Proceduri și analize în

nefrologie
Dr. Andrei Gheorghe
Anamneza

• De ce ați venit la spital?

-bolnavul nefrologic poate veni ca urmare a descoperirii incidentale a unei anomalii renale(ex. Creatinina serică crescută) sau datorită unor simptome
specifice (ex.greață, vărsături, scădere ponderală, cefalee, edeme moi pufoase, edem generalizat(anasarcă)).
-semne și simptome de alarmă:
1.Hematurie macroscopică;
2.Anemie (tegumente și mucoase palide);
3.Durere lombara cu iradiere inspre organele genitale;
4.Oligoanurie (anurie sub 200ml pe 24h);
5.Insuficiență respiratorie, anasarcă, edem pulmonar;
6.Alterarea stării generale, greață, comă;
7.Colorația uremică a pacientului(dacă pacientul nu se cunoaște cu o afecțiune renală);
8.Hipertensiune grad III (Tas peste 180mmHg) rezistentă la tratament;
9.Palpitații (pot fi date de aritmii în contextul bolii de bază).
• Totodată trebuie să avem în vedere și consumul de medicamente care ar putea să explice simptomele (ex: rifampicina poate colora urina în portocaliu,
tratamente citostatice), intoxicații posibile, obiceiuri alimentare, consum de alcool sau droguri ( mai ales intravenoase).
• Totodată trebuie luat amănunțit istoricul bolii, antecedentele personale patologice ( ex.HIV, neoplazii, diabet zaharat,boli autoimune), istoricul familiar,
condițiile de muncă.
Examenul clinic

• Examenul clinic poate decela:

-examenul clinic general poate decela tegumente și mucoase palide, aspect uremic al bolnavului,
edeme de membre inferioare cu caracter moale, pufos și cald (caracteristice pentru sindromul
nefrotic) sau anasarcă;
-mase renale palpabile ( ex. tumori renale, boala polichistică renală);
-glob vezical (masă palpabilă pelvin dureroasă, palparea declanșează nevoia de a micționa);
-tușeul rectal poate decela o tumoră prostatică;
-trebuie exclusă și o cauză ginecologică (ex. Falsă hematurie generată de menarhă);
-auscultația cardiacă poate decela zgomote cardiace inechidistante, inechipotente(aritmii) și
frecătura pericardică;
-auscultația pulmonară poate decela raluri ronflante și sibilante;
- HTA stadiul III;
- Urină cu aspect hematuric, piurie și urină cu aspect spumos (proteinurie de rang nefrotic peste
3.5g/24h).
Ce analize recoltăm uzual?

• Hemoleucograma (anemie, trombocitopenie, dar putem avea și

inflamație-neutrofilie);
• Creatinină (utilă în calculul ratei filtrării glomerulare(RFG));
• Uree serică;
• Ionogramă (tulburări hidroelectrolitice-hiperpotasemie caracteristică dar putem
avea hipo/hipersodemie, hipocalcemie);
• Proteine totale serice;
• Albumina serica;
• Glicemie serica (glicemie serica recoltata aleator peste 200mg/dl diagnostic de
certitudine pentru DZ; glicemia a jeun >127 mg % ml=diabet );
• Proteina C reactivă;
• Gazometrie arteriala și echilibru acido-bazic;
• Sumar de urină și urocultură pentru identificarea anomaliilor urinare (ex.
proteinurie, hematurie micro/macroscopică, nitriti, leucociturie, glifozurie) și
urocutura (utila pentru identificarea și tratarea unei infecții urinare).
Date de anatomie si fiziologie renala

• Ax longitudinal:
• ~12 cm
• Masa ~150 g •
• Primesc 25% din debitul cardiac (0,75 L/min)
• Filtratul glomerulur 180 L/zi •
• Produce urină 0.4-2 L per day
Functiile rinichiului

• Reglarea homeostaziei
• electrolitilor
• apei
• Echilibrului acido-bazic▫
• Eliminarea produsilor de metabolism
•  Filtrare, secretie si excretier ▫
• Sinteza hormoni, factori de crestere,
• Eritropoietina
• Vit D3 (activa)
• Renina
Urina normala

• 0.4-2 L/zi ▫
• Limpede, culoare galbuie
• pH 5.0-6.0 ▫
• Osmolality: 50-1400 mOsms/kg
• Densitatea 1000-1030▫
• Protein: 50-80 mg/zi 
• Albumin: < 30 mg/zi
Datele de laborator standard in bolile renale
• Creatinina •
• Ureea
• Acidul uric
• Rata filtrarii glomerulare •
• Albuminuria•
• Proteinurie
• Electroforeza proteinelor urinare
• Cystatin C •
• Examen de urina ▫ Dipstick ▫ Microscopic •
• Osmolality •
• Analiza calculilor urinary
• Calcium, acid citric,m acid uric, oxalate citric acid, uric acid
• In afara de profilul immunologic (ac anti ADNdc, c ANCA, p ANCA) putem recolta specific pentru
glomerulopatia membranoasa anticorpii PLAR 2(phospho lipase antigen receptor 2) prezent in 70-80% din
cazuri (scutind bolnavul de o punctie renala).
Evaluarea ratei de filtrare glomerulare (GFR)

Caracteristici ideale ale unui agent util: ▫

• Filtrare glomerulara
• Fara reabsorbtie tubulara
• Fara metabolism renal
• Fara secretie renala
• Fara eliminare extrarenala
• Exogen sau endogen
• Exogen – nu este present normal in sange-inulina
• Endogen – prezenta normal in sante-creatinine
• Radiolabeled or non-radiolabeled
Determinarea directa a ratei de filtrare glomerulara

• Clearance-ul=eliminarea unei substante din plasma in urina pe minut

si raportat la m2
• C = (U x V)/P ▫
• C= clearance ▫
• U = concentratia urinara a substantei respective
• V = debitul urinar (ml/min)
• P = concentratia plasmatica a substantei
Clearance-ul la inulina

• Standardul de aur pt clearance-ul renal

• Se filtraza liber la nivelul glomerulilor; nu se reqbsoarbe, nu se
secreta, nu se metabolizeaza tubular
• Necesita PEV, sonda urinara
• Greu de efectuat, invaziv, scump
Clearance-ul la creatinina
• Creatinina se filtreaza, nu se reabsoarbe tubular
• Se secreta tubular aprox 10 %
• Creste secretia in Insuficienta renala
• Se estimeaza prin mai multe ecuatii
• Cockroft {((l 40–age) x greutatea in kg)/(72xSCr)}x 0.85 (F). Supraevalueaza
GFR; nu se recomanda acum
• MDRD- validat pt caucazieni;
• GFR (mL/min/1.73 m2 ) = 175 x (SCr) -1.154 x (age)-0.203 x 0.742 (la F) x 1.210 (la negrii
americani); supraestimeaza la GFR peste 60 ml/1,73m2/min
• CKD-EPI equation: ▫ GFR = 141 x min(SCr/κ, 1)α x max(SCr/κ, 1)-1.209 x 0.993
varsta x 1.018 x 1.159 
• SCr = serum creatinine (mg/dL)  κ = 0.7 (F) sau 0.9 (B)  α = -0.329 (F) or -0.411 (M) 
Min = minimum of SCr/κ or 1  Max = maximum of SCr/κ or 1
• Valori mai acurate la GFR > 60 ml/min/1,73 m2
•
Creatinina si GFR

• Creatinina este influentata de masa musculara

• GFR este influentat de
• Varsta
• Sex masculine
• Amputatii eventuale
• Exercitii fizice extreme
• Tipul de dieta-vegetarian/carne
Clasificarea severitatii insuficientei renale cronice

• GFR Categorie GFR (mL/min/1.73 m2 ) Termeni

• G1 ≥90 Normal
• G2 60-89 usor scazut
• G3a 45-59 moderat scazut
• G3b 30-44 moderat-sever scazut
• G4 15-29 sever scazut
• G5 <15 indicatie de dializa

Kidney Int Suppl 2013; 3

Cystatine C

• Proteina ~13 kD ▫
• Este inhibitor al proteazei cysteinei ▫
• Produsa de toate celulele nucleate
• Rata de productie este constanta •
• Se filtreaza liber glomerular
• Nu se secreta, nu se reabsoarbe
• Este metabolizata la nivelul tubilor renali
• Concentratia serica nu este influentata de dieta, masa
• Metode nestandardizate, scumpe
Proteinuria

• Normal:
• < 150 mg/zi-protein totale-albumin < 30 mg/zi, alfa 1 globuline, alfa 2 globuline,
lanturi usoare policlonale (protein cu G <60 kD); se reabsorb in tubii normali
• < 30 mg/zi albuminuria
• Tubii reabsorb in mod normal 90-95% din protein, proteinuria normală 0,1-0,2 g
protein/24 ore
• Evaluare calitativa-dipstick
cantitativa
• Poate apare in afara unei boli renale in
• Febra
• Deshidratare
• Stari inflamatorii sau infectioase
• Efort fizic mare
Proteinuria patologica
• Leziuni glomerulare-proteinuria selectiva (leziuni minime ale
membrane glomerulare, la nivelul podocitelor)-
albuminuria (G < 60 KD) dar si transferina, alfa 1
globuline (au G redus)
-proteinuria neselectiva-leziuni mai importante
ale membrane glomerulare (G>60 KD)
• Filtrarea de proteine patologice-lanturi lambda, kappa-gamapatii
maligne/benigne (proteinuria Bence-Jones)
• Proteinurie tubulara: de obicei putin importanta
• Benigna-proteina Tam-Horsfal (formeaza cilindrii hialini la ex sumaer de urina)
• Patologica- beta2 microglobulina, sau alfa 1, alfa 2globulina (nu se mai reabsorb in
tubii anormali)
Proteinuria
Albuminuria

• N< 30 mg/zi
• Albuminurie: albumina urinara/creatinine urinara > 30 mg/g
• Apare in HTA, DZ
• Microalbuminurie: 30-300 mg/g
• Eliminari importante de albumina: > 300 mg/g
Biopsia renala

• Percutanata-ghidata de ecografie Indicatii la copil Complicatii

• Laparoscopica Sindrom nefrotic Durere
• Indicatii la adult Hematurie Sangerare
• Insuficienta renala neexplicata asimptomatica (hematurie,
• Sindrom nefritic acut Proteinurie hematom
• Sibdrom nefrotic Anomalii urnare in subcapsular)
• Proteinurie izolata non nefrotica boli sistemice Fistule
• Hematurie izolata glomerulara arterio-venoas
• Mase renale (primare sau secundare) e
• Rejectia de transplant renal Fibroza renala
• Disfunctia de transplant renal
care apare in
• Colagenoze (lupus eritematos systemic)
timp dupa
• biopsie si poate
duce la HTA
Cele mai frecvente aspecte la biopsia renala
• Glomeruloscleroza segmentala si focala (15%) (figura),
• Nefropatia cu IgA nephropathy (13.5%),
• Nefropatia cu leziuni minime (10%),
• Stadii variate de nefrita lupica (8.5%),
• Glomerulonefrita acuta Henoch-Schönlein nephritis (7.5%),
• Glomerulonefrita membranoasa (7.5%),
• Glomerulonefrita (6%),
• Glomerulonefrita postinfectioasa (6%),
• Sindromul hemolytic uremic (5%),
• Nefropatii tubulointerstitiale (3.5%),
• Necroza acuta tubulara (2.5%).
Contraindicatii si non indicatii ale biopsiei renale

Risc de sangerare (coagulopatii

coexistente)
Infectie urinara sau perinefretica
Infectie cutanata la locul de punctie
HTA severa necontrolata
Rinichiul mic
Rinichi unic
Anomalii morfologice renale care cresc
riscul biopsiei
Lipsa de cooperare a pacientului
Ultrasonografia renala
• Dimensiuni, structura, chiste, tumori, dilatatii pielo caliceale, litiaza
• Insuficienta renala cronica-de obicei rinichii sunt de dimensiuni
reduse
• Insuficienta renala cronica cu rinichi mari: etiologie
• Diabetul zaharat
• Amiloidoza
• Mielom multiplu
• Boala polichistica renala
Normal
Hidronefroza

Litiaza renala
Urografia intravenoasa
Secretie
Excretie
morfologie
Scintigrafia renala

Indicatii
Evaluarea perfuziei, secretiei si excretiei
renale
Obstructia renala
HT renovasculara
Transplant renal