LP 14 PREGATIREA, ASISTAREA, EFECTUAREA INGRIJIRII SI EXPLORARII SPECIFICE BOLNAVILOR CU AFECTIUNI NEUROLOGICE SI REUMATISMALE I. II.

PUNCTIA RAHIDIANA EXPLORARI PARACLINICE 1. 2. Examenul radiologic al sistemului nervos central Ecoencefalografia Scintigrafia cerebrala Reoencefalografia Electroencefalografia Electrodiagnosticul neuro-muscular

3.
4. 5. 6. III. IV. V.

PUNCTIA ARTICULARA PUNCTIA OSOASA EXPLORARI PARACLINICE SPECIFICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR 1. Examenul radiologic al sistemului locomotor 2. Ecografia aparatului locomotor 3. Artroscopia 4. Scintigrafia osteoarticulara 5. Electromiografia 6. Testarea mobilitatii articulare Goniometria - coeficientul functional al mobilitatii 7. Explorarea fortei musculare

I.

PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidian = ptrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe n spaiul subarahnoidian, la nivel lombar (puncie lombar) sau suboccipital (puncie suboccipital) Scop: explorator -msurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea mielografiilor = radiografii de coloan vertebral efectuate cu substant de contrast sau aer; terapeidic -decomprimarea n cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidian, introducerea de substane medicamentoase, anestezice, n spaiul subarahiloidian. Materiale necesare: mas acoperit cu cmp steril, pe care se aaz: ace de punctie rahidian cu mandren, sterile i uscate, lungi de 3 -10 cm; seringi tip Record de 2-5-10 i 20 ml, sterile; 2-3 pense sterile; sticl cu alcool; sticl cu tinctur de iod; casolet cu cmpuri sterile; , mnui de cauciuc sterile; dou eprubete sterile, uscate i etichetate; eventual medii de cultur (dup indicatia medicului); trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize citologice i biochimice, n stativ; manometru Claude; tvi renal; substane de contrast (pentru puncia rahidian exploratorie); substane medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncia terapeutic); substane anestezice (pentru puncia efectuat n vederea rahianesteziei). Etape de execuie/ Timpi de executie

1. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare 1.1. Pregtirea materialelor i instrumentelor se efectueaz n funcie de scopul punciei Primele opt materiale se pregtesc indiferent de scopul punciei 1.2. Msuta cu instrumente i materiale se aduce lng bolnav n momentul nceperii punctiei. 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului i alegerea locului punciei 2.1. Se anun bolnavul i i se explic necesitatea punctiei. 2.2. Se controleaz ca temperatura camerei s fie de20C (dac se efectueaz n salon) 2.3. Bolnavul este condus n sala de tratament 2.4. Dac puncia se face n salon se izoleaz patul printr-un paravan de restul bolnavilor 2.5. Se explic bolnavului poziia exact pe care trebuie s o menin n timpul punctiei 2.6.Se dezbrac bolnavul A. 2.7. Se aaz bolnavul n poziie eznd, la marginea mesei de examinare, cu picioarele atrnnde 2.8. Se ncrucieaz minile bolnavului pe piept i capul aplecat nainte 2.9. Spatele se ncovoaie n form de arc (poziie spate de pisic i se apas moderat capul n regiunea occipital 2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepia locului punciei 2.11.Se mpinge napoi zona epigastric 2.12. Se spal locul punciei (la nevoie va fi ras). Locul punciei este ales de medic - puncie Iombar D12-L1 sau L4-L5; - puncie dorsaI D6-D7 B. 2.7. Bolnavul se aaz n poziie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului, ghemuit cu genunchii adui ct mai mult spre capul aplecat nainte; astfel: nct spatele s fie arcuit (poziie coco de puc ) 2.8. Sora i susine ceafa cu o mn i coapsele cu cealalt (fig 147, a) 3 Participarea la efectuarea punciei 3.1. Splare pe mini cu ap curent i spun, dezinfectare cu alcool. 3.2. Se dezinfecteaz locul punciei cu alcool i cu tinctur de iod, pe o suprafa de 10 x 10 cm 3.3. Se izoleaz cu cmp steril. 3.4. Se prezint medicului mnuile de cauciuc sterile 3.5. Se prezint medicului o pens steril pentru a-i alege acul pentru puncie 3.6. Se supravegheaz bolnavul n tot timpul punciei A. 3.7. Se ofer medicului aparatul Claude pentru msurarea tensiunii lichidului cefalorahidian 3.8. Se recolteaz probele pentru laborator, n eprubete sau pe medii de cultur (pentru examenul bacteriologic) B 3.7. Se ofer medicului seringile cu substanele medicamentoase (dac puncia se face cu scop terapeutic) 3.8. Dup extragerea acului, se badijoneaz locul punctiei cu iod 3.9. Se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast 3.10. Splare pe mini cu ap curent i spun! 4. Notarea n foaia de observaie 4.1.Se noteaz n foaia de observaie data punciei i cantitatea de lichid extras, precum i tratamentul efectuat 5 Ingrijirea bolnavului dup puncie 5.1. Bolnavul va fi aezat foarte atent pe crucior, n poziie orizontaI, i n momentul plasrii lui n pat. 5.2. Se aaz, bolnavul fr pern i se menine n aceast poziie, nemicat, timp de 24 ore. 5.3. Bolnavul se servete i se alimenteaz la pat, numai dup 6 ore 5.4. Dup 24 ore, se ofer bolnavului perna 5.5. A treia zi dup puncie se aaz bolnavul n poziie eznd. 5.6. La indicaia medicului se rehidrateaz bolnavul cu substane hipo- sau izotonice si se administreaz medicamente hipertensive 6. Pregtirea lichidului pentru laborator (n cazul punctiei exploratorii) 6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plaseaz imediat n termostat sau n baie de ap 6.2. Se eticheteaz recipientele ,cu lichidul recoltat 6.3. Se completeaz formularele de recoltare 6.4.Se transport imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului Accidente: Ameeli, tulburri vizuale;dureri de cap, grea, tuse, vrsturi Hemoragii prin ac; dac persist, se repet puncia ntr-un spaiu intervertebral superior Contractarea feei, gtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali) ocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale Bolnavul va fi supravegheat cu grij timp de 24 ore Nerespectarea repausului n poziie orizontal poate da nastere la tulburri postfuncionale Puncia suboccipital se poate efectua i n condiii ambulatorii, deoarece bolnavul nu trebuie culcat, fiind recomandat poziia: eznd Atentie! Dac n cursul punciei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aezat n poziie Trendelenburg moderat pentru cteva ore

II.

EXPLORARI PARACLINICE

II.1. EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 1. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL CONTINUTULUI CRANIAN Radiografia simpla a craniului nu necesita nici o pregatire prealabila. Se executa radiografia din fata si profil; Alteori se executa radiografia bazei craniului, a seii turcesti, a orbitelor sau a stancii temporale, eventual alte incidente; Sugarii, copiii mici sau bolnavi nelinistiti trebuie sedate pe cale medicamentoasa; Pentru a obtine o imagine radiological a continutului cranian se va introduce o substanta de contrast in spatiile subarahnoidiene si in cavitatile ventriculare, ocupate de lichidul cefalo-rahidian; Substanta de contrast utilizata este aerul; Introducerea aerului se face: a) prin punctie ventriculara ventriculografie; b) prin punctie lombara encefalografie; Pregatirea bolnavului In dimineata examinarii, bolnavul ramane nemancat; Pentru linistire se va administra un sedative; In caz de ventriculografie, bolnavul va fi transportat in sala de operatie pentru trepanatie; Punctia lombara pentru encefalografie se va face in sala de tratamente; Pentru a face loc aerului, se scoate in mod fractionat cantitatea corespunzatoare de lichid cefalorahidian, care poate fi 10 ml, pentru reperarea ventriculilor, 20-40 ml pentru umplerea completa a acestora, sau se inlocuieste aproape toata cantitatea de lichid cefalorahidian cu aer; Dupa terminarea radiografiei, bolnavul va fi culcat orizontal, intai in decubit ventral pentru 1-2 ore si in continuare in decubit dorsal fara perna, mentinandu-se in aceasta pozitie 2-3 zile; 2. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL SPATIILOR SUBARAHNOIDIAN SI EPIDURAL Spatiile subarahnoidiene ale canalului vertebral precum si spatiile epidurale pot fi puse in evidenta radiologic prin metoda mielografiei. Substanta de contrast lipiodolul in cantitate de 2-3 ml, care se introduce in spatial subarahnoidian prin punctie rahidiana; Pregatirea bolnavului, a instrumentelor si materialelor necesare se face ca si la orice punctie subarahnoidiana la care se mai adauga substanta de contrast in seringa corespunzatoare; Dupa evacuarea cantitatii de lichid cefalorahidian echivalenta cu cantitatea de substanta de contrast pregatita, se introduce aceasta in spatial subarahnoidian, fiind pregatita in prealabil de catre asistenta; Mielografia se aplica pentru depistarea tumorilor intrarahidiene si a aderentelor meningiene; II.2. ECOENCEFALOGRAFIA Explorarea sistemului nervos central cu ultrasunete se utilizeaza pentru evidentierea proceselor expansive intracraniene si delimitarea leziunilor organice. II.3. SCINTIGRAFIA CEREBRALA Scintigrafia cerebrala consta in detectarea si inregistrarea grafica a radiatiilor emise de izotopii radioactivi introdusi in organism per os sau parenteral si ajunsi in circulatia cerebrala. Dintre izotopii radioactivi utilizati pentru scintigrafia cerebrala amintim Iodul131 inglobat in serumalbumina si pertechnetatul 99mTc, care sunt emitatori de radiatii gamma, cu timp de injumatatire scurt si eliminare rapida din organism. Pregatirea bolnavului Daca examinarea se face cu 131I, cu doua, trei zile inainte bolnavul va fi pregatit prin administrare de 3 ori/zi cate 10 picaturi de solutie Lugol, pentru a satisface aviditatea glandei tiroide fata de iod. Daca examinarea se face cu 99mTc, bolnavul primeste de 3 ori 0,20g de perclorat de potasiu, care se depune la nivelul plexurilor coroide; In ziua examinarii, bolnavul primeste o cantitate de serum-albumina iodata sau pertechnetat de potasiu; Dupa 3-4 ore se face detectarea substantei radioactive, deasupra cutiei craniene; Detectarea si inregistarea se fac cu camera de scintilatie care afiseaza rezultatul cu ajutorul unui osciloscop pe o suprafata fotosensibila; Este bines a se fixeze pe scintigrama cateva repere anatomice (vertexul, protuberanta occipitala) inainte de indepartarea imanigii de deasupra craniului; Scintigrafia cerebrala evidentiaza leziunile cerebrale locale, in special a proceselor expansive II.4. REOENCEFALOGRAFIA Reoencefalografia = exploreaza circulatia cerebrala prin determinarea variatiilor de volum ale creierului, in functie de masa sanguina din vasele intracraniene in cursul revolutiei cardiace fiziologice.

Pe reoencefalograma se deosebeste o faza ascendenta, corespunzatoare sistolei ventriculare si o faza descendenta, corespunzatoare diastolei generale pe aceasta din urma se observa o unda secundara, unda dicrota, corespunzatoare inchiderii valvulelor sigmoide; Reoencefalografia se utilizeaza in diagnosticul: vasculopatiilor cerebrale difuze: hipertensiune arteriala arterioscleroza cerebrala in afectiuni vasculare localizate in insuficienta circulatorie cerebrala malformatii vasculare traumatisme craniocerebrale procese expansive intracraniene Examinarea nu prezinta nici un pericol pentru organism si nu are contraindicatii.

II. 5. ELECTROENCEFALOGRAFIA Electrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode: 1. Pregatirea bolnavului Cu trei zile inainte de examinare, bolnavul nu mai trebuie sa primeasca nici un medicament; Durata intreruperii medicatiei poate fi mai lunga sau mai scurta si va fi stabilita de medic; Bolnavul trebuie sa fie odihnit si linistit; El va fi lamurit asupra caracterului inofensiv al examinarii si i se va descrie aparatura; Pregatirea psihica a bolnavului si inlaturarea factorului emotive sunt absolute necesare pentru obtinerea unor rezultate corecte; Bolnavul este asezat in pat sau intr-un fotoliu si i se fixeaza capul cu un rezemator in pozitie comoda; Aplicarea electrozilor pe piele se face cu ajutorul unor benzi de cauciuc; Contactul electric se asigura prin degresarea parului si a pielii paroase a capului cu un amestec de alcool-eter-acetona si utilizarea unei paste de contact (pasta de contact are urmatoarea compozitie: bitartrat de potasiu 6 g, clorura de sodium 160 g, piatra ponce 180 g, guma arabica 11 g, glicerina 34 g, apa 400g), buna conducatoare de electricitate; La nevoie, electrozii vor fi fixate cu colodiu; Contactul electric intre electrozi si piele trebuie sa fie perfect; Aplicarea electrozilor se face in derivatii bipolare si unipolare; Pentru o prima orientare generala se utilizeaza derivatiile standard; Electrozii se fixeaza dispersati in derivatii bipolare pe toata suprafata craniului, la distante aproximativ egale, in mod simetric la stanga si dreapta liniei mediane de exemplu: 2 in regiunile frontale, 2 la mijlocul distantei dintre tragus si sutura craniana (zona motorie), 2 deasupra regiunilor parietale si 2 deasupra regiunii occipitale; Dupa inregistrarea acestor derivatii, electrozii vor fi grupati, dupa indicatia stricta a medicului, in jurul zonelor unde inregistrarea anterioara a ridicat suspiciunea medicului asupra unor focare cu reactii patologice; Pentru decelarea curentilor de actiune de la baza craniului se utilizeaza electrozi bazali care se introduce in fosele nazale pana la peretele posterior al faringelui; Acestia sunt izolati cu exceptia suprafetei lor de contact; Electrozii bazali mai pot fi introdusi si in conductele auditive externe, contactul facandu-se cu membrane timpanului; In cazul derivatiilor unipolare, unul din electrozi se fixeaza de Barbie, mastoida sau de lobul urechii, iar celalalt (electrodul active) la locul indicat de medic, deosebind astfel derivatii unipolare, frontale, temporale, parietale etc.; Aparatul se conecteaza la current, se lasa sa se incalzeasca o jumatate de ora; Intre timp se face etalonarea amplificatorilor si apoi se porneste aparatul; Viteza de inregistrare este de 15 cm/minut; In cursul inregistrarii, bolnavul trebuie sa stea cu ochii inchisi, nemiscat, caci biocurentii produsi de contractile musculare modifica rezultatul; Se va evita orice miscare in jurul bolnavului in cursul inregistrarilor; Curbele inscrise cu ajutorul electroencefalografului poarta numele de electroencefalograme; Electroencefalograma omului sanatos, in repaus fizic si psihic, este formata dintr-o serie de unde printer care se definesc trei unde normale: alfa, beta si teta si una delta care in stare normala apare numai in anumite faze de somn, aparitia ei in stare de veghe fiind patologica; Tulburarile latente pot fi puse in evident ape electroencefalograma prin inregistrari efectuate in conditii speciale; Inregistrarea in cursul hiperpneei voluntare, bolnavul fiind solicitat sa respire adanc, ceva mai frecvent decat obisnuit (20 25 de inspiratii pe minut), timp de 3 minute; Inregistrarea in cursul somnului natural sau medicamentos; Stimularea luminoasa intermitenta examinarea se executa intr-o camera intunecoasa, cu ajutorul unui stroboscop se proiecteaza in ochii bolnavului o lumina foarte puternica; raza de lumina se intrerupe de 20 -30 de ori pe minut;

 Inregistrarea dupa activare cu ahipnon sau alte substante medicamentoase, indicate de medic. Aceasta metoda poate fi combinata cu stimularea luminoasa intermitenta; Paralel cu inregistrarea curbelor electroencefalografice se inregistreaza si tensiunea arteriala, pulsul periferic (carotidian, femural0, respiratia, fonocardiografia si alte manifestari ale functiilor vegetative;

I.

Inregistrari poligrafice = poligrafia consta in inregistrarea paralela si concomitenta a electroencefalogramei cu activitatea bioelectrica a altor organe. Astfel se pot inregistra concomitant cu electroencefalograma, biocurentii de la nivelul tegumentelor, retinei, cordului, stomacului, al circulatiei periferice, al circulatiei cerebrale, al tonusului muscular, al miscarilor globilor oculari, precum si unele constante biochimice ca glicemia, concentratia de oxigen in sangele arterial si venos etc. II. 6. ELECTRODIAGNOSTICUL NEURO-MUSCULAR Electrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode: I. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia. Explorarea poate fi monopolara sau bipolara. Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul active. Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in regiunea lombara sau suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior; Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat; 2. Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau muschiul explorat. Permite o localizare mai precisa a excitatiei; Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii; Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare; Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii sale la punctual motor, poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza. II. Cronaximetria = este un parametru al excitabilitati, ea defineste timpul minim necesar unui curent galvanic, de o intensitate dubla reobazei, pentru a determina excitatia la prag a tesutului neuromuscular. Asistenta se va ingriji ca temperature camerei sa fie optimala; Determinarea cronaxiei se face cu cronaximetre electronice; Legarea bolnavului in circuit se face cu electrozi similari celor utilizati pentru examenul electric classic; Stimularea se face prin metoda monopolara; Electrodul indiferent - se fixeaza in acelasi fel ca si pentru examenul electric clasic; Electrodul activ se leaga de polul negativ al generatorului de curent galvanic; Aparatul stabileste reobaza; Cu un reostat se dubleaza valoarea acesteia si se reduce durata de trecere a curentului la minim; Se determina timpul minim necesar aparitiei contractiei musculare; Caloarea cronaxiei se exprima in miimi de secunda; Cronaxia este prelungita in caz de leziuni ale nervului motor periferic, boli musculare si unele tulburari umorale si endocrine; III. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care inregistreaza potentialele de actiune musculara aparute in cursul contractiei voluntare. Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici, amplificatoare si dispozitive de inscriere; Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime; Electrozii cutanati se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri; Electrozii de profunzime au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea muschilor; Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un dispozitiv de inregistrare fotografica, sau de inscriere pe hartie; Curba obtinuta poarta numele de electromiograma;

1.

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Rezonanta magnetica reconstituie imaginea craniului in toate cele trei directii, bolnavul ramanand nemiscat; Examinarea se face cu un camp magnetic puternic, inofensiv pentru organism, care produce un efect de rezonanta in tesuturile examinate; Acest effect de rezonanta este captat, amplificat si redat imagistic;

Are aceleasi indicatii ca si computer-tomografia.

III. PUNCTIA ARTICULARA Puncia articular realizeaz comunicarea direct, cu ajutorul unui ac de punctie, intre cavitatea articular i mediul exterior. Scop: explorator i terapeutic. Indicaii Artrite acute i cronice seroase, serofibrinoase i purulente; Hemartroz; Artrit tuberculoas. Materiale necesare: mas de tratament acoperit cu un cmp steril; trus pentru puncie (sterilizat) care conine: 1-2 seringi de 20 ml, sering de 2 ml cu 2 -3 ace subcutanate i 2-4 ace de puncie, lungi de 8-10 cm, cu d = 0,5-2 mm :ascuite, tioase, dar cu vrf scurt, pens anatomic; substane dezinfectante (alcool, tinctur de iod); substane medicamentoase prescrise pregtite n soluia steril: novocain 1%; casolet cu cmpuri sterile; muama si o travers; mnui sterile; casolet cu comprese sterile, vat ,fei; recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage; 2 -3 eprubete sterile, uscate i marcate; medii de cultura. Etape de execuie/Timpi de executie 1. Pregtirea instrumentelor si materialelor necesare. 1.1.Pregtirea instrumentelor sterile. 1.2. Pregtirea substanelor medicamentoase. 1.3. Pregtirea materialelor anexe. 2. Pregtirea psihic i fizic a bolnavului. 2.1. Se anun bolnavul, convingndu-l de importana executrii tehnicii. 2.2. Se aaz bolnavul n poziia cea mai comod, astfel nct articulaia s fie ct mai relaxat, iar exsudatul intraarticular s bombeze ct mai mult. 3. Participarea la puncie (la punctie particip dou asistente: A i B) Asistenta A- susine i supravegheaz starea general a bolnavului. Asistenta B- servete medicul cu instrumente i materiale. 3.1. Splare pe mini cu ap curent i spun 3.2. Se dezinfecteaz minile cu alcool 3.3. Se aeaz muamaua i traversa sub articulatia ce va fi puncionat. 3.4. Se susine bolnavul n poziia indicat de medic. 3.5. Asistenta B. dezinfecteaz locul punciei cu alcool i tinctur de iod. 3.6. Se izoleaz locul punciei cu cmpuri sterile. 3.7. Se servete medicului mnuile sterile de cauciuc. 3.8. Se pregtete seringa cu soluie de novocairi 1% i se ofer medicului. 3.9. Se pregtete seringa de 20 ml i se ofer medicului. 3.10. Se servete medicului pensa anatomic, steril pentru a-i alege acul cu care v-a efectua puncia. 3.11. Medicul efectueaz puncia n locul ales i aspira coninutul. 3.12. De la exterior se dirijeaz coninutul articular spre, locul punciei, prin micri de strngere foarte fine, asistenta A 3 13 Dac este cazul se pregtete cea de-a doua seringa, pentru a se putea continua extragerea coninutuIui ariticular. 3.14. Se pregtete seringa cu substanele medicamentoase ce urmeaz a fi injectate n locul exsudatului extras. 3.15. Se badijoneaz locul punciei cu tictura de iod. 3.16. Se efectueaz un pansament steril i se bandajeaza cu o fa. Pansamentul compresiv se menine 24- 48 ore. 3.17. Splarea pe mini cu ap curent i spun. 4. ngrijirea bolnavului dup puncie. 4.1. Se aaz bolnavul n decubit dorsal; locul punctiei se maseaz uor pentru a se nchide traiectul acului i a se mpiedica astel ca dup puncie sa se formeze o fistul. 4.2. Cu ajutorul unei atele se imobilizeaz articulaia puncionat pe o suprafa elastic, n poziie fiziologic timp de 2-3 zile. 5. Pregtirea lichidului extras pentru examinare. 5.1. Se pune continutul articular extras in eprubete sterile. 5.2. Se completeaz formularul de recoltare.

5.3. Dac medicul solicit, se nsmneaza pe medii de cultura i se duc imediat la laborator pentru a fi expuse la termostat. 6. Reorganizarea locului de munc 6.1. Se strng materialele folosite. 6.2. Splare pe maini i dezinfectare cu alcool. 6.3.Se spal instrumentul folosit, se dezinfecteaz si se pregateste pentru sterilizare. 6.4. Se noteaza in foaia de observatie data si cantitatea de lichid extras. Sterilizarea i manuirea instrumentelor i materialelor vor fi efectuate in conditii perfecte, ntruct seroasele articulaiei prezint o receptivitate crescut fa de infecii

IV. PUNCTIA OSOASA Punctia osoas - ptrunderea cu un ac ntr-un os lat prin stratul extern, pn n zona spongioas, realiznd astfel o comunicare ntre aceasta i mediul extern. Scop : explorator- pentru stabilirea structurii compoziiei mduvei, -studiul elementelor figurate ale sngelui n diferitele faze ale dezvoltrii lor n cursul mbolnvirilor organelor hematopoietice terapeutic - n vederea administrrii unor medicamente, -efectuarea transfuziilor de snge intraosoase -pentru recoltarea de mduv roie n vederea transfuzrii ei la bolnavii cu suferina organelor hematopoielice. Materiale necesare: mas de tratamente acoperit cu cmp steril; trus pentru puncie sterilizat (va cuprinde: 2-3 ace penru puncii osoase Klima, Rosegger sau Rohr ,cu vrf scurt, dar foarte ascuit i prevzute cu mandren l =5 cm ;d = 1-2 mm; sering de10-20 ml pentru aspirarea coninutului medulur; sering de 25 ml cu ace pentru anestezie; pens anatomic); fiole de novocain 1-4% ; substane dezinfectante (alcool; tinctur de iod); casoleta cu campuri sterile; casolet cu comprese sterile, fei, leocoplast; muama, travers; mnusi de cauciuc sterile. A. n scop explorator: sticle de ceas;lame de sticl sterile; pipete; solutii de diluie pentru globule albe; soluie de ser fiziologic steril inclzit la 370C; medii de cultur. B. In scop terapeutic: substane medicamentoase; snge; aparat de perfuzie sau transfuzie. Locul punctiei: stern (obinuit), creast iliac tibie, calcaneu. Etape de execuie/ Timpi de esecutie 1. Pregtirea instrumentelor i materialelor 1.1. Pregtirea trusei pentru puncie i sterilizarea ei. 1.2. Pregtirea materialelor necesare n funcie de scopul punciei, indicat de medic. 2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului 2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l asupra necesitatii si esentei interventiei. 2.2. Se asaza bolnavul in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat, pe un pat cat mai rigid (in cazul punctionarii sternului). 2.3 In cazul punctiei tibiale si iliace bolnavul se afla in D.D 2.4 Punctia in calcaneu-bolnavul in D.L., cu picioarele desfacute 2.5 Punctia vertebrala- bolnavul in poz. Sezand, cu trunchiul curbat inainte. Este o cale mai rar utilizata. 3. Participarea la efectuarea punctiei (de catre medic , si doua asistente) Asistenta A- susine i supravegheaz starea general a bolnavului. Asistenta B- servete medicul cu instrumente i materiale. 31. Splare pe mini cu ap curent i spun. 3.2. Dezinfectare cu alcool. 3.3. Se spal locul ales pentru punctie (dac este cazul, se rade). 3.4. Se dezinfecteaz locul punctiei cu alcool i se badijoneaz cu tinctur de iod. 3.5. Se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile. 3.6. Se aspir in sering de.2-5 mI sol de novocain 2-4% pentru aduli, 1% pentru copii. 3.7. Se ofer medicului seringa pentru a efectua anestezia esuturilor moi de deasupra osului. 3.8. Dup 15-20 min timp n care s-a instalat anestezia, se ofer medicului pensa anatomic cu care i alege acul punciei. 3.9. Se pstreaz steril mandrenul oferit de medic. 3.10. Se pregtete seringa de 10-20 mI necesar aspiraiei i se ofer medicului.

3.11. n cazul n care nu se obine mduva osoas se ofer medicului seringa cu sol. de ser fiziologic steril nclzit la 370C. 3.12. Se pregtesc soluiile medicamentoase izotonice n aparatul de perfuzie sau transfuzie (dac snt indicate de medic). Ritmul de administrare nu va depi 15-20 picturi/min. 3.13. Se badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod. 3.14. Se efectueaz un pansament steril. 3.15. Splarea pe mini cu ap curent i spun. 4. ngrijirea bolnavului dup punctie. 4.1. Se aaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod. 4.2. Se supravegheaz faciesul i starea general a bolnavului. 5. Pregtirea mduvei osoase pentru laborator 5.1. Se evacueaz repede din sering coninutul medular extras, pe sticl de ceasornic, ntoars cu convexitatea n sus, sau pe o lam de sticl de 20-30 cm, nclinat, pentru a nu se coagula sngele. 5.2. Se efectueaz 3-4 lame cu frotiu medular. 5.3. Se nsmneaz pe mediide cultur (dac medicul solicit). 5.4. Se completeaz formularul de laborator. 5.5. ProbeIe se duc imediat la laborator, pentru a fi puse la termostat. 6. nregistrarea n foaia de observatie 6.1. Se noteaz n foaia de observatie a bolnavului Atenie! Puncionarea mduvei trebuie efectuat in condiii de perfect asepsie, deoarece mduva osoas este foarte sensibil la infecii! Accidente: Puncie alb. Hemoragie i hematom; Perforarea lamei posterioare a sternului (se previne prin utilizarea acelor cu disc aprtor). V. EXPLORARI PARACLINICE SPECIFICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR V. 1. EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI LOCOMOTOR Pentru examenul radiologic osteo-articular se utilizeaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Radiografiile osteo-articulare se fac totdeauna comparative, simetric, in mai multe accidente si pozitiile functionale. Indepartarea de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricaror substante medicamentoase, care pot contine elemente radioopace, care ar strica calitatea imagii radiografice. Traumatismele recente ale sistemului osteoarticular nu necesita o pregatire radiological de specialitate. Daca bolnavii au hemoragii se va face hemostaza provizorie sau definitive, iar segmental interesat se va imobiliza cu atele. Pentru imobilizare se vor evita materialele radioopace. Bolnavii, precum si acei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie calmati cu substante analgezice. Pozitionarea segmentilor bolnavi se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei stabilite de medic pentru examinare. Daca examinarea se face la un bolnav mai vechi, cu pansamente, atunci se va indeparta atat pansamentul cat si substantele medicamentoase de pe suprafata pielii, care sunt radioopace si produc umbre artificiale pe radiografii. Pentru radiografia oaselor bazinului cu exceptia traumatismelor recente este indicat ca bolnavul sa fie pregatit printr-o clisma evacuatoare. Pentru evidentierea cartilajelor articulare, in unele cazuri se umple cavitatea articulara cu aer sau oxigen, care ulterior, dupa efectuarea radiografiilor, se resoarbe. Pregatirea si asistarea punctiei articulare cade in sarcina asistentei (vezi punctia articulara).

V. 2. ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor; Pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa, in care se gasesc sonde emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din milimetru in milimetru, ceea ce asigura studiul contracturilor si rupturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor;

V. 3. SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARA Scintigrafia osteo-articulara se executa utilizand izotopii radioactivi ai elementelor : Technetiu, Galiu si Iridiu.

Cu 99mTc fosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase; In bolile canceroase cu localizari in alte organe, cu instalatii speciale se pot obtine scintigrame asupra intregului schelet osos, depistand astfel inca in faza precoce metastazele, indiferent de localizarea lor in cadrul sistemului osos; Cu Galiu si Iridiu radioactive fixat pe leucocite, se pot depista focarele inflamatoare de natura infectioasa cu localizare osteoarticulara.

V. 4. ELECTROMIOGRAFIA Explorarea functionala a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica. Procedeul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionala a sistemului nervors . 1. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia. Explorarea poate fi monopolara sau bipolara. 1.1 Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul activ. Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in regiunea lombara sau suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior; Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat; 1.2 Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau muschiul explorat. Permite o localizare mai precisa a excitatiei; Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii; Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare; Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii sale la punctual motor, poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza. 2. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care inregistreaza potentialele de actiune musculara aparute in cursul contractiei voluntare. Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici, amplificatoare si dispozitive de inscriere; Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime; Electrozii cutanati se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri; Electrozii de profunzime au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea muschilor; Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un dispozitiv de inregistrare fotografica, sau de inscriere pe hartie; Curba obtinuta poarta numele de electromiograma. V. 5. TESTAREA MOBILITATII ARTICULARE GONIOMETRIA - COEFICIENTUL FUNCTIONAL AL MOBILITATII Prin goniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor; Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul goniometrului care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade; Determinarea mobilitatii articulare se face separate pentru miscari active si passive; Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul goniometrului functional de mobilitate al articulatiei respective. V. 6. EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic puternic.. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul in ioni de hidrogen, in final de apa; Se foloseste in diagnosticul leziunilor discale si in patologia coloanei vertebrale