CAPITOLUL II.

TANATOLOGIE MEDICO LEGAL|

A. IMPORTAN}| MEDICAL|, MEDICO-LEGAL|. CADRUL JURIDIC

~n toate civiliza]iile umane, moartea a ocupat [i ocup\ un loc aparte.

Sentimentul de respect fa]\ de cadavru, caracterul sacru al ceremoniilor
religioase, reprezint\ r\d\cini adnc ramificate `n tradi]iile seculare ale
umani]\]ii, prin care ideea de moarte se hr\ne[te `n subcon[tientul nostru.
Din punct de vedere medical, studiul cauzelor mor]ii este comun
att morfopatologiei ct [i medicinii legale. Dac\ anatomia patologic\ studiaz\
cauzele intrinseci ale mor]ii (bolile organismului [i rolul lor `n tanatogenez\),
medicinii legale `i revine studiul factorilor tanatogeneratori extrinseci, cel mai
adesea ac]iu-nea lor fiind o consecin]\ a nerespect\rii unor norme juridice.
Tanatologia medico legal\ este capitolul medicinii legale care
studiaz\ problemele legate de moartea organismului uman (`n limba greac\:
Thanatos = Zeul Mor]ii; logos = cuvnt, idee).
Ea prezint\ importan]\ pentru:
medicul legist deoarece contribuie la elucidarea
tuturor obiectivelor expertizei medico-legale pe cadavru, dispuse de justi]ie
(stabilirea mor]ii reale, orientare diagnostic\ asupra cauzei medicale a mor]ii,
stabilirea datei mor]ii, orientare asupra condi]iilor `n care a stat cadavrul pn\ `n
momentul examin\rii);
medicul curant (clinician sau medic de familie):
deoarece se pot selec]iona cazurile de moarte suspect\ [i ulterior anun]a organul
de urm\rire penal\;
medicul de reanimare [i terapie intensiv\: `n vederea
stabilirii corecte a momentului mor]ii [i `ntreruperii reanim\rii, pentru
prelevarea (cu respectarea normelor legale) de organe necesare transplantului.
Tanatologia medico legal\ are conexiuni cu:
tanatoprofilaxia: amnarea mor]ii nejustificate;
tanatopsihologia: reac]ii psihice ale muribunzilor,
asisten]a psihic\ a muribunzilor;
tanatosociologia: atitudinile, comport\rile [i st\rile
suflete[ti ale anturajului fa]\ de muribund (triste]e, agita]ie, revolt\,
compasiune);
criogenie: conservarea cadavrului cu ajutorul
temperatu-rilor sc\zute;

11
 tanatoantropologie: credin]e, mituri, ritualuri funerare,
con[tiin]a fa]\ de moarte, onoare `n fa]a ei;
tanatopraxia: reprezint\ totalitatea mijloacelor de
conservare a cadavrelor fie `n scop medico-legal fie funerar;
etica, legisla]ia: dezvoltarea metodelor de terapie
intensiv\ ridic\ noi probleme `n trinomul: medic aparat muribund.
Cadrul juridic al expertizei medico legale pe cadavru, `l constituie
`n Romnia art. 114 C.P.P., care arat\ c\ se solicit\ autopsie medico
legal\:...`n caz de moarte violent\, de moarte a c\rei cauz\ nu se cunoa[te ori
este suspect\ ...
Ordinul privind aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea
expertizelor, a constat\rilor [i a altor lucr\ri medico-legale, publicat `n
Monitorul Oficial al Romniei, partea I-a, nr. 459 din 19 septembrie 2001, `n
sec]iunea 5 (art. 34 [i urm\torele) reglementeaz\ explicit constatarea [i expertiza
medico-legal\ pe cadavre. Se precizeaz\ etapele ce le implic\ aceast\ activitate,
cazurile `n care autopsia medico-legal\ este obligatorie, actele premerg\toare de
care medicul legist trebuie s\ ia cuno[tin]\. Este reglementat transportul
cadavrelor, examinarea cadavrelor deja autopsiate [i a cadavrelor exhumate
precum [i modul de eliberare a certificatului constatator al mor]ii. Este de re]inut
faptul c\ art. 43 din aceste Norme, prevede c\: Regulamentul privind
efectuarea autopsiilor medico-legale se elaboreaz\ de c\tre Consiliul superior de
medicin\ legal\ cu respectarea Recomand\rii nr. R (99) 3/2. 02. 1999 a
Consiliului de mini[tri al Consiliului Europei privind armonizarea regulilor
autopsiei medico-legale pentru statele membre [i se aprob\ prin ordin al
ministrului s\n\t\]ii.
Legisla]ia european\ `nc\ difer\ de la ]ar\ la ]ar\, dar stipuleaz\ c\
rudele nu se pot opune `n cazul `n care instan]a a dispus efectuarea unei autopsii
medico-legale. {i cadrul juridic al efectu\rii inciner\rii difer\. Astfel, `n
Finlanda, Germania, Romnia, pentru incinerare nu sunt necesare documente
speciale, dar `n Irlanda [i Olanda este necesar `n prealabil un examen extern,
examen care `n Olanda trebuie verificat de procuror. (PANAITESCU V., 1982;
1995)
Transportul interna]ional al cadavrelor presupune `n linii mari
urm\toarele: certificat de deces [i protocol de autopsie redactat `n limbile
respective, `mb\ls\marea cadavrelor [i transportarea lor `n sicrie special
amenajate.

B. VIA}| {I MOARTE. MOARTEA CA PROCES INDIVIDUAL {I

UNIVERSAL

Pentru a `n]elege procesul mor]ii credem c\ ini]ial trebuie s\

`ncerc\m a defini via]a. ~n decursul secolelor au fost formulate multiple defini]ii

12
ale vie]ii, con]inutul acestora purtnd amprenta profilului preg\tirii autorilor.
F\r\ team\ de a gre[i, se poate c\ `ncercarea de a defini via]a, o face orice om, la
orice vrst\, mai acut `n unele perioade critice, dar [i `n momente de lini[te
[i/sau solitudine, silit sau nu de trepidan]a vie]ii cotidiene. Au rezultat formul\ri,
defini]ii, sentin]e, concluzii, fiecare cu argumente pro- [i contra, dar rapid
`nlocuite cu altele. Via]a a fost reflectat\ `n art\ (muzic\, sculptur\, pictur\) dar
[i `n religie [i filozofie.
WITTENBERGER citat de PANAITESCU afirm\ c\: Azi, viul nu
poate fi gndit dect sub form\ de sistem .
Prin sistem se `n]elege un set de componente (numite elemente)
interconectate printr-un set de reguli (leg\turi ordonate), care execut\ una sau
mai multe func]ii dintr-un set finit.
Principalele caracteristici ale unui sistem sunt: structura (care
implic\ o]iunile de ordine [i organizare), reglarea [i func]ia. Dac\ no]iunea de
structur\ scoate `n eviden]\ organizarea spa]ial\, cea de func]ie ([i implicit
func]ionare) scot `n eviden]\ organizarea temporal\ a sistemelor.
Strns legat\ de no]inea de sistem este cea de stare. Starea
reprezint\ valoarea parametrilor fundamentali ai sistemului `ntr-un anumit
moment. Ea este caracteristic\ comport\rii sistemului [i determin\, `ntr-o
oarecare m\sur\, evolu]ia viitoare a acestuia.
Din punct de vedere cibernetic, sistemele sunt: `nchise (schimb\
numai energie cu mediul `nconjur\tor) [i deschise (schimb\ att energie ct [i
substan]\ cu mediul `nconjur\tor).
Se pot formula astfel cteva criterii de definire a vie]ii:
din punct de vedere fiziologic via]a `nseamn\ meta-
bolism, excitabilitate [i autoreproducere;
din punct de vedere al termodinamicii biologice,
sistemul viu este un sistem deschis (schimb\ att energie ct [i substan]\ cu
mediul `nconjur\tor), antientropic (preiau din exterior informa]ie - entropie
negativ\ - [i cedeaz\ entropie pozitiv\ - produ[ii de catabolism) [i disipativ
(`nalt grad de ordonare termo-spa]ial\ a proceselor);
din punct de vedere cibernetic, sistemele vii se
caracte-rizeaz\ prin structur\ (nivele ierarhic ordonate), [i autoreglare (feed
back care asigur\ men]inerea echilibrului dinamic);
din punct de vedere biochimic, via]a are la baz\
consti-tuen]i structurali specifici (proteine), dizolva]i `n ap\, al\turi de alte
substan]e hidrosolubile [i `i este proprie activitatea de metabolism, cu cele dou\
laturi ale sale (anabolism [i catabolism).
Este evident c\ orice organism viu (chiar [i unicelular fiind) este de
fapt un sistem cibernetic foarte complex, deschis, dinamic, evolutiv [i cu
memorie.
{i despre moarte s-au formulat teorii `ncepnd `nc\ din cele mai
vechi timpuri, iar dovada acestui fapt ar putea fi reprezentat\ de miturile
fundamentale ale umanit\]ii (cu simbolistica lor, proprie fiec\rei culturi). Nu

13
exist\ ast\zi o defini]ie unanim acceptat\ a mor]ii dar, simplist, se poate spune
c\ moartea este `ncetarea vie]ii.
Medical moartea nu trebuie privit\ ca un moment. Ea este un
proces, `n care `ncetarea `n timp a activit\]ii centrilor vitali este urmat\ de
`ncetarea activit\]ii tisulare, ea avnd o durat\ `n timp. Nu toate structurile mor
`n acela[i timp. Spre exemplu, neuronii corticali, avnd un metabolism aerob,
sunt cei mai sensibili la hipoxie 1, ei murind primii. Se apreciaz\ c\ neuronii
situa]i la nivelul pun]ii, fiind structuri filogenetic devreme ap\rute, mor la circa
35 45 minute dup\ instalarea hipoxiei. Rezisten]a cea mai mare la hipoxie se
pare c\ o au hematiile [i celulele musculare cardiace.
Se poate concluziona c\ moartea este o [ans\ dat\ speciei c\reia `i
apar]ine individul, pentru ca aceasta s\ supravie]uiasc\, s\ se rennoiasc\
(PANAITESCU V., 1995).

C. DINAMICA ST|RILOR TERMINALE.

St\rile terminale
sunt ultima etap\ a sindroamelor
tanatogeneratoare. Sunt de regul\ st\ri ireversibile, `n care terapia intensiv\ nu
reu[e[te dect `n mic\ m\sur\ s\ aduc\ organismul la via]\.
PREAGONIA: manifest\rile psihice sunt relativ specifice, dar
condi]ionate de:
Factor extrinsec sau
intrinsec
tanatogenerator

Sindrom
tanatogenerator Stari terminale, cu Exitus
`ntindere temporal\
variabil\

Fig. 2. Reprezentarea mor]ii ca proces temporal

factori individuali: constitu]ia organismului; vrsta

acestuia (b\trnii accept\ moartea cu indiferen]a omului `nvins de o mare
oboseal\).
felul bolii: `n bolile netraumatice (anxietate); `n bolile
consumative (resemnare). ~n bolile traumatice, tabloul psihic este polimorf, el
mergnd de la logoree, agita]ie, mi[c\ri dezordonate, panorama vie]ii tr\ite (ex.
he-moragii acute), pn\ la calm, euforie, senza]ie de planare (ex. `nghe]). ~n
asfixiile mecanice acute, se citeaz\ o amor]eal\, euforie, indiferen]\.
structur\ psihic\, concep]ii filozofice [i religioase.

1
Hipoxie = sc\derea cantit\]ii de oxigen.

14
 Aliena]ii dup\ ani de izolare, brusc, `n perioada de preagonie,
relateaz\ evenimente petrecute `n anii de izolare, apoi mor.
Durata preagoniei este variabil\, func]ie de cauza medical\ a mor]ii,
vrsta individului, constitu]ia acestuia.
AGONIA2 sau VITA MINIMA este o etap\ ireversibil\ de trecere
de la via]\ la moartea clinic\, `n care fenomenele biologice sunt treptat anihilate
de cele tanatologice. Durata este variabil\, fiind absent\ `n zdrobirea capului [i a
con]inutului s\u; scurt\ `n asfixii, intoxica]ii, hemoragii; lung\ (de ordinul orelor
chiar zilelor) `n bolile cronice.
Ca forme se citeaz\: agonia cu delir. Apare `n bolile febrile
(meningo-encefalite), poate merge pn\ la acte de violen]\; agonia aparent
lucid\, care apare `n bolile cardiovasculare; agonia alternant\, `ntlnit\ `n bolile
acute, sau psihice, [i `n care episoadele de aparent\ luciditate alterneaz\ cu
episoadele de delir.
~n perioada de agonie, pot apare contrac]ii antiperistaltice, cu
eliminarea con]inutului gastric `n c\ile respiratorii superioare [i modificarea
tablo-ului necroptic (prin apari]ia unui sindrom asfixic), contrac]ii ale
intestinului gros sau veziculelor seminale, cu evacuarea acestora.
MOARTEA CLINIC| este tradus\ prin criterii clinice [i
paraclinice. Din punct de vedere clinic, se constat\ dispari]ia func]iilor
respiratorii [i cardiace, precum [i dispari]ia activit\]ii reflexe (reflexul fotomotor
al pupilei [i reflexul de clipit), iar din punct de vedere paraclinic, pe
electroencefalogram\ (E.E.G.) se `nregistrez\ lini[te electric\.
Dup\ 3 5 minute, debuteaz\ encefalopatia anoxic\3 (boala anoxic\
cerebral\) `n care neuronii corticali prezint\ deregl\ri metabolice, care preced
dezintegrarea lor.
~n condi]iile aplic\rii sus]inute [i energice a manevrelor de terapie
intensiv\, `n primele 3 5 minute de la instalarea mor]ii clinice, aceasta poate fi
reversibil\. Este posibil s\ r\mn\ sechele datorit\ encefalopatiei anoxice.
Biochimic, la nivelul neuronilor corticali, metabolismul devine anaerob. ~n
func]ie de structura psihic\ a muribundului, personalitatea sa, [i de metodele
utilizate pentru ob]inerea informa]iilor, de la muribunzi se pot ob]ine date
provenite din percep]ia extrasenzorial\ (senza]ii asupra unor fapte petrecute la
distan]\ de puterea obi[nuit\ de percepere a organismului).
Moartea cerebral\ (cortical\) este moartea ariilor corticale care
conduc func]iile psihice. Ea `ncepe `n ariile corticale, indiferent dac\ suferin]a
cerebral\ este sau nu primar\. Apar leziuni ireversibile, morfologice, ale
neuronilor corticali. Activitatea neuronilor din punte mai persist\ circa 30 40
minute.
Coma dep\[it\ (via]a men]inut\; supravie]uire artificial\; cadavre
vii; cadavre ce respir\; via]\ rezidual\; legume; eutanasie pasiv\; preparat
artificial cord pulmon). Este moartea cortical\, cu men]inerea func]iilor vitale
2
Agon = lupt\, `ntrecere (lb. greac\).
3
Anoxie = lipsa total\ a oxigenului.

15
numai prin terapie intensiv\. ~ntreruperea reanim\rii nu este urmat\ de reluarea
spontan\ a activit\]ii cardio respiratorii.
Pe electroencefalogram\ (E.E.G.), se `nregistreaz\ traseu plat, chiar
la stimulii durero[i, lumino[i. Clinic pupilele sunt fixe, [i se constat\ la palpare
atonia globilor oculari.
Via]a vegetativ\ este men]inerea func]iilor vegetative spontan, dar
cu grave deficite ale con[tien]ei.
Moartea cordului: pe electrocardiogram\ (E.K.G.) se `nscrie
bradicar-die sinusal\ progresiv\, urmat\ de apari]ia de focare ectopice (mai
vechi ap\rute filogenetic [i care rezist\ la hipoxie prelungit\), care descarc\
aberant. Stopul cardiac este etapa final\, fiind ireversibil.
MOARTEA REAL| (moartea biologic\). Alter\rile survenite `n
cadrul sistemului nervos central sunt ireversibile, au loc primele, ducnd ulterior
la alter\ri la nivelul aparatului cardio-respirator. Secundar apare oprirea metabo-
lismului, cu transferul transform\rilor energetice `n alte sisteme, pur fizice.
Stopul cardiac este ireversibil [i apar semnele mor]ii reale.
Pentru un timp mai persist\ manifest\ri postvitale (via]a rezidual\ a
unor celule mai poate fi detectat\). Se apreciaz\ c\ intervalul de timp scurs `ntre
instalarea mor]ii reale [i moartea definitiv\ a tuturor organelor [i ]esuturilor este
de circa 20 ore. ~n acest interval de timp, pot fi efectuate prelev\ri de ]esuturi,
organe sau celule, `n vederea transplantelor.
~ntinderea `n timp a procesului mor]ii este variabil\. ~n moartea
rapid\, perioada agonal\ este scurt\ sau lipse[te, pentru ca `n moartea lent\
agonia s\ dureze zile sau s\pt\mni.
O dat\ instalat\, moartea real\ face ca organismul s\ se supun\
numai legilor fizico chimice, caracteristice Universului. Dispar regl\rile la
nivel de organism, avnd drept rezultat distrugerea acestuia, devenit un corp
inert.

D. PROBLEME DE ETIC| {I DEONTOLOGIE ~N ST|RILE TERMINALE

D. 1. Prelevarea de organe, ]esuturi sau celule . Determinarea ct

mai precis\ a momentului mor]ii, decide `ntreruperea la timp a m\surilor de
terapie intensiv\, [i permite s\ se procedeze nentrziat la prelevarea de organe,
]esuturi sau celule `n vederea transplantului.
Clasic (BICHAT) afirm\ c\ moartea sa instalat cnd este suprimat
trepiedul respira]ie circula]ie activitate cerebral\.
Ast\zi sunt criterii impuse pe plan mondial, care `ncearc\ s\
stabileasc\ ct mai precis acest moment al mor]ii. S-au instituit urm\toarele
criterii:
Clinice: - hipotermia ireversibil\ (35 30 grade

16
Celsius); oprirea respira]iei timp de 5 minute; ritm nemodificat dup\ injectarea
intravenoas\ de atropin\.
Paraclinice: - pe E.E.G. (care pentru o mai mare
acurate]e trebuie s\ aib\ minim 8 canale, cu minim 10 electrozi pe canal) traseu
plat, iar prin angiografie oprirea circula]iei cerebrale peste 30 minute.
Morfologice: - sunt criterii relativ recente, [i au drept
scop eviden]ierea semnelor de encefalopatie anoxic\.
Legea Nr. 2 publicat\ `n Monitorul Oficial Nr. 8 partea a I-a, din 13
ianuarie 1998, aliniaz\ Romnia la normele legislative actuale `n materie, din
Europa. Ea prevede c\ prelevarea [i transplantul se fac `n scop terapeutic, de la
persoanele majore `n via]\, cu capacitate mintal\ deplin\, numai dac\ nu exist\
un pericol pentru via]a donatorului [i cu consim]\mntul scris, liber, prealabil [i
expres al acestuia, dup\ un control prealabil clinic [i de laborator (art. 5, alin 1 [i
2). Consim]\mntul se d\ numai dup\ ce donatorul a fost informat de medic
asupra eventualelor riscuri [i consecin]e. Legea interzice prelevarea de organe [i
]esuturi de la minori (excep]ie fiind numai prelevarea de m\duv\ osoas\ atunci
cnd se face `n beneficiul fratelui sau sorei) precum [i de la persoane lipsite de
discern\mnt aflate `n via]\ (art. 6). Donatorul viu nu poate ceda organe unice
sau vitale.
Sunt interzise (fiind infrac]iuni) donarea de ]esuturi sau organe `n
vederea ob]inerii de foloase, determinarea sau constrngereea unei persoane s\
doneze ]esuturi [i/sau organe precum [i ob]inerea vreunui profit din vnzarea
acestora (art. 16 [i 17).
Dac\ persoan\ este decedat\, prelevarea se efectueaz\ numai dac\
moartea cerebral\ a fost confirmat\ medical, cu consim]\mntul scris al
membrilor majori ai familiei sau rudelor, `n urm\toarea ordine: so], p\rinte,
copil frate ori sor\.
~n sensul prezentei legei, diagnosticul mor]ii cerebrale se stabile[te
de doi medici anestezi[ti reanimatori sau de un anestezist [i un neurolog sau
neurochirug, prin dou\ examin\ri repetate la un interval de 6 ore pe baza
urm\toarelor criterii:
1) examen clinic:
starea de com\ profund\, flasc\, areactiv\;
absen]a reflexelor de trunchi cerebral (`n mod special
absen]a reflexelor fotomotor [i cornean)
2) absen]a ventila]iei spontane, confirmat\ de testul la apnee;
3) dou\ trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s\ ateste lipsa electro-
genezei corticale.
4) cauza care a determinat moartea cerebral\ trebuie s\ fie clar
stabilit\;
5) Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un
tablou clinic [i un traseu EEG asem\n\toare cu cele din moartea cerebral\.
D.2. Eutanasia. Prin eutanasie se `n]elege moartea la cerere, `n
scopul curm\rii suferin]elor unui bolnav incurabil. Este o problem\ nu numai

17
medical\, dar [i de moral\, etic\, filozofie, religie etc.
Din punct de vedere medical, eutanasia poate fi activ\ (realizat\ cel
mai adesea printr-o injec]ie letal\) sau pasiv\ (bolnavul este l\sat s\ moar\ f\r\ a
i se face tratamentul corespunz\tor).

18