagulation after
implantation of St. Jude Medical aortic prosthesis: Analysis of the GELIA Database
(GELIA 4) Eur Heart J. 2001;3(Suppl Q):Q33–8.
230. Koertke H, Zittermann A, Wagner O, Ennker J, Saggau W, Sack FU, et al.
Efficacy and safety of very low-dose self-management of oral anticoagulation in patients
with mechanical heart valve replacement. Ann Thorac Surg. 2010;90:1487–93.
231. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, Van der Meer FJ,
Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with
mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995;333:11–7..
232. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F. Guidelines on the management of
valvular heart disease. Eur Heart J. 2012;22:2451–96.
233. Yoshio Misawa Valve-related complications after mechanical heart valve
implantation Surg Today. 2015; 45(10): 1205–1209.
234. H. Moldovan. Acute Oclusion of the terminal Aorta. Annals of Fundeni
Hospital, jul-dec 2003, vol. 8, 3-4, pp. 5-13, ISSN 1224-3450
235. Gödje OL, Fischlein T, Adelhard K, Nollert G, Klinner W, Reichart B.
Thirty- year results of Starr-Edwards prostheses in the aortic and mitral position. Ann
Thorac Surg 1997; 63: 613–619
236. Amber Malhotra et al. Clinical and hemodynamic study of tilting disc heart
valve: Single-center study Asian cardiovascular & thoracic annals 22(5) · March 2014
237. Yoshio Misawa Valve-related complications after mechanical heart valve
implantation Surgery Today 45(10) · December 2014
238. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College

61
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines ©
2017 by the American Heart Association, Inc., and the American College of Cardiology
Foundation. Circulation. 2017;135:e1159–e1195
239. Sundt TM, Zehr KJ, Dearani JA, Daly RC, Mullany CJ, McGregor CG,
Puga FJ, Orszulak TA, Schaff HV Is early anticoagulation with warfarin necessary after
bioprosthetic aortic valve replacement? J Thorac Cardiovasc Surg. 2005
May;129(5):1024-31.
240. Riaz H, Alansari SA, Khan MS, Riaz T, Raza S, Luni FK, Khan AR, Riaz
IB, Krasuski RA. Safety and Use of Anticoagulation After Aortic Valve Replacement
With Bioprostheses: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016
May;9(3):294-302
241. J. Matthew Brennan et al., Patterns of Anticoagulation following
Bioprosthetic Valve Implantation: Observations from ANSWER J Heart Valve Dis. 2012
Jan; 21(1): 78–87.
242. Owais T, Rouman M, Breuer M, Hüter L, Fuchs J, Lauer B, Kuntze T.
Anticoagulation After Biological Aortic Valve Replacement: Is There An Optimal
Regimen? J Heart Valve Dis. 2016 Mar;25(2):139-144.
243. Ron Waksman and Sa’ar Minha Stroke After Aortic Valve Replacement
The Known and Unknown Circulation. 2014;129:2245–2247
244. Acar J, Enriquez-Sarano M, Farah E, Kassab R, Tubiana P, Roger V.
Recurrent systemic embolic events with valve prosthesis. Eur Heart J. 1984 Oct;5 Suppl
D:33-8.
245. L. Henry EdmundsJr. Thromboembolic Complications of Current Cardiac
Valvular ProsthesesThe Annals of Thoracic Surgery Volume 34, Issue 1, July 1982,
Pages 96- 106
246. Nishimura K, Koga M, Minematsu K, Takahashi JC, Nagatsuka K,
Kobayashi J, Toyoda K. Intracerebral hemorrhage in patients after heart valve
replacement. J Neurol Sci. 2016 Apr 15;363:195-9
247. Akhtar RP, Abid AR, Zafar H, Khan JS. Aniticoagulation in patients
following prosthetic heart valve replacement. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009
Feb;15(1):10-7.
248. Dong MF, Ma ZS, Ma SJ, Chai SD, Tang PZ, Yao DK, Wang LX.
Anticoagulation therapy with combined low dose aspirin and warfarin following
mechanical heart valve replacement. Thromb Res. 2011 Nov;128(5):e91-4.

62
 249. Wang JT, Dong MF, Song GM3, Ma ZS, Ma SJ. Combined low-dose
aspirin and warfarin anticoagulant therapy of postoperative atrial fibrillation following
mechanical heart valve replacement. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2014
Dec;34(6):902-906.
250. Luminita Iliuta, V. Candea, A. Vasilescu, H. Moldovan, D. P.
Gherghiceanu, C. Macarie. Fraxiparine versus unfractionated heparin for the
perioperative anticoagulant therapy in patients undergoing mechanical prosthetic heart
valve replacement. Archives of the Balkan Medical Union, sept. 2003, vol. 38, 3, pp.
141-149, ISSN 0041-6940 (indexat EMBASE/ EXCERPTA Medica and Chemical
Abstracts)
251. Sakamoto Y, Hashimoto K, Okuyama H, Ishii S, Shingo T, Kagawa H.
Prevalence of pannus formation after aortic valve replacement: clinical aspects and
surgical management. J Artif Organs. 2006;9(3):199-202.
252. Maria-Sînziana Moldovan, Daniela Bedeleanu, Emese Kovacs, Lorena
Ciumărnean, Adrian Molnar Pannus-related prosthetic valve dysfunction. Case report
Clujul Med. 2016; 89(1): 169–175.
253. Jason Salamon, Jerson Munoz-Mendoza, Jared J Liebelt, and Cynthia C
Taub Mechanical valve obstruction: Review of diagnostic and treatment strategies World
J
Cardiol. 2015 Dec 26; 7(12): 875–881.
254. P. Tornos Management of prosthetic valve endocarditis: a clinical challenge
Heart. 2003 Mar; 89(3): 245–246. Heart. 2003 Mar; 89(3): 245–246.
255. Natalie Glaser, Veronica Jackson, Martin J. Holzmann, Anders Franco-
Cereceda, Ulrik Sartipy Prosthetic Valve Endocarditis After Surgical Aortic Valve
Replacement Circulation. 2017;136:329–331
256. A. Evangelista and M T Gonzalez-Alujas Echocardiography in infective
endocarditis Heart. 2004 Jun; 90(6): 614–617
257. Nuvoli S, Fiore V, Babudieri S, Galassi S, Bagella P, Solinas P, Spanu A,
Madeddu G. The additional role of 18F-FDG PET/CT in prosthetic valve endocarditis.
Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Mar;22(6):1744-1751.
258. Balakrishnan Mahesh,et al. Prosthetic Valve Endocarditis The Annals of
thoracic surgery September 2005Volume 80, Issue 3, Pages 1151–1158
259. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. [2015 ESC Guidelines for the
management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective

63
Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)]. G Ital Cardiol (Rome) 2016;
17:277.
260. Shapira Y, Vaturi M, Sagie A. Hemolysis associated with prosthetic heart
valves: a review. Cardiol Rev. 2009 May-Jun;17(3):121-4.
261. Pooja Sethi, Ghulam Murtaza, Zia Rahman, Syed Zaidi, Thomas Helton,
and Timir Paul Valvular Hemolysis Masquerading as Prosthetic Valve Stenosis Cureus.
2017 Apr; 9(4): e1143.
262. Marco Di Eusanio and Kevin Phan Sutureless aortic valve replacement
Ann Cardiothorac Surg. 2015 Mar; 4(2): 123–130.
263. Paolo Cotogni, Cristina Barbero, and Mauro Rinaldi Deep sternal wound
infection after cardiac surgery: Evidences and controversies World J Crit Care Med. 2015
Nov 4; 4(4): 265–237. Emanuela Turillazzi, Gabriele Di Giammarco, Margherita Neri,
Stefania Bello, Irene Riezzo, Vittorio Fineschi Coronary ostia obstruction after
replacement of aortic valve prosthesis Diagn Pathol. 2011; 6: 72.
264. Ribeiro HB, Nombela-Franco L, Urena M, et al. Coronary obstruction
following transcatheter aortic valve implantation: a systematic review. JACC Cardiovasc
Interv. 2013;6:452-461.
265. Farid S, Page A, Howell N, Goddard M, Abu-Omar Y, Jenkins DP, Nashef
SA. Coronary ostial compromise in aortic valve replacement: an avoidable complication.
Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Jun;23(5):535-42.
266. Pedro Martinez-Losas et al. Acute coronary obstruction following
transcatheter aortic valve implantation: Small vessels, big problemsInternational journal
of cardiologyNovember 1, 2015Volume 198, Pages 167–169
267. Nitesh R. Patel , Piyush P. Gohil, A Review on Biomaterials: Scope,
Applications & Human Anatomy Significance International Journal of Emerging
Technology and Advanced Engineering (ISSN 2250-2459, Volume 2, Issue 4, April
2012) 91
268. Iqbal H Jaffer and Richard P Whitlock A mechanical heart valve is the best
choice Heart Asia. 2016; 8(1): 62–64.
269. Black MM, Drury N. Mechanical and other problems in artificial valves. In:
Berry C, editor. Pathology of Devices, Vol. 84, Current Topics in Pathology. Springer-
Verlag; Heidelberg: 1994. pp. 127–59.

64
 270. Blot WJ, Ibrahim MA, Ivey TD, et al. Twenty-fiveyear experience with
the Björk-Shiley convexoconcave heart valve: a continuing clinical concern. Circulation
2005;111(21):2850–2857
271. TaniaRodriguez-GabellaMD PierreVoisineMD RishiPuriMBBS,
PhDPhilippePibarot DVM, PhDJosepRodés-Cabau MD Aortic Bioprosthetic Valve
Durability: Incidence, Mechanisms, Predictors, and Management of Surgical and
Transcatheter Valve Degeneration J Am Colege of cardiology Volume 70, Issue 8, 22
August 2017, Pages 1013- 1028
272. Gary L. Grunkemeier, Anthony P. Furnary, YingXing Wu, Lian Wang,
Durability of pericardial versus porcine bioprosthetic heart valves J Thor and
Cardiovascular Surgery December 2012Volume 144, Issue 6, Pages 1381–1386
273. Schoen FJ, Levy RJ. Calcification of tissue heart valve substitutes:
progress toward understanding and prevention. Ann Thorac Surg. 2005; 79:1072–1080.
274. Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves:
diagnosis and therapeutic considerations. Heart. 2007;93:137–142.
275. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C,
Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a
bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll
Cardiol. 2000;36:1152–1158.
276. Bloomfield P, Wheatley DJ, Prescott RJ, Miller HC. Twelve-year
comparison of a Björk-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. N Engl
J Med. 1991;324:573–579.
277. Ruel M, Kulik A, Rubens FD, Bedard P, Masters RG, Pipe AL, Mesana TG.
Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves.
Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:364 –370.
278. Le Tourneau T, Vincentelli A, Fayad G, Savoye C, Fabre OH, Prat A,
Warembourg H. Ten-year echocardiographic and clinical follow-up of aortic Carpentier-
Edwards pericardial and supraannular prosthesis: a case-match study. Ann Thorac Surg.
2002;74:2010 –2015.
279. Nollert G, Miksch J, Kreuzer E, Reichart B. Risk factors for atherosclerosis
and the degeneration of pericardial valves after aortic valve replacement. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2003;126:965–968.

65
 280. Farivar RS, Cohn LH. Hypercholesterolemia is a risk factor for
bioprosthetic valve calcification and explantation. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003;126:969 –975

66

View publication stats