IMSP Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testemitanu”

Catedra de Farmacologie si Farmacologie clinica

Sef de catedra: Nicolae BACINSCHI, doctor habilitat, profesor universitar

Conducatorul grupei: Mihalachi – Anghel Maria, asistent universitar

Lucrare instructiv-didactica
(microcuratia pacientilor)

Studentul (a): Moraru Natalia, M1827

Facultatea: Medicina 1

Chisinau 2023
 I. Date generale
Numele şi prenumele: Primac Feodosia Chiril
Virsta - 66 ani
Gen: feminin
II Diagnosticul Clinic: Pneumonie comunitară bazală pe drepta, evoluție moderată, faza de rezorbție.
Insuficiența respiratorie cronică IR 1. Cardiomiopatia mixtă (hipertensivă, dismetabolică).
Insuficiența cardiacă IC II NYHA. Diabet zaharat neinsulino-dependent cu complicații multiple: DZ
tip II, subcompensat cu complicații neurologice: polineuropatie diabetică periferică senzitivă
simetrică distală, vasculară periferice. Incontinența urinară de efort. Bronșită cronică obstructivă,
în acutizare. Fibroza postinflamatorie bilaterală.

III. Tabloul clinic si evolutia maladiei:

Acuzele la internare
La momentul examinării, bolnavul acuza: dispnee mixtă la effort fizic în deosebi noaptea, senzație de
presiune toracică, cefalee, astenie, vertij pe fundal de salturi tensionale frecvente (TA 180/100 mmHg) cu
hipertensiunea arterial necontrolată, xerostomie, parestezii în membrele inferioare preponderent nocturne. .
Istoricul actualei boli
Se consideră bolnavă timp de 7 ani (2015) - pacienta a avut infecții respiratorii frecvente. Ulterior, în timpul
rece a avut acutizare de bronșită cronică. S-a tratat la medicul de familie în condiții de ambulator
(antibioticoterapia, expectorante și mucolitice). Starea s-a agravat în ultimii 2 ani – acutizări frecvente, a
apărut dispnee, salturi tensionale (150/90 mmHg – 180/110 mmHg). Pacienta a fost consultată de cardiolog
cu confirmarea diagnosticului: HTA gr 2, risc înalt. S-a recomandat tratament cu Tab. Indapamid 1,5 mg,
Tab. Amipril 10 mg.
Pe fundal de tratament, la pacienta a apărut tuse seacă. Pacienta a anulat tratamentul antihipertensiv cu
pierderea frecventă a controlului TA.
În decurs, dispneea se agravează. S-a recomandat tratamentul antiHTA cu Tab. Lorista 50 mg seara, pe care
pacienta nu le-a administrat corect și regulat.
Starea s-a agravat ultimele 2 săptămâni: tuse seacă frecventă, dispnee, astenie, transpirații.
Pacienta s-a adresat la medicul de familie (05/12/22) – a fost efectuată radiografia cu concluzia: bronșită
cronică. Formațiune de volum cu distrucție, cu proiecția hilului drept. Pneumotorax limitat, paramediastinal
pe dreapta cu accentuarea hilului. Pacienta a fost consultată în IMSP IO, s-a efectuat CT toracelui.
Formațiune de volum a fost exclus.
16/12/2022 pacienta a fost consultată la ftiziopneumolog la IMSP IFP Chiril Draganiuc, secția consultativă.
Pacienta a fost consultată sputa la BAAR – negativ. Diagnostic confirmat: Bronșită cronică obstructivă.
Acuzatizare moderată.
S-a recomandat tratamentul: Aerosol Airtec 250 mg x2/zi – o lună. Neofil 20 ml x2 pe zi. Flavamed. Nixar
20 mg/zi Pacienta nu a administrat tratamentul recomandat.
Astază pacienta de sinestătător s-a adresat la IMSP SCR T.Moșneaga, secția internare. Pacienta se
internează în mod urgent pentru tratament.
Antecedente personale patologice:
2019 – HTA grupa 2 risc adițional înalt, evoluție în salturi. Este la evidentă la cardiolog. Administrează
tratament de control tab. Lorista 50 mg – seara (prescris de medic de familie – compensate) – adm neregulat.
2019 – DZ tip II. Este la evidență la endocrinolog. Administrează tratament de control: Tab.Siofor
(Metformin) – 500 mg x 2 ori/zi
Iunie 2021 – protezare articulației genunchiului stâng cu piese metalice. Gonartroză deformantă gr III-IV a
art. Genunchiuluidrept
Noiembrie 2021 – infecție COVID-19 (vaccinat contra COVID-19 2 doze (Pfizer) în august 2021)
2022 – Osteoartroza gr II art. Coxofemurale, sacroiliită gr. II bilateral
 IV. Anamneza medicamentoasă
HTA grupa 2 risc adițional înalt, evoluție în salturi. Este la evidentă la cardiolog. Administrează tratament
de control tab. Lorista 50 mg – seara (prescris de medic de familie – compensate) – adm neregulat.
DZ tip II. Este la evidență la endocrinolog. Administrează tratament de control: Tab.Siofor (Metformin) –
500 mg x 2 ori/zi
Anamneza alergologică: alergie la praf, mucegai, triggeri: aer rece, mirosuri puternice
Date obiective și date din investigații
 Starea generală: gravitate medie
 Conştiinţa: clară
 Poziţia bolnavului: activă
 Tegumente: roz-pale, curate, calde
 Mucoasele curate, nu prezintă edeme, uvula de dimensiuni normale
 Respirație liberă , vocea nu este schimbată
 TA=135/80; FCC=80 băt./min, FR – 18 r/min, SaO2 – 96 % (FiO2 = 21%)

Starea obiectivă: conștientă, orientată temporo-spațial. Integrarea cu mediul înconjurător, dispoziția,

atenția, memoria (de fixare, de evocare) , emoțiile sunt adecvate. Atitutidnea față de boală este reală. Se
remarcă o încordare nervoasă cu fixarea la starea ei.

An.biochimică a
29/12/2022 Valorile de referință
sîngelui
Acid uric 366,90 μmol/l 137-363 μmol/l
Albumina 45,20 g/l 35-53 g/l
ALAT 14,20 U/L 0-45 U/L
ASAT 19,0 U/L 0-35 U/L
Amilaza 44,30 U/L 28-100 U/L
Bilirubina directă 1,30 μmol/l 0 – 5,13 μmol/l
Bilirubina totală 2,20 μmol/l 2-21 μmol/l
Colesterol 3,70 0 – 5,2 mmol/l
HDL colesterol 1,14 mmol/l 1,15-1,55 mmol/l
LDL colesterol 2,61 mmol/l 0 – 4,11 mmol/l
Glucoza 8,10 mmol/l 3,5 – 5,5mmol/l
Hemoglobina glicată 6.9 4 – 6.2 %
Uree 8,3 mmol/l 2,5-7,2 mmol/l
Creatinina 66,20 μmol/l 44-115 μmol/l
Fosfataza alcalină 76,10 g/l 30-120 U/L
Ig A 2,59 0,7 – 4,0 g/l
IgG 12.41 7 – 16 g/l
IgE 147 0-100 IU/ml
ASL-O 34.40 0-200 IU/ml
Proteina C reactivă 3.50 0-5 mg/l
Factorul reumatic 10.50 0-18 IU/ml
Glucoza ↑, HDL colesterol ↑, uree ↑, acid  Dislipidemie, Hiperglicemie
uric ↑ (DZ necontrolat), posibil
Dereglări:
IgE mărit hipersensibilitate suportată la un
Hemoglobina glicată mărită alergen

Hemoleucograma 29/12/2022 Valorile de referință

Hemoglobina 95 g/l 120-160 g/l
HCT 32,10 36-48 %
Eritrocite 4,49 x 106/L 3,7-5 x 106 /L
MCV 71,50 fL 80-100 fL
MCH 21,20 27 – 31,2 pg
Leucocite 6,76 x 103/L 4-9 x 103 /L
Limfocite (Sînge) 1,96 x 103/L 1,2-3 x 103/L
Neutrofile (Sînge) 4,57 x 103/L 2-5 x 103/L
Monocite (%sînge) 3,40% 3-11%
Eozinofile(%sînge) 0,00% 0,50-5,0 %
Limfocite (%sînge) 28,80% 19-37%
RDW (%sînge) 19,30% 11,5-14,5%
Dereglări: hemoglobina↓,  Sn anemic pronunțat,
hematocrit ↓, MCV ↓, MCH↓
eozinofile (%)↓, RDW↑
Fibrinogen 3.95 1.7 – 4.2 g/l
Indice protrombinic 120.10 70-130 %
INR 0.90 0.6 – 1,3

Investigarea bacteriologică a eliminărilor din faringe (29/12/2022)

Concluzie: MICROFLORĂ PATOGENĂ NU A FOST DEPISTATĂ

ECG (29/12/2022)
Concluzie: Tahicardie sinusală, frecvența 104 b/min. Axa electrică a cordului – normală

Bronhospirometrie(30/12/2022)
Concluzie: spirometrie - normală

Radiografie toracică (29/12/2022)

Reabsorbție incompletă cu fibroză postinflamatorie bazal pe dreapta. Atelectazie discoidală
pe stânga. Hilurile pulmonare densificate. Sinusurile libere. Diafragmul net.
Aortocardioscleroza.

ECOCG (06/01/2023)
Concluzie: Cavitățile cordului nu sunt dilatate. FE – 65 %. Insuficiența Valvei Mitrale și Valvei tricuspide
gr. I-II. Aortoscleroza.

VI. Analiza tratamentului

 Seretide (Salmeterol/Propional de fluticazonă)
Grupa farmacologică:
Salmeterol – b2-adrenomimetic cu durată lungă de acțiune, cu structură
saligeninică
Mecanism de acțiune:
Salmeterol: Acțiune mimetic asupra b2-AR, cu efectele cuvenite: relaxarea
musculaturii netede, bronhodilatație, vasodilatație, inhibă eliberarea histamine prin
reacția Ag+Ac.
Fluticazonă – potențează acțiunea bronhodilatatoare b2-adrenomimetică, efect
antialergic față de reacțiile de sensibilizare de timp imediat/întârziat, efect
antiinflamator, ameliorarea transportului mucociliar.
 Ind: tratamentul: profilaxia acceselor de astm bronșic, jugularea acceselor de astm
bronșic gravitate medie, tratamentul de fond, BPOC
C/ind: hipersensibilitate la salmeterol xinafoate, fluticasone propionate sau alte
excipiente ale producătorului
Efecte adverse: AM cu durată lungă de acțiune (salmeterol) poate provoca
tahicardie, cefalee, crampe, toleranță, crește cantitatea de acizi grași și secreției
insulinei. Administrarea inhalatorie scade imunitatea locală a cavității bucale, ceea
ce dezvoltă risc de stomatite, candidoze.
Interacțiuni medicamente: Beta-blocante diminuează efectele salmeterolului.

 Dexametazon
Grupa farmacologică – glucocorticoizi, cu durată lungă de acțiune (>36h)
Mecanism de acțiune: activarea receptorilor de glucorticoizi, care determină o
transcripţie mai mare sau mai mică a numărului de gene implicate în procesul
inflamator, în special represia transcripţiei genelor citokinice şi interacţiunea
directă dintre receptorul de glucocorticoizi şi alţi factori de transcripţie activaţi în
inflamaţia cronică
Ind:tratamentul bolilor reumatice și autoimune (LES, poliartrită reumatoidă,
artrită juvenilă idiopatică, poliarterită nodoasă), afecțiuni ale tract respirator (astm
bronșic, difterie), afecțiuni ale pielii (ex. Eritrodermie, pemfigus vulgar), afecțiuni
ale sângelui, urgențe și șoc
C/ind:ulcer gastric, osteoporoză, stări infecțioase (varicela, herpes, zona zoster),
psihoze severe
Efecte adverse: edeme, ulcer gastric și duodenal, osteoporoză, generalizarea sau
acutizarea infecțiilor cornice, hipokaliemie, hiperglicemie
Interacțiuni medicamente: Antihistaminicele diminuează activitatea
glucocorticosteroizilor.

 Sol.Euphylin (Aminofilina)
Grupa farmacologică: metilxantină cu durata de acțiune scurtă (8 ore)
Mecanism de acțiune: .Inhibă neselectiv FDE (preponderent tip3 si 4),Blocheaza
receptori adenozinici (A1 , A2) și blocheaza influxul ionilor de Ca în musculatura
netedă – are effect bronhodilatator direct musculotrop , amelioreaza respiratia prin
stimularea centrului respirator , crește clearance-ul mucociliar
Ind: astm bronșic , BPOC
C/ind: sensibilitate la metilxantine, tahicardie, tahicardie paroxistică, extrasistolie
ventriculară frecventă, hipotensiune arterial marcată, infarct acut de miocard,
epilepsie, boală ulceroasă
Efecte adverse:
La concentrații serice de 15-20 g/ml - anorexie, senzații de palpitații, tremor,
amețeli, cefalee, dereglări de somn, gastralgii, vomă, greață
La concentrații sericce 20-35 g/ml - tahicardie marcată, tahiaritmii,
hiperventilație, gastralgii, activarea ulcerului, insomnia, neliniște, cefalee,
excitație, accese de convulsii
La concentrații serice peste 35 g/ml - simptome de hipoxie a creierului, inhibiție,
convulsii, aritmii cardiac, insuficiența cardio-pulmonară, hiperglicemie
Interacțiuni medicamente:
 Acetilcisteină
Grupa farmacologică:derivat tiolic, expectorante secretolitice
Mecanism de acțiune: grupele tiolice desfac punțile disulfidice inter- și
intracatenaare ale agregatului mucos, formând noi legături S-S între remedial
medicamentos și fragmentele de mucoproteină, cu scăderea vâscozității
expectorației și scăderea proporțiilor fragmentelor structurale ale mucuslui.Astfel
obținându-se efectul mucolitic, antioxidant și antiinflamator.
Ind:astm bronșic, infecții bronhopulmonare, bronșite, traheite, bronșiolite,
bronhopneumopatii cornice obstructive, bronșiectazii, atelectazia pulmonară
cauzată de obstrucție, mucoviscidoză
C/ind: ulcer gastroduodenal la acutizare, graviditate, sensibilitate la preparat,
hemoptizie
Efecte adverse: hemoragii nazale, zgomot în urechi, urticarie, dureri retrosternale,
bronhospasm, stomatită
Interacțiuni medicamente: nu prezintă interacțiuni periculoase cu alte
medicamente. Acetilcisteina este antidot al intoxicației cu paracetamol
(completează rezervele de glutation, preîntâmpină dezvoltarea insuf. Hepatice și
renale)

 Paracetamol
Grupa farmacologică – derivat paraaminofen – AINS și analgezic
Mecanism de acțiune: inhibarea sintezei prostaglandinelor în SNC. Inhibă COX-3
la nivelul măduvei cu micșorarea sintezei prostanoizilor . Influența asupra
sistemului serotoninergic, cu majorarea c% serotoninei.
Ind:cefalee, migrene, dureri dentare, dureri postoperatorii, stări febrile, nevralgii
C/ind: boli hepatice și renale, afecțiuni hematopoietice, hipersensibilitate la
preparat, asocierea cu anticoagulante indirecte.
Efecte adverse: hemoglobinurie, hematurie, cianoză, erupții cutanate alergice,
exanteme, urticarie, methemoglobinemie, anemie, trombocitopenie,
agranulocitoza, excitatie nervoasa, convulsii
Interacțiuni medicamente: la asocierea cu spasmlitice și colinoblicante pot
înlătura și unele dureri de tip spastic. Asocierea cu acid acetilsalicilic sau
metamizol sodic pot intensifica proprietățile analgezice.
Metoclopramida va accelera golirea stomacului cu creșterea absorbției
paracetamolului.

 Ceftriaxon
Grupa farmacologică – cefalosporină generația III
Mecanism de acțiune: inhibarea sintezei proteoglicanului al peretelui celular.
Ind:infecții extraspitalicești și intraspitaliceșt (spectru de acțiune ultralarg),
rezistență la cefalosporine gen. II
C/ind: hipersensibilitate la preparat/ grupul cefalosporinelor
Efecte adverse: reacții alergice, flebită locală (la administrarea i/v)
Interacțiuni medicamente: ceftriaxone nu se administrează simultan cu
preparatele de calciu ( carbonat de calciu/ gluconat de calciu ) în special la nou-
născuți – dezvoltarea depozitelor de săruri ceftriaxon-calciu în rinichi/ plămâni
 Claricide (claritromicină) – doar în zilele 7-9 de internare.
Grupa farmacologică : macrolid cu 14 inele semisintetic
Mecanism de acțiune: inhibă sinteza proteinelor. Se fixeazî de subunitățile
ribozomale bacteriene 50S, cu blocarea reacțiilor de translocație și/sau
transpeptidare ce duce la inhibarea sintezei proteinelor în ribosomi. Acțiune
bacteriostatică, efect postantibiotic, antiinflamatoare, imunomodulatoare,
bronhodilatatoare (micșorarea hiperreacțivității bronșice, ameliorarea clearance
mucociliar, diminuarea secreției mucusului de glande bronșice, prokinetică)
Ind:infecții cu agenți atipici (chlamydi, mycoplasma), utilizate îndeosebi în
tratamentul infecțiilor tractului respirator.
C/ind:sensibilizare la preparat, antecedente de icter colestatic sau hepatic asociat
cu administrarea anterioară de claritromicină
Efecte adverse:digestive (dureri abdominal, greață, diaree), acțiune hepatotoxică
cu hepatită colestatică și creșterea enzimelor hepatice, flebite (la adm. i/v)
Interacțiuni medicamente: claritromicina scade efectul vaccinului BCG
(antagonism farmacodinamic). Claritromicina potențează toxicitatea
dihidroergotaminei prin influențarea metabolismului enzimei CYP3A4
Asocierea statinelor și macrolide – cresc incidența miopatiilor.
 Losartan
Grupa farmacologică antagonist receptorilor angiotensinici (AT2)
Mecanism de acțiune: antihipertensiv cu influență asupra sistemului
RAA.Preparatele blochează selective angiotensin-1 receptorii care sunt depistați în
suprarenale, rinichi, cord, creier, miometru, mucoase, cellule endoteliale,
fibroblaști, musculature netedă a vaselor coronariene, nervii simpatico periferici cu
înlăturarea efetelor angiotensinei II.
Ind:HTA esențială, HTA renovasculară, HTA la bolnavi cu afecțiuni obstructive
pulmonare, HTA la diabetici, HTA în maladii vasculare periferice
C/ind: insuficiența hepatică severă, ciroză biliară, colestază, hipersensibilitate la
preparat, stenoză renală bilateral (c/ind relativă),
Efecte adverse: de regulă minorii, tranzitorii – amețeli, vertij, cefalee, astenie,
insomnia, hipotensiune ortostatică, hipercalciemie, hiperkaliemie, creșterea
transaminaze, uree, creatinină, prurit, edem, micșorarea hematocritului și a
hemoglobinei.
Interacțiuni medicamente: coadministrarea cu preparate ce provoacă creșterea c
% kaliu(ex. Preparatele de K), pot provoca hiperkaliemie
 Fluconazol
Grupa farmacologică derivat de triazol
Mecanism de acțiune:
Ind:candidoze orofaringiene, candidoze esofagiene, candidoze vaginale
C/ind:sensibilitate la preparat și derivații azolici, în timpul lactației.
Efecte adverse: hepatotoxicitate, fenomene dispeptice, vomă,diaree, reacții
alergice, alopecie, cefalee, convulsii
Interacțiuni medicamente:
Anticoagulante orale – potențează efectul, ce necesită control după timpul
protrombinic
Antidiabeticele orale – crește efectul cu pericol de hipoglicemii
 Teofilina – poate crește c% teofilinei, e necesar controlul ei în ser în special la
doze mari ale acestuia
Hidroclortiazida – crește cu 40% nivelul diureticului
 Metformină
Grupa farmacologică – biguanidă de durată scurtă (4-6 ore), antidiabetic oral
Mecanism de acțiune: sensibilizarea țesuturilor periferice la acțiunea insulinei
prin potențarea acțiunii insulinei, creșterea afinității tirozinkinazice a receptorilor
insulinici, amplificarea sintezei glicogenului, stimularea expresiei și activității
transportorului glucozei GLUT4. Creșterea sensibilității hepatocitelor la insulină,
diminuarea gluconeogenezei și glicogenolizei. Biguanidele pot micșora nivelul
glucagonului în sânge. Prezintă efect hipoglicemiant, efect anorexigen, efect
antitrombotic, acțiune cardioprotectoare
Ind:DZ tip 2 cu obezitate, diabetul instabil în care se asociază la insulină pentru a
reduce pericolul de hipoglicemii,
C/ind:forme grave decompensate de DZ, maladii renale sau insuficiența renală,
insuficiența cardiacă sau respiratorie, infarct recent de miocard, sarcină și lactație,
infecții grave, stări hipoxice, asociere cu alcool sau medicamente ce conțin alcool
(riscul acidozei lactice)
Efecte adverse: dereglări dispeptice, lactoacidoză, anemie B-12 deficitară sau prin
deficit de acid folic, accentuarea hipoglicemiei, tahicardie și majorarea presiunii
arteriale.
Interacțiuni medicamente: cu substanțe de contrast iodate – scăderea ClCr cu
dezvoltarea insuficienței renale acute sau acidozei lactice.

VIII. CONCLUZIE: tratamentul este adecvat sau nu? și a arătat că starea pacientului s-a
îmbunătățit sau nu?. Sunt de acord sau nu cu tratamentul ales???
1. Seretide (salmeterol + fluticazonă) – da, este o opțiune bună pentru efectul
bronhodilatator
2. Dexametazonă – nu, pacienta nu prezintă indicații pentru administrare
3. Eufilină – nu, este un preparat ce necesită precauții la vârstnici și HTA. De asemenea
pacienta nu prezintă indicația pentru preparat (AB refractar la alte medicamente)
4. Acetilcisteina – nu, conform acuzelor pacientei – aceasta prezintă o tuse seacă, iar un
mucolitic nu ar avea efect benefic
5. Paracetamol – nu, pacienta nu necesită efect analgezic și/sau antipiretic (conform
zilnicelor)
6. Ceftriaxon – nu, la investigarea eliminărilor din faringe, flora patogenă nu se
depistează
7. Claritromicina - nu, pacienta nu prezintă indicații pentru administrarea de macrolide
8. Losartan – da, în combinație cu corijarea anemiei. Este un medicament potrivit pentru
vârstnici, pacienți cu DZ și la cei cu boli obstructive pulmonare. De asemenea,
reacțiile adverse sunt minore.
9. Metformină – da, pacienta prezintă indicații ( DZ tip II neinsulino-dependent)

IX. Selectarea medicamentelor personale HTA

Medicamente Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Preț Total
(0,4) (0,3) (0,2) (0,1)
Nume medicament DCI
Grupa farmacologică
Ramipril 8 x 0.4 = 3.2 7 x 0.3 = 2.1 6 x 0.2 = 1.2 0.5 7.0
Losartan 9 x 0.4 = 3.6 9 x 0.3 = 2.7 8 x0,2=1.6 0,5 8,4
Amlodipina 8 x 0.4 = 3.2 5 x 0.3 = 1.5 6 x 0.2 = 1.2 0,5 6,4
Spironolactonă 7 x 0.4 = 2.8 6 x 0.3 = 1.8 6 X 0.2=1.2 0.5 6.3
Acebutolol 7 x 0.4 = 2.8 4 x 0.3 = 1.2 5 x 0.2 = 1.0 0.5 5.5

Losartan – blocant receptori angiotensinei

Acest medicament este un antihipertensiv, care se caracterizează printr-o acțiune
îndelungată(24 de ore sau mai mult).
După administrarea orală, losartanul este absorbit rapid din tractul
gastrointestinal. Biodisponibilitatea este de aproximativ 33%. Este metabolizat în
timpul „primului pasaj” hepatic. Acest preparat este prferat la pacienții care
prezintă tuse provocată de administrarea de IECA, iar asta e primordial pentru
pacienta noastră care cel mai probabil primele episoade de tuse erau cauzate
anume de administrarea de ramipril. La fel losartanul este indicat la pacienții
care au bolii renale și rata filtrări glomerulare scăzută ,fiind nefroprotector.
Pacienta prezintă și un sindrom metabolic (dislipidemie, DZ, hiperuricemie), de
aceea blocanții receptorii angiotensinici sunt preferați. Luând în considerație
farmacodinamia si farmacocinetica, indicații, contraindicații, reacții adverse a
acestui preparat, Losartanul poate fi un preparat antihipertensiv pentru
pacientă.