TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFIC|

A. TRAUMATISMUL CRANIO CEREBRAL

Propor]ional cu alte sedii ale traumatismelor, localizarea cranio-

cere-bral\ este de departe cea mai frecvent\ `n practica medical\ [i medico-
legal\. Ea reprezint\ cea mai frecvent\ cauz\ de moarte violent\ iar `n caz de
supravie]uire, prin efectele directe [i imediate dar [i prin sechelele neuropsihice
pe care le las\, pune probleme att medicului terapeut ct [i juristului [i
medicului legist.
Mecanismele lezionale ale traumatismului cranio cerebral pot fi
grupate `n:
mecanism de accelerare: se realizeaz\ prin
imprima-rea brusc\ a unei viteze de deplasare a extremit\]ii cefalice. Se produce
prin lovire cu corpuri dure. Apar leziuni ale scalpului la locul de impact, cu sau
f\r\ leziuni cranieno-cerebrale.
mecanism de decelerare: se realizeaz\ prin
frnarea brusc\ a extremit\]ii cefalice. Se produce prin c\dere cu lovirea
succesiv\ a craniului de un plan dur. Apar leziuni encefalice la locul impactului,
dar [i leziuni `ntr-o regiune opus\, a[a numitele leziuni prin contralovitur\.
mecanism de strivire: const\ `n comprimarea
struc-turilor cranio-cerebrale `ntre dou\ planuri dure, cu producerea de leziuni
complexe ale craniului [i creierului.
mecanism prin suflu de explozie: ac]ioneaz\ indi-
rect, fie prin mi[c\ri bru[te de flexie sau extensie ale extremit\]ii cefalice, fie
prin cre[terea brusc\ a presiunii din circula]ia venoas\ cerebral\, transmis\ prin
hipertensiunea realizat\ la nivel pulmonar.
mecanism de lezare direct\: const\ `n p\trunderea
`n interiorul craniului a unui corp cu energie cinetic\ mare (glonte), sau a unor
eschile osoase.

LEZIUNILE P|R}ILOR MOI PERICRANIENE

Pot fi `nchise (echimoza [i hematomul), sau deschise (pl\gi,

42
excoria]ii). Datorit\ pilozit\]ii capilare, la persoana `n via]\, pot fi mai greu
eviden]iabile.

La cadavru, apare infiltratul

hemoragic subjacent. Pl\gile contuze sunt `n
general de aspect pleznit. Mai pot fi realizate
scalp\ri. Cele t\iate sunt rare, iar cele
despicate [i `mpu[cate relativ rare.
Leziunile produse prin mecanism
de decelerare, sunt pe un singur plan, la
nivelul p\r]ilor proeminente (bose frontale,
protuberan]a occipital\). Leziunile din vertex
indic\ de obicei un mecanism de accelerare
(lovire activ\).
Fig.1 Infiltrat hemoragic
epicranian

FRACTURILE CRANIULUI

Neurocraniul este un sferoid turtit lateral, alc\tuit din oase late, angrenate
prin articula]ii fixe (suturi), astfel `nct ele formeaz\ un tot func]ional.
~n structura oaselor late se distinge o diplooe, m\rginit\ de dou\
compacte. Grosimea lor este variabil\ de la individ la individ, dar [i `n diversele
regiuni ale craniului [i variaz\ `ntre 0,2 [i 1,2 cm. La nivelul bol]ii craniene
exist\ arcuri de rezisten]\, iar la nivelul bazei exist\ stlpi, care particip\ la
direc]ionarea liniilor de fractur\.
Fracturile de craniu se clasific\ `n:
fracturi ale neurocraniului, care pot fi:
de bolt\;
de baz\.
fracturi ale viscerocraniului.
Fracturile de bolt\, pot fi
directe sau indirecte. Cele directe apar
la locul de impact, cele indirecte la
distan]\ de acesta. Fracturile directe pot
fi: liniare, cominutive, sau de tip
special. Cele indirecte sunt excep]ional
`ntlnite la nivelul bol]ii craniene.
Fracturile de baz\ de
craniu se pot produce fie prin iradiere
de la o fractur\ de bolt\, fie prin
mecanism direct [i sunt imediate (prin
Fig, 2 Fractur\ direct\ de bolt\
cranian\
43
proiectile, obiecte `n]ep\toare) [i mediate (prin transmitere osoas\ - ex.: lovire
cu pumnul `n b\rbie, sau c\dere pe ischioane). Se mai citeaz\ [i mecanismul
indirect de producere al fracturilor de baz\.

Fig. Fractur\ `n teras\ a bol]ii Fig. Fractur\ `n teras\ a bol]ii

craniene. Vedere de sus craniene. Vedere dup\ ferestruire

Fracturile de bolt\ directe difer\ ca morfologie dup\ suprafa]a

obiectului vulnerant. Dac\ suprafa]a este sub 4 cm.2, fractura reproduce forma
obiectului traumatizant (care se [tan]eaz\). Limitele sunt nete, identificarea este
u[oar\. Dac\ suprafa]a este cuprins\ `ntre 4 [i 16 cm.2, apar de obicei fracturi
`nfundate, multieschiloase, care nu reproduc fidel suprafa]a agentului vulnerant.
Dac\ suprafa]a este mai mare dect 16 cm. 2, se ob]in fracturi liniare, care pot
avea un traseu meridional, fie ecuatorial, plecnd de la locul de impact.
Fracturile meridionale se produc printr-un a[a zis mecanism de
`ndoire (turtirea suprafe]ei craniului care este curb\, sub presiunea agentului
vulnerant) iar cele ecuatoriale apar cnd locul de impact este situat `n zone `n
care curbura craniului este mai accentuat\.
Fracturile de baz\ de
craniu, produse prin iradiere, apar `n
etajul corespunz\tor. Iradierea se face
pe drumul cel mai scurt, ocolind
stlpii de rezisten]\ ai bazei [i
orificiile (gaura occipital\). O
fractur\ ce trece prin baz\ de la
stnga la dreapta, implic\ o
compresiune bipolar\.
Fracturile de baz\
imediate se produc cnd agentul
traumatic love[te direct baza. Apar `n
Fig. 3 Fractura de baz\ cu eschil\ `mpu[carea `n gur\ a victimei sau `n
osoas\
44
lovire la baza craniului `n ceaf\.
Fracturile de baz\ mediate se produc prin lovire la nivelul
mentonului, sau prin c\dere pe ischioane (coloana se telescopeaz\ `n gaura
occipital\).

Fig. Aspectul endobazei `n zdrobirea craniului

Probleme medico legale: amintim aici faptul c\ fracturile craniene

nu fac calus, dar [i faptul c\, datorit\ solu]iei de continuitate osoas\ determinat\
de o prim\ lovire, fracturile ulterior produse se opresc la nivelul celor in]iale (se
poate stabili astfel succesiunea loviturilor).

LEZIUNI TRAUMATICE MENINGOCEREBRALE

Vor fi studiate `mpreun\ datorit\ leg\turilor morfofunc]ionale [i

patologiei unitare existente `ntre meninge [i parenchimul cerebral.
Sistematizarea lor este prezentat\ `n tabelul urm\tor.

45
Leziuni primare Se produc `n momentul ac]iunii agentului traumatic

Traumatisme cerebrale Leziuni neurale

Leziuni axonale difuze (LAD)

Como]ia cerebral\

Contuzia cortical\

Dilacerarea [i ruptura cerebral\

Traumatisme meningeale Leziuni hemoragice

Hematomul epidural

Hematomul subdural

Hematomul intracerebral

Hematomul intraventricular

Hemoragia subarahnoidian\

Traumatisme ale vaselor creierului Leziuni vasculare

Fistula sinusului cavernos

carotidian

Pseudoanevrismele arteriale

Rupturi, ocluzii dilacer\ri vasculare

Dilacerarea, ocluzia sinusului durei

mater

Alte traumatisme

Leziuni ale nervilor intracranieni

Higroma subdural\

Leziuni Se produc ca o consecin]\ sau complica]ie a

secundare leziunilor primare

Tulbur\ri circulatorii Edemul cerebral

Necroze cerebrale

Hidrocefalia posttraumatic\

Leziuni infec]ioase Meningite, meningo-encefalite

Leziuni embolice Embolia gazoas\ sau gras\

Tabel 1. Sistematizarea principalelor leziuni meningocerebrale cu importan]\ `n

practica medico-legal\.

46
 Traumatismul cerebral este frecvent `ntlnit `n practica medico-
legal\ [i, relativ `n mare propor]ie, mortal. Se apreciaz\ c\ `n S.U.A. la fiecare
23 secunde o persoan\ sufer\ un traumatism cerebral [i ca annual, 50.000
persoane decedeaz\ ca urmare a acstor traumatisme.
1. Como]ia cerebral\ este cel mai des tip de leziune cerebral\,
fiind de fapt un sindrom reactiv, pur func]ional, caracterizat adesea prin
pierderea st\rii de con[tien]\ (nu mai mult de 20 minute), rapid [i complet
remisiv\, consecutiv\ unui traumatism cranio-cerebral. Apare `n urma
impactului unei for]e asupra craniului [i con]inutului s\u, sau ca urmare a
ac]iunii unui moment al acestei for]e. Morfologic se produce o moderat\
alungire a vaselor sanguine cerebrale, complet remisiv\. Se poate asocia cu
leziuni de nervi cranieni, la fel reversibile. Nu poate fi obiectivat\ prin metode
specifice paraclinice. Nu se acord\ num\r de zile de `ngrijijre medical\.
2. Contuzia cerebral\ este o entitate anatomopatologic\ unic\
sau asociat\ cu alte leziuni traumatice cerebrale. La persoana `n via]\ singura
modalitate de a obiectiva diagnosticul este vizualizarea leziunilor specifice cu
ajutorul computer tomografului.
La cadavru, pe sec]iunile corticale, apare o zon\ de form\
triunghiular\, cu vrful `n jos, baza spre suprafa]\. Poate fi localizat\ cortical, `n
substan]a cenu[ie (superficial sau pe `ntreaga grosime a acesteia) sau cortico-
subcortical, cnd intereseaz\ [i substan]a alb\. ~n jurul ei apar mici hemoragii
satelite.

Fig. 4 Mecanismele de producere prin lovire activ\ [i c\dere ale contuziei

cerebrale

Din punct de vedere al `ntinderii, ea poate fi localizat\ sau difuz\,

caz `n care apar mici focare diseminate mai ales `n substan]a alb\.
Ca mecanisme de producere, contuziile presupun fie ac]iunea unui
agent traumatic direct asupra creierului care comprim\ parenchimul cerebral [i
vasele fine ale acestuia (arteriale sau venoase), pn\ la ruperea lor, fie au la baz\

47
mecanismul de accelera]ie/decelera]ie. Cele prin mecanism traumatic direct mai
pot fi [i numite echimoze ale ]esutului cerebral (MICHALODIMITRAKIS E.N.
[i colab., 2003).
Dup\ DAVIDESCU H.B. formele de contuzie sunt:
1. Contuzia de fractura, care este situat\ imediat sub un focar de
fractur\;
2. Contuzia directa (coup contusion) apare la nivelul
impactului, chiar [i `n absen]a unui focar de fractur\. La epicraniu, `n zona de
impact, apar leziuni de tipul pl\gilor, excoria]iilor, hematoame;
3. Contuzia de contralovitur\ (countre coup contusion) apare `n
regiunea opus\ zonei de impact;
4. Contuzia intermediar\ este cea care apare `n straturile
profunde ale parenchimului cerebral, pe linia de transmitere for]ei de impact;
5. Contuzia de alunecare (gliding contusion) este situat\ pe fa]a
convex\, superioar\ a emisferelor cerebrale, la nivelul granula]iilor Pacchioni;
6. Contuzia de herniere este descris\ la nivelul fe]elor mediale
ale lobilor temporali [i la nivelul emisferelor cerebeloase. Apare prin
compresiunea substan]ei cerebrale de c\tre masa cerebral\ herniat\.
Dac\ primele dou\ tipuri recunosc ca mecanism de producere
ac]iunea direct\ a agentului traumatic asupra craniului [i con]inutului s\u,
urm\toarele au la baz\ mecanismul de accelera]ie/decelera]ie.
Num\rul de zile de `ngrijire medical\ variaz\ `n func]ie de forma
clinic\.

Fig. 5 Creier. Aspect

normal

Dilacerarea [i ruptura cerebral\. Dilacerarea este o leziune cerebral\

foarte grav\, de obicei direct [i necondi]ionat mortal\. ~n caz de supravie]uire, se
constitue o cicatrice cerebral\, cu consecin]e ulterioare. La cadavru, substan]a
cerebral\ este dezorganizat\, amestecat\ cu snge. Apare att la locul de impact,
dar [i prin contralovitur\.
Rupturile cerebrale sunt semnalate mai ales `n substan]a alb\, [i
apar ca o consecin]\ a exercit\rii unor for]e ce supra`ntind materia cerebral\.

48
Reprezint\ cele mai frecvente leziuni la copii cu vrsta de pn\ la 5 luni al c\ror
encefal este imatur, cu o consisten]\ sc\zut\. Sunt liniare [i cantonate
preponderent la nivelul lobilor frontal [i temporal.
La adul]i sunt secundare de obicei c\derii cu impact frontal sau `n
regiunea parietal\ joas\ [i se localizeaz\ `n regiunea cerebral\ mijlocie (de
obicei corpul calos). Leziuni asem\n\toare se `ntlnesc la nivelul hipofizei [i

pedunculilor cerebelo[i (MICHALODIMITRAKIS E.N. [i colab., 2003).

Fig. 6 Mecanismele de producere a leziunilor axonale difuze.

Leziunile axonale difuze (L.A.D.) sunt cele mai comune [i tot odat\
grave tipuri de traumatisme cerebrale localizate `n tracturile substan]ei cerebrale,
albe [i reprezint\ o cauz\ de deces major\. ~n caz de supravie]uire, aproape 90%
din pacien]ii cu L.A.D. severe ramn f\r\ con[tien]\, `n com\ vegetativ\.
(WASSERMAN, 2004).
L.A.D. este consecin]a mai degrab\ a for]elor traumatice de
torsionare (r\sucire) [i implicit a momentelor acestor for]e, dect a celor de
forfecare (al c\ror moment este liniar [i care apar `n cazul unui impact anterior
sau posterior). Sunt relativ fracvente `n accidente rutiere, c\deri, agresiuni,
accidente sportive sau sindromul copilului maltratat.
Cnd creierul este accelerat, p\r]i din el cu densit\]i diferite sau
aflate la distan]e variabile de axa de rota]ie `ntind axonii care traverseaz\
jonc]iunile dintre arii cerebrale cu densit\]i diferite, `n special la jonc]iunea
substan]ei cenu[ii cu cea alb\. Dou\ treimi din leziunile axonale difuze apar `n
aceste zone de contact dintre substan]a cenu[ie [i cea alb\ (WASSERMAN

49
2004).
Din punct de vedere al localiz\rii, pacien]ii prezint\ leziuni de tip
focal `n substan]a alb\, cu dimensiuni variabile (1 15 mm), situate mai ales `n
lobii frontali [i temporali. Alte localiz\ri: corpul calos, pedunculii cerebrali,
ganglionii bazali, talamus. Aceste zone cerebrale sunt mai sensibile la astfel de
leziuni datorit\ diferen]elor de densitate `ntre ele [i restul creierului (STOCK [i
colab. 2004).
Diagnosticul de L.A.D. este mai dificil de pus la persoana `n via]\,
deoarece examenul CT cerebral ori alt\ tehinic\ imagistic\ nu eviden]iaz\ aceste
modific\ri. Rareori, rezonan]a magnetic\ identific\ edemul cerebral de
acompaniament al acestor leziuni.
La cadavru, pot fi suspectate cnd apar sufuziuni hemoragice `n
corpul calos, pedunculii cerebrali, ganglionii bazali, talamus, lobii frontali sau
temporali. Pe preparatele microscopice la care s-a aplicat tehnica impregn\rii
argentice, sau metoda color\rii cu hematpxilin\-eozin\ se identific\ la nivelul
axonilor rup]i, dilata]ii ale extremit\]ilor sub form\ de sferule, numite retraction
balls, eozinofile [i argirofile.
Tratamentul este nespecific [i are ca scop principal combaterea
hipertensiunii craniene, sau prevenirea instal\rii ei.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE CEREBRAL| POSTRAUMATIC|

Practica medico legal\ `ntlne[te frecvent acest sindrom, asociat sau nu

cu leziuni meningo cerebrale.

Fig. 7 Hematom epidural

temporal dreapta.

Indiferent de localizare,
nota comun\ o reprezint\
colec]ia sangiun\ endocranian\,
ce exercit\ o compresie asupra
creierului.
Cre[terea continuu\ a dimensiunilor, [i accentuarea rolului compresiv,
determin\ apari]ia semnelor clinice, dup\ un interval de timp, numit interval
liber , sau `n continuarea celor ale contuziei cu care se intric\.
Este reprezentat de:

50
 A. hematomul epidural;
B. hematomul subdural;
C. hematomul intraparechimatos;
D. hemoragia subarahnoidian\;
E. hemoragia intraventricular\.

1. Hematomul epidural este o colec]ie format\ din snge

g\sit de obicei la autopsie coagulat situat\ `ntre planul osos [i dura mater. Nu
se `nt\lne[te la baza craniului (dura mater este foarte aderent\ de endobaz\) ci
numai pe convexitate, fiind rar la copilul mic. Este de etiologie `ntotdeauna
traumatic\, ap\rnd la locul de impact, (unde traiectul de fractur\ `ncruci[eaz\
un vas sanguin) fiind `nso]it constant de fracturi craniene. Cel mai frecvent apare
`n regiunea temporo parietal\, fiind consecin]a rupturii traumatice a arterei
cerebrale mijlocii. ~n localiz\rile frontale sau occipitale sunt lezate ramuri
anterioare sau posterioare ale aceleia[i artere.
2. Hematomul subdural are o morfologie asem\n\toare cu
hematomul extradural, dar localizarea este `ntre dura mater [i arahnoid\,
`nvelind uneori aproape `n totalitate suprafa]a creierului, extinzndu se deci [i
la baz\. Apare nu numai la locul de
impact, prin mecanism direct, ci [i `n
zone opuse acestuia, prin mecanism de
contralovitur\. Intervalul liber este
mai scurt ca la hematomul extradural.
Hematomul subarahnoidian este
situat `ntre, sau sub straturile
leptomeningelui. Macroscopic, [i adesea
microscopic nu se poate preciza dac\
rev\rsatul hemoragic este subpial sau
subarahnoidian sau difuzeaz\ `n ambele
spa]ii fapt ce duce la folosirea no]iunii de
hemoragie meningee (leptomeningee). Fig. 8 Hemoragie leptomeningee
Are etiologie traumatic\, ap\rnd
la locul de impact, dar [i opus acestuia,
prin contralovitur\.
3. Hematonul intraparenchimatos este o colec]ie de snge `n
plin\ mas\ cerebral\. Poate fi primar: colec]ia de snge din substan]a alb\ bine
delimitat\, cu debut brusc, consecin]a unei fragilit\]i vasculare congenitale sau
dobndite, ori urmarea hipertensiunii arteriale, sau secundar, cnd se dezvolt\
`n primele 3 zile dup\ un traumatism grav, de obicei `ntrun focar de contuzie
prin confluarea hemoragiei. Este format din cheaguri de snge lacat (lichefiat),
fiind localizat de obicei temporo frontal. Este unic, fiind situat mai c\tre scoar]\.
4. Hemoragia subarahnoidian\ este datorat\ frecvent impactului
cranian cu [i de o for]\ contuziv\, cu sau f\r\ producerea unei fracturi. Este
localizat\ sub forma unui strat sub]ire de snge `n spa]iul subarahnoidian, la

51
nivelul convexit\]ii sau pe p\r]ile laterale ale creierului. Mai este semnalat\ la
baza creierului, `n jurul mezencafalului. Mecanisml de prroducere const\ `n
rupturi ale venelor cerebrale ascendente `n traseul lor prin spa]iul
subarahnoidian.
Poate apare [i `n leziuni de baz\ de craniu, sau leziuni de coloana
vertebral\ cervical\ (fracturi, luxa]ii de atlas).
Lipsa m\rcilor traumatice externe dar [i interne, pledeaz\ pentru
originea netraumatic\ a acestui tip de hemoragie.
5. Hemoragia intraventricular\. ~n majoritatea cazurilor,
prezen]a sngelui sau a cheagurilor `n unul sau ambii ventriculi laterali constitue
dovada rupturii ramurilor arterei carotide interne care irig\ nucleii bazali.
Elementul constant `ntlnit `n examinarea medico-legal\ a
hemoragiilor intracerebrale est faptul c\ hemoragiile intraventriculare de natr\
traumatic\ sunt produse prin lovirea capului de un plan dur [i nu se datoreaz\
lovirilor active (se produc prin decelerare [i nu prin accelerare)
(MICHALODIMITRAKIS E. [i colab., 2003).

LEZIUNILE SECUNDARE CEREBRALE (COMPLICA}IILE

TRAUMATISMULUI CRANIO CEREBRAL )

Pot fi imediate, sau tardive. Dintre complica]iile imediate amintim:

edemul cerebral [i meningita seroas\. Complica]iile tardive sunt `n general
septice, `n grupa lor intrnd: meningita purulent\, meningo encefalita [i abcesele
cerebrale.

SECHELELE TRAUMATISMULUI CRANIO CEREBRAL

Prin sechel\, `n medicina legal\ se `n]elege o leziune definitiv

constituit\ (cu caracter permanent) [i care nu este susceptibil\ de a fi vindecat\
prin metode terapeutice, de[i uneori poate fi par]ial corectat\. ~n practic\, au o
frecven]\ relativ crescut\ [i sunt consecin]a unor leziuni de intensitate mare,
fiind `n rela]ie direct\ cu `ntinderea [i localizarea leziunii cerebrale ini]iale. Ea
reprezint\ o infirmitate fizic\ permanent\, iar din punct de vedere al expertizei
capacit\]ii de munc\ se consider\ invaliditate.
Lipsa de substan]\ osoas\ care poate fi terapeutic\ (consecin]a
evacu\rii unui hematom intracranian) sau traumatic\, constituie din punct de
vedere medico legal infirmitate fizic\ permanent\, chiar dac\ nu se asociaz\
`ntotdeauna cu modific\ri neurologice, sau dac\ este reparabil\ operator.
Encefalopatia posttraumatic\ const\ `n apari]ia unor leziuni
cerebrale degenerative, abiotrofice, survenite dup\ traumatisme cranio cerebrale
de intensitate diferit\. Clinic se prezint\ sub forma cicatrici meningo cerebrale

52
sau scleroza atrofic\ a substan]ei albe.
~n cicatricea meningo cerebral\ apar tulbur\ri locale, dar [i
modificarea sistemului ventricular, cu hidrocefalie. Se poate complica cu
epilepsia traumatic\ (`n 50% din cazuri la 6-8 luni de la traumatism). Foarte rar
ea poate ap\rea la intervale mai mari de timp de ordinul anilor.
Electroencefalograma [i spitalizarea pentru depistarea simulan]ilor, pun
diagnosticul.

LEZIUNI TRAUMATICE ~N SFERA BUCO MAXILO FACIAL|

~n practica medico legal\ traumatismul cantonat la nivelul fe]ei este

frecvent, adesea de o intensitate mic\ [i fiind limitat la leziuni ale tegumentelor
sau ale ]esuturilor subcutanate. Este o consecin]\ a agresiuni individuale
(mecanism activ), dar leziuni la acest nivel se pot produce [i prin c\dere, sau
proiectare pe planuri dure (mecanism pasiv).
Leziunile primare sunt u[oare [i au fost expuse anterior.
Traumatismele de intensitate medie presupun modific\ri mai ample de tipul
hematoamelor, leziunilor dentare, fracturilor, de obicei piramida nazal\.
Leziunile de gravitate mare, determin\ complica]ii [i sechele, care au sau nu
consecin]e de ordin estetic sau func]ional.
A. Masivul facial. Piramida nazal\ poate fi lezat\ att prin lovire
activ\ ct [i prin c\dere. Leziunile oaselor nazale sunt variabile ca intensitate,
mergnd de la fisuri pn\ la fracturi. Pot fi `nso]ite de modific\ri tegumentare. ~n
mod obi[nuit pentru fractura oaselor proprii nazale dac\ este f\r\ deplasare, se
acord\ 12-14 zile `ngrijiri medicale. Complica]iile pot prelungi acest timp.
B. Osul malar este
fracturat mai frecvent prin lovire
activ\, dar acest tip de leziune se
poate produce [i prin mecanisme
pasive. Ca timp de `ngrijire medical\
se acord\ peste 15 zile. Fracturile
maxilarului superior apar `n
traumatisme faciale complexe, `n
evolu]ia lor complica]iile nefiind
neglijabile. Necesit\ `n general peste
20 zile `ngrijiri medicale. Arcada
temporo zigomatic\ recunoa[te ca
mecanism de fracturare lovirea
Fig. 5 Echimoz\ orbitar\ [i hematom direct\, c\derea dar [i comprimarea.
al obrazului stng Necesit\ maxim 20 zile `ngrijiri
medicale.
Mandibula poate fi
fracturat\ att prin mecanism direct (la locul de impact) sau prin mecanim
indirect cnd se modific\ curburile. Fracturile pot fi simple sau duble, deschise

53
sau nu `n alveolele dentare. Necesit\ `ntre 35-90 zile, uneori mai mult datorit\
complica]iilor. Luxa]ia articula]iei temporo mandibulare recunoa[te cel mai
frecvent mecanismul indirect de producere, dar [i direct prin lovire cu corp dur
la nivelul gonionului.
C. Leziunile p\r]ilor moi din sfera cavit\]ii bucale constau `n
general `n pl\gi. La nivelul gingiei, sunt `nso]ite de leziuni dentare sau fractura
crestei alveolare. Pl\gile limbii recunos ca mecanism de producere unul indirect
prin mu[care , dar [i direct prin proiectile . Bolta palatin\ este mai frecvent
lezat\ prin proiectile, leziunile fiind grave [i cu complica]ii septice (comunicare
nazo bucal\).
Leziunile dentare se pot produce prin lovire direct\ (caz `n care apar
[i leziuni ale buzelor) sau indirect (lovire la nivelul mentonului). Pot surveni pe
fond paradontopatic preexistent. Fracturile coronare par]iale necesit\ 4-5 zile,
fracturile radiculare maxim 10 zile iar fracturile mai multor din]i (sau stlpii
unei proteze fixe) 15-20 zile. Pierederea a peste 4 din]i, e considerat\ v\t\mare
grav\. Dac\ lipsurile dentare nu pot fi protezate printr-o protez\ fix\ leziunea se
consider\ infirmitate.
Edenta]ia posttraumatic\ total\ este considerat\ pieredea unei
func]ii. Nu se accept\ no]iunea de slu]ire cnd din]ii pot fi `nlocui]i prin protez\
fix\, fizionomic\ [i func]ional\.
Leziunile globilor oculari recunosc ca mecanism de producere
lovirea , mai rar mecanismul pasiv, ochiul fiind protejat de orbit\.
Traumatismele polului anterior sunt mai frecvente, iar `n cazurile grave este
afectat [i polul posterior, cnd se pun probleme ridicate de articolul 182 aliniat 2
C.P.
Aparatul auditiv poate prezenta leziuni la nivelul urechii externe,
unde pl\gile pavilionului auricular dac\ sunt cu lips\ de substan]\ mare se poate
lua `n calcul no]iunea de prejudiciu estetic. Leziunile urechii medii, se pot
produce direct prin lovire cu corp dur, dar [i prin aplicarea unei palme peste
pavilionul auricular. Urechea intern\ este lezat\ prin proiectile sau obiecte
ascu]ite.
Sechelele leziunilor buco maxilo faciale pot fi grave, acompaniate
de complica]ii neurologice, senzoriale. Majoritatea organelor sunt duble iar
pierderea unui glob ocular de[i este considerat\ pierdere de organ nu duce la
pierderea sim]ului optic. Pierderea unui sim] poate fi independent\ de basen]a
anatomic\ a organului respectiv (exemplu pierderea vederii prin modific\ri ale
nervilor optici).

TRAUMATISMELE VERTEBRO MEDULARE

Apar `n cadrul politraumatismelor de trafic, precipit\ri, accidente de
munc\. Sunt leziuni grave prin interesare medular\ sau radicular\ cnd dau
fenomene neurologice ce constituie infirmit\]i fizice permanente, cu invaliditate.
Fracturile se pot produce prin mecanism direct (lovire cu topor,
cu]it, glon]), dar [i indirect, prin hiperflexie, flexie lateral\, hiperextensie,

54
torsiune, telscopare, caz `n care sunt fracturi `nchise.
TRAUMATISMELE GTULUI
Pot fi `nchise sau deschise. ~n cadrul traumatismelor gtului,
datorit\ particularit\]ilor anatomice ale regiunii (elemente vasculare [i nervoase
numeroase cantonate `ntr-un spa]iu relativ mic) leziunile sunt grave. Pot apare
complica]ii cum ar fi compresiunea generat\ de hematoame iar `n cadrul
traumatismelor deschise pl\gile, au sfr[it letal.
TRAUMATISMELE TORACICE {I ABDOMINALE

Cele `nchise, sunt reprezentate de contuzii de intensitate variabil\ ce

pot interesa doar peretele, dar pot apare [i leziuni ale organelor interne mai
frecvent pulmonar cardiac prin fracturi costale. Pl\gile penetrante `n cavitatea
toracic\ [i abdominal\, duc la punerea
`n primejdie a vie]ii victimei. Cnd
plaga intereseaz\ un organ
parenchimatos ea este transfixiant\ iar
perforant\ cnd intereseaz\ un organ
cavitar. Moartea se produce prin
hemoragie intern\ [i extern\, iar `n
cazul supravie]uirii pot apare
complica]ii infec]ioase de tipul
empiemului pleural sau peritonit\ prin
deschiderea unui organ cavitar.
Fig. 6 Fractur\ deschis\ humerus

TRAUMATISMELE MEMBRELOR. Pot fi `nchise sau deschise.

Leziunile p\r]ilor moi au fost tratate anterior. Leziunile osteoarticulare sunt de
intensitate variabil\, mergnd de la entorse sau luxa]ii pn\ la fracturi.

Fig. Rupturi multiple [i

dilacer\ri hepatice. Accident
rutier. Aspect intranecroptic.

Ele pot fi produse prin mecanism direct, dar [i indirect prin

55
torsionare, smulgere, etc.
Entorsele sunt distensii capsulo-ligamentare ai unei articula]ii,
acompaniate de irita]ii tramatice ale nervilor senzitivi sau/[i tulbur\ri
vasomotorii. Clinic apar: durere [i impoten]\ funcional\, adeseori `nso]ite de
tumefac]ie edematoas\ [i echimoz\ periarticular\. Examenul radiologic nu ofer\
date de diagnostic.
Luxa]iile sunt leziuni articulare traduse prin modificarea
raporturilor anatomice normale ale oaselor unei articula]ii. Exist\ luxa]ii
patologice pe fond morbid preexistent [i luxa]ii recidivante (articula]ia scapulo-
humerala). Examenul radiologic relev\ deplasarea capetelor articulare total\ sau
par]ial\.
Fracturile sunt leziuni grave, caracterizate prin `ntreruperea
continuit\]ii osoase. Pot fi cantonate pe os normal sau os patologic. Examenul
radiologic este de certitudine `n stabilirea diagnosticului.

FRACTURI Se produc la locul ac]iunii

prin lovire direct\
DIRECTE agentului traumatic
prin zdrobire

prin penetrare

FRACTURI Apar la distan]\ de locul de

prin trac]iune
INDIRECTE ac]iune a for]ei traumatice
prin flexie

prin torsiune

prin compresiune

prin mecanisme
asociate

Tabel 2. Mecanismele de producere a fracturilor

Tratamentul este de reducere [i poate fi ortopedic (conservator) sau

chirurgical (osteosintez\). Complica]iile fracturilor sunt imediate sau tardive,
locale sau generale.
Num\rul de zile de `ngrijire medical\ acordat pentru fracturi
cuprinde att timpul necesar imobiliz\rii ct [i cel acordat pentru recuperarea
func]ional\.

56
57