Coordonator: Conf. Dr.

Vasile Negrean
Autori: Șef de Lucrări Dr. Ioana Para, Asist. Univ.
Drd. Elena-Maria Domșa
 Boala cronică de rinichi:
 Anomalii structurale sau functionale renale
>3 luni

 Criterii:
 Markeriai afectării renale
 Scăderea RFG <60 ml/min/1,73m2
 Markeri ai afectării renale:
 Albuminurie ≥ 30 mg/24ore sau ACR ≥ 30
mg/g
 Modificări patologice ale sedimentului urinar
 Modificări HE datorate afectării tubulare
 Modificări histologice renale
 Modificări structurale renale (imagistic)
 Istoric de transplant renal
 StadializareaBCR:
 Cauză (boala renală)

 RFG

 Nivelul albuminuriei
Stadiu RFG
ml/min/1,73m2
G1 ≥ 90 Normală/
crescută
G2 60-89 Ușor scăzută
G3a 45-59 Ușor-moderat
scăzută
G3b 30-44 Moderat-sever
scăzută
G4 15-29 Sever scăzută
G5 < 15 Insuficiență
renală
Stadiu Albuminurie ACR mg/g
mg/24h

A1 < 30 <30 Normal-ușor

crescut
A2 30-300 30-300 Moderat crscut

A3 >300 >300 Sever crescut

 Anemia:
 Hb < 13 g/dl (bărbați și femei
postmenopauză)
 Hb < 12 g/dl (femei)

 OMS/ The European Renal Best Practice (ERBP)

 Anemia: complicație frecventă a BCR
 Incidența ei crește paralel cu scăderea RFG
 NHANES (National Health And Nutrition
examination Survey), PAERI (Prevalence of
Anemia in Early Renal Insufficiency):
 <10% G1, G2
 24-40% G3
 50-60% G4
 >70% (90%) G5
(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Cases A &al. 2018)
 Complicație severă:
 Accelerează progresia BCR (hipoxie, stres
oxidativ, fibroză interstițială), reduce timpul
până la dializă
 Crește semnificativ riscul de boală
cardiovasculară
 Crește mortalitatea
 Afectează funcțiile cognitive
 Alterează calitatea vieții pacienților
 MARKER de severitate al BCR
(Cana-Ruiu 2013, Macdougal IC 2015, Gafter-Gvili A &al.2019)
 Multifactorială:
 Deficitul de eritropoietină
 Deficitul de fier (absolut/funcțional)
 Inflamația/Hepcidina

 Hiperparatiroidismul sever

 Uremia și stesul oxidativ

 Scăderea duratei de viață a hematiilor

 Carențe nutriționale (ac. Folic, vit. B12, vit C,

carnitină)

(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Atkinson MA, Warady BA

2018, Gafter-Gvili &al. 2019)
 Deficitul de eritropoietină (EPO):
 Rol major
 EPO sintetizată: celulele interstițiale
peritubulare ale corticalei renale (ficat); nu
există depozite, producția ei este stimulată
de hipoxie (HIF-1=Hypoxia inducible-factor1)
 EPO se fixează la nivelul măduvei pe receptori
specifici ai eritoblastelor stimulând
proliferarea eritroidă, creșterea și maturarea
hematiilor
 Deficitul de eritropoietină (EPO):
 Distrugerii
celulelor interstițiale peritubulare
prin fibroză

 BCR scade consumul de oxigen în țesutul

renal ceea ce duce la o creștere a presiunii
oxigenului la acest nivel cu scăderea
activității HIF-1 și implicit scăderea producției
de EPO
(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Atkinson MA, Warady BA
2018)
 Deficitul de fier
Scăderea aportului Creșterea pierderilor
Inapenență Hemoragiilor digestive
oculte
Reducerea absorbției Ulcerului peptic
intestinale (hepcidinei)
Medicația (IPP, chelatorii Recoltărilor frecvente de
de fosfat) sânge
Interacțiunile alimentare Pierderilor de sânge în
(ceai) tuburile de dializă
Antiagregantele
plachetare
Heparinele (dializă)
 Deficitul de fier:

 Absolut:reducerea severă/absența
depozitelor de fier măduvă, ficat, splină

 Funcțional: depozitele de fier sunt

normale/crescute dar acesta nu poate fi
utilizat pentru eritropoieză (hepcidina)

(Macdougal IC 2013,2015; Gafter-Gvili &al. 2019)

 Inflamația:
 Uremia: status inflamator cronic; citokinele
proinflamatorii (TNF α, INF γ, IL-6) au rol în
reducerea eritropoiezei

(Macdougal IC 2013,2015; Gafter-Gvili &al. 2019)

 Hepcidina: este un peptid sintetizat de ficat ca
răspuns la diferiți stimuli: inflamația (Il-6) și
supraîncărcarea cu fier; eliminată prin filtrare
glomerulară
 Rol: reduce absorbția fierului la nivelul
duodenului, reduce eliberarea fierului din depozite
(hepatocite, macrofage, cel splenice)

 Crescută BCR:
 Inflamației cronice
 Reducerea eliminării renale

(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Gafter-Gvili A&al. 2019)

 Hiperparatiroidismul sever:
 fibroza măduvei osoase (osteitei fibroase
chistice)
 supresia directă a eritropoiezei PTH

(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Atkinson MA,

Warady BA 2018)
 Uremia: prin acumularea toxinelor uremice
(inhibă eritropoieza?) și accentuarea stresului
oxidativ, determină modificări în membrana
celulară a hematiilor, care favorizează
hemoliza și le scad durată de viață

(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Atkinson MA,

Warady BA 2018)
 Scăderea duratei de viață a hematiilor:
 60-90 zile (VN 120 zile)
 Hemolizei accentuate: prin boală
microvasculară/rezistență scăzută la stresul
oxidativ

 Alte carențe nutriționale (ac. Folic, vit. B12,

vit C, carnitină)

(Wish JB 2014, Macdougal IC 2015, Atkinson MA, Warady BA

2018)
 Apare de obicei când Hb<10g/dl

 Astenie, fatigabilitate, palpitații, dispnee, la

pacienții cu cardiopatie ischemică crește
numărul crizelor de angină pectorală,
scăderea funcțiilor cognitive, scăderea
libidoului, diminuarea stării „de bine”

(Cana-Ruiu 2013, Wish JB 2014)

 Crește riscul de boală CV, crește mortalitatea
(hipoxia=>vasodilatație periferică, crește act SNSy
=>creșterea frecvenței cardiace și a volumului de
stres =>HVS)
 scăderea Hb cu 0,5 g/dl crește riscul de HVS cu
32%, comparativ cu creșterea TA cu 5 mmHg care
crește riscul de HVS cu 11%
 Screening-ul anemiei:

1. Pacienți cu BCR fără anemie, Hb se

determină dacă prezintă simptome sau
 Cel puțin 1/an std. 3
 Cel puțin 2x/an std. 4-5 (fără dializă)
 Cel puțin la 3 luni std. 5 cu dializă
(hemodializă/dializă peritoneală)
 Screening-ul anemiei:
2. Pacienți cu BCR cu anemie fără tratament cu
ESA Hb se determină dacă prezintă simptome
sau
 Cel puțin la 3 luni std. 3-5 (fără
dializa/dializă peritoneală)
 Lunar std. 5 hemodializă
 Anemia:
 Hb < 13 g/dl (bărbați și femei
postmenopauză)
 Hb < 12 g/dl (femei)

 Anemia renală: normocromă, normocitară,

fără deficit de fier (sideremie normală sau
scăzută, transferină >100 ng/ml, coeficient
de saturare a transferinei TSAT >20%).
 Hematii, Hb, Hct, indici eritrocitari (MCV, MCH),
leucocite, trombocite
 Reticulocite
 Feritina serică
 TSAT (fierului disponibil pentru eritropoieză)
 Vit. B12, ac. folic

 Datele clinice/paraclinice:
 Hemoliză
 PTH
 Hemocult, EDS, EDI
Principiile tratamentului BCR
 Preparate de fier

 ESA (agenți stimulatori ai eritropoiezei)

 Deficitul de fier frecvent în BCR
 Trebuie corectat pt a asigura optimizarea
eritropoiezei (ameliorează răspunsul la
tratamentul cu ESA)
 Scade necesarul de transfuzii
 Ameliorează simptomele de anemie

(Cases A &al.2018, Gafter-Gvili A &al. 2019)

 Riscuri:
 Reacții de hipersensibilitate
 Supraîncărcare cu fier
 Excesul: crește stesul oxidativ, riscul la infecții

(Cases A &al.2018, Gafter-Gvili A &al. 2019)

 Deficit
de fier absolut: feritina serică <100
ng/ml, TSAT<20%

 Deficit
funcțional: feritina serică
normală/crescută, TSAT<20%

(Macdougal IC 2015, Cases A &al.2018, Gafter-Gvili A &al.

2019)
 Indicații:
 Deficit absolut de fier

 Pt
creșterea Hb înainte de inițierea ESA dacă
TSAT<25% și feritina < 200 ng/ml (BCR-ND)
sau feritina <300 ng/ml (BCR-5D)

 Lapacienții cu ESA pentru creșterea nivelului

de Hb sau pentru reducerea dozelor de ESA
daca TSAT <30%, feritina <300 ng/ml

(KDIGO 2012, Cases A &al.2018, Gafter-Gvili A

&al. 2019)
 ȚINTA TERAPEUTICĂ:
 Feritina serică 200-500 ng/ml
 TSAT aprox. 30%
 Hb 11-12 g/dl (NU > 13 g/dl)

 Determinările trebuie făcute după cel puțin

15 zile de la ultima admistrare i.v.

(KDIGO 2012, Cases A &al.2018, Gafter-Gvili A &al. 2019)

 Administrare orală:
 La toți pacienții cu BCR care nu fac dializă
 Doza aprox. 200 mg fier elemental/zi (2-3
doze)
 De preferat sărurile feroase (absorbție mai
bună)
 Limitată: efectele secundare gastro-
intestinale, malabsorbție, lipsa de complianță

(KDIGO 2012, EBRP 2013)

 Administrarea parenterală (i.v.):
 La toți pacienții la care nu s-a atins ținta
terapeutică cu terapia orală în 3 luni, care
au prezentat intoleranță sau malabsorbție

 La pacienți cu anemie severă și deficit de

fier la care e necesar un răspuns rapid

(KDIGO 2012, EBRP 2013)

 Administrarea parenterală (i.v.):

 La pacienții cu inflamație cronică și deficit

funcțional de fier

 La toți pacienții în std. 5 cu hemodializă

 La pacienții în std. 5 cu dializă peritoneală
care au deficit absolut/relativ de insulină
(trat. ESA)

(KDIGO 2012, EBRP 2013)

 Dacă după evaluarea anemiei și corectarea altor
cauze, Hb <10g/dl (<11g/dl pacienți tineri,
activi, simptome de anemie)

(Macdougal IC 2015, Cases A 2018)

 Clasele de ESA
 Eritropoietina (alpha, beta, delta): 2-3x/săpt
 Darbepoietina (1/săpt, 1 la 2 săpt)
 Activatorul de receptor al eritropoiezei
continue (CERA) (1 la 2 săpt, 1/lună)
 Administrare: s.c. BRC fără dializă, i.v. BRC cu
dializă

(Macdougal IC 2015, Cases A 2018)

 Ținta terapeutică Hb 10-12 g/dl (NU>13g/dl)

 Se
administrează dozele minime necesare de
ESA (reduce riscurile)

 Monitorizează statusul fierului; deficit se fier

se asociază terapia cu fier

(Macdougal IC 2015, Cases A 2018)

 Beneficii Riscuri
Reduce riscul de transfuzii Accident vascular cerebral
Ameliorează simptomele de HTA
anemie
Ameliorează calitatea vieții Tromboza accesului vascular
Aplazie medulară pe seria
roșie/anemie severă (Ac anti EPO)
Cresc riscul de progresie a
cancerelor?
 Noi clase de medicamente pentru tratamentul
anemiei renale, se studiază în trialuri clinice
și arată rezultate încurajatoare pentru viitor
 Agenți stimulatori EPO endogene:
 Inhibitori ai prolilhidroxilazei (PHIs)
 Inhibitori GATA
 Agenți cu alte mecanisme terapeutice:
 Agenți anti-hepcidină
 Agenți anti-activină
(Atkinson MA, Warady BA 2018, Lopez-Gomez J &al, 2019)
 Anemia este o complicație frecventă a BCR
(RFG<60ml/min/1,73m2)

 Are consecințe grave: crește riscul de boală

cardiovasculară, crește mortalitatea
pacienților, grăbește evoluția spre BRC std. 5
și dializă, alterează calitatea vieții

 Anemia de cauză renală (deficit de EPO) este

normocromă, normocitară,
hipo/aregenerativă (dg. de excludere)
 Un pacient cu BCR și anemie trebuie evaluat
complet, pentru a identifica și corecta și alte
cauze posibile de anemie

 Diagnosticul precoce și managementul corect

al anemiei din BCR poate încetini progresia
spre insuficiență renală și dializă, scade riscul
cardiovascular și ameliorează calitatea vieții
pacienților