CANCER GASTRIC : raport B/F - 2/1

frecventa bolii ↑ d.p cu varsta . EXCEPTIE < 30 ani

apare la varstnici- nivel maxim dupa 60 ani
Incidenta si Mo sunt in ↓ , dar f. variabile intre tari si in cadrul aceleiasi tari :
1. C.Plaman 2. C.San 3. CCR 4. C.Gastric

C.G e mai frecvent in tarile in curs de dezvoltare.

Regiunile de risc din Romania sunt : TM : Arad,Timis,Covasna,Harghita
Bucovina : Sv
C.G apare prin actiunea agentilor cancerigeni pe un tesut receptiv, pregatit de o stare patologica
genetica sau castigata.

Factori De Risc :
Stomacul = organ tinta pt. substantele chimice cu actiune cancerigena din alimente :
 Hidrocarburi ciclice aromate - rezultate prin afumarea + sararea carnii/pestelui,
pregatirea alimentelor in grasimi incinse, la temp. ↑
 Nitrozamidele - in vegetale tratate cu fungicide
- in sucul gastric al fumatorilor prin transformarea cianatului din tigarete,dizolvat in saliva
Componenta genetica : exista focare familiale de C.G
Grupa de sange AII
Infectia cronica cu Helicobacter Pylori : IPP ↓ secretia acida gastrica => C.G

Stari PRECANCEROASE (doar 20% din C.G se dezvolta pe fondul unor leziuni preexistente) :
Atrofia Gastrica Polipii Gastrici
Gastrita Cronica Atrofica UG
Gastrita Hipertrofica Stomacul Operat

Examinarea clinico-radio-endoscopica a unor grupe populationale cu risc de malignitate gastrica

poate dg. C.G incipient = precoce/ timpuriu/ superficial/ “early cancer”/ latent/asimptomatic prin :
1.Screeningul P cu risc pt. C.G :
- in absenta simptomelor
- boala gastrica benigna in antecedente
- varsta, conditii de munca, alimentatie, antecedente digestive de tip gastric

2.Investigație clinică repetată cu permanenta suspiciune oncologică care trebuie sa fie confirmata/
infirmata prin examinare paraclinica.
Dg. C.G = EDS (cea mai importanta inv. paraclinica ) + Exam. Radiologic

Clinic in C.G :
 Stadiu Lezional ASIMPTOMATIC - necaracteristic
 Stadiu Lezional CLINIC MANIFEST

Durerea = 80-85% din P, are intensitati diferite, e mai mult sau mai putin continua
= sugereaza depasirea mucoasei de procesul proliferativ
Semiologia clasica e cea a C.G in faza avansata, dar in realitate - esecuri diagnostice :
- Palparea tumorii epigastrice
- Ganglion Virchoff Troisier
- SEMN BLUMER = formatiune tusabila in Fundul de sac Douglas
- SEMN STRAUSS = Adenopatie prerectala tusabila

EARLY CANCER : leziune limitata la mucoasa si submucoasa

MINUTE EARLY C.G : prin dezvoltarea Endoscopiei s-a inlocuit notiunea de cancer superficial si de CIS
 Paraclinic :
INVESTIGATII SEROLOGICE
ACE = Ag. carcino-embrionar e marker plasmatic al CCR, dar s-a dovedit util si in urmarirea
postoperatorie a P cu C.G : ACE ↑ > 5-10 ng/ml → recidiva locala – reexplorare (second look)
Totusi ACE nu e specific pt. C.G !
* VSH accelerat > 100 mm/24 h : in C.G avansat ; C.G cu disproteinemie
* Anemie hipocroma microcitara (frecvent) - anemie feripriva prin hemoragii oculte cronice
* Anemie Macrocitara – C.G + Boala Biermer
* Leucocitoza – 10.000-15000/mmc
* ↑ Ig G, haptoglobina
* sangerarile oculte in scaun: mini-melena canceroasa in C.G e constanta, oculta, rebela la orice trat.
* teste biologice ale ficatului – vor fi modificate in MTS hepatice

GASTROSCOPIA cu BIOPSIE GASTRICA : singura investigatie care permite dg. C.G precoce/incipient
Gastroscopul cu fibre optice flexibile permite :
- intoarcerea in U intracavitara si explorarea zonelor oarbe
- biopsii multiple + prelevari pt. examenul citologic (periaj, lavaj, aspiratie)

CANCER GASTRIC INCIPIENT

TIP I - PROTRUZIV TIP II - SUPERFICIAL TIP III- EXCAVAT
- excrescenta polipoida sau II a - supradenivelat/elevat : asemanator cu tipul I, dar UG care se
papilara > ca grosime decat bombare in platou cu o inaltime < decat dublul deosebeste de II c
dublul mucoasei gastrice mucoasei gastrice < 1 cm prin profunzimea
- polipi sesili sau pediculati leziunii
transformati malign II b - plat → forma infiltrativa pura
Modificari de Culoare/ Luciu/Regularitate a mucoasei

II c - subdenivelat/ erodat → depresiunea putin adanca

a mucoasei, contur neregulat, fund granular
 EXAMEN RADIOLOGIC : e investigatie de baza pt. dg. C.G
- aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-functional al T care poate det. modificari ale :
reliefului mucoasei, evacuarii stomacului, motilitatii gastrice, imaginii de umplere a stomacului

CANCER GASTRIC AVANSAT

* intereseaza musculara proprie
* poate fi depistat prin examen radiologic → deci scade importanta examenului endoscopic
* 3 forme macroscopice → Infiltrativ, Ulcerat, Proliferativ/Vegetant

Neoplasm Infiltrativ Neoplasm Ulcerat Cancer Vegetant

→ C.G Infiltrativ Incipient
RIGIDITATEA
- localizata, dar constanta - mica curbura
- zona rigida NU se modifica in cursul
miscarilor peristaltice, dar e mobila
- aspect de scandura pe valuri
- aspecte :
* zona rigida incastrata - mica curbura
* rigiditate a unghiului micii curburi pe
care il etaleaza
Proliferativ
NISA = expresia radiologica a tuturor IMAGINE LACUNARA
leziunilor subdenivelate de mici dimensiuni
*de la eroziune superficiala → ulceratie
intinsa in suprafata
NISA ULCERATA = se incrie in exteriorul
liniei exterioare a profilului gastric

NISA MALIGNA = se inscrie in interiorul

liniei exterioare a profilului gastric
* dim. mai ample
* pedicul de comunicare larg
* cu retractia si deformarea peretelui
gastric in jurul nisei

ORICE Nisa Gastrica e suspecta (Be/Ma)

→ Gastroscopie cu Biopsie

INVESTIGATII MORFOLOGICE
Laparoscopia - starea ficatului + a cavitatii peritoneale
- aprecierea exterioara a extensiei intragastrice
- diseminarea C.G in cav. abdominala

CT hepatica - MTS hepatice = cancer avansat

- arata exact extinderea unui C.G Intragastric sau Extragastric

Ultrasonografia abdominala - prezenta, marimea T in cav. peritoneala datorita metastazei de C.G

CT - topografia, marimea T in cav. stomacului, MTS limfatice/organice

!!! Laparotomia Exploratorie : confirma leziunea + apreciaza rezecabilitatea

Daca se constata o leziune f. extinsa care nu permite operatie radicala/paliativa se recolteaza un frag.
tumoral/ggl. pt. confirmarea malignitatii si precizarea tipului neoplaziei prin exam.anatomopatologic.
Stadializare TNM a Cancerului Gastric
0 : Tis N0 M0 T0 – carcinom « in situ »
T1 – cancer limitat la mucoasă și submucoasă
I A : T1 N0 T2 – cancer limitat la musculară
B : T1 N1 T3 – cancer invadează seroasa
T2 N0 T4 – cancer invadează organele din jur

II : T1 N2 No – fără adenopatie
T2 N1 N1 – invadați ggl. de vecinătate
T3 N0 N2 – invadați ggl. la distanță

III A : T2 N2 M0 – fără MTS

T3 N1 M1 – cu MTS
T4 N0
B : T3 N2

IV : T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
orice T, orice N M1

Tratamentul in C.G :
 Trat. Chirurgical
 RT, ChT, Imunoterapie

1.Tratamentul chirurgical in C.G :

♡ Indicatia chirurgicala e absoluta.
Procedeul se alege intraoperator de chirurg, dupa explorarea prin vedere si palpare a abdomenului.

INDICATII :
 DE URGENTA : perforatia, hemoragia
 ELECTIVE : formele necomplicate cu obiectiv radical / paliativ

 Operatie Radicala => VINDECAREA prin indepartarea organului purtator al tumorii

 Operatie Paliativa => PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA

C.G e Inoperabil in CONTRAINDICATIILE :

 Stare Generala Alterata cu Casexie
 Ascita
 Ggl. Supraclaviculari Stangi
 MTS evidente

C.G disemineaza cu precadere pe cale limfatica, motiv pt. care gastrectomia radicala trebuie sa fie
insotita de LIMFADENECTOMIE LARGA A TERITORIULUI LIMFATIC (extirparea tuturor gr. ggl ale
stomacului).
REZECTIA GASTRICA SUBTOTALA RADICALA indeparteaza :

 Procesul tumoral in totalitate si la distanta

 Micul + Marele Epiplon
 Ggl. Perigastrici

T juxtapilorica → se rezeca si 3 cm din duoden, subpiloric cu inchiderea bontului duodenal in bursa si

in sutura in dublu strat, deoarece celulele canceroase difuzeaza subpiloric retrograd prin limfaticele
parietale duodenale.

GASTRECTOMIE RADICALA PR0XIMALA/ POLARA SUPERIOARA

 Polul Superior gastric

 Micul + O parte din Marele Epiplon
 Splina
 Ligamentul Gastro-Colic
 Ligamentul Gastro-Splenic

Cancer al cardiei → ablatia esofagului inferior

INDICATII rare :
*cancer subcardial
*cancer al jumatatii superioare a micii curburi

GASTRECTOMIE TOTALA RADICALA

 TOT Stomacul de la mucoasa esofagiana la mucoasa duodenala
 Micul + Marele Epiplon
 Splina
 Toate cele 16 grupe ganglionare limfatice

+ Anastomoza eso-jejunala termino-terminala sau termino-laterala.

Operatiile Radicale Complexe au ca obiectiv indepartarea stomacului purtator al tumorii + exereze
largite in zonele de extensie a T, fiind reprezentate de :
1. Gastro-Colectomia
2. Gastro-Pancreatectomia
3. Gastrectomia + Excizia unei portiuni de Diafragm
4. Gastrectomia + Excizia Lob Stang hepatic
5. Gastrectomia + Ooforectomia
In TOATE se indeparteaza si SPLINA !

Rezectia Gastrica Paliativa aduce beneficii imediate, dar cu eficienta limitata in timp :
- profilaxia hemoragiilor secundare din T, a sindromului dureros
- ↓ gradului de intoxicatie, de infectie, de casexie tumorala
- indeparteaza obstacolul tumoral
- incetineste cresterea MTS
- amelioreaza reactia imunologica a organismului
- permite efectuarea unor tratamente complementare intra/postoperator – RT, ChT
- e chirurgia de reducere tumorala, fiind recomandata de toti chirurgii in C.G Avansat
- gastro-entero-anastomozele, stomiile, by-passurile au dat rezultate cu mult inferioare

Operatiile de ocolire sunt indicate in:

~ C.G f. extinse, nerezecabile care datorita localizarii (cardia/pilor) impiedica tranzitul alimentar ~
 Tumori Stenozante antro-pilorice - gastro-entero-anastomoze
Gura de anastomoza NU se plaseaza in apropierea procesului tumoral pt. a nu fi invadata si nici prea
departe pt. ca risca sa nu functioneze.
 Stenoze Nerezecabile de Cardie: Endoproteze esofagiene, Gastrostome de alimentatie
By-pass eso-gastric - rar
 C.G Perforat Nerezecabil: Sutura simpla/cu epiploonoplastie

2.Radioterapia cu energii inalte in C.G e utila doar ca metoda complementara chirurgiei .

Iradierea unei populatii celulare det. :
 Inhibitia si intarzierea mitozelor
 Modificari Cromozomiale ↓ progresiva a volumului tumoral
 Diferentierea si Moartea celulara
C.G are structura histologica de ADENOCARCINOM si necesita doze ridicate de iradiere de 60-70 Gy,
care NU sunt tolerate de organele vecine/mucoasa gastrica → complicatii grave - compromit metoda !
RT devine insuficienta deoarece C.G disemineaza precoce pe cale limfatica, hematogena, prin
continuitate, contiguitate.

3.Chimioterapia e putin eficace.

Nu exista inca un citostatic specific pt. C.G si nici o schema terapeutica.
ChT cu TIOTEPA, MITOMICIN-C, 5-FLUOROURACIL → studii cu rezultate deceptionante.

4.Imunoterapia singura e putin eficace.

Imunoterapie + ChT - durata 18 Luni