ANEXA 43

Denumire Furnizor SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA CLUJ

Medic STANCU BOGDAN
Contract/convenţie nr. 1A
CAS CLUJ

SCRISOARE MEDICALĂ*)

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că BARTHA ZOLTAN, născut la data de 27 11 1943, CNP/cod unic de
asigurare 1431127120655 , a fost consultat în serviciul nostru la data de 01 04 2021 nr. F.O./nr. din Registrul de
consultaţii 10295
Motivele prezentării
..........................................................................
Diagnosticul: ESCARA CALCANEEANA STANGA. ESCARA DE DECUBIT. HEMIPLEGIE STANGA. AVC ISCHEMIC
CAROTIDIAN DREPT IN REPETITIE. LACUNARISM CEREBRAL. HTAE STD III RISC ADITIONAL FOARTE INALT.
Anamneza:
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
Examen clinic:
- general
ECOG 4 - PACIENT TOTAL DEPENDENT DE O ALTA PERSOANA PENTRU INGRIJIRI DE BAZA: IGIENA,
ALIMENTARE, MOBILIZARE

- locaL
Examene de laborator:
- cu valori normale
- cu valori patologice
Examene paraclinice:
EKG
ECO
Rx
Altele
Tratament efectuat:
..........................................................................
Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului:
..........................................................................
Tratament recomandat: Ingrijiri la domiciliu
Masurarea param fizio: temp. resp, puls, T.A. diureaza, scaun 1/zi/30 zile
Administrarea medicamentelor oral 1/zi/30 zile
Manevre terapeutice pt evit complic pulmonare 1/zi/30 zile
Aplic de plosca, bazinet, mij ajut pt abs urinei 1/zi/30 zile
Ingrijirea escarelor multiple 1/zi/30 zile

Indicaţie de revenire pentru internare

_
- |_| da, revine pentru internare în termen de..............
_
- |X| nu, nu este necesară revenirea pentru internare

Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:

_
- | | S-a eliberat prescripţie medicală, caz în care se va înscrie seria şi numărul acesteia
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripţie medicală deoarece nu a fost necesar
_
 - | x | Nu s-a eliberat prescripţie medicală

Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:

_
- |_| S-a eliberat concediu medical la externare, caz în care se va înscrie seria şi numărul acestuia
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
_
- |x| Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:

_
- |X| S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
_
- |_| Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost
necesar
Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:
_
- |_| S-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
_
- |x| Nu s-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unităţii judeţene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________
| Unitate judeţeană de diabet zaharat: | |
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. înregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_________________________________|

Data : 01 04 2021
Semnătura şi parafa medicului
.............................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin poştă ..........................

------------
*) Scrisoarea medicală se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat
consultaţia/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de
specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicală sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data externării, într-
un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate,
direct ori prin intermediul asiguratului;