72
al. (2008) protocol subsequently modified by us by adding
the magnesia sulfate to all portion of cardioplegia and
extending the period of ischemia up to 25 minutes. The
efficacy of myocardial protection was done using clinical,
functional , enzymatic and morphological parameters. There
was less myocardial damage in study group confirmed by
significant differences of CK MB and CK-NAC release
(P<0,05).
Peзюме
Исследованиe выполнено с целью оценки эффек-
тивности интермитентной теплой кровяной кардио-
плегии, дополненной Mg++ для более продолжитель-
ной и адекватной защиты миокарда при остановленном
сердце. Исследование включает две группы пациентов.
В 1 группе использована холодная кристаллоидно-
кровяная кардиоплегия (8-10oC), во второй температу-
ра была поддержана в пределах 35,5±1,1°C, с приме-
нением теплой кровяной кардиоплегии в соответствии
с протоколом Calafiore (1995) и Casalino (2008), впо-
следствии модифицированного нами путем смешива-
ния сульфата магния ко всем порциям кардиоплегии и
с увеличением перерыва между плегиями до 25 мин.
Эффективность защиты миокарда оценивали с помо-
щью клинических, функциональных, энзиматических
и морфологических параметров. Во II группе миокард
пострадал меньше от ишемии, факт подтвержденный
значительной разницей в высвобождении CK NAC и
CK-MB (P <0,05).
TRATAMENTUL DEHISCENŢEI
STERNALE (PROCEDEUL ROBICSEK)
DUPĂ OPERAŢII PE CORD
_______________________________________
Ion Prisacaru, cardiochirurg,
Aureliu Batrinac, cardiochirurg, conf., dr. în
med., Andrei Ureche, cardiochirurg,
Gheorghe Manolache, cardiochirurg, conf., dr.
în med., V. Moscalu, cardiochirurg, conf., dr. în
med., Grigore Ţurcanu, cardiochirurg,
Sergiu Barnaciuc, cardiochirurg,
Vladislav Morozan, cardiochirurg,
A. Nigolean, cardiochirurg
Introducere. Dehiscenţa sternală postoperatorie,
cu sau fără infectarea plăgii postoperatorii, constituie
de la 0,5% până la 5,0%, ceea ce reprezintă o compli-
caţie gravă care trebuie să fie tratată cu promptitudine
(1-8).
Buletinul AŞM
Factorii de risc ai infectării plăgii postopera-
torii [1-8]:
1. Obezitatea (pacienţi la care greutatea corporală
este mai mare cu 20% decât masa normală).
2. IMA bilateral + diabet zaharat.
3. Eşecuri chirurgicale (sternotomia asimetrică,
aplicarea incorectă a suturilor metalice).
4. Patologia pulmonară (tusea puternică, bronşita
cronică obstructivă).
Infectarea plăgii poststernotomice. Pacienţii
supuşi intervenţiei pe cord sunt expuşi unui risc de
infecţii din cauza răspunsului imun scăzut şi număru-
lui crescut de porturi de intrare a germenilor patogeni
bacterieni [9]. Bacteriile grampozitive (Staphylococ-
cus aureus sau Staphylococcus epidermidis) sunt
germenii cei mai frecvent identificaţi în 70%-80% din
cazuri [10, 11]. Infecţiile mixte pot fi responsabile de
până la 40% din cazuri. Microorganismele gramne-
gative şi infecţiile fungice sunt rareori incriminate ca
principala cauză a mediastenitei [12].
Infectarea plăgii după sternotomie mediană se
începe cu o zonă localizată de osteomielită ster-
nală cu minim de semne exterioare. Apoi infiltra-
rea de bacterii în straturile mai profunde este eve-
nimentul-cheie în dezvoltarea unei infecţii [12].
Acest proces implică o serie consecutivă de pacienţi
care au fost operaţi în secţia de vicii cardiace do-
bândite. Toţi bolnavii au fost trataţi conform aceluiaşi
protocol, fără excepţii, indiferent de timpul apariţiei
dehiscenţei. Protocolul nostru are scopul de a resta-
bili integritatea normală a sternului, fără utilizarea
lamboului muscular sau fâşiei omentale. Cruţarea
sternului, rezolvarea mediastenitei şi externarea paci-
entului la domiciliu cu sternul anatomic intact au fost
prerogativele de bază în tratamentul nostru.
Material şi metode. În perioada 2000-2010,
au suportat intervenţie chirurgicală pe cord 2634 de
pacienţi, dintre care la 34 (1,2%) evoluţia postope-
ratorie s-a complicat cu infectarea plăgii. Grupul de
bolnavi a fost constituit din 25 (73,5%) bărbaţi şi 9
(26,5%) femei, cu vârsta medie de 60 de ani. Au fost
determinate patologii concomitente ca: diabet zaharat
– 4 cazuri, obezitate – 14, bronşită cronică obstructivă
la 6 pacienţi. S-au înregistrat următoarele complica-
ţii postoperatorii: dehiscenţa sternului la 16 pacienţi
şi clinică de mediastenită la 18. Diagnosticul a fost
stabilit la 5-17 zile postoperatorii. Restabilirea inte-
grităţii sternale (procedeul Robicsek) s-a efectuat la
9 bolnavi.
Tratamentul se efectuează în 2 etape: (1) pre-
lucrarea timpurie a plăgii postoperatorii. Înlăturarea
suturilor metalice, dacă au favorizat fragmentarea
sternului. Pansamente zilnice până la demarcarea
completă a ţesutului neafectat; (2) reoperaţie: a) mo-
Ştiinţe Medicale
bilizarea ţesutului subcutanat şi muscular ca straturi
separate; b) sanarea plăgii cu aplicarea unei irigaţii
retrosternale; c) osteosinteza sternului după metoda
Robiscek; d) aplicarea sistemului de lavaj; e) închi-
derea plăgii pe straturi.
Diagnosticul de infectare a plăgii a fost stabilit la
prezenţa eliminărilor seropurulente din plagă. Colec-
tarea materialului pentru analiza bacteriologică a fost
o condiţie obligatorie în toate cazurile. Caracteristica
pacienţilor operaţi este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristica pacienţilor operaţi
Operaţii Nr.
By-pass aortocoronarian 13
Protezarea V Mitrale + anuloplastia V tricuspid 7 raţia activă 24-48 h. Din acest moment, pacienţii nu
Protezarea Vaortale 6 necesită imobilizare la pat. Pentru a proteja stabilita-
Corecţie trivalvulara 3
By-pass coronarian + Pr. V.Ao + plastie V mtr. 2 pe şezute, trebuie să fie ajutat de un asistent, pentru a
By-pass aortocoronarian +plastia anevrism VS 1 preveni dehiscenţa integrităţii sternale.
Jatane-Dor + a/pl VMTr
By-pass coronarian + plastia V. mtr. 1 teral sau posterior. După 7-8 zile postoperatorii, tubu-
Timomectomie 1
Tehnica operatorie. După reincizie plaga este sa-
nată, se înlătură toate suturile, inclusiv cele metalice
de pe stern. Plaga se prelucrează cu soluţie betadină
10%. Pielea şi ţesutul subcutanat sunt preparate ca un
singur strat de ambele părţi, până la graniţa laterală a
sternului, unde palpator cu precauţie identificăm spa-
ţiile intercostale.
Mobilizarea stratului subcutanat cu un fir metalic
condus parasternal („tur-retur” intercostal), se face
consolidarea sternului, aşa cum este descris de către
Robiscek, Dougherty şi Cook [13], astfel încât fiecare
coastă este înconjurată de sârmă anterior şi posterior.
Această procedură obligatoriu este aplicată bilateral.
Un sistem de lavaj retrosternal, constituit din
două tuburi pentru aspiraţie, se plasează de-a lungul
sternului şi unul sau două tubuşoare pentru irigaţii.
Osteosinteza este finisată cu aplicarea suturilor me-
talice pe stern în aşa mod încât firele să treacă după
sutură intercostală. Pielea şi ţesutul subcutanat sunt
închise într-un singur strat, unde se foloseşte sutură
ordinară după Donate.
Îngrijirea postoperatorie. Pacienţii sunt extubaţi
după intervenţia chirurgicală pe masa de operaţie (ca
excepţie, unii sunt ventilaţi un timp mai îndelungat).
Alimentarea orală este reluată. Plaga se irigă în con-
tinue cu 100-150 ml pe oră timp de 7 zile. Tuburile
sunt permanent la aspiraţie activă. Pentru irigare s-a
folosit soluţie cu antibiotice (de obicei, la 3000 ml
73
de soluţie salină 3 g de cefazolină sau 20 ml so-
luţie betadină 10%). Singurul dezavantaj al acestui
sistem de irigare este disconfortul pe care îl suportă
pacientul, fiind obligatoriu imobilizat la pat timp de
3 zile, cu reducerea maximală a amplitudinei mişcă-
rilor membrelor superioare şi se recomandă folosirea
bandajului toracic. Pentru prevenirea tromboembolis-
mului pulmonar s-a folosit fraxiparin 0,6 ml s/c de 2
ori pe zi sau heparină nefracţionată (5000 UI de 4 ori
pe zi s/c), sub controlul APTT timp de 5 zile. În cazul
în care, după 48 de ore, la întoarcerea pe drenaj se
determină lichid limpede, fără material fibrinos sau
cheaguri, rata de irigare poate fi scăzută la 50-75 ml
pe oră până la sfârşitul săptămânii de tratament. După
aceasta, irigarea este întreruptă, dar se menţine aspi-
tea sternului, li se permite numai extinderea braţelor
anterior. În cazul în care pacientul se scoală din pat
Pacienţilor nu li se permite mişcarea braţelor la-
rile de aspiraţie sunt trase în afara plăgii cu 2-3cm în
fiecare zi, până când toate tuburile sunt scoase în afa-
ră (de obicei, această procedură cuprinde nu mai mult
de 5-7 zile). Pacienţii continuă tratamentul antibac-
terial intravenos. În grupul nostru de bolnavi infecţia
a fost cauzată de Staphylococcus epidermidis (47%),
antibiotic de elecţie era cefaperazonul cu sulbactam
2,0 g de 2 ori zilnic. La necesitate dacă apărea rezis-
tenţă la cefalosporine, au fost folosite vancomicina şi
gentamicina. La pacienţi care au avut infecţii gramne-
gative sau mixte, s-a indicat amikacină 0,5, dizolvată
în 200 ml soluţie izotonică de 2 ori i/v. Indiferent
de antibioticele care au fost alese, tratamentul a fost
prelungit până la 14 zile în spital şi 7 zile la externare.
Îngrijirea plăgii postoperatorii se face de două ori pe
zi, incizia pielii este prelucrată cu betadină. Suturile
de închidere a pielii ar trebui să rămână pentru 10-15
zile. Controlul roentghenologic se efectuează a 2-a zi
postoperatoriu şi după înlăturarea sistemului de lavaj
(sau la necesitate). Pe termen lung de urmărire e ne-
voie numai de 2 vizite la clinică: la o săptămână după
înlăturarea suturilor şi la 6 săptămâni postoperatorii
pentru verificarea rezultatului final.
Rezultate. Din 34 de pacienţi, 18 au avut medias-
tinită anterioară. Alţi 16 au avut o dehiscenţă sternală
posttraumatică, după o tuse puternică (pacienţi fumă-
tori, cu bronşită cronică obstructivă). Microorganis-
mele cele mai frecvente de cultură sunt prezente in
tabelul 2.
74
Tabelul 2
Microorganismele cele mai frecvente
Microorganisme Nr.
Stafilococ epidermitis 16
Corynebacterium 2
Str. veridans 2
E. aerogenes 1 zile postoperatorii. Dehiscenţa apare mai frecvent la
Flora mixtă 3 pacienţii obezi, deoarece diagnosticul este dificil din
Bacili gramnegativi 3 cauza stratului de ţesut subcutanat prea gros, pentru
Creştere de cultură nu se atestă 7 a palpa în mod corespunzător şi a simţi dehiscenţa
Rata de vindecare a fost de 94%, cu aflarea în spi-
tal de 16 zile (interval de 14-21 zile), cu doar un deces
la a 20-a zi postoperatorie, cauzat de insuficienţa poli-
organică şi mediastenita seropurulentă. La 2 pacienţi
s-a dezvoltat osteomielită sternală, care a necesitat
tratament de lungă durată (3-6 luni). La aceşti doi
bolnavi, diagnosticul de osteomielită sternală a fost
stabilit în spitalul raional, la 49 şi 56 zile postopera-
torii şi au fost reinternaţi în secţia de cardiochirurgie
pentru reoperaţie pe stern. Ambii au avut osteomielită
cu fistule purulente, cu afectarea cartilajelor costale.
Operaţiile au fost efectuate conform protocolului sta-
bilit. Vindecarea totală a fost obţinută la un pacient.
Al doilea a necesitat intervenţii repetate, din cauza
progresării osteomielitei, inclusiv înlăturarea car-
tilajelor IV-IX ale rebordului costal drept. Bolnavii
operaţi n-au avut complicaţii trombembolice, prin ur-
mare, utilizarea fraxiparinei şi heparinei pare a fi efi-
cientă pentru a preveni această complicaţie. Nu s-au
observat complicaţii pulmonare. Mai mult chiar, unii
dintre pacienţii care au suferit de insuficienţă respira-
torie preoperatorie, în timp ce sternul a fost instabil
au avut o îmbunătăţire semnificativă din momentul în
care a fost stabilizat sternul.
Pacienţii care au avut nevoie de tratament cu anti-
coagulante au reluat warfarina sau trombostop a doua
zi după intervenţia chirurgicală. Dacă se respectă cu
stricteţe protocolul, are loc o recuperare totală. De
asemenea, plasarea corectă a firelor metalice este de
maximă importanţă.
Concluzii. Dehiscenţa sternală postoperatorie
apare atunci când sternotomia mediană este folosită
pentru abordarea structurilor mediastinale. Apariţia
sa este frecvent asociată cu infecţia, şi anume medias-
tinita este o complicaţie gravă, cu o morbiditate spo-
rită. Protocolul de îngrijire prezentat în acest studiu
a fost proiectat nu doar pentru a vindeca infecţia, ci şi
pentru a restabili integritatea sternului.
În momentul de reintervenţie, luând în conside-
raţie adeziunile retrosternale, mobilizarea sternului
se efectuiază cu precauţie. Timpul mediu pentru o
Buletinul AŞM
asemenea reparaţie este de la 2 până la 3 ore. Ope-
raţiile repetate pe stern sunt dificile şi pot fi efectua-
te doar de chirurgi experimentaţi. Chiar dacă sternul
este ferm stabil după această reparare, este necesar un
repaus la pat, deoarece irigarea este întreruptă la 7-8
sternului. De aceea, diagnosticul la pacienţii obezi se
face prin evaluare clinică.
În concluzie putem menţiona că punerea în apli-
care promptă şi corectă a protocolului este eficientă şi,
prin urmare, se recomandă pentru pacienţii cu dehis-
cenţa sternală. Aplicarea cu stricteţe a acestei metode
asigură restabilirea integrităţii sternului şi revenirea
pacientului în starea fizică funcţională.
Bibliografie selectivă
1. Voss B., Bauernschmitt R., Albrecht W., Krane
M., Krцss R., Brockmann G., Libera P., Lange R. Sternal
reconstruction with titanium plates in complicated sternal
dehiscence. In: Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2008, 34, p.
139-145.
2. Dickie S.R., Dorafshar A.H., Song D.H. Defi-
nitive closure of the infected median sternotomy wound:
a treatment algorithm utilizing vacuum-assisted closure
followed by rigid plate fixation. In: Ann. Plast. Surg., Jun.
2006, 56(6), p. 680-685.
3. Trouillet J.L., Vuagnat A., Combes A., Bors V.,
Chastre J., Gandjbakhch I., et al. Acute poststernotomy me-
diastinitis managed with debridement and closed-drainage
aspiration: factors associated with death in the intensive
care unit. In: J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, 129, p.
518-524.
4. Molina J.E., Lew R.S., Hyland K.J. Postoperative
sternal dehiscence in obese patients: incidence and pre-
vention. In: Ann. Thorac. Surg., 2004, 78, p. 912-917.
5. J. Ernesto Molina, Rachel Saik-Leng Lew, Kasi
J. Hyland. Postoperative sternal dehiscence in obese pa-
tients: Incidence and prevention. In: Ann. Thorac. Surg.,
2004, 78, p. 912-917.
6. Prabhakar G., Haan C.K., Peterson E.D., Coombs
L.P., Cruzzavala J.L., Murray G.F. The risks of moderate
and extreme obesity for coronary artery bypass grafting
outcomes: a study from the Society of Thoracic Surgeons
Database. In: Ann. Thorac. Surg., 2002, 74, p. 1125-1131.
7. Demmy T.L., Park S.B., Liebler G.A., et al. Re-
cent experience with major sternal wound complications.
In: Ann. Thorac. Surg., 1990, 49, p. 458–462.
8. The Parisian mediastinitis study group risk
factors for deep sternal wound infections after ster-
notomy–a prospective, multicenter study. In: J. Tho-
Ştiinţe Medicale
rac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111, p. 1200-1207.
Bryan A.J., Lamarra M., Angelini G., West R.R., Breken-
ridge I.M. Median sternotomy wound dehiscence: a retros-
pective case control study of risk factors and outcome. In:
J. R. Coll. Surg. Edinb., 1992, 37, p. 305–308.
9. Grossi E.A., Culliford A.T., Krieger K.H., et al.
A survey of 77 major infectious complications of median
sternotomy: a review of 7,949 consecutive operative proce-
dures. In: Ann. Thorac. Surg., 1985, 40, p. 214–223.
10. Demmy T.L., Park S.B., Liebler G.A., et al. Re-
cent experience with major sternal wound complications.
In: Ann. Thorac. Surg., 1990, 49, 458–462.
11. Kohman L.J., Coleman M.J., Parker F.B. Bacte-
remia and sternal infection after coronary artery bypass
grafting. In: Ann. Thorac. Surg., 1990, 49, 454–457.
12. Demmy T.L., Park S.B., Liebler G.A., et al. Re-
cent experience with major sternal wound complications.
In: Ann. Thorac. Surg., 1990, 49, 458–462.
Rezumat
Obiectiv: dehiscenţa sternală după operaţii pe cord de-
notă o rată sporită a morbidităţii, care duce la mărirea cos-
tului mediu de spitalizare a acestui contingent de pacienţi.
Metode. În perioada 2000-2010, au suportat inter-
ventie chirurgicală pe cord 2634 pacienţi, dintre care la
34 (1,2%) evoluţia postoperatorie s-a complicat cu infec-
tarea plăgii. Grupul de pacienţi a fost constituit din 25
(73,5%) bărbaţi şi 9 (26,5%) femei, cu vârsta medie de 60
ani. Patologii concomitente: diabet zaharat (4), obezitate
(14), bronşită cronică obstructivă (6 pacienţi). Complicaţii
postoperatorii: dehiscenţa sternului la 16 pacienţi şi clini-
că de mediastenită la 18. Restabilirea integrităţii sternale
(procedeul Robicsek) s-a efectuat la 9 bolnavi.
Tratamentul se efectuează în 2 etape:
(1) prelucrarea timpurie a plăgii postoperatorii; (2)
reoperaţie.
Rezultate. Rata de vindecare a fost de 94%, cu
aflarea în spital de 16 zile (interval de 14-21 zile), cu
doar un deces la a 20-a zi postoperatorie cauzat de in-
suficienta poliorganică, mediastenită seropurulen-
tă. La 2 pacienţi s-a dezvoltat osteomielită sternală,
care a necesitat tratament de lungă durată (3-6 luni).
Concluzii. Utilizarea protocolului propus este eficien-
tă şi scuteşte pacientul de folosirea ţesuturilor adiacente
(muşchi pectoral, omentul mare, muşchi rect abdominal),
cu vindecarea infecţiei, şi lasă pacientul fără consecinţe
cosmetice.
Summary
Objective. Postoperative, sternal dehiscence denote
a high morbidity rate, that lead to an increasing average
hospital cost of this group of pacients.
Method. From 2634 consecutive pacients, which
underwent cardiac surgery in 2000-2010, 34 patients
75
(1,2%) developed postoperator infection. In this group
of pacients 25 (73,5%) were men and 9 (26,5%) women
of average age 60 years. Concomitant diseases: suffered
of diabetes 4 patients, 14 had obesity and and 6 of them
chronic obstructive pulmonary disease. Postoperative
complication: sternum dehiscence in 16 patients and 18
patients clinic of mediastenitis. Restoring sternal integrity
procedure Robicsek was performed for 9 patients.
Results. The rate of recovery was 94% with staing
into hospital about 16 days (range, 14-21 days), with only
one death after 20 days from cardiac surgery, due to failure
Multiple Organ System Dysfunctions and mediastenitis.
Two patients had developed sternal osteomelitis, which
had required long-term treatment (3-6 months).
Conclusion. Our protocol has aims to cure the infection
and to re-establish normal chest stability without using
muscle or omental flaps, sparing the sternum and leaving
the patient anatomically intact.
Резюме
Цель. Дигисценция грудины после операциях на
сердце имеет высокий уровень осложнений при транс-
тернальном доступе.
Метод. Из 2634 пациентов, подвергшихся опера-
ции на сердце c 2000 по 2010 год, у 34 пациентов (1,2%)
послеоперационный период осложнился инфекцией
раны. В этой группе 25 (73,5%) пациентов мужчины и
9 (26,5%) – женщины, средний возраст 60 лет.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет у
4 пациентов, ожирение у 14, хроническая обструк-
тивная болезнь легких у 6 пациентов. Послеопераци-
онные осложнения: расхождение краев грудины у 16
пациентов и клиника медиастинита у 18. Восстанов-
ление целостности грудины (метод Robicsek) была вы-
полнена у 9 пациентов.
Хирургическое вмешательство: 1) Обработка по-
слеоперационной раны. 2) Повторная операция
Результаты. Восстановление составило 94%, с
длительностью пребывания в больнице около 16 дней
(14-21 дней), и только одна смерть через 20 дней после
операции в связи с полиорганной недостаточностью и
медиастинитом. Остеомиелит грудины формировался
у 2 пациентов, которым понадобился длительный курс
лечения (3-6 месяцев).
Вывод. Наша цель, санировать инфекцию и восста-
новить стабильность грудины без использования мыш-
цы или сальника была достигнута.