ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT

BUZĂU

PROIECT DE LICENŢǍ
Calificarea: Asistent Medical de Farmacie

COORDONATOR:

PROF. FARMACIST

ABSOLVENT: DINU DANIELA ZENOVIA

BUZAU

2016
 ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT
BUZĂU

ANTICOAGULANTELE
Calificarea: Asistent Medical de Farmacie

COORDONATOR:

PROF. FARMACIST

ABSOLVENT: DINU DANIELA ZENOVIA

BUZĂU

2016

2
 CUPRINS

INTRODUCERE........................................................................................................................7

CAPITOLUL I - ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SȂNGELUI.................................................8

1.1. DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI.......................................................................................8

1.2. EVOLUȚIE.........................................................................................................................9

1.3. COMPOZIȚIA ȘI VOLUMUL SANGUIN......................................................................10

1.4. ROLUL SÂNGELUI.........................................................................................................11

1.5. STRUCTURĂ ȘI PROPRIETĂȚI....................................................................................11

1.6. PLASMA.......................................................................................................................... 12

1.7. ELEMENTE FIGURATE.................................................................................................13

1.8. HEMATOPOIEZA ...........................................................................................................22

1.9. PROPRIETĂŢILE SȂNGELUI.......................................................................................23

1.10 FUNCŢIILE SȂNGELUI................................................................................................24

CAPITOLUL II – ANTICOAGULANTELE..........................................................................30

2.1. DEFINITIE........................................................................................................................30

2.2. COMPLICAŢII ALE TRATRAMENTULUI CU ANTICOAGULANTE......................31

2.3. CLASIFICARE.................................................................................................................31

2.3.1. GRUPUL HEPARINEI..................................................................................................31

2.3.1.1 HEPARINA..................................................................................................................31

2.3.1.2 HEPARINE CU MASA MOLECULARĂ MICĂ.......................................................36

2.3.2. ANTICOAGULANTE ORALE SAU CUMARINICE.................................................37

3
CAPITOLUL III – EXEMPLE DE MEDICAMENTE
ANTICOAGULANTE.....................40

CONCLUZII............................................................................................................................70

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................73

4
 MOTTO:

“Cel mai bun doctor ofera intotdeauna cat mai putine medicamente”

(Benjamin Franklin)

5
 ARGUMENT

Am ales aceasta lucrare “ANTICOAGULANTELE“, deoarece tratamentul

anticoagulant este unul dintre cele mai comune tratamente din medicinǎ dupǎ antibioterapie.
El este întrebuinţat pe termen scurt sau lung (chiar nedeterminat) în multiple specialitǎţi
medicale: cardiologie, medicinǎ internǎ, chirurgie cardiovascularǎ, neurologie, ortopedie,
obstetricǎ-ginecologie, chirurgie generalǎ etc.

Pentru cardiologie tratamentul anticoagulantele are o mare valoare, atât sub aspect
profilactic cât şi curativ. Principalele indicaţii ale anticoagulantelor în cardiologie sunt:
prevenirea şi tratamentul tromboembolismului venos, a obstrucţiei arteriale acute, a
infarctului miocardic acut şi a sindroamelor coronariene acute, fibrilaţia atrialǎ valvularǎ şi
non-valvularǎ, valvulopatiile reumatismale şi protezele valvulare, cardiomiopatiile dilatative
şi insuficienţa cardiacǎ congestivǎ, cardiologia interventionalã (PTCA, stent, etc).

6
 INTRODUCERE

Tratamentul anticoagulant (AC) este unul dintre cele mai comune tratamente din
medicinǎ dupǎ antibioterapie. El este întrebuinţat pe termen scurt sau lung (chiar
nedeterminat) în multiple specialitǎţi medicale: cardiologie, medicinǎ internǎ, chirurgie
cardiovascularǎ, neurologie, ortopedie, obstetricǎ-ginecologie, chirurgie generalǎ etc. Pentru
cardiologie tratamentul AC are o mare valoare, atât sub aspect profilactic cât şi curativ.
Prevenirea şi tratamentul tromboembolismului venos, a obstrucţiei arteriale acute, a
infarctului miocardic acut şi a sindroamelor coronariene acute, fibrilaţia atrialǎ valvularǎ şi
non-valvularǎ, valvulopatiile reumatismale şi protezele valvulare, cardiomiopatiile dilatative
şi insuficienţa cardiacǎ congestivǎ, cardiologia interventionalã (PTCA, stent, etc) reprezintǎ
principalele indicaţii ale AC în cardiologie.
Interesul pentru tratamentul anticoagulant a crescut în ultimul timp datoritǎ folosirii
din ce în ce mai largi a heparinelor cu masǎ molecularǎ micǎ şi asocierii cu alte medicamente
antitrombotice (trombolitice, antiagregante plachetare).
Eficacitatea tratamentului AC este doveditǎ în practica clinicǎ şi a fost demonstratǎ de
multiple studii clinice controlate multicentrice. Majoritatea studiilor au fost publicate în
ultimul deceniu şi ele au adus date de primǎ importanţǎ pentru medicina bazatǎ pe evidente.
Eficacitatea tratamentului AC este însǎ strict corelatǎ cu siguranţa sa şi cu standardele
de control ale unei anticoagulǎri optime. Atât pentru heparina nefracţionatǎ (standard), cât şi
pentru anticoagulantele orale au fost precizate nivelele optime de anticoagulare pentru
majoritatea indicaţiilor terapeutice: aPTT între 1,5-2,5 ori valoarea normalã (sau 50-70 sec)
pentru heparinoterapie şi INR 2,0-3,0 pentru anticoagulantele orale. Folosindu-se aceste stan-
darde, riscurile folosirii AC sunt acceptabile cu un raport beneficiu-risc net favorabil
beneficiului. Sângerãrile majore ar fi de 1% pe an (la loturile de control 0,9% pe an) şi
hemoragiile cerebrale de 0,3% pe an (la martori 0,1% pe an).

7
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA SȂNGELUI

1.1. DEFINIŢIE ŞI GENERALITǍŢI

Sângele (latină sanguis, greaca veche: αἷμα, ema) este un țesut special sub formă

lichidă care, prin intermediul aparatului circulator, alcătuit din inimă și vasele sanguine,
transportă nutrienții și oxigenul la nivelul țesuturilor corpului, de unde preia bioxidul de
carbon și produșii de catabolism tisular, transportându-i la nivelul organelor de eliminare. În
medicină, disciplina care se ocupă cu studiul sângelui se numește hematologie.

Sângele este alcătuit dintr-o parte lichidă, plasma sanguină, în care plutesc o serie de
celule specifice sângelui.

Circulația sângelui este asigurată în primul rând prin contracțiile mușchiului cardiac,
ajutat de valvulele venoase în combinație cu contracțiile mușchilor scheletici.

În general vasele de sânge bogate în oxigen care pornind de la inimă și irigă țesuturile
se numesc artere iar cele care sosesc la inimă și transportă produsele de catabolism de la
țesuturi încărcate cu bioxid de carbon se numesc vene.

8
 1.2. EVOLUȚIE

Fiecare celulă pentru a supraviețui este nevoită să recurgă la o serie de schimburi de

substanțe cu mediul în care se află.

Prin procesele de evoluție apar organismele pluricelulare, prin această formă nu toate
celulele au contact direct cu mediul înconjurător, ci indirect prin proces mai îndelungat prin
procesul de difuziune dintre celule.

La nevertebratele cele mai inferioare (spongieri, unele celenterate) prevăzute cu

sistem gastrovascular, o parte din mediul extern pătrunde în acest sistem și îndeplinește
temporar rolul sângelui. Acest lichid care nu se deosebește prea mult de apa exterioară,
mediul în care trăiește animalul, poartă denumirea de hidrolimfă. Între hidrolimfă și celulele
corpului au loc schimburi de substanțe, cedarea oxigenului spre celule și preluarea CO2 și a
altor produși metabolici, hidrolimfa îndeplinind în felul acesta funcția respiratorie, de hrănire
și de epurare a organismului. Într-un stadiu mai evoluat, odată cu apariția cavității celomice,
hidrolimfa devine hemolimfă, un lichid incolor sau ușor albăstrui (la crustacee, insecte,
moluște) sau roșu (unii viermi). Hemolimfa are o compoziție proprie, diferită de cea a
mediului extern cu care nu mai vine în contact direct. Hemolimfa conține o cantitate mai
mică de apă, iar cantitatea de substanțe minerale și organice sporește, la care se mai adaugă
anumite tipuri de celule și substanțe pigmentare, cu o afinitate mai mare pentru oxigen,
accentuând astfel funcția respiratorie a acestui lichid circulatoriu. Hemolimfa circulă într-un
sistem circulator lacunar deschis, venind direct în contact cu celulele corpului.

Dezavantajul acestui sistem o circulație mai înceată. La  insecte sângele nu are rol de

transport al gazelor. Aerul atmosferic pătrunde în organism prin orificii de pe laturile
abdomenului numite stigme. Stigmele se continuă cu tubușoare ce se ramifică și ajung până
la ultimele celule. Tubușoarele se numesc trahee și pentru a fi mereu deschise prezintă în
interior un firișor de chitină în spirală

Are loc mai apoi transformarea sistemului circulator lacunar într-un sistem circulator
închis, ceea ce face ca lichidul care circulă prin el să devină cu o structură tot mai complexă,
iar funcțiile și posibilitățile de menținere a compoziției sale cresc. La animalele vertebrate
este un sistem circulator închis, lichidul de circulație fiind numit sânge. Deoarece sistemul
circulator este închis, sângele nu mai vine în contact direct cu celulele diferitor țesuturi, așa
cum are loc în cazul hemolimfei. Schimbul diferitor substanțe se face prin intermediul
9
lichidului extracelular (plasma interstițială). Acest lichid este drenat din spațiile intercelulare
de sistemul limfatic și devine limfă.

1.3. COMPOZIȚIA ȘI VOLUMUL SANGUIN

Sângele este un țesut lichid de origine mezenchimală, format dintr-o substanță

fundamentală interstițială, plasma, în care se găsesc elementele figurate. Raportul dintre
volumul plasmei și cel al elementelor figurate se determină cu ajutorul hematocritului. În
practică, termenul de hematocrit exprimă relația procentuală dintre volumul elementelor
figurate și cel al plasmei, sau doar volumul procentual al elementelor figurate. La om, media
valorilor hematocritului este de 46/54 (sau 46%). Determinarea se face cu sânge recoltat
dimineața, pe nemâncate, acesta fiind centrifugat la 3000 turații pe minut. Elementele
figurate, având o densitate mai mare, sedimentează în porțiunea inferioară a eprubetei
gradate, hematocritul citindu-se direct. Creșterea numărului hematiilor pe unitate de volum se
numește hemoconcentrație, iar scăderea - hemodiluție. În poliglobuluii hematocritul poate
ajunge și la valori de 70-75%, iar în anemii la 10-15%.

La om, volumul sanguin constituie circa 7% din greutatea corpului. La o greutate

medie de 70 kg, cantitatea de sânge este de 4,9 l. La mamifere cantitatea de sânge este
proporțional mai mare decât la celelalte vertebrate.

Nu tot sângele aflat în organism circulă activ în sistemul vascular, o parte găsindu-se
sub formă de rezervă în organele cu structură diverticulară (splină, unele vase abdominale,
plexul subpapilar tegumentar). Starea fiziologică și activitatea diferitelor sisteme funcționale
modifică raportul dintre cantitatea sângelui circulant și cel stagnant. În timp de repaus la om,
sângele circulant este repartizat astfel: 40% în sistemul muscular, 30% în sistemul nervos,
renal suprarenal și tiroidian, 20% în organele abdominale și 10% în sistemul coronarian. În
efortul fizic, debitul circulatoriu crește mult în mușchi, plămâni, rinichi, creier și în vasele
coronare. În acest caz este antrenat sângele din organele de rezervă, precum și din organele
care se găsesc în activitate scăzută.

Cantitatea totală de sânge scade în caz de inaniție, anemii, hemoragii.

10
 În general, volumul sângelui se menține constant prin mecanisme compensatorii de
trecere a apei din sânge în lichidul interstițial și invers. Astfel, dacă volumul de sânge crește
(ingestie de lichide, formare de apă metabolică), surplusul de apă trece la țesuturi (mușchi), și
apoi se elimină prin rinichi. Dacă volumul sanguin scade, apa din spațiile interstițiale trece în
sânge. În urma hemoragiilor, volumul plasmatic se reface mai repede decât cel al elementelor
figurate. Hemoragiile bruște sunt periculoare din cauza hipotensiunii accentuate. Boala
cardiovasculara se numește cleovastita oviraptori.

1.4. ROLUL SÂNGELUI

Rolul sângelui este cel de a transporta substanțele nutritive prin corp, dar în el se pot
transporta și trombocitele ce ajută la reparearea țesutului (plăgii).

1.5. STRUCTURĂ ȘI PROPRIETĂȚI

În dreapta - sânge proaspăt recoltat.

În stânga - sânge recoltat pe anticoagulant

(EDTA) și lăsat să sedimenteze. Se observă separarea de
plasmă a elementelor celulare, care au sedimentat la
fundul eprubetei.

Plasma este lichidul transparent și ușor gălbui

aflat deasupra.

Sângele este compus din elementecelulare(ca.44 %) și plasmă (ca. 55 %), care conține
(90 % apă), proteine, săruri minerale și substanțe cu molecule mici
ca monozaharide, hormoni, gaze dizolvate, și substanțe nutritive (glucide, lipide,vitamine),
mai conțin produse de catabolism destinate excreției (rinichi) ca ureea, acid uric, hipuric.

11
 Din punct de vedere fizico-chimic sângele este o suspensie, cu alte cuvinte un amestec
de lichide, gaze,substanțe solide printre care se înțeleg și celulele.

Sângele prin conținutul său de eritrocite (globule roșii) în comparație cu plasma având
o vâscozitate mai mare, creșterea hematocritului influențează pozitiv creșterea vâscozității
sângelui, care determină încetinirea curentului sanguin, prin proprietatea plastică a
eritrocitelor sângele nu se comportă ca o suspensie ci ca emulsie

Valoarea pH-ului sanguin fiind 7,4 care prin diferite procese tampon va fi menținută
constant, evitând fenomenele dăunătoare organismului de acidoză sau alcaloză.

Culoarea roșie a sângelui este datorată pigmentului (cu fier) hemoglobină din eritrocite care

încărcate cu oxigen au o culoare mai deschisă.

1.6. PLASMA

Plasma sanguină reprezintă aproximativ 55–60% din sânge și este formată din
aproximativ 90% apă, 1% substanțe anorganice (săruri minerale care conțin ioni dintre care
mai importanți sunt cei de sodiu Na, clor Cl, potasiu K, magneziu Mg,fosfor P și calciu Ca) și
aproximativ 9% substanțe organice (proteine, glucide, lipide etc). Raportul de proteine
variază între 60 și 80 g/litru ca. 8 % din volumul plasmei.

Proteinele separate prin electroforeză sunt albumine ca și α1-, α2-, β- și γglobuline.

Proteinele din plasmă pe lângă rolul de transport, mai joacă un rol important în apărarea
organismului prin sistemul imunologic, în procesul de coagulare a sângelui rolul de tampon
în menținerea unui pH constant și menținerea constantă a presiunii osmotice din sânge.

Plasma care nu mai conține factorii de coagulare este numit ser sanguin acesta se

obține prin centrifugarea sângelui după coagulare.

Serul conține 91 % apă, factori de creștere care nu sunt prezenți în plasmă, 7 %
proteine, restul sunt electroliți și hormoni, culoarea galbenă a serului se datorează bilirubinei.

1.7. ELEMENTE FIGURATE

12
 Elementele figurate ale sângelui sunt eritrocitele, leucocitele și trombocitele. Prezintă
variații de număr și formă în funcție de specie.

Componentele sângelui

Sângele tratat cu oxalat de sodiu 1% nu mai coaguleaza. 

Prin centrifugarea unei eprubete cu sânge incoagulabil timp de 15 la 3 000 t/minut se

produce separarea sângelui în doua componente. 

Elementele figurate ale sângelui, situate la fundul eprubetei, se prezintǎ ca un lichid

foarte vâscos, de culoare roşie-închisǎ;  Plasma sangvinǎ, situatǎ deasupra, este un lichid mai
putin vâscos, transparent, de culoare galben-citrin.

Elementele figurate ale sângelui reprezinta 45% din volumul sangvin. Aceasta

valoare poarta numele de hematocrit sau volum globular procentual. Hematocritul variaza cu
sexul (mai mic la femei), cu vârsta (scade cu vârsta) sau în functie de factori de mediu
ambiant (caldura provocând transpiraţie duce la scǎderea apei din sânge şi creşterea valorilor

13
hematocritului) etc. Prin examenul microscopic al sângelui se observǎ trei tipuri de elemente
figurate:

- globule roşii (hematii sau eritrocite);

- globule albe (leucocite);

- plachete sangvine (trombocite).

Hematopoieza este procesul de reînnoire continuǎ a elementelor figurate ale sângelui.

Existǎ câte o cale separatǎ pentru fiecare din cele trei tipuri celulare principale (eritropoieza
pentru eritrocite, leucopoieza pentru leucocite şi trombocitopoieza pentru trombocite) iar la
leucocite se descriu cǎi separate pentru granulocite (granulocitopoieza) şi pentru limfocite

Toate celulele sangvine au o origine comunǎ: celula stem pluripotentialǎ din mǎduva

osoasǎ  (celula hematoformatoare primitivǎ).

Existǎ douǎ mari sectoare ale hematopoiezei: sectorul medular (mielopoieza), unde se
formeazǎ eritrocitele, granulocitele și trombocitele, și sectorul limfatic (limfopoieza), unde se
formeazǎ limfocitele și plasmocitele. Producția de celulele sanguine este adaptatǎ permanent
la necesitațile organismului; ea poate crește mult prin transformarea maduvei grasoase în
maduvǎ hematopoieticǎ.     

Eritrocitele (hematiile-globulele roşii) sunt celule fara nucleu, bogate în

hemoglobina, un pigment de culoare roşie, cu rol în transportul 02 şi C02. 

Numǎrul lor este considerabil: un mm3 de sânge conţine 4 500 000 hematii la femeie
şi 5 000 000 la barbat. La copilul mic numǎrul eritrocitelor este şi mai mare (5 500 000-6 000
000/mm3), iar la locuitorii podişurilor înalte se înregistreazǎ cifre de 8 000 000 globule roşii
la 1 mm3. Numǎrul hematiilor poate creşte temporar prin golirea rezervelor de sânge (mai
bogate în hematii ca sângele circulant). Creşteri de lungǎ
duratǎ sunt poliglobulia de altitudine şi poliglobulia unor
bolnavi de plǎmâni sau cu defecte congenitale ale inimii.

Scǎderea numǎrului este consecinţa unei distrugeri

exagerate sau a unei eritropoieze deficitare. Forma şi structura
hematiilor reprezintǎ adaptari morfologice la functia de transport a gazelor. Privite din faţǎ,
hematiile apar ca discuri rotunde sau usor ovalare cu centrul, de culoare mai deschisǎ şi
14
periferia mai intens coloratǎ galben-auriu. Acest aspect se datoreazǎ variaţiei grosimii
hematiei care la centru mǎsoarǎ 1,5 iar la periferie, 2,5 µ. Lipsa nucleului permite o mai mare
încarcare cu Hb. Ȋn structura hematiei se distinge o membranǎ lipoproteica.  Ȋn interiorul
hematiei se aflǎ o cantitate mare de hemoglobina (Hb). Hematia nu conţine organite celulare,
nu este capabilǎ   de sinteza proteicǎ iar metabolismul sau este foarte redus, şi, ca atare,
hematia consumǎ foarte puţin oxigen. 

ERITROPOIEZA: Hematiile circulante reprezintǎ doar o etapa din viaţa acestor

elemente. Din momentul pǎtrunderii în circulaţie şi pâna la dispariţia lor trec aproximativ 120
zile (durata medie de viaǎ a eritrocitelor). Deşi trǎiesc relativ pţtinǎ vreme, numǎrul lor
rǎmâne constant. Existǎ un echilibru între procesul de distrugere şi cel de formare de noi
hematii. Sediul eritropoiezei este mǎduva roşie a oaselor, sediul distrugerii este splina. Un
organism adult are cam 1,5 kg mǎduva roşie. Cantitatea ei variazǎ în funcţie de nevoia de
oxigen a organismului.

Când aceste nevoi sunt reduse, o parte din maduva roşie intrǎ în repaus, celulele se
încarcǎ cu lipide şi mǎduva roşie se transformǎ în maduvǎ galbenǎ. Spre batrâneţe, mǎduva
galbenǎ suferǎ un proces de transformare fibroasǎ şi devine mǎduvǎ cenuşie. Dacǎ apar
condiţii care solicitǎ eritropoieza (efort repetat, viaţa la altitudine) are loc un proces invers, de
transformare a mǎduvei galbene în mǎduvǎ roşie şi o sporire corespunzatoare a eritropoiezei.

Ȋntre mǎduva roşie şi cea galbenǎ existǎ tot timpul vieţii un echilibru dinamic,
controlat de sistemul reglator neuro-endocrin. 

15
 Mǎduva cenuşie nu mai poate fi recuperatǎ pentru hematopoieza. Eritropoieza se
regleazǎ prin mecanisme neuro-endocrine. Centrii eritropoiezei sunt situaţi în diencefal, iar
excitantul principal este scǎderea aprovizionǎrii cu oxigen a acestor centri (hipoxia).

Hipoxia  acţioneazǎ şi la nivelul rinichiului care secretǎ, în aceste condiţii, un factor

eritropoietic. Acesta determinǎ formarea în organism a unui hormon eritropoietic numit
eritropoietinǎ ce acţioneazǎ asupra celulei stern unipotente, eritroformatoare, determinând
creşterea numǎrului de hematii. Desfǎşurarea normalǎ a eritropoiezei necesitǎ asigurarea cu
substanţe nutritive, vitamine (C, B6, B12 , acid folie) şi Fe. În cazul unor deficite de
aprovizionare apare anemia, cu toate cǎ sistemul de reglare a eritropoiezei funcţioneazǎ
normal.

ROLUL HEMATIILOR

Hematiile joacǎ douǎ roluri esenţiale pentru organism: în transportul 02 şi C02  şi în

menţinerea echilibrului acido-bazic. 

HEMOLIZA: Hematiile bǎtrâne şi uzate sunt distruse prin hemoliza în splinǎ

("cimitirul hematiilor"), ficat, ganglioni limfatici şi mǎduva oaselor.

LEUCOCITELE       

Globulele albe sunt elemente figurate ale sângelui  ce posedǎ nucleu. Numǎrul lor este
în medie 5000/mm3. Aceastǎ valoare poate varia în condiții fiziologice şi patologice.
Creșterea numǎrului se numește leucocitoza, iar scǎderea se numește leucopenie. Numǎrul
leucocitelor poate varia în condiții normale cu 1-3 mii de elemente pe mm3. Astfel, la un
copil se întâlnesc 8-9 mii leucocite pe mm3, iar la bǎtrâni se întâlnesc 3-5 mii leucocite pe
mm3. Ȋn efort fizic avem leucocitoza, iar dupǎ un repaus prelungit, leucopenie.

Variațiile patologice sunt mult mai mari. in bolile infecțioase microbiene numǎrul

leucocitelor poate crește pînǎ la 15-30 mii pe mm3, iar în unele forme de cancer (leucemii)
numaǎrul poate depǎși câteva sute de mii pe mm3, încât sângele capǎtǎ o culoare albicioasǎ
(sânge alb). Existǎ mai multe tipuri care diferǎ între ele, atât ca origine  şi morfologie, cât și
în privința rolului în organism. Exprimarea lor procentualǎ se numește formula leucocitarǎ. Ȋn
cadrul acestei formule deosebim leucocite cu nucleu unic (mononucleare) şi leucocite cu
nucleu fragmentat, polilobat (polinucleare).
16
 Mononuclearele reprezinta 32%, iar polinuclearele reprezinta 68 din leucocite.
Grupa mononuclearelor cupride limfocitele care reprezintǎ 25% şi monocitele 7%.

Polinuclearele cuprind trei subgrupe celulare. Aceste celule se mai numesc şi

granulocite, dupǎ granulaţiile ce se observǎ în citoplasma lor. Ȋn funcție de afinitatea diferitǎ
a granulațiilor fațǎ de coloranți, polinuclearele se împart:

- polinucleare neutrofile (65%). Granulațiile acestora se coloreazǎ bine cu coloranți

neutri. Ele se mai numesc polimorfonucleare neutrofile (PMN).
- polinucleare eozinofile (2,5%).  Au granulații ce se coloreazǎ cu coloranți acizi.

- polinucleare bazofile (0,5%). Au granulații cu afinitate pentru coloranți bazici.

Dimensiunile leucocitelor variazǎ între 6-8 microni pentru limfocitul mic şi 20

microni în diametru pentru monocite şi neutrofile.

Leucocitele prezintǎ o structurǎ celularǎ completǎ. Au o membranǎ cu plasticitate

remarcabilǎ. Datoritǎ ei leucocitele întind prelungiri citoplasmatice (pseudopode) cu ajutorul
cǎrora devin mobile și se pot deplasa în afara vaselor capilare (diapedeza) și pot îngloba
microbi (microfagocitoza) sau resturi celulare (macrofagocitoza). Granulațiile polinuclearelor
sunt mici saci şi vezicule (lizozomi) pline cu enzime hidrolitice care participǎ la digestia
corpului fagocitat. Tot în familia leucocitelor se includ şi plasmocitele, celule provenite din
limfocite, specializate în producția de anticorpi.

Leucopoieza-durata vieţii leucocitelor variazǎ foarte mult de la 1-2 zile pentru

polinuclearele neutrofile, pânǎ la câţiva ani pentru limfocitele dependente de timus
(limfociteT). Sediul leucopoiezei este diferit în raport cu sistemul celulelor de care aparține
leucocitul. Astfel,granulocitele şi monocitele sunt produse la nivelul mǎduvei roșii a oaselor,
în timp ce limfopoeza are loc în splina, timus, ganglionii limfatici, placile Payer din jejun-
ileon.

Granulocitopoieza pornește tot de la celula stem pluripotenta care se aflǎ și la

originea hematiilor. Din aceasta se diferențiaza celula stem unipotentǎ. Prin procese de
diferențiere și multiplicare se formeazǎ granulocitele şi monocitele mature.

17
 Limfopoieza. Limfocitele derivǎ din celula stem limfoformatoare, cu sediul în
mǎduva roșie hematogena. Organismul produce douǎ tipuri de limfocite: limfocite "T" sau
timodependente, şi limfocite "B" sau bursodependente. Primele se dezvoltǎ sub influența
timusului, iar ultimele sub influența unor structuri echivalente cu bursa lui Fabricius de la
pǎsǎri (mǎduva osoasa). La adult mǎduva roșie produce limfocite B, iar ganglionii limfatici şi
splina produc ambele tipuri.

Reglarea leucopoiezei se face prin mecanisme neumorale complexe. Centrii

leucopoiezei sunt situați în hipotalamus. Activitatea acestor centri se intensificǎ atunci când
în sange crește concentrația acizilor nucleici rezultați din distrugerea leucocitelor bǎtrâne. Ȋn
cazul pǎtrunderii în organism a unor agenți patogeni are loc, de asemenea, o stimulare prin
antigene a leucopoiezei, urmatǎ de creșterea peste normal a leucocitelor, fenomen numit
leucocitozǎ.

Leucopoieza medularǎ se poate intensifica atât sub influența stimililor nervoși

plecați de la centrul de reglare, cât și a unor substanțe chimice numite leucopoietine.
Creșterea numǎrului de leucocite circulante poate avea loc și fǎrǎ creșterea prealabila a
leucopoiezei numai prin mobilizarea rezervorului medular de leucocite. Acest mecanism
asigurǎ un raspuns precoce al organismului fațǎ de invazia agenților strǎini.

Rolul leucocitelor este complex şi diferit, dupǎ tipul lor. Principala funcție a

leucocitelor constǎ în participarea acestora la reacția de apǎrare a organismului.

Polinuclearele neutrofile au rol în fagocitoza agenților patogeni. Datoritǎ vitezei de

diapedezǎ și deplasǎrii rapide prin pseudopode, polinuclearele nu stau în sînge mai mult de
câteva ore. Ele ajung primele la locul infecției unde fagociteazǎ microbii, distrugându-i.
Datoritǎ acestei acțiuni polinuclearele se numesc și microfage, numǎrul lor crește mult în
infecțiile acute. Ieșirea leucocitelor din vas este favorizatǎ de încetinirea curgerii la nivelul
focarului inflamator (datoritǎ  vasodilatației) precum și alipirii acestora de endoteliul capilar,
fenomen numit marginație. Marginația, diapedeza și deplasarea leucocitelor prin pseudopode
spre focarul inflamator sunt favorizate de atracția leucocitelor de catre unele substanțe locale,
fenomen cunoscut sub numele de chimiotactism pozitiv. Ajunse în apropierea microbilor,
neutrofilele emit pseudopode şi cu ajutorul lor îi înglobeaza, formând vacuole citoplasmatice
numite fagozomi. Ulterior, lizozomii neutrofilelor se contopesc cu fagozomul. Ȋn interiorul
fago-lizozomului microbul este digerat sub acțiunea enzimelor lizozomale. Când leucocitele
18
fagociteazǎ un numǎr prea mare de microbi ele suferǎ efectele toxice ale unor substanțe
eliberate de aceștia și mor. Amestecul de microbi, leucocite moarte și lichid exudat din vase
formeazǎ  puroiul.

Eozinofilele au rol în reacțiile alergice. Granulațiile lor conțin histamina.Numǎrul lor

crește în bolile parazitare şi alergice.

Bazofilele au rol în coagularea sîngelui, prin intermediul unei substanțe

anticoagulante numitǎ heparinǎ, conținutǎ în granulații. Tot datoritǎ heparinei, leucocitele
bazofile au rol în metabolismul lipidelor, heparina favorizând dizolvarea chilomicronilor și
dispersia lor în particule fine, ce pot fi mai ușor utilizate de cǎtre țesuturi.

Monocitele sunt leucocite capabile de fagocitozǎ, atât direct, cât și în urma

transformǎrii lor în microfage, proces ce are loc dupǎ iesirea monocitelor din vase în țesuturi.
Monocitele și macrofagele formeazǎ un singur sistem celular care fagociteaza atât microbi,
cât și, mai ales, resturile celulare (leucocite, hematii, etc) și prin aceasta contribuie la
curațirea și vindecarea focarului inflamator.

Limfocitele au rol considerabil în reacția de apǎrare specificǎ.   

Clasele de limfocite

Deși asemǎnǎtoare ca morfologie, limfocitele reprezintǎ o populație celularǎ cu

funcții individuale foarte diferențiate. Se descriu douǎ clase principale de limfocite, în raport
cu modul în care acestea participǎ la procesul de imunitate:

- limfocitele B , care participǎ la imunitatea umorala, mediatǎ prin anticorpi;

- limfocitele T, care participǎ la imunitate prin mecanism celular.

Morfologia  limfocitelor T și B apare identicǎ atât la microscopul optic, cât și la cel

electronic. Denumirea de T sau B provine de la inițialele organelor limfoide centrale în care
se petrece "instructajul" diferenţiat al limfocitelor. Existǎ douǎ asemenea organe limfoide
centrale: timusul și bursa limfaticǎ. Instructajul timic sau bursal al limfocitelor are loc în
perioada fetala. Toate limfocitele se dezvoltǎ dintr-o celulǎ cap de serie micǎ, celula stem
unipotentǎ limfopoieticǎ. Dupǎ formare, o parte din limfocite se fixeazǎ în timus, altele în

19
mǎduva hematogenǎ (organ omolog cu bursa limfatica, prezentǎ numai la embrionul de
pǎsǎri, și absența la fǎtul de mamifere). Aici are loc un proces de diferențiere și specializare a
limfocitelor. Ȋn timus se vor forma limfocite T (timodependente) capabile sǎ lupte direct cu
antigenele, iar în maduva osoasǎ se vor forma limfocitele B (bursodependente), capabile sǎ
lupte indirect cu antigenele prin secreția de anticorpi specifici. Dupǎ naştere limfocitele B, T
migreazǎ din organele limfoide centrale în ganglionii limfatici, unde vor genera limfocitele
necesare apǎrǎrii specifice a organismului.

Clonele limfocitare

Ȋn cursul limfopoiezei se diferentiazǎ zeci de milioane de familii limfocitare, numite

clone: fiecare clonǎ este specializatǎ pentru recunoașterea unui singur antigen corespunzǎtor;
s-au specializat pentru recunoașterea unui singur antigen tot atâtea tipuri de limfocite T sau
B, astfel cǎ la un anumit antigen reacţioneazǎ și se multiplicǎ numai grupul limfocitelor care
recunosc antigenul și îl atacǎ direct (limfocitele T) sau fabrica împotriva lui anticorpi
specifici (limfocite B). Un astfel de limfocit ultraspecializat formeazǎ, împreunǎ cu
descendenții sǎi o clona celularǎ imunǎ.

Markerii limfocitari

Diferența dintre un limfocit T sau B, precum și dintre clonele limfocitare, se aflǎ la

nivelul membranei acestora. Celula T posedǎ markeri de suprafațǎ ce funcționeazǎ ca
receptori și permit diferențierea subclaselor de limfocite T și receptori: celule T au receptor
antigen specific ce funcțineazǎ ca situs pentru recunoașterea antigenului. Celula B posedǎ ca
markeri de suprafațǎ un tip special de imunoglobuline (Ig M monomericǎ) ce funcționeazǎ ca
situs pentru recunoașterea antigenului. Datoritǎ acestor caracteristici limfocitele acționeazǎ
numai cu antigenele corespunzǎtoare. Diferenţa dintre un limfocit T sau B, precum şi dintre
clonele limfocitare se aflǎ la nivelul membranei acestora. În structura membranei fiecǎrui
limfocit se aflǎ aproximativ 100 000 macromolecule de imuno-globuline (anticorpi), identice
pentru aceeaşi clonǎ dar diferite de la o clonǎ la alta, numite receptorii de antigen.

TROMBOCITE - cele mai mici elemente solide ale sîngelui, au rolul important de a
produce coagularea (închegarea) sângelui. Ȋn caz de hemoragie, prin leziuni ale vaselor
sanguine, trombocitele se adunǎ în gramezi și contribuie, pe lângǎ alte mecanisme la
formarea cheagului și închiderea rǎnii și deci la oprirea hemoragiei.

20
 Valori normale: 150 000-300 000/mm cubi.

Scǎderi patologice: Scǎderea trombocitelor sub 80 000 - 100 000 pe 1 mm cub

predispune la sângerearea vaselor sanguine, chiar dupǎ leziuni foarte mici. De aceea, înainte
de orice operație, se recomandǎ numǎrǎtoarea trombocitelor.

Creșteri patologice: Creşterea numǎrului de trombocite peste 400 000 poate

predispune coagularea accentuatǎ a sângelui chiar în interiorul corpului, impiedicînd
circulația în vase, cu producerea de cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare
cerebrale, etc.

Plasma: Dupǎ îndepǎrtarea elementelor figurate ale sângelui, rǎmâne un lichid

vâscos, gǎlbui, numit plasmǎ. Plasma reprezintǎ 55% din volumul sângelui. Plasma sangvinǎ
conţine apǎ (în proporţie de peste 90%) în care sunt dizolvate substanțe anorganice (în special
ioni) și substanțe organice (proteine, substanțe nutritive, produși de metabolism, hormoni,
etc). Plasma sanguina din care au fost îndepartate proteinele de coagulare reprezintǎ serul.

Proprietǎţile plasmei sunt similare cu ale sângelui, diferǎ doar valorile şi culoarea

(plasma este incolorǎ).  Plasma este formatǎ din: apǎ (90%), care vehiculeazǎ celelalte
componente și mijlocește schimburile de substanțe și reacții chimice; proteine (6,5 -8 g\100
ml) cu rol în asigurarea presiunii coloidosmotice, în transportul unor substanțe, apǎrarea
inimii ,coagularea, precum și produși lor de degradare (uree, acid uric, creatinina); lipide
(400-800mg\100ml); glucoza (în jur de 200mg\100ml); sǎruri minerale (ai cǎror ioni au
fiecare funcții specifice); alte substanțe (bilirubina, hormoni, vitamine, enzime).

Rolul proteinelor plasmatice 

Albuminele rol de transport al unor substante minerale (Cu, Ca, Fe), hormoni,

pigmenţi biliari, precum şi rol în presiunea coloid-osmotica a sângelui. Scǎderea albuminelor
compromite schimburile de la nivelul capilarelor.

21
 Globulinele au rol în transportul substantelor prin sânge, în coagularea acestuia şi
contribuie, alǎturi de albumine, la presiunea omoticǎ. Gamaglobulinele, numite şi
imunoglobuline (Ig), sunt suportul chimic al anticorpilor. 

Fibrinogenul are rol  în coagularea sângelui, prin trecerea sa din starea solubilǎ într-o
retea insolubilǎ numitǎ cheag de fibrinǎ.

1.8. HEMATOPOIEZA

Este procesul de formare a elementelor celulare sanguine la nivelul măduvei osoase,

din celulele sistemului reticulo-endotelial (celule de tip embrionar) care prin procesul de
maturare se pot transforma în oricare celulă specializată din organism.

Hematopoieza are mai multe forme ca de exemplu eritropoeza formarea eritrocitelor,

această maturare a eritrocitelor tinere se produce prin acțiunea hormonului eritropoetină
în ficat și rinichi.

Un rol important în eritropoeză îl joacă fierul, cobalamina (vitamina B12) și

acidul folic (vitamina B9), o scădere a concentrației sanguine în oxigen stimulează
accelerarea eritropoezei cu producerea hormonilor necesari.

Așa numitul cimitir al eritrocitelor este splina și celulele Kupffer din ficat, viața unei
eritrocite durează 120 de zile, după moartea eritrocitelor, hemoglobina suferă un proces de
descompunere cu mai multe etape: bilirubină, urobilină, stercobilină acestea se elimină prin
urină și fecale.
22
 1.9. PROPRIETATILE SANGELUI

Greutatea specificǎ (densitatea) a sângelui este la femei de 1057 iar la bǎrbaţi de

1061. Densitatea separatǎ a masei globulare este de 1097, iar a plasmei de 1027. La nou-
nǎscut valorile sunt ceva mai crescute decât la adult. Componentele sângelui cu importanța
cea mai mare în determinarea valorii densitǎții sunt elementele figurate, eritrocitele în
special, proteinele plasmatice şi apǎ. Variațiile fiziologice determinate de sex şi vârstǎ
(densitate mai mai mare la nou nǎscut şi la bǎrbat) se datoresc deci unui numǎr mai mare de
globule roşii. Creşteri ale densitǎţii peste valorile normale se întâlnesc fiziologic la altitudine,
în efort (datoritǎ splenocontracţiei), deshidratǎri prin transpirație, iar patologic, în diaree,
vomǎ, poliglobulii primare sau secundare şi şoc. Scǎderi fiziologice ale densitǎţii sângelui se
semnalizeazǎ la gravide, dupǎ ingerǎri masive de lichide, iar patologice în anemii în
hemoragii.                                       

Vâscozitatea (în raport cu apa) variazǎ în mod normal între 3,5 si 5,4. Vâscozitatea
determinǎ scurgerea laminarǎ (în straturi) a sângelui prin vase, creşterea vâscozitǎţii peste
anumite valori este un factor de îngreunare a circulației. Variațiile greutǎții specifice și a
vâscozitǎți sunt determinate de variația numǎrului de elemente figurate. Factorii care
determinǎ vâscozitatea sângelui sunt: hematocritul (dependent de elemente figurate) şi
proteine plasmatice (în primul rând fibrinogenul şi imunoglobulinele Ig G şi Ig M).

Vâscozitatea sângelui variazǎ în funcție de o serie de parametrii fizici:

- temperatura; vâscozitatea variazǎ invers proportional cu temperatura; ca urmare

vascozitatea sângelui în teritoriul cutanat expus la rece este mai mare decât în vasele
profunde; simpla scufundare a braţului în apǎ la 4 grade Celsius crește valorile
vâscozitǎții regionale de trei ori; creșterea temperaturii, dimpotrivǎ, determinǎ
scǎderea vâscozitǎții sângelui;             
- viteza de curgere a sângelui - în condițiile vitezelor mari eritrocitele se dispun în
lungul axului central al sensului de curgere şi forța de frecare internǎ este minimalǎ.
Odatǎ cu scǎderea vitezei, tendința eritrocitelor de a ocupa axul curentului diminuǎ,
iar curgerea elementelor figurante în ' suspensie' permite numeroase coliziuni
intercelulare care cresc frecarea interna deci,vâscozitatea;

23
 - diametrul vascular - vâscozitatea relativǎ a sângelui scade proporțional cu raza în
vasele cu calibru mai mic de 300; scǎderi ale vâscozitǎții determinǎ scǎderi ale
presiunii arteriale. Ȋn utilizarea de substituenți artificiali ai plasmei pentru refacerea
volemiei și a presiunii arteriale, asigurarea unei vâscozitǎţi normale a substituienților
perfuzați este o condiție obligatorie.

Volumul sanguin (volemia) cantitatea de sânge din organism reprezintǎ 7% din

greutatea corpului. Aceasta înseamnǎ circa 5 litri de sânge pentru un individ de 70 Kg.
Volemia variazǎ în condiții fiziologice, în funcție de sex (este mai mare la bǎrbați),
vârsta (scade cu înaintarea în vârsta), mediul geografic (este mai mare la locuitorii
podişurilor înalte). Volumul normal de sânge din corp se numește normovolemie și
organismul sǎnǎtos are mecanisme specifice pentru menținerea ei. Ȋn unele stǎri patologice
volumul total al sângelui se schimbǎ: scade (hipovolemie) ca în cazuri de hemoragie, în
diferite forme de anemii, în mixedem etc; sau crește (hipervolemie) ca în hipertiroidism,
leucemie etc. Ȋn repaus o parte din masa sangvinǎ a corpului stagneazǎ în teritorii venoase și
capilarele din ficat, splinǎ și țesutul subcutanat. Acesta este volumul sangvin stagnant sau de
rezervǎ, în cantitate de 2 litri. Restul de 3 litri îl reprezintǎ volumul circulant. Raportul dintre
volumul circulant  și volumul stagnant nu este fix, ci variazǎ în funcție de condițiile de
existențǎ. Ȋn cursul efortului fizic sau termoreglator are loc mobilizarea sângelui de rezervǎ,
crescând volumul circulant. Menţinerea volumului sangvin în limite constante, în ciuda
ingerǎri unor cantitǎți variabile de lichide, presupune existența unor mecanisme de reglare.
Reglarea se face diferit pentru volumul plasmatic și pentru cel globular.

Reglarea volumului plasmatic. Ȋn reglarea volumului plasmatic intervin mecanisme

reflexe și umorale, care influențiazǎ atât procesele de filtrare și reabsorbție capilara, cât și
cele de excreție renalǎ.

 Reglarea volumului globular. Volumul globular crește sau se reduce în funcție de

gradul de oxigenare a țesuturilor. Hipoxia (scǎderea aportului de oxigen la nivelul țesuturilor)
determinǎ creșterea volumului globular. Scǎderea volumului globular are loc când nevoile în
oxigen ale țesuturilor diminuǎ, cum se întamplǎ în hipotiroidism. Ori de cate ori volumul
globular scade, are loc o creștere a volumului plasmatic, care reface volumul sangvin.

24
 Reacția sângelui - condiţii fiziologice pH plasmatic fiind între 7,35-7,40. Constanta
de cea mai mare importanţǎ pentru activitatea unor sisteme enzimatice reacţia sanguinǎ este
menţinutǎ în limite normale prin mecanisme complexe fizicochimice şi fiziologice.

Culoarea roşie a sângelui se datoreazǎ hemoglobinei din eritrocite. Culorea sângelui

poate varia în condiții fiziologice sau patologice. Sângele recoltat din artere (sânge arterial)
este de culoare roșu deschis (datoritǎ oxihemoglobinei) iar sângele recoltat din vene (sânge
venos) are culoare roșu închis (datoritǎ hemoglobinei reduse).

Presiunea  osmoticǎ - în orice soluție, apare o presiune staticǎ suplimentarǎ ce poate

fi pusǎ în evidențǎ separând, printr-o membranǎ semipermeabilǎ, solventul de soluția
respectivcq. Membrana semipermeabilǎ permite trecerea solventului prin membranǎ spre
compartimentul ocupat de soluția respectivǎ. Presiunea osmoticǎ are rol important în
schimburile de substanțe dintre capilare şi țesuturi. Mǎsurarea presiunii osmotice se face cu
osmometrul: un vas de sticlǎ prevazut la o extremitate cu un tub capilar iar la cealaltǎ
extremitate cu o membranǎ semipermeabilǎ ce permite trecerea apei și împiedicǎ trecerea
sǎrurilor. Ȋn osmometru se introduce plasma, iar aparatul se scufundǎ în apǎ distilatǎ. Apa
este atrasǎ în osmometru și urcǎ pe tubul capilar proporțional cu presiunea osmoticǎ.
Presiunea osmotica reprezintǎ presiunea ce poate opri expansiunea lichidului, fiind egalǎ în
plasma cu 6,7 atmosfere, adicǎ cu 5300mm/Hg. Presiunea osmoticǎ a sîngelui mǎsoara 300
miliosmoli pe litru. Douǎ soluții cu aceeași presiune osmotica sunt izoosmotice. O soluție ce
are presiunea osmoticǎ mai mare decât o soluție cu care se comparǎ, este consideratǎ
hiperosmoticǎ, iar când are o presiune osmoticǎ mai micǎ, hipoosmoticǎ.

Toate compartimentele lichidiene ale organismului au aceeași presine osmoticǎ. O

soluție izotonicǎ are presiunea osmoticǎ egalǎ cu a lichedelor organismului. Când presiunea
osmoticǎ deǎașește pe cea a lichidelor organismului se socotește drept hipertonicǎ. Soluția
hipotonicǎ, se caracterizeazǎ printr-o presiune osmoticǎ inferioarǎ lichidelor
organismelor. Celule organismului sunt adevarate osmometre datoritǎ faptului cǎ membrana
lor este semipermeabilǎ. Când presiunea osmoticǎ crește sunt stimulați osmoreceptorii din
hipotalamulul anterior și se declanșeazǎ secreția de ADH care reține apa și restabilește
presiunea.

Presiunea coloidosmotica - este atribuitǎ prezenței în sânge a substanțelor

macromoleculare (proteine). Proteinele plasmatice contribuie la presiunea osmoticǎ abia cu
25
25mm/Hg. Valoarea  scǎzuta a presiunii coloidosmotice se explicǎ prin dimensiunile foarte
mari ale proteinelor (greutatea molecularǎ  a unor fracţiuni este peste 1milion) și numǎrul
redus de particole. Presiunea coloidosmoticǎ joacǎ rol important în procesul de schimb
capilar. Ȋn zona ansei arteriale a capilarului, presiunea hidrostaticǎ împinge apa cu substanțele
micromoleculare în interstițiu cu 35mm/Hg iar presiunea coloidosmoticǎ de numai 25mm/Hg
tinde sǎ reținǎ apa și substanțele micromoleculare în vase. Presiunea hidrostaticǎ fiind
predominantǎ, apa și micromoleculele trec în interstiții, proces numit ''transudare''. Ȋn
capilarul venos presiunea coloidosmoticǎ ramâne de 25mmHg, pe când presiunea hidrostaticǎ
scade la 15mm/Hg, ceea ce face ca apa din lichidul interstițial sǎ fie resorbitǎ în capilare
(edemele apar când proteinemia scade sub 5,5g%).

Proprietațile de aparare ale sângelui

Imunitatea: Prin componentele sale, sângele îndeplinește un rol foarte important și în

apǎrarea organismului contra microorganismelor producǎtoare de boli. Datoritǎ acțiunii
sângelui, organismul are o rezistențǎ care împiedicǎ îmbolnavirea. Aceasta stare de rezistențǎ
a organismului fațǎ de acțiunea de infecție a microorganismelor patogene se numește
imunitate, iar ramura biologiei care studiazǎ imunitatea se numește imunologie. Un
microorganism patogen (bacterie, virus) produce toxine care au acțiune nocivǎ asupra
organismului. Pentru a împiedica aceasta acțiune nocivǎ, și, în consecința, îmbolnǎvirea,
organismul trebuie sǎ acţioneze atât asupra microorganismului, cât și asupra toxinelor
produse de el. La aceastǎ acțiune a organismului contribuie leucocitele şi anticorpii. 
Substanța eliberatǎ de microorganism exercitǎ o acţiune de atracție asupra fagocitelor;
acestea pǎrǎsesc vasele sanguine și se apropie de punctul de intrare a microorganismului.
Mișcarea fagocitelor cǎtre microorganism constituie un chemotactism pozitiv. Apoi
fagocitele ingera și digera microorganismul. Dacǎ fagocitele reușesc sǎ distrugǎ
microorganismele intrate în corp, îmbolnavirea nu se produce. Sunt însǎ cazuri în care
numarul microorganismelor invadatoare fiind mare, acestea reușesc sǎ omoare multe
leucocite; leucocitele moarte formeazǎ puroiul care este, în cele din urma, îndepǎrtat tot prin
acţiunea fagocitelor. Dacǎ fagocitele nu vor reuși sǎ distrugǎ microorganismele invadatoare,
se va declanșa boala.

Pǎtrunzând în corpul omenesc, microorganismele se comportǎ ca antigene. Ȋn general,

se numesc antigene acele corpuri care, intrând în organism, îl fac sǎ producǎ substanțe numite

26
anticorpi, care intrǎ în reacție cu antigenele care le-au determinat,  sau cu unele derivate ale
acestora. Anticorpii sunt subsanțe proteice care apar în plasmǎ numai în prezența unui antigen
și au acțiune specificǎ, adicǎ acționeazǎ  numai asupra antigenului care le-a provocat apariția.
Ei se formeazǎ în sistemul reticulohistiocitar și în țesutul limfatic. La baza compoziției
chimice a anticorpilor stau globulinele plasmatice. Dupǎ cum acționeazǎ, anticorpii se
grupeazǎ:

- aglutinine  care împiedicǎ raspândirea în tot corpul a microorganismelor;

- lizine, care distrug microorganismele;

- precipitine, care precipitǎ substanțele proteice strǎine;

- antitoxine, care neutralizeazǎ toxinele produse de microorganisme;

- opsonine, care sensibilizeazǎ microorganismele fațǎ de acțiunea fagocitelor.

Fagocitele și anticorpii joacǎ rolul principal în asigurarea imunitǎții. Acțiunea lor nu

se desfașoarǎ izolat: anticorpii pregǎtesc stimuleazǎ, într-o mare masurǎ, acțiunea fagocitelor,
prin sensibilizarea și slǎbirea microorganismului, fǎcând, în felul acesta, ca el sa fie mult mai
ușor distrus de fagocite. Ȋntre fagocite și anticorpi exista deosebiri care privesc felul cum își
desfașoara acțiunea. Fagocitele pot încorpora orice particulǎ strǎina care a pǎtruns în corp sau
chiar particule care au pǎtruns în corp (fragment de celule); ele au o acțiune nespecificǎ, pe
când acțiunea anticorpilor este strict specificǎ, cum s-a arǎtat mai sus. Pe lângǎ fagocite și
anticorpi, intervin în asigurarea imunitǎții numeroase alte dispozitive, dintre care meritǎ sǎ
amintim, dispozitivele de barierǎ, cum sunt tegumentul cu anexele lui și diferite mucoase.
Acestea au un rol foarte important în impiedicarea intrǎrii microorganismelor, dacǎ sunt
intacte; fiecare leziune a lor reprezinta o poartǎ de intrare a microorganismelor în corp. Şi
unele organe interne aparțin dispozitivelor de barierǎ; așa este ficatul, cu rol foarte important
în apararea organismului. Toate aceste dispozitive de apǎrare funcționeazǎ coordonat și se
gǎsesc sub controlul sistemului nervos central și în special al scoarței cerebrale. Imunitatea
poate prezenta aspecte foarte variate, în general ea putând fi naturalǎ sau artificialǎ. 

1.10. FUNCŢIILE SȂNGELUI

27
 Transportul de gaze - sângele are rolul de a transporta gazele împlicate în procesul
respirației. De la nivelul plǎmânilor sângele se încarcǎ cu oxigen (O2), pe care îl transportǎ
prin vasele de sânge la organe și țesuturi. Aici are loc schimbul de gaze între tesuturi și sânge,
oxigenul fiind transferat cǎtre țesuturi, iar dioxidul de carbon (CO2), rezultat din procesele de
ardere, trece în sânge, urmând a fi transportat la plǎmâni, unde va avea loc un nou schimb de
gaze.

Elementele figurate ale sângelui, situate la fundul eprubetei, se prezintǎ ca un lichid

foarte vâscos, de culoare roşie-închisǎ;  Plasma sangvinǎ, situatǎ deasupra, este un lichid mai
putin vâscos, transparent, de culoare galben-citrin.

Transportul de nutrienti, apǎ și produşii de catabolism - aceastǎ funcție a sângelui

este de o importanțǎ majorǎ, îndeplinind doua necesitǎți ale organismelor vii: nutriția și
excreția. De la nivelul zonei de absorție a tractului digestiv, sângele se încarcǎ cu nutrienți
(ex: proteine, lipide, glucide, vitamine, minerale etc.) și apǎ, pe care îi transporta cu ajutorul
sistemului circulator, la organe și țesuturi. Odatǎ ajunși aici, nutrienții și apa sunt transferați
țesuturilor, iar produșii reziduali rezultați din degradarea acestora, trec din țesuturi în sânge,
prin intermediul cǎruia sunt transportați la rinichi, de unde vor fi preluați de celulele
specializate în filtrare.

Transportul de molecule în curs de maturare - sângele are rolul de a transporta

substanțele în curs de maturare, de la un organ la altul, unde suferǎ modificǎri, pentru a putea
fi folosite în procesele fiziologice. De exemplu parcursul vitaminei D, care este produsǎ în
forma inactivǎ în celulele tegumentare, de unde este preluatǎ de sânge și transportatǎ la ficat,
iar apoi la rinichi pentru a putea fi transformatǎ în vitamina D activǎ. De aici vitamina D
activǎ este transportatǎ de sânge în intestinul subţire unde ajutǎ la absorția calciului.

Transportul moleculelor cu rol în reglarea proceselor vitale - majoritatea

proceselor din corpul uman sunt reglate pe cale umorala, de cǎtre hormoni. Pentru a ajunge
de la organele, care îi produc, pânǎ la organele ținta, hormonii sunt transportați prin vasele
sanguine, de cǎtre sânge. 

Reglarea pH-ului și menținerea presiunii osmotice a mediului intern -sângele

conține substanțe care ajutǎ la menținerea pH-ului în limitele lui normale (7,35-7,40), precum
și substanțe care ajutǎ la menținerea în limite normale a presiunii osmotice a mediului intern.

28
 Menţinerea temperaturii constante a corpului - sângele este implicat și în
procesele de termoreglare din organism. Atunci când temperatura internǎ a corpului crește,
sângele preia o parte din energia termicǎ și o transportǎ la periferie, unde cǎldura este
eliminata în mediul extern, iar în situațiile în care organismul risǎa sǎ se rǎceascǎ prea mult,
prin vasoconstricție tegumentarǎ, sângele ajunge din ce în ce mai puțin în teritoriile periferice
ale corpului pentru a evita pierderea suplimentara a cǎldurii.

Protecție împotriva substanțelor strǎine și agenților patogeni - unele celule

sanguine (leucocitele), precum și o serie de compusi biochimici din sânge (anticorpii)
constituie o importanțǎ parte a sistemului imunitar, protejând organismul împotriva
elementelor strǎine, precum microorganismele şi toxinele.

Formarea de coaguli - sângele are proprietatea de a se coagula în locul unde un vas

este lezat, astfel prevenindu-se o eventualǎ pierdere excesivǎ de sânge. Deasemenea, procesul
de coagulare este primul pas din fenomenul de refacere al tesutului.

29
 CAPITOLUL II
ANTICOAGULANTELE

2.1. DEFINIŢIE

Anticoagulantele sunt medicamente care diminuǎ sau impiedicǎ procesul coagulǎrii

sângelui, acţionând la nivelul sistemului plasmatic responsabil de gelificarea sângelui.

Coagularea reprezintǎ transformarea fibrinogenului solubil în fibrina insolubilǎ.

Anticoagulantele sunt folosite pentru prevenirea formǎrii trombusului şi a extinderii

unui trombus deja existent. Ele sunt utile îndeosebi în tromboza venoasǎ, unde fenomenul
principal este formarea trombusului de fibrinǎ–cheag roşu, determinatǎ de staza sângelui.
Sunt indicate atât pentru profilaxia primarǎ, oprind generarea trombozei, cât şi pentru
profilaxia secundarǎ, oprind extinderea cheagului şi evitând accidentele embolice.

Tratamentul cu anticoagulante trebuie fǎcut sub control clinic şi de laborator - teste de

coagulare, atât în scopul realizǎrii beneficiului terapeutic cât şi pentru a evita accidentele
hemoragice prin supradozare.

2.2. COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULI CU ANTICOAGULANTE

30
 Complicaţia majorǎ la administrarea anticoagulantelor este reprezentatǎ de hemoragii
care survin când se administreazǎ doze prea mari de anticoagulante sau pentru doze obişnuite
la bolnavi cu insuficientǎ hepaticǎ sau renala.

De asemenea vârsta înaintatǎ, preexistentǎ unor leziuni care sângereazǎ cum sunt
(ulcer gastro-duodenal, accidente cerebrovasculare), intervenţiile chirurgicale, traumatismele
sunt alti factori care contraindicǎ medicaţia anticoagulantǎ sau impun prudenţǎ dupǎ caz.

2.3. CLASIFICARE

Medicamentele utilizate ca anticoagulante sunt:

1. Grupul heparinei,
2. Anticoagulante orale sau cumarinice.

2.3.1. Grupul heparinei - cuprinde: 

1. heparina;

2. heparine cu masa moleculara mica.

2.3.1.1. HEPARINA

Istoricul heparinoterapiei

            Timp de 50 de ani heparina nefracţionatǎ a fost singurul anticoagulant folosit în

tratamentul şi profilaxia bolilor tromboembolice. A fost descoperitǎ întâmplator în 1916, cu
ocazia cercetǎrilor pentru identificarea unor substanţe procoagulante, de cǎtre Jai McLean,
student la medicinǎ – dar au mai durat înca 20 ani pânǎ ca ea sǎ fie introdusǎ în practica
curentǎ.

            Tratamentul anticoagulant cu heparinǎ are numeroase neajunsuri datoritǎ

heterogenitǎţii chimice şi farmacologice a produsului, existând mari variaţii ale efectului
anticoagulant între diferiti indivizi sau chiar la aceeaşi persoanǎ. Din acest motiv ca şi din
31
cauza numeroaselor efecte secundare, în ultimele decenii, heparina a fost  înlocuitǎ în
practica curentǎ cu substanţe cu greutate molecularǎ micǎ a cǎror eficientǎ este egalǎ sau mai
bunǎ decât a heparinei, iar efectele secundare sunt mai reduse.

Structura chimicǎ

                 Heparina este un complex mucopolizaharidic anionic care se extrage din plǎmanul
de bovine sau din mucoasa intestinalǎ de porcine; este un polimer cu greutate molecularǎ de
15.000-20.000 daltoni.

Mecanism de acţiune

                 Heparina nu dizolva un trombus deja format dar impiedicǎ creşterea acestuia şi
permite mecanismelor fiziologice ale organismului sǎ lizeze cheagul. Are efect anticoagulant
şi antitrombotic rapid, de duratǎ relativ scurtǎ.

            Heparina clarificǎ plasma lipemicǎ, efect exercitat prin intermediul proteinlipazei,

enzima care, eliberatǎ din ţesuturi, hidrolizeazǎ trigliceridele din componenţa lipoproteinelor
VLDL. Secundar apar nivele crescute în plasmǎ a acizilor graşi liberi care cresc consumul de
oxigen la nivelul miocardului, cu creşterea mortalitǎţii şi a riscului de aritmii maligne în faza
acutǎ a infarctului de  miocard. Pacienţii cu insuficientǎ renalǎ cronicǎ au frecvent
metabolism lipidic alterat, în special trigliceridemie. Utilizarea pe termen lung a heparinei

32
este asociatǎ cu reducerea clearance-ului plasmatic al trigliceridelor şi accelerarea
aterosclerozei.

Farmacocinetica

Heparina este inactivǎ pe cale oralǎ, fiind degradatǎ de sucul gastric. Se administreazǎ
pe cale intravenoasǎ sau subcutanatǎ.

Dupǎ administrare se distribuie în tot sistemul vascular, volumul sau de distribuţie

fiind aproximativ egal cu volumul plasmatic al pacientului. Nu trece prin bariera placentarǎ.
Este metabolizatǎ în sistemul reticuloendotelial din ficat şi numai 20% din doza administratǎ
se eliminǎ sub formǎ neschimbatǎ pe cale urinarǎ.

            Timpul de injumǎtǎţire al concentraţiei plasmatice variazǎ direct proporţional cu doza

administratǎ; cu cât doza este mai mare, cu atât concentraţia plasmaticǎ a heparinei scade mai
lent. Timpul de înjumǎtǎţire este de circa 1 ora dupǎ o dozǎ de 100 UI/kg şi de circa 2 ore
dupǎ administrarea a 400 UI/kg. Pacienţii cu tromboembolism pulmonar au timpul de
înjumǎtǎţire al heparinei mult mai scurt decât cei cu tromboze venoase periferice şi necesitǎ
doze mai mari.

Mod de prezentare:

1. Heparina – sare sodica: fiole a 1ml soluţie apoasa injectabilǎ intravenos conţinând
5.000 ui (38,5 mg) heparinǎ sodicǎ; şi flacoane a 5 ml soluţie apoasǎ injectabilǎ intravenos
conţinând 25.000 ui heparinǎ sodicǎ.

2. Calciparina (heparinǎ – sare calcicǎ): seringi preumplute de 5.000 ui (0,2ml) de

heparinǎ calcicǎ – soluţie administratǎ subcutanat; fiole de 12.500 ui (0,5ml) sau 25.000 ui
(1ml) cu sau fǎrǎ seringi – soluţie administratǎ subcutanat.

Indicaţii terapeutice: tratament de urgentǎ al afecţiunilor tromboembolice: tromboze

venoase profunde, tromboembolism pulmonar; profilaxia trombozei dupǎ infarct miocardic şi
intervenţii chirurgicale abdominale şi pelvine; anticoagularea sângelui în chirurgia cardiacǎ şi
a vaselor mari pentru circulaţia extracorporealǎ; anticoagularea sângelui în hemodializǎ; în
vitro, la recoltarea sângelui pentru analize chimice; tratamentul emboliei arteriale.

33
 Contraindicaţii: alergie specificǎ, sângerare activǎ, discrazii sanguine hemoragice
(hemofilie, trombocitopenie), hemoragie intracranianǎ, endocarditǎ lentǎ, tuberculozǎ activǎ,
ulcer gastroduodenal, hipertensiune arterialǎ severǎ, iminentǎ de avort.

Heparina trebuie întreruptǎ în timpul şi dupǎ intervenţiile chirurgicale pe creier, ochi,

mǎduva spinǎrii; nu se administreazǎ pacienţilor cǎrora li se efectueazǎ puncţie lombarǎ sau
rahianestezie. La gravide – deşi nu trece bariera placentarǎ – heparina trebuie indicatǎ numai
în cazurile absolut necesare, evaluând raportul riscuri – beneficii.

            Ȋn timpul tratamentului cu heparinǎ trebuie evitate injecţiile intramusculare şi

subcutanate.

            Asocierea cu antiagregante plachetare sau/şi cu anticoagulante cumarinice trebuie

atent monitorizatǎ datoritǎ riscului crescut de accidente hemoragice.

            Administrarea în perfuzie se face prin diluarea în soluţie glucozatǎ izotonǎ, evitându-

se amestecul cu alte medicamente, heparina prezentând numeroase incompatibilitǎţi cu alte
substanţe; soluţia pentru perfuzie nu trebuie sǎ aibǎ un ph prea acid.

Mod de administrare; monitorizarea terapiei

                 Heparina se administreazǎ pe cale intravenoasǎ – în bolus sau în perfuzie continuǎ

– fie pe cale subcutanatǎ. Ȋn general, pe cale intravenoasǎ se administreazǎ o dozǎ iniţialǎ de
10.000 ui heparinǎ sodicǎ urmatǎ de 5.000-10.000 ui la fiecare 4-6 ore. La copii se
administreazǎ iniţial 100 ui/kg, apoi 50-100 ui la fiecare 4 ore. Ȋn perfuzie se administreazǎ
initial 5.000-10.000 ui heparinǎ sodicǎ urmatǎ de 1.000 ui/ora cu debit constant. Ȋn scop
profilactic se administreazǎ subcutanat heparinǎ calcicǎ câte 5.000 ui la fiecare 8-12 ore.

            Tratamentul cu heparina necesitǎ monitorizarea unor constante biologice atunci când

se administreazǎ în dozǎ mare; când se administreazǎ în doze mici, în scop profilactic, aceste
teste nu sunt necesare.

Efecte adverse

                 Cele mai frecvente complicaţii ale terapiei cu heparinǎ sunt cele hemoragice, cel
mai adesea melenǎ, hematoame, hematurie şi mai rar echimoze, epistaxis, hematenezǎ. Riscul

34
complicaţiilor hemoragice este cu atât mai mare cu cât dozele sunt mai mari şi durata
tratamentului mai lungǎ. Riscul sângerǎrilor este mai mare când heparina se administreazǎ
discontinuu decât atunci când se administreaza în perfuzie. Administrarea în scop profilactic
pe cale subcutanatǎ a heparinei prezintǎ risc minim de accidente hemoragice.

Riscul de sangerare este influentat si de caracteristici proprii pacientilor

Uremicii, pacienţii cu afecţiuni hepatice sau cu trombocitopenie au risc crescut de a

dezvolta reacţii hemoragice. Femeile au risc de sângerare sub heparinoterapie de trei ori mai
mare decât bǎrbaţii.

            Sângerǎrile minore apǎrute sub tratament pot fi controlate prin simpla întrerupere a
heparinei. Ȋn cazul unor accidente majore, sunt necesare transfuzii de sânge şi administrarea
de antidot: sulfat de protaminǎ (10 mg protaminǎ neutralizeazǎ în vitro 1000 ui heparinǎ).

                  Cel de-al doilea efect advers frecvent al heparinoterapiei clasice este

trombocitopenia cu sau fǎrǎ apariţia de tromboze arteriale paradoxale.

Trombocitopenia poate apare şi când heparina este folositǎ în scop profilactic, în doze
mici. Trombocitopenia heparin – indusǎ poate apare sub douǎ forme:
-     o formǎ precoce ce apare la iniţierea terapiei;
-     o formǎ tardiva ce apare la 6-12 zile de la începutul tratamentului.

Primei forme nu i se cunoaşte mecanismul, fiind probabil un artefact determinat de

acţiunea heparinei asupra trombocitelor. Cea de-a doua recunoaşte un mecanism şi se
asociazǎ cu tromboze arteriale; nu poate fi anticipatǎ, apare la 1-30% din pacienţi, mai
frecvent când se foloseşte heparina extrasǎ din plǎmânii bovini; apare mai rar când se
administreazǎ doze mici de heparinǎ.

            Alte efecte adverse, mai rare, ale heparinei sunt: tromboze, reacţii alergice (frisoane,
febra, erupţii urticariene, rar soc anafilactic). 

2.3.1.2. HEPARINELE FRACTIONATE sau

HEPARINE CU MASA MOLECULARA MICA (hgmm)

35
 Descoperirea heparinelor cu masǎ moleculara micǎ a fost determinatǎ de frecventele
reacţii adverse aparute în tratamentul cu heparinǎ nefracţionatǎ. Acestea sunt preparate
obţinute prin depolimerizarea heparinei în mediu acid sau alcalin. Ele conţin molecule a cǎror
greutate molecularǎ variazǎ între 2000 şi 12.000 daltoni.

            Una din diferenţele importante între heparina clasicǎ şi heparinele cu greutate

molecularǎ micǎ este rata de absorbţie şi biodisponibilitatea când sunt administrate
subcutanat în profilaxia trombozelor venoase. Ȋn acest scop, heparina clasicǎ se administreazǎ
în 2 prize zilnice (5.000-7.000 ui la 12 ore) în timp ce heparinele cu greutate moleculara micǎ
se administreazǎ în prizǎ unicǎ zilnicǎ, efectul antitrombotic fiind identic; aceasta se
datoreazǎ absorbţiei mai bune pe cale subcutanatǎ a heparinelor cu greutate molecularǎ micǎ
(biodisponibilitate de circa 90% faţǎ de a heparinei nefracţionate de 10-30%) precum şi
duratei mai lungi de acţiune faţǎ de heparina nefracţionatǎ. Diferenţele între durata de acţiune
derivǎ din farmacocinetica diferitǎ:

- heparina este preluatǎ din circuitul sanguin şi metabolizaǎa de sistemul

reticuloendotelial sau excretatǎ, doar într-o foarte micǎ proporţie, pe cale renalǎ; Când se
utilizeazǎ doze mari de heparinǎ, SRH se satureazǎ; din acest motiv, efectul heparinei este
doza-dependentǎ.

            - heparinele cu greutate molecularǎ micǎ au afinitate micǎ pentru SRH, fiind eliminate
în principal la nivel renal; rata excreţiei acestora nu este doza-dependentǎ. Timpul de
înjumǎtǎâire plasmatic este mai lung decat al heparinei nefracţionate.

            Administrarea în prizǎ unicǎ zilnicǎ – atunci când se face profilaxia trombozelor –

reprezintǎ un avantaj nu numai din punctul de vedere al pacientului dar şi din punctul de
vedere al personalului medical.

            Riscul de reacţii hemoragice în timpul tratamentului cu heparine cu greutate

moleculara mica este mai mic decat cu heparina nefracţionatǎ. Existǎ numeroase studii care
demonstreazǎ ca, cu cât greutatea molecularǎ este mai mare cu atât efectul antiagregant
plachetar este mai intens şi riscul de sângerari este mai mare.

            Efectul trombocitopenic al heparinei clasice nu este întalnit în timpul tratamentului cu

heparine cu greutate molecularǎ micǎ, acestea putând fi folosite la pacienţii care dezvoltǎ

36
trombocitopenie sub heparinoterapie clasicǎ. Ca urmare, nu apar nici trombozele arteriale
parodoxale întalnite în timpul tratamentului cu heparinǎ nefractionatǎ.

            Desi împǎrtǎşesc numeroase caracteristici comune, între diversele preparate de

heparine  cu greutate molecularǎ micǎ exista diferente cu implicaţie în practica terapeuticǎ.
Nu existǎ douǎ heparine cu greutate moleculara micǎ identice; ele diferǎ prin modul de
preparare, greutate molecularǎ, mod de administrare.

            Principalele preparate de heparinǎ cu greutate molecularǎ micǎ utilizate mai

frecvent sunt : DALTEPARINǍ SODICǍ (FRAGMIN), ENOXAPARINǍ (CLEXANE sau
LOVENOX), NADROPARINǍ CALCICǍ (FRAXIPARINE), REVIPARINǍ SODICǍ
(CLIVARINE), TINZAPARINǍ (INNOHEP), CERTOPARINǍ (TROPARIN).         

Preparate cu heparina pentru administrare locala : LASONIL,

HIRUDOID, HEPATHROMBIN, LIOTON GEL, VIATROMB FORTE, ANTIFLEBITIC
MK, MARKOTON gel, DERMATON, FLUVEN, ALLE GEL. 

2.3.2. ANTICOAGULANTE ORALE SAU CUMARINICE

            Sunt o serie de compuşi de sintezǎ care acţioneazǎ ca antivitamine k şi sunt activi pe

cale oralǎ. Efectul anticoagulant este prezent numai în vivo, se instaleazǎ lent şi este durabil.

            Anticoagulantele cumarinice împiedicǎ sinteza hepaticǎ a factorilor coagulǎrii

dependentǎ de vitamina k. Ele inhibǎ refacerea formei active a vitaminei, acţionând
competitiv cu aceasta.

            Anticoagulantele cumarinice se absorb bine din intestin. Se leagǎ de proteinele

plasmatice în proporţie de 90-99%. Sunt în majoritate metabolizate în ficat, cu variaţii
individuale mari ale procesului de biotransformare. Trec prin bariera placentarǎ şi în lapte.
Dozarea trebuie efectuatǎ prin probe de laborator.

            Anticoagulantele cumarinice sunt recomandate limitat din cauza maniabilitǎţii

dificile. Ele nu pot fi folosite ca medicaţie de urgenţǎ. Sunt indicate pentru tratamentul

37
trombozelor extensive ale venelor profunde, la nivelul membrelor inferioare şi pentru
profilaxia trombozelor venoase şi a accidentelor embolice dupǎ intervenţiile chirurgicale, în
condiţii de risc crescut. De asemenea pot fi utile la bolnavii cu valvule cardiace. S-au
semnalat unele rezultate bune în infarctul miocardic.

            Accidentele hemoragice sunt frecvente şi pot fi grave, considerând durata lungǎ a

efectului anticoagulant.

Tratamentul se face cu fitomenadiona, eventual transfuzii de sânge. Controlul de

laborator al coagulǎrii este obligatoriu, iar contraindicaţiile medicaţiei anticoagulante trebuie
strict repetate.

            Dacǎ, în timpul folosirii anticoagulantului cumarinic devine necesarǎ o intervenţie

chirurgicalǎ, se administreazǎ fitomenadiona (vitamina k) cu o zi înaintea operaţiei pentru
antagonizarea temporarǎ a efectului anticoagulant. Efectul cumarinelor poate fi modificat de
o serie de stǎri patologice: deficitul de vitamina k, bolile hepatice, insuficienţa cardiacǎ –
cresc efectul anticoagulant; hiperlipidemia, diabetul, hipotiroidiismul – scad efectul
anticoagulant.

            Interacţiunile medicamentoase pot avea consecinţe nedorite, favorizând accidentele

hemoragice sau crescând riscul trombozei. Exemplele cele mai importante sunt acidul acetil
salicilic, fenilbutazona şi alte antiinflamatoare nesteroidiene care, asociate cumarinelor, pot
declanşa accidente hemoragice, intervenind prin mecanisme multiple: inhibarea funcţiilor
plachetare, scǎderea sintezei protrombinei, lezarea mucoasei gastrice, deplasarea moleculelor
de anticoagulant de pe proteinele plasmatice. Invers fenobarbitalul şi alte barbiturice
micşoreazǎ efectul anticoagulant, datoritǎ inducţiei enzimelor metabolizante ale moleculelor
cumarinice.

În momentul de faţă în Europa şi în ţara noastră au fost aprobate pentru practica

clinică următoarele NACO: dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) un inhibitor direct
de trombină, rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG and Janssen Research &
Development LLC, a Johnson & Johnson Company) şi apixaban (Eliquis; Pfizer and Bristol-
Myers Squibb) ambele având ca mecanism inhibarea directă a factorului X al coagulării. Un
alt NACO, edoxaban, inhibitor direct de factor X, deja disponibil în Japonia sub denumirea
de Lixiana pentru indicaţia de prevenţie a TEV după întervenţii ortopedice, este în curs de

38
evaluare în vederea aprobării în Europa şi America pentru prevenţia evenimentelor
tromboembolice la pacienţii cu FiA non-valvulară şi în tratamentul TEV sub denumirea
propusă de Savaysa (Daiichi Sankyo). 

CAPITOLUL III

EXEMPLE DE MEDICAMENTE ANTICOAGULANTE

DALTEPARINA  SODICǍ – FRAGMIN

39
  Dalteparina sodicǎ este un polizaharid sulfatat obţinut din heparinǎ standard
nefracţionatǎ de origine porcinǎ, prin depolimerizarea parţialǎ a acidului nitros.

Mod de prezentare:

 Disponibil în seringi monodoza conţinând 2.500 ui/ 2ml dalteparinǎ sodicǎ sau 5.000
ui/2ml dalteparinǎ sodicǎ sau 10.000 ui/4ml sau 10.000 ui/ml.

Nu conţine conservant. Comparativ cu soluţii izotonice de glucozǎ şi NaCl – soluţia

rezultatǎ trebuie utilizatǎ în decurs de 12 ore. Se administreazǎ subcutanat sau intravenos. Nu
se administreazǎ intramuscular.

            Injectarea subcutanatǎ se face în peretele abdominal.

Indicaţii terapeutice:

a) Profilaxia trombozei venoase şi a emboliei

pulmonare

1. Chirurgia generalǎ şi ortopedicǎ – doza este

independentǎ de greutatea corporalǎ. Administrarea a 5.000
ui/zi subcutanat este mai eficientǎ decât heparina în doza de 5.000 ui la 8 ore.

          - Risc moderat: preoperator 2500 UI cu 1-2 ore înainte de operaţie şi postoperator

2500 UI o datǎ pe zi, cel puţin 5 zile sau pânǎ la mobilizarea totalǎ.

          - Risc major: preoperator 2500 UI cu 1-2 ore înainte de operaţie şi postoperator 2500
UI la 8-12 ore dupǎ operaţie, apoi 5000 UI timp de 5 zile sau mai mult, în funcţie de
mobilizarea pacientului.

            - Risc major (alternativa): preoperator 5000 UI cu 12 ore înainte de operaţie

şi postoperator 5000 UI timp de 5 zile sau mai mult, în funcţie de mobilizarea pacientului.

2. Patologia medicalǎ cu risc de TVP şi TEP                                        

40
 Dalteparina sodicǎ este utilǎ şi la pacienţii care nu tolereazǎ anticoagulantele orale –
eficacitate echivalentǎ cu a heparinei nefracţionate. Se administreazǎ 2500UI/zi subcutanat,
poate fi administrat în ambulator, necesitând monitorizarea parametrilor coagulǎrii.

b) Tratamentul TVP

1. Tromboza venoasǎ profundǎ

            Eficacitate doveditǎ, similarǎ cu a heparinei standard, în doze de 200UI/kg monodozǎ

zilnicǎ sau 100UI/kg în 2 doze/zi, administrate subcutanat. Nivelele recomandate de
activitatea plasmaticǎ antifactor Xa sunt de 500-1000U/L. Pentru pacienţii cu risc redus de
sângerare – 400-900U/L, iar pentru cei cu risc crescut de sângerare – 300-600U/L.

2. Tromboembolismul pulmonar

            Dalteparina sodicǎ are eficacitate doveditǎ în administrare subcutanatǎ, 1200UI/kg de

2 ori pe zi, timp de 10 zile. Are avantajul administrǎrii în 2 prize zilnice, subcutanat, ceea ce
usureazǎ munca personalului sanitar şi creşte complianţa la tratament a pacienţilor.

c) Anticoagularea circuitului extracorporeal din hemodializǎ şi hemofiltrare

            Eficacitate echivalentǎ cu a heparinei la doze de 60-70% din necesarul de heparinǎ

standard, în condiţiile riscului semnificativ mai redus de accidente hemoragice: are un efect
neglijabil pe adeziunea plachetarǎ; se reduce timpul de compresiune necesar; se reduce
necesarul de transfuzii; se reduce riscul de infecţii; se administreazǎ în bolus unic pentru
dializa cu duratǎ scurtǎ; scade riscul de hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie şi reduce
factorii de risc pentru aterosclerozǎ.

d) Boala coronarianǎ ischemicǎ instabilǎ

            Prezintǎ beneficii dovedite în tratamentul anginei instabile. Scopul principal al

tratamentului imediat este prevenirea episoadelor ischemice viitoare şi a infarctului
miocardic. Datoritǎ avantajelor legate de lipsa necesitǎţii de monitorizare şi a modului simplu
de administrare, dalteparina sodicǎ este utilǎ în tratamentul pe termen scurt şi lung al bolii
coronariene ischemice.

Reacţii adverse:
41
            Studiile efectuate aratǎ lipsa complicaţiilor hemoragice dupǎ tromboprofilaxia cu
dalteparinǎ sodicǎ 2500-5000 UI/zi administrat subcutanat pe o duratǎ de 1-13 zile.

            Ȋn tratamentul chirurgical – administrarea de dalteparinǎ a permis reducerea

semnificativǎ a complicaţiilor legate de sângerare şi formarea de hematoame la nivelul plǎgii,
precum şi necesarul reintervenţiilor chirurgicale cu scop hemostatic.

            Profilaxia cu dalteparinǎ în chirurgia ortopedicǎ a redus semnificativ sângerarea intrǎ

şi perioperatorie.

Osteopenia de cauzǎ medicamentoasǎ are o importanţǎ deosebitǎ la gravide, datoritǎ

modificǎrilor fiziologice ale homeostaziei osului şi calciului în sarcinǎ. Terapia cu dalteparinǎ
pe toatǎ durata sarcinii în situaţiile în care s-a impus tromboprofilaxia a arǎtat o reducere cu
14% a densitǎţii osoase. Incidenţa fracturilor la vârstnici a fost mai redusǎ în grupul tratat cu
dalteparinǎ.

            Nu s-au raportat efecte secundare administrǎrii de dalteparinǎ asupra evoluţiei

sarcinii. Existǎ date suficiente care permit afirmarea faptului cǎ dalteparina nu traverseazǎ
placenta în al doilea şi al treilea trimestru.

            Rareori s-au înregistrat reacţii cutanate eritemato-pruriginoase, în câteva cazuri

alergia fiind încrucişatǎ cu cea la heparinǎ. Ȋn douǎ cazuri s-a raportat sensibilitate încrucişatǎ
şi cu alte hgmm.

Contraindicaţii:

Hipersensibilitate la dalteparinǎ sodicǎ sau alergie cunoscutǎ la heparinǎ; pacienţi cu

risc crescut de complicaţii hemoragice, inclusiv hemoragia cerebralǎ, ulcer gastroduodenal
acut şi tulburǎri de coagulare; endocarditǎ septicǎ; traumatism cerebral recent sau în sfera
O.R.L., oftalmologicǎ; trombocitopenie la pacienţi care au un rezultat pozitiv la testul de
agregare în vitro în prezenţa dalteparinei; insuficienţa renalǎ severǎ; hipertensiune arterialǎ
necontrolatǎ terapeutic.

Interacţiuni medicamentoase:

42
  Administrarea concomitentǎ de acid acetilsalicilic, antiinflamatoare nesteroidiene,
antivitamine k sau dextran poate creşte riscul complicaţiilor hemoragice.

Efecte adverse:

 Dozele mari de Fragmin, pot produce hemoragii. Pot apǎrea hematoame la locul de
injectare, rareori trombocitopenie, necrozǎ cutanatǎ, osteoporozǎ, reacţii alergice şi sângerare.
A fost observatǎ creşterea uşoarǎ/moderatǎ tranzitorie a enzimelor hepatice. Au fost raportate
câteva cazuri de reacţii anafilactice.

Precauţii:

Se impun precauţii la pacienţii cu trombocitopenie şi/sau defecte plachetare, boli

hepatice severe, HTA necontrolatǎ, retinopatie hipertensivǎ sau diabeticǎ, hipersensibilitate
cunoscutǎ la heparinǎ sau la hgmm.

ENOXAPARINA  –  CLEXAN

E                                                                                  

Farmacologie:

 Molecula de enoxaparinǎ este obţinutǎ din prelucrarea heparinei porcine prin

benzilare urmatǎ de depolimerizare în mediu alcalin.

43
 Prezentare:
-         soluţie
injectabilǎ: 100
mg/ml. Flacon. 3ml.;
-         soluţie
injectabilǎ: 2000 ui
antifactor – Xa/0,2
ml; 
-         soluţie injectabilǎ: 4000 ui antifactor – Xa/0,4 ml;
-         soluţie injectabilǎ: 6000 ui antifactor – Xa/0,6 ml.;
-         soluţie injectabilǎ: 8000 ui antifactor – Xa/0,8 ml.

Mod de administrare şi farmacocineticǎ :

            Calea subcutanatǎ este cea mai indicatǎ ca mod de administrare, fiind la fel de
eficientǎ în cazul enoxaparinei ca şi administrarea intravenoasǎ şi oferind avantajul injectǎrii
facile. Locul recomandat pentru injectare este la nivelul peretelui abdominal, prin
introducerea acului în întregime într-un pliu cutanat ridicat de degetele celui care injecteazǎ.
Absorbţia este totalǎ. Biodisponibilitatea dupǎ administrare subcutanatǎ depǎşeşte 90% .

Indicaţii:
a)      Profilaxia trombozelor venoase profunde în chirurgia cu risc crescut

Studii clinice realizate la pacienti cu intervenţie pentru protezare totalǎ de şold aratǎ
riscul înalt de TVP în lipsa terapiei anticoagulante: 40-60%; 20% din acestea sunt tromboze
venoase proximale, din care 1-5% se complicǎ prin TEP. Administrarea de enoxaparinǎ scade
frecvenţa TVP pânǎ la un procent cuprins între 6,0-19% în funcţie de regimul dozelor
administrate; frecvenţa trombozelor proximale poate fi scǎzutǎ la 4,0-7,5% prin administrarea

44
de enoxaparinǎ. Pacienţii care au primit enoxaparinǎ au necesitat un numǎr mai mic de
transfuzii şi au prezentat nivele superioare ale hemoglobinei postoperator, comparativ cu cei
trataţi cu heparinǎ clasicǎ. Administrarea este facilǎ şi nu necesitǎ monitorizare. Modul de
administrare recomandat este în injecţii subcutanate, cu o primǎ dozǎ de 40 mg  cu 12 ore
preoperator, urmatǎ de doze de 40 mg x 1/zi sau 20 mg x 2/zi; durata terapiei este datǎ de
durata perioadei în care persistǎ factorii de risc (în medie 10-15 zile).

b)      Profilaxia trombozei venoase profunde în chirurgia generalǎ

Administrarea de enoxaparinǎ în cursul intervenţiilor chirurgicale reduce riscul de

apariţie a TVP de la 30% la o medie de 3%, eficienţǎ egalǎ cu cea obţinutǎ prin administrarea
de heparinǎ nefracţionatǎ în trei injecţii subcutanate/zi; Dozele optime au fost stabilite dupǎ
efectuarea a numeroase studii comparative: 20 mg/zi , subcutanat, prima dozǎ fiind
administratǎ cu 2 ore preoperator. Tratamentul va fi continuat atât timp cât persistǎ factorii de
risc.
c)      Tratamentul trombozei venoase profunde constituite

Administrarea timp de 10 zile a unei doze de enoxaparinǎ de 1 mg/kg corp x 2/zi

subcutanat la pacienţii cu trombozǎ venoasǎ profundǎ constituitǎ recentǎ (mai micǎ de 7 zile)
determinǎ o îmbunǎtǎţire considerabilǎ a prognosticului comparativ cu efectele tratamentului
cu heparinǎ nefracţionatǎ.

            Toleranţa terapiei este excelentǎ, nu s-au consemnat sângerǎri severe sau

trombocitopenie.
d)      Enoxaparina ca anticoagulant în hemodializǎ

Avantajele anticoagulǎrii cu enoxaparinǎ sunt date de posibilitatea administrǎrii sale

într-o singurǎ prizǎ – bolus pe linia arterialǎ la începutul sedinţei de dializǎ – pentru dializele
cu duratǎ de 4 ore, acţiunea este beneficǎ asupra profilului lipidic, lipsa reacţiilor adverse este
semnificativǎ.

Dozele recomandate de cele mai multe studii sunt de 1 mg/kg corp.

NADROPARINA CALCICǍ –  FRAXIPARINE

45
 Se obţine prin depolimerizarea heparinei standard. Greutatea molecularǎ (GM) medie
a fraxiparinei este de 4500 daltoni; 80% din lanţuri au GM între 2400-7200 daltoni şi sunt
compuse din 4-12 unitǎţi dizaharidice. Fraxiparina nu conţine lanţuri sub 1000 daltoni sau
peste 10.000 daltoni. Aceasta structurǎ omogenǎ conferǎ fraxiparinei avantajul de a nu
interacţiona cu constituenţii normali ai sângelui sau cu proteinele plasmatice, ceea ce
determinǎ o biodisponibilitate de aproape 100% în administrarea subcutanatǎ precum şi
farmacocinetica previzibilǎ, spre deosebire de heparina
clasicǎ.

Mod de prezentare:

FRAXIPARINE:
-         soluţie injectabilǎ: s.c. 9.500 u.i. AF-
Xa/ml;
-         soluţie injectabilǎ: 2.850 u.i. AF-Xa/0,3ml; 3800 u.i./0,4 ml. Seringi
preumplute unidoza;
-         soluţie injectabilǎ: 5.700 u.i. AF-Xa/0,6 ml; 7600 u.i./0,8 ml. Seringi
preumplute gradate .

FRAXODI:
-         soluţie injectabilǎ 11.400 u.i. AF-Xa/0,6 ml. Seringi preumplute;
-         soluţie injectabilǎ 15.200 u.i. AF-Xa/0,8 ml. Seringi preumplute;
-         soluţie injectabilǎ 19.000 u.i. AF-Xa/1ml. Seringi preumplute.

FRAXIPARINE FORTE:
-  soluţie injectabilǎ 11.400 u.i. AF-Xa/0,6ml; 15.200 u.i. AF-Xa/0,8ml;
seringi preumplute gradate.

Fraxiparina nu se injecteazǎ intramuscular. Ȋn profilaxia şi tratamentul afecţiunilor

tromboembolice, fraxiparina se administreazǎ pe cale subcutanatǎ; în hemodializa,
fraxiparina se administreazǎ în linia arterialǎ la începutul sedinţei de hemodializǎ.
Administrarea subcutanatǎ se face de obicei la nivelul peretelui abdominal anterolateral,
46
alternând dreapta-stânga; acul care trebuie sǎ fie de calitate foarte fin se introduce
perpendicular.

Indicaţii: Profilaxia tromboembolismului venos în special în chirurgia generalǎ şi

ortopedie; tratament curativ al afecţiunilor tromboembolice; anticoagularea circuitului
extracorporeal în hemodializǎ; tratamentul anginei instabile şi al infarctului miocardic non-Q.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la nadroparinǎ; antecedente de trombocitopenie la

nadroparinǎ; hemoragie activǎ; pacienţi cu afecţiuni hematologice cu risc crescut de
hemoragii; ulcer peptic în perioada de activitate; accident vascular hemoragic; endocarditǎ
acutǎ bacterianǎ; contraindicaţie relativǎ - administrarea concomitentǎ de AINS sau de
ticlopidinǎ.

Datoritǎ riscului de trombocitopenie heparin – indusǎ, în timpul terapiei cu fraxiparin

este necesarǎ monitorizarea regulatǎ a numarului de trombocite; trombocitopenia în cursul
terapiei cu fraxiparin a fost raportaǎa extrem de rar; se poate asocia sau nu cu tromboze
arteriale sau venoase; în primul caz diagnosticul este sugerat de unul din urmǎtoarele semne:
trombocitopenie; scǎderea numǎrului de trombocite cu 30-50% faţǎ de numǎrul anterior
iniţierii terapiei cu fraxiparin; agravarea trombozei iniţiale sub tratament; apariţia unei
tromboze în timpul tratamentului; coagulare intravascularǎ diseminatǎ.

Aceste efecte sunt probabil de naturǎ imunoalergicǎ; în caz de prim tratament cu

fraxiparin, riscul de apariţie a lor este crescut între a-5-a şi a-21-a zi de tratament; la bolnavii
cu antecedente de trombocitopenie, aceste reacţii pot apǎre mai devreme. Ȋn toate aceste
cazuri, terapia cu fraxiparin trebuie întreruptǎ şi înlocuitǎ eventual cu altǎ heparina cu
greutate molecularǎ micǎ.

            Fraxiparina nu este indicatǎ în timpul sarcinii. Studii pe animale nu evidenţiazǎ efect

teratogen sau efecte toxice pe fǎt dar nu existǎ date privind trecerea nadroparinei prin
placentǎ. De asemenea, informaţiile privind trecerea în laptele matern sunt limitate, motiv
pentru care nu se indicǎ administrarea în timpul lactaţiei.

            Supradozajul se manifestǎ prin accidente hemoragice; de obicei sunt minore şi dispar

la reducerea dozelor sau oprirea tratamentului. Ȋn cazuri severe se indicǎ administrarea de

47
protamina care însǎ este antidot numai al efectului anticoagulant al nadroparinei şi nu asupra
activitǎţii sale antifactor Xa. 0,6 ml protamina neutralizeazǎ circa 0,1 ml nadroparinǎ.

Efecte secundare – comune cu alte hgmm: Manifestǎri hemoragice, de obicei de

amploare micǎ; rare cazuri de trombocitopenie cu sau fǎrǎ tromboze venoase sau arteriale;
necroza cutanatǎ la locul de puncţie; altele, foarte rare ca: (eozinofilie reversibilǎ la
întreruperea tratamentului, alte reacţii alergice, inclusiv edem glotic, creştere tranzitorie a
transaminazelor, excepţional hiperkaliemie reversibilǎ datorate efectului de inhibare a
aldosteronului de cǎtre heparine).

Fraxiparin – doze şi indicaţii în situaţii particulare:

a)      Profilaxia trombozei venoase profunde (TVP) în chirurgia generalǎ şi
ginecologicǎ:

Se administreazǎ 0,3 ml/zi subcutanat, în prizǎ unicǎ cu 2-4 ore preoperator, apoi se
continuǎ cât timp persistǎ factorii de risc ai TVP (minim 7 zile). Are eficacitate mai mare
decât a heparinei nefracţionate administratǎ i.v. 5.000 UI/8ore în profilaxia TVP, nu necesitǎ
monitorizarea testelor de coagulare, este mai uşor de administrat datoritǎ prizei unice zilnice,
poate fi administratǎ şi în ambulator dacǎ factorii de risc ai TVP persistǎ. Poate fi
administratǎ şi la pacienţii vârstnici. Incidenta TEP postoperator este mai micǎ decât la
pacienţii care fac tromboprofilaxie cu heparinǎ nefracţionatǎ. Sângerǎrile la nivelul plǎgii
operatorii sunt comparabile cu cele apǎrute în timpul tratamentului profilactic cu heparina
nefractionatǎ.

Profilaxia TVP în chirurgia ortopedicǎ: administrare subcutanatǎ în prizǎ unicǎ

zilnicǎ. Profilaxia cu fraxiparin se începe cu 12 ore înaintea intervenţiei chirurgicale,
urmǎtoarea prizǎ fiind la 12 ore postoperator; profilaxia se menţine minim 10 zile sau mai
mult, dacǎ factorii de risc ai TVP persistǎ. Dozele variazǎ în funcţie de perioadǎ pre şi
postoperatorie şi de greutatea corporalǎ.

Incidenţa totalǎ a TVP este asemǎnǎtoare cu cea a pacienţilor primind heparina i.v. la
8 ore dar incidenţa TVP proximale este semnificativ mai micǎ la cei trataţi cu fraxiparin;
frecvenţa complicaţiilor hemoragice este semnificativ mai micǎ decât în cazul heparinei
clasice.

48
            Profilaxia în ambulator a TVP la pacienţii cu fracturi ale membrelor inferioare: 0,3
ml/zi administrat în prizǎ unicǎ zilnicǎ, în ambulator, subcutanat tot timpul cât dureazǎ
imobilizarea prin atela gipsata (în medie 15 zile). Ȋn comparaţie cu pacienţii care nu au
efectuat tromboprofilaxie, incidenţa TVP şi TEP au fost semnificativ mai mici. Nu s-au
înregistrat accidente hemoragice, reacţii alergice sau trombocitopenie.

            Profilaxia la pacienţi cu afecţiuni medicale: se administreazǎ 0,3 ml/zi subcutanat.

Are aceeaşi eficacitate ca şi heparina dar mai uşor de administrat. Produce mai puţine
incidente hemoragice minore (hematoame, eritem la locul injectǎrii) în comparaţie cu
heparinǎ.
b)      Tratamentul TVP

Fraxiparin se administreazǎ subcutanat, în doua prize zilnice (la 12 ore interval), în

doze în funcţie de greutatea corporalǎ.

Tratamentul dureazǎ minim 10 zile prelungindu-se pânǎ la dispariţia semnelor de

TVP. Ȋn aceastǎ perioadǎ testele de coagulare nu se modificǎ, neexistând necesitatea
monitorizǎrii terapiei ca în cazul heparinei nefracţionate. Eficacitatea este mai mare decât a
heparinei administrate i.v., este mai uşor de administrat, nu produce trombocitopenie.
Incidenţa complicaţiilor hemoragice este mai micǎ în comparaţie cu tratamentul cu heparinǎ
standard, aparând în special reacţii hemoragice minore. Incidenţa TEP este mai micǎ în cazul
tratamentului cu heparinǎ nefractionatǎ; recurenta trombozei dupǎ tratament este mai rarǎ
decât dupǎ terapia cu heparinǎ. Studiul FRAXODI aratǎ cǎ nadroparina poate fi administratǎ
în terapia TVP şi în priza unicǎ zilnicǎ, eficacitatea fiind comparabilǎ cu a administrǎrii în
douǎ prize zilnice. Administrarea se poate face şi în ambulator – atunci cand gravitatea bolii o
permite – ceea ce reprezinta un alt avantaj al fraxiparinei în comparaţie cu heparina dacǎ se
ţine seama de reducerea costurilor pentru spitalizare.

c)      Fraxiparina în hemodializǎ

Hemodializa cronica (IRC)

Fraxiparina este deja consacratǎ în prevenirea coagulǎrii circuitului extracorporeal în

hemodializa, fiind prima dintre hgmm utilizate în acest scop. Studii privind eficacitatea şi

49
siguranţa terapiei cu fraxiparin la hemodializaţii cronic au fost efectuate înca din 1989, în
prezent fiind stabilite cu exactitate dozele necesare în funcţie de greutatea corporalǎ. Aceste
studii au urmǎrit – comparativ cu heparina standard – efectul a diferite doze de fraxiparin
asupra incidentei coagulǎrii circuitului extracoporeal, asupra volumului rezidual de sânge
rǎmas în circuitul extracorporeal la sfarşitul sedinţei de dializǎ, asupra timpului de
tromboplastinǎ parţialǎ activat, timpului de trombinǎ. De asemenea au fost mǎsurate
fibrinopeptidul A, hematocritul, numǎrul de trombocite, ureea şi creatinina sanguine. Terapia
cu fraxiparin la dializaţi are urmǎtoarele rezultate:

- Un bolus unic de fraxiparin de 4.000 UI AXa administrat pe linia arterialǎ la

începutul unei sedinţe de 4 ore de hemodializǎ are aceeaşi eficienţǎ în prevenirea coagulǎrii
circuitului extracorporeal ca şi heparina standard administratǎ în perfuzie continuǎ pe linia
arterialǎ fracţionat;

            - La sfârşitul şedinţei de dializǎ nivelul fibrinopeptidului A a fost foarte scǎzut, timpul
de tromboplastinǎ parţiala activatǎ nesemnificativ prelungit, timpul de tromboplastinǎ
semnificativ crescut, toate valorile revenind la normal în 48 ore, deci înaintea urmatoarei
şedinte de dializǎ;

            -  Numǎrul de trombocite nu s-a modificat la pacienţii trataţi cu fraxiparin;

            - Mǎsurarea activitǎţii antifactor Xa a demonstrat ca fraxiparina nu se acumuleazǎ în

timpul terapiei;

            - Pacienţii sub terapie cu eritropoietina necesitǎ doze mai mari de fraxiparinǎ, lucru
valabil şi la cei ce primesc heparina nefracţionatǎ;

            - Efectele secundare au fost minore şi foarte rare;

            - Ȋntr-un studiu efectuat pe 4 ani s-a demonstrat scǎderea semnificativǎ a

colesterolului şi trigliceridelor serice.

            S-a concluzionat cǎ fraxiparina are aceeaşi eficienţǎ ca şi heparina clasicǎ în

prevenirea coagulǎrii circuitului extracorporeal, având în plus anumite avantaje: facilitatea
administrǎrii, nu este necesarǎ monitorizarea terapiei prin efectuarea de probe de coagulare,
lipsa efectului pe metabolismul lipidic, absenţa efectului osteoporotic al heparinei clasice.

50
            Dozele de mai sus sunt orientative; în funcţie de efectul şi eficienţa la primele sedinţe
de dializǎ, aceste doze pot fi modificate ulterior. La pacienţii cu risc crescut hemoragic,
dozele se reduc la jumǎtate.
Pentru sedinţele de dializǎ cu
duratǎ mai mare de 4 ore se
poate administra o prizǎ
adiţionalǎ de fraxiparinǎ în
timpul sedinţei de dializǎ.

d)      Tratamentul
anginei instabile si infarctului miocardic non-Q

Fraxiparina se administreazǎ subcutanat, la 12 ore In asociere cu aspirina 325 mg/zi.

Doza iniţialǎ se administreazǎ sub formǎ de bolus intravenos de 86 UI antifactor Xa/kg
urmatǎ de administrǎri subcutanate de 86 UI antifactor Xa/kg.
      Durata tratamentului este în medie de 6 zile.
      Doza se ajusteazǎ în funcţie de greutatea corporalǎ.

REVIPARINA SODICA – CLIVARINE

Reviparina se obţine prin prelucrarea moleculei de heparinǎ nefracţionatǎ de înaltǎ

puritate preluatǎ din celule ale mucoasei intestinale porcine. Aceasta este supusǎ unei reacţii
de depolimerizare prin clivaj cu acid nitros, urmatǎ de purificare cromatograficǎ. Rezultatul
este un amestec de mucopolizaharide cu o greutate molecularǎ cuprinsǎ între 3150 – 5150
daltoni, cu o medie de 3500 – 4500 daltoni.

Proprietǎţi fizico-chimice:

Clivarine se prezintǎ ca o sare sodicǎ sub formǎ de pudrǎ de culoare albǎ. Este
solubilǎ în apǎ, în soluţie de acid clorhidric 0,1 N şi în soluţie de hidroxid de sodiu 0,1 N.
Este insolubilǎ în metanol, etanol, dietil-eter şi N-hexan. Are ph-ul cuprins între 5,5 şi 8 în
soluţie apoasǎ 1%. Puritatea produsului corespunde reglementǎrilor farmacopeei române
ediţia a-X-a în ceea ce priveşte proteinele, metalele grele, nitrogenul, sulful, cenuşa sulfatatǎ,
51
toxicitatea, substanţele hipotensive, pirogenii şi impuritǎţile microbiene. Nu conţine substanţe
antioxidante sau conservante.

Mod de administrare: Calea de administrare preferenţial utilizatǎ pentru reviparinǎ

este injectarea subcutanatǎ, cu o biodisponibilitate de 95% - semnificativ mai mare fatǎ de
cea a heparinei nefracţionate şi fǎrǎ a prezenta variaţii semnificative între indivizi. Volumul
aparent de distribuţie este de 5 litri, independent de doze. Timpul de înjumǎtǎţire este de 3
ore, nivelele de activitate antifactor-Xa putând rǎmâne detectabile în plasmǎ la interval de 8-
10 ore dupǎ o administrare.

            Calea de administrare intravenoasǎ, mai rar utilizatǎ, prezintǎ avantajul unui maxim
de acţiune antifactor-Xa dupǎ un interval de numai 10 minute. Efectul persistǎ pânǎ la 4-8 ore
dupǎ injectare.

Reacţii adverse: Nu au fost raportate efecte toxice acute, subacute sau cronice la
administrarea de doze terapeutice. Reacţiile adverse înregistrate au fost rare şi de micǎ
intensitate, constând în: intoleranţe locale şi hematoame la locul de injectare subcutanat,
atribuite procedurii de injectare; reacţii alergice – de micǎ intensitate (cefalee, febrǎ, dureri
musculare, urticarie, prurit, dispnee, hipotensiune).

Creşteri ale nivelelor transaminazelor serice, ale lactatdehidrogenazei şi lipazei au fost

rar semnalate, pasagere şi de intensitate inferioarǎ celor secundare heparinoterapiei clasice. A
fost semnalatǎ ca reacţie adversǎ cu frecvenţǎ micǎ trombocitopenia, de cele mai multe ori
moderatǎ.

            Osteoporoza este semnalatǎ extrem de rar ca reacţie adversǎ la administrarea de

reviparinǎ (cu o frecvenţǎ de 5-7 ori mai micǎ în comparaţie cu heparina standard).

           Ȋn cazuri foarte rare terapia cu Clivarin poate induce un hipoaldosteronism asociat cu
hiperpotasemie şi acidozǎ metabolicǎ, mai ales la pacienţii cu funcţie renalǎ afectatǎ şi diabet
zaharat.

            Nu au fost publicate rezultate certe ale studiilor clinice privind efectele teratogene. Nu
s-au consemnat efecte adverse asupra fertilitǎţii. Studiile efectuate în trimestrele 2 şi respectiv
3 nu au demonstrat cǎ reviparina ar traversa placenta, dar s-au consemnat scǎderi ale greutǎţii

52
la fetuşi expuşi la doze de 10 mg/kg corp. Din aceste considerente se recomandǎ prudenţǎ în
administrarea la gravide şi la femei care alapteazǎ.

Forme de prezentare:
-  soluţie injectabilǎ 5.726 u.i./ml. ;
-  soluţie injectabilǎ 1.432 u.i./0,25ml. ;
-  soluţie injectabilǎ 1.432 u.i./0,25 ml. seringi preumplute;
-  soluţie injectabilǎ 3.436 u.i./0,6 ml. seringi preumplute.

Indicaţii: Profilaxia bolii tromboembolice venoase (tromboza venoasǎ profundǎ şi

trombembolism pulmonar) în urma intervenţiilor cu risc trombotic mediu – chirurgie generalǎ
– şi cu risc trombotic înalt – ortopedie; tratamentul tromboembolismului venos – trombozǎ
venoasǎ profundǎ şi tromboembolism pulmonar; profilaxia coagulǎrii la nivelul circuitului
extracorporeal în hemodializǎ.

Reviparina prezintǎ posibilitatea extinderii indicaţiilor în alte domenii şi anume:

terapia anticoagulantǎ în pediatrie – complicaţii tromboembolice în boli congenitale şi dupǎ
intervenţii chirurgicale, tromboze datorate liniilor venoase centrale, boli tromboembolice
arteriale; profilaxia complicaţiilor tromboembolice din cursul sarcinii.

Profilaxia trombozelor venoase profunde postoperatorii reprezintǎ una dintre primele

utilizǎri ale reviparinei. Experienţa acumulatǎ în decursul unei perioade de mai bine de un
deceniu recomandǎ utilizarea reviparinei în profilaxia accidentelor trombotice atât în
chirurgia cu risc mediu – chirurgia abdominalǎ, cât şi în intervenţiile chirurgicale cu risc
trombotic major – ortopedie.

Contraindicaţii:

- absolute (neurochirurgie; puncţie lombarǎ; anestezie spinalǎ sau periduralǎ; alergie

cunoscutǎ la heparinǎ sau/şi reviparinǎ, inclusiv reacţie trombocitopenicǎ; boli asociate cu
risc hemoragic crescut – diateze hemoragice, deficite de factori ai coagulǎrii, afecţiuni
hepatice, renale sau pancreatice severe, trombocitopenii severe; afecţiuni ce asociazǎ leziuni
vasculare – ulcer gastric, duodenal, hipertensiune arterialǎ cu presiunea diastolicǎ mai mare
de 105 mmHg, accident vascular hemoragic, anevrism arterial cerebral, retinopatie,
hemoragie a corpului vitros, endocarditǎ cronicǎ; iminenţa de avort);

53
 - relative (suspiciune de boalǎ malignǎ cu risc hemoragic crescut; litiazǎ renalǎ;
etilism cronic).

Se recomandǎ prudentǎ în administrarea reviparinei la vârstnici şi pacienţi aflaţi în

tratament cu: medicamente ce cresc riscul hiperpotasemiei, anticoagulante orale, aspirinǎ,
cefalosporine.

TINZAPARINA – INNOHEP

Mod de prezentare:
       - Soluţie injectabilǎ - 10.000 u.i. AF-Xa/ml. Flacon. 2 ml ;
-  Soluţie injectabilǎ 10.000 u.i. AF-Xa/ml. Seringa preumpluta  0,35 ml ; 0,45 ml;
     - Soluţie injectabilǎ 20.000 u.i. AF-Xa/ml. Flacon. 2 ml ;
-  Soluţie injectabilǎ 20.000 u.i. AF-Xa/ml. Seringǎ preumplutǎ 0,5 ml ; 0,7 ml ; 0,9 ml.

Indicaţii: Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice venoase în chirurgia cu risc

moderat sau ridicat.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la medicament, heparina; antecedente de

trombocitopenie, manifestǎri hemoragice, leziuni organice susceptibile de sângerare,
endocarditǎ infecţioasǎ acutǎ.

Mod de aministrare: subcutanat.

Efecte adverse: Trombocitopenie, manifestǎri

hemoragice, manifestǎri alergice cutanate, creşterea
transaminazelor.

Precauţii: Se administreazǎ cu precauţie în sarcinǎ,

alcoolism, la vârstnici, afecţiuni hepatice sau renale severe,
discrazii sanguine, hipertensiune arteriala severǎ,
endocarditǎ bacterianǎ subacutǎ, nefritǎ acutǎ, lactaţie, copii.

54
 CERTOPARINA – TROP A
RIN

Mod de prezentare:

- soluţie injectabilǎ 64 mg/ml – 0,5 ml si

3.000 u.i. antifactor Xa/0,3 ml.

Indicaţii: Profilaxia
tromboemboliei

Reacţii adverse; contraindicaţii: comune cu alte heparine cu greutate moleculara

micǎ.

Mod de administrare: Se administreazǎ subcutanat 0,5 ml la 24 ore, prima injecţie

cu 1-2 ore înainte de intervenţia chirurgicalǎ.

 LASONIL

Se prezintǎ sub formǎ de unguent (1 tub x 40g) ce

conţine: heparinoid şi hialuronidazǎ.

Indicaţii: Entorse, contuzii, hematoame, acumulǎri

sau tumeficii la nivelul articulaţiilor, hemoroizi, cicatrice,
flebite, şi/sau tromboflebite, tromboze superficiale, varice
sau ulcer varicos.

Doze şi mod de administrare:

- aplicaţii locale de 2-3 ori pe zi;

             - în tromboze şi tromboflebite se aplicǎ sub formǎ de compresǎ;   

55
  - în ulcere varicoase unguentul se aplicǎ în jurul ulceraţiilor prin masarea uşoarǎ a
locului, de la extremitate spre centru.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la heparinǎ, heparinoizi, sângerǎri, aplicare pe

plǎgi deschise şi procese purulente.

Reacţii adverse: rar, eritem.

 HIRUDOID 

Se prezintǎ sub formǎ de gel şi cremǎ (1 tub x 40g) ce conţine: heparinoid şi

hialuronidazǎ.

Indicaţii: Entorse, contuzii, hematoame, acumulǎri sau tumeficii la nivelul

articulaţiilor, hemoroizi, cicatrice, flebite, şi/sau tromboflebite, tromboze superficiale, varice
sau ulcer varicos.

Doze şi mod de administrare:

- aplicaţii locale de 2-3 ori pe zi;

- în tromboze şi tromboflebite se aplicǎ sub formǎ de compresǎ;

- în ulcere varicoase unguentul se aplicǎ în jurul ulceraţiilor prin masarea uşoarǎ a

locului, de la extremitate spre centru.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la
heparinǎ, heparinoizi, sângerǎri, aplicare pe plǎgi
deschise şi procese purulente.

Reacţii adverse: rar, eritem.

56
 HEPATHROMBIN

Se prezintǎ sub formǎ de unguent

şi gel de 30.000 u.i. şi 50.000 u.i.. Este
ambalat în tub de 40 g. Hepathrombin
conţine: heparinǎ, alantoinǎ şi
dexpantenol.

Indicaţii: Tromboze, tromboflebite, varice, hematoame, traumatisme, contuzii,

întinderi de ligamente, tendoane, striviri, entorse.

Mod de administrare: Se aplicǎ pe zonele afectate.

Contraindicaţii: Nu se aplicǎ pe mucoase şi pe rǎni deschise.

Reacţii adverse: reacţii alergice.

LIOTON GEL

Se prezintǎ sub formǎ de gel

ambalat în tub de 50 g gel şi 100 g gel
ce conţine ca substanţǎ: heparinǎ sodicǎ.

Indicaţii: Afecţiuni ale venelor (sindrom varicos, tromboflebitǎ, periflebitǎ

superficialǎ, ulcer varicos, flebitǎ varicoasǎ postoperatorie); tratament local al contuziilor cu
sau fǎrǎ hematom; tratament local al flebitei superficiale care nu poate fi tratat prin
compresie.

Contraindicaţii: Hipersensibilitate la heparinǎ, diatezǎ hemoragicǎ, purpurǎ,

trombocitopenie, hemofilie.
57
 Precauţii: Lioton gel se va aplica numai pe tegumente intacte. Nu trebuie aplicat pe
rǎni deschise care sângereazǎ sau care sunt infectate, pe mucoase sau pe suprafeţe cutanate
extinse.

Interacţiuni: Utilizarea heparinei

sodice poate mǎri timpul de protrombinǎ la
pacienţii aflaţi în tratament cu anticoagulante
orale.

Doze şi mod de administrare: Se

aplicǎ o datǎ pânǎ la de 3 ori/zi câte 3-10 cm
gel pe suprafaţa afectatǎ masând uşor.

Reacţii adverse: Rar, poate sǎ aparǎ

eritem la locul de aplicare sau reacţii de sensibilizare care dispar la întreruperea utilizǎrii
medicamentului.

VIATROMB FORTE

Se prezintǎ sub formǎ de emulsie cutanatǎ. Este ambalat în flacon cu pompǎ dozatoare
2.400 u.i./g.

Indicaţii: Afecţiuni ale venelor: (tromboflebitǎ, sindroame post trombotice, varice);

hematoame superficiale post traumatice; traumatisme superficiale datorate activitǎţilor
sportive, contuzii, entorse sau inflamaţii ale tecilor tendinoase.

58
 Contraindicaţii: Hipersensibilitate la heparinǎ sodicǎ lipozomalǎ, diatezǎ hemoragicǎ
(purpurǎ, trombocitopenie, hemofilie).

Precauţii: Aplicarea localǎ de lungǎ duratǎ

poate cauza hipersensibilizare.

Atenţionǎri: Se recomandǎ prudenţǎ la

administrarea viatromb forte în timpul
evenimentelor hemoragice. Nu se utilizeazǎ în caz de plǎgi sau procese supurative asociate cu
evenimente hemoragice.

Doze şi mod de administrare: Produsele se aplicǎ de 3-4 ori/zi pe zona afectatǎ şi pe

zonele inconjurǎtoare masând uşor.

Reacţii adverse: Existǎ posibilitatea apariţiei reacţiilor alergice.

           

DERMATON 

Se prezintǎ sub formǎ de cremǎ ambalat în tub de 35g şi 50g.

Conţine: heparinǎ sodicǎ şi diclofenac.

Indicaţii: Tromboflebite, tromboze superficiale, profilaxia flebitelor, leziuni

postraumatice ale articulaţiilor şi ţesuturilor moi însoţite de revǎrsat sanguin şi edem local.

Mod de administrare: Local 2-3g cremǎ de 1-3 ori/zi, cu masaj uşor. Ȋn afecţiunile
venoase nu se maseazǎ zona.

59
 FLUVEN

            Fluven cremǎ are acţiune

antiinflamatorie, antiedematoasǎ şi
favorizeazǎ resorbţia hematoamelor
superficiale fiind indicat în
insuficienţǎ venoasǎ (sindrom
varicos), tromboflebitǎ, tumefacţii
locale, umflǎturi, vânǎtǎi, contuzii şi alte leziuni închise cauzate de alte activitǎţi sportive sau
accidente.

Fluven cremǎ se aplicǎ de 2-3 ori pe zi prin masaj uşor. Ȋn cazul afecţiunilor
inflamatorii ale venelor, crema se aplicǎ fǎrǎ masaj, în strat subţire, eventual sub pansament.
Alǎturi de rutoven (capsule şi cremǎ) fluven face parte din gama de medicamente tratǎrii
varicelor.

Fluven (heparinum) – cremǎ 500 ui/1g.

Forma de ambalare: cutie x 1 tub x 40g.

ALLE GEL 

Prezentare : tub  45g;

Compoziţie: 1 gram gel conţine diclofenac sodic 10 mg şi heparinǎ sodicǎ 500

UI.Conţine şi levomentol, carbomer (Carbopol 980), dexpantenol, trolamina, etanol 96%, p-
hidroxibenzoat de metil, p-hidroxibenzoat de n-propil, apǎ purificatǎ.

Indicaţii terapeutice: Este indicat în:

60
 - tratamentul bolilor venoase cronice (tromboflebite, tromboze superficiale) şi a
complicaţiilor inflamatorii ale acestora precum şi ale bolilor inflamatorii acute venoase
(flebite superficiale);

- profilaxia flebitelor;

- tratamentul leziunilor post-traumatice ale articulaţiilor şi ţesuturilor moi însoţite de

revarsat sanguin şi edem local (luxaţii, entorse, contuzii, întinderi musculare, afecţiuni
meniscale, tenosinovite, contracturi, hematoame).

Contraindicaţii:

- hipersensibilitate la heparinǎ, la diclofenac, la alte antiinflamatoare nesteroidiene, la

acidul acetilsalicilic sau la oricare dintre excipienţii produsului;

- leziuni cutanate, indiferent de etiologia acestora: dermatite supurative, eczeme, plǎgi,

hemoragii, infecţii cutanate, arsuri;

- trimestrul al III-lea de sarcinǎ.

Doze şi mod de administrare: Pe pielea zonei dureroase (pe o lungime de

aproximativ 5 cm, la nivelul zonei lezate) se aplicǎ 2-3 g gel de 1-3 ori pe zi, dupǎ care se
maseazǎ uşor.

Ȋn cazul tratamentului afecţiunilor venoase, nu este recomandatǎ masarea zonei, ci

aplicarea unui pansament oclusiv peste zona pe care a fost aplicat gelul.

Durata tratamentului depinde de recomandǎrile medicului şi de efectul terapeutic

obţinut.

ACENOCUMAROL
-         Acenocumarol (comprimate de 2 mg);
-         Sintrom (comprimate de 4 mg);
-         Trombostop (comprimate de 2 mg).

61
 Indicaţii: Prevenirea formǎrii trombusului postoperator, infarct miocardic, fibrilaţie
atrialǎ, embolie pulmonarǎ, tromboflebitǎ, tromboze şi accidente ischemice cerebrale, proteze
valvulare.

Doze şi mod de administrare: Oral, iniţial 10-20 mg/zi, timp de 2 zile. Ȋntreţinere: 2-
6 mg/zi, într-o singurǎ prizǎ. Doza se adapteazǎ în funcţie de INR.

Contraindicaţii: Sarcina. Ȋn primul trimestru pot avea efecte teratogene. La sfârşitul

sarcinii prezintǎ risc de hemoragii la nou-nǎscuţi. Diateze hemoragice, endocardita lentǎ,
hipertensiune arterialǎ malignǎ, ulcer gastroduodenal evolutiv.

Atenţionǎri: Acenocumarolul se administreazǎ cu prudenţa în: boli renale, infecţii,

inflamaţii, disfuncţii hepatice sau renale, la vârstnici.

Efectul poate fi potenţat de tratamentul concomitent cu: steroizi, anabolizanţi,

antiaritmice (amiodaronǎ, chinidinǎ), antibiotice (eritromicinǎ, tetraciclinǎ, neomicinǎ,
cloramfenicol), antidiabetice orale, hormoni tiroidieni.

62
 Efectul poate fi potenţat de: heparinǎ, inhibitorii agregǎrii plachetare, fenilbutazonǎ
sau alţi derivaţi pirazolonici. Utilizarea împreunǎ cu alte antiinflamatoare nesteroidiene
impune repetarea mai frecventǎ a testelor de coagulare.

Efectul anticoagulant poate fi diminuat prin administrarea concomitentǎ a

barbituricelor, carbamazepinei, contraceptivelor orale, rifampicinei, diureticelor tiazidice.

Reacţii adverse: Hemoragii, tulburǎri gastrointestinale (greţuri, vome, diaree,

ulceraţii bucale), reacţii alergice. Hemoragiile impun reducerea dozei, oprirea tratamentului,
administrare de vitamina k oral.

DABIGATRAN ETEXILAT

- Pradaxa 150 mg
- Pradaxa 110 mg

Indicaţii terapeutice: Prevenţia primară a evenimentelor tromboembolice venoase la

pacienţii adulţi care au suferit o intervenţie chirurgicală electivă de înlocuire completă de şold
sau o intervenţie chirurgicală de înlocuire completă a genunchiului.

Doze şi mod de administrare:

Adulţi: Prevenţia
tromboembolismului venos (TEV) la pacienţi care
au suferit o intervenţie chirurgicală electivă de
înlocuire a genunchiului:

Doza recomandată de Pradaxa este de 220 mg o

dată pe zi, luată în 2 capsule de 110 mg. Tratamentul oral cu Pradaxa trebuie iniţiat cu o
singură capsulă în interval de 1 – 4 ore de la terminarea intervenţiei chirurgicale şi trebuie
continuat cu 2 capsule o dată pe zi, timp de 10 zile
63
 Prevenţia tromboembolismului venos (TEV) la pacienţi care au suferit o intervenţie
chirurgicală electivă de înlocuire de şold:

Doza recomandată de Pradaxa este de 220 mg o dată pe zi, luată în 2 capsule de 110
mg. Tratamentul oral cu Pradaxa trebuie iniţiat cu o singură capsulă în interval de 1 – 4 ore
de la terminarea intervenţiei chirurgicale şi trebuie continuat cu 2 capsule o dată pe zi, timp
de 28–35 zile .

În ambele tipuri de intervenţii chirurgicale, dacă nu se realizează hemostaza, iniţierea

tratamentului trebuie amânată. Dacă tratamentul nu este început în ziua intervenţiei
chirurgicale, atunci tratamentul trebuie iniţiat cu 2 capsule o dată pe zi.

Copii şi adolescenţi: Nu există date relevante privind utilizarea la copii şi adolescenţi

pentru indicaţia: prevenţia primară a evenimentelor tromboembolice venoase (TEV) la
pacienţi care au suferit o intervenţie chirurgicală electivă de înlocuire completă a
genunchiului.

Pradaxa nu este recomandat pentru utilizare la pacienţi cu vârsta sub 18 ani datorită
lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea.

Grupuri speciale de pacienţi:

Insuficienţă renală: Tratamentul cu Pradaxa la pacienţi cu insuficienţă renală severă

(clearance-ul creatininei < 30 ml/min) este contraindicat.

Experienţa clinică este limitată în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală moderată

(clearance-ul creatininei 30-50 ml/min). Doza recomandată este de 150 mg luată o dată pe zi
sub formă de 2 capsule a 75 mg.

După intervenţia chirurgicală de înlocuire completă de genunchi tratamentul trebuie

iniţiat oral în 1 - 4 ore de la terminarea intervenţiei, cu o singură capsulăşi se va continua apoi
cu 2 capsule o dată pe zi, pentru un total de 10 zile.

După intervenţia chirurgicală de înlocuire completă de şold tratamentul trebuie iniţiat

oral în 1 - 4 ore de la terminarea intervenţiei, cu o singură capsulăşi se va continua apoi cu 2
capsule o dată pe zi pentru un total de 28-35 zile.

64
 Vârstnici: La pacienţii vârstinici (> 75 ani), experienţa clinică este limitată. Aceşti
pacienţi trebuie trataţi cu precauţie. Doza zilnică recomandată este de 150 mg luată o dată pe
zi sub forma de 2 capsule a 75 mg.

După intervenţia chirurgicală de înlocuire completă de genunchi tratamentul trebuie

iniţiat oral în 1 - 4 ore de la terminarea intervenţiei, cu o singură capsulăşi se va continua apoi
cu 2 capsule o dată pe zi, pentru un total de 10 zile.

După intervenţia chirurgicală de înlocuire completă de şold tratamentul trebuie iniţiat

oral în 1 - 4 ore de la terminarea intervenţiei, cu o singură capsulăşi se va continua apoi cu 2
capsule o dată pe zi, pentru un total de 28-35 zile.

Insuficienţă hepatică: Pacienţii cu valori serice crescute ale enzimelor hepatice > 2
limita superioară a valorilor normale (LSVN) au fost excluşi din studiile clinice. De aceea,
administrarea Pradaxa la acest grup de pacienţi nu este recomandată (vezi pct. 4.4 şi 5.2).
Valoarea serică a ALT trebuie determinat ca şi parte a evaluării standard postoperatorii.

Pacienţi în stadiul post-operator cu risc crescut de sângerare: Pacienţii cu risc de

sângerare sau cu risc de expunere crescută, în special pacienţii cu insuficienţă renală
moderată (clearance-ul creatininei 30 – 50 ml/min), trebuie trataţi cu precauţie.

Copii şi adolescenţi: Administrare concomitentă de Pradaxa cu inhibitori puternici ai

glicoproteinei P, de exemplu amiodaronă, chinidină sau verapamil :

Doza trebuie redusă la 150 mg Pradaxa zilnic la pacienţi trataţi concomitent cu

dabigatran etexilat şi amiodaronă, chinidină sau verapamil (vezi pct.4.4 şi 4.5). În această
situaţie Pradaxa si aceste medicamente trebuie administrate concomitent

La pacienţii cu insuficienţă renală moderată cărora li s-au administrat concomitent

dabigatran etexilat şi verapamil trebuie luată în considerare o reducere a dozei de Pradaxa la
75 mg pe zi

Trecerea de la tratamentul cu Pradaxa la anticoagulant parenteral: Este recomandat să

aşteptaţi 24 de ore după ultima doză, înainte de a trece de la Pradaxa la un anticoagulant
parenteral

65
 Trecerea de la tratamentul cu un anticoagulant parenteral la Pradaxa: Nu există date
disponibile, prin urmare nu este recomandat să se înceapă administrarea Pradaxa înainte de
următoarea doză de anticoagulant parenteral

Pradaxa trebuie înghiţit întreg cu apă, cu sau fără alimente. Pacienţii trebuie instruiţi
să nu deschidă capsula deoarece acest lucru poate creşte riscul de sângerare

Contraindicaţii:

1.      Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.

2.      Pacienţi cu insuficienţă renală severă (Cl Cr< 30 ml/min)

3.      Hemoragii active semnificative din punct de vedere clinic.

4.      Leziuni organice cu rsc de sângerare

5.      Tulburări spontane sau farmacologice ale hemostazei.

6.      Insuficienţă hepatică sau afecţiune hepatică cu impact posibil asupra duratei de viaţă.

7.      Tratament concomitent cu ketoconazol cu administrare sistemică

Reacţii adverse: Cele mai frecvent raportate reacţii adverse sunt sângerările, apărând
în total la aproximativ 14 % dintre pacienţi; frecvenţa sângerărilor majore (incluzând
sângerări la nivelul plăgii) este mai mică de 2 %.

Deşi rare ca frecvenţă în studiile clinice, pot să apară sângerări majore sau grave şi,
indiferent de locul sângerării, pot avea ca rezultat invaliditate, evenimente care pun viaţa în
pericol sau chiar deces.

Supradozaj: Nu există antidot pentru dabigatran. Doze de dabigatran etexilat

mai mari decât cele recomandate expun pacientul unui risc crescut de sângerare. În cazul
complicaţiilor hemoragice, tratamentul trebuie întrerupt şi trebuie investigată sursa
sângerării. Deoarece dabigatranul este excretat predominant pe cale renală, trebuie menţinută
o diureză adecvată. Se va avea în vedere iniţierea tratamentului corespunzător, respectiv
hemostaza chirurgicală sau transfuzia de plasma proaspat congelată.

66
 RIVAROXABAN

- Xarelto 2.5 mg
- Xarelto 10 mg
- Xarelto 15 mg
- Xarelto 20 mg

Indicaţii terapeutice: Prevenirea tromboemboliei venoase (TEV) la pacienţii adulţi

care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de elecţie pentru substituţia şoldului sau
genunchiului (proteză totală a şoldului sau genunchiului).

Doze şi mod de administrare: Doza recomandată este de 10 mg rivaroxaban

administrată pe cale orală, o dată pe zi. Doza iniţială trebuie administrată la 6 – 10 ore după
intervenţia chirurgicală, cu condiţia ca hemostaza să fie restabilită.

Durata tratamentului depinde de riscul tromboembolic venos al fiecărui pacient; acest

risc este determinat de tipul intervenţiei ortopedice.

Pentru pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore la nivelul şoldului, se

recomandă ca durata tratamentului să fie de 5 săptămâni.

Pentru pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore la nivelul genunchiului, se

recomandă ca durata tratamentului să fie de 2 săptămâni.

Dacă este omisă o doză, pacientul trebuie să ia imediat Xarelto şi apoi să continue în
ziua următoare, administrarea comprimatului o dată pe zi, conform orarului obişnuit.

Xarelto poate fi administrat cu sau fără alimente.

Reacţii adverse: Siguranţa utilizării rivaroxaban 10 mg a fost evaluată în trei studii

de fază III care au inclus 4571 pacienţi cărora li s-a administrat rivaroxaban după intervenţii
ortopedice majore la nivelul membrelor inferioare (artroplastie totală de şold sau artroplastie
totală de genunchi), timp de maxim 39 zile. În total, aproximativ 14% dintre pacienţii trataţi
au prezentat reacţii alergice. Sângerările sau anemia au apărut la aproximativ 3,3% şi
respectiv 1% din pacienţi. Alte reacţii adverse frecvente au fost greaţă, creşterea valorilor
GGT şi creşterea valorilor transaminazelor. Reacţiile adverse trebuie interpretate în cadrul
structurii chirurgicale respective. Datorită modului de acţiune farmacologică, utilizarea
Xarelto poate fi asociată cu un risc crescut de hemoragii oculte sau evidente la nivelul
oricărui ţesut sau organ, care pot determina anemii posthemoragice. Semnele, simptomele şi
severitatea acestora (inclusiv posibilitatea evoluţiei letale) pot fi diferite, în funcţie de

67
localizarea şi gradul extinderii hemoragiei. Riscul hemoragiilor poate fi crescut la anumite
grupe de pacienţi, de exemplu acei pacienţi cu hipertensiune arterială severă
necontrolatăşi/sau tratament concomitent cu medicamente care afectează
hemostaza. Complicaţiile hemoragice se pot prezenta sub formă de fatigabilitate, astenie,
paloare, ameţeală, cefalee sau edeme de cauză inexplicabilă. Prin urmare, posibilitatea
apariţiei hemoragiei trebuie luată în considerare când se evaluează starea oricărui pacient sub
tratament anticoagulant.

APIXABAN

- Eliquis 2.5 mg

- Eliquis 5 mg

Indicaţii terapeutice: Prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase (ETV) la

pacienţii adulţi care sunt supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului sau
genunchiului.

Prevenirea accidentului vascular cerebral

şi a emboliei sistemice la pacienţi adulţi cu
fibrilaţie atrială non-valvulară (FANV) cu unul
sau mai mulţi factori de risc, cum sunt accident
vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor
(AIT) în antecedente; vârstă≥ 75 ani; hipertensiune arterială; diabet zaharat; insuficienţă
cardiacă simptomatică (clasa NYHA ≥ II).

Doze şi mod de administrare: Prevenirea ETV (pETV): intervenţia chirurgicală de

artroplastie a şoldului sau genunchiului

Doza recomandată de Eliquis este de 2,5 mg adminstrată oral de două ori pe zi. Doza
iniţială trebuie administrată la 12 până la 24 ore după intervenţia chirurgicală.

68
 Medicii trebuie să aibă în vedere beneficiile potenţiale ale anticoagulării timpurii
pentru profilaxia ETV, dar şi riscul de hemoragie postchirurgicală atunci când se ia decizia
asupra momentului de administrare a medicamentului în cadrul acestui interval de timp.

Pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a şoldului

Durata recomandatăa tratamentului este de 32 până la 38 zile.

Pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale de artroplastie a genunchiului

Durata recomandată a tratamentului este de 10 până la 14 zile.

Prevenirea accidentului vascular cerebral şi a emboliei sistemice la pacienţii cu

fibrilaţie atrială non-valvulară (FANV)

Doza recomandatăde Eliquis este de 5 mg administrată oral de două ori pe zi.

Mod de administrare: Administrare orală: Eliquis trebuie administrat cu apă, cu sau

fără alimente.

Contraindicaţii:

Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre;

Sângerare activă semnificativă clinic;

Boală hepatică asociată cu o coagulopatie şi risc clinic relevant de sângerare;

Leziune sau stare cu risc semnificativ de sângerare majoră, de exemplu: ulcer

gastrointestinal prezent sau recent, prezenţa neoplasmelor maligne cu risc crescut de
sângerare, traumatisme recente cerebrale sau vertebrale, intervenţie chirurgicală recentă la
nivelul creierului, măduvei spinării sau oftalmologică, hemoragie intracraniană recentă,
varice esofagiene cunoscute sau suspectate, malformaţii arteriovenoase, anevrisme vasculare
sau anomalii vasculare majore intramedulare sau intracerebrale.

Tratament concomitent cu orice alt medicament anticoagulant, de exemplu heparină

nefracţionată(HNF), heparine cu greutate moleculară mică (enoxaparină, dalteparină etc.),
derivate de heparină(fondaparinux, etc.), anticoagulante orale (warfarină, rivaroxaban,
dabigatran, etc.), cu excepţia cazului în care se realizează schimbarea tratamentului la sau de

69
la apixabansau în care se administrează HNF în dozele necesare menţinerii permeabilităţii
unui cateter central venos sau arterial.

Reacţii adverse: Reacţii adverse frecvente au fost anemie, hemoragii, echimoze şi

greaţă. Reacţiile adverse frecvente la apixaban au fost epistaxis, contuzii, hematurie,
hematoame, hemoragii oculare şi hemoragii gastrointestinale.

CONCLUZII

Anticoagulantele sunt folosite pentru prevenirea formǎrii trombusului şi a extinderii

unui trombus deja existent. Ele sunt utile îndeosebi în tromboza venoasǎ, unde fenomenul
principal este formarea trombusului de fibrinǎ–cheag roşu, determinatǎ de staza sângelui.
Sunt indicate atât pentru profilaxia primarǎ, oprind generarea trombozei, cât şi pentru
profilaxia secundarǎ, oprind extinderea cheagului şi evitând accidentele embolice.

70
 Tratamentul cu anticoagulante trebuie fǎcut sub control clinic şi de laborator - teste de
coagulare, atât în scopul realizǎrii beneficiului terapeutic cât şi pentru a evita accidentele
hemoragice prin supradozare.

Complicatia majora la administrarea anticoagulantelor este reprezentatǎ de hemoragii

care survin când se administreazǎ doze prea mari de anticoagulante sau pentru doze obişnuite
la bolnavi cu insuficienţǎ hepaticǎ sau renalǎ. De asemenea vârsta înaintata, preexistentǎ unor
leziuni care sângereazǎ cum sunt (ulcer gastro-duodenal, accidente cerebrovasculare),
intervenţiile chirurgicale, traumatismele sunt alţi factori care contraindicǎ medicaţia
anticoagulantǎ sau impun prudenţǎ dupǎ caz.

Heparina este inactivǎ pe cale oralǎ, fiind degradatǎ de sucul gastric. Se administreazǎ
pe cale intravenoasǎ sau subcutanatǎ.

                 Cele mai frecvente complicaţii ale terapiei cu heparinǎ sunt cele hemoragice, cel
mai adesea melenǎ, hematoame, hematurie şi mai rar echimoze, epistaxis, hematemezǎ.
            Una din diferenţele importante între heparina clasicǎ si heparinele cu greutate
molecularǎ micǎ este rata de absorbţie şi biodisponibilitatea când sunt administrate
subcutanat în profilaxia trombozelor venoase. Ȋn acest scop, heparina clasicǎ se administreazǎ
în 2 prize zilnice (5.000-7.000 ui la 12 ore) în timp ce heparinele cu greutate molecularǎ micǎ
se administreazǎ în prizǎ unicǎ zilnicǎ, efectul antitrombotic fiind identic; aceasta se
datoreazǎ absorbţiei mai bune pe cale subcutanatǎ a heparinelor cu greutate molecularǎ micǎ
(biodisponibilitate de circa 90% fata de a heparinei nefracţionate de 10-30%) precum şi
duratei mai lungi de acţiune faţǎ de heparina nefracţionatǎ. 

            Riscul de reacţii hemoragice în timpul tratamentului cu heparine cu greutate

molecularǎ micǎ este mai mic decât cu heparina nefractionatǎ. Exista numeroase studii care
demonstreazǎ cǎ, cu cât greutatea molecularǎ este mai mare cu atât efectul antiagregant
plachetar este mai intens şi riscul de sângerari este mai mare.

            Anticoagulantele cumarinice sunt recomandate limitat din cauza maniabilitǎţii

dificile. Ele nu pot fi folosite ca medicaţie de urgenţǎ. Sunt indicate pentru tratamentul
trombozelor extensive ale venelor profunde, la nivelul membrelor inferioare şi pentru
profilaxia trombozelor venoase şi a accidentelor embolice dupǎ intervenţiile chirurgicale, în

71
condiţii de risc crescut. De asemenea pot fi utile la bolnavii cu valvule cardiace. S-au
semnalat unele rezultate bune în infarctul miocardic.

            Interacţiunile medicamentoase pot avea consecinţe nedorite, favorizând accidentele

hemoragice sau crescând riscul trombozei. Exemplele cele mai importante sunt acidul acetil
salicilic, fenilbutazona şi alte antiinflamatoare nesteroidiene care, asociate cumarinelor, pot
declanşa accidente hemoragice, intervenind prin mecanisme multiple: inhibarea funcţiilor
plachetare, scǎderea sintezei protrombinei, lezarea mucoasei gastrice, deplasarea moleculelor
de anticoagulant de pe proteinele plasmatice. Invers fenobarbitalul şi alte barbiturice
micşoreaza efectul anticoagulant, datoritǎ inducţiei enzimelor metabolizante ale moleculelor
cumarinice.
Ȋn concluzie, prevenirea şi tratamentul tromboembolismului venos, a obstrucţiei
arteriale acute, a infarctului miocardic acut şi a sindroamelor coronariene acute, fibrilaţia
atrialǎ valvularǎ şi non-valvularǎ, valvulopatiile reumatismale şi protezele valvulare,
cardiomiopatiile dilatative şi insuficienţa cardiacǎ congestivǎ, cardiologia interventionalã
(PTCA, stent, etc) reprezintǎ principalele indicaţii ale anticoagulantelor în cardiologie.

72
 BIBLIOGRAFIE

1. Bachmann F. - Anticoagulants et agents trombolitiques,in Pharmacologie

2. Dobrescu D. - Farmacoterapie practica. Vol. II. Editura Medicala,Bucuresti,1989.

3. Dobrescu D., Manolescu M.,Subtirica Victoria, Dragan Anca, Dobrescu

Liliana,Negres Simona – Memomed 2004 – Memorator comentat al medicamentelor
de uz uman inregistrate in Romania, Editura MinesaN,Bucuresti, 2004

4. Handin I.R. -Afectiuni ale plachetelor si ale peretelui vascular,in Harrison- Principiile
medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

5. Handin I.R. - Terapia anticoagulanta, fibrinolitica si antiplachetara, in Harrison -

Principiile medicinei interne, Editia XIV -a (editia a II-a in limba romana)

6. Handin I.R. - Tulburari ale coagularii , Principiile medicinei interne, Editia XIV -a
(editia a II-a in limba romana)

7. Harrison's – Principles of internal medicine

8. Haulica I. - Fiziologie umana, Editura medicala, Bucuresti 1996

9. Oltean G. - Aspecte diagnostice si terapeutice in boli hematologice, Editura

Tipomur, Targu Mures 1996

10. Internet Explorer

73